Näin hoidan Maaret astrén European Society for linical Nutrition and Metabolism on julkaissut suositukset enteraalisesta ravitsemuksesta. Enteraalisella ravitsemuksella tarkoitetaan lisäravinnon antamista suun kautta (täydennysravintovalmisteet) tai letkulla potilaille, jotka syövät riittämättömästi normaalia ruokaa. Suositukset on annettu eri potilasryhmille, esimerkiksi geriatrisille potilaille sekä tehohoito-, leikkaus-, infektio- ja syöpäpotilaille. Ne kattavat enteraalisen ravitsemuksen käyttöaiheet, toteuttamistavan ja käytettävän valmisteen. Enteraalista ravitsemusta suositellaan, kun potilaan ravitsemukseen liittyy riski eikä pelkkä ravitsemusneuvonta riitä. Toisin sanoen enteraalista ravitsemusta tulee käyttää ehkäisemään vajaaravitsemustilan kehittymistä eikä vasta hoitamaan sitä. ten tarkoituksena on auttaa hoitohenkilökuntaa ravitsemushoidon suunnittelussa ja toteutuksessa. E nteraalinen ravitsemus tarkoittaa täydennysravintovalmisteiden ja letkuruokinnan käyttöä. Sen avulla turvataan niiden potilaiden ravinnonsaanti, jotka eivät pysty syömään riittävästi. ESPENin (European Society for linical Nutrition and Metabolism) julkaisemat suositukset enteraalisen ravitsemuksen käytöstä (Valentini ym. 2006) kuvastavat nykyistä tietämystä aiheesta ja tiivistävät näytön siitä, milloin enteraalinen ravitsemus on tarpeen ja mitkä tavoitteet voidaan saavuttaa potilaan ravitsemustilassa, elämänlaadussa ja hoidossa. ten tavoitteena on auttaa niitä lääkäreitä, ravitsemusterapeutteja ja hoitajia, jotka osallistuvat potilaiden enteraaliseen ravitsemushoitoon. Suosituksilla pyritään antamaan tietoa myös terveydenhuollon päätöksentekijöille. ten laatimisprosessi ten laatiminen aloitettiin keväällä 2004, ja ne valmistuivat talvella 2005. ESPENin valmistelukomitea perusti 13 sairauskohtaista työryhmää, joissa työskenteli yhteensä 88 kliinisen ravitsemuksen asiantuntijaa 20 eri maasta. Suositukset on jaettu kolmeen eri luokkaan, Duodecim 2007;123:2257 65 ja. Luokan suositukset perustuvat vähintään yhteen satunnaistettuun ja kontrolloituun tutkimukseen ja luokan suositukset asiantuntijoiden mielipiteeseen ja työryhmän näkökulmaan. Suositukset on julkaistu linical Nutrition lehdessä ja ESPENin kotisivuilla (www.espen.org/ education/guidelines.html). Tehohoito Enteraalista ravitsemusta suositellaan kaikille tehohoitopotilaille, joiden ei odoteta pystyvän syömään riittävästi kolmeen päivään, joilla on toimiva maha-suolikanava ja joiden verenkierto on vakaa (suositusluokka ). Enteraalinen ravinnonanto tulee aloittaa ensimmäisten 24 tunnin aikana käyttäen kokonaista proteiinia sisältävää valmistetta. Vaikean sairauden alussa ja akuutissa vaiheessa tulee välttää antamasta energiaa enempää kuin 20 25 kcal painokiloa kohti vuorokaudessa. Toipumisvaiheessa tavoitteena on 25 30 kcal. Parenteraalista ravitsemusta tulee käyttää täydentämään ravinnon saantia vain niillä potilailla, jotka eivät saa enteraalisesti riittävää määrää ravintoa (). 2257
Työryhmä ei katsonut aiheelliseksi suosittaa immuunivasteeseen vaikuttavia ravintovalmisteita potilaille, joilla on vakava sairaus, sepsis tai pache II pisteitä yli 15 (). Sen sijaan niitä suositellaan RDS-potilaille () sekä ylämahakirurgisille ja traumapotilaille (). RDS-potilaiden ravinnon tulisi sisältää omega-3-rasvahappoja ja antioksidantteja (). Palovamma- ja traumapotilaiden ravintoa suositellaan täydentämään glutamiinilla (). Lisäksi palovammapotilaille tulisi antaa normaalia enemmän kuparia, seleeniä ja sinkkiä (). Varhaisessa vaiheessa aloitetun enteraalisen ravitsemuksen ei ole kuitenkaan havaittu parantavan vaikeasti sairaiden hoitotulosta. Kirurgia ja elinsiirrot Leikkauspotilaiden tehostettuun toipumiseen on kiinnitetty viime aikoina erityistä huomiota. Vaikean aliravitsemuksen kehittymistä ei pidä odottaa, vaan enteraalinen ravitsemushoito tulee aloittaa heti, kun ravitsemusriski