Lasten seksuaalisen hyväksikäytön kohtaaminen hoitotyössä

Transkriptio

1 Lasten seksuaalisen hyväksikäytön kohtaaminen hoitotyössä Finlandiatalo Aino Juusola, psykologi HUS Lasten ja nuorten oikeuspsykologian yksikkö Åbo Akademi

2 Luennon aiheita Mitä on lasten seksuaalinen hyväksikäyttö? Muutama sana esiintyvyydestä ja haittavaikutuksista Hyväksikäytön kohtaaminen hoitotyössä Lähtökohtia hoidossa ja asiakkaan kohtaamisessa Traumafokusoitu kognitiivisbehavioraalinen terapia Tutkimustuloksia ja hoitosovelluksia

3 Lasten seksuaalisen hyväksikäytön esiintyvyys Uusin uhritutkimus (Ellonen, Sariola jne., 2013): 2.4% osallistujista toivat esille LSH-kokemuksia Tytöillä oli näitä kokemuksia enemmän (3.6%) kuin pojilla (1.0%) Vanhemmilla lapsilla enemmän kokemuksia kuin nuorilla: 12-vuoIailla tytöillä: 0.8%; 15-vuoIailla tytöillä: 7.0% 12-vuoIailla pojilla: 0.4%; 15-vuoIailla pojilla: 1.9% 13.3% hyväksikäyoöä kokeneista nuorista kertoivat kokemuksistaan viranomaisille Tämä osuus ei vaihdellut merkioäväsi ikä- tai sukupuoliryhmien välillä Hyväksikäytön vakavuus on lieventynyt Perheen sisäinen hyväksikäyoö sekä seksiin liioyvä pakooaminen ja väkivalta ovat vähentyneet.

4 Pedofilia ja lasten seksuaalinen hyväksikäy7ö Lapsen seksuaalinen hyväksikäyoö Pedofilia Seto 2008: vain osa niistä, jotka käyoävät lapsia hyväksi, on pedofiilejä. Lapsen hyväksikäyoö on rikollista toimintaa: (merkioävä?) osa niistä joilla on pedofiilisiä taipumuksia eivät toteuta näitä. taipumuksen tunnistaminen voi lisätä merkioäväsi henkilön omaa pahoinvoinia Lasten hyväksikäyoöön voi olla muitakin moiiveja kuin ensisijainen seksuaalinen kiinnostus lapsia kohtaan.

5 Seksuaalisen hyväksikäytön hai7avaikutuksista Tutkimukset osoioavat, eoä seksuaalinen hyväksikäyoö on haitallista lapselle ja omiaan, lyhyellä tai pidemmällä aikavälillä, aiheuoamaan oireilua ja häiriöitä psyykkisessä, fyysisessä, sosiaalisessa sekä seksuaalisessa kehityksessä (esim. Maniglio, 2009). Ei kuitenkaan ole olemassa yksioäistä hyväksikäyoökokemuksen aiheuoamaa oireoa tai oireyhtymää joka olisi tyypillinen valtaosalle hyväksikäytön kokeneista, vaan reagoini on yksilöllistä. (esim. Kendall-TackeO ym., 1993) Vaikkei yhtä IeOyä hyväksikäyoöoireoa ole, hyväksikäyoökokemuksiin selkeimmin liiteoy seuraus on ns. yliseksualisoitunut käy2äytyminen ja traumaperäinen stressihäiriö (mm. Kendall- TackeO ym., 1993). On myös todeou, eoä seksuaalista hyväksikäyoöä lapsuudessa kokeneet ovat aikuisina tavallista al[impia päätymään uudelleen seksuaalisen kaltoinkohtelun kohteiksi (Maniglio, 2009). Nuoren kehonkuva ja suhtautuminen seksuaalisuuteen voivat myös muuoua, jolloin nuori voi kokea esimerkiksi vastenmielisyyoä omaa kehoaan ja seksuaalisuuoa kohtaan (Cacciatore, 2006).

