Katsaus Nivelreuman muuttunut kuvantaminen Irma Soini ja Kalevi Kaarela Kaiku- ja magneettikuvaus mahdollistavat nivelreuman varhaisemman diagnoosin, osoittavat nivelkalvon turvotuksen määrän, tulehduksen aktiivisuuden ja taudin erosiivisen luonteen sekä antavat perusteet riittävän tehokkaan lääkityksen aloittamiselle. Kaiku- ja magneettikuvaus ovat muuttaneet nivelreuman kuvantamiskäytäntöä, mutta natiiviröntgenkuvauksella on edelleen tärkeä asema taudin varhaisvaiheessa ja seurannassa. Nivelreuma on krooninen autoimmuunisairaus, jonka tavallisin ilmenemismuoto on useiden nivelten synoviaalikalvon tulehdus. Tulehtuessaan nivelkalvo paksunee ja erittää nivelonteloon nestettä. Jos tulehdusta ei saada hoidolla pysäytettyä, nivelnesteen lisääntynyt entsyymiaktiivisuus alkaa liuottaa rustoa ja paksuuntunut nivelkalvo eli pannus kovertaa nivelpinnan reunan rustottomalle alueelle eroosion. Nämä ovat pääosin korjaantumattomia muutoksia. Nivelreuman esiintyvyys eurooppalaisessa väestössä on 0,8 %. Yleisyytensä ja pitkäkestoisuutensa vuoksi nivelreuma on tärkein tulehduksellinen reumasairaus. Varhaisen hoidon tärkeys on osoitettu lukuisissa tutkimuksissa. Varhaiseen hoitoon ei kuitenkaan päästä ilman varhaista diagnoosia. Diagnostiikan kulmakivet ovat epäily taudista ja lääkärin palpaatiolla toteama nivelturvotus. Jättäytyminen tässä vaiheessa röntgenkuvien varaan viivästyttää diagnoosia kokemuksemme mukaan vuodella tai parilla. Objektiivisen tiedon saamista varten tarvitaan uusia kuvantamismenetelmiä kaiku- ja magneettikuvausta. Seuraavassa käsitellään pääpiirteittäin niiden käyttötarkoituksia ja -mahdollisuuksia. Kaikukuvaus Kaikukuvauksessa tulehtunut nivelkalvo näkyy paksuuntuneena ja niukkakaikuisena ja nivelensisäinen nestelisä kaiuttomana. Synovia voi tulehtua myös degeneratiivisten nivelmuutosten seurauksena, joten nivelten kaikukuvauksessa todetut muutokset eivät yksin anna nivelreumadiagnoosia. Näkyvyys on kaikukuvauksessa rajoittunut useiden nivelten osalta, mutta hyvän näkyvyyden alueelta on mahdollista todeta synoviitin lisäksi myös eroosiot. Vanhemmilla potilailla nivelreuma alkaa tyypillisimmin käsistä. Ranteet sekä sormien tyvinivelet (MCP) varsinkin MCP 2 ja 3 ja keskinivelet (PIP) turpoavat. Myös alueen jännetupet tulehtuvat ja niiden varhaisella hoidolla on katsottu olevan merkitystä nivelreuman klassisten sormivääntymien estämisessä. Nuoremmilla henkilöillä nivelreuma alkaa varpaiden tyvinivelten (MTP) synoviitilla, jonka toteaminen palpaation perusteella on vaikeaa. Kaikukuvaus paljastaa helposti varpaiden ja sormien nivelissä lisääntyneen nivelnesteen ja paksuuntuneen synovian. Sormien nivelet tutkitaan volaaripuolelta ja varpaiden nivelet dorsaalipuolelta. Synoviitin kaikukuvauslöydökselle ei ole tarkkoja Duodecim 2002;118:2207 13 2207
