AMMATTITAITOVAATIMUS: Päivi Pesonen syksy 2010 SUUNNITELMALLINEN TYÖSKENTELY: - Toimintakyvyn vahvuuksien ja tuen tarpeen tunnistaminen ja erilaisten tiedonkeruumenetelmien käyttö - Kuntoutujalähtöisen suunnitelman laatiminen työryhmän kanssa, verkoston mukaan ottaminen - Suunnitelman mukainen toiminta - Työyhteisön laatukriteerien noudattaminen N TARKOITUS: Hahmottaa ne tavoitteet ja toimenpiteet, joiden pohjalta kuntoutusprosessia aletaan toteuttamaan YKSINKERTAISIMMILLAAN 1. Kuntoutustarpeet nykyisen elämäntilanteen pohjalta 2. Kuntoutukselle asetettavat tavoitteet 3. Toiminta ja toimenpiteet, joilla tavoitteisiin päästään 4. Suunnitelma siitä, miten tilannetta seurataan N SISÄLTÖ 1. KUNTOUTUSTARPEEN ARVIOINTI - Sairauden, vamman tai muun ongelman kuvaus - Toimintakyvyn kuvaus, voimavarat - Sosiaalisen selviytymisen ja haittojen kuvaus - Sosiaalinen tilanne (verkosto, harrastukset, työilmapiiri, ympäristön mahdollisuudet ja esteet) 2. KUNTOUTUKSELLE ASETETUT TAVOITTEET - Lopputavoite, etätavoite (realistiset mahdollisuudet) - Osa- ja välitavoitteet, joihin ensi vaiheessa pyritään - Tavoitteet asetetaan toiminta- ja työkyvyn kannalta, eri ympäristöissä ja eri elämäntilanteissa 1
3. TOIMENPITEET TAVOITTEIDEN SAAVUTTAMISEKSI - Tarkempi kuntoutustarpeen selvittäminen - Hoidolliset ja lääkinnälliset toimenpiteet - Psykologiset ja kasvatukselliset toimenpiteet - Ammatilliset toimenpiteet - Sosiaaliseen ja fyysiseen ympäristöön kohdistuvat toimenpiteet - Sosiaaliturva, sosiaalipalvelut, ohjaus ja neuvonta 4. SUUNNITELMAN AIKATAULU 5. VASTUUT JA SOPIMUKSET - Suunnitelman laatijat - Toteutusvastuu - Rahoitusvastuu - Asiakkaan rooli suunnitelman laatimisessa ja etenemisessä 6. KUNTOUTUSPROSESSIN SEURANTA - Seurannan toteutustapa - Aikataulu - Vastuuhenkilöt 7. ALLEKIRJOITUKSET Suunnitelman sisältö Kuntoutussuunnitelmassa määritellään nykytila, tavoite ja tapa saavuttaa tavoite Milloin ja kenen johdolla, missä suunnitelma toteutetaan Milloin ja kuinka pitkäksi aikaa suunnitelma on tehty tai milloin ja millä perusteella sitä on tarkistettu Kun suunnitelman tekeminen on sidoksissa säädöksiin Kuntoutussuunnitelman rakenne http://www.parkinson.fi/lehti/parkinson1/liikunta_kunt/lii04/kunto utussuunnitelma.pdf http://www.kymshp.fi/kuntoutus/kuntout_raken.html SISÄLTÖ jatkuu: Laatija (organisaatio, lääkäri, hoidosta vastaava yksikkö) Missä, milloin, kuinka pitkäksi ajaksi ja millä asiantuntemuksella suunnitelma on tehty Merkintä kun kuntoutuja on osallistunut suunnitelman laatimiseen Onko suunnitelma tehty ryhmätyönä, polikliinisesti, osastolla Toimintayksikön yhteyshenkilön tiedot Asiakastiedot Kuka, yhteystiedot, myös omaisen Kuntoutustarpeen arviointi Tärkeimmät diagnoosit, toimintakyky ja toiminnallinen haitta Kuntoutujan oma käsitys asiasta tärkeä, se ohjaa kuntoutuskäytäntöjä ja keinovalikoimaa SISÄLTÖ jatkuu Tavoitteet Prosessointi alkaa yhteisten tavoitteiden määrittelyllä ja erilaisten keinojen pohtimisella Kuntoutujan ja kuntoutustyöntekijän yhteistyön ensimmäinen vaihe Moninaisia: fyysistä, psyykkistä, sosiaalista ja taloudellista hyvinvointia koskettavia Tavoitteet ja keinot muodostavat päällekkäisen verkoston: tavoite muuttuu seuraavalla tasolla keinoksi uusiin tavoitteisiin Edellyttävät täsmällistä toimintasuunnitelmaa huomioiden kuntoutujan ja lähipiirin elämänsuunnitelmia 2
