Tutkimus ja opetus Selviytymisoppia lääketiedon tulvassa Arja Helin-Salmivaara, Helena Varonen ja Timo Klaukka Lääkkeistä tulvii lääkärille tietoa monista eri lähteistä. Vuolain virta tulee lääkeyrityksiltä. Tietokoneiden ja Internetin käytön yleistymisen myötä lääkkeitä koskevat tiedot ovat tulleet monen lääkärin saataville myös sähköisessä muodossa. Tarjolla on yhä laadukkaampia lääketiedon apuvälineitä, joiden avulla on mahdollista löytää ratkaisuja lääkehoidon ongelmiin kohtuullisessa ajassa. Runsas tarjonta tuo mukanaan myös sudenkuoppia, joita on opeteltava välttämään. Pharmaca Fennica on suomalaisten lääkäreiden selvästi useimmin käyttämä tietolähde. Myös ammattilehtiä, erityisesti Duodecimia ja Suomen Lääkärilehteä, luetaan paljon lääketietoa etsittäessä (Helin ym. 1998). Yleislääkärin käsikirja ja tietokanta (YKT) on tärkeä perusterveydenhuollossa toimiville lääkäreille. Sairaaloissa toimivista lääkäreistä kolmasosa käyttää usein ulkomaisia ammattilehtiä tiedon hankinnassa. Sairaalalääkärit ovat myös ryhtyneet hyödyntämään lääketieteellisiä tietokantoja, joiden käyttäjiä on perusterveydenhuollon lääkäreiden keskuudessa sangen vähän. Lääkärit pitävät kaikkia edellä mainittuja lähteitä pääosin luotettavina (Helin ym. 1998). Myös kotimaisia oppikirjoja pidetään luotettavina, mutta niitä käytetään suhteellisen harvoin. Eri tietolähteiden merkitys lääkäreille on todennäköisesti kolmen viimeisen vuoden aikana muuttunut, kun henkilökohtaiset tietokoneet ja Internetin käyttö ovat yleistyneet terveydenhuollossa. Kyselytutkimusten heikkoutena on, että niissä lääkärit saattavat kaunistella vastauksiaan nimeämällä tiedonlähteikseen ennemmin arvostamiaan kuin tosiasiassa käyttämiään välineitä. Erityisesti lääketeollisuus ja kollegat saattavat olla todellisuudessa käytetympiä kuin kyselyt osoittavat (McGettigan ym. 2001). Hyvällä tiedolla on esitetty olevan kolme tärkeää ominaisuutta: sen tulee olla jokapäiväisen työn kannalta relevanttia ja pätevää eikä sen hankkimiseen saa kulua liian paljon aikaa tai muita voimavaroja (kuva 1) (Slawson ja Shaughnessy 1997). Tässä kirjoituksessa pohdimme kliinikolle relevanttien lääketiedon lähteiden käyttökelpoisuutta. Näyttöön perustuvaa tietoa aiheesta löytyy niukasti, ja sen vuoksi esitämme kokemusperäisen parhaan arviomme. Tiedon käyttökelpoisuus = tiedon relevanssi x sen pätevyys hankinnassa tarvittava työ Kuva 1. Lääketieteellisen tiedon käyttökelpoisuuden määräytyminen. Duodecim 2002;118:41 6 41
Hoitosuositukset tiedon lähteenä Kliinikolla on harvoin mahdollisuuksia paneutua alkuperäistutkimuksiin ja arvioida niiden pätevyyttä ja tulosten kliinistä merkitystä. Siksi tarvitaan valmiiksi pureskeltua, luotettavaa tietoa, joka on saatavilla nopeasti ja mieluimmin helposti päivitettävässä sähköisessä muodossa (Grimshaw ja Russell 1993, Grol ym. 1998). Suomi on tällaisen tiedon tuotannossa edelläkävijä: Yleislääkärin käsikirjan ja tietokantojen (YKT) sähköversio saatiin alulle jo 1980-luvun puolella (Kunnamo 1988). Yhtä kattavaa ja tiheästi