Monialainen ja monitoimijainen arviointi ja avun antaminen - yksi lapsi, yhteinen suunnitelma Jukka Mäkelä, lastenpsykiatri, erityisasiantuntija Lapset, nuoret ja perheet yksikkö
Miksi monialaista / monitoimijaista arviointia? Arvion tekeminen asiakkaan avuksi kuuluu kaikkeen ammatilliseen toimintaan miksi tekisin niin tai näin tai olisin tekemättä mitään Useimmiten arvio tuntuu selvältä ilman toisten osallistumista Toiset kysymykset ovat monimutkaisia, ja yhden osion jättäminen huomiotta voi estää oman hyvän tarkoituksen toteutumisen näitä voi lähestyä hedelmällisesti vain useamman näkökulman kautta aina muiden tietoa ja tuntemusta ei osata hakea monet psykososiaaliset ongelmat ja kuntoutuksen kysymykset aivan erityisesti väkivalta ja muu lapsen kaltoinkohtelu LASTA malli on selkeä monialainen toimintamalli lasten kaltoinkohtelun epäilyissä: poliisi, lastensuojelu, terveydenhuolto 2
Eri tasoilla on eri toimintaperusta Perustason palveluissa arvioinnin tausta-ajatuksena on ensisijaisesti: tarvitaanko tukea, apua ja hoitoa universaaleissa palveluissa: äitiys- ja lastenneuvola, opiskeluhuolto, varhaiskasvatuksen ja koulun tehostettu tuki, nuorisotyö kohdennetuissa palveluissa: perhesosiaalityö, Erityispalveluissa ajatukset suunnataan vahvemmin kysymykseen: mitä tukea, apua ja hoitoa tarvitaan mm. erikoissairaanhoito, lastensuojelu, sivistystoimen erityinen tuki, vammaispalvelut, Monitoimijaisuuden perusta on kaikilla tasoilla se, että ammattilaiset oppivat luottamaan toisiinsa tuntevat yhteistoiminnan sovitut rakenteet tuntemaan toistensa työtä, käsittelemään keskinäisiä jännitteitään, 3
Arviointi käsitteenä Tehdä summittainen laskelma (Nykysuomen sanakirja) mutta myös: arvostaa sanana ongelmallinen: kattaa kaksi eri käsitettä assessment tehdä arvio (alun perin rahallisesta arvosta) (Oxford English Dictionary) evaluation kartoittaa vahvuus, erityinen arvo (Oxford English Dictionary) Yhteinen tiedonmuodostus toimintatapana kenen tieto katsotaan keskeiseksi Entä tilannekartoitus? monitoimijainen tilannekartoitus teemme yhdessä arvostavaa tilannekartoitusta kartoitamme, miten voimme yhdessä auttaa teitä eteenpäin 4
Yhteisen arvostavan kartoituksen lähtökohdat Asiakaslähtöisyys Osallisuus Kokonaisvaltaisen tiedon rakentaminen tuen tarjoamisen perustaksi Lapsen ja perheen tuen tarpeiden varhainen tunnistaminen oikein mitoitetun ja ajoitetun tuen tarjoaminen Eri tahojen yhteistyön sekä työn- ja vastuunjaon selkiyttäminen Yhtenäiseen palvelusuunnitelmaan pääseminen Päällekkäisten arviointien vähentäminen eri arvioiden jatkumollisuus 5
Yhteistä viitekehystä etsimässä Laajojen terveystarkastusten viitekehys Barnets behov i centrum (BBIC) alun perin englantilainen CAF (Common assessment framework) Lape: erityis- ja vaativien palveluiden mallinnustyöryhmän jäsennys THL työpaperieta 26/2017 pohjana monia lastenpsykiatrian ja lastensuojelun malleja Löytyisikö yhteinen ymmärrys CAARS-mallin pohjalta: (The Common Approach to Assessment, Referral and Support ) Australia 2013 6
CAARS: sumea yleiskuva 7
CAARS: Kartoitettavat tasot ja alueet Biopsykososiaalinen, ekologinen viitekehys Kaikissa kuudessa ulottuvuudessa arvioidaan kolme tasoa: Lapsi perhe yhteisö Ulottuvuudet: fyysinen terveys mielenterveys suhteet ihmisiin ja yhteisöön perustarpeet oppiminen turvallisuus 8
