Magneettiartrografia. Katsaus. Tekniikka

Transkriptio

1 Katsaus SEPPO K. KOSKINEN, PEKKA NIEMI, MARTTI J. KIURU JA KIMMO T. MATTILA Magneettiartrografia Tavallinen magneettikuvaus on mainio menetelmä nivelsairauksien selvittelyyn, ja sen osuvuutta tietyissä vaivoissa voidaan parantaa edelleen artrografialla eli ruiskuttamalla tehosteainetta suoraan nivelonteloon. Menetelmän etuina ovat hyvä kontrasti nivelensisäisten rakenteiden ja nivelnesteen välillä, sekä nivelkapselin venyttyminen. Artrografialla voidaan saada esiin repeämiä, jotka muuten jäävät erottumatta. Menetelmä on käyttökelpoisin olkaniveltä tutkittaessa, mutta myös muiden nivelten tutkimisessa siitä saattaa olla hyötyä. M agneettikuvauksesta on tullut tärkeä perusmenetelmä nivelten tutkimiseen. Sen etuina muihin kuvantamismenetelmiin nähden ovat monipuoliset mahdollisuudet tarkastella nivelen eri rakenteita: kapselia, nivelsiteitä, rustopintoja, lihaksia, jänteitä ja luita. Se toimii hyvänä perustana tähystyksiä harkittaessa, sillä kuvauksessa näkyvät paitsi nivelkapselin sisäpuoliset myös sen ulkopuoliset kudosvauriot. Nivelongelmien syynä voi olla joskus hyvinkin pieni ruston tai ligamentin vaurio. Sellaisen osoittaminen magneettikuvauksella saattaa olla hankalaa. Myös kuvauslaitteistojen välillä on eroja; menetelmän kyky erottaa pieniä kudosvaurioita riippuu useasta seikasta, kuten kentän voimakkuudesta, kelasta, sekvensseistä ja laitteiston muista ominaisuuksista. Nivelten vaivat ovat tavallisesti toiminnallisia. Magneettikuvaus suoritetaan staattisessa tilanteessa, mikä voi olla yksi syy siihen, että nivelvaivan syy jää kuvauksissa paljastumatta. Yksi tapa parantaa niveldiagnostiikan osuvuutta on käyttää magneettiartrografiaa (MKartrografia), jossa suoraan niveleen ruiskutetun tehosteaineen avulla voidaan saada esiin pieniä repeämiä, irtokappaleita ja rustovaurioita. Menetelmä on käyttökelpoisin olkaniveltä tutkittaessa, mutta myös muiden nivelten tutkimisessa siitä saattaa olla hyötyä. MK-artrografiaa voidaan käyttää joko tavanomaisen magneettikuvauksen lisänä tai sitä korvaavana tutkimuskeinona. Koska MK-artrografia on kajoava tutkimus, sen käyttöä on punnittava harkiten. MK-artrografioiden käyttö vaatiikin hyvää yhteistyötä kliinikon ja radiologin kesken, jotta tutkimukseen valitaan oikeat potilaat. Tekniikka Suorassa MK-artrografiassa tehosteainetta ruiskutetaan nivelonteloon juuri ennen magneettikuvauksen alkua. Tutkimukseen käytetään joko tavallista laskimon sisään ruiskutettavaa kontrastiainetta laimennettuna (gadoliniumkelaatit keittosuolalaimennoksena 1:200) tai pelkkää keittosuolaliuosta. Menetelmällä on kaksi tavoitetta: luoda hyvä kontrasti nivelnesteen ja ympäröivien rakenteiden välille, samalla kun nestelisä venyttää nivelkapselia, mikä voi tuoda esiin mahdolliset rakenneviat, kuten pienet repeämät. Gadoliniumtehosteaineilla on etuja keittosuolaliuokseen nähden. Jälkimmäinen erottuu ku- Duodecim 2004;120:

2 KUVA 1. Sublabraaliresessi. A) Labrumin yläetuosa (valkoinen nuoli) on irti luusta, ja sen alle on kulkeutunut varjoainetta (musta nuoli). B) Kaudaalisemmalla alueella labrum on kiinni luussa. T1-painotteiset rasvasuppressoidut transaksiaalileikkeet. vissa samanlaisena kuin muutkin nestekertymät, ja gadoliniumin avulla voidaan osoittaa ne kertymät, jotka ovat suorassa yhteydessä nivelonteloon. Niinpä kontrastiaineen pääsy esimerkiksi m. supraspinatuksen jänteen päälle on varma merkki kiertäjäkalvosimen repeämästä, kun sen sijaan pelkkä nestelisä jänteen päällä voi olla myös limapussin turvotusta. Toisena etuna on se, että nettomagnetisaatio palautuu kontrastiaineiden vaikutuksesta tavallista nopeammin lähelle alkutilaansa (T1-relaksaatio lyhenee). Tätä voidaan käyttää hyväksi kuvaussarjoja valittaessa: T1-painotteisissa kuvissa kontrastiaine näkyy kirkkaana ja kontrasti ympäröiviin nivelrakenteisiin on erinomainen. Kontrasti paranee edelleen, jos ympäröivien rakenteiden rasva häivytetään ns. rasvasuppressiotekniikoilla. Niveleen