päivitettyä hoitosuositusten kokoelmaa ei löydy vieläkään muista maista. Duodecimin ja erikoislääkäriyhdistysten Käypä hoito -hankkeessa on laadittu ja päivitetty vuoteen 2001 mennessä noin 30 suositusta, ja tekeillä on kymmeniä. Käypä hoito -suositukset ovat tiiviitä ja rakenteeltaan yhtenäisiä. Keskeistä niissä on näytön asteen arviointi kirjaintunnuksin. Sähköisissä versioissa suosituksen yhteydessä esitetyt kirjaintunnukset toimivat linkkinä näytönastekatsaukseen, jossa asiaa koskeva tutkimustieto on tiivistettynä. Näytönastekatsauksia tehdään myös Lääkärin CD:n hoitosuositusten linkeiksi. Lääkärin CD:n teksti on moniportaista: suosituslauseesta voi hypätä tutkimustiedon tiivistelmään ja siitä toisinaan vielä alkuperäiseen systemoituun katsaukseen. Lääkärin CD:n englanninkielisessä versiossa (EBM Guidelines) ovat mukana myös ne Cochrane-katsaukset, joihin suosituksissa on viitattu. Jos lääkäri etsii tietoa esimerkiksi eri influenssalääkkeiden vaikuttavuudesta, hän löytää Lääkärin CD:ltä ensin suosituksia eri lääkkeistä ja kirjaintunnuksen näytön vahvuudesta. Tunnusta napsauttamalla pääsee näytönastekatsaukseen, josta puolestaan on linkki aihetta koskevaan alkuperäiseen Cochrane-katsaukseen. Lääketietokanta kehittyy LCD:llä Vuodesta 1998 lähtien Lääkärin CD:llä on ollut mukana lääketietokanta, joka perustuu Suomen Apteekkariliiton kokoamiin tietoihin. Siinä on tiedot markkinoilla olevista lääkevalmisteista pakkauskokoineen ja hintoineen. Vuoden 2001 keväällä lääketietokantaan on lisätty tiedot hoitosuosituksissa esitetyistä lääkkeiden käyttöaiheista. Lääkkeet on luokiteltu tässä suhteessa ensi- ja toissijaisiin, ja mukana on usein tiivistelmä kohderyhmästä tai käyttötavasta. Esimerkiksi ibuprofeeni on hoitosuositusten mukaan ensisijainen kipulääke, kun parasetamolilla ei saada riittävää vastetta, ja toissijainen artroosin ärsytysvaiheen kivun lievityksessä. Parhaillaan on tekeillä tietokanta lääkkeiden käytöstä raskauden ja imetyksen aikana. Työ on aloitettu ruoansulatuskanavan ja hengityselinten lääkkeistä, antibiooteista, psyykenlääkkeistä ja hermostoon vaikuttavista lääkkeistä. Tiedot perustuvat Väestöliiton teratologisen tietopalvelun kokoamaan aineistoon. Lääkkeet on luokiteltu asteikolla 1 5 (1= turvallisin, 5= varmasti haitallinen). Arviot käytettävyydestä saattavat poiketa viranomaisen hyväksymässä valmisteyhteenvedossa esitetyistä tiedoista, jotka usein ovat tässä suhteessa ylivarovaisia. Pharmaca Fennica ja lääkkeiden korvattavuustiedot Käytännön lääkäri etsii etenkin lääkettä valitessaan sen perustietoja useimmiten Pharmaca Fennicasta. Kirjan asiantuntija-artikkelit mm. interaktioista, akuuteista lääkemyrkytyksistä sekä lääkkeiden käytöstä munuaisten ja maksan vajaatoiminnoissa on hyvä käydä lävitse aina uuden painoksen ilmestyessä. Sen sijaan nopea tiedonhaku Pharmacasta on käynyt hankalaksi. Valmisteyhteenvedot käyvät yhä pidemmiksi, ja asiasisältöä on sijoitettu epäyhtenäisesti alaotsikoiden alle. Esimerkiksi lääkeaineiden välisiä interaktioita voidaan