Terveys Fyysinen terveys Lapsi: terve ja aktiivinen elämä Perhe: perheen terveys - terveellinen ruokavalio - saa vastaanottajan terveydenhuoltoon Yhteisö: terveydenhuoltopalvelut saatavissa tarvittaessa Mielenterveys Lapsi: psyykkinen hyvinvointi ja onnellisuus Perhe: perheenjäsenten mielenterveys vanhempilapsisuhde perheen antama ja saama tuki lapseni iloiseksi tekevät asiat ovat Yhteisö: Ystävien ja lähiyhteisön tarjoama tuki suhteita luotettaviin aikuisiin 9
Perustarpeet ja oppiminen Perustarpeet Lapsi: kokea perustarpeensa tyydytetyiksi Perhe: riittävän tilava koti vanhempi työssä tai etsii työtä riittävästi ruokaa ja vaatteita Yhteisö: asumisolojen vakaus - mahdollisuus liikkua - mahdollisuus käyttää paikallisia palveluita Oppiminen Lapsi: nauttii oppimisesta kehittyy ikäiselleen sopivalla tavalla Perhe: viettää aikaa toisten lasten kanssa käy esikoulua / koulua lapseni on hyvä Yhteisö: liikunta ja ulkoili aktiviteetit, kerhot ja ryhmä 10
Turvallisuus ja suhteet yhteisöön Turvallisuus Lapsi: turvallisuudentunne - kokemus kodin turvallisuudesta Perhe: koti on turvallinen - perheenjäsenten hyvä vuorovaikutus lastani pelottavat asiat ovat Yhteisö: turvallinen koulu - turvallinen lähiympäristö Suhteet ihmisiin ja yhteisöön Lapsi: Yhteenkuuluvuuden tunne vahva kulttuurinen identiteetti Perhe: viettää aikaa yhdessä perheen antama läheisyys ja tuki Yhteisö: suhde yhteisöön ja kulttuuriin ystäviltä ja naapureilta saatu apu ja tuki - ystävien ja naapurien tuntemine 11
Esimerkki 1: Lapsen varhaiskasvatussuunnitelma Monitoimijainen, laaja-alainen tilannekatsaus varhaiskasvatuksessa lapsen kehitystä ja oppimista tuetaan lapsen tarpeiden edellyttämällä tavalla riittävän aikaisella ja oikein kohdennetulla tuella voidaan edistää lapsen kehitystä, oppimista ja hyvinvointia. samalla voidaan ehkäistä lapsen ongelmien syntymistä, kasvamista ja monimuotoistumista Monialaista yhteistyo tä ohjaa lapsen edun ensisijaisuus Laadinnasta ja toteutumisen arvioinnista päiväkodeissa vastaa henkilo, jolla on lastentarhanopettajan kelpoisuus laatimiseen osallistuvat tarpeen mukaan lapsen kehitystä ja oppimista tukevat asiantuntijat tai muut tarvittavat tahot tarkistetaan vuosittain tai aina kun lapsella ilmenee tarve 12
Lapsen varhaiskasvatussuunnitelma (jatkuu) Kirjataan lapsen kehitysta, oppimista ja hyvinvointia tukevat tavoitteet ja toimenpiteet Kuvataan lapsen osaaminen, vahvuudet, kiinnostuksen kohteet sekä yksilo lliset tarpeet Lapsen huoltajan ja henkilo sto n havainnot ja na kemykset lapsen kehityksen ja oppimisen vaiheista sekä ryhmässä toimimisesta yhdistyvät Sosiaali- ja terveydenhuollon henkilo sto osallistuu tarpeen mukaan lapsen tuen suunnitteluun ja arviointiin lapsi voi saada tukea myo s muiden lapsia ja perheitä koskevien palvelujen kautta On tärkeää, että palvelut muodostavat tarkoituksenmukaisen kokonaisuuden lapsen tuen järjestämisessä 13