kriteerejä. Vertailu toiseen puoleen helpottaa tulkintaa. Myös ranteiden ja nilkkojen turvotuksen syy on selvitettävissä kaikukuvauksella (Koski 1992 ja 1993) (kuva 1). Ranteiden nivelten lisäksi jännetupet tulehtuvat usein, tavallisesti m. extensor carpii ulnariksen jännetuppi. Nilkkojen turvotus johtuu alkavassa nivelreumassa useammin m. tibialis posteriorin tai m. peroneuksen jänteen tenosynoviitistä kuin ylemmän nilkkanivelen tulehduksesta. Alemman nilkkanivelen tulehduksesta on vaikea saada näyttöä ilman kaikukuvausta. Nilkan kuvantamisessa kaikukuvauksen käyttö ja myös mahdollisuus paikallishoitojen antamiseen sen yhteydessä on huonosti tunnettu. Niiden käyttöä tulisi lisätä. Turvonnut polvi on helppo tutkia kliinisesti, joten kaikukuvausta tarvitaan lähinnä synovian paksuuden arviointiin esimerkiksi synovektomiaa ajatellen. Sen sijaan polvinivelen ulkopuolella sijaitsevan Bakerin kystan ja sen mahdollisen repeämän osoittamisessa kaikukuvauksesta on paljon hyötyä. Bakerin kysta löytyy tyypillisimmin tibiofemoraalinivelraon kohdalta mediaalialueelta. A C B Kuva 1. Puoli vuotta niveloireista kärsineellä 55-vuotiaalla naisella todetaan seronegatiivinen nivelreuma. A) Ranteen röntgenkuvassa näkyy veneluun kystistä harventumaa. Muutoin löydös on normaali. B) Kaikututkimuksen harmaaskaalakuvassa vasemmalla ylemmän rannenivelen dorsaalipuolelle työntyy nivelontelosta runsasta paksuuntunutta synoviittikudosta (nuoli). Oikealla oleva»power doppler» -kuva osoittaa synovian verenkierron vilkastuneen (oranssi väri) aktiivisen tulehduksen merkkinä. C) T1-painotteinen koronaalisuunnan magneettikuva ilman tehosteainetta. D) Samanlainen kuva tehostettuna. Ranteen nivelissä on kauttaaltaan aktiivinen varjoaineella tehostuva synoviitti (voimakassignaalinen alue). Os capitatumissa ja os scaphoideumissa on todettavissa eroosiot (nuolet). D 2208 I. Soini ja K. Kaarela
Lonkkanivelen synoviitin varmistaminen kliinisellä tutkimuksella on mahdotonta. Lonkkanivelen tulehduksen toteaminen kaikukuvauksella on jokaisen reumatologin arkipäivää, samoin kuin sen hoito kaikukuvausohjauksessa. Näkyvyys lonkkaniveleen on hyvin rajallinen. Kaikukuvauksessa mitataan edestä lonkkaluun kaulan suuntaisesti kollum-kapselimitta (Koski ym. 1989 ), joka normaalisti on alle 7 mm (kuva 2). Nivelkapselin paksuuntuminen usein toistuneiden tulehdusten seurauksena voi suurentaa kollum-kapselimittaa, ja myös huonosti erottuvat rajapinnat saattavat tuottaa vääriä positiivisia tulkintoja. Kahden millimetrin mittainen tai sitä suurempi puoliero kollum-kapselimitassa on myös merkkinä patologisesta löydöksestä. Tärkeää on muistaa, että normaali röntgenkuva ei sulje pois synoviittia ja että synoviitti lonkassa voi johtua nivelreuman lisäksi monesta muustakin syystä, esimerkiksi nivelrikosta. Olkanivelen synoviitti on myös vaikea varmistaa kliinisesti. Kaikukuvaus soveltuu hyvin tämän nivelen tutkimiseen (Alasaarela ym. 1997), koska näkyvyys on hyvä lukuun otta- A C B Kuva 2. 25-vuotiaalla naisella on viisi vuotta aiemmin todettu seropositiivinen nivelreuma. A) Vasemman lonkan röntgenkuvassa näkyy nivelen kantavalla pinnalla lievää nivelraon madaltumista. Muutoin löydös on normaali. B) Koronaalisuunnan T1-painotteinen magneettikuva osoittaa nivelruston madaltuneen ja reisiluun pään nivelpinnan lateraalireunan eroosion (nuoli). C) Kaikukuvassa oikean lonkan kollum-kapselimitta on normaali; vasemmalla mitta on suurentunut, mikä sopii synoviittiin. D) Vasemman lonkan sagittaalisuunnan T2-painotteisessa magneettikuvassa nivelkapseli on normaalin paksuinen (valkoinen nuoli) ja tulehtunut synovia näkyy vahvempisignaalisena (musta nuoli). D Nivelreuman muuttunut kuvantaminen 2209
