Tieteessä katsaus Klaus Ranta LT, dosentti HYKS, Psykiatriakeskus, nuorisopsykiatrian klinikkaryhmä klaus.ranta@hus.fi Vera Gergov PsM HYKS, Psykiatriakeskus, nuorisopsykiatrian klinikkaryhmä Veli-Matti Tainio LT HYKS, Psykiatriakeskus, nuorisopsykiatrian klinikkaryhmä Nina Lindberg professori Helsingin yliopisto, psykiatrian laitos Kellokosken sairaala Thea Strandholm PsL THL, Mielenterveys ja päihdepalvelut -osasto Leena Ehrling FT Suomen Mielenterveysseura Mauri Marttunen professori Helsingin yliopisto, psykiatrian laitos HYKS, Psykiatriakeskus, nuorisopsykiatrian klinikkaryhmä THL, Mielenterveys ja päihdepalvelut -osasto Kirjallisuusluettelo ja liiteaineisto pdf-versiossa www.laakarilehti.fi Sisällysluettelot SLL 18/2015 Vertaisarvioitu Psykoterapeuttisten hoitomuotojen vaikuttavuus nuorten ahdistuneisuushäiriöissä Systemaattiseen hakuun perustuva kirjallisuuskatsaus Systemaattinen tietokoneistettu haku nuorten ahdistuneisuushäiriöiden psykoterapiaa käsittelevistä tutkimuksista tuotti 23 kontrolloitua tutkimusta 13 22-vuotiaiden ikäryhmästä kymmenen vuoden ajalta. Kognitiivinen käyttäytymisterapia on vaikuttava hoito nuorten ahdistuneisuushäiriöihin ja erikseen sosiaalisten tilanteiden pelkoon, pakko-oireiseen häiriöön ja traumaperäiseen stressihäiriöön. Muiden psykoterapiamuotojen vaikuttavuutta ei ole toistaiseksi riittävästi selvitetty tässä ikäryhmässä kontrolloiduin tutkimuksin. Vaikuttavuustutkimuksen pohjalta nuorten ahdistuneisuushäiriöiden ensisijaisena psykoterapeuttisena hoitomuotona voidaan pitää kognitiivista käyttäytymisterapiaa. Ahdistuneisuushäiriöt ovat nuorten yleisimpiä mielenterveyden häiriöitä. Niiden yhteen laskettu pisteprevalenssi on 6 15 %, ja ne ovat tytöillä tavallisesti yleisempiä kuin pojilla. Ne ovat 30 50 %:ssa tapauksista komorbideja keskenään ja depression kanssa (1). Erityisesti sosiaalisten tilanteiden pelko, pakko-oireinen häiriö ja paniikkihäiriö yleistyvät nuoruusiän aikana (2). Ahdistuneisuushäiriöt aiheuttavat nuorille vakavaa toiminnallista haittaa koulussa, harrastuksissa ja sosiaalisissa suhteissa (3). Ahdistuneisuushäiriöiden ensisijaiseksi hoitomuodoksi on katsottu psykoterapia mm. arvovaltaisen American Academy of Child and Adolescent Psychiatryn (AACAP) ohjeistuksessa (4). Hoidossa nähdään tärkeäksi vaikuttaminen kaikkiin ahdistuneisuuden ilmenemistasoihin (tunteet, ajatukset, keholliset oireet ja käyttäytyminen) ja muita oireita ylläpitävän välttämiskäyttäytymisen katkaiseminen (5). Ahdistuneisuutta aiheuttavissa tilanteissa ilmeneville kokemuksille annettuja tulkintoja pidetään keskeisenä häiriöiden synnylle, joten niiden muokkaaminen hoidossa on tärkeää (6). Yleisimmin sovelletuista terapiamuodoista kognitiivinen käyttäytymisterapia pyrkii ahdistuneisuusoireiden lievittämiseen niitä synnyttävien ajattelu- ja käyttäytymistapojen muokkaamisen kautta. Psykodynaamisen terapian keskeisiä piirteitä ovat mm. pyrkimys vapauttaa voimavaroja sen kautta, että potilas tulee tietoisemmaksi tiedostamattomista konflikteistaan, ja varhaisten ihmissuhteiden käsittely. Perheterapiat kohdistavat työskentelyn perhesysteemin ongelmallisiin vuorovaikutussuhteisiin tai -tapoihin. Tämä katsausartikkeli on ensimmäinen nuorten mielenterveyden häiriöiden psykoterapian vaikuttavuutta käsittelevien katsausten sarjasta. Katsauksen tavoite on systemaattisen kirjallisuushaun kautta määritellä nuorilla vaikuttavaksi osoitetut nuorten ahdistuneisuushäiriöiden psykoterapeuttiset hoitomuodot. Aineisto ja menetelmät Katsausta varten suoritimme systemaattisen tietokoneistetun kirjallisuushaun PubMed-, Ovid Psychinfo- ja Cochrane Database -tietokannoista hakien satunnaistettuja ja muita vertailututkimuksia, systemaattisia ja Cochranekatsauksia sekä meta-analyysejä nuorten psykoterapian vaikuttavuudesta edeltäneiden kymmenen vuoden ajalta (7/2003 7/2013). Metaanalyyseissä oli lisäksi mukana vanhempia vertailututkimuksia. Hakustrategia on esitetty tarkemmin Liitteessä 1 artikkelin sähköisessä versiossa (www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 18/2015). Tuloksina raportoimme tutkimukset, joissa vähintään puolet tutkittavista oli 13 22-vuotiaita. Jos tutkimuksessa ei ollut raportoitu tämän ikäryhmän osuutta tutkittavista, iän keskiarvon 1253
Sidonnaisuudet Ei sidonnaisuuksia. Sosiaalisten tilanteiden pelko, pakko-oireinen häiriö ja paniikkihäiriö yleistyvät nuoruusiässä. tuli olla vähintään 13 vuotta tai alle 22 vuotta. Jos iän keskiarvosta ei ollut tietoa, nuoruusikäisten (13 22 v) ikäluokkia tuli olla vähintään yhtä paljon kuin nuorempia lasten (alle 13 v) ikäluokkia. Meta-analyysien ja systemaattisten katsausten sisältämistä tutkimuksista arvioimme erikseen 13 22-vuotiaisiin kohdistuvat tutkimukset, ja nuoria koskevat päätelmät perustuvat näihin. Tutkimukset arvioitiin näyttöön perustuvan lääketieteen standardikäytäntöjen (7) ja AACAP:n Practice parameters -ohjeiden (8) mukaan luokkina vahvimmasta heikoimpaan: a) meta-analyysit ja systemaattiset katsaukset, b) satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset, c) kontrolloidut tutkimukset (sisältää osittain kontrolloidut ja yksittäissokkoutetut tutkimukset), d) kontrolloimattomat seurantatutkimukset ja e) tapaussarjat tai -tutkimukset. Jos vahvempaa tutkimusluokkaa edustavia tutkimuksia oli kolme tai enemmän, raportoitiin nämä. Jos niitä oli vähemmän, raportointia täydennettiin yhtä heikommalla tutkimustyypillä. Hakukriteerit eivät pääsääntöisesti tuottaneet e-luokan tutkimuksia. Kaikki näin löydetyt tutkimukset ovat koottuna Liitetaulukoissa 1 ja 2 artikkelin sähköisessä versiossa. Haku tuotti 1 906 viitettä. Kaikkien abstraktit luettiin ja relevantit tutkimukset luettiin kokonaan. Meta-analyysien ja systemaattisten katsausten tunnusluvut Liitetaulukossa 1 on siteerattu siten kuin ne on tutkimuksissa esitetty, koskien kaikkia niihin sisällytettyjä lasten ja nuorten tutkimuksia. Tuomme esiin erilliset tunnusluvut lasten ja nuorten ryhmässä, jos ne oli raportoitu meta-analyysissä. Meta-analyyseihin valikoidut kontrolloidut tutkimukset otettiin mukaan, vaikka ne olisi julkaistu ennen haun kattamaa ajankohtaa. Tekstiosuutta täydennettiin joillakin haun kautta löytyneillä, mutta kriteerien ulkopuolelle jääneillä tutkimuksilla, joissa oli tuotu suomalaisessa kliinisessä käytössä