6 Seksuaalisen hyväksikäytön hai7avaikutuksista On kuitenkin tode2ava, e2ä traumaa:sistakin kokemuksista on hyvin mahdollista toipua ja kaikki eivät oireile! Läheisten tuen kauoa ja tarvioaessa asianmukaisen amma[avun (esim. erilaiset psykoterapiat) avulla voidaan väloää vaikeiden kokemusten haioavaikutuksia pitkällä aikavälillä. Lasten kohdalla perheen ja vanhempien tukeminen on usein avainasemassa, kuten myös mahdollisuus avun saamiseen. Hyväksikäytön haioavaikutukset eivät rajoitu vain uhriin, vaan yltävät myös hänen lähipiiriinsä, joilla havaiou samankaltaista psyykkistä oireilua. Epäily hyväksikäytöstä vaikuoaa usein myös ratkaisevasi ihmissuhteisiin.

7 Hyväksikäytön kohtaaminen hoitotyössä

8 Lähtökohtia hoidossa ja asiakkaan kohtaamisessa Seksuaalista hyväksikäyoöä kokeneiden lasten hoidossa ja hoitoonohjauksessa kehiteoävää Suomessa ei ole maan kaoavaa järjestelmää kyseisten lasten hoitamisessa, vaan käytössä on varsin laaja kirjo erilaisia hoitomenetelmiä, eikä kaikkien vaikuoavuudesta ole tutkimusnäyoöä vrt. muiden pohjoismaiden lastentalot (hyväksikäyteoyjen lasten hoito) ja muu traumahoito (mm. 9/11, Utöyan ampuminen) Suomessa yksityisiä palveluntarjoajia ja järjestöjä, muoa ei riioäväsi Suomessa eri paikkakunien välillä on eroja hoidon saatavuuden ja hoitoon ohjaamisen suhteen Kyseiset lapset ja nuoret saaoavat kulkea pitkän hoitopolun, jossa sopivaa hoitotahoa voi olla vaikea löytää ja hoitotaho voi myös vaihtua toistuvasi Kentältä kuultu viesi on toisinaan ollut, eoeivät hoitohenkilöt aina koe omaavansa valmiuksia hoitaa seksuaalista hyväksikäyoöä kokeneita lapsia ja nuoria àkoulutuksen ja konsultoinnin lisäämistarve Perheet kokevat, eoei hyväksikäyoöä uskalleta ooaa puheeksi

9 Lähtökohtia hoidossa ja asiakkaan kohtaamisessa Pohditaan paljon trauman puheeksiottamisen oikeaaikaisuutta Onko sellaista? Uhrilla voi hyvin olla lämpimiä tunteita tekijää kohtaan Kuinka kohdata, hyväksyä ja tukea? Entä tekijöiden tukeminen? (Hoito osana uhrin hoitoa?) TÄRKEINTÄ ON MUISTAA OMA POSITIIVINEN ASENNE - HYVÄKSIKÄYTÖSTÄ VOI TOIPUA!!

10 Lähtökohtia hoidossa ja asiakkaan kohtaamisessa: Johdateltavuus JOHDATTELU = toimintaa, jonka avulla vaikutetaan toisen ihmisen mieleen (mielipiteisiin, asenteisiin, käsityksiin) Mitä pienempi lapsi, sen johdaoelual[impi hän on (erityisesi alle kouluikäiset) Myös kehitysviiveiset lapset, traumaisoituneet henkilöt erityisen johdaoelual[ita ToistuvasI esitetyt, hienovaraisesi johdaoelevat kysymykset tuooavat helposi vääriä kertomuksia Myös vähäiset muisikuvat tapahtumasta, tapahtuman jälkeen saadut väärät Iedot tai pyrkimys miellyoää aikuista/auktoritee[ä voivat lisätä johdateltavuuoa Jos lapsi on kovin pieni, ei puhu ja jos häneen on vaikea saada kontakia, johdaoelevia kysymyksiä käytetään tutkimusten mukaan enemmän Haasta2elu-/keskustelutapa ja kysymystyypit vaiku2aa johdateltavuuteen enemmän kuin lapsen ominaisuudet Valemuistot!