matta nivelkuoppaa ja olkaluun pään mediaalista nivelpintaa. Nivelreumassa tulehtuu nivelkapselia sekä olkalisäkkeen ja hartialihaksen alaista bursaa verhoava nivelkalvo. Tulehtuessaan bursa laajenee ja on helppo todeta niukkakaikuisena vaippana, joka ympäröi kiertäjäkalvosimen yläosaa. Nivelontelon paksuuntunut tulehtunut synovia ja nestelisä saadaan kaikukuvauksessa näkyviin katsottaessa niveltä takaa tai kainalosta. Kaikukuvauksella tutkitaan myös niveltulehduksessa helposti vaurioituva m. supraspinatuksen jänne. Sen ohenemat pitäisi todeta ajoissa ja pyrkiä estämään sen katkeaminen tulehduksen tehokkaalla hoidolla. Paikallinen kortisoniruiske pitää aina antaa sekä nivelonteloon että bursaan, jos molemmat ovat tulehtuneet. Olkalisäke-solisluunivel tulehtuu yhtä usein kuin olkanivel, ja sen tulehdus on helppo todeta kaikukuvauksella, usein palpoidenkin. Hauislihaksen pitkän pään jännetuppitulehdus liittyy olkanivelen synoviittiin, koska jännetupen kalvo on anatomisesti olkanivelen synoviaalinen uloke. Reumaolkapään kuvantamisesta on äskettäin julkaistu yksityiskohtaisempi artikkeli tässä lehdessä (Soini ym. 2002). Nivelkalvon tulehtuessa sen hiussuonten määrä ja verenkierto lisääntyvät.»power doppler» -tekniikalla on mahdollista todeta nivelkalvon lisääntynyt verenkierto (Schmidt ym. 2000). Tästä on apua niveltulehduksen aktiivisuuden määrittämisessä ja paikallishoidon tarpeen arvioinnissa (kuva 1). Lisääntynyt verenkierto on todettavissa tällä menetelmällä paremmin pinnallisissa kuin syvemmällä sijaitsevissa nivelissä. Menetelmä on hyvin herkkä virheille ja vaatii tulkitsijalta kokemusta. Magneettikuvaus Magneettikuvauksella (MK) saadaan toisin kuin kaikukuvauksessa näkyvyys koko niveleen ja sitä ympäröiviin pehmytosiin, ja myös luumuutokset voidaan todeta. Tulehtunut synovia ja nestelisä nähdään T2-painotteisissa ja varsinkin rasvasuppressiokuvasarjoissa kirkkaana. Tulehduksen aktiivisuus korreloi synovian tehostumisen voimakkuuteen varjoaineen annon jälkeen. Tehosteaineen avulla erotetaan neste ja tulehtunut synovia toisistaan, mutta sen rutiinimainen käyttö ei ole välttämätöntä. Alkavassa nivelreumassa MK osoittaa ranteiden erosiiviset muutokset 1 2 vuotta aikaisemmin kuin röntgenkuva, jossa kystisinä näkyvien harventumien merkitys jää usein epävarmaksi. Lievät synoviitit eivät aina ole palpoiden tunnistettavissa, mutta MK osoittaa niiden tilavuuden ja aktiivisuuden (kuva 1). Ranteen pikkuluiden hohkaluun voimakas T2-signaali on suhteessa tulehduksen aktiivisuuteen, ja paikallinen subkortikaalinen ödeemafokus osoittaa usein kehittyvän eroosion paikan. MK:n tärkein merkitys alkavassa nivelreumassa on osoittaa, onko tauti luonteeltaan aktiivinen ja erosiivinen (Peterfy 2001). MK ei anna oleellista lisätietoa päkiäalueen nivelten ja jännetuppien tulehduksista kaikukuvaukseen verrattuna, mutta luupintojen eroosiot tulevat aina MK:ssa näkyviin, kaikukuvauksessa vain satunnaisesti. Olkanivelen MK paljastaa röntgenkuvaan verrattuna paljon suuremman erosoitumisen. Se antaa hyvän käsityksen synoviitin ja bursiitin aktiivisuudesta ja laajuudesta samoin