huomioitavia tuloksia. Arvioimme vaikuttavuutta Käypä hoito -kriteerien (9) mukaan. Vaikuttavuuden arvioinnin mittalukuja on esitetty Liitteessä 2. Haku tuotti 23 kontrolloitua tutkimusta: neljä kohdistui ahdistuneisuushäiriöihin ryhmänä, seitsemän pakko-oireiseen häiriöön, seitsemän sosiaalisten tilanteiden pelkoon, neljä traumaperäiseen stressireaktioon ja yksi paniikkihäiriöön. Ahdistuneisuushäiriöt ryhmänä Kaikki terapiamuodot kattavat tutkimukset Kolme meta-analyysiä kattoi eri psykoterapiamuodot lasten ja nuorten kaikkien ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa (10,11,12). Niihin oli koottu myös yksittäisiin ahdistuneisuushäiriöihin kohdistuneet kontrolloidut tutkimukset. In-Albon ym. raportoivat 24 tutkimusta, jotka kaikki koskivat kognitiivista käyttäytymisterapiaa (10). Reynolds ym. raportoivat 55 tutkimusta, ja näistä 48 koski kognitiivista käyttäytymisterapiaa (12) (Liitetaulukko 1). Miller ym. (11) raportoivat vain kahta aktiivista psykoterapeuttista interventiota vertailevat lasten ja nuorten tutkimukset. Neljä näistä kohdistui ahdistuneisuushäiriöihin, ja niistä vain yksi diagnostisin kriteerein määriteltyyn ahdistuneisuushäiriöön. Tämä oli kuitenkin keski-iältään lapsuusikäisten aineistossa (13). Haku ei tuottanut pelkästään nuorten psykoterapioihin kohdistuneita meta-analyysejä. In-Albonin ym. ja Reynoldsin ym. meta-analyyseissä olivat enemmistönä lasten ja nuorten seka-aineistoista tehdyt tutkimukset (Liitetaulukko 1) (10,12). Nuoruusikäisiin kohdistuneita tutkimuksia oli In-Albonilla ym. 13 % (3/24) ja Reynoldsilla ym. 11 % (6/55) (10,12). Näiden meta-analyysien perusteella kognitiivista käyttäytymisterapiaa voidaan pitää vaikuttavana hoitona nuorten ahdistuneisuushäiriöihin. Reynolds ym. raportoivat nuorten (yli 13 vuotta) tutkimusten vaikuttavuuden suuruudeksi eli efektikooksi 1,38 (= suuri) ja alle 13-vuotiaiden 0,63 (= kohtalainen). Muiden psykoterapiamuotojen (3 tutkimusta EMDR- eli silmänliiketerapiasta, 1 muusta psykososiaalisesta interventiosta, 1 narratiivisesta altistusterapiasta, 2 traumaspesifisestä muusta psykoterapiasta) vaikuttavuus ryhmänä arvioituna ei ollut merkittävä vertailuryhmiin nähden (efektikoko 0,25 = pieni). Muiden menetelmien tutkimukset koskivat traumaperäisen stressihäiriön hoitoa (12). Kognitiivinen käyttäytymisterapia Kognitiivisen käyttäytymisterapian vaikuttavuudesta lasten ja nuorten ahdistuneisuushäiriössä löytyi yhdeksän meta-analyysiä tai systemaattis 1254
ta katsausta (5,14 21), joista kahdeksaan oli sisällytetty nuorten tutkimuksia (Liitetaulukko 1). Ensimmäisissä meta-analyyseissä nuorten tutkimuksia oli kaikista tutkimuksista 5 10 % (14,16), viimeisissä 15 30 % (5,19). Meta-analyysien perusteella yksilö- ja ryhmämuotoista kognitiivista käyttäytymisterapiaa voi pitää vaikuttavana hoitona nuorten ahdistuneisuushäiriöihin (efektikoot 0,37 0,98), joskin tutkimus on painottunut sosiaalisten tilanteiden pelkoon, pakko-oireiseen häiriöön ja traumaperäiseen stressihäiriöön. Ahdistuneisuushäiriöihin ryhmänä kohdistui neljä tutkimusta. Ginsburgin ym. (22) ja Siquelandin ym. (23) tutkimuksissa noin 70 % nuorista toipui ahdistuneisuushäiriöstä kognitiivisen käyttäytymisterapian avulla. Jälkimmäisessä tutkimuksessa kognitiivinen käyttäytymisterapia tuotti samanlaisen toipumistuloksen kuin yhdistelmä, jossa siihen liitettiin kiintymyssuhdeperusteinen perheterapia (Liitetaulukko 2). Whiten ym. (24) tutkimuksessa ahdistuneisuushäiriöistä ja autismispektrin häiriöstä kärsivillä nuorilla saavutettiin 26 %:n vähennys ahdistuneisuusoireistoon, mutta tulos ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Wutrichin ym. (25) tutkimus viittaa siihen, että 14 17-vuotiailla tietokoneen ja terapeutin puhelinohjauksen avulla toteutettu kognitiivinen käyttäytymisterapia saattaa olla vaikuttavaa verrattuna odotuslistalla olemiseen. Meta-analyysien perusteella yksilö- ja perhemuotoisen kognitiivisen käyttäytymisterapian vaikuttavuudessa ei ollut eroa (19,20). Toteuttamistapojen vertailua ei ole erikseen raportoitu nuorten tutkimuksista, mutta nuorten terapiat sisältävät kuitenkin koordinoitua vanhempien kanssa työskentelyä. Psykodynaaminen psykoterapia Abbasin ym. (26) meta-analyysi tutki psykodynaamisen psykoterapian vaikuttavuutta kaikissa lasten ja nuorten häiriöissä. Nuorten ahdistuneisuushäiriöihin kohdistui vain yksi tutkimus, ja siinä verrattiin psykodynaamisen terapian ja kognitiivisen käyttäytymisterapian tuloksellisuutta nuorten traumaperäisen stressihäiriön hoidossa (27) (Liitetaulukko 2). Abbasin meta-analyysin muut ahdistuneisuushäiriötutkimukset kohdistuivat pääosin lapsiin (28,29,30). Abbasin ym. tulokset osoittivat psykodynaamisen psykoterapian mahdollista hyötyä, kun vaikuttavuutta tutkitaan ilman vertailuryhmää (26), mutta varsinaisen vaikuttavuuden arvioimiseksi tulokset ovat riittämättömiä. Ainoassa nuorten ahdistuneisuushäiriöiden kontrolloidussa tutkimuksessa psykodynaaminen psykoterapia oli vähemmän vaikuttavaa kuin kognitiivinen käyttäytymisterapia (27) sekä remission saavuttamisessa traumaperäisessä stressihäiriössä (37 % vs. 68 %) että traumaperäisen stressihäiriön ja depression oireiden ja toimintakyvyn korjaantumisessakin. Psykodynaamisella psykoterapialla oli kuitenkin omassa hoitoryhmässään hoidon alkutilannetta lopputilanteeseen verrattaessa jonkin verran vaikuttavuutta. Trowellin ym. tutkimuksessa 7 14-vuotiaiden seksuaalisesti hyväksikäytettyjen tyttöjen (puolet alle 10 v) hoidosta psykodynaaminen psykoterapia oli toimintakykyyn yhtä vaikuttavaa kuin tietoa tarjoava ryhmäterapia, mutta traumaperäisen stressihäiriön oireisiin vaikuttavampaa (29). Nuoruusikäisten potilaiden ahdistuneisuushäiriöiden psykodynaamisesta terapiasta odotetaan vertailututkimuksia, sillä toistaiseksi sekä kontrolloidut (28,31) ja kontrolloimattomat (30) tutkimukset kohdistuvat pääosin lapsiin. Uusia kiinnostavia tutkimuksia on kuitenkin meneillään (32). Perheterapiat Kaslowin ym. (33) systemaattinen katsaus kartoitti lasten ja nuorten perheterapioiden vaikuttavuutta kaikissa häiriössä kattaen kontrolloidut ja kontrolloimattomat tutkimukset (Liitetaulukko 2). Kaikki tutkimukset edustivat perhemuotoista kognitiivista käyttäytymisterapiaa, lukuun ottamatta yhtä avointa tutkimusta multidimensionaalisesta perheterapiasta (MDFT) päihteiden käytön ja samanaikaisen traumaperäisen stressihäiriön hoidossa (34). Katsauksen kuudesta ahdistuneisuushäiriötutkimuksesta kaksi kohdistui nuoriin (23,35). Siquelandin (23) tutkimustulokset esitettiin jo edellä. Storch ym. vertasivat intensiivistä ja kertaviikkoista perhemuotoista kognitiivista käyttäytymisterapiaa pakko-oireisen häiriön hoidossa. Vaikuttavuudessa ei ollut eroa seurannassa (35). Pelkkien perhekäyntien avulla toteutetusta perheterapiasta ei ole olemassa tutkimusta (33). Perhemuotoisesta kognitiivisesta käyttäytymisterapiasta ei ole vielä riittävästi näyttöä nuorten ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa. 1255