ruiskutetut tehosteaineet ovat hyvin laimeita liuoksia ja myös hyvin siedettyjä (Schulte-Altedorneburg ym. 2003). Kaikkiin artrografioihin (mukaan luettuina tavanomaiset röntgenartrografiat) liittyy 3,6 %:n komplikaatioriski (Hugo ym. 1998). Näistä vakavimpia ovat septinen artriitti, anafylaksia (0,03 %), selluliitti, verisuonivauriot ja hermovauriot (0,01 %). Lievempiä komplikaatioita ovat kipu, urtikaria ja vasovagaaliset reaktiot. Kuolemaan johtaneita komplikaatioita ei Hugon ym. laajassa artrografian aineistossa esiintynyt. MK-artrografioissa käytetyt aineet ovat isotonisia, eikä harhaan osuneesta punktiosta tavallisesti ole suurempaa haittaa. Nivelontelosta aineet poistuvat muutaman tunnin kuluessa. Gadoliniumtehosteaineita ja tavallisia jodipitoisia röntgenvarjoaineita voidaan myös turvallisesti sekoittaa keskenään (Brown ym. 2000). Huolellinen suoritustekniikka on tärkeä kuvantulkintaa ajatellen: jos osa kontrastiaineesta ruiskutetaankin nivelen ulkopuolelle, voi löydös näyttää kapselin repeämältä. Toinen ongelma saattaa liittyä ilmakupliin: ne näkyvät mustina signaalittomina alueina, jotka voivat muistuttaa irtokappaleita. Kun neula on nivelontelossa, tuntuu ruiskutusvastus kevyeltä. Nivelpunktion ohjaukseen voidaan käyttää joko läpivalaisua tai kaikukuvausta. Maailmalla ensin mainittu on laajemmassa käytössä, mutta meillä jälkimmäistä metodia on sovellettu hyvällä osuvuudella. Läpivalaisua ja kaikukuvausta on myös käytetty pelkkään punktiokohdan merkitsemiseen iholle, ja varsinainen MK-artrografia on suoritettu myöhemmin magneettikuvauslaitteen pöydällä. Ratkaiseva tekijä on käyttäjän kokemus. Myös paikalliset olosuhteet, laitteiden sijainti ja aikataulut sanelevat, kumpi menetelmä saadaan käyttöön magneettikuvauslaitteen lähistölle. Läpivalaisu vaatii pienen määrän röntgenvarjoainetta varmistamaan nivelpunktion osumisen. Osa punktiosta voidaan suorittaa pelkästään palpaation avulla. Vaikka magneettikuvausartrografia on kajoava toimenpide, koetaan varjoaineen ruiskutus niveleen usein vähemmän epämiellyttäväksi kuin itse kuvaus (Binkert ym. 2001) S.K. Koskinen ym.

3 Laskimoon ruiskutettu kontrastiaine hakeutuu nivelnesteeseen minuutin kuluessa, ja tätä voidaan käyttää hyväksi nivelrakenteita tutkittaessa. Menetelmää kutsutaan epäsuoraksi MK-artrografiaksi (Vahlensieck ym. 1996). Se on kajoavuudeltaan suoraa nivelpunktiota lievempi. Ongelmana on kuitenkin se, että varjoainemäärä nivelessä jää vähäiseksi eikä nivelkapseli venyty, jolloin osa muutoksista voi jäädä näkymättä. Niveleen ruiskutetun varjoaineen pitoisuus pienenee suhteellisen nopeasti, joten kuvaus tulisi aloittaa mahdollisimman pian ruiskutuksen jälkeen. Tarkasteltava nivel tulee kuvata ainakin kolmen eri leiketason avulla. Rasvasuppressoidut T1-painotteiset kuvasarjat ovat tutkimuksen perusta, sillä niissä kontrastiaine näkyy runsassignaalisena mutta rasva ja muu neste tummana. Osa kuvista voidaan ottaa tavallisella T1- painotteisella sarjalla. Lisäksi tarvitaan ainakin yksi rasvasuppressoitu T2-painotteinen kuvasarja, jotta muut nestekertymät ja mahdollinen hohkaluun turvotus voitaisiin osoittaa. Olkanivel MK-artrografiaan erityisesti soveltuvat kohteet ovat kiertäjäkalvosin, labrum ja glenohumeraaliset nivelsiteet (Palmer ym. 1995). Kahden jälkimmäisen muodostama kokonaisuus ankkuroi olkaluun nivelkuo pan reunaan ja vakauttaa olka nivelen. Labrum on nivelkierukan tapainen rustoinen rakenne, joka kiertää nivelkuopan (fossa glenoidalis) reunan ympäri. Magneettikuvissa se erottuu tummana, poikkileikkaukseltaan kolmiomaisena rakenteena. Labrumin etu- ja takaosa ovat parhaiten arvioitavissa aksiaalisista leikkeistä, ylä- ja alaosat viistotuista koronaalisista kuvatasoista. Labrumin etuyläosaan liittyy paljon anatomista vaihtelua. Yläosa Y D I N A S I A T voi olla osin irti nivelkuopan reunasta, ja tämä labrumin alle ulottuva syvennys saattaa muistuttaa repeämää (kuva 1). Hauislihaksen pitkän pään jänne kiinnittyy nivelkuopan yläreunaan, labrumiin. Ylin