kuin kiertäjäkalvosimen kunnosta. Lonkkanivelen eroosiot ja usein nivelreumassa kehittyvät aseptiset luunekroosit tulevat selvästi näkyviin; röntgenkuvasta ne jäävät usein toteamatta luisten pintojen kaarevuuden ja rakenteiden summautumisen vuoksi. Tulehtunut synovia ja nivelkapseli ovat MK:lla selvästi erotettavissa toisistaan, joten MK on kaikukuvausta huomattavasti tarkempi myös lonkan synoviitin aktiivisuuden määrittämisessä (kuva 2). Polvinivelessä MK:lla saadaan selville synoviittimuutosten lisäksi mahdolliset nivelkierukan, ristisiteiden, rustojen ja luisten rakenteiden vauriot. Nivelreuma voi aiheuttaa tulehduksen atlantoaksiaaliniveliin sekä atlaksen etukaaren ja hampaan väliseen niveleen. Myös nikaman hampaan ja transversaaliligamentin välissä on synovia-alue, joka voi tulehtua. Edennyt atlantoaksiaalinivelten tulehdus aiheuttaa nivelpintojen destruktion ja impaktion, ja nikaman hammas voi vaikeissa tapauksissa nousta foramen magnumin yläpuolelle. Tulehdus löystyttää transversaaliligamenttia ja saattaa aiheuttaa myös sen repeytymisen, josta seuraa atlaksen liukuma 2210 I. Soini ja K. Kaarela
A B Kuva 3. 57-vuotiaalla naisella on todettu seropositiivinen nivelreuma jo 23 vuoden iässä. A) Kaularangan sivusuunnan röntgenkuvassa ei näy mitään poikkeavaa. B) Sagittaalisuunnan T2-painotteinen magneettikuva osoittaa kiertonikaman hampaan edessä ja takana voimakassignaalista paksuuntunutta ja tulehtunutta synoviaa (nuolet). Liukumaa tai medullakompressiota ei ole todettavissa. C) Vasemman atlantoaksiaalinivelen koronaalisuunnan T2-painotteinen magneettikuva osoittaa aktiivisen synoviitin (nuoli). C ventraalisuuntaan etenkin päätä eteen taivutettaessa (atlantoaksiaalinen subluksaatio, AAS). Sekä impaktio että AAS voivat aiheuttaa kompression ydinjatkeeseen, ja tämä näkyy MK:ssa samoin kuin mainitut synoviitit (Einig ym. 1990) (kuva 3). Rinta- ja lannerankaan nivelreuma aiheuttaa harvoin muutoksia, mutta spondylartropatioissa näiden muutokset ovat yleisiä. Natiiviröntgenkuvaus Reumafaktoripositiivisilta nivelreumapotilailta löytyy ennen pitkää erosoitunut nivel 99 %:ssa tapauksista (Kaarela ym. 1993). Täten käsien ja jalkojen röntgenkuvaus on edelleen tärkeä nivelreuman perustutkimus niin sairaaloissa kuin avohoidossakin. Päkiöiden kuvaamatta jättäminen viivästyttää diagnoosia entisestään; useat tutkimukset osoittavat eroosioiden ilmaantuvan herkimmin MTP-niveliin. Rutiinitutkimuksissa riittää sekä käsistä että jaloista AP-suunnan kuva. Reumasäätiön sairaalassa emme ota enää käsistä nk. virsikirjakuvia. Niiden avulla näkyviin tulevien eroosioiden määrä kyllä lisääntyy, mutta projektio on eri tutkimuskerroilla aina hieman erilainen, joten tämä tekniikka ei sovellu esimerkiksi eroosioiden koon kasvun seurantaan. Myös nilkkojen sivuprojektioiden rutiinikuvauksista on luovuttu, koska reumarekisterin 20-vuotisseurannassa osoitettiin siinä näkyvien nivelten tuhoutuvan vähiten (Belt ym. 1997). Seurannassa käsien ja jalkojen röntgenkuvista havaittava eroosioiden määrä ja koko selvittävät objektiivisimmin nivelreuman kulun ja hoitovasteen. Larsenin luokituksessa niveltuho arvioidaan asteikolla 0 5. Kun usean nivelen asteet lasketaan yhteen, saadaan