Viitteellisesti se on lupaava hoitomuoto, kun otetaan huomioon kognitiivisesta käyttäytymisterapiasta kertynyt muu vaikuttavuusnäyttö (19,20). Erikseen tarkastellut häiriöt Pakko-oireinen häiriö Haku tuotti kuusi systemaattista katsausta tai meta-analyysiä lasten ja nuorten pakko-oireisen häiriön kognitiivisesta käyttäytymisterapiasta. Muiden psykoterapiamuotojen vaikuttavuudesta ei löytynyt tutkimuksia. Ensimmäisissä metaanalyyseissä (36,37,38,39) oli mukana myös avoimia tutkimuksia, viimeisissä (40,41) oli vain satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia. Jo aluksi valtaosa tutkimuksista kohdistui nuoriin (36), myöhemmin tutkimus laajentui myös lapsuusikäisiin (38). Kattavimmassa, O Kearneyn Cochrane-katsauksessa yli puolet tutkimuksista kohdistui pääosin nuoriin (40). Haku tuotti seitsemän satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta nuorten kognitiivisesta käyttäytymisterapiasta (35,42 47). Kaikkiaan kognitiivista käyttäytymisterapiaa voidaan pitää vaikuttavana hoitona nuorten pakko-oireiseen häiriöön verrattuna hoidon odotukseen tai lumelääkkeeseen (efektikoot 0,99 2,84) (Liitetaulukko 1) ja vähintäänkin yhtä tehokkaana kuin lääkehoitoa (Liitetaulukko 2). On alustavaa näyttöä, että kognitiivisen käyttäytymisterapian ja SSRI-lääkityksen yhdistelmä olisi vaikuttavampaa kuin pelkkä lääkitys (48), mutta päätelmiä vaikuttavuuseroista on pienten otoskokojen ja aineistojen ikäryhmäerojen takia ennenaikaista tehdä. Uusimmissa, lasten ja nuorten seka-aineistoista tehdyissä tutkimuksissa kognitiivista käyttäytymisterapiaa on verrattu aktiiviseen verrokkihoitoon (49,50). Lisää tutkimusta nuorten aineistoista tarvitaan. Tutkituin kognitiivisen käyttäytymisterapian työtapa on altistaminen pakkotoiminnon laukaisevalle ärsykkeelle tai pakkoajatukselle ja sitä seuraava pakkotoiminnon estäminen (ERP) (42,43). Kahdessa uudessa nuorten tutkimuksessa (44,47) on sen sijaan saatu näyttöä kognitiivisesta käyttäytymisterapiasta, joka keskittyy uskomuksiin. Tämän hoitomallin päämääränä on tunnistaa ja haastaa pakkotoimintojen tekemisen välttämättömyyteen liittyviä uskomuksia, pakkoajatuksista tehtyjä vastuullisuustulkintoja ja rakentaa käyttäytymiskokeita uskomuksia testaamaan (51). Tulevaisuudessa eri mallien vertailu olisi tärkeää. Intensiivinen kognitiivinen käyttäytymisterapia (päivittäinen työskentely kolmen viikon ajan) näyttää alustavasti yhtä vaikuttavalta kuin kertaviikkoinen terapia (35). Sosiaalisten tilanteiden pelko Haku tuotti lasten ja nuorten sosiaalisten tilanteiden pelon kognitiivisesta käyttäytymistera piasta yhden, vain satunnaistettuja vertailututkimuksia sisältävän meta-analyysin (52). Myös NICE:n (National Institute for Health and Clinical Excellence) tutkimus sisälsi erillisenä meta-analyysin lasten ja nuorten sosiaalisten tilanteiden pelon tutkimuksista (53), ja siinä olivat mukana myös tutkimukset, joissa sosiaalisten tilanteiden pelkoa oli analysoitu erillisenä alaryhmänä muiden ahdistuneisuushäiriöiden joukossa. Näiden metaanalyysien lisäksi haku tuotti seitsemän kontrolloitua tutkimusta nuorten kognitiivisesta käyttäytymisterapiasta (54 60). Kaikkiaan ryhmämuotoista kognitiivista käyttäytymisterapiaa voidaan pitää nuorten sosiaalisten tilanteiden pelon vaikuttavana hoitona. Yhteensä tutkimuksissa on hoidettu 269:ää nuorta. Viidessä tutkimuksessa kognitiivinen käyttäytymisterapia oli vaikuttavampaa kuin hoidon odotus. Herbert ym. vertailivat ryhmäja yksilömuotoista kognitiivista käyttäytymisterapiaa aktiiviseen psykoedukaatiota ja tukea tarjoavaan vertailuhoitoon, joka ei sisältänyt kognitiivisen käyttäytymisterapian elementtejä. Kognitiivinen käyttäytymisterapia tuotti sosiaalisten tilanteiden pelkoon liittyvän käyttäytymisen tasolla suuremman muutoksen, muutoin oireistossa ryhmien välille ei tullut eroa (57). Masia-Warnerin ym. tutkimuksessa ryhmämuotoinen kognitiivinen käyttäytymisterapia oli vaikuttavampaa kuin tietoa ja rentoutus ohjeita tarjonnut aktiivinen vertailuhoito (59). Siten nuorten ryhmämuotoinen kognitiivinen käyttäytymisterapia on mahdollisesti vaikuttavaa verrattuna aktiiviseen vertailuhoitoon, mutta lisää tutkimusta tarvitaan. Tillforsin ym. tutkimuksessa internetpohjainen kognitiivinen käyttäytymisterapia oli 15 21-vuotiailla hoidon odotukseen nähden vaikuttava sosiaalisten tilanteiden pelon kriteerit täyttävän esiintymispelon hoidossa (60). Lisää vertailevaa tutkimusta yksilö- ja ryhmämuotoisesta kognitiivisesta käyttäytymisterapiasta tarvitaan. 1256
Muiden psykoterapioiden vaikuttavuudesta nuorten sosiaalisten tilanteiden pelon hoidossa ei löytynyt kontrolloituja tutkimuksia. Traumaperäinen stressihäiriö Haku tuotti meta-analyysejä ja systemaattisia katsauksia, jotka kattoivat sekä traumaperäisen stressihäiriön että laajemmin myös tutkimukset traumakokemuksille altistuneiden (61 65), joitakin traumanjälkeisiä oireita raportoineiden (66,67,68) tai traumaperäisen stressihäiriön tai muun traumanjälkeisen häiriön oireita raportoineiden lasten ja nuorten hoidosta (69). Traumaperäisen stressihäiriön kriteerit täyttävien lasten ja nuorten hoidosta löytyi kolme katsausta tai meta-analyysiä (70,71,72). Joko traumaperäisen stressihäiriön kriteerit täyttävien tai traumaperäisen stressihäiriön oireita raportoivien potilaiden hoidosta löytyi kaksi meta-analyysiä (73,74). Kaikkiaan näistä 14 meta-analyysistä ja systemaattisesta katsauksesta seitsemän kartoitti Kognitiivisen käyttäytymisterapian vaikuttavuutta on tutkittu pääosin hoidon odotukseen verrattuna. kaikkien psykoterapiamuotojen (62,64,65,67,68, 72,74), neljä silmänliiketerapian (61,66,69,70), kaksi kognitiivisen