on ilmeinen. Leikkausta edeltävä paasto ja keskeytys ravinnonotossa leikkauksen jälkeen ovat tarpeettomia useimmille potilaille (). Ravitsemushoitoa tulisi antaa 10 14 päivän ajan ennen isoa leikkausta potilaille, joilla on vakava ravitsemusriski (painon lasku alle 10 15 % kuudessa kuukaudessa, painoindeksi alle 18,5 kg/m 2, seerumin albumiinipitoisuus yli 30 g/l), vaikka leikkausta jouduttaisiin siirtämään myöhemmäksi (). Se tulee aloittaa viipymättä ja mahdollisuuksien mukaan ruoansulatuskanavan kautta myös potilaille, jotka eivät selkeästi ole vajaaravittuja, jos potilas ei todennäköisesti pysty syömään yli seitsemään päivään ennen leikkausta tai nauttimaan yli 60 % suositellusta ravintomäärästä kymmeneen päivään (). Parenteraalista ravitsemuslisää tarvitaan, jos energiansaanti ruoansulatuskanavan kautta jää alle 60 %:iin tarpeesta (). Hiilihydraatteja tulee antaa runsaasti leikkausta edeltävänä yönä ja kaksi tuntia sitä ennen useimmille suureen leikkaukseen joutuville (). Enteraalinen ravitsemus on aloitettava varhain myös ruoansulatuskanavan leikkauksen jälkeen (). Letkuruokinta aloitetaan sitä tarvitseville 24 tunnin kuluessa leikkauksesta (). Se aloitetaan pienellä nopeudella (10 20 ml tunnissa) suolen rajallisen sietokyvyn takia. Suunniteltuun vuorokausiannokseen pääseminen voi kestää 5 7 päivää, mitä ei pidetä haitallisena (). Useimmille potilaille kokonaista proteiinia sisältävä enteraalinen perusvalmiste on sopiva (). Sitä annetaan mieluiten yhdessä immuunivastetta säätelevien ainesosien (arginiini, n-3- rasvahapot ja nukleotidit) kanssa ennen leikkausta ravitsemustilasta riippumatta potilaille, jotka joutuvat syövän takia suureen kaulan tai vatsan alueen leikkaukseen, ja vakavan trauman jälkeen (). Leikkauksen aiheuttamien aineenvaihduntamuutosten ymmärtäminen on tärkeää, jotta leikkauspotilaiden ravitsemushoito voidaan suunnitella huolella. Leikkausta edeltävät toimenpiteetkin vaikuttavat siihen, kuinka hyvin potilas sietää eri ravitsemushoitoja leikkauksen jälkeen. Toipumista tehostavia toimenpiteitä ovat mm. pitkän preoperatiivisen paaston ja liiallisen nesteytyksen välttäminen leikkauksen aikana, ravinnon anto suun kautta mahdollisimman nopeasti leikkauksen jälkeen, metabolian seuranta mm. verenglukoosimittauksin, varhainen mobilisaatio ja hyvä kivun lievitys opiaatteja välttäen. Vajaaravitsemus vaikuttaa merkittävästi elinsiirron lopputulokseen, joten ravitsemustilan optimointi on tärkeää. Suositukset luovuttajalle ja vastaanottajalle ovat samat kuin potilaille, jotka joutuvat suureen vatsaleikkaukseen. Elinsiirron jälkeen aloitetaan normaalin ruoan anto tai enteraalinen ravitsemus varhain sydämen, keuhkon, maksan, haiman ja munuaisen siirron jälkeen. Myös ohutsuolen siirron jälkeen ravitsemushoito voidaan aloittaa varhain, mutta ravinnon määrää on lisättävä varovasti. Kaikille suositellaan pitkäaikaista ravitsemusohjausta ja seurantaa (). Syöpä Syöpäpotilailla esiintyy usein vajaaravitsemusta ja kakeksiaa, jotka huonontavat ennustetta. Syöpäpotilaiden ravitsemustilaa tulee arvioida usein, ja ravitsemushoito on aloitettava heti, kun vajaaravitsemusta ilmenee (alle 60 % arvioidusta energiatarpeesta yli 7 10 päivän 2258 M. astrén
ajan) (). Enteraalista ravitsemusta tulee tarjota kaikille syöpäpotilaille, joiden paino laskee riittämättömän ravinnonsaannin seurauksena (). Intensiivisellä ruokavalio-ohjauksella ja täydennysravintovalmisteilla voidaan ehkäistä hoidosta johtuvaa painonlaskua ja parantaa sädehoidon sietämistä (). Jos ravinnonsaanti suun kautta on vähentynyt, on parenteraalinen ravitsemus letkuruokintaa parempi joissakin tapauksissa, kuten verenvuoto- tai infektioriskin vuoksi immunosuppressiivisilla ja trombosytopeenisilla potilailla (). Enteraalista reittiä tulisi aina suosia (), ja leikkauspotilaan ravitsemusta pitäisi tehostaa mieluiten jo ennen sairaalan tuloa (). Kaikki suureen