Volume 14 Issue 7 2010 ISSN: 1329-1874 Translated with permission of the Joanna Briggs Institute Joanna Briggs Instituutin julkaisema parhaaseen tutkimusnäyttöön perustuva hoitosuositus (JBI-suositus). Naisten odotuksia ja kokemuksia imetystuesta Suositukset Palvelut tulee järjestää käyttäen toimintamalleja, jotka korostavat naisen ja tuen tarjoajan henkilökohtaista suhdetta ja painottavat hoidon jatkuvuutta sekä hoidon ja ohjauksen yksilöllisyyttä. (Luokka A) Imetystä tukevien henkilöiden tulee antaa aikaa ja tarjota käytännön ohjausta sitä tarvitseville naisille. (Luokka A) Raskaudenaikaisen ja synnytyksen jälkeisen ohjauksen ja tuen oppijakeskeisyyttä tulee lisätä. Annetun tiedon tulee olla realistista, yksityiskohtaista ja kannustavaa. (Luokka A) Kätilö-, terveydenhoitaja- ja sairaanhoitajakoulutuksessa tulee kiinnittää enemmän huomiota vuorovaikutus- ja ohjaustaitojen kehittämiseen. (Luokka A) Vertaistukiohjelmien käyttöä tulisi kehittää, ja tukea tulisi tarjota kaikille naisille sosioekonomisesta asemasta riippumatta. Vertaistukiohjelmien vaikuttavuutta tulee arvioida (Luokka A). Suositusten luokat Suosituksessa käytetyt luokat perustuvat Joanna Briggs Instituutin vuonna 2006 kehittämään vaikuttavuuden arviointimenetelmään Grades of effectiveness 1. Luokka A Vahva tuki soveltamiselle. Luokka B Kohtalainen tuki soveltamiselle, jonka vuoksi soveltamista kannattaa harkita Luokka C Ei tukea Tietolähde Tämä JBI-suositus perustuu järjestelmälliseen katsaukseen, johon on otettu mukaan 31 artikkelia 2. Katsauksen aineisto koostuu laadullisista tutkimuksista, jotka käsittelevät naisten odotuksia ja kokemuksia ammattilaisilta ja vertaisilta saadusta imetystuesta. Järjestelmällinen katsaus on saatavilla Joanna Briggs Instituutista www.joannabriggs.org. Tausta Imetyksestä on merkittävää terveydellistä hyötyä niin vauvalle kuin äidillekin. Huolimatta maailmanlaajuisista ohjelmista 3 imetyksen tukemiseksi imetysluvut jäävät suosituksia alemmiksi. Imetysohjaus on yksi tavallisimmista hoidollisista tarpeista synnytyksen jälkeen. Vertaisten tai terveydenhuollon ammattilaisten antama tuki on todettu tärkeäksi imetyksen onnistumisen kannalta 4. Joidenkin tutkimusten mukaan heikko imetystuki saattaa olla yhteydessä imetyksen varhaiseen päättymiseen 5,6,7. Terveydenhuollon ammattilaisten antamaa imetystukea kuvataan tutkimuksissa sekä myönteisesti että kielteisesti, mutta usein ammattilaiset eivät pystyneet vastaamaan naisten tuen tarpeeseen. Vertaistukijoiden on tunnistettu olevan imettäville äideille positiivisia roolimalleja. Äitiyshuollon tavanomaisten toimenpiteiden lisänä annettua imetystukea käsitelleistä tutkimuksista tehty katsaus osoitti, että kaikki lisätuen muodot pidensivät imetyksen kestoa 4. Sen sijaan ei tiedetä, mitkä tekijät tuessa olivat vaikuttavia imetyksen keston pidentämisessä. JBI Naisten odotuksia ja kokemuksia imetystuesta Best Practice 14(7) 2010 1
Määritelmät Tässä JBI-suosituksessa on käytetty seuraavia määritelmiä: Ammatillinen tuki: lääkäreiden, hoitajien ja muiden terveydenhuollon ammattilaisten tarjoama tuki 4 Vertaistuki: vertaistukiprojektien ja -ohjelmien kautta tarjottu vapaaehtoinen tai palkallinen tuki. Vertaistukijat eivät kuulu naisen omaan sosiaaliseen verkostoon, kuten perheeseen tai ystäväpiiriin. Tavoite Tämän JBI-suosituksen tarkoituksena on koota paras saatavilla oleva näyttö naisten käsityksistä ja kokemuksista ammattilaisten ja vertaisten tarjoamasta imetystuesta, jotta voitaisiin määritellä, millaisen tuen naiset kokevat kannustavana sekä tunnistaa ammattilaisten ja vertaisten tarjoaman tuen eroja. Tutkimuksiin osallistuneet Katsaukseen hyväksyttiin tutkimukset, joiden