glenohumeraalinen nivelside alkaa hauislihaksen jänteen etupuolelta ja kiinnittyy pieneen olkakyhmyyn (tuberculum minus). Keskimmäinen glenohumeraalinen ligamentti alkaa labrumin etu-yläosan viereltä ja ulottuu pienen olkakyhmyn tyveen. Tähän ligamenttiin liittyy runsaasti anatomista vaihtelua, mikä on otettava huo mioon kuvia tulkittaessa. Alin glenohumeraalinen ligamentti muodostuu etu- ja takajuosteista. Ne alkavat labrumin alaosan tuntumasta ja ulottuvat olkaluun kirurgiseen kaulaan. Kun olkavarsi on vartalon sivulla, on alin glenohumeraalinen ligamentti löysällä ja nivelonteloon muodostuu pieni pussimainen uloke kainalon suuntaan. Lisäksi nivel voidaan kuvata siten, että olkavarsi nostetaan elevaatioon ja ulko rotaatioon (kämmen niskan alle). Tämä ns. ABER-asento voi olla hyödyksi varsinkin nivelen alaetuosan rakenteita tarkastellessa (Tirman ym. 1994). MK-artrografian käyttöaiheet olkanivelen alueella ovat epäily kiertäjäkalvosimen repeämästä tai olkanivelen rusto- ja kapselirakenteiden vauriosta. Verrattuna tavanomaiseen röntgenartrografiaan magneettikuvaus on huomatta- Niveleen ruiskutettavan tehosteaineen käytön tavoitteena on magneettikuvauksen osuvuuden parantaminen. Tehostuksen keskeisimmät käyttöaiheet ovat olkapään ja lonkan labrumvauriot, kiertäjäkalvosimen repeämät, ranteen nivelsiderepeämien ja triangulaarikompleksin vauriot, nivelkierukan leikkauksenjälkeisen uudelleen repeäminen sekä kyynärpään ligamentti- ja rustovauriot ja nivelensisäiset irtokappaleet. Magneettiartrografia on turvallinen joskin kajoava ja hieman tavanomaista magneettitutkimusta kalliimpi menetelmä. Jotta magneettiartrografiaa käytettäisiin siitä eniten hyötyvien potilaiden tutkimiseen, radiologin ja lähettävän lääkärin saumaton yhteistyö on tavallistakin tärkeämpää. Magneettiartrografia 2443

4 KUVA vuotiaan naisen labrumin etuosan (nuoli) repeämä eli Bankartin vaurio. T2painotteinen koronaalisuunnan (A) ja transaksiaalisuunnan (B) kuva. KUVA vuotiaan miehen artroskooppisesti varmistettu ALPSA-leesio (anterior labral-ligamentous sleeve avulsion, nuolet). T2-painotteinen transaksiaalisuunnan rasvasuppressiokuva. vasti informatiivisempi ja tarkempi, sillä se näyttää niin jänne-, rusto-, lihas- kuin luurakenteet. Olkanivelen mennessä sijoiltaan voi labrum vaurioitua varsinkin alle 40-vuotiailla; vanhemmalla iällä luksaatio johtaa useammin kiertäjäkalvosimen repeämiseen tai luunmurtumaan. Rikkinäinen labrum tukee puutteellisesti olkanivelen liikkeitä. Siitä johtuvat oireet voivat kuitenkin ilmaantua vasta pitkän ajan kuluttua varsinaisesta vammasta. Tavallisin vaurio on labrumin etu-alaosan repeäminen sijoiltaanmenon yhteydessä. Sitä nimitetään Bankartin leesioksi (kuva 2). Repeämään voi liittyä pieni luufragmentti, joka erottuu myös röntgenkuvissa. Joskus labrum irtoaa glenoideumin reunasta mutta pysyy kuitenkin kiinni lapaluun luukalvossa. Tästä repeämästä kaytetään nimeä Perthesin leesio. Ilman nivelkapselin hydropsia se ei 2444 KUVA vuotiaalle miehelle oli aiemmin tehty etulabrumin kiinnitys. Vaivat jatkuivat, ja ongelmien syyksi paljastui takalabrumin repeämä (nuoli). T1-painotteinen transaksiaalisuunnan rasvasuppressiokuva. tule näkyviin. Revennyt labrumin etu-alaosa voi myös rullautua kaksin kerroin alimman glenohumeraalisen ligamentin vetämänä. Tätä kutsutaan ALPSA-leesioksi (anterior labral-ligamentous sleeve avulsion) (kuva 3). Posteriorisen epästabiiliuden taustalla on yleensä olkavarren vääntyminen adduktioon ja sisäänkiertoon, joka on aiheuttanut takalabrumin repeämisen (kuva 4). Muutokset ovat käänteiset eteen suuntautuvaan sijoiltaanmenoon nähden. Myös takalabrumin repeämään voi liittyä kapselin irtoaminen luun pinnasta. Monensuuntainen epästabiilius on usein seuraus kapselirakenteiden laksiteetista, joka ei kuvissa tule näkyviin. MK-artrografian avulla voidaan kuitenkin sulkea pois mahdolliset labrumvauriot. Leikkauksenjälkeisissä tilanteissa tavallinen magneettikuvaus on usein vaikeatulkintainen, MKS.K. Koskinen ym.