esittää sekä Interaktiot- että Kontraindikaatiot-alaotsikoiden alla. Näitä pulmia helpottaa erityisesti avohoidon lääkäreiden lääkevalintoja ja reseptin kirjoitusta palveleva tiivistelmäkirja. Sähköisen Pharmacan hakuominaisuudet toimivat suhteellisen nopeasti, mutta synonyymisanaston puuttuessa ja tuoteselosteiden epäyhtenäisen rakenteen vuoksi osa valmisteyhteenvetojen tiedoista saattaa jäädä haun katveeseen. Pharmacan Internet-versioiden etuna on ajan- 42 A. Helin-Salmivaara, ym.
tasaisuus: uutuuksienkin perustiedot löytyvät esimerkiksi Terveysportin (www.terveysportti.fi) tai Fimnetin (www.fimnet.fi) portaaleissa toimivista Pharmacoista. Käyttäjä joutuu kuitenkin varautumaan moniportaisempaan tiedonhakuun kuin esimerkiksi Lääkärin CD:tä käytettäessä. Terveysportin Pharmaca sisältää uutena ominaisuutena ajantasaiset lääkkeiden korvattavuustiedot pakkauskoon tarkkuudella. Näitä neljä kertaa vuodessa muuttuvia tietoja on aikaisemmin pitänyt kysellä puhelimitse apteekeista. Terveysportin Pharmacan hakuohjelma on suosittu. Elokuussa 2001 tehtiin päivässä noin 700 hakua, joista 80 %:ssa tietoa haettiin joko lääkkeen nimen tai käyttöaiheen avulla. Internet-portaalit Taulukko 1. Yleislääkärille hyödyllisiä, puolueettomia Internetosoitteita lääkekysymyksiin syksyllä 2001. Terveysportti: www.terveysportti.fi Duodecimin ylläpitämä portaali, jossa on mukana uutispalvelu ja lukuisia tiedontuottajia ja johon liittyy Lääkärin CD:n nettiversio (www.duodecim.fi/lcdnet/). SumSearch: http://sumsearch.uthscsa.edu/ searchform45.htm Yhdysvaltalaisten sisätautilääkäreiden tuottama tietolähde. Antaa hakutuloksen luokittain ryhmiteltynä tietolähteen tyypin mukaan. PubMed: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ Paljon käytetty yhteys Medlineen. Tiedon löytäminen nopeasti vaatii kehittyneitä hakustrategioita. Bandolier: www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/index.html Brittiläinen National Health Servicen (NHS) ylläpitämä portaali, joka kokoaa tietoa vaikuttavista hoitomuodoista. Internetistä on tullut tärkeä terveystiedon lähde, josta myös potilaat ammentavat. Internetin ongelmana on tiedon laadun vaihtelu etenkin käytettäessä yleisiä hakupalveluja (Kunnamo 1999). Jopa kaksi kolmasosaa hakukoneilla saadusta informaatiosta on kaupallista ja lähes neljännes virheellistä (Beredjiklian ym. 2000). Internetin terveystiedon laadun takaamiseksi on käynnissä useita projekteja, esimerkiksi Health on the Net Code ja Medcertain (www.hon.ch ja www.medcertain.org). Lääketiedon lähteenä kannattaa suosia terveydenhuollon ammattilaisille tarkoitettuja portaaleja. Ammatti- ja tieteellisten järjestöjen lisäksi niitä ylläpitävät lääke- ja muut yritykset. Jotkut niistä edellyttävät käyttäjiltä yksityiskohtaisten henkilökohtaisten tietojen ilmoittamista rekisteröitymisen yhteydessä. Taulukkoon 1 on koottu ongelmalähtöiseen tiedonhakuun soveltuvia, yleislääkärille hyödyllisiä Internet-portaaleja, jotka ovat kattavia ja maksuttomia eivätkä edellytä henkilökohtaisten tietojen