vatsaleikkaukseen tulevat hyötyvät 5 7 vuorokauden ajan annetusta ja mieluiten immuunivastetta sääteleviä ainesosia (arginiini, n-3-rasvahapot, nukleotidit) sisältävästä ravitsemuksesta (). Pään ja kaulan alueen sekä nielemisen estävät ruokatorven sairaudet tai epäily vaikeasta paikallisesta mukosiitista ovat myös letkuruokinnan aiheita (). Tällöin perkutaaninen gastrostomia (PEG) on hyvä vaihtoehto (). Kakektisille potilaille suositellaan kortikosteroideja tai progestiineja parantamaan ruokahalua, säätelemään aineenvaihduntahäiriöitä ja ehkäisemään elämänlaadun huonontumista (). Kortikosteroideja tulee antaa kuitenkin vain lyhytaikaisina jaksoina punniten niiden hyötyja haittavaikutuksia (). Tromboosin riskiä on seurattava progestiinihoidon aikana (). Terminaalivaiheessa useimmat potilaat tarvitsevat vain minimaalisen määrän ruokaa ja vettä vähentämään janon ja nälän tunnetta (). Pieni määrä nestettä voi myös ehkäistä kuivumisen aiheuttamaa sekavuutta (). Ihon alle sairaalassa tai kotona annettava neste voi olla hyödyksi, ja samaa kautta voidaan antaa myös lääkkeet (). Gastroenterologia Vajaaravitsemusta ja yksittäisten ravintoaineiden puutosta on havaittu rohnin tautia, haavaista koliittia ja lyhytsuolioireyhtymää sairastavilla. Vajaaravitsemustilassa olevien rohnin tautia tai haavaista koliittia sairastavien ravitsemustilaa tulee parantaa normaalin ruoan lisäksi täydennysravintovalmisteilla tai letkuruokinnalla tai molemmilla (taulukot 1 ja 2). Lyhytsuolisyndroomaa sairastaville letkuruokinta tulee aloittaa totutteluvaiheessa, ja se vaihdetaan täydennysravintovalmisteisiin ja normaaliin ruokaan suolen adaptaation kehittyessä. Haimasairaudet kuutti ja krooninen haimatulehdus vaativat erilaista ravitsemushoitoa. Lievässä akuutissa tautimuodossa enteraalinen ravitsemus ei vaikuta sairauden kulkuun (), ja sitä suositellaan vain niille potilaille, jotka eivät ole pystyneet nauttimaan normaalia ruokaa 5 7 päivään (). Enteraalinen ravitsemus on tarpeen vaikeassa nekroottisessa haimatulehduksessa (), ja tarpeen mukaan sitä tulee täydentää parenteraalisella ravitsemuksella (). Suurimmalle osalle potilaista on jatkuvassa letkuruokinnassa turvallista antaa valmistetta, jossa typen lähteenä ovat peptidit (). Jejunaalireitin käyttöä suositellaan, kun potilas ei siedä ravinnon antoa mahaan (). Yli 80 % kroonista haimatulehdusta sairastavista pystytään hoitamaan tavanomaisella ruoalla, jota on täydennetty haimaentsyymeillä (). Täydennysravintovalmisteita tarvitsee 10 15 % potilaista, ja letkuruokinta on tarpeen noin 5 %:lle (). Maksasairaudet Täydennysravintovalmisteita suositellaan kroonista maksasairautta poteville, joille hyvin tyypillisesti kehittyy vajaaravitsemustila (). Täydennysravintovalmisteet parantavat vaikeasta vajaaravitsemuksesta kärsivien alkoholihepatiittipotilaiden ravitsemustilaa ja eloon jäämistä. Maksakirroosipotilailla puolestaan letkuruokinta parantaa ravitsemustilaa ja maksan toimintaa sekä vähentää komplikaatioita ja pidentää elinikää (taulukko 3). Vaikeassa akuutissa maksan toimintahäiriössä letkuruokintaa käytetään suurimmalla osalla potilaista. Varhain maksansiirron jälkeen aloitettu letkuruokinta voi vähentää komplikaatioita ja niiden aiheuttamia kustannuksia ja on parempi vaihtoehto kuin 2259
Taulukko 1. Enteraalinen ravitsemus rohnin taudissa. ktiivinen sairaus Remissio Perioperatiivinen Käyttö Reitti ktiivinen sairaus liravitsemus Vajaaravitsemuksen ehkäisy ja hoito, lasten ja nuorten kasvun ja kehityksen parantaminen, elämänlaadun parantaminen, akuutin vaiheen hoito, perioperatiivinen ravitsemus, remission ylläpito kroonisessa aktiivisessa sairaudessa ikuisille ainoa hoitomuoto akuutissa vaiheessa pääasiassa silloin, kun kortikosteroidien käyttö ei ole mahdollista Enteraalisen ravitsemuksen ja lääkkeiden yhdistelmä sopii vajaaravitsemuksesta kärsiville ja potilaille, joilla on suolen