5 K U VA vuotiaan miehen liukenevilla puikoilla (nuolenpää) kiinitetty etulabrum (nuoli) on irronnut uudelleen ja siirtynyt mediaalisuunnassa yli luisen fossa glenoidaliksen reunan. T2-painotteinen transaksiaalisuunnan rasvasuppressiokuva. KUVA vuotiaan naisen laaja etu-takasuunnassa kulkeva ylälabumin vaurio (nuolet). A) transaksiaalisuunnan kuva, B) sagittaalisuunnan T1-painotteiset rasvasuppressiokuvat. KUVA vuotiaan miehen posteriorisen ylälabrumin repeämä (A, nuoli) ja siihen liittyvä spinoglenoidaaliuran kysta (B, tähti), joka painoi supraspinatushermon alahaaraa aiheuttaen infraspinatuslihaksen denervaation (B, leveä nuoli). A) Aksiaalisuunnan T1-rasvasuppressiokuva ja B) T2-rasvasuppressiokuva. Lihasdenervaatio näkyy T2-painotteisissa rasvasuppressiokuvissa signaalinvoimistumana. artrografia on parempi keino osoittaa, onko kapselin kiinnitys pitänyt (kuva 5). Labrumin yläosan repeäminen liittyy tavallisesti toistuviin heittoliikkeisiin. Oireina ovat kipu ja nivelen naksuminen. Ylälabrumin degeneratiivinen vaurio voi olla myös ahdas olka -oire yhtymän yksi taustatekijä. Ylälabrumin vauriosta käytetään nimeä SLAP-leesio (superior labral anterior to posterior) (kuva 6). Vaurion aste voidaan luokitella sen mukaan, miten hauislihaksen jänne on vaurioitunut. Keskeistä on löytää MK-artrografiakuvista repeämä ja selvittää, ulottuuko se hauislihaksen ankkurin molemmille puolille (Grainger ym. 2000). Labrumvaurion yhteydessä nivelnestettä voi tunkeutua repeämän läpi, jolloin saattaa muodostua paralabraalinen kysta. Olkapäässä kystan tyyppipaikkoja ovat supraskapulaari- ja Magneettiartrografia spinoglenoidaaliurat, joissa kysta voi aiheuttaa supraskapulaarihermon pinnetilan (kuva 7). Erotusdiagnostiikassa tulee huomioida akuutti, ilmeisesti viruksen aiheuttama brakiaalineuriitti (Parsonage Turnerin oireyhtymä). Taudin ensivaiheen löydökset lihaksen neste pitoisuuden lisääntyminen muistuttavat lihaksen denervaatiomuutoksia. Magneettikuvassa tämä näkyy signaalinvoimistumana T2-painotteisissa kuvissa. Oireyhtymässä muutokset näkyvät m. supraspinatuksessa, m. infraspinatuksessa ja joskus myös hartialihaksessa (Helms ym. 1998). Useiden tutkimusten mukaan magneettikuvauksen spesifisyys vaihtelee labrumvauriossa välillä % ja sensitiivisyys välillä %, kun ne MK-artrografiassa ovat % (esim. Peh ja Cassar-Pullicino 1999). Toisaalta parin tutkimuksen mukaan tavanomaisenkin mag- 2445

6 KUVA vuotiaan miehen supraspinatusjänteen läpäisevä pieni repeämä (nuoli). Varjoaine osoittaa repeämän koon luotettavasti. Koronaalisuunnan T1-rasvasuppressiokuva. KUVA vuotiaan kehonrakentajan täydellinen supraspinatusjänteen repeämä. Jänne (nuoli) on vetäytynyt olkalisäkkeen alle (A). Pitkäaikainen voimailu on myös aiheuttanut olkaniveleen rustovaurioita (nuolet, B). A) T1-painotteinen ja B) T2-painotteinen rasvasuppressiokuva. K U VA 1 0. T1-painotteiset rasvasuppressiokuvat 35-vuotiaan miehen olkapäästä, joka kipeytyi tenniksenpeluun yhteydessä. Kuvat osoittavat subscapulariksen alapinnan osittaisen repeämän (nuolenpää) ja hauislihaksen pitkän pään jänteen vertikaalisen repeämän (nuolet). Pienessä olkakyhmyssä on myös degeneratiivinen kysta (tähti). A) transaksiaalileike ja B) koronaalisuunnan leike anteriorialueelta. KUVA 11. A) 14-vuotiaan pojan normaali ulnaarinen kollateraaliligamentti (nuolet). Potilaalla on lisäksi olkaluun värttinänastan osteochondritis dissecans (nuolenpää). B) 24-vuotiaan miehen ulnaarisen kollateraaliligamentin repeämä (nuoli). T1-painotteiset koronaalisuunnan rasvasuppressiokuvat. KUVA 12. (Vasen kuva). 28-vuotiaan miehen veneluun ja puolikuuluuluun välisen ligamentin repeämä (nuoli). Myös kolmiorustossa näkyy pieni repeämä (nuolenpää). T1-painotteinen koronaalisuunnan rasvasuppressiokuva. KUVA 13. (Oikea kuva). Tyypin IA repeämä 14-vuotiaan tytön ranteen kolmiorustossa (nuoli). T1-painotteinen koronaalisuunnan rasvasuppressiokuva S.K. Koskinen ym.

