Psykiatrinen osaaminen vammaispalveluissa Terhi Koskentausta LT, psykiatrian erikoislääkäri, kehitysvammalääketieteen erityispätevyys ylilääkäri Eteva kuntayhtymä Seinäjoki 14.5.09
Eteva kuntayhtymä Muodostunut 1.1.2009 Uudenmaan eritysipalvelut kuntayhtymän (Uep) ja Pääjärven kuntayhtymän (Pky) fuusiona. Tarjoaa Uudellamalla ja eteläisessä Hämeessä erityispalveluja kaikenikäisille vammaisille ja erityisesti kehitysvammaisille henkilöille. 52 jäsenkuntaa, joiden väestöpohja on yhteensä noin 1,3 miljoonaa asukasta.
Mielenterveyshäiriöt ja käytösoireet Mielenterveyshäiriö Kliinisesti merkitsevä behavioraalinen tai psykologinen oireyhtymä, johon liittyy kärsimystä tai toiminnan vajavuutta Häiriön tavanomainen kulku ja ennuste tunnetaan Psykiatristen oireyhtymien syyt ja patofysiologia tunnetaan vain osittain Ero normaaliin voi olla määrällinen tai laadullinen Psyykkinen oire, käytösoire Riittävästi normaalista poikkeava (ajallisesti ja/tai määrällisesti) aistimus, tunnetila, ajattelun tai käytöksen muutos, joka tuottaa potilaalle tai hänen ympäristölleen haittaa tai kärsimystä
Mielenterveyshäiriöiden esiintyvyys kehitysvammaisilla Mielenterveyshäiriöitä 30-50 %:lla (10-70 %:lla) kehitysvammaisista Mielenterveyshäiriöiden yleisyys vähintään 2-3- kertainen ei-kehitysvammaisiin verrattuna Kehitysvammaisilla sama mielenterveyshäiriöiden kirjo mutta erilainen jakauma Mm. autistiset häiriöt, stereotypiat, ADHD ja käytös-häiriöt tavallisempia; päihteiden käyttö vähäisempää
Mielenterveyshäiriöiden esiintyvyys kehitysvammaisilla henkilöillä Mielenterveyshäiriö Esiintyvyys (%) Lapset Aikuiset Psykoottiset häiriöt 1-24 6-7 Masennustila 1-4 2-4 Autismikirjon häiriöt 3-49 4 ADHD 9-18 Käytöshäiriöt 3-25 11-20 Tunne-elämän häiriöt, ahdistuneisuushäiriöt 3-22 Dementia 4
Tyypilliset mielenterveyshäiriöt ja käytösoireet kehitysvamman asteen mukaan Lievästi kehitysvammaisilla ADHD Käytöshäiriöt, epäsosiaalinen käyttäytyminen Vaikeasti kehitysvammaisilla Autistiset häiriöt, stereotypiat, itsensä vahingoittaminen
Kehitysvammaisten mielenterveyshäiriöihin vaikuttavia tekijöitä
Psykologiset tekijät Toistuvat epäonnistumisen kokemukset Huono itsetunto Vähäiset odotukset onnistumisesta Opittu avuttomuus Ulospäin suuntautuva orientaatio
Perheeseen liittyvät tekijät Varhaisen vuorovaikutuksen merkitys Lapsen vammaisuuteen liittyvän geneettisesti ohjautuneen käyttäytymisen ja vanhempien reaktioiden noidankehä Yksinhuoltajuus Vanhempien psyykkiset häiriöt
Biologiset tekijät Somaattiset sairaudet Epilepsia Aisti- ja liikuntavammat Neuropsykologiset erityisvaikeudet Itsensä vahingoittaminen Tiettyihin kehitysvammaisuuden syihin liittyvä tyypillinen käyttäytyminen (behavioraalinen fenotyyppi)
Sosiaaliset tekijät Hyväksikäyttö Pahoinpitely Kiusaaminen Vammaisuus sosiaalisena stigmana Puutteellinen sosiaalinen älykkyys
Mielenterveyshäiriöiden riskiä lisääviä tekijöitä Keskivaikea-vaikea kehitysvammaisuus Heikot ADL-taidot ja muut adaptiiviset taidot Puutteellinen kommunikaatiokyky Puutteet sosiaalisissa taidoissa Vanhempien avioero / yksinhuoltajuus Perheen alhainen sosioekonominen asema (erityisesti käytöshäiriöt) Epilepsia? Poikasukupuoli (erityisesti ADHD ja käytöshäiriöt)? Tietyt oireyhtymät (esim. frax > autistiset piirteet, ahdistuneisuus, impulsiivisuus)