tulehduksellinen ahtauma Lapsille enteraalista ravitsemusta pidetään ensi linjan hoitona Täydennysravintovalmisteita tarvitaan, jos suolen tulehdus on jatkuva (esim. kun potilas tarvitsee jatkuvaa steroidilääkitystä) Enteraalisen ravitsemuksen tai ravintolisien hyötyä ei ole osoitettu potilailla, jotka ovat pitkäaikaisessa kliinisessä remissiossa ja joilla ei ole ravitsemuspuutoksia Perioperatiivinen ravitsemus on tarpeen potilaan painon laskiessa ennen leikkausta ja albumiinipitoisuuden ollessa pieni Letkuravintoa ja täydennysravintovalmisteita käytetään normaalin ruoan lisänä parantamaan ravitsemustilaa ja karsimaan vajaaravitsemuksen seurauksia, kuten kasvun hidastumista Hivenaineiden ja vitamiinien puutokset korjataan ravintolisällä Letkuruokinnassa on parempi käyttää jatkuvaa infuusiota kuin annossyöttöä vähäisempien komplikaatioiden takia Täydennysravintovalmisteita käyttämällä voidaan antaa ylimääräistä energiaa 600 kcal:iin asti päivässä normaalin ruoan lisäksi Letkuruokinta on aiheellinen, jos suurempi ravintomäärä on tarpeen Letkuruokinta voidaan toteuttaa turvallisesti nenä-mahaletkulla tai perkutaanisella endoskooppisella gastrostomialla (PEG) Letkuravintovalmisteet, joissa typen lähteenä ovat vapaat aminohapot, peptidit tai kokonainen proteiini, eivät poikkea toisistaan merkittävästi vaikutuksiltaan ita, joissa typen lähteenä ovat vapaat aminohapot tai peptidit, ei yleensä suositella kuten ei myöskään muokattuja valmisteita (rasva, n-3-rasvahapot, glutamiini, transformoiva kasvutekijä beeta), koska selvää näyttöä niiden hyödyistä ei ole Enteraalinen ravitsemus voi parantaa vajaaravitsemuksesta kärsivän rohn-potilaan elämänlaatua Taulukko 2. Enteraalinen ravitsemus haavaisessa koliitissa. liravitsemus ktiivinen sairaus Remissiovaihe Ravitsemushoito on syytä aloittaa potilaille, jotka kärsivät vajaaravitsemuksesta tai joiden ravinnonsaanti on riittämätön. Ravitsemustoimenpiteiden (ravitsemusohjaus, täydennysravintovalmisteet, letkuruokinta tai parenteraalinen ravitsemus) vaikutusta tulehdukseen ei ole osoitettu akuutissa tai kroonisesti aktiivisessa haavaisessa koliitissa, joten enteraalista ravitsemusta ei suositella haavaisen koliitin hoitoon. Enteraalista ravitsemusta ei suositella. Käyttö Yksittäiset puutokset hoidetaan ravintolisillä. Eräiden ainesosien (n-3-rasvahapot, glutamiini, butyraatti) merkityksestä sairauteen on kiistelty, eikä niiden hyötyä ole osoitettu. 2260 M. astrén
Taulukko 3. lkoholirasvamaksaa tai maksakirroosia potevien enteraalinen ravitsemus. Ravinnon määrä Käyttö Reitti Käytä yksinkertaista seulontamenetelmää aliravitsemusriskin arvioinnissa. Suositeltava energiansaanti: 35 40 kcal/kg/vrk (147 168 kj /kg/vrk). Suositeltava proteiinin saanti: 1,2 1,5 g/kg/vrk Enteraalista ravitsemusta tarvitaan täydentämään ravinnonsaantia, kun potilas ei saa riittävästi energiaa normaalista ruoasta ravitsemusohjauksesta huolimatta. Käytä letkuruokintaa, jos potilas ei pysty saamaan riittävästi energiaa suun kautta (ruokatorven laskimolaajentumista huolimatta). PEG-letkun asentamiseen liittyy suurempi komplikaatioriski, joten sitä ei suositella. tta, jossa typen lähteenä on kokonainen proteiini, suositellaan yleisesti. Harkitse konsentroidumpaa, runsaasti energiaa sisältävää valmistetta askitespotilaille. Käytä valmistetta, johon on lisätty haaraketjuisia aminohappoja, jos potilaalle ilmaantuu maksaenkefalopatia. Suun kautta otettavat haaraketjuiset aminohapot voivat parantaa kliinistä lopputulosta pitkälle edistyneessä kirroosissa. PEG = perkutaaninen gastrostomia parenteraalinen ravitsemus. Varhaista enteraalista ravitsemusta suositellaan maksansiirtopotilaiden mahdollisten myöhempien leikkausten ja kirroosipotilaille tehtävien toimenpiteiden yhteydessä (). Munuaisten toimintahäiriöt aikuisilla Koska munuaissairaudet vaikuttavat ravitsemukseen, enteraalista ravitsemusta käytetään laajalti