luovuttamista. Oppikirja kirjahyllyyn Lääkehoidossa on koko joukko perusasioita ja lainalaisuuksia, jotka eivät juuri muutu. Merkittäviä uusia lääkeaineita tai vaikutustavoiltaan uusia lääkkeitä tulee markkinoille yllättävän harvoin, ja silloinkin kliinikon on syytä seurata muutaman vuoden ajan uutuuden ensiaskelia ennen sen sisällyttämistä omaan valikoimaansa. Tietotulvassa ponnistellessamme saatamme unohtaa, että hyvästä perusfarmakologian osaamisesta on suurta hyötyä, koska sen avulla on helpompi ymmärtää uutta tietoa ja arvioida sen merkitystä suhteessa aikaisempaan. Suomessa on sikäli hyvä tilanne, että perusfarmakologiasta on käytettävissä kaksikin hyvää oppikirjaa (Pelkonen ja Ruskoaho 1998, Koulu ja Tuomisto 2001) sekä juuri ajan tasalle saatettu Kliininen farmakologia (Neuvonen ym. 2001). Myös monet kliinisten alojen kotimaiset oppikirjat käsittelevät ansiokkaasti lääkehoidon asemaa. Oppikirjojen pariin kannattaa palata eli lueskella niiden tuoreimpia versioita tai hakea niistä perustietoja ongelmatilanteissa. Kootun lääketiedon lähteet Ammattilehdet ovat Pharmaca Fennican jälkeen yleisimmin käytettyjä lääketiedon lähteitä. Niitä käytetään myös nopeassa tiedonhankinnassa Lääkärin CD:n tai Internet-versioiden kautta. Aikakauskirja Duodecim ja Suomen Lääkärilehti käsittelevät molemmat lääkehoidon teemoja sekä lääkepalstoillaan että artikkeleissa. Sähköiset tietokannat sopivat hyvin ongelmalähtöiseen tiedonhakuun ja potilastyön lomassa ratkaistaviin ongelmiin. Useimmat lääkärit haluavat päivittää tieto- Selviytymisoppia lääketiedon tulvassa 43
jaan rauhassa lueskellen. Seuraamalla hyviä kokoomajulkaisuja voi lyhyessä ajassa pitää ajan tasalla tietonsa uusista lääkkeistä, käyttöaiheista ja haitoista. Taulukkoon 2 on koottu parhaita kokoomajulkaisuja. Tiedon tiivistäminen ja saattaminen helppokäyttöiseen muotoon vaatii työtä, ja kootun tiedon lähteet ovat maksullisia. Kokoomajulkaisujen vuositilaushinnat vastaavat muiden hyvien lääketieteellisten julkaisujen hintoja. Jokin ulkomaisista kokoomajulkaisuista olisi hyvä sisällyttää työpaikalle tilattavaan ammattikirjallisuuteen. Lääkeaiheisia kokoomajulkaisuja ovat taulukossa 2 mainittujen ohella mm. ranskalainen (myös englanninkielisenä julkaistu) Prescrire International, brittiläinen Drug and Therapeutics Bulletin ja yhdysvaltalainen Medical Letter. Alkuperäistutkimukset Taulukko 2. Kootun lääketiedon lähteitä käytännön lääkärille. Cochrane Library: www.cochrane.org Cochrane-kirjasto on systemoitujen kirjallisuuskatsausten tietokanta. Sisältää mm. Cochrane-yhteistyössä tehtyjä katsauksia sekä Yorkin yliopiston DARE-tietokantaan koottuja katsauksia. Cochrane-katsausten tiivistelmiin voi tutustua maksutta Internetissä, mutta koko tietokannan saa vain tilaamalla. EBM-lehdet (Evidence-Based Medicine): www.acponline.org/journals/ebm/ebmmenu.htm Yhden sivun tiivistelmiä laadukkaista ja kliinisesti merkittävistä alkuperäistutkimuksista. Mukana kliinikon kommentti uuden tutkimustiedon merkityksestä. Clinical Evidence: www.clinicalevidence.org/lpbince/ Systemaattiseen tiedonkeruuseen perustuvia tiiviitä katsauksia kliinisiä kysymyksiä koskevasta tutkimustiedosta. Saatavana kirjana ja Internetissä. Journal Watch: www.jwatch.org/ Tiivistelmiä kliinisesti merkittävistä uusista tutkimuksista. Saatavana lehtenä, Internet-versiona ja sähköpostitse. Erikoisalakohtaisia kokoomajulkaisuja myös tilattavissa. Lääkärin olisi hyvä silloin tällöin edetä hoitosuosituksista ja kokoomatiedosta myös alkuperäisen tiedon lähteille. Alkuperäistutkimuksiin tutustuminen vie kuitenkin aikaa ja vaatii tutkimustiedon kriittisen arvioinnin hallintaa. Tiedon pätevyyden arviointi on osa tieteentekijöiden ammattitaitoa, mutta kliinikkolääkäritkin tarvitsevat ja haluavat aiheesta yhä enemmän koulutusta. Oppaita tähän on saatavissa: mielenkiintoista ja avartavaa on paneutua esimerkiksi Sackettin ym. (1991 ja 2000) elävästi kirjoitettuihin teoksiin tai vuonna 1997 BMJ:ssä julkaistujen käytännönläheisten kirjoitusten sarjaan (Greenhalgh 1997a d). Lääketieteelliset tietokannat ovat laajoja tutkimustiedon pankkeja. Medline-tietokanta esimerkiksi PubMedin kautta on niistä suosituimpia (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed). Medline-hakujen ongelmana on tiedon runsaus ja valikoimattomuus: lääkehaut tuottavat runsaasti viitteitä perustutkimuksiin, jotka eivät vastaa kliinikon kysymyksiin. Artikkelien ja lääketieteellisten lehtien taso vaihtelee, eikä laatua voi useinkaan päätellä pelkästään tiivistelmistä. Tärkeimpien lääketieteellisten yleislehtien sähköiset täysversiot löytyvät mm. Duodecimin Terveysportin kautta (www.terveysportti.fi) joko suoraan portaalista tai sieltä linkitetyn Terveystieteiden keskuskirjaston sivuilta. Viranomaislähteet Lääkelaitoksen ja Kansaneläkelaitoksen toimittama Kapseli-sarja on pitkään ollut lääkeryhmittäisen tarkastelun arvostettu julkaisu. Uusia Kapseleita on viime vuosina tullut harvakseltaan, mikä saattaa vähentää sarjan merkitystä. Toisaalta Lääkelaitos on pyrkinyt tuottamaan kliinistä lääkehoitoa palvelevaa tietoa Tabu-lehdessään. Tabussa esitellään myös uusia lääkeaineita, mutta niihin ei oteta kantaa läheskään yhtä reippaasti kuin esimerkiksi Ruotsin Läkemedelsverketin kotisivulla (www.mpa.se) ja Information från Läkemedelsverket -julkaisussa. Lääkärit ovat ottaneet kiinnostuneina vastaan Kansaneläkelaitoksen lähettämän jokavuotisen henkilökohtaisen palautteen edellisvuoden lääkemääräyksistä. Sen avulla on mahdollista arvioida omia hoitokäytäntöjään ja harkita muutostarpeita. Lääkeyritys tiedon lähteenä Lääkkeiden valmistajat ovat parhaiten perillä kehittämiensä uusien tuotteiden ominaisuuksis- 44 A. Helin-Salmivaara, ym.
