Turvallisuustutkinnan havainnot ja suositukset

Samankaltaiset tiedostot
Onnettomuuksista oppiminen ja turvallisuuden parantaminen

Onnettomuuksista oppiminen tutkinnan näkökulmasta

Ilmailuonnettomuuksien ja vaaratilanteiden tutkinta turvallisuuden edistäjänä. Johtaja, dosentti Veli-Pekka Nurmi Onnettomuustutkintakeskus

Onnettomuustutkinta turvallisuuden kehittäjänä

OTKESin palontutkinnat, suositukset ja niiden toteutuminen

Vakavien onnettomuuksien tutkinta ja onnettomuuksista oppiminen. Johtaja, dosentti Veli-Pekka Nurmi Onnettomuustutkintakeskus

Metrojunien törmääminen Helsingin Itäkeskuksessa Tutkintaselostuksen R julkistaminen TERVETULOA!

Turun kerrostalopalon turvallisuustutkinta

Vakavien onnettomuuksien ja poikkeuksellisten tapahtumien tutkinta Suomessa

Onnettomuustutkintakeskuksen katsaus

Turvallisuustutkinta

Vakavien onnettomuuksien tutkinta

turvallisuus Onnettomuustutkinnan näkökulmasta Matti Katajala Safety Advisor Oy

Ismo Aaltonen.

Mitä onnettomuuksista opitaan vai opitaanko? Johtaja, dosentti Veli-Pekka Nurmi Onnettomuustutkintakeskus

Siviili-ilmailun onnettomuusja vaaratilannetutkinta

Hälytysilmoitus A403 rakennuspalosuuri Kouvola yhteiskoulu klo 11:48:52

Jätehuoltotilojen paloturvallisuusmääräykset. Kuopio Pohjois-Savon pelastuslaitos Johtava palotarkastaja Ilkka Itkonen

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet 2013

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet 2015

SÄÄDÖSKOKOELMA. 525/2011 Turvallisuustutkintalaki. Eduskunnan päätöksen mukaisesti säädetään: 1 luku

Ajankohtaista ja Ikäihmiset turvallisuushaasteena

ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUS CENTRALEN FÖR UNDERSÖKNING AV OLYCKOR ACCIDENT INVESTIGATION BOARD FINLAND

Palontutkinnan tulosten hyödyntäminen pelastuslaitoksella. Janne Rautasuo

Hälytysilmoitus A403 rakennuspalosuuri Kouvola yhteiskoulu klo 11:48:52

Turvallisuuskulttuuria meille! Mitä, miten, miksi, kenelle? Turvallisuusjohtaminen, -suunnitelmat ja -viestintä

AJANKOHTAISTA ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUKSESTA

Palontutkinta Turku PELASTUSLAITOSTEN KUMPPANUUSVERKOSTO.

Palontutkinnassa opittua Rakenteellisen palonehkäisyn opintopäivät Oulu

Toimialan onnettomuudet 2013

Tapaturmien ja onnettomuuksien ehkäisy esimiestyönä

Yksinkertaisilla keinoilla kohti parempaa paloturvallisuutta

Joensuun voimalaitoksen turvallisuustiedote

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet Johdanto

Robinson R-44 -helikopterin pakkolasku Valkealassa

Toimialan onnettomuudet 2010

Asunto Oy Siltakyläntie 2

Turvallisuuskulttuuri koostuu...

Pelastuslaitosten palontutkinnassa havaittua

Toimialan onnettomuudet 2011

Pelastuslain onnettomuuksien ennaltaehkäisyn uudistukset pelastuslaitoksen kannalta

Toimialan onnettomuudet 2012

TURVALLISUUSSUUNNITELMA

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet Osa 5 a Vaaralliset kemikaalit

Poistumisturvallisuusselvitys ja poistumisturvallisuuden uudet vaatimukset

PALOTURVALLISUUS MAANALAISISSA TILOISSA

Keskiyön Savotta Vaattunkiköngäs. Ylijohtaja Timo E. Korva. Lapin aluehallintovirasto, ylijohtaja Timo E. Korva