niiden hoidossa. Suosituksissa muistutettiin, että munuaisten vajaatoimintaa sairastavat ovat erittäin heterogeeninen ryhmä, joten myös ravitsemustarpeet vaihtelevat laajasti. Kriittisesti sairaille, jotka potevat munuaisten akuuttia vajaatoimintaa, on tyypillistä katabolia. Näille potilaille letkuruokinta on ensisijainen ravitsemusmuoto (taulukko 4). Konservatiivista hoitoa saavilla munuaisten kroonista vajaatoimintaa sairastavilla ja dialyysipotilailla puolestaan täydennysravintovalmisteet ovat paras tapa täydentää tyhjentyneet ravintovarastot (taulukko 5). Täydennysravintovalmisteiden käyttö parantaa ravitsemustilaa myös dialyysipotilailla, joilla vajaaravitsemus on itsenäinen eloon jäämiseen vaikuttava tekijä (taulukko 6). Eloon jäämisen on raportoitu parantuneen viime aikoina samanaikaisesti, kun ravitsemustila on täydennysravintovalmisteita käytettäessä kohentunut. Sydän- ja keuhkosairaudet Sydämen krooninen vajaatoiminta. Enteraalisen ravitsemuksen vaikutuksesta sydämen kroonista vajaatoimintaa sairastavien kakeksiaan ei ole tietoa. Enteraalista ravitsemusta suositellaan kuitenkin käyttämään, jotta painon lasku loppuisi tai paino saataisiin jopa nousemaan (). Nesteen ylimäärää on kuitenkin vältettävä. Muutaman viime vuoden aikana eliniänodote on pidentynyt ja akuuttien sydäntapahtumien hoito ja sydämen kroonisen vajaatoiminnan diagnosointi ja hoito ovat parantuneet. Näistä syistä sydämen kroonista vajaatoimintaa sairastavien kuolleisuus on vähentynyt ja samalla varsinkin vajaatoiminnan pitkälle kehittyneen muodon esiintyvyys vanhuksilla on lisääntynyt. Sydänperäisen kakeksian uskotaan lisääntyvän tulevaisuudessa, joten työryhmä ennustaa enteraalisen ravitsemuksen käytön lisääntyvän sydäntautien hoidossa. Keuhkoahtaumatautia sairastavien enteraalinen ravitsemus yhdessä liikunnan ja anabolisen lääkehoidon kanssa mahdollisesti parantavat ravitsemustilaa ja hengitystä (). terianjälkeistä hengenahdistusta ja täyden olon tunnetta voidaan välttää käyttämällä pieniä toistuvia annoksia täydennysravintovalmistetta. Pelkästä enteraalisesta ravitsemuksesta ei ole hyötyä keuhkoahtaumapotilaille (). Kliinisesti mer 2261
Taulukko 4. Enteraalinen ravitsemus munuaisten akuutissa vajaatoiminnassa. Yleistä Reitti Energiaravintoaineiden tarve riippuu enemmän taustalla olevan sairauden vakavuudesta, dialyysihoidon muodosta ja tehosta, ravitsemustilasta ja komplikaatioista kuin munuaisten akuutista vajaatoiminnasta itsestään (taulukko 7). Dialyysi aiheuttaa lisääntynyttä mikroravintoaineiden menetystä, joka pitää korvata. Seuraa mikroravintoainestatusta, sillä liiallinen täydentäminen voi aiheuttaa myrkytyksen. Tehohoitopotilaille, jotka sairastavat munuaisten akuuttia vajaatoimintaa, useimpien 1 500 2 000 kcal sisältävien enteraalisten valmisteiden elektrolyyttipitoisuus on riittävä. Tarpeet kuitenkin vaihtelevat ja ne pitää arvioida yksilöllisesti. Plasman elektrolyyttipitoisuuksia tulee seurata hypokalemian ja hypofosfatemian ehkäisemiseksi enteraalisen ravitsemuksen aloittamisen jälkeen (refeeding-syndrooma). Vajaaravitsemus on tärkein mutta ei ainoa enteraalisen ravitsemuksen aihe. Käytä letkuruokintaa munuaisten komplisoitumattomassa akuutissa vajaatoiminnassa, jos normaali ruoka ja täydennysravintovalmisteet eivät täytä ravinnontarvetta. Vakavaa tilannetta koskevat samat letkuruokintasuositukset kuin muiden tehohoitopotilaiden hoidossa. loita enteraalinen ravitsemus 24 tunnin kuluessa. Kun oma-aloitteinen ravinnon saanti on riittämätöntä, täydennysravintovalmisteet voivat täyttää tarpeen munuaisten akuuttia komplisoitumatonta vajaatoimintaa potevilla. Käytä nenämahaletkua standardimenetelmänä. Jejunaaliletkun asentaminen voi olla tarpeellista, jos ruoansulatuskanavan motiliteetti on suuresti heikentynyt. Eräissä tapauksissa voidaan tarvita parenteraalista ravitsemusta. Perusvalmiste on riittävä suurimmalle osalle