11 KYSYMYSTYYPIT HelpoOavat ilmaisut: suotavia Aha, hmm SUOSI! Avoimet ilmaisut: suotavia Kerro siitä, Mitä si1en tapahtui? Ohjaavat ilmaisut: OK, edellä mainioujen jälkeen Mitä te puhui1e? Minkä näköinen hän oli? Vaihtoehtoilmaisut: mahdollisimman vähän ja harkitusi Olitko sisällä koko ajan? Oliko hän vanha vai nuori? VÄLTÄ! JohdaOelevat ilmaisut: välteoäviä! Olihan se niin, e1ä... Se varmaan sa1ui kovas>

12 Traumafokusoitu kognitiivisbehavioraalinen terapia

13 Yhteenvetoa Tf-Cbt:n sisällöstä Manuaali: Cohen, J. A., Mannarino, A. P. & Deblinger, E. (2006). TreaIng Trauma and TraumaIc Grief in Children and Adolescents. The Guilford Press. New York. Aluksi menetelmä kehite[in vastaamaan juuri seksuaalisesi hyväksikäyteoyjen lasten ja nuorten hoitoon, muoa sioemmin sitä on laajenneou kaoamaan myös muunlaisia traumoja kokeneiden lasten ja nuorten tarpeita Tf-Cbt soveltuu tänä päivänä traumaa[sen tapahtuman tai useampia tapahtumia kokeneille, 3-18 vuoiaille lapsille ja nuorille erityisesi silloin, kun heillä havaitaan oireita, jotka ovat yhteydessä traumaa[seen tapahtumaan Kesto viikkoa ja se toteutetaan viikoioaisina minuuin hoitokertoina Sama terapeu[ tapaa sekä lasta eoä vanhempaa erikseen ja myöhemmin yhteiskäynneillä ei lähtökohtaisesi vaadi psykoterapiakoulutusta, muoa edellyoää perehtymistä ja jatkuvaa työnohjausta

14 TF-CBT Tapaamisten kulku Alkuarvio & Neutraali alkunarratiivi Koko prosessi on vähittäistä altistamista traumalle Tapaamiset 1-4 ü Psykoedukaatio/ Vanhemmuustaidot ü Rentoutuminen ü Tunteiden tunnistaminen ja hallinta ü Kogntiiviset selviytymistaidot 1/3 1/3 1/3 Tapaamiset 5-8 ü Traumanarratiivin rakentaminen ja prosessointi ü In vivo vähitellen altistaminen Tapaamiset 9-12 ü Yhteiset vanhempi-lapsi tapaamiset ü Turvataitojen harjoitteleminen ja Tulevaisuuteen suuntautuminen

15 Tutkimustuloksia Ylipäätään se, eoä seksuaalista hyväksikäyoöä kokenut lapsi tai nuori saa hoitoa on parempi kuin ilman hoitoa jääminen (esim. Hetzel-Riggin ym., 2007) Tf-Cbt:stä on saatu lupaavia tuloksia lapsuuden ja nuoruuden traumaa[sten tapahtumien hoidossa mukaan lukien seksuaalinen hyväksikäyoö (esim. Cohen ym., 2004, 2005; Deblinger ym., 1999; King ym., 2000) Etenkin lapsilla, joilla havaitaan oireilua (esim. PTSD, masennus-, ahdistus-, häpeä- ja erilaiset käytösoireet) suhteessa traumaa[seen tapahtumaan (esim. Cohen & Mannarino, 2008) Vähentää lapsen ja nuoren PTSD oireilua, pelkoiloja, väloämiskäyoäytymisetä ja ylivirioyneisyyoä silloinkin, kun trauma on jatkuvaa (Cohen et al. 2011)

16 Vanhemmat Tf-cbt -terapiassa Myös vanhemmilla on havaittu muutoksia masennusoireissa, hyväksikäyttöön liittyvässä ahdistuksessa, positiivisen vanhemmuuden taidoissa ja lapsen tukemisessa Tf-cbt vanhemmilla tehokkaampaa kuin, mikäli he kärsivät masennuksesta ja hyväksikäyttöön liittyvästä ahdistuneisuudesta (Cohen et al. 2004) Vanhempien mukanaolo hoidossa tärkeää, koska etenkin pienet lapset ovat riippuvaisia vanhempiensa reaktioista traumaattiseen tapahtumaan (Laor ym., 2001). Vanhemmilla voi esiintyä kliinisesti merkittäviä stressioireita ja vääristyneitä kognitioita suhteessa tapahtuneeseen lapsen seksuaaliseen hyväksikäyttöön.

17 Nuorten kokemuksia Tf-cbt:stä (DiOmann, I. & Jensen, T.K., 2013) alussa nuorilla ilmeni pelkoa traumaattisista kokemuksista puhumisesta ja epätietoutta terapian tavoitteista à nämä vähenivät, kun nuori koki terapeutin empaattiseksi ja luottamus terapeutin kyvyistä kasvoi terapeutin kanssa työskentely koettiin positiiviseksi silloin, kun terapeutti koettiin neutraaliksi, empaattiseksi ja luotettavaksi traumasta puhuminen oli vaikeinta, mutta sen koettiin myös auttavan parhaiten stressinhallintakeinojen opettelu koettiin hyödylliseksi tärkeäksi koettiin yleisen toimintakyvyn paraneminen ja uuden perspektiivin saaminen sekä eteenpäin suuntautuminen

18 TutkiOu enimmäkseen lapsilla, jotka kokeneet seksuaalista hyväksikäyoöä Tutkimustuloksia pienten lasten hoidosta TutkiOu hyvin vähän Pohdintana on pienten lasten kielelliset taidot kyky itsereflekioon kyky perspekiivin ooamiseen muisitoimintojen taso RisIriitaisia tuloksia PTSD oireiden lievenemisessä osasyynä tähän se, missä määrin pienimpien kanssa (3-6 v) ollaan voitu käsitellä traumakokemuksia tai onko PTSD oireita mitaou puuouu varmuus siitä, missä määrin lapset ovat ymmärtäneet TF- CBT:n eri osat

19 Tutkimustuloksia pienten lasten hoidosta (Scheeringa, M.S. et all, 2011) Hoidossa keskity[in seuraaviin osiin: psykoedukaaio tunteiden tunnistamisen harjoioelu ja hallinta kogniiiviset selviytymistaidot vähitellen alistaminen traumamuistuoajille (piirustusten ja mielikuvituksen avulla, in vivo) turvallisuustaidot vanhemmat mukana ensimmäisillä ja viimeisillä tapaamisilla, seurasivat kameran välityksellä osioain muita tapaamisia tavoioeena myös heidän oppiminen ja ymmärryksen lisääminen vanhemmilla omia tapaamisia

20 Tutkimustuloksia pienten lasten hoidosta (Scheeringa, M.S. et all, 2011) PTSD oireiden väheneminen verraouna ei-hoitoa saaneisiin, ei riippuvainen traumatyypistä Nähtävissä 6kk seurannassa ei eroa masennusoireissa, eroahdistuksessa tai hyperakiivisuudessa vrt. ei-hoitoa saaneisiin eroja ikäryhmissä 3-4-vuoIaat ja 5-6-vuoIaat kyky ilmaista ja sanoioaa tunteita kyky ymmärtää psykoedukaaiota kyky ymmärtää kokemus traumasta negaiivisena

21 Tf-cbt:n sovellettavuus Tf-cbt:n tarjoaminen ryhmille esimerkiksi kouluissa ilman narratiivia Lapset ja nuoret, joilla on monimutkainen/krooninen trauma (Cohen, J.A, Mannarino, A.P., Kliethermes, M. & Murray, L.A, 2012) Monimutkaisen trauman piirteisiin liittyy vaikeuksia turvallisessa kiintymyksessä, tunteiden säätelyssä, dissosiaatiossa, käyttäytymisen säätelyssä, kognitioissa ja itsetunnossa Nämä nuoret saattavat aliraportoida traumaattisia kokemuksiaan tai oireitaan, eivät halua kuormittaa kuulijaa tai mittareita Tf-cbt:stä on saatu hyviä tuloksia myös näiden nuoren hoidoissa

22 Monimutkainen/krooninen trauma ja Tf-Cbt Mallin soveltaminen: lähes puolet ajasta käytetään selviytymiskeinojen harjoitteluun, hoito voi olla pidempi kestoista 8-16 kertaaà25-30 kertaa. ( vrt., 1/3 of sessions for coping skills; 1/3 for trauma narrative and processing; 1/3 for treatment consolidation and closure). Terapeuttisen suhteen ylläpito ja rakentaminen keskeistä à voi olla yksi traumamuistuttaja à tavoite on tarjota kokemus ennustettavasta ja luotettavasta ihmissuhteesta Turvallisuustaitojen harjoittelu ja turvallisuuden kokemuksen lisääminen varhaisessa vaiheessa, tässä myös vanhempien tapaamisilla tärkeä rooli

23 Psykoedukaatio -osuudessa voi keskittyä yksittäisen trauman sijasta johonkin teeman, joka yhdistää nuoren traumakokemuksia Traumamuistuttajien löytäminen voi olla haastavaa: ne voivat olla henkilökohtaisia (esim. väri tai tunne) tai hyvin yleisiä (esim. aikuisten kovat äänet) Rentoutusmenetelmien esittelyssä on tärkeää validoida nuoren aikaisempia menetelmiä, vaikka ne olisivatkin epäsuotuisia. Fyysiset menetelmät voivat aluksi toimia kognitiivisia paremmin Itsetuntemuksen lisääminen eri menetelmin Traumanarratiivin rakentaminen elämänjana-muodossa, myös positiiviset kokemukset

24 Kiitos! Kysymyksiä tai konsultaatiota: lähtien myös

25 Lähteet Cohen, J. A., et al. Trauma-focused CBT for youth with complex trauma. Child Abuse & Neglect (2012), Cohen, J. A., Deblinger, E., Mannarino, A. P. & Steer, R. A. (2004). A Multisite, Randomized Controlled Trial for Children With Sexual Abuse Related PTSD Symptoms. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 43, Cohen, J. A., Mannarino, A. P., & Knudsen, K. (2005). Treating sexually abused children: 1 year follow-up of a randomized controlled trial. Child Abuse and Neglect, 29, Cohen, J. A., Mannarino, A. P. & Deblinger, E. (2006). Treating Trauma and Traumatic Grief in Children and Adolescents. The Guilford Press. New York. Cohen, J. A., Mannarino, A. P. (2008). Trauma-Focused Cognitive Behavioural Therapy for Children and Parents. Child and Adolescent Mental Health, 13, Deblinger, E., Steer, R., & Lippmann, J. (1999). Two-year follow up study of cognitive behavioral therapy for sexually abused children suffering posttraumatic stress symptoms. Child Abuse and Neglect, 23, Harvey, T.S., & Taylor, J. E. (2010). A meta-analysis of the effects of psychotherapy with sexually abused children and adolescents. Clinical Psychology Review, 30, Hetzel-Riggin, M. D., Brausch, A. M. & Montgomery, B. S. (2007). A meta-analytic investigation of therapy modality outcomes for sexually abused children and adolescents: An exploratory study. Child Abuse & Neglect, 31, King, N. J., Tonge, B. J., Mullen, P., Myerson, N, Heyne, D., Rollings, S., Martin, R. & Ollendick, T. H. (2000). Treating sexually abused children with posttraumatic stress symptoms: A randomized clinical trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, Laor, N., Wolmer, L., & Cohen, D. J. (2001). Mothers functioning and children s symptoms five years after a SCUD missile attack. American Journal of Psychiatry, 158,