Larsenin indeksi, joka on osoittautunut hyvin käyttökelpoiseksi nivelreuman vaikeusasteen mittariksi, varsinkin kun pienten nivelten tuhon on osoitettu korreloivan hyvin sentraalisempien nivelten tuhoon (Jäntti ym. 2002). Suurten nivelten Larsenin aste 3 on peruste reumaortopedin konsultaatioon, jotta tekonivelleikkaus ei taudin edetessä vaikeutuisi (Lehtinen ym. 2001). Suurtenkin nivelten osalta röntgenkuvaus on säilyttänyt asemansa. Ennen MK:ta otettu röntgenkuva voi paljastaa suuren niveltuhon, artroosin tai murtuman, jolloin MK on tarpeeton. Röntgenkuva ei kuitenkaan osoita suurten nivelten pehmytosaturvotusta eli synoviitin määrää ja aktiivisuutta sen osoittamiseen tarvitaan kaikukuvaus tai MK (kuva 2). Olkapään röntgenkuva antaa usein epäsuoraa tietoa kiertäjäkalvosimen kunnosta. Huomattavasti madaltunut subakromiaalitila kertoo supraspinatusjänteen vauriosta eikä varmistus kaikukuvauksella ja MK:lla ole tarpeen, ellei tarvita tietoa synoviitin sen hetkisestä aktiivisuudesta. Nivelreuman muuttunut kuvantaminen 2211
Lonkan rustotuho, joka ilmaantuu aikaisemmin kuin eroosiot, voidaan todeta röntgenkuvasta nivelraon madaltumana. Sen sijaan reisiluun pään alkava aseptinen luunekroosi ei useinkaan tule esiin röntgenkuvassa, ja MK on tarpeen sitä epäiltäessä. Pienten nivelten pehmytkudosturvotus näkyy oikein valotetussa röntgenkuvassa ja on helposti palpoitavissakin, joten pienten nivelten MK:ta ei tarvita erosiiviseksi todetun taudin seurannassa. Kaularangan atlantoaksiaaliseudun eroosiot ja impaktoituminen sekä AAS näkyvät rutiinimme mukaisissa sivusuunnan taakse- ja eteentaivutuskuvissa sekä AP-kuvassa, jotka osoittavat myös alemman kaularangan reumamuutokset, nikamaliukumat ja fasettinivelten tulehduksen aiheuttamat luumuutokset. Synoviitin aktiivisuudesta, ydinkanavan ahtautumisesta ja mahdollisesta medullakompressiosta röntgenkuva antaa vain epäsuoraa tietoa; tilanne täytyy varmistaa MK:lla. Lopuksi Kaiku- ja magneettikuvaus ovat olleet Suomessa radiologien käytössä noin 20 vuotta, joten uusista tutkimusmenetelmistä ei ole kyse. Reumanivelten tutkiminen magneettikuvauksella ei ole kuitenkaan yleistä laitteiden vähäisen määrän ja tutkimuksen pitkän keston (30 45 min) vuoksi. Reumasäätiön sairaala on tässä suhteessa poikkeus, koska sen magneettikuvauslaite on varattu lähes kokonaan reumapotilaiden tutkimuksiin. Varhaisessa nivelreumassa osoitetaan tarvittaessa tulehtuneet nivelet ja tenosynoviitit kaikukuvauksella, mutta MK:lla pyritään varmistamaan tulehduksen aktiivisuus ja erosiivinen luonne, jotta riittävä hoito voidaan perustella. Reumanivelten kaikukuvauksista huolehtivat pääosin reumatologit itse sairaalassamme toisin kuin muualla Euroopassa. Radiologit tutkivat reumatologien pyytämät ongelmatapaukset ja monessa tapauksessa tekevät olkapään kaikututkimukset, koska kiertäjäkalvosimen jänteiden arviointi vaatii suurta kokemusta ja korkeatasoista laitetta. Suurten nivelten nopean hoitovasteen seurannassa kaikukuvauksesta on reumatologille korvaamaton apu, mutta epäselvissä tapauksissa on seurantatutkimuskin suoritettava MK:lla. Yleislääkärit ovat keskeisessä asemassa nivelreuman varhaisdiagnostiikassa ja mahdolliseen jatkohoitoon