käyttäytymisterapian (71,73) ja yksi psykodynaamisen psykoterapian (63) vaikuttavuutta eri tavoin määritettyjen traumalle altistumisen, traumaperäisten oireiden tai traumaperäisen stressihäiriön hoidossa (Liitetaulukko 1). Varhaisimmat katsaukset kattoivat vain lasten tai lasten ja nuorten seka-aineistojen tutkimuksia (68,72), mutta nuoriin kohdistuneiden tutkimusten osuus kasvoi: Silvermanilla ym. se oli 10 % (2/21), Wethingtonilla ym. 27 % (8/30), ja Gilliesilla ym. 50 % (7/14) (64,65,74) Kognitiivista käyttäytymisterapiaa voidaan pitää vaikuttavana hoitona nuorten traumaperäiseen stressihäiriöön. Kahden eri tutkimusryhmän kontrolloiduissa tutkimuksissa kognitiivinen käyttäytymisterapia oli vaikuttavampaa kuin hoidon odotus traumaperäisen stressihäiriön kriteerit täyttävillä nuorilla (75,76). Modifioitu kognitiivinen käyttäytymisterapia, joka sisälsi kognitiivisen ja käyttäytymisterapeuttisen työskentelyn ilman mielikuva-altistamista traumatapahtumalle (77), oli vaikuttavampaa kuin tavanomainen kliininen hoito (78). Pitkitettyyn mielikuva-altistamiseen perustuva kognitiivinen käyttäytymisterapia oli vaikuttavampaa kuin psykodynaaminen psykoterapia yksittäiseen tapahtumaan liittyvän traumaperäisen stressihäiriön hoidossa (27). On siis mahdollista, että kognitiivinen käyttäytymisterapia saattaa olla vaikuttavampaa kuin muu aktiivinen hoito, mutta lisää vertailevia tutkimuksia tarvitaan. Nuorten traumaperäisen stressihäiriön hoidossa vaikuttavuusnäyttöä on neljän eri tutkimusryhmän kognitiivisen käyttäytymisterapian ohjelmilla (Liitetaulukko 2). Silmänliiketerapia (eye movement desensitization and reprocessing, EMDR) yhdistää ns. bilateraalisen ärsykkeen (silmien ohjatun liikuttamisen puolelta toiselle) yksittäiseen trauma tapahtumaan liittyvään uudelleenaltistamiseen ja myönteisen ratkaisun tuottamiseen traumaattiselle kokemukselle. Systemaattisiin katsauksiin oli sisällytetty myös kontrolloimattomia ja tapaustutkimuksia tästä terapiasta (61,69,70), Rodenburgin ym. meta-analyysiin vain kontrolloituja tutkimuksia (66). Tutkimuksissa oli suurta vaihtelua niin traumaperäisen stressi häiriön määrittelyssä kuin vastemuuttujien valinnassakin. Kontrolloiduista tutkimuksista kaksi, ikäjakaumaltaan lasten tutkimusta täytti traumaperäisen stressihäiriön luotettavan diagnostisen määrittämisen kriteerin (79,80). Kaksi tutkimusta vertaili silmänliike terapian ja kognitiivisen käyttäytymisterapian vaikuttavuutta, niin ikään lasten ikäryhmässä, mutta trauma peräisen stressihäiriön kriteerit eivät täyttyneet tutkittavilla (81,82) (Liite taulukko 2). Nuorten traumaperäisiin oireisiin kohdistuneita kontrolloituja tutkimuksia silmänliiketerapiasta oli kolme (83,84,85). Scheckin ym. tutkimuksessa nuoret naiset (79 %:lla traumaperäinen stressihäiriö) hyötyivät silmänliiketerapiasta enemmän kuin aktiivista kuuntelua saanut verrokkiryhmä (84), mutta vain pieni osa osallistujista jatkoi tutkimuksen loppuun. Lytlen ym. tutkimuksessa oli kyse subkliinisistä traumaperäisen stressihäiriön oireista, eikä silmänliiketerapian vaikuttavuus eronnut pelkän mielikuva-altistamisen vaikuttavuudesta (83). Sobermanin ym. tutkimuksessa silmänliiketerapian ja tavanomaisen hoidon tuloksissa ei ollut eroa traumaattisia muistoja raportoinei 1257
den käytöshäiriöisten poikien traumaperäisten oireiden hoidossa; tutkimuksessa alle kolmasosalla oli diagnostisesti määritelty traumaperäinen stressihäiriö (85). Silmänliiketerapian vaikuttavuudesta nuorten potilaiden traumaperäisen stressihäiriön oireisiin ei ole siten riittävästi näyttöä, koska tutkimuksissa on metodisia puutteita ja tulokset ovat keskenään ristiriidassa. Alankomaissa meneillään on vertailututkimuksia nuorten silmänliiketerapian ja lyhyen, kirjoittamiseen perustuvan kognitiivisen käyttäytymisterapian vaikuttavuudesta (Carlijn de Roos, henkilökohtainen tiedonanto). Muut psykoterapiat. Kahdessa kontrolloidussa tutkimuksessa raportoitiin narratiivisen, traumamuistolle altistavan ja siitä järjestäytyneen kertomuksen rakentavan terapiamuodon (narratiivinen altistusterapia, NAT) vaikuttavuutta nuorilla diagnostisesti määritellyn traumaperäisen stressihäiriön hoidossa (86,87). Ertlin ym. tutkimuksessa narratiivinen altistusterapia oli traumaperäisen stressihäiriön oireiden hoitoon Lisää nuorten eri hoitoja vertailevaa tutkimusta tarvitaan. tehokkaampaa kuin koulutuksellinen ohjelma tai hoidon odotus afrikkalaisilla entisillä lapsisotureilla (86). Schauer ym. totesivat, että aasialaisilla nuorilla narratiivinen altistusterapia ei ollut vaikuttavampaa kuin rentoutuksen ja meditaation yhdistelmä traumaperäisen stressihäiriön kohdeoireisiin, ja molemmat lievensivät oireita lähtötilanteeseen nähden (87). Kokonaisuutena narratiivinen altistusterapia siten on mahdollisesti vaikuttavaa nuorilla, mutta lisää tutkimusta tarvitaan. Gordonin ym. tutkimuksessa sodan seurauksena traumaperäisestä stressihäiriöstä kärsineet nuoret hyötyivät opettajien vetämästä keho mieli-taitojen ryhmähoidosta (Mind-Body skills groups) enemmän kuin hoidon odotuksesta. Hoitomalli sisälsi stressinhallintaa, mielikuvaharjoituksia ja rentoutustekniikoita. Terapiamalli on lupaava, muttei vielä vaikuttavaksi osoitettu (88). Cochrane-katsauksessa psyko dynaamisen psykoterapian vaikuttavuudesta seksuaalisen hyväksikäytön seurausten hoidossa ei ollut mukana kontrolloituja tutkimuksia (63). Paniikkihäiriö ja määräkohteinen pelko Psykoterapian vaikuttavuudesta nuorten paniikkihäiriön hoidossa on julkaistu yksi kontrolloitu tutkimus (89). Yhdentoista käynnin Panic Control Treatment for Adolescents (PCT-A) -ohjelma koostuu kognitiivisen käyttäytymisterapian tyypillisten elementtien ohella kehollisille ahdistuneisuusoireille annettujen tulkintojen muokkaamisesta ja näille oireille altistamisesta siten, että ei turvauduta samanaikaiseen välttämis- tai turvakäyttäytymiseen. Hoito oli itsemonitorointiohjelmaa vaikuttavampi paniikkioireiston vakavuuteen, ahdistuneisuuteen ja ahdistuneisuusherkkyyteen. Ohjelmaa voi siten pitää mahdollisesti vaikuttavana hoitona. Milrod ym. tutkivat kontrolloimattomassa tutkimuksessa psykodynaamisen lyhytterapian (12 vk) vaikutusta paniikkihäiriöön kahdeksalla myöhäisnuorella (18 21 v) (90). Kirjoittajat raportoivat paniikkihäiriön, ahdistuneisuuden ja depression oireiden lieventyneen