kohderyhmänä olivat imetyksen aloittaneet ensi- ja uudelleensynnyttäjät. Mukaan otettiin myös tutkimukset, joissa käsiteltiin erilaisia väestöryhmiä, kuten teiniäitejä. Sen sijaan tutkimukset, jotka keskittyivät johonkin kliiniseen alaryhmään, esimerkiksi keisarileikkauksella synnyttäneisiin naisiin, suljettiin katsauksen ulkopuolelle. Tutkimusten laatu Katsaukseen sisältyi ensisijaisesti laadullisia tutkimuksia. Myös esimerkiksi laajat survey-tutkimukset otettiin mukaan, mikäli niissä raportoitiin riittävän tarkasti avoimilla kysymyksillä kerätyn laadullisen aineiston analyysi tai ne sisälsivät syvähaastatteluja. Jokaisen artikkelin arvioi kaksi tutkijaa toisistaan riippumatta. Tuloksia verrattiin ja eroavaisuuksista keskusteltiin ensin tutkimuksen arvioineiden tutkijoiden kesken, ja mikäli yhteisymmärrykseen ei päästy, muiden katsauksen tekoon osallistuneiden tutkijoiden kanssa. Katsaukseen otettiin mukaan 31 tutkimusta. Tutkimukset olivat laadultaan kohtalaisia, kun arvioitiin tutkimusten selkeyttä, tutkimusmenetelmän sopivuutta, uskottavuutta sekä miten tutkimuksessa esitetty näyttö tuki tehtyjä johtopäätöksiä. Suurin osa artikkeleista sisälsi kuitenkin melko rajallisesti pohdintaa teoreettisista tai käsitteellisistä näkökulmista sekä aiheeseen liittyvästä kirjallisuudesta tai tutkijoiden rooleista. Pääosa löydetyistä tutkimuksista oli tehty Isossa-Britanniassa tai Yhdysvalloissa, joten ei voida olettaa, että tulokset ovat sellaisenaan sovellettavissa muihin maihin, joissa on erilainen kulttuuri ja terveydenhuoltojärjestelmä. Löydökset Katsauksessa mukana olleiden tutkimusten metasynteesi tuotti neljä kategoriaa, jotka muodostuivat kaikkiaan 20 teemasta. Katsauksen tulos viittaa siihen, että imetystuki toteutuu jatkumona, jonka toisessa päässä on hyödyllisenä tukena koettu aito läsnäolo ja toisessa päässä irralliset kohtaamiset, jotka koetaan hyödyttöminä tai jopa lannistavina ja vastareaktioita aiheuttavina. Toiseksi katsauksessa tunnistettiin mahdollistava lähestymistapa, jonka naiset kokivat hyödylliseksi ja sen vastakohtana reduktionistinen lähestymistapa, jonka naiset kokivat hyödyttömäksi. Aito läsnäolo Aito läsnäolo kuvaa luottamuksellista suhdetta tai yhteyden tunnetta naisen ja tukea tarjoavan henkilön välillä. Vertaistukija tai terveydenhuollon ammattilainen on naisen käytettävissä vilpittömästi ja tosissaan, ja heillä on hyvä yhteisymmärrys. Aito läsnäolo varmistaa, että annettu tuki on naisen tarpeiden näkökulmasta tarkoituksenmukaista, sekä lisää toiminnan koettua vaikuttavuutta. Terveydenhuollon ammattilainen tai vertaistukija ilmaisee naiselle olevansa käytettävissä tarvittaessa. Tämä voi tapahtua sairaalassa tai kotona, ja on mahdollista lapsivuodeosastojen kiireisyydestä huolimatta. Empaattinen lähestymistapa ilmeni kiireettömyytenä, kuuntelemisena sekä lämpimänä ja myönteisenä asenteena, ja vaikutti siten, että nainen koki tarjotun avun hyödyllisenä. Naiset kokivat riittävän ajan antamisen tärkeänä, koska se sai heidät kokemaan olonsa rentoutuneeksi ja miellyttäväksi sekä auttoi heitä myös käytännöllisesti. Naisten mielestä vertaistukijoiden etuna oli se, että heidän oli mahdollista käyttää riittävästi aikaa naisten kanssa. Kiireetön tilanne helpotti myös kysymysten esittämistä vertaistukijalle tai terveydenhuollon ammattilaiselle. Vahvistaminen, rohkaiseminen ja kannustus olivat naisille hyvin tärkeitä, sillä monet heistä eivät luottaneet itseensä ja pitivät vanhemmuuden alkuvaihetta haastavana. Naiset arvostivat erittäin paljon sitä, että heitä kuunneltiin ja heidän tarpeensa huomioitiin. JBI Naisten odotuksia ja kokemuksia imetystuesta Best Practice 14(7) 2010 2