Esimerkki 2: Pedagoginen arvio ja suunnitelma Kolmiportainen tuki, jossa tuen muodon arvioi ensisijaisesti opettaja käyttäen tarpeen mukaan muuta asiantuntemusta koulunkäyntikyvyn arviointi tehdään monialaisesti (Pihkala) Monitoimijaisuus: etenkin silloin kun kyse on oppilaan hyvinvointiin ja kokonaiskehitykseen liittyvistä ongelmista, arvion laatimisessa käytetään myo s muita asiantuntijoita. Pedagoginen arvio ennen tehostettua tukea pyrkimyksenä lapsen kasvun, kehityksen ja oppimisen varmistaminen Pedagoginen suunnitelma ennen erityistä tukea niille lapsille, joiden kasvun, kehityksen tai oppimisen tavoitteiden saavuttaminen ei toteudu riittävästi muilla tukitoimilla edellyttää moniammatillista arviointia lapsen oppimisen järjestämisen tarpeesta sekä lapsen kokonaistilanteesta 14
Monialainen arviointi peruspalveluissa - periaatteita ja esimerkkejä Marke Hietanen-Peltola & MAPE-tiimi ylilääkäri, THL
MONIALAINEN ARVIOINTI PERUSPALVELUISSA - taustaa I Peruspalvelujen monialaisessa arvioinnissa korostuu asiakkaan, lapsen ja perheen, osallisuus sekä arviointiin että sopivan tuen ja avun valintaan. Kaikki arviointi sekä palvelut perustuvat vapaaehtoisuuteen. Yhteistyötä ohjaa ammatillisuus ja toisten toimijoiden työn ymmärtäminen ja ammattitaidon arvostaminen. Universaalit palvelut, neuvola ja opiskeluhuolto, ovat leimaamattomia, arkisia ja helposti vastaanotettavia palveluja tämä luo hyvän pohjan monialaiselle työlle. Perustason palvelutarpeen arvioinnilla ja monialaisella työllä on pitkä historia, velvoittavaa lainsäädäntöä* ja toimiviksi todettuja työkäytäntöjä jonkin verran alueellisia eroja toteutuksessa. * terveydenhuoltolaki 1326/2010, * sosiaalihuoltolaki1301/2014, * valtioneuvoston asetus neuvolatoiminnasta, koulu- ja opiskeluterveydenhuollosta sekä ehkäisevästä suun terveydenhuollosta 338/2011, * oppilas- ja opiskelijahuoltolaki 1287/2013, ym 16
MONIALAINEN ARVIOINTI PERUSPALVELUISSA - taustaa II Vahva tutkimusnäyttö arvioitavien asioiden yhteydestä hyvinvointiin ja terveyteen. Myös työmenetelmistä ja hoidosta tutkimusnäyttöä. Taustalla biopsykososiaalinen toimintamalli, joka perustuu systeemiteoriaan. Terveyden ja hyvinvoinnin biologinen, psykologinen ja sosiaalinen taso ovat kehämäisesti suhteessa toisiinsa.
PERUSTASOLLA MONIALAISTA ARVIOINTIA TOTEUTETAAN Kaikkien lasten ja perheiden kanssa lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon laajoissa terveystarkastuksissa 18 Yksilöllisen tarpeen mukaisesti kaikissa lasten, nuorten ja perheiden perustason palveluissa: Äitiysneuvolassa Lastenneuvolassa Kouluterveydenhuollossa Opiskeluterveydenhuollossa Monialaisessa yksilökohtaisessa opiskeluhuollossa sekä pedagogisen tuen järjestämisessä kouluissa ja oppilaitoksissa Kasvatus- ja perheneuvolassa Varhaiskasvatuksessa Sosiaalityössä Sairaanhoidossa Kuntoutuspalveluissa Nuorisotyössä
Esimerkki 1. Lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon laajat terveystarkastukset
LAAJA TERVEYSTARKASTUS Tavoittaa 420 000 lasta ja perhettä joka vuosi Äitiysneuvolassa 13-18 rv Lastenneuvolassa, kun lapsi 4 kk, 1½ v, 4 v Kouluterveydenhuollossa: 1.lk, 5.lk, 8.lk Toteutetaan yhdessä lapsen ja perheen kanssa terveydenhoitajan ja lääkärin yhteistyönä Sisältää varhaiskasvatuksen henkilöstön tai opettajan antaman arvion hyvinvoinnista varhaiskasvatuksessa tai koulussa Tavoitteena: Terveyden ja hyvinvoinnin (ml. voimavarojen ja vahvuuksien) edistäminen ja tukeminen Tuen tarpeen varhainen tunnistaminen ja tuen tarjoaminen sekä järjestäminen