Yleisötiedote tuotantolaitoksen toiminnasta IDO Kylpyhuone Oy, Wärtsilänkatu 1, Tammisaari

Toimialan onnettomuudet 2009

Sallan koulukeskuksen YLEISÖTILAISUUDEN PELASTUSSUUNNITELMA. (Pelastuslaki 379/ ) (VN asetus pelastustoimesta 407/ ) Tarkastettu

Maanalaiset tilat pelastustoiminnan kannalta

Onnettomuustutkintaraportti dnro 968/ /2016

Väkivalta / uhkatilanne

YHTEISTOIMINTASUUNNITELMA SIVIILI-ILMAILUN ONNETTOMUUKSIEN VARALTA

Johtava tutkija Kai Valonen. Turvallisuustutkinnassa käytetyt onnettomuusanalyysimallit ja tutkinnan vaikuttavuuden arviointi

Satakunnan pelastuslaitos

Kymenlaakson pelastuslaitos.

KOULUTUSTARJOTIN 1 (11) Ryhmäkoko Hinta (alv 24 %) Koulutuskuvaukset Tavoite Kesto. Kokonaisvaltainen riskienhallinta

Kotimaan matkustaja-alusliikenne Johtava tutkija Risto Haimila

SIVISTYSTOIMEN TURVALLISUUSKANSIO

Turvallisuus ennen kaikkea!

Onko tulipalo erilainen Turussa kuin Tampereella? Miten varmistetaan palvelujen ja tarkastustoiminnan yhdenmukaisuus?

HE 147/1996 vp ESITYKSEN PÄÄASIALLINEN SISÄLTÖ

Industrial Fire Protection Handbook

Turvallisuustiedote. Neste Oyj, Nokian varasto

Turvallisuussuunnitelma. Lauttasaaren Kisa-Siskot ry

Meri-Porin voimalaitoksen turvallisuustiedote

TURVALLISUUSKARTOITUS

Pelastustoiminta tilapäisissä tapahtumissa

ASUINTALON PELASTUSSUUNNITELMA

Vermon lämpökeskuksen turvallisuustiedote

Pohjois-Suomen aluehallintoviraston puheenvuoro Aira A. Uusimäki aluehallintoylilääkäri

PIENEN YLEISÖTILAISUUDEN PELASTUSSUUNNITELMA [NIMI] NORMAALIOLOJEN JA POIKKEUSOLOJEN ONNETTOMUUKSIA SEKÄ UHKATILANTEITA VARTEN

Pelastuslain muutokset paloilmoittimien kannalta. Hannu Olamo

PELASTUSSUUNNITELMA JA TURVALLISUUSJÄRJESTELYT

Ydinturvallisuustyö Fukushman Dai-ichin onnettomuuden jälkeen

Alueellisen ja paikallisen turvallisuussuunnittelun kansalliset linjaukset

Määräys varautumisesta kemikaalionnettomuuksiin

XCO Suomenmestaruuskilpailut Hollolan Messilässä klo

tapahtumien tutkinnasta

2. Poistumisturvallisuus ja tulipalon vaarallisuus. 1. Esipuhe

PALONTUTKINNAN TILANNE OSANA RISKIENHALLINTAA

Uusi pelastuslaki ja virastojen välinen yhteistyö

Turvapassi-koulutus päivähoidon ja koulun henkilöstölle. Tapaturmapäivä Kristiina Myllyrinne asiantuntija, ensiapu Suomen Punainen Risti

TURVALLISUUS- ja PELASTUSSUUNNITELMA

Soodakattila ja kemikaalionnettomuusriskit. Kemikaalikuljetukset, rautatie/maantieliikenne. Tietoturva- auditoinnit ja SOX vaatimukset

HE 250/2018 vp. Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi turvallisuustutkintalain muuttamisesta

Asumisyksikkö Muistokatu

Perustelumuistio ilmailun etsintä- ja pelastuspalvelumääräyksestä ANS M1-6 ILMAILUMÄÄRÄYS ILMAILUN ETSINTÄ- JA PELASTUSPALVELUN JÄRJESTÄMISESTÄ

Helsingin asuntopalot ja niihin johtaneet tekijät. Mitä asukas voi itse tehdä turvallisuutensa parantamiseksi?