Aito läsnäolo saavutettiin todennäköisimmin, jos naisella oli jo ennestään tai hänellä oli imetyksen alkaessa mahdollisuus rakentaa läheinen suhde sellaiseen hoitajaan tai vertaistukijaan, johon hän pystyi samastumaan ja jonka kanssa hän pystyi jakamaan kokemuksensa. Yhteyden ja läsnäolon tunne näytti olevan yleisempää vertaistukea saaneilla naisilla, mutta ei kuitenkaan aina. Irralliset kohtaamiset Irrallisissa kohtaamisissa ei synny henkilökohtaista suhdetta eikä ole mahdollista rakentaa yhteyttä tai saavuttaa yhteisymmärrystä. Tällainen toiminta esti oppimista sekä johti siihen, että naiset eivät luottaneet tuen antajiin. Myös imetyksen jatkaminen oli epätodennäköisempää. Vaikka terveydenhuollon ammattilaisen tarkoituksena ei ehkä ole syyllistää tai syyttää naista imetykseen liittyvistä vaikeuksista, koettiin arvosteleva käytös tai sanat usein syyllistävinä. Näin tapahtui erityisesti synnytyksen jälkeisenä aikana, jolloin naiset kokivat itsensä haavoittuviksi, epävarmoiksi sekä fyysisesti ja psyykkisesti väsyneiksi. Osassa tutkimuksista tuli esiin naisten kokemus siitä, että heitä painostettiin imettämään. Tämä oli eri asia kuin imettämään kannustaminen ja aiheutti naisissa syyllisyyden tunteita sekä vähensi heidän haluaan imettää. Oli tavallista, että naiset kertoivat sairaalan henkilökunnalla olleen niin kiire hoitaa muita naisia ja tehtäviä, etteivät he voineet käyttää riittävästi aikaa heidän luonaan. Tätä ei pidetty henkilökunnan syynä vaan ennemminkin työympäristön aiheuttamana. Kun naiset olivat tietoisia henkilökunnan työpaineista, he yrittivät selviytyä itse. Silloin kun terveydenhuollon ammattilaiset tarjosivat huomiota tai apua, koettiin se usein hätäisenä ja hyödyttömänä. Vaikka naiset arvostivat paljon sitä, että hoitaja auttoi vauvan rinnalle kädestä pitäen, osa heistä koki, että heitä käsiteltiin kovakouraisesti, hätäisesti ja ilman yhteisymmärrystä. Mahdollistava lähestymistapa Mahdollistavassa lähestymisessä henkilölle annetaan tilaisuus saada runsaasti erilaista tietoa ja kokemuksia sekä tuetaan itsenäistä oppimista. Tätä pidettiin myönteisenä tuen muotona. Tärkein mahdollistavan opettamisen tai lähestymisen ominaispiirre on, että tiedonvälitys ei ole yksisuuntaista vaan vuorovaikutteista. Oppijalla on mahdollisuus ottaa esiin aiheita, esittää kysymyksiä sekä keskustella häntä huolettavista asioista. Näin luodaan vuoropuhelu oppijan ja opettajan välille. Tyyli ja tapa, jolla tietoa, apua ja tukea tarjottiin, oli keskeistä naisen kokemukselle saamastaan tuesta. Naiset arvostivat erityisesti positiivista ja realistista tietoa. Naiset tuntuivat tietävän imetyksen olevan parasta lapselle, mutta eivät olleet välttämättä selvillä kaikista imetyksen suotuisista vaikutuksista. Monet kaipasivatkin yksityiskohtaisempaa tietoa ymmärtääkseen paremmin imetyksen hyötyjen laajuutta sekä toimivan imetyksen periaatteita. Naiset arvostivat käytännön ohjausta, jossa tukihenkilö tarkkaili imetyksen sujumista ja esitteli hyödyllisiä tekniikoita ja toimintatapoja. Tämän toteuttamiseen tarvittiin riittävästi aikaa. Reduktionistinen lähestymistapa Mahdollistavan lähestymistavan vastakohta on reduktionistinen tyyli tai lähestymistapa. Tämä voi liittyä tuen antajan henkilökohtaisiin ominaisuuksiin tai siihen, ettei hän ole saanut riittävästi koulutusta ohjaukseen tai tuen antamiseen. Todennäköisemmin syynä on kuitenkin ympäristö, joka ei tue terveydenhuollon ammattilaisten ja muiden tukijoiden mahdollistavan lähestymistavan käyttöä. Reduktionistisessa vuorovaikutuksessa terveydenhuollon ammattilainen tai vertaistukija ei kuuntele tai kysy vaan olettaa ja kertoo. Naiset valittivat usein, että he saivat ristiriitaisia neuvoja silloin, kun sairaalan