Kehitysvammaisten mielenterveyshäiriöiden arviointi
Kehitysvammaisten mielenterveyshäiriöiden arviointia vaikeuttavia tekijöitä Konkreettinen ajattelu; vaikeus nimetä tunteita Rajoittunut kommunikaatio Aistivammat - erilainen kokemus ympäristöstä Liikuntavammat - vaikutus häiriöiden ilmenemiseen Somaattiset sairaudet ja niiden lääkehoito Sosiaalisen kentän rajoittuneisuus - kokemusten ja sosiaalisten taitojen puutteet
Mielenterveyshäiriöiden tunnistaminen on tärkeää Ongelman hoitaminen edellyttää sen tunnistamista ja nimeämistä Diagnoosiin perustuva hoito on todennäköisesti tehokkaampaa kuin oireisiin perustuva hoito Kehitysvammaisilla alidiagnosoituja häiriöitä ovat esim. Masennus Kaksisuuntainen mielialahäiriö Aikuisten autistiset häiriöt Aikuisten ADHD
Kehitysvammaisten mielenterveyshäiriöiden arviointi Arviointi on vaativaa ja edellyttää laaja-alaista, usein moniammatillisessa työryhmässä tehtävää tutkimusta Asiakkaan lähihenkilöiden pitkällä aikavälillä tekemät huomiot ovat keskeisessä asemassa Tietoja voidaan täydentää strukturoitujen arviointilomakkeiden avulla; täyttäjänä vanhemmat, opettaja tai muu lähihenkilö Lääketieteellinen tutkimus Somaattinen tila Psyykkinen tila Neurologiset oireet Kehitysvamman syy Laboratoriotutkimukset Harkinnan mukaan EEG, aivojen CT- tai MRI-tutkimus Psykologinen / neuropsykologinen tutkimus Puhe-, fysio-, toiminta- tai musiikkiterapeutin tutkimus
Käytettävissä olevia arviointiasteikkoja kehitysvammaisten arviointiin Lapsille Nisonger Child Behavior Rating Form (N-CBRF) Developmental Behaviour Checklist (DBC-P ja DBC-T) AAMD Adaptive Behavior Scale (ABS) Child Behavior Checklist (CBCL, TRF ja YSR) Aikuisille Psykososiaalisen toimintakyvyn arviointi (PSYTO) AAMD Adaptive Behavior Scale (ABS) Developmental Behaviour Checklist (DBC-A)
Funktionaalinen analyysi Käytösongelmien arviointiin voidaan soveltaa ns. funktionaalista analyysia, johon sisältyy ei-toivottua käyttäytymistä edeltävien tapahtumien ja käyttäytymisen seuraamusten arviointi, ja tavoitteena on täten muodostaa hypoteesi häiritsevän käyttäytymisen syistä ja sitä ylläpitävistä tekijöistä Funktionaalisen analyysin pohjalta asiakkaalle voidaan tarjota aggressiivisen tai itseä vahingoittavan käyttäytymisen tilalle tarkoituksenmukaisempi toimintatapa samaan tavoitteeseen pääsemiseksi
Käytösoireiden syitä Käytösoire Kommunikaatioongelmat Aistivammat ja -poikkeavuudet Somaattinen sairaus tai lääkehoito Psykodynaamiset ja sosiaaliset tekijät Mielenterveyden tai käyttäytymisen häiriö
Kommunikaatio-ongelmat Kommunikaation puutteet voivat johtua mm. kielellisen kehityksen häiriöstä, puheen motoriikan häiriöstä, aistivammoista, autismikirjon häiriöistä tai muista psyykkisistä häiriöistä Ilmaisun ja ymmärtämisen puutteet voivat aiheuttaa turhautumista, alisuoriutumista, vetäytymistä ja pelokkuutta Epäsuhta hyvän ilmaisukyvyn ja heikomman ymmärryskyvyn välillä voi johtaa väärinymmärryksiin ja liian suuriin odotuksiin
Näkö- ja kuuloaistin häiriöt Kehitysvammaisista 19-26 %:lla on näkövamma (likinäköisyys, kaihi, näkökentän puutokset, putkinäkö) ja 6-17 %:lla kuulovamma Näkö- ja kuuloaistilla on merkitystä mm. ympäristön hahmottamisessa, kohteiden havaitsemisessa, sosiaalisten tilanteiden ymmärtämisessä ja vastavuoroisessa kontaktissa Näköaistin puutteet voivat aiheuttaa mm. oudolta vaikuttavaa käyttäytymistä, pelokkuutta, vastavuoroisen kontaktin poikkeavuutta, keskittymisvaikeuksia ja levottomuutta Kuulon alenema voi aiheuttaa kommunikaatio-ongelmia, vaikeuksia ymmärtää ohjeita, epäluuloisuutta ja tilanteiden virhetulkintoja. Tällöin on tärkeää huomata, että kyse ei ole tahallisista väärinymmärryksistä, tottelemattomuudesta tai piittaamattomuudesta
Aistipoikkeavuudet Aistipoikkeavuuksia liittyy mm. autismikirjon häiriöihin, ADHD:hen ja tiettyihin oireyhtymiin Vaatteiden aiheuttama kutina, räikeät valot, häly tai poikkeavat äänet voivat aiheuttaa epämukavaa oloa, ärtyisyyttä, poikkeavaa käyttäytymistä ja tiettyjen tilanteiden välttämistä Aistipoikkeavuudet voivat myös aiheuttaa poikkeavan voimakkaiden ärsykkeiden ja kokemusten hakemista Korkeaan kipukynnykseen voi liittyä tahallista itsensä vahingoittamista ADHD:hen liittyy vaikeus seuloa ääni- ja näköärsykkeistä oleellinen informaatio; keskittyminen häiriintyy pienistäkin ärsykkeistä
Somaattiset sairaudet tai lääkehoito Pitkäaikainen sairaus ja siihen liittyvät tutkimukset ja hoidot vaikuttavat psyykkiseen kehitykseen ja itsetuntoon Somaattiseen sairauteen voi liittyä tyypillisiä käytösoireita Lääkehoidon sivuvaikutuksena voi kehittyä mieliala- ja käytösoireita
Akuutti tai krooninen kipu Ärtyisyys, levottomuus, unihäiriöt, ahdistuneisuus, masentuneisuus, itsensä vahingoittaminen Allergiset sairaudet, astma Kutina ja hengenahdistus voi aiheuttaa levottomuutta ja häiritä yöunta Aineenvaihduntasairaudet Eteneviin aineenvaihduntasairauksiin liittyy toimintakyvyn laskua ja luonteen muutosta Uniapnea Väsymys, ärtyisyys, keskittymis- ja muistivaikeudet
Hormonaaliset häiriöt Kilpirauhasen vajaatoiminta -> väsymys, hitaus, apaattisuus, unen tarpeen lisääntyminen Kilpirauhasen liikatoiminta -> hyperaktiivisuus, levottomuus, keskittymisvaikeudet, unettomuus, ahdistuneisuus Hyperglykemia -> ahdistuneisuus, kiihtyneisyys, väsymys, ärtyisyys, levottomuus Hypoglykemia -> sekavuus, ahdistuneisuus, aggressiivisuus
Suolistosairaudet Laktoosi-intoleranssi, keliakia -> ärtyisyys, levottomuus Epilepsia Toistuvat lyhyet poissaolokohtaukset -> keskittymis- ja muistivaikeudet Infektiot Ärtyisyys, levottomuus, sekavuus, unihäiriöt Aivovammat ja kallon sisäiset prosessit Toimintakyvyn lasku, hidastuminen, luonteen muutos, tajunnan tason vaihtelu
Lääkkeiden haittavaikutukset Psyykenlääkkeet Ekstrapyramidaalioireet Väsymys, uneliaisuus Keskittymis- ja muistivaikeudet Levottomuus, kiihtymys, ahdistuneisuus Epilepsialääkkeet Väsymys etenkin hoidon alussa Vigabatriini (Sabrilex) -> lapsilla levottomuus ja kiihtymys, aikuisilla väsymys ja keskittymisvaikeudet, joskus psykoottiset häiriöt Levetirasetaami (Keppra) - > levottomuus, masennus, mielialanvaihtelut, aggressiivisuus
Muut lääkkeet Tietyt verenpainelääkkeet -> masennus, unihäiriöt, painajaiset Kortisoni -> aggressiivisuus, psykoottiset oireet Androgeenit -> aggressivisuus Kilpirauhashormonin liian suuri annos -> ahdistuneisuus, unettomuus
Psykologiset tekijät Kehitysvammaisuus vaikuttaa yksilön