7 neettikuvauksen osuvuus olisi labrumvaurioiden osoittamisessa 95 % (Gusmer ym. 1996, Connell ym. 1999). Kuvien tarkkapiirteisyys ja tulkitsijan kokeneisuus ovat tässä eduksi. Kiertäjäkalvosimen repeämä erottuu tavallisesti magneettikuvissa ilman kontrastiainettakin. MK-artrografiasta on kuitenkin hyötyä silloin, kun tavallisen magneettikuvauksen löydös jää epävarmaksi sen suhteen, onko kyseessä osittainen repeämä vai jänteen tulehdus tai degeneraatio. Sitä voidaan käyttää myös selvittämään, onko kyseessä osittainen vai kaikki jännekerrokset läpäisevä repeämä (kuva 8). Erityisesti sellaiset osittaiset repeämät, jotka avautuvat jänteen alapinnalle, tulevat kontrastiaineen avulla hyvin esiin (Palmer ym. 1993) (kuva 9). Varsinkin urheilijoilla ja nuorilla potilailla, joilla vaurion asteen tarkka kuvaaminen ohjaa hoidon suunnittelua, MK-artrografia on hyödyksi (kuva 10). Jos olkaniveleen on tehty kiertäjäkalvosimen rekonstruktio jännerepeämän takia, ei MK-artro grafiasta ole hyötyä, sillä reikä kiertäjä kalvosimessa ei ole leikkauksen jälkeen epätavallinen löydös oireettomillakaan (Spielmann ym. 1999). Perussääntönä voisi kiertäjäkalvosimen repeä mää epäiltäessä pitää, että nuorille potilaille kannattaa tehdä suoraan MK-artrografia, mutta varttuneemmilla ensisijainen tutkimus on tavanomainen magneettikuvaus, jota erityistapauksessa täydennetään MK-artrografialla. Varsinkin luksaation jälkeensä jättämä subskapulaarilihaksen jänteen repeämä ja siihen liittyvä kapselivaurio voivat jäädä näkymättä, jollei nivelkapselia venytetä kontrastiaineella. Muistettakoon kuitenkin, että olkapään ensisijainen kuvantamistutkimus on tavallinen röntgenkuvaus. Kyynärnivel MK-artrografian käyttöaiheet ovat ligamenttivammojen osoittaminen (kuva 11) ja epäily irtopalasta tai paikallisesta rustovauriosta (Schwartz ym. 1995). Tavanomainen magneettikuvaus on kuitenkin ensisijainen tutkimus. Nivel kuvataan tavallisesti vartalon sivulla, missä magneettikentän epähomogeenisuus voi aiheuttaa epätasaisen rasvasuppression, jolloin Magneettiartrografia kuvasarjat voidaan ottaa ilman rasvasaturaatiota. Ligamenttivauriota epäiltäessä koronaalisuuntaa voidaan viistota 20 posteriorisesti, jolloin ligamentit, erityisesti ulnaarisen kollateraalin etujuoste, kuvautuvat mahdollisimman hyvin (Cotten ym. 1997). Ranne MK-artrografian käyttöaiheet ovat epäily ligamentti- tai triangulaarikompleksivauriosta (kolmiorusto) (kuvat 12 ja 13). Keskeisten ranteensisäisten ligamenttien (skafolunaari- ja lunotrikvetraaliligamentit) vaurioissa MK-artrografia on osoittautunut natiivimagneettikuvausta huomattavasti tarkemmaksi menetelmäksi: sensitiivisyys ja spesifisyys ovat yli 90 % (Scheck ym. 1997). Menetelmällä voidaan osoittaa repeämän olemassaolon lisäksi vaurion tarkka sijainti. Sen sijaan kolmioruston vaurioissa natiivimagneettikuvauksellakin saavutetaan varsin hyvä tarkkuus (Zlatkin 1989). Ongelmallinen kohde ovat kuitenkin kolmioruston ulnaarisen kiinnityskohdan vauriot (Haims ym. 2002), joissa magneettiartrografialla on saavutettavissa parempi tarkkuus. Varsinaisen ylemmän rannenivelen ohella punktio voidaan tarpeen mukaan tehdä myös keskimmäiseen ranneniveleen tai kyynär- ja värttinäluun väliseen niveleen. Lonkka MK-artrografian keskeinen käyttöaihe on pitkäaikanen lonkkakipu, jolle ei ole löydetty selvää syytä kliinisissä ja röntgentutkimuksissa. MKartrografialla etsitään ensisijaisesti labrumin repeämää, ruston vauriota tai nivelensisäistä irtokappaletta (Ghebontni ym. 2000). Aiemmin labrumvaurion ajateltiin liittyvän lähes yksinomaan vaikeaan artroosiin tai olevan vakavan lonkkavamman (esim. posteriorinen lonkkaluksaatio) seurausta. Labrumvaurio voi kuitenkin syntyä sangen vähäiseltäkin tuntuvan vääntövamman seurauksena. Altistavana tekijänä tunnetaan myös lonkan dysplasia. Labrumvian osoittamiseksi suoralla injektiolla aikaansaatu nivelkapselin venytys ja paine 2447