potilaista. Elektrolyyttitasapainon häiriöissä spesifiset munuaisten krooniseen vajaatoimintaan tarkoitetut valmisteet voivat olla hyödyllisiä. Taulukko 5. Enteraalinen ravitsemus konservatiivisesti hoidetussa munuaisten kroonisessa vajaatoiminnassa. Yleistä Energiansaanti 35 kcal/kg/ vrk liittyy parempaan typpitasapainoon, ja sitä suositellaan potilaille, joilla on ihannepaino ± 10 %. Ylipainoisten ja vajaaravittujen potilaiden energian saantia pitää ehkä tarkistaa. Proteiinin saantia koskevat suositukset potilaille, joilla on stabiili aineenvaihdunta, on esitetty taulukossa 8 ja kivennäisaineiden saantia koskevat suositukset potilaille, joilla on stabiili aineenvaihdunta, taulukossa 9. Letkuruokinta on tarpeen, kun ravinnon riittävä saanti suun kautta ei ole mahdollista ravitsemusohjauksesta ja täydennysravintovalmisteista huolimatta. Harkitse enteraalista ravitsemusta 1) potilaille, joilla on munuaisten krooninen vajaatoiminta ja muu tilapäinen katabolinen akuutti tila ja jotka eivät pysty syömään; hoida näitä potilaita samoin kuin akuuttia vajaatoimintaa potevia 2) potilaille, jotka sairastavat munuaisten kroonista vajaatoimintaa ja jotka eivät pysty syömään riittävästi; harkitse yöllistä letkuruokintaa ravinnon saannin optimoimiseksi sekä 3) vanhuksille. Ravintoaineiden ja ravitsemushoidon tarvetta munuaisten vajaatoimintaa potevien vanhusten ryhmässä ei ole tutkittu, vaikka yli 75-vuotiaiden ureemisten potilaiden määrä lisääntyy. Käytä perusvalmistetta vajaaravitsemuksesta kärsivien lyhytaikaiseen enteraaliseen ravitsemukseen. Käytä erikoisvalmisteita tai sairauskohtaista valmistetta (proteiini- ja elektrolyyttirajoitteista) yli viisi päivää kestävään enteraaliseen ravitsemukseen. Välttämättömät aminohapot ja ketoanalogit yhdessä hyvin vähän proteiinina sisältävän valmisteen kanssa saattavat suojella munuaisten toimintaa. 2262 M. astrén
Taulukko 6. Hemodialyysipotilaiden enteraalinen ravitsemus. Yleistä Reitti kuutisti sairastuneen hemodialyysipotilaan ravinnontarve on sama kuin munuaisten akuuttia vajaatoimintaa potevan. Energia-ravintoaineiden tarve potilailla, joiden aineenvaihdunta on stabiili, on esitetty taulukossa 8 ja kivennäisaineiden tarve taulukossa 9. Dialyysin aiheuttamat vesiliukoisten vitamiinien menetykset pitää täydentää foolihapolla (1 mg/vrk), pyridoksiinilla (10 20 mg/vrk) ja -vitamiinilla (30 60 mg/vrk). D-vitamiinia tulee antaa seerumin kalsium-, fosfori- ja lisäkilpirauhashormonipitoisuuksien mukaan. Rutiinimainen hemodialyysi ei aiheuta merkittäviä hivenainemenetyksiä. Kuitenkin sinkki- (15 mg/vrk) ja seleenilisä (50 70 μg/vrk) voi olla tarpeellinen potilaille, joilla on puutoksia. Ravitsemushoito on tarpeellista potilaille, jotka ovat ravitsemusindeksin mukaan aliravittuja (painoindeksi alle 20 kg/m 2, painonlasku yli 10 % kuudessa kuukaudessa, seerumin albumiinipitoisuus alle 35 g/l ja seerumin prealbumiiniarvo alle 300 mg/l). Harkitse enteraalista ravitsemusta hemodialyysipotilaille, joilla on tilapäinen katabolinen akuutti tila ja jotka eivät pysty syömään. Hoida tällaista potilasta kuten munuaisten akuuttia vajaatoimintaa sairastavaa, kun hän ei pysty syömään riittävästi. Harkitse letkuruokintaa ravinnon saannin optimoimiseksi. Tajuttomat hemodialyysipotilaat (esim. neurologiset potilaat hoitokodeissa) tarvitsevat enteraalista ravitsemusta. Sovita letkuruokinta hemodialyysiin liittyviin aineenvaihdunnan muutoksiin. liravitut hemodialyysipotilaat, jotka eivät halua käyttää täydennysravintovalmisteita ja jotka eivät tarvitse päivittäistä letkuruokintaa, voivat hyötyä dialyysin aikaisesta parenteraalista ravitsemuksesta. Käytä täydennysravintovalmisteita parantamaan ravitsemustilaa. Käytä letkuruokintaa, jos ravitsemusohjauksesta ja täydennysravintovalmisteista ei ole apua. Täydennysravintovalmisteita tulee suosia hoidettaessa tajuissaan olevia hemodialyysipotilaita. Nenä-mahaletkua