LAAJAN TERVEYSTARKASTUKSEN AIHEPIIRIT
ASIAKKAIDEN JA KUMPPANIEN OSALLISTUMINEN ARVIOINTIIN VARMISTETTU Valtakunnalliset laajojen tarkastusten esitietolomakkeet varmistavat asiakkaiden osallisuuden ja näkemysten esiin tulon kaikissa eri sisältöalueissa Vanhempien esitietolomakkeet kaikkiin kouluterveydenhuollon laajoihin tarkastuksiin ja lapsilla 5. ja 8. luokan tarkastuksiin Esitiedot auttavat kohdentamaan tapaamisen sisältöä perheen tarpeen mukaisesti Keskustelussa lapselta tiedustellaan aina näkemyksiä hyvinvoinnistaan sekä käsiteltävistä teemoista Opettajan antamalle arviolle myös valtakunnallinen lomake, joka ohjaa arvioinnin sisältöä 22
ARVIOINNIN KOKONAISUUS ja TOIMIJAT
YHTENÄISET SISÄLLÖT JA TOTEUTUS VARMISTETTU
Esimerkki 2. Opiskeluhuollon monialainen asiantuntijaryhmä
MONIALAINEN ASIANTUNTIJARYHMÄ Kootaan esiopetuksessa, koulussa tai oppilaitoksessa yksittäisen lapsen tai nuoren asian ympärille Tavoitteena selvitellä lapsen ja perheen tuen tarvetta sekä tukea tai järjestää muutoin tukea ja apua heille Kokoaminen ja työskentely on opiskeluhuoltolaissa tarkoin säädetty, oppilas ja huoltaja aina mukana Työmuotona vapaaehtoista ottaa vastaan ja suostumus aina edellytyksenä työn käynnistymiselle Toimii hyvin asiakaslähtöisesti, mm. ryhmän kokoonpanon päättää asiakas ja hän valitsee tarjottavista tukimuodoista sopivimman Ryhmä on aina monialainen, esim. opettaja, kuraattori, psykologi, koulu- ja opiskeluterveydenhuollon henkilöstö Yhteistyötahoja, esim. sosiaalipalveluista tai perheneuvolasta, voidaan pyytää mukaan. Läheiset voivat osallistua asiakkaan toiveesta Työskentelyn pituus ja intensiteetti määräytyy tarpeen mukaan 26
Esimerkki 3. Kotipalvelun tai perhetyön järjestäminen lastenneuvolan ja sosiaalitoimen yhteistyönä
SOSIAALITYÖN JA LASTENNEUVOLAN MONIALAINEN ARVIOINTI Lastenneuvolassa terveydenhoitajan ja/tai lääkärin arvioidessa lapsen ja perheen tilannetta voidaan todeta tarve sosiaalihuoltolain mukaisille kotipalveluille tai perhetyölle (esim. äidin synnytyksen jälkeinen masennus tai muu perheen kuormittava tilanne) Palvelujen järjestämiseksi sovitaan asiakkaan kanssa lastenneuvolassa tehdyn arvion välittämisestä palveluja koordinoivalle sosiaalialan työntekijälle. Sosiaalialan työntekijä hyödyntää lastenneuvolassa tehtyä arviota oman palvelutarpeen arvionsa pohjana tavatessaan vanhemman/vanhemmat ja järjestäessään tarvittavia palveluja. Tarvittaessa palvelutarpeen arvio ja suunnitelma palveluista tehdään yhteistyössä paitsi vanhempien ja lapsen myös muiden ammattilaisten kanssa. 28 > Lisää > alatunniste: lisää oma nimi
KIITOS! MARKE HIETANEN-PELTOLA marke.hietanen-peltola@thl.fi stm.fi/lape thl.fi/lape #lapemuutos #kärkihanke
Monitoimijainen arviointi erityistasolla havaintoja nykytilasta ja kehittämissuuntia Päivi Petrelius, kehittämispäällikkö, YTT paivi.petrelius@thl.fi
Erityis- ja vaativan tason palvelut kohti eheää, yhteistä avun tarjoamista YHTEISTYÖ/ POLIISI YHTEISTYÖ/ RISE LAPSI LÄHEISINEEN PÄIHDE- PALVELUT YHTEISTYÖ/ OPETUSTOIMEN ERITYISTASOINEN TUKI Monitoimijainen arviointi yhteistoiminnallisen avun tarjoamisen työvälineenä LASTEN- SUOJELU ERIKOIS- SAIRAANHOITO JÄRJESTÖT PERUSTASON SOTEPALVELUT KOULU JA VAKA VAMMAIS- PALVELUT Päivi Petrelius 31