henkilökunnalla oli kiire, ja hoito oli pirstaloitunutta. Näissä tilanteissa ei useinakaan ollut mahdollista muodostaa henkilökohtaista yhteyttä, ja ohjaus toteutettiin rutiininomaisesti ja ylhäältäpäin. Useat naiset kuvasivat hämmennystä ja stressiä, joka aiheutui ristiriitaisesta ohjauksesta koskien imetysasentoa ja imemisotetta, lisäruokaa, imetysten tiheyttä ja pituutta, käsinlypsyä, rintakumia, refluksitautia ja koliikkia, rintatulehdusta, vauvan painonlaskua ja maidoneritystä. Monet naiset kertoivat saaneensa rutiininomaisia ohjeita, jotka eivät sopineet heidän tilanteeseensa. Reduktionistisen lähestymistavan vuoksi monet naiset eivät saaneet tietoa tehokkaalla tavalla ja olivat usein hämmentyneitä tai kokivat, että heitä vähäteltiin. JBI Naisten odotuksia ja kokemuksia imetystuesta Best Practice 14(7) 2010 3
Vaikutukset käytäntöön Palvelut tulee järjestää käyttäen toimintamalleja, jotka korostavat naisen ja tuen tarjoajan henkilökohtaista suhdetta ja painottavat hoidon jatkuvuutta sekä hoidon ja ohjauksen yksilöllisyyttä. (Luokka A) Imetystä tukevien henkilöiden tulee antaa aikaa ja tarjota käytännön ohjausta sitä tarvitseville naisille. (Luokka A) (Luokka A) Raskaudenaikaisen ja synnytyksen jälkeisen ohjauksen ja tuen oppijakeskeisyyttä tulee lisätä. Annetun tiedon tulee olla realistista, yksityiskohtaista ja kannustavaa. (Luokka A) Kätilö-, terveydenhoitaja- ja sairaanhoitajakoulutuksessa tulisi kiinnittää enemmän huomiota vuorovaikutus- ja ohjaustaitojen kehittämiseen. (Luokka A) Vertaistukiohjelmia tulisi kehittää, ja tukea tulisi tarjota kaikille naisille sosioekonomisesta asemasta riippumatta. Vertaistukiohjelmien vaikuttavuutta tulee arvioida. (Luokka A) Kiitokset Joanna Briggs Instituutti on tehnyt tämän JBI-suosituksen yhteistyössä Thames Valley Centre for Evidence-Based Nursing & Midwifery JBI yhteistyökeskuksena kanssa seuraavan asiantuntijapaneelin avustuksella: Associate Professor Patricia McInerney, The Witwatersrand Centre for Evidence-based Practice; Centre for Health Science Education, University of the Witwatersrand, Johannesburg, South Africa Ms Diana Langton, Clinical Midwifery Consultant Breastfeeding, Breastfeeding Centre WA, Australia The New Jersey Center for Evidence Based Nursing: A Collaborating Centre of the Joanna Briggs Institute, University of Medicine and Dentistry of New Jersey School of Nursing, Newark, United States of America Suosituksen soveltuvuus Suomessa Naisten näkökulma imetystuesta on erittäin tärkeä ja tarpeellinen sekä sovellettavissa lähes sellaisenaan imetysohjaukseen, vaikka suurin osa suosituksen perustana olevista tutkimuksista on tehty Isossa-Britanniassa ja Yhdysvalloissa. Naisten tarve empaattiseen ja yksilölliseen imetysohjaukseen lienee yleismaailmallinen. Kätilöiden ja sairaanhoitajien lisäksi suomalaisessa terveydenhuoltojärjestelmässä terveydenhoitajat vastaavat imetysohjauksesta äitiys- ja lastenneuvoloissa. Neuvolapalvelut tavoittavat lähes kaikki perheet riippumatta perheen sosioekonomisesta asemasta, ja palvelut perustuvat jatkuvuuteen odotusajalta siihen saakka kunnes lapsi aloittaa koulun. Neuvolan määräaikaiset terveystarkastukset tukevat yhteyden muodostumista äidin ja koko perheen sekä terveydenhoitajan välillä ja mahdollistavat ohjauksen yksilöllisyyden. Myös terveydenhoitajien koulutuksessa tulee tavoitteena olla hyvien vuorovaikutus- ja ohjaustaitojen hallinta. Neuvolan perhevalmennus ja lapsen syntymän jälkeen järjestettävät vanhempainryhmät mahdollistavat vertaistuen tarjoamisen perheille. Sairaaloiden lyhentyneet hoitoajat synnytyksen jälkeen ovat yksilöllisen ohjauksen kannalta haaste. Sairaaloissa on syytä kiinnittää erityistä