ta. Siten niillä on myös hyvät mahdollisuudet kertoa lääkkeen hyödyistä ja haitoista. Tieto uuden lääkkeen markkinoille saapumisesta tulee lähes aina ensimmäiseksi kyseiseltä lääkeyritykseltä. Britanniassa tehdyn tutkimuksen mukaan 42 % lääkäreistä sai tiedon uusimmasta käyttöön ottamastaan lääkkeestä lääketeollisuuden edustajalta (McGettigan ym. 2001). Henkilökohtaista viestintää suositaan erityisesti uuden lääketiedon hankkimisessa (Jones ym. 2001, McGettigan ym. 2001). Markkinoinnissa korostetaan tuotteiden hyviä puolia ja pyritään herättämään niistä myönteisiä mielikuvia. Markkinoinnin viestien avulla onkin vaikea hahmottaa lääkkeen merkitystä hoidon koko kentässä. Vuonna 1998 tehdyssä kyselyssä (Helin ym.) yli 70 % lääkäreistä katsoi, että tieto uusien lääkkeiden kliinisestä merkityksestä on liiaksi lääkeyritysten varassa. Vain kymmenisen prosenttia lääkäreistä piti lääkeyritysten tuottamaa tietoa täysin luotettavana. Vastaava osuus oli Kanadassa tehdyssä tutkimuksessa alle kolmasosa (Hodges 1995). Kollega konsulttina Varsin nopea ja helppo tapa saada tietoa on henkilökohtainen konsultaatio (McGettigan ym. 2001). Sen etuna on, että konsultti voi samalla ottaa laajemminkin kantaa hoidolliseen ongelmatilanteeseen. Neuvon pyytämiseen sisältyy kuitenkin sudenkuoppia. Erikoissairaanhoidon asiantuntija perustaa yleensä suosituksensa valikoituun potilaskuntaan, ja asiantuntijan oma tutkimusala ja -mielenkiinto saattavat vaikuttaa hänen suosituksiinsa (Slawson ja Shaughnessy 1997). Konsultoivan olisi hyvä tietää, millainen on asiantuntijan oma tieteellisen tutkimuksen kriittisen arvioinnin taito. Lopuksi Olemme koonneet taulukkoon (ks. Internetin oheisaineisto: www.duodecim.fi/aikakauskirja) lääketiedon apuvälineiden keskeiset ominaisuudet. Nyt ja tulevaisuudessa nopeus on valttia tiedon hankinnassa. Sähköisten välineiden merkitys lisääntyy, julkaisukynnys madaltuu, ja niin lääkärit kuin potilaatkin joutuvat kiinnittämään entistä enemmän huomiota tiedon julkaisijaan ja luotettavuuteen. Internetin sisältämän tiedon paljoudesta huolimatta yleislääkärille sopivia, kattavia, puolueettomia ja ongelmalähtöiseen tiedonhakuun sopivia lähteitä on vähän. Kliinikon kannattaa pohtia erityisesti tiedon relevanssia. Useimmat mielenkiintoisetkin perustutkimuksen löydökset saavat kliiniset sovelluksensa vasta kohtalaisen viiveen jälkeen, ja monissa kliinisissäkin tutkimuksissa on käsitelty potilaiden elämän laadun tai pituuden kannalta toissijaisia seikkoja, ns. surrogaattimuuttujia. Esimerkiksi verenpaineen hoito kuuden viikon mittaisessa lääketutkimuksessa kertoo jotain lääkkeen farmakologisesta vaikutuksesta, mutta dramaattistenkin tulosten keskellä olisi hyvä muistaa verenpaineen hoidon perimmäinen tavoite: sydän- ja verisuonitapahtumien ehkäisy. Lääkkeiden yhteisvaikutusten hallinta on lääkärien mielestä yleisin lääkehoidon ongelma. Se on ollut haaste myös tiedon hallinnalle.»selviytymisoppaamme» ei vielä sisällä yhtään nopeaa, luotettavaa, ajantasaista ja kattavaa lääkeinteraktioiden tietopankkia. Lähivuosina kliinikot saanevat kuitenkin potilastietoihin kytkettyjä päätöksenteon apuvälineitä, joista sähköisen reseptin yhteyteen rakennettavat sovellukset ovat ensimmäisiä. Kuten lentokone tarvitsee automaattiohjauksesta huolimatta lentäjän, apuvälineet eivät koskaan korvaa ammattinsa osaavaa lääkäriä. Kirjallisuutta Beredjiklian PK, Bozentka