MONITOIMIJAISEN ARVIOINNIN TARVE Esimerkki: lapsen psyykkisen häiriön tutkiminen Lapsen tilanteen kokonaisvaltainen arvio, jossa kartoitetaan kehitystä suojaavat ja häiritsevät tekijät Monimuotoinen tutkimus, edellyttää useita käyntejä, moniammatillista yhteistyötä Lapsen ja vanhempien tapaaminen, vuorovaikutus Lapsen yksilötutkimus Vanhempien tapaaminen Tiedot verkostolta, koti- ja koulukäynnit Lisätutkimukset tarpeen mukaan Yhteistyö muiden viranomaisten kanssa Diagnoosi oireperustainen määritelmä häiriöstä, ei absoluuttinen totuus 32
MONITOIMIJAISEN ARVIOINNIN TARVE Esimerkki: lastensuojelu Lastensuojelun tarpeen selvittäminen Lapsen arki, kasvuolosuhteet ja elämäntilanne suhteessa huoltajien tai kasvatuksesta vastaavien mahdollisuuksiin huolehtia lapsen kasvatuksesta ja hoidoista Kyse kokonaisvaltaisesta arvioinnista edellyttää monialaista yhteistyötä Muutkin lastensuojelun työvaiheet edellyttävät monitoimijaista arviointia Lapsen arki, kasvuolosuhteet ja elämäntilanne sekä vanhemmuus muuttuvat arviointia syvennettävä ja päivitettävä asiakkuuden edetessä yhteistyön tarve eri vaiheissa 33
Monitoimijaisen arvioinnin tarve erityistason palveluissa Sekä lainsäädäntö että ammattilaisten ymmärrys yhteistyön välttämättömyydestä ohjaavat eri sektoreiden työntekijöitä tekemään yhdessä töitä. Ruohonjuuritasolla tehdään paljon verkostotyötä yksittäisten lasten ja perheiden asioiden käsittelemiseksi. Sopimukellisia, johdettuja monitoimijaisia yhteistyörakenteita toistaiseksi vasta pisteittäin. 34
Monitoimijaisuuden haasteita Erilaisten käsitteiden, ammatillisten arvojen ja tietoperustan seurauksena voi ammattilaisten kohtaamisissa syntyä hämmennystä ja tehottomuutta. Osapuolet voivat päätyä taistelemaan ammatillisesta määrittelyvallasta tai kokevat, etteivät tule arvostetuiksi muiden ammattikuntien taholta. Toisten ammattilaisten ja asiakkaiden näkemyksiä kunnioittava tutkiva työote ja pyrkimys dialogiin ovat keskeistä osaamista kaikessa suhdeperustaisessa työssä- 35
Kehittämistarpeita Monitoimijaisen yhteistyön orientaatioperustaksi tarvitaan riittävä yhteisen osaamisen/tiedon alue kunkin oman erityisalan lisäksi Eri ammattilaisten yhteisessä käytössä oleva kokoava arvioinnin viitekehys voisi luoda riittävän jaetun orientaatioperustaa kaikille toimijoille Yhteiseen, jaettuun tiedolliseen alustaan/perustaan voidaan liittää kunkin toimijan erityinen osaaminen, tieto ja syventävät arviointitehtävät (esim. diagnostinen arviointi, suojelun tarpeen arviointi, kuntoutuksen tarpeen arviointi, taloudellisen tilanteen jne.) Yhteinen arviointi pohjana eheälle yhteen sovitetulle avulle ja tuelle 36
Johtaa tiimin työskentelyä, ohjaa keskustelua tiimissä, huolehtii yhteistyösuhteista Lastensuojelun systeeminen, monitoimijainen tiimi Systeemisyys Perheterapeuttinen ymmärrys Suhdeperusteisuus Lapsilähtöisyys Asiakkaiden osallisuus ja kohtaaminen Monitoimijaisuus Tukee tiimiä tuomalla työskentelyyn systeemisen ajattelun ja perheterapian näkökulmia Sosiaalityöntekijä Konsultoiva sosiaalityöntekijä Kliinikko/ perheterapeutti Laadukas, monipuolinen reflektio Koordinaattori Kirjaa tiimikeskustelut, avustaa tiimiä kontaktoimalla asiakkaita, sopimalla aikoja, varaamalla tiloja, hoitamalla hallinnollisia asioita Sosiaalityöntekijä Sosiaaliohjaaja atalan kynnyksen palvelut: neuvola, varhaiskasvatus, koulu, kotipalvelu, lapsiperheiden 37 37 sosiaaliohjaus