8 KUVA vuotiaan karatea harrastavan miehen lonkan etuylälabrumin repeämä (nuoli). A ja B) T1-painotteiset sagittaalisuunnan rasvasuppressiokuvat. KUVA 15. Lonkkadysplasiapotilaan irronnut lateraalinen ylälabrum (nuolet). A) koronaalisuunnan ja B) sagittaalisuunnan T1painotteiset rasvasuppressiokuvat. KUVA vuotiaalle naiselle on tullut biohajoavilla nuolilla korjattuun mediaalimeniskin takasarveen (A, nuolet) uusi alapinnan repeämä (B, nuoli). Repeämään liittyy myös nivelkierukan kysta (C, tähti), joka näkyy ainoastaan T2-painotteisissa rasvasuppressiokuvissa. A ja B) sagittaalisuunnan T1-painotteinen ja C) T2-painotteinen rasvasuppressiokuva S.K. Koskinen ym.

9 on tärkeää, sillä ilman hydropsia revennyt labrum on kiinni nivelkapselissa ja luun korteksissa. Toisaalta labrumin alle kaartuva nivelrusto voi muistuttaa repeämää, ja runsaan signaalin antavaa kontrastiainetta tarvitaan osoittamaan onko labrum revennyt irti. Tavallisella magneettikuvauksella saavutetaan 80 %:n sensitiivisyys ja 65 %:n tarkkuus. MK-artrografiassa vastaavat luvut ovat % ja % (Czerny ym ja 2001). Labrumrepeämä on harvinainen nuorilla ihmisillä, mutta varsinkin urheilijoilla sen mahdollisuus on tärkeä muistaa, kun etsitään lonkkakivun aiheuttajaa. Toisin kuin olkanivelessä ei labrumin repeämällä ole oleellista vaikutusta lonkkanivelen stabiiliuteen. Sen sijaan on epäilty, että siitä johtuva nivelen biomekaanisen tasapainon häiriö saattaisi olla nivelrikolle altistava tekijä. Traumaattinen labrumrepeämä sijaitsee lähes yksinomaan etu-yläosassa (kuva 14), kun taas dysplastisessa lonkassa tai muissa lonkkanivelen kongruenssin häiriötiloissa (esim. kasvutumakkeen liukuminen) labrumvaurio paikantuu miltei poikkeuksetta lateraalialueelle (kuva 15). Samoin kuin olkapäässä, labrumrepeämään voi liittyä lonkkaniveleen yhteydessä oleva paralabraalikysta (Steinbach ym. 2002). Röntgenkuvissa erottuva nivelraon kapeneminen on merkki rustovaurioista. Jos leesio on kuitenkin paikallinen, se jää näkymättä tavanomaisissa kuvissa. Tavallisella magneettikuvauksella rustovaurio voidaan saada esiin, varsinkin jos hyvän laitteiston, pintakelan, sekvenssin ja asettelun avulla erotuskyky saadaan hyväksi, mutta MK-artrografialla saadaan ruston tilasta tarkempi tieto ja mahdolliset yhteydet nivelontelosta subkondraalisiin kystiin osoitetuksi. Polvi Keskeinen aihe polven MK-artrografialle on epäily leikkauksenjälkeisestä nivelkierukkaviasta (kuva 16). Ommeltu tai bioabsorpoituvilla nuolilla kiinnitetty nivelkierukka voi parantuessaan muistuttaa kuvissa revennyttä kierukkaa. Nivelen sisään ruiskutettu varjoaine ympäröi ja rajaa nivelkierukan, ja jos kyseessä on uusi repeämä, pienen viskositeetin omaavaa varjomagneettiartrografia KUVA vuotiaan miehen epästabiili osteochondritis dissecans -pesäke. Varjoaine kulkeutuu laajalti pesäkkeen ja normaalin hohkaluun väliin (nuolet). Koronaalisuunnan T1-painotteinen rasvasuppressiokuva. KUVA 18. Nivelensisäisen varjoaineen avulla saadaan pienetkin rustovauriot näkyviin (nuoli). A) protonitiheyspainotteinen rasvasuppressiokuva ja B) T1-painotteinen transaksiaalikuva 54vuotiaan miehen polvilumpiosta. ainetta kulkeutuu kierukan sisään. Magneettiartrografia onkin osoittautunut tarkimmaksi nivelkierukan uusiutuvan repeämän osoittajaksi (White ym. 2002). Tavanomaisella menetelmällä saavutetaan resekoidun tai kiinnitetyn nivel2449

