Psykoosien farmakologinen hoito Prof. Hannu Koponen KY, psykiatrian klinikka Kuopio 10.9.2009
Keskeinen sanoma Skitsofrenia on monimuotoinen psyykkinen sairaus, jonka ennustetta voidaan parantaa varhaisella tunnistamisella ja varhain aloitetulla hoidolla. Skitsofrenian hoito perustuu pitkäjänteiseen, luottamukselliseen hoitosuhteeseen, yksilölliseen, potilaan ja hänen lähiomaistensa tarpeet huomioon ottavaan, säännöllisesti tarkistettavaan hoitosuunnitelmaan.
Keskeinen sanoma II: Skitsofrenian hoidossa on keskeistä Psykoosilääkitys, jossa pyritään pienimpään tehokkaaseen annokseen ja haittavaikutusten minimoimiseen, psykososiaalisen yksilöhoidon spesifiset muodot, koko perheen psykoedukaatio, potilaan toimintakykyä ja elämänlaatua parantavat psykososiaalisen kuntoutuksen muodot.
Keskeinen sanoma III Pitkäaikaishoidossa tärkeitä seikkoja ovat potilaiden aktiivinen tukeminen pysymään hoidossa, joustavat palvelut kriisitilanteissa, uusien sairausjaksojen ehkäisy.
Psykoosilääkehoito I Psykoosilääkitys on olennainen osa skitsofrenian hoitoa. Lääkityksen aloittamisesta päättää lääkäri, mieluiten psykiatrian erikoislääkäri, ja päätös tulee pyrkiä tekemään yhteistyössä potilaan kanssa. Psykoosilääkityksen käytöstä skitsofrenian hoidossa on tehty runsaasti kontrolloituja tutkimuksia, ja lääkkeiden teho positiivisten oireiden hoidossa ja uusien psykoosivaiheiden estossa on osoitettu vakuuttavasti. Psykoosilääkkeiden teho negatiivisiin ja kognitiivisiin oireisiin on vähäisempi.
Psykoosilääkehoito II Tavanomaiset sekä toisen ja kolmannen polven psykoosilääkkeet ovat tutkimusten mukaan tehokkaita skitsofrenian akuutissa vaiheessa ja pitkäaikaishoidossa. Lääkityksen tulee ottaa huomioon potilaan muu lääkitys ja yksilölliset herkkyydet haittavaikutuksille. Haittavaikutusten vähentämiseksi skitsofrenian lääkehoidossa tulisi pyrkiä pienimpään tehokkaaseen vuorokausiannokseen.
Hoitovaste psykooseissa 10/15 pisteen tai 20 prosentin lasku BPRS:ssa/PANSS:ssa vastaa minimaalista korjautumista CGI:ssa Puuttuva hoitovaste ensimmäisen kahden hoitoviikon aikana ennustaa huonoa hoitovastetta myös jatkossa
Hoitovasteen kriteerit Guideline 21: Severity and duration of symptoms as indicators of remission and recovery Severity of symptoms as indicators of remission and recovery Remission Recovery 33 % 62 % 4 % 13 % 69 % 18 % 7 % 62 % 31 % 18 % 73 % 9 % 62 % 33 % 4 % 44 % 51 % 4 % 33 % 62 % 4 % 42 % 51 % 4 % Positive symptoms Cognitive/ Disorganized symptoms Negative symptoms Depressive symptoms Positive symptoms Cognitive/ Disorganized symptoms Negative symptoms Depressive symptoms Non Mild Moderate
Remission operationalisointi Oireet lieviä (PANSS-alaosio 3 tai vähemmän): P1 deluusiot P2 hajanaisuus P3 hallusinaatiot G9 poikkeava ajatussisältö G5 maneerit N1 affektien latistuminen N4 sosiaalinen vetäytyminen N6 keskustelun spontaanisuuden väheneminen
Riittävän pitkä hoito vasteen määrittämiseksi Guideline 4: Duration of an adequate trial 4A: Inadequate response to initial antipsychotic Minimum number of weeks to wait Maximum number of weeks to wait Little or no response to treatment 3 6 Partial response to treatment 4 10 4B: Inadequate response to second antipsychotic Minimum number of weeks to wait Maximum number of weeks to wait Little or no response to treatment 3 6 Partial response to treatment 5 11
Tehoeroja lääkehoidossa? Klotsapiinia lukuun ottamatta eri lääkeryhmien välillä ei ole ollut suuria tehoeroja skitsofrenian hoidossa, kun käytetään vertailukelpoisia annoksia ja lääkitys ja annostelu on valittu yksilöllisesti. Osa toisen polven psykoosilääkkeistä on ilmeisesti haloperidolia tehokkaampia skitsofrenian negatiivisten ja affektiivisten oireiden hoidossa.
Tehoeroja lääkehoidossa II? Tavanomaisten ja toisen polven lääkkeiden välillä ei ole todettavissa eroja vaikutuksessa kognitiiviseen toimintakykyyn, jos tavanomaisia lääkkeitä käytetään pieninä päiväannoksina. Osa toisen polven psykoosilääkkeistä ilmeisesti vaikuttaa hieman tehokkaammin skitsofreniapotilaiden kognitiivisiin häiriöihin kuin haloperidoli suurina annoksina yhdessä antikolinergisten lääkeaineiden kanssa.
Leucht S et al., Lancet 2009;373:31-41
Psykoosilääkevaihdon epidemiologiaa Psykoosilääkevaihto on tavallista: 30 prosenttia vaihtaa vuodessa toiseen lääkkeeseen Atyyppisestä psykoosilääkkeestä toiseen siirrytään noin kaksi kertaa vuodessa Buckley & Correll JCP 2008
Riittämätön lääkevaste I Kun potilas on käyttänyt kahta eri tavalla vaikuttavaa psykoosilääkettä, kumpaakin kuuden viikon ajan riittävin annoksin ilman vastetta, kyseessä on lääkeresistenssi. Sitä esiintyy 5 25 %:lla skitsofreniapotilaista, useammin miehillä kuin naisilla. Kun lääkehoitovaste on riittämätön tulee ensisijaisesti sulkea pois lääkepitoisuusmäärityksin puutteellinen hoitomyöntyvyys ja nopeutunut lääkeainemetabolia. Myös päihteiden käyttö voi heikentää psykoosilääkkeiden tehoa ja altistaa tardiivin dyskinesian kehittymiselle.
Riittämätön lääkevaste II Lääkeresistentin skitsofrenian ensisijainen lääke on klotsapiini. Vaste siihen saattaa kuitenkin ilmaantua hitaasti. Kun hoitovaste on riittämätön, psykososiaalisten hoitomuotojen merkitys korostuu
Mitä vaihdolla saavuttaa?
Mitä vaihdossa menettää?
Ennen lääkevaihtoa Varmista että annos on riittävä (erit. ketiapiini ja tsiprasidoni) ja sitä on käytetty riittävän pitkä aikaa (CATIE n olantsapiini-risperidonitulos tulos selittyy sillä että lääkkeet olivat olleet liian vähän aikaa käytössä) Muista yksilölliset erot lääkemetaboliassa Potilaan sairauden kesto ja kroonisuuden aste
Vaihto psykoosilääkkeestä toiseen
Milloin vaihto? Riittämätön vaste Uusi sairaalajakso Potilas halukas vaihtamaan ja kliininen tilanne on riittävän vakaa
Vaihtoa harkitessa Vaihdettavan ja uuden lääkkeen reseptoriprofiili? Lopetusvaiheen oireita kun uusi lääke on vähemmän sedatoiva tai antikolinerginen kuin aiempi tai on partielli agonisti Puoliintumisajan huomioiminen titrausaikataulussa (erit. aripipratsoli) Potilaan farmakogeneettiset ja dynaamiset ominaisuudet: polymorfismi 5-HT-2A, -2C ja -6 sekä D2-4-reseptorigeeneissä Muu samanaikainen lääkehoito
Välitön vaihto Annos Aiempi lääke Uusi lääke Aiemman lääkkeen lopetus, uuden aloitus Sopii vaihdolle depotantipsykoottilääkityks estä Haittana aiemman lääkkeen lopetusoireet Yleensä vain, jos välttämätön tarve Aika Weiden PJ J Psychopharmacology 2006;20:104-18
Ristiin vaihto Annos Aiempi lääke Uusi lääke Aiempi lääkitys menossa; uusi aloitetaan nousevin annoksin ja samalla vähennetään aiempaa laskevin annoksin sopiva, kun aiemmasta lääkityksestä on merkittäviä haittoja Aika Weiden PJ J Psychopharmacology 2006;20:104-18
Hidas vaihto Annos Aiempi lääke Uusi lääke Aiemman lääkityksen aikana aloitetaan uusi, nostetaan se hoitotasolle, ja vasta sitten vähennetään aiempaa lääkitystä viikkojen kuluessa Sopiva, kun taustalla pitkään kestänyt aiempi lääkitys Aiemman lääkkeen annoksen vähentämisen aiheuttamat ongelmat pienenevät Kiireetön vaihtoehto, minimoi relapsiriskin Aika Weiden PJ J Psychopharmacology 2006;20:104-18
VÄLTÄ! Annos Aiempi lääke Uusi lääke Aiempi lääke lopetettu eikä uudella ole vielä psykoosilta suojaavaa vaikutusta Relapsiriski kasvanut merkittävästi Käytössä vain hätätilanteissa, esim. vaikeat haittavaikutukset Aika Weiden PJ J Psychopharmacology 2006;20:104-18
Lääkevaihdossa huomioitavaa I Riittävän pitkä siirtymävaihe: aiemman lääkityksen lasku 25 %:n suuruisin portain viikon välein (tavanomaisen suurannosneuroleptin annoksen lasku 100 mg/vko). Tavoitteena ahdistuneisuuden lisääntymisenä, levottomuutena, unettomuutena, lihaskipuina, hikoiluna ja mahavaivoina näkyvän antikolinergisen reboundin välttäminen
Lääkevaihdossa huomioitavaa II - Antikolinergien lopettaminen kun päästy klotsapiinissa hoitoannokseen: EPS-oireiden riski vähäinen ja dyskinesiaoireetkin lievittyvät keskimäärin 30-50 % eli sivuvaikutuslääkitysten tarve vähenee oleellisesti. Merkittävä erityisesti potilailla joilla kognitiivisia ongelmia. - Neurologiset haittaoireet lievittyvät viikkojen (EPS) tai kuukausien (dyskinesiat) tähtäimellä
Lääkevaihdossa huomioitavaa III Oleellisen psykoosilääkeannoksen laskun tai lopetuksen jälkeen psykoosioireet ja relapsiriski alkavat lisääntyä 7-10 vrk:n kuluttua. Siten vaihdossa lääkeannoksen tilapäistäkin laskua liian matalalle tasolle vältettävä. Yleensä ristiinvaihto riittävä, overlap-and-taper sopivin potilaille jotka reagoivat pieneenkin annoksen laskuun, tarpeen aripipratsolilla?
Lääkevaihdossa huomioitavaa IV Dyskinesiat voivat lisääntyä siirryttäessä toisen polven psykoosilääkkeeseen. Tämä voi johtua siitä että aikaisemman psykoosilääkkeen aiheuttama parkinsonismi purkautuu ja pakkoliikkeet tulevat selvemmin esille. Ensimmäisen kolmen kuukauden kuluttua vaihdosta ilmenevät dyskinesiat johtuvat aikaisemmasta lääkityksestä. Yli 6 kk vaihdon jälkeen jatkuvat dyskinesiat ovat pysyviä.
Lisälääkitys vaihdon aikana Varaudu hoitamaan psykoosioireita, agitaatiota, akatisiaa, parkisonismioireita, unihäiriöitä ja lisääntynyttä ahdistuneisuutta Mahdollisesti käyttökelpoisia siirtymävaiheen lääkehoitoja: Bentsodiatsepiini Antihistamiini (diksyratsiini) Valproaatti Antikolinergi Varaudu pidentämään vaihtoaikataulua