kliinisesti merkittävästi tera pian lopussa alkutilanteeseen verrattuna. Haun tuottamat määräkohteisen pelon tutkimukset kohdistuivat pääosin lapsiin. Yhdessä, miltei puoliksi nuoriin kohdistuneessa tutkimuksessa käyttäytymisterapeuttinen, reaalitilanteessa tapahtuva altistaminen ja poisherkistäminen oli hämähäkkipelon hoidossa vaikuttavampaa kuin silmänliiketerapia tai tietokonepohjainen ei-reaalitilanteessa tapahtuva altistaminen (13). Pohdinta Kognitiivista käyttäytymisterapiaa voi pitää vaikuttavana hoitona nuorten ahdistuneisuushäiriöihin hoidon odotukseen nähden ja erikseen vaikuttavana sosiaalisten tilanteiden pelkoon, pakko-oireiseen häiriöön sekä traumaperäiseen stressihäiriöön. Se on mahdollisesti vaikuttava nuorten paniikkihäiriössä. Kognitiivisen käyttäytymisterapian vaikuttavuutta on tutkittu pääosin hoidon odotukseen verrattuna. Se saattaa olla vaikuttavampaa kuin tukea antava oireisiin kohdistuva aktiivinen verrokkihoito nuorten sosiaalisten tilanteiden pelon hoidossa, mutta lisää aktiivisiin hoitoihin vertailevaa tutkimusta tarvitaan. Suomessa laajalti ahdistuneisuushäiriöihin sovelletusta psykodynaamisesta psykoterapiasta on hyvin vähän kontrolloituja tutkimuksia, joten lisää tutkimusta tarvitaan. Myöskään Suo 1258
messa pääosin sovelletun traditionaalisen perheterapian vaikuttavuudesta ei ole kontrolloituja tutkimuksia. Perhekontekstissa toteutettava kognitiivinen käyttäytymisterapia saattaa olla hyödyllistä, mutta tutkimuksia nuorista tarvitaan lisää. Nuorten traumaperäisen stressihäiriön oireiden hoidossa narratiivisten ja keho mieli-terapiamenetelmien vaikuttavuudesta on alustavaa näyttöä. Silmänliiketerapiasta on toistaiseksi saatu näyttöä lasten hoidossa. Vaikuttavuustutkimuksen pohjalta nuorten ahdistuneisuushäiriöiden ensisijaisena psykoterapeuttisena hoitomuotona voidaan pitää kognitiivista käyttäytymisterapiaa. On mahdollista että kliinisessä käytössä on vaikuttavia psykoterapeuttisia menetelmiä, joista toistaiseksi puuttuu kontrolloitu tutkimusnäyttö. English summary www.laakarilehti.fi in english Efficacy of psychotherapy for anxiety disorders in adolescents: review based on a systematic literature search 1259
English summary Klaus Ranta, Vera Gergov, Veli-Matti Tainio, Nina Lindberg, Thea Strandholm, Leena Ehrling, Mauri Marttunen Klaus Ranta M.D., Ph.D., Head of Department Helsinki University Central Hospital, Department of Adolescent Psychiatry E-mail: klaus.ranta@hus.fi Efficacy of psychotherapy for anxiety disorders in adolescents: review based on a systematic literature search Background Anxiety disorders are the most prevalent mental health disorders in children and adolescents, with increasing incidence during the adolescent period. International guidelines recommend psychotherapy as the first-line treatment for children and adolescents. However, few studies present efficacy findings in adolescent samples. Methods Our review of the efficacy studies on psychotherapy for adolescents between ages 13 and 22 years is based on a systematic computerised search covering the period July 2003 to July 2013. The databases searched were PubMed, Ovid Psychinfo, and the Cochrane Database. The article types were: randomised controlled trial, controlled trial, systematic review, Cochrane review, and meta-analysis. Results A total of 23 studies with a majority of participants in the age range of 13 to 22 were identified. There is evidence for the efficacy of cognitive-behavioural psychotherapy (CBT) in the treatment of anxiety disorders in this age group. Controlled studies in specific subgroups also support the efficacy of CBT in the treatment of social anxiety disorder, obsessive compulsive disorder and posttraumatic stress disorder in adolescents. Due to lack of controlled studies, the efficacy of other types of psychotherapy for anxiety disorders in the adolescent age range is yet to be shown. Conclusions Evidence supports cognitive-behavioural psychotherapy as the first-line psychosocial treatment for adolescents with anxiety disorders. Early detection of anxiety disorders and referral for CBT is warranted. 1259a
Kirjallisuutta 1 Beesdo K, Knappe S, Pine DS. Anxiety and anxiety disorders in children and adolescents: developmental issues and implications for DSM-V. Psychiatr Clin N Am 2009;32:483 524. 2 Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin,R, Merikangas KR, Walters EE. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey replication. Arch Gen Psychiatry 2005;62:593 602. 3 Strandholm T, Ranta K. Ahdistus ja ahdistuneisuushäiriöt. Kirjassa: Marttunen M, Huurre T, Strandholm T, Viialainen R, toim. Nuorten mielenterveyshäiriöt. Opas nuorten parissa työskenteleville aikuisille. Tampere: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2013;16 38. 4 AACAP (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with anxiety disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:267 83. 5 Seligman LD, Ollendick TH. Cognitive behavioral therapy for anxiety disorders in youth. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2011;20:217 38. 6 Power MJ, Dalgleish T. Cognition and emotion: From order to disorder, 2. painos. Hove, UK: Taylor Francis 2008. 7 Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: What it is and what it isn t. BMJ 1996;312:71 2. 8 AACAP (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry). Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with posttraumatic stress disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2010;49:414 30. 9 Komulainen J, Honkanen M, Malmivaara A, Sipilä R, toim. Hoitosuositustyöryhmien käsikirja. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2012 (siteerattu 1.6.2014). http://www.kaypahoito.fi/documents/10184/12762/hoitosuositustyoryhmien-kasikirja.pdf 10 In-Albon T, Schneider S. Psychotherapy of childhood anxiety disorders: A meta-analysis. Psychother Psychosom 2007;76:15 24. 11 Miller S, Wampold B, Varhely K. Direct comparisons of treatment modalities for youth disorders: A meta-analysis. Psychother Res 2008;18:5 14. 12 Reynolds S, Wilson C, Austin J, Hooper L. Effects of psychotherapy for anxiety in children and adolescents: A meta-analytic review. Clin Psychol Rev 2012;32:251 62. 13 Muris P, Merckelbach H, Holdrinet I, Sijsenaar M. Treating phobic children: Effects of EMDR versus exposure. J Consult Clin Psychol 1998;66:193 8. 