tulee käyttää, kun täydennysravintovalmisteiden käyttö ei onnistu tai ei täytä ravinnontarvetta. Gastropareesipotilaille, joilla prokineettinen hoito ei tehoa, jejunaaliletku on parempi, mutta perkutaaninen endoskooppinen gastrostomia (PEG-letku) tai perkutaaninen endoskooppinen jejunostomia (PEJ) voi olla parempi pitkäaikaista letkuruokintaa tarvitseville. Hoida akuutisti sairaita dialyysipotilaita samalla tavalla kuin munuaisten akuuttia vajaatoimintaa potevia. Käytä täydennysravintovalmistetta. Letkuruokinnassa suosi hemodialyysipotilaille tarkoitettua valmistetta. Sen fosfori- ja kaliumpitoisuus tulee tarkistaa. kittävää painon laskua (5 % kolmessa kuukaudessa tai 10 % kuudessa kuukaudessa) todetaan 25 40 %:lla niistä henkilöistä, joilla keuhkojen toiminta on vaikeasti heikentynyt (V 1 alle 50 %). Keuhkoahtaumatautiin liittyvä painon lasku johtuu ruokahalun puutteesta (anoreksia) ja ravinnon vähentyneestä saannista. Ravinnon vähentynyt saanti, energian lisääntynyt kulutus ja kortikosteroidilääkitys johtavat lihaskudoksen menetykseen myös hengityslihaksissa. Tämä puolestaan pahentaa hengitysvaikeuksia, sitoo hengityslaitteeseen ja heikentää hoidon tehoa akuutissa kohtauksessa. Stabiilissa keuhkoahtaumataudissa sairauskohtaisella, vähän hiilihydraattia ja paljon rasvaa sisältävällä täydennysravintovalmisteella ei saavuteta lisähyötyä verrattuna paljon proteiinia tai energiaa sisältävään perustäydennysravintovalmisteeseen (). HIV ja muut krooniset infektiotaudit Ravitsemushoito on aina tarpeen HIV-potilaille, kun paino tai solumassa on pienentynyt merkittävästi (yli 5 % kolmessa kuukaudessa) () (Ockenga ym. 2006). Sitä tulee harkita myös silloin, kun painoindeksi on alle 18,5 kg/m 2 (). Ripuli ja imeytymishäiriö eivät ole enteraalisen ravitsemuksen vasta-aiheita, koska ripuli 2263
Taulukko 7. Munuaisten akuuttia vajaatoimintaa potevien ravitsemustarpeet (proteiiniton energia). Energia 20 30 kcal/kg/vrk 1 Hiilihydraatit 3 5 (enintään 7) g/kg/vrk Rasva 0,8 1,2 (enintään 1,5) g/kg/vrk Proteiini (välttämättömät ja ei-välttämättömät aminohapot) Tavanomainen hoito 0,6 0,8 (enintään 1,0) g/kg/vrk Kehonulkoinen hoito 1,0 1,5 g/kg/vrk RT (jatkuva munuaistenkorvaushoito) hyperkataboliassa Enintään 1,7 g/kg/vrk 1 Tarkistetaan yksilöllisen tarpeen mukaan aliravituilla ja ylipainoisilla Taulukko 8. Suositeltava proteiinimäärä aikuisille potilaille, jotka sairastavat munuaisten kroonista vajaatoimintaa tai saavat hemodialyysihoitoa tai jatkuvaa ambulatorista peritoneaalidialyysihoitoa (PD). Sisältää dialyysin energian (glukoosi). ESPEN = European Society for linical Nutrition and Metabolism, NKF = National Kidney Foundation, GFR = glomerulusten suodatusnopeus, S = suuri biologinen arvo, VH = välttämättömät aminohapot, K = ketoanalogit. Suositeltava saanti (g/kg/vrk) ESPEN NKF GFR = 25 70 ml/min 0,55 0,60 (2/3 S) GFR < 25 ml/min 0,55 0,60 (2/3 S) tai 0,28 + VH tai VH + K 0,60 tai 0,75 (yliherkkyys tai riittämätön energiansaanti) Hemodialyysi 1,2 1,4 (> 50 % S) 1,2 (> 50 % S) PD 1,2 1,5 (> 50 % S) 1,2 1,3 (> 50 % S) Suositeltava energiansaanti (kcal/kg/vrk) Hemodialyysi ja 35 alle 60-vuotiaille 35 PD yli 60-vuotiaille 30 Taulukko 9. Kivennäisaineiden ja nesteen tarve potilailla, joilla on munuaisten krooninen vajaatoiminta, hemodialyysipotilailla ja jatkuvaa ambulatorista peritoneaalidialyysihoitoa (PD) saavilla. Krooninen vajaatoiminta Dialyysipotilas Fosfaatti (mg/vrk) 1 600 1 000 800 1 000 4 Kalium (mg/vrk) 2 1500 2 000 2000 2 500 4 Natrium (g/vrk) 3 1,8 2,5 1,8 2,5 4 Neste (ml) ei rajoitusta 1 000 + virtsan määrä 1 Riippuu fyysisestä aktiivisuudesta, lihasmassasta, iästä, sukupuolesta, vajaaravitsemuksen asteesta jne. 2 Yksilölliset tarpeet vaihtelevat huomattavasti 3 Riippuu munuaisten vajaatoiminnan asteesta, ruokavaliosta, energian saannista, munuaisten vajaatoiminnan etenemisnopeudesta jne. 4 Yksilölliset tarpeet vaihtelevat akuutissa tilassa 2264 M. astrén
ei heikennä täydennysravintovalmisteiden tai letkuravinnon positiivisia vaikutuksia ravitsemustilaan, enteraalisella ja parenteraalisella ravitsemuksella on samanlaiset vaikutukset näissä tiloissa ja enteraalisella ravitsemuksella on positiivinen vaikutus ulostamistaajuuteen ja ulosteen koostumukseen (). Proteiinin saanti tulee olla 1,2 g painokiloa kohti vuorokaudessa sairauden stabiilissa vaiheessa ja se voi nousta 1,5 g:aan akuutissa sairaudessa (). Energian tarve on samanlainen kuin muissakin potilasryhmissä. Letkuruokinta on aiheellinen potilaille, joilla on nielemishäiriöitä tai täydennysravintovalmisteet eivät ole riittävän tehokkaita. Ehkäisevää antibioottia tulee antaa PEG-letkua asennettaessa (). Tavallisimmin käytetään perusvalmistetta (), mutta ripulipotilaille MT-rasvaa sisältävät valmisteet ovat hyödyllisiä (). Immunologiseen vasteeseen vaikuttavia valmisteita ei suositella. Työryhmä totesi, että HIV-potilailla saatuja tuloksia voidaan yleistää myös muihin kroonisiin infektiosairauksiin silloin, kun spesifisempää tietoa ei ole. Geriatria Täydennysravintovalmisteita suositellaan monisairaille geriatrisille potilaille, joilla on ravitsemusriski tai kun he ovat heikossa kunnossa tai heille on tehty ortopedinen leikkaus. Vanhuksilla, joilla vajaaratsemus on vaarana, täydennysravintovalmisteet parantavat ravitsemustilaa ja vähentävät kuolleisuutta (). Täydennysravintovalmisteet, erityisesti paljon proteiinia sisältävät, voivat vähentää painehaavojen muodostumisen riskiä (). Ortopedisen leikkauksen jälkeen täydennysravintovalmisteet vähentävät komplikaatioita (). Letkuruokinta on selkeästi tarpeen potilaille, joilla on neurologinen nielemishäiriö (). spiraatiokeuhkotulehdusta letkuruokinnan ei ole todettu vähentävän. PEG-letkun käyttö on suositeltavaa pitkäaikaisessa ravitsemushoidossa, koska sitä kautta ravitsemushoito toteutuu paremmin ja ravitsemustila kohenee (). PEGletkua tulisi käyttää, jos enteraalista ravitsemusta tarvitaan pidempään kuin neljä viikkoa (). Työryhmä ei suosittele letkuruokintaa sairauden ei myöskään dementian loppuvaiheessa eikä helpottamaan potilaan hoitoa (). Enteraalinen ravitsemus tulee aloittaa ajoissa ravitsemusriskin näyttäessä ilmeiseltä estämään vaikean vajaaravitsemuksen kehittymistä. Vajaaravitsemuksen riski on yli 65-vuotiailla lisääntynyt lihasmassan pienentymisen vuoksi ja monesta muusta syystä, jotka voivat heikentää ravintoaineiden ja nesteen saantia. Energian, proteiinin ja mikroravintoaineiden riittävä saanti pitää aina varmistaa potilaan aiemmasta ravitsemustilasta riippumatta. Ehkäisevää ravitsemushoitoa tulee harkita vanhuksille, koska solumassan palauttaminen on vaikeampaa kuin nuoremmilla. Hoitoa suunnitellessa tulee muistaa, että useimmat sairaat tarvitsevat proteiinia vähintään gramman painokiloa kohti vuorokaudessa ja energiaa noin 30 kcal painokiloa kohti vuorokaudessa aktiivisuuden mukaan. Monet vanhukset kärsivät myös hivenainepuutoksesta, joka tulee korjata ravintolisillä. Kuitu voi normaalistaa letkulla ruokitun vanhuksen suolen toimintaa (). Vanhusten ravitsemushoito syömistä avustamalla ja täydennysravintovalmisteilla on usein vaikeaa, aikaa vievää ja vaativaa. Tämä johtuu useista sairauksista ja hitaasta vasteesta. Kuitenkin avustettu syöttäminen ja täydennysravintovalmisteet tukevat fyysistä ja psykologista kuntoutumista useimmilla vanhuspotilailla. Työryhmä vastustaa letkuruokinnan käyttämistä pelkästään vanhusten hoidon helpottamiseksi ja ajan säästämiseksi. Kirjallisuutta Valentini L, Schutz, llison S, Howard P, Pichard, Lochs H. ESPEN guidelines on enteral nutrition. lin Nutr 2006;25:177 360. MRET STRÉN, ensihoito- ja päivystyslääketieteen professori maaret.castren@sodersjukhuset.se Institutionen för klinisk forskning och utbildning Södersjukhuset, Karolinska Institutet 118 83 Stockholm, Sverige 2265