Käytäntöjä koulujen turvallisuuden suunnittelussa ja toteuttamisessa Palo- ja pelastusalan toimittajien ajankohtaispäivät 1.10.

Onnettomuuksista oppimisen opintopäivät 2011

HOITOLAITOSTEN TULIPALOT

Ruokakaupan sisäänkäyntikatoksen sortuminen Helsingissä

Poistumiskoe velvoitetaan toteutettavaksi, mikäli

PALOTURVALLISUUDEN TUTKIMUSOHJELMA Turvatekniikan keskus (TUKES)

Turvallisuuden ja toimintavarmuuden hallinta tieliikenteen kuljetusyrityksissä. Anne Silla ja Juha Luoma VTT

Arjen turvallisuus. järjestöt osallistuvat

Laki. tie- ja maastoliikenneonnettomuuksien tutkinnasta. 1 luku. Yleiset säännökset. Soveltamisala

Patoturvallisuuslainsäädännön ja muun lainsäädännön ohjeistus häiriötilanteiden hallintaan

Transkriptio:

www.turvallisuustutkinta.fi SPPL, Kouvola 30.10.2014 Turvallisuustutkinnan havainnot ja suositukset

Onnettomuuksien tutkinnan tarkoitus Tutkinnan tarkoituksena on yleisen turvallisuuden lisääminen, onnettomuuksien ja vaaratilanteiden ehkäiseminen sekä onnettomuuksista aiheutuvien vahinkojen torjuminen. Tutkintaa ei tehdä oikeudellisen vastuun kohdentamiseksi.

Tutkitaan Onnettomuustutkintakeskuksen on tutkittava suuronnettomuudet sekä ilmailussa, raideliikenteessä ja vesiliikenteessä tapahtuneet vakavat onnettomuudet ja niiden vaaratilanteet lisäksi voidaan tutkia myös suuronnettomuuden vaaratilanteet sekä muut onnettomuudet ja vaaratilanteet useat samankaltaiset onnettomuudet tai vaaratilanteet teematutkintana poikkeukselliset yhteiskunnan perustoimintoja uhanneet tapahtumat

Turvallisuustutkintalaki 5 Tutkinnan sisältö Turvallisuustutkinnassa selvitetään tapahtumien kulku, syyt ja seuraukset sekä tehdyt pelastustoimet ja viranomaisten toiminta. Tutkinnassa selvitetään erityisesti, onko turvallisuus otettu riittävästi huomioon onnettomuuteen johtaneessa toiminnassa sekä onnettomuuden tai vaaran aiheuttajina taikka kohteina olleiden laitteiden ja rakenteiden suunnittelussa, valmistuksessa, rakentamisessa ja käytössä. Lisäksi selvitetään, onko johtamis-, valvonta- ja tarkastustoiminta asianmukaisesti järjestetty ja hoidettu. Tarvittaessa on myös selvitettävä mahdolliset puutteet turvallisuutta ja viranomaisia koskevissa säännöksissä ja määräyksissä.

Koulupalon tutkinta Tutkinnanjohtaja Tutkintaryhmän johtaja Ryhmän jäsenet Kai Valonen Timo Naskali Heikki Harri Kalevi Laakkonen Tarja Wiikinkoski Paikkatutkintayhteistyössä poliisi, pelastuslaitos ja vakuutusyhtiö.

Paikkatutkinta

Tapahtumien kulun selvittäminen

Webropol-kysely oppilaille ja henkilökunnalle Vastaajia 180 87 % oppilaista oli ollut harjoituksissa Pistävää hajua ei osattu liittää palamiseen tai tulipalon vaaraan Tilanne eteni kuviteltua nopeammin ja eri tavalla kuin harjoituksessa Ovien turvaohjeisiin oli tutustuttu Henkilökunnan alkusammutuskoulutus vuosien takaa Kuulutusten kuulumattomuus todettu harjoituksissa Palohälytyksen puuttumista ihmeteltiin Henkilökunnalla useita tehtäviä Moni haki vaatteita naulakolta Kentällä odoteltiin pitkään