14 Cartwright-Hatton S, Roberts C, Chitsabesan P, Fothergill C, Harrington R. Systematic review of the efficacy of cognitive behaviour therapies for childhood and adolescent anxiety disorders. Br J Clin Psychol 2004;43:421 36. 15 Chu B, Harrison T. Disorder-specific effects of CBT for anxious and depressed youth: a meta-analysis of candidate mediators of change. Clin Child Fam Psychol Rev 2007;10:352 72. 16 Compton SN, March JS, Brent D, Albano AM, Weersing R, Curry J. Cognitive-behavioral psychotherapy for anxiety and depressive disorders in children and adolescents: an evidence-based medicine review. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;43:930 59. 17 Davis TE 3rd, May A, Whiting SE. Evidence-based treatment of anxiety and phobia in children and adolescents: current status and effects on the emotional response. Clin Psychol 2011;31:592 602. 18 Ishikawa S, Okajima I, Matsuoka H, Sakano Y. Cognitive-behavioural therapy for anxiety disorders in children and adolescents: A meta-analysis. Child Adolesc Mental Health 2007;4:164 72. 19 James AC, James G, Cowdrey FA, Soler A, Choke A. Cognitive behavioural therapy for anxiety disorders in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2013;6:CD004690. 20 James AC, Soler A, Weatherall R. Cognitive behavioral therapy for anxiety disorders in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2005, Issue 4:CD004690. 21 Silverman WK, Pina AA, Viswesvaran C. Treatments for phobic and anxiety disorders in children and adolescents. J Clin Child Adol Psychol 2008;37:105 30. 22 Ginsburg G, Drake K. School-based treatment for anxious African American adolescents: A controlled pilot study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002;41:768 75. 23 Siqueland L, Rynn M, Diamond GS. Cognitive behavioral and attachment based family therapy for anxious adolescents: Phase I and II studies. J Anx Disord 2005;19:361 81. 24 White SW, Ollendick T, Albano AM ym. Randomized controlled trial: Multimodal anxiety and social skill intervention for adolescents with autism spectrum disorder. Autism Dev Disord 2013;43:382 94. 25 Wuthrich VM, Rapee RM, Cunningham MJ, Lyneham HJ, Hudson JL, Schniering CA. A randomized controlled trial of the Cool Teens CD-ROM computerized program for adolescent anxiety. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2012;51:261 70. 26 Abbass AA, Rabung S, Leichsenring F, Refseth JS, Midgley N. Psychodynamic psychotherapy for children and adolescents: A meta-analysis of short-term psychodynamic models. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2013;52:863 75. 27 Gilboa-Schechtman E, Foa E, Shafran N ym. Prolonged exposure vs dynamic therapy for adolescent PTSD: A pilot randomized controlled trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2010;49:1034 42. 28 Muratori F, Picchio L, Apicella F ym. Psychodynamic psychotherapy for separation anxiety disorders in children. Depress Anxiety 2005;21:45 6. 29 Trowell J, Kolvin I, Weeramanthri T ym. Psychotherapy for sexually abused girls. Psychopathological outcome findings and patterns of change. Br J Psychiatry 2002;180:234 47. 30 Target M, Fonagy P. The efficacy of psychoanalysis for children with emotional disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994;33:361 71. 31 Muratori F, Picchi L, Bruni G, Patarnello M, Romanogli G. A two-year follow up of psychodynamic psychotherapy for internalizing disorders in children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003;42:331 9. 32 Kronmuller K-T ym. Cognitive therapy (CT-A) versus short-term psychodynamic psychotherapy (STPP-A) for social phobia (SP) in adolescents (siteerattu 9.9.14). http://www.controlled-trials.com/ ISRCTN22752528/social+phobia. 33 Kaslow NJ, Broth MR, Smith CO, Collins MH. Family-based interventions for child and adolescent disorders J Marit Fam Ther 2012;38:82 100. 34 Rowe CL, Liddle HA. When the levee breaks: Treating adolescents and families in the aftermath of Hurricane Katrina. J Marit Fam Ther 2008;34:132 48. 35 Storch EA, Geffken GR, Merlo LJ ym. Family-based cognitive-behavioral therapy for pediatric obsessive-compulsive disorder: Comparison of intensive and weekly approaches. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:469 78. 36 Abramowitz JS, Whiteside SP, Deacon BJ. The effectiveness of treatment for pediatric obsessive-compulsive disorder: A meta-analysis. Behav Therapy 2005;36:55 63. 37 Barrett PM, Farrel L, Pina AA, Peris TS, Piacentini J. Evidence-based psychosocial treatments for child and adolescent obsessivecompulsive disorder. J Clin Child Adol Psychol 2008;37:131 55. 38 Freeman JB, Choate-Summers ML, Moore PS ym. Cognitive behavioral treatment for young children with obsessive-compulsive disorder. Biol Psychiatry 2007;61:337 43. 39 Turner CM. Cognitive-behavioural theory and therapy for obsessivecompulsive disorder in children and adolescents: Current status and future directions. Clin Psychol Rev 2006;26:912 38. 40 O Kearney RT, Anstey K, von Sanden C, Hunt A. Behavioural and cognitive behavioural therapy for obsessive compulsive disorder in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2010;1:CD004856. 41 Watson HJ, Rees CS. Meta-analysis of randomized, controlled treatment trials for pediatric obsessive-compulsive disorder. J Child Psychol Psychiatry 2008;49:489 98. 42 Asbahr FR, Castillo AR, Ito LM ym. Group cognitive-behavioral therapy versus sertraline for the treatment of children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005;44:1125 36. 43 Bolton D, Perrin S. Evaluation of exposure with response-prevention for obsessive compulsive disorder in childhood and adolescence. J Behav Ther Exp Psychiatry 2008;39:11 22. 44 Bolton D, Williams T, Perrin S ym. Randomized controlled trial of full and brief cognitive-behavior therapy and wait-list for pediatric obsessive-compulsive disorder. J Child Psychol Psychiatry 2011;52:1269 78. 45 de Haan E, Hoogduin K, Buitelaar J, Keijsers G. Behavior therapy versus clomipramine for the treatment of obsessive compulsive disorder in children and adolescents. J Am Acad Child Adol Psychiatry 1998;37:1022 9. 46 Neziroglu F, Yaryur-Tobias JA, Walk J, McKay D. The effect of fluvoxamine and behavior therapy on children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. J Child Adol Psychopharmacol 2000;10:295 306. 1259b