lähettämisessä. Kuitenkin avohoitolääkärin mahdollisuudet kaikukuvauksen käyttöön diagnostiikassa ovat rajalliset. Harvalla avohoitolääkärillä on kaikukuvauslaitetta vastaanotollaan tai taitoa sen käyttämiseen, eikä myöskään radiologin palveluja ole esimerkiksi pienemmissä terveyskeskuksissa saatavilla. Suurissa terveyskeskuksissa ja sairaaloissa kaikututkimusten saatavuus on parempi. Huolimatta kaiku- ja magneettikuvauksen lisääntyneestä käytöstä nivelten tutkimisessa ei röntgenkuvausten määrä ole vähentynyt. Röntgenkuvausta tarvitaan edelleen sekä sairaaloissa että avohoidossa nopeasti saatavana perustutkimuksena niveloireisia tutkittaessa, nivelreuman seurannassa sekä reumaortopediassa pre- ja postoperatiivisena tutkimuksena. IRMA SOINI, dosentti, ylilääkäri irma.soini@reuma.fi KALEVI KAARELA, dosentti, osastonylilääkäri Reumasäätiön sairaala 18120 Heinola 2212
Kirjallisuutta Alasaarela E, Takalo R, Tervonen O, Hakala M, Suramo I. Sonography and MRI in the evaluation of painful arthritic shoulder. Br J Rheumatol 1997;36:996 1000. Belt EA, Kaarela K, Kauppi MJ. A 20-year follow-up study of subtalar changes in rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1997;26:266 8. Einig M, Higer HP, Meairs S, Faust-Tinnefeldt G, Kapp H. Magnetic resonance imaging of the craniocervical junction in rheumatoid arthritis: value, limitations, indications. Skeletal Radiol 1990; 19:341 6. Jäntti JK, Kaarela K, Belt EA, Kautiainen HJ. Incidence of severe outcome in rheumatoid arthritis during 20 years. J Rheumatol 2002; 29:688 92. Kaarela K, Luukkainen R, Koskimies S. How often is seropositive rheumatoid arthritis an erosive disease? A 17-year followup study. J Rheumatol 1993;20:1670 3. Koski JM, Anttila PJ, Isomäki HA. Ultrasonography of the adult hip joint. Scand J Rheumatol 1989;18:113 7. Koski JM. Ultrasonography in detection of effusion in the radiocarpal and midcarpal joints. Scand J Rheumatol 1992;2:79 81. Koski JM. Ultrasonography of the subtalar and midtarsal joints. J Rheumatol 1993;10:1753 5. Lehtinen JT, Belt EA, Kauppi MJ, ym. Bone destruction, upward migration, and medialisation of rheumatoid shoulder: a 15 year follow up study. Ann Rheum Dis 2001;60:322 6. Peterfy CG. Magnetic resonance imaging of the wrist in rheumatoid arthritis. Semin Musculoskeletal Radiol 2001;5:275 87. Schmidt WA, Völker L, Zacher J, Schläfke M, Ruhnke M. Color Doppler ultrasonography to detect pannus in knee joint synovitis. Clin Exp Rheumatol 2000;18:439 44. Soini I, Mikkelsson M, Leppilahti J. Reumaolkapään kuvantaminen ja hoito. Duodecim 2002;118:1113 20. Mitä opin 1. Paras käsitys niveltulehduksen aktiivisuudesta ja määrästä nivelreumassa saadaan a) natiiviröntgenkuvasta b) kaikukuvauksella c) magneettikuvauksella 2. Kaikukuvauksessa tulehtunut nivelkalvo näkyy a) niukkakaikuisena b) runsaskaikuisena c) ei näy ollenkaan 3. Nuorilla aikuisilla nivelreuman aiheuttamat eroosiot ilmaantuvat yleisimmin ensin a) sormien tyviniveliin (MCP) b) sormien kärkiniveliin (DIP) c) varpaiden tyviniveliin (MTP) 4. Nivelreumapotilaan olkapäässä voi tulehtua a) olkalisäke-solisluunivel b) olkanivel c) olkalisäkkeen ja hartialihaksen alainen bursa Oikeat vastaukset sivulla 2221 2213