Erityistason toimijoiden monitoimijaisen yhteistyön jäsennyksiä MONITOIMIJAINEN ARVIOINTI TUEN, HOIDON JA AVUN KOORDINAATIO/VARMISTAMINEN Konsultatiivinen/ muu tarvittava tuki vaativimpiin tuen ja hoidon tarpeisiin Lapsen hoito Lapsi- ja perhekohtainen vastuutiimi Vastuutiimin toimijoina perhe, ammattilaiset, muut mahdolliset toimijat Sama, pysyvä tiimi vastaa työskentelyn kokonaisuudesta ja arvioi työskentelyn vaikutuksia Hoitojaksot tarpeen mukaan ja oikein ajoitettuina (esim. perus- ja erityistason terveydenhuolto, päihdekuntoutus) Konkreettinen apu perheen tarpeiden mukaan Asuminen Vanhemman hoito/kuntoutus Apu asioiden hoidossa Lastensuojelun turvaa luova työskentely Tukee vanhemmuutta ja reagoi vanhemmuuden muutoksiin lapsen näkökulmasta Toimeentulo Tukee lasta ja työskentelee suoraan myös lapsen kanssa vahvistaen lapsen turvallisuutta ja hyvinvointia Perustason 38 toimijat ja arkiympäristöissä rakentunut tieto ja tuki perustana
Kohti yhteisiä työvälineitä ja yhteistä tietoa ratkaistavaa Tietojen vaihtamiseen ja tietosuojaan liittyvät kysymykset, suostumukset Monitoimijaisten prosessien tuottaman tiedon kirjaaminen Kouluttautuminen yhteistoiminnallisten työvälineiden käyttöön Roolit, koordinointi, työnjako Monitoimijaisen työskentelyn kontekstit, periaatteet ja toimintarakenteet Monitoimijaisten työmuotojen johtaminen, rahoitus, asiakashyötyjen arviointi 39
Kohti auttavaa, yhteistä arviointia In a spirit of contact before content we prefer to get to know people in a helping relationship as three-dimensional human beings before entering into an investigation of their difficulties. William Madsen 40
Lähteitä Päivi Petrelius, Hanna Tulensalo, Anne-Mari Jaakola & Johanna Hietamäki (toim.) Lapsen elämäntilanteen ja tuen tarpeiden lapsikeskeinen, monitoimijainen arviointi. Työpaperi 33/2016, THL. Hanna Tulensalo, Kirsti Kumpulainen & Marjatta Kekkonen (2017) : Monitoimijainen arviointi. Teoksessa Erityis- ja vaativan tason palvelujen työpajaprosessin raportit osana lapsi- ja perhepalveluiden muutosohjelmaa. THL, Työpaperi 26/2017. Päivi Santalahti, Päivi Petrelius & Päivi Lindberg Onnellisista lapsista terveiksi aikuisiksi katsaus epidemiologiaan ja auttamiskeinoihin. Työpaperi 20/2015; THL. 41 (julkari.fi)
Systeeminen lähestymistapa monitoimijaisen arvioinnin yhteisenä, lapsi- ja perhelähtöisenä orientaationa? Keskeinen tulkinta ongelmista: ratkeavat siinä ihmissuhteiden järjestelmässä ja ympäristössä, jossa ne ovat syntyneetkin Keskeinen tieto sisältää: asiakkaiden/perheenjäsenten kokemukset ja historian Keskeinen hypoteesi: kun ihmissuhteet saadaan yksilöiden/perheenjäsenten tarpeita vastaaviksi ja toimiviksi, oireet ja ongelmallinen käytös saattavat käydä tarpeettomiksi Keskeistä on huomioida: oireiden/ongelmien taustalla olevat merkitykset ja tunteet Keskeinen asenne: tietoinen irtisanoutuminen paremmin tietämisestä, sitoutuminen kunnioittavaan epävarmuuteen, ei-tietämiseen ja dialogisuuteen Lorås, Bertrando & Ness 2017 42