47 Williams TI, Salkovskis PM, Forrester L, Turner S, White H, Allsopp MA. A randomised controlled trial of cognitive behavioural treatment for obsessive compulsive disorder in children and adolescents. Eur Child Adolesc Psychiatry 2010;19:449 56. 48 POTS (Pediatric OCD Treatment Study Team). Cognitive-behavior therapy, sertraline, and their combination for children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. JAMA 2004;292:1969 76. 49 Peris TS, Piacentini J. Optimizing treatment for complex cases of childhood obsessive compulsive disorder: A preliminary trial. J Clin Child Adolesc Psychol 2013;42:1 8. 50 Piacentini J, Bergman L, Chang S ym. Controlled comparison of family cognitive behavioral therapy and psychoeducation/relaxation training for child obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2011;50:1149 61. 51 Salkovskis PM. Psychological approaches to the understanding of obsessional problems. Kirjassa: Swinson RP, Antony MM, Rachman SJ, Richter MA, toim. Obsessive-compulsive disorder: Theory, research and treatment. New York: Guilford 1998;33 50. 52 Segool NK, Carlson JS. Efficacy of cognitive-behavioral and pharmacological treatments for children with social anxiety. Depress Anxiety 2008;25:620 31. 53 Clark C, Pilling S, Mayo-Wilson E ym. Social anxiety disorder: Recognition, assessment and treatment. NICE clinical guideline 159, May 2013 (siteerattu 1.6.2014). http://www.nice.org.uk/nicemedia/ live/14168/63868/63868.pdf 54 Baer S, Garland JE. Pilot study of community-based cognitive behavioral group therapy for adolescents with social phobia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005;44:258 64. 55 Garcia-Lopez LJ, Olivares J, Turner SM, Beidel DC, Albano AM, Sanchez-Meca J. Results at long-term among three psychological treatments for adolescents with generalized social phobia (II): clinical significance and effect size. Psicologia Conductual 2002;10:165 79. 56 Hayward C, Varady S, Albano AM, Thienemann M, Henderson L, Schatzberg, AF. Cognitive-behavioral group therapy for social phobia in female adolescents: Results of a pilot study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000;39:721 6. 57 Herbert JD, Gaudiano BA, Rheingold AA ym. Cognitive behavior therapy for generalized social anxiety disorder in adolescents: A randomized controlled trial. J Anx Disord 2009;23:167 77. 58 Masia-Warner C, Klein RG, Dent HC ym. School-based intervention for adolescents with social anxiety disorder: Results of a controlled study. J Abnorm Child Psychol 2005;33:707 22. 59 Masia Warner C, Fisher PH, Shrout PE, Rathor S, Klein RG. Treating adolescents with social anxiety disorder in school: An attention control trial. J Child Psychol Psychiatry 2007;48:676 86. 60 Tillfors M, Andersson G, Ekselius L ym. A randomized trial of internet-delivered treatment for social anxiety disorder in high school students. Cogn Behav Ther 2011;40:147 57. 61 Field A, Cottrell D. Eye movement desensitization and reprocessing as a therapeutic intervention for traumatized children and adolescents: A systematic review of the evidence for family therapists. J Fam Therapy 2011;33:374 88. 62 Hetzel-Riggin MD, Brausch AM, Montgomery BS. A meta-analytic investigation of therapy modality outcomes for sexually abused children and adolescents: An exploratory study. Child Abuse Negl 2007;31:125 41. 63 Parker B, Turner W. Psychoanalytic/psychodynamic psychotherapy for children and adolescents who have been sexually abused. Cochrane Database Syst Rev 2013;7: CD008162. 64 Silverman WK, Ortiz CD, Viswesvaran C ym. Evidence-based psychosocial treatments for children and adolescents exposed to traumatic events. J Clin Child Adolesc Psychol 2008;37:156 83. 65 Wethington HR, Hahn RA, Fuqua-Whitley DS ym. Task Force on Community Preventive Services. The effectiveness of interventions to reduce psychological harm from traumatic events among children and adolescents. A systematic review. Am J Prev Med 2008;35:287 313. 66 Rodenburg R, Benjamin A, de Roos C, Meijer AM, Stams GJ. Efficacy of EMDR in children: A meta-analysis. Clin Psychol Rev 2009;29:599 606. 67 Rolfsnes ES, Idsoe T. School-based intervention programs for PTSD symptoms: A review and meta-analysis. J Traum Stress 2011;24:155 65. 68 Stallard P. Psychological interventions for post-traumatic reactions in children and young people: A review of randomised controlled trials. Clin Psychol Rev 2006;26:895 911. 69 Adler-Tapia R Settle C. Evidence of the efficacy of EMDR with children and adolescents in individual psychotherapy: A review of the research published in peer-reviewed journals. J EMDR Pract Research 2009;3:232 47. 70 Greyber LR, Dulmus CN, Cristalli ME. Eye movement desensitization reprocessing, posttraumatic stress disorder, and trauma: A review of randomized controlled trials with children and adolescents. Child Adolesc Soc Work J 2012;29:409 25. 71 Kowalik J, Weller J, Venter J, Drachman D. Cognitive behavioral therapy for the treatment of pediatric posttraumatic stress disorder: A review and meta-analysis. J Behav Ther Exp Psychiat 2011;42:405 13. 72 Taylor TL, Chemtob CM. Efficacy of treatment for child and adolescent traumatic stress. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:786 91. 73 Cary CE, McMillen JC. The data behind the dissemination: A systematic review of trauma-focused cognitive behavioral therapy for use with children and youth. Children and Youth Services Review 34;2012:748 57. 74 Gillies D, Taylor F, Gray C, O Brien L, D Abrew N. Psychological therapies for the treatment of post-traumatic stress disorder in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD006726. 75 Ahrens J, Rexford L. Cognitive processing therapy for incarcerated adolescents with PTSD. J Aggress Maltreatm Trauma 2002;6:201 16. 76 Smith P, Yule W, Perrin S, Tranah T, Dalgleish T, Clark DM. Cognitivebehavioral therapy for PTSD in children and adolescents: A preliminary randomized controlled trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:1051 61. 77 Najavits LM. Seeking Safety: A new cognitive-behavioral therapy for PTSD and substance use. National Center for PTSD Clinical Quarterly 1999;8:41 5. 