Muuta tiedonhankintaa Valvontakameratallenteet Hätäkeskuksen, pelastustoimen ja ensihoidon dokumentaatio sekä kuulemiset Kiinteistön tiedot Koulun ja kaupunginturvallisuuteen liittyvä aineisto Aiemmat koulupalot pelastustoimen tilastoista Tukesin sähköpalotutkimukset Koulusurmien tutkintaselostukset Kouluturvallisuuden kehittämisaineistot Säädökset

Tutkintaselostus 29.10.2014 1. Tapahtumat 2. Onnettomuuden taustatiedot Kiinteistö Organisaatiot Säädökset Muut tutkimukset 3. Analyysi (Accimap-menelmä) 4. Johtopäätökset ja toteamukset 5. Toteutetut toimenpiteet 6. Suositukset Liite 1. Lausuntoyhteenveto

Poimintoja Ei vakavia henkilövahinkoja. Ei automaattista paloilmoitinta, kuulutusjärjestelmässä puutteita. Tieto ei saavuttanut heti kaikkia. Suuri palo-osasto, urkuparvi yhdisti liikuntasalin ja kaksikerroksisen aulatilan. Savu levisi nopeasti. Luokista kulku kahdessa kerroksessa aulaan. Osa poistumisreiteistä pitkiä. Jossain tapauksessa lyhintä ja savuttominta poistumisreittiä ei käytetty. Pelastustoimen vahvuus oli 112-päivän vuoksi hyvä. Myös ensihoidon tilanne oli ruuhkaton. Psykososiaalisen tuen valmius oli hyvä.

Poimintoja Kaksi ihmistä ei päässyt pelastautumaan toisesta kerroksesta. Sisäkautta pelastaminen ei onnistunut, joten heidät pelastettiin myöhemmin ikkunasta. Kokoontumispaikkaa ei voitu käyttää. Varapaikkaa ja jatkoevakuointipaikkaa ei ollut suunniteltu. Sammutustyö oli mittava, ja se jatkui iltaan saakka. Pääsyssä rakennuksen eri puolille oli esteitä. Kaupunki ja koulu olivat tehneet paljon hyvää turvallisuustyötä. Turvallisuusjohtamisessa ja -suunnittelussa oli kuitenkin joitain puutteita. Pelastajilla ei ollut kohdekorttia tai pohjapiirrosta.

Uudet suositukset Paloilmoitinjärjestelmä ja kuulutuslaitteisto uusiin oppilaitoksiin Vanhoissa kouluissa paloilmoitinjärjestelmän ja kuulutuslaitteiston tarpeen ja toimivuuden arviointi

Kuulutusjärjestelmässä huomioitavaa Järjestelmän hallittu hiljentäminen Mitkä sisätilat ja rakennuksen ulkopuoliset tilat järjestelmän tulisi kattaa Missä ovat kuulutuspisteet ja tehdäänkö kuulutus esimerkiksi matkapuhelimesta Mitkä ovat perusviestit, jotka mahdollisesti voidaan toteuttaa automaattisesti Palokellojen hiljentyminen kuulutuksen ajaksi Mahdolliset varavirtatarpeet Standardit

Toistetut suositukset 1/2 Turvallisuuteen liittyvän suunnittelun ja ohjeistuksen keskittäminen yhteen säännöllisesti päivitettävään asiakirjaan. Keskeistä on riskien tunnistaminen, niiden toteutumisen suunnitelmallinen ehkäisy sekä helposti opittavat ja esimerkiksi taskukokoisena opiskelijoille jaettavat toimintamallit eri tilanteisiin.

Toistetut suositukset 2/2 Ohjeistus koulujen kokonaisturvallisuuden suunnitteluun, eri suunnitelmien yhteensovittamiseen ja suunnitelmien käyttöönottamiseen. Suunnitteluun tulee kuulua erilaisten riskien tunnistaminen ja niiden toteutumisen ennaltaehkäisy. Tämä saattaa edellyttää esimerkiksi kuulutuslaitteistoja, lukitusjärjestelyjä tai muita rakenteellisia ratkaisuja sekä toimintamalleja eri uhkatilanteisiin.

OTKES seuraa suositusten toteutumista