10 KUVA vuotiaan miehen taluksen osteochondritis dissecans -pesäkkeen (nuoli) kattaa ehjä rusto. A) koronaalisuunnan kuva ilman varjoainetta ja B) varjoaineen kanssa. Keskikenttälaite, T1painotteiset kuvat. KUVA vuotiaan naisen nilkkanivelen nivelrikko. Nivelensisäisen varjoaineen avulla voidaan rustotuhon (nuolet) laajuus avioida luottettavasti. A) T1-painotteinen koronaalileike ja B) T1-painotteinen rasvasuppressoitu sagittaalileike. kierukan uudelleenrepeämän diagnostiikassa 66 %:n tarkkuus, mutta MK-artrografialla päästään 88 %:iin (Applegate ym. 1993). Viimeksi mainittu menetelmä on erityisen hyödyllinen silloin, kun kierukasta on poistettu yli 25 % eikä polvessa ole hydropsia (Magee ym. 2003). MK-artrografia on hyvä menetelmä osteochondritis dissecans -pesäkkeen osoittamisessa (kuva 17) (Kramer ym. 1992). Se on myös tarkin kuvantamismenetelmä rustovaurioiden osoittamiseen (kuva 18) (Gagliardi ym. 1994), mutta tavallisellakin magneettikuvauksella saadaan näiltä osin yleensä riittävästi tietoa. Kipeässä polvessa on lisäksi usein hydropsia, joka tässä suhteessa toimii kontrastiaineen tapaan. Sen sijaan rustovaurioiden korjausleikkausten tulosten arvioinnissa MK-artrografiasta on selvästi 2450 hyötyä. Esimerkiksi autogeenisten ostekondraalisten siirteiden (OATS) integroitumista ja rustopinnan kongruenssia voidaan sen avulla arvioida selkeästi (Winalski ja Minas 2000). Nilkka MK-artrografian käyttöaiheet nilkan kuvantamisessa ovat osteochondritis dissecans -pesäkkeen arviointi (kuva 19), mahdollisten irtokappaleiden osoittaminen ja erilaiset pinnetilat (Robinson ym. 2001, Cerezal ym. 2003). Myös nilkan ligamentti- ja rustovaurioissa (kuva 20) MKartrografialla saavutetaan parempi osuvuus kuin tavanomaisella magneettikuvauksella (Chandnani ym. 1994, Helgason ym. 1998). S.K. Koskinen ym.

11 Lopuksi Kolmiulotteisen kuvankäsittelyn yleistyminen tavallisiin PC-pohjaisiin tietokoneisiin lisää lähitulevaisuudessa MK-artrografian käyttöaiheita entisestään. Näin voidaan tarkastella nivelen rakennetta sisältäpäin virtuaaliartroskopian avulla. Näyttää siltä, että tämän tekniikan avulla voidaan tulevaisuudessa vähentää diagnostisia artroskopioita. Kirjallisuutta Applegate GR, Flannigan BD, Tolin BS, Fox JM, Pizzo WD. MR diagnosis of recurrent tears in the knee: value of intraarticular contrast material. Am J Roentgenol 1993;161: Binkert CA, Zanetti M, Hodler J. Patient s assessment of discomfort during MR arthrography fo the shoulder. Radiology 2001;221: Brown RR, Clarke DW, Daffner RH. Is a mixture of gadolinium and iodinated contrast material safe during MR arthrography? Am J Roentgenol 2000;175: Cerezal L, Abascal F, Canga A, ym. MR imaging of ankle impingement syndromes. Am J Roentgenol 2003;181: Chandnani VP, Harper MT, Ficke JR, ym. Chronic ankle instability: evaluation with MR arthrography; MR imaging, and stress radiography. Radiology 1994;192: Connell DA, Potter HG, Wickiewicz TL, Altchek DW, Warren RF. Noncontrast magnetic resonance imaging of superior labral lesions. 102 cases confirmed at arthroscopic surgery. Am J Sports Med 1999;27: Cotten A, Jacobson J, Brossmann J, ym. Collateral ligaments of the elbow: conventional MR imaging and MR arthrography with coronal oblique plane and elbow flexion. Radiology 1997;204: Czerny C, Hofmann S, Neuhold A, ym. Lesion of the acetabular labrum: accuracy of MR imaging and MR arthrography in detection and staging. Radiology 1996;200: Czerny C, Kramer J, Neuhold A, Urban M, Tschauner C, Hofmann S. Magnetic resonance imaging and magnetic resonance arthrography of the acetabular labrum: somparison with surgical findings. RöFö 2001;173:702 7 Gagliardi JA, Chung EM, Chandnani VP, ym. Detection and staging of chondromalacia patellae: relative efficacies of conventional MR imaging, MR arthrography, and CT arthrography. Am J Roentgenol 1994;163: Ghetbontni L, Roger B, El-khoury J, Brasseur JL, Grenier PA. MR artrography of the hip: normal intra-articular