78 Najavits LM, Gallop RJ,Weiss RD. Seeking Safety Therapy for adolescent girls with PTSD and substance use disorder: A randomized controlled trial. J Behav Health Serv Res 2006;33:453 63. 79 Ahmad A, Larsson B, Sundelin-Wahlsten V. EMDR treatment for children with PTSD: Results of a randomized controlled trial. Nord J Psychiatry 2007;61:349 54. 80 Chemtob, CM, Nakashima J, Hamada R, Carlson JG. Brief treatment for elementary school children with disaster-related posttraumatic stress disorder: A field study. J Clin Psychol 2002;58:99 112. 81 Jaberghaderi N, Greenwald R, Rubin A, Zand SO, Dolatabadi S. A comparison of CBT and EMDR for sexually-abused Iranian girls. Clin Psychol Psychother 2004;11:358 68. 82 de Roos C, Greenwald R, den Hollander-Gijsman M, Noorthoorn E, van Buuren S, de Jongh A. A randomised comparison of cognitive behavioural therapy (CBT) and eye movement desensitisation and reprocessing (EMDR) in disaster exposed children. Eur J Psychotraumatol 2011;2, doi: 10.3402/ejpt.v2i0.5694 83 Lytle RA, Hazlett-Stevens H, Borkovec TD. Efficacy of eye movement desensitization in the treatment of cognitive intrusions related to a past stressful event. J Anx Disord 2002;16:273 88. 84 Scheck MM, Schaeffer JA, Gillette C. Brief psychological intervention with traumatized young women: The efficacy of eye movement desensitization and reprocessing. J Trauma Stress 1998;11:25 44. 85 Soberman GB, Greenwald R, Rule DL. A controlled study of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) for boys with conduct problems. J Aggress Maltreat Trauma 2002;6:217 36. 86 Ertl V, Pfeiffer A, Schauer E, Elbert T, Neuner F. Community-implemented trauma therapy for former child soldiers in Northern Uganda: A randomized controlled trial. JAMA 2011;306:503 12. 87 Schauer E. Trauma treatment for children in war: Build-up of an evidence-based large-scale mental health intervention in northeastern Sri Lanka. http://kops.ub.uni-konstanz.de/handle/ urn:nbn:de:bsz: 352-opus-54249. (siteerattu 1.6.2014) 88 Gordon JS, Staples JK, Blyta A, Bytyqi M, Wilson AT. Treatment of posttraumatic stress disorder in postwar Kosovar adolescents using mind-body skills groups: A randomized controlled trial. J Clin Psychiatry 2008;69:1469 76. 89 Pincus DB, Ehrenreich May J, Whitton SW, Mattis SG, Barlow DH. Cognitive-behavioral treatment of panic disorder in adolescence. J Clin Child Adolesc Psychol 2010;39:638 49. 90 Milrod B, Busch F, Shapiro T, Leon AC, Aronson A. A pilot study of psychodynamic psychotherapy for 18-21 year old patients with panic disorder. Ann Am Soc Adolesc Psychiatry 2005;29:289 314. 91 Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences. Hillsdale, NJ: Erlbaum 1988. 1259c
LIITE 1. Hakustrategia. LIITE 2. Vaikuttavuustutkimuksessa käytettyjä tilastollisia mittalukuja. Aineisto: julkaistut englanninkieliset artikkelit ja meta-analyyseissä referoidut tutkimukset Menetelmä: systemaattinen tietokoneistettu kirjallisuushaku Tietokannat: PubMed, Ovid Psychinfo ja Cochrane Database Artikkelityypit: randomised controlled trial, controlled trial, systematic review, Cochrane review, meta-analysis Aikajakso: 7/2003 7/2013 Hakusanat: psychosocial treatment, psychotherapy, therapy, supportive treatment, adolescent, child, young adult ja häiriöluokan mukaiset häiriönimikkeet: anxiety, anxiety disorders, obsessive compulsive disorder. Hakusanoiksi lisättiin myös kirjallisuuden pohjalta relevanteiksi arvioidut, eniten tutkittuihin psykoterapiametodeihin ja niistä johdettuihin sovelluksiin liittyvät spesifiset termit family treatment, family therapy, multisystemic therapy, multidimensional family therapy, cognitive therapy, cognitive-behavioural therapy, cognitive-behavioral therapy, dialectical behavior therapy, behavior therapy, cognitive analytic therapy, psychodynamic therapy, psychoanalytic therapy, supportive psychotherapy. Tarkka algoritmi hakusanojen yhdistelmistä on saatavissa artikkelin ensimmäiseltä kirjoittajalta. Cohenin d Yleisimmin käytetty vaikutuksen suuruuden mitta (Cohen 1988). Käytetään tilanteissa, joissa tulosmuuttujana on mitta-asteikoltaan jatkuva muuttuja (esimerkiksi itsearviontimittarin tulospistemäärä tai kliinikon arviointimittarin tulospistemäärä). Lasketaan kaavalla: (koeryhmän keskiarvo vertailuryhmän keskiarvo) / vertailuryhmän keskihajonta Hoidon vaikutuksen suuruus voidaan kuvata: d = 0,20 pieni d = 0,50 kohtalainen d = 0,80 suuri Käytettävissä sekä vertailtaessa ennen jälkeen-tilannetta (pre-post) tai hoito vs. vertailuhoito. Hedgesin g Niin ikään vaikutuksen suuruuden mittaluku, mutta ottaa huomioon pienen otoskoon paremmin kuin Cohenin d -luku. Lukuarvon tulkinta sama kuin Cohenin d :n. SMD Vakioitu keskiarvojen erotus (standardised mean difference). Esimerkiksi Cochrane-metaanalyyseissä käytetty, jatkuvalla asteikolla mitatun vastemuuttujan muutosta mittaava tunnusluku. Luku on negatiivinen, kun muutos tapahtuu vähäisempää oireistoa kohti. Lukuarvon tulkinta sama kuin Cohenin d :n. Lasketaan yhtälöstä kahden keskiarvon erotus jaettuna poolatulla keskihajonnalla. OR Kerroinsuhde (odds ratio, vetosuhde) vertaa riskiä dikotomiseen päätetapahtumaan (esimerkiksi sairaana olemiseen tai toipumiseen) interventioryhmässä ja vertailuryhmässä. Saadaan laskemalla esimerkiksi interventioryhmän sairaat/terveet jaettuna vertailuryhmän sairaat/terveet. Cochrane-meta-analyyseissä vertaillaan tavallisimmin interventioryhmän ja vertailuryhmän sairastumisen riskejä. Tällöin vaikuttavan hoidon kerroinsuhde on pieni ja mahdollisimman paljon alle yhden. RR Riskisuhde (relative risk) on kahden suhteellisen osuuden, esimerkiksi dikotomisen pääte tapahtuman (esim. toipuu/ei toivu) suhde interventioryhmässä ja vertailuryhmässä. Saadaan laskemalla esimerkiksi interventioryhmässä toipuneiden osuus kaikista interventioryhmän potilaista (toipuneet + ei-toipuneet) jaettuna vertailuryhmässä toipuneiden osuudella kaikista vertailuryhmän potilaista (toipuneet + ei-toipuneet). Vaikuttavan hoidon RR on suuri, jos vertaillaan toipumista, ja pieni, jos vertaillaan sairauden pysymistä. NNT NNT (number needed to treat) on se lukumäärä potilaita, jotka on kyseisellä interventiolla on hoidettava, jotta saadaan estettyä yksi haitallinen lopputulos (esim. ahdistuneisuushäiriön pysyminen).