huomiota hoidon jatkuvuuteen ja omahoitajuuden toteutumiseen. Lisäksi on turvattava hoitohenkilökunnan riittävyys ja sitä kautta mahdollistettava tehokkaaseen imetysohjaukseen tarvittava aika. Myös neuvoloiden ja synnytyssairaaloiden välistä yhteistyötä ja tiedonkulkua on syytä kehittää. Käännöksestä vastaavat ja suosituksen soveltuvuuden arvioineet asiantuntijat Tuovi Hakulinen-Viitanen, Tutkimuspäällikkö, TtT, Dosentti (Terveyden edistäminen), Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) Katja Koskinen, TtM-opiskelija, kätilö, IBCLC, imetysohjaajakouluttaja, HYKS, Naisten- ja lastentautien tulosyksikkö, erikoissuunnittelija, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Suositus on käännetty yhteistyössä Suomen JBI yhteistyökeskuksen kanssa. JBI Naisten odotuksia ja kokemuksia imetystuesta Best Practice 14(7) 2010 4
Teema Luokka käytettävissä oleminen empatian osoittaminen ajan antaminen itsetunnon vahvistaminen avoimuus aito läsnäolo kokemuksen jakaminen yhteyden muodostuminen totuudenmukainen tieto oikea ja riittävän yksityiskohtainen tieto imetykseen kannustaminen kannustava vuoropuhelu/vuorovaikutus mahdollistava lähestymistapa käytännöllisen avun tarjoaminen ja ennakointi ristiriitainen tieto ja ohjeet rutiininomainen tieto opettajamainen lähestymistapa reduktionistinen lähestymistapa kyseenalaistava, syyttävä painostuksen tunne aikarajoitteen ilmaiseminen "he eivät anna aikaansa" irralliset kohtaamiset tunteeton ja kajoava kosketus Lähteet 1. The Joanna Briggs Institute. Systematic reviews - the review process, Levels of evidence. Accessed on-line 2006 http://www.joannabriggs.edu.au/ pubs/approach.php#b 2. Schmied V, Beake S, Sheehan A, McCourt C, Dykes F. A meta-synthesis of women s perceptions and experiences of breastfeeding support. JBI Library of systematic reviews 2009: 7(14):583-614. 3. WHO and UNICEF. Global Strategy for Infant Feeding and Young Child Feeding. Geneva, WHO. 2003 4. Britton C, McCormick FM, Renfrew MJ, Wade A, King SE. Support for Breastfeeding Mothers (Review). The Cochrane Collaboration(2) 2007. 5. Hoddinott P, and Pill R. A qualitative study of women's views about how health professionals communicate about infant feeding. Health Expectations 2000; 3(4): 224. 6. Mozingo JN, Davis MW, et al. It wasn't working: women's experiences with short-term breastfeeding. MCN: The American Journal of Maternal Child Nursing 2000; 25(3): 120-126. 7. Sheehan A, Schmied V, Barclay L. Women's experiences of infant feeding support in the first 6 weeks post-birth. Maternal & Child Nutrition 2009; 5(2): 138-150. 8. Pearson A, Wiechula R, Court A, Lockwood C. The JBI model of evidence-based healthcare. Int J of Evid Based Healthc 2005; 3(8):207-215. JBI Naisten odotuksia ja kokemuksia imetystuesta Best Practice 14(7) 2010 5
The Joanna Briggs Institute, Faculty of Health Sciences, The University of Adelaide, South Australia, 5005, Australia www.joannabriggs.edu.au p: +61 8 8313 4880 f + 61 8 8313 4881 e: jbi@adelaide.edu.au published by Wiley-Blackwell Publishing The procedures described in Best Practice must only be used by people who have appropriate expertise in the field to which the procedure relates. The applicability of any information must be established before relying on it. While care has been taken to ensure that this edition of Best Practice summarises available research and expert consensus, any loss, damage, cost, expense or liability suffered or incurred as a result of reliance on these procedures (whether arising in contract, negligence or otherwise) is, to the extent permitted by law, excluded. JBI Naisten odotuksia ja kokemuksia imetystuesta Best Practice 14(7) 2010 6