structures and common disorders. Eur Radiol 2000;10:83 8. Grainger AJ, Elliott JM, Campbell RSD, Tirman PFJ, Steinbach LS, Genant HK. Direct MR artrography: a review of current use. Clin Radiol 2000;55: Gusmer PB, Potter HG, Schatz JA, ym. Labral injuries: accuracy of detection with unenhanced MR imaging of the shoulder. Radiology 1996;200: Haims AH, Schweitzer ME, Morrison WB, ym. Limitations of MR imaging in the diagnosis of periferal tears of the triangular fibrocartilage of the wrist. Am J Roentgenol 2002;178: Helgason JW, Chandnani C. Magnetic resonance imaging arthrography of the ankle. Top Magn Reson Imaging 1998;9: Helms CA, Martinez S, Speer KP. Acute brachial neuritis (Parsonage-Turner syndrome): MR imaging appearance-report of three cases. Radiology 1998;207: Hugo PC, Newberg AH, Newman JS, Wetzner SM. Complications of arhtrography. Semin Musculoskeletal Radiol 1998;2: Kramer J, Stiglbauer R, Engel A, ym. MR contrast arthrography (MRA) in osteochondrosis dissecans. J Comput Assist Tomogr 1992;16: Magee T, Shapiro M, Rodriquez J, Williams D. MR arthrography of postoperative knee: for which patients is it useful? Radiology 2003;229: Peh WCG, Cassar-Pullicino VN. Magnetic resonance arthrography: current status. Clinical Radiology 1999;54: Palmer WE, Brown JH, Rosenthal DI. Rotator cuff:evaluation with fat suppressed MR arthrography. Radiology 1993;188:683. Palmer WE, Caslowitz PL, Chew FS. MR artrography of the shoulder: normal intra-articular structures and common abnormalities. Am J Roentgenol 1995;164:141. Robinson P, White LM, Salonen DC, Daniels TR, Ogilvie-Harris D. Anterolateral ankle impingement: MR arthrographic assessment of the anterolateral recess. Radiology 2001;221: Schwartz ML, Al-Zahrani S, Morwessel RM, Andrews JR. Ulnar collateral ligament injury in the throwing athlete: evaluation with salineenhanced MR arthrography. Radiology 1995;197: Sheck RJ, Kubitzek C, Hierner R, ym. The scapholunate interosseous ligament in MR arthrography of the wrist: correlation with nonenhanced MRI and wrist arthroscopy. Skeletal Radiol 1997:26: Schulte-Altedorneburg G, Gebhard M, Wohlgemuth WA, ym. MR arthrography: pharmacology, efficacy and safety in clinical trials. Skeletal Radiol 2003;32:1 12. Spielmann AL, Forster BB, Kokan P, Hawkins RH, Janzen DL. Shoulder after rotator cuff repair: MR imaging findings in asymptomatic individuals--initial experience. Radiology 1999;213: Steinbach LS, Palmer WE, Schweitzer ME. MR arthrography. Radio Graphics 2002;22: Tirman PF, Bost FW, Steinbach LS, ym. MR arthrography depiction of tears of the rotator cuff: benifit of abduction and external rotation of the arm. Radiology 1994;192: Vahlensieck M, Peterfy CG, Wischer T, ym. Indirect MR artrhography: optimization and clinical applications. Radiology 1996;200: White LM, Schweitzer ME, Weishaupt D, Kramer J, Davis A, Marks PH. Diagnosis of recurrent menisceal tears: prospective evaluation of conventional MR imaging, indirect MR arthrography, and direct MR arthrography. Radiology 2002;222: Winalski CS, Minas T. Evaluation of chondral injuries by magnetic resonance imaging: repair assessments. Oper Techniques Sports Med 2000;8: Zlatkin MB, Chao PC, Osterman AL, Schnall MD, Dalinka MK, Kressel HY. Chronic wrist pain: evaluation with high-resolution MR imaging. Radiology 1989;173: SEPPO K. KOSKINEN, LT, dosentti seppo.koskinen@tyks.fi HUS Röntgen, Töölön sairaala HUS vt. professori TY Kliininen laitos, radiologia vt. apulaisylilääkäri TYKS, diagnostisen radiologian yksikkö Turku MARTTI J. KIURU, LT, DI HUS Röntgen, Töölön sairaala HUS PEKKA NIEMI, LT, dosentti Magneetti-Pulssi Humalistonkatu Turku KIMMO T. MATTILA, LT, dosentti TYKS, kuvantaminen Turku Magneettiartrografia 2451