DJ, Steinberg DR, Bernstein J. Evaluating the source and content of orthopaedic information on the Internet. The case of carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Am 2000;11:1540 3. Greenhalgh T. How to read a paper: The Medline database. BMJ 1997(a);315:180 3. Greenhalgh T. How to read a paper: getting your bearings (deciding what the paper is about). BMJ 1997(b);315:243 6. Greenhalgh T. How to read a paper: assessing the methodological quality of published papers. BMJ 1997(c);315:305 8. Greenhalgh T. How to read a paper: statistics for the non-statistician. I: Different types of data need different statistical tests. BMJ 1997(d);315:364 6. Grimshaw J, Russell I. Effect of clinical guidelines on medical practice: a systematic review of rigorous evaluations. Lancet 1993;342:1317 22. Selviytymisoppia lääketiedon tulvassa 45
Grol R, Dalhujsen J, Thomas S. Attributes of clinical guidelines that influence use of guidelines in general practice: observational study. BMJ 1998;317:858 61. Helin A, Hoppu K, Klaukka T. Lääkehoidon ongelmia lääkärin näkökulmasta. Suom Lääkäril 1998;53:4235 40. Hodges B. Interactions with the pharmaceutical industry: experiences and attitudes of psychiatry residents, interns and clerks. CMAJ 1995;153:553 9. Jones MI, Greenfield SM, Bradley CP. Prescribing new drugs: qualitative study of influences on consultants and general practitioners. BMJ 2001;323:378 81. Koulu M, Tuomisto J, toim. Farmakologia ja toksikologia. Kuopio: Kustannusosakeyhtiö Medicina, 2001. Kunnamo I. Miksi tarvitaan kliinisen yleislääketieteen oppikirjaa? Duodecim 1988;104:343 5. Kunnamo I. Internet ja tietokannat terveyskeskuslääkärin arjessa. Duodecim 1999;115:447 50. Neuvonen P, Himberg J-J, Huupponen R, Ylitalo P, toim. Kliininen farmakologia. Helsinki: Kandidaattikustannus Oy, 2001. McGettigan P, Golden J, Fryer J, Chan R, Feely J. Prescribers prefer people: the sources of information used by doctors for prescribing suggest that the medium is more important than the message. Br J Clin Pharmacol 2001;51:184 9. Pelkonen O ja Ruskoaho H, toim. Lääketieteellinen farmakologia ja toksikologia. 2. painos. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 1998. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM. 2. painos. London: Churchill Livinstone, 2000. Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P. Clinical epidemiology. A basic science for clinical medicine. 2. painos. Boston: Little Brown, 1991. Slawson DC, Shaughnessy AF. Obtaining useful information from expert based sources. BMJ 1997:314;947 9. ARJA HELIN-SALMIVAARA, LL, projektipäällikkö arja.helin@duodecim.fi Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, ROHTO PL 713, 00101 Helsinki HELENA VARONEN, LL, toimituspäällikkö, työterveyslääkäri helena.varonen@duodecim.fi Kustannusosakeyhtiö Duodecim ja Forumin Lääkäriasema Mannerheimintie 20 B, 00100 Helsinki TIMO KLAUKKA, LKT, lääkäritutkija timo.klaukka@kela.memonet.fi Kansaneläkelaitos Tutkimus- ja kehitysyksikkö PL 450, 00101 Helsinki 46