www.turvallisuustutkinta.fi SPPL, Kouvola 30.10.2014 Turvallisuustutkinnan havainnot ja suositukset
Onnettomuuksien tutkinnan tarkoitus Tutkinnan tarkoituksena on yleisen turvallisuuden lisääminen, onnettomuuksien ja vaaratilanteiden ehkäiseminen sekä onnettomuuksista aiheutuvien vahinkojen torjuminen. Tutkintaa ei tehdä oikeudellisen vastuun kohdentamiseksi.
Tutkitaan Onnettomuustutkintakeskuksen on tutkittava suuronnettomuudet sekä ilmailussa, raideliikenteessä ja vesiliikenteessä tapahtuneet vakavat onnettomuudet ja niiden vaaratilanteet lisäksi voidaan tutkia myös suuronnettomuuden vaaratilanteet sekä muut onnettomuudet ja vaaratilanteet useat samankaltaiset onnettomuudet tai vaaratilanteet teematutkintana poikkeukselliset yhteiskunnan perustoimintoja uhanneet tapahtumat
Turvallisuustutkintalaki 5 Tutkinnan sisältö Turvallisuustutkinnassa selvitetään tapahtumien kulku, syyt ja seuraukset sekä tehdyt pelastustoimet ja viranomaisten toiminta. Tutkinnassa selvitetään erityisesti, onko turvallisuus otettu riittävästi huomioon onnettomuuteen johtaneessa toiminnassa sekä onnettomuuden tai vaaran aiheuttajina taikka kohteina olleiden laitteiden ja rakenteiden suunnittelussa, valmistuksessa, rakentamisessa ja käytössä. Lisäksi selvitetään, onko johtamis-, valvonta- ja tarkastustoiminta asianmukaisesti järjestetty ja hoidettu. Tarvittaessa on myös selvitettävä mahdolliset puutteet turvallisuutta ja viranomaisia koskevissa säännöksissä ja määräyksissä.
Koulupalon tutkinta Tutkinnanjohtaja Tutkintaryhmän johtaja Ryhmän jäsenet Kai Valonen Timo Naskali Heikki Harri Kalevi Laakkonen Tarja Wiikinkoski Paikkatutkintayhteistyössä poliisi, pelastuslaitos ja vakuutusyhtiö.
Paikkatutkinta
Tapahtumien kulun selvittäminen
Webropol-kysely oppilaille ja henkilökunnalle Vastaajia 180 87 % oppilaista oli ollut harjoituksissa Pistävää hajua ei osattu liittää palamiseen tai tulipalon vaaraan Tilanne eteni kuviteltua nopeammin ja eri tavalla kuin harjoituksessa Ovien turvaohjeisiin oli tutustuttu Henkilökunnan alkusammutuskoulutus vuosien takaa Kuulutusten kuulumattomuus todettu harjoituksissa Palohälytyksen puuttumista ihmeteltiin Henkilökunnalla useita tehtäviä Moni haki vaatteita naulakolta Kentällä odoteltiin pitkään
Muuta tiedonhankintaa Valvontakameratallenteet Hätäkeskuksen, pelastustoimen ja ensihoidon dokumentaatio sekä kuulemiset Kiinteistön tiedot Koulun ja kaupunginturvallisuuteen liittyvä aineisto Aiemmat koulupalot pelastustoimen tilastoista Tukesin sähköpalotutkimukset Koulusurmien tutkintaselostukset Kouluturvallisuuden kehittämisaineistot Säädökset
Tutkintaselostus 29.10.2014 1. Tapahtumat 2. Onnettomuuden taustatiedot Kiinteistö Organisaatiot Säädökset Muut tutkimukset 3. Analyysi (Accimap-menelmä) 4. Johtopäätökset ja toteamukset 5. Toteutetut toimenpiteet 6. Suositukset Liite 1. Lausuntoyhteenveto
Poimintoja Ei vakavia henkilövahinkoja. Ei automaattista paloilmoitinta, kuulutusjärjestelmässä puutteita. Tieto ei saavuttanut heti kaikkia. Suuri palo-osasto, urkuparvi yhdisti liikuntasalin ja kaksikerroksisen aulatilan. Savu levisi nopeasti. Luokista kulku kahdessa kerroksessa aulaan. Osa poistumisreiteistä pitkiä. Jossain tapauksessa lyhintä ja savuttominta poistumisreittiä ei käytetty. Pelastustoimen vahvuus oli 112-päivän vuoksi hyvä. Myös ensihoidon tilanne oli ruuhkaton. Psykososiaalisen tuen valmius oli hyvä.
Poimintoja Kaksi ihmistä ei päässyt pelastautumaan toisesta kerroksesta. Sisäkautta pelastaminen ei onnistunut, joten heidät pelastettiin myöhemmin ikkunasta. Kokoontumispaikkaa ei voitu käyttää. Varapaikkaa ja jatkoevakuointipaikkaa ei ollut suunniteltu. Sammutustyö oli mittava, ja se jatkui iltaan saakka. Pääsyssä rakennuksen eri puolille oli esteitä. Kaupunki ja koulu olivat tehneet paljon hyvää turvallisuustyötä. Turvallisuusjohtamisessa ja -suunnittelussa oli kuitenkin joitain puutteita. Pelastajilla ei ollut kohdekorttia tai pohjapiirrosta.
Uudet suositukset Paloilmoitinjärjestelmä ja kuulutuslaitteisto uusiin oppilaitoksiin Vanhoissa kouluissa paloilmoitinjärjestelmän ja kuulutuslaitteiston tarpeen ja toimivuuden arviointi
Kuulutusjärjestelmässä huomioitavaa Järjestelmän hallittu hiljentäminen Mitkä sisätilat ja rakennuksen ulkopuoliset tilat järjestelmän tulisi kattaa Missä ovat kuulutuspisteet ja tehdäänkö kuulutus esimerkiksi matkapuhelimesta Mitkä ovat perusviestit, jotka mahdollisesti voidaan toteuttaa automaattisesti Palokellojen hiljentyminen kuulutuksen ajaksi Mahdolliset varavirtatarpeet Standardit
Toistetut suositukset 1/2 Turvallisuuteen liittyvän suunnittelun ja ohjeistuksen keskittäminen yhteen säännöllisesti päivitettävään asiakirjaan. Keskeistä on riskien tunnistaminen, niiden toteutumisen suunnitelmallinen ehkäisy sekä helposti opittavat ja esimerkiksi taskukokoisena opiskelijoille jaettavat toimintamallit eri tilanteisiin.
Toistetut suositukset 2/2 Ohjeistus koulujen kokonaisturvallisuuden suunnitteluun, eri suunnitelmien yhteensovittamiseen ja suunnitelmien käyttöönottamiseen. Suunnitteluun tulee kuulua erilaisten riskien tunnistaminen ja niiden toteutumisen ennaltaehkäisy. Tämä saattaa edellyttää esimerkiksi kuulutuslaitteistoja, lukitusjärjestelyjä tai muita rakenteellisia ratkaisuja sekä toimintamalleja eri uhkatilanteisiin.
OTKES seuraa suositusten toteutumista