HYVIN MUOTOILTU TAVOITE - Etua ja hyötyä itselle - Helppo, hyvä tapa lähteä liikkeelle - Selkeä - Tavoite on mahdollista saavuttaa - Voimavarojen mukainen HYVIN MUOTOILTU TAVOITE=POTKENS P= POSITIIVINEN TAVOITTEENMÄRITTELY Hyvä tavoite on kohti-tavoite, ei pois jostakin-tavoite. Tavoitteen on oltava realistinen resursseihin nähden. O=OMAVASTUULLISUUS Hyvä tavoite on riippuvainen omasta toiminnasta. Jokainen on itse vastuullinen tavoitteen saavuttamisesta T= TAVOITTEEN TÄSMENNYS Täsmennä tavoite mahdollisimman konkreettiseksi. Mitä se tarkoittaa käytännössä? Mikä on aikataulu? Mitä edellytyksiä tavoitteen saavuttamiseksi on? Mitä lisäresursseja tarvitset? K=KUVITTELE TAVOITE SAAVUTETUKSI Esitä itsellesi kysymys: Kun eräänä kauniina aamuna herään ja tavoite on saavutettu, mikä on toisin? Mikä on muuttunut elämässäni? HYVIN MUOTOILTU TAVOITE E= EKOLOGINEN TARKISTUS Kysy alitajunnaltasi vastustaako jokin sen osa tavoitteen toteutumista? Jos vastustaa niin miksi? Miten tavoitetta tulisi muuttaa, jotta ekologia olisi kunnossa? N= NYKYTILANTEEN HAHMOTTAMINEN Missä vaiheessa olet nyt tavoitteen suhteen? Miten tulee nyt toimia? Mitä teet seuraavaksi? S= SUUNNITELMA TOTEUTTAMISESTA JA SITOUTUMINEN TAVOITTEESEEN Mitä konkreettisia toimia teet? Vastaukset kysymyksiin: Mitä? Miten? Miksi? VASTUUHENKILÖN NIMEÄMINEN Vastuuhenkilö Kuntoutujalla oltava selkeä käsitys siitä, kuka vastaa hänen tarpeisiinsa Jos vastuu on jätetty suurelta osin tai kokonaan kuntoutujalle itselleen tai hänen läheisilleen, tulee senkin näkyä suunnitelmassa LOMAKE Kela, STM ja Suomen Kuntaliitto ovat yhdessä laatineet vaikeavammaisten lääkinnällistä kuntoutusta varten lomakkeen KU207 http://www.vane.to/arkisto/ku207lomake.pdf Kaikille tahoille yhteisestä kuntoutussuunnitelmalomakkeesta ei ole päästy yhteisymmärrykseen Katso myös http://www.paavo.fi/kysely/index.html?next_l1=6 088&next_L0=6329&curr_toimiala=5202 MIKSI 1. KUNTOUTUSLAINSÄÄDÄNNÖN VAATIMA ASIAKIRJA - Välittää tietoa paikasta toiseen - Asiantuntijoiden, päätöksentekijöiden, rajoittajien ja kuntoutuspalvelujen tuottajien yhteydenpidon väline - Määrittää vastuut ja kuntoutuksen aikataulun 3
2. Kuntoutujan oma asiakirja - Sitoutuminen - Oma vastuu kuntoutusprosessissa - Kuntoutuja tietää, että hänelle on tehty kuntoutussuunnitelma (nimitykset vaihtelevat: palvelu-, ohjaus-, aktivointi-, asiakas- jne. suunnitelma) - Kuntoutuksen jatkuvuuden turvaava asiakirja KUNTOUTUJAN TARPEET Kuntoutujan kanssa tehty kuntoutussuunnitelma Luo pohjan sitoutumiselle Palauttaa mieleen toiminnan perusteet ja lähtökohdan Jäsentää myöhempää yhteistyötä Kuntoutussuunnitelman on oltava sisällöllisesti joustava sekä antaa kuntoutujalle ja kuntoutustyöntekijälle mahdollisuus tilanteen nopeaan uudelleenarviointiin TULEVAISUUDEN SUUNNITTELU Kuntoutuminen edellyttää ongelmatilanteiden ratkaisua Uusien elämäntaitojen oppimista ja elintapojen muutosta Henkisiä voimavaroja ja rohkeutta muuttaa sen, mikä on tarpeen ja mahdollista Kuntoutujan tarpeiden on ohjattava kuntoutussuunnitelmaa Asiantuntijoiden tehtäväksi jää ohjata kuntoutujan epävarmuus, pelot, tuska ja pettymykset rakentavaksi, aktiiviseksi toiminnaksi SITOUTUMINEN Sitoutuminen kuntoutumiseen ei ole itsestään selvää, esim. elämäntilanne tai suhde omaan elämänhistoriaan on sellainen, että sitoutuminen tulevaisuuden suunnitteluun on vaikeaa Mm. päihde/mielenterveysongelmaisella voi olla mahdotonta sitoutua pitkään suunnitelmaan Pienten askeleiden ja osatavoitteiden kautta vaativampiin tavoitteisiin SITOUTUMISEEN JA MOTIVAATIOON LIITTYVIÄ TEKIJÖITÄ Kuntoutuja ei tiedä mitä hänen pitäisi tehdä Kuntoutujalla ei ole ohjeiden edellyttämiä taitoja tai voimavaroja Kuntoutuja ei usko, että hän kykenee toteuttamaan suunnitelman Kuntoutuja ei usko, että suunnitelman toteuttamisella on merkitystä hyvinvoinnin tai toimintakyvyn kannalta Omatoiminen hoitosuunnitelma on liian vaativa eikä kuntoutuja usko, että sen noudattamisesta on kustannuksia vastaava hyöty Jatkuu Suunnitelman noudattamiseen liittyy epämiellyttäviä tai ei-palkitsevia tapahtumia, tuntemuksia ja kokemuksia Kuntoutujan ja kuntouttajan keskinäinen suhde on huono Kuntoutusprosessilla ei ole jatkuvuutta tai se on epävarma Kuntouttaja ei kiinnitä riittävästi huomiota suunnitelman toteutumiseen 4
HYVÄ SUUNNITELMA Omatoimisuutta korostava Ymmärrettävä Selkeä Kuntoutujan kannalta realistinen Kuntoutujan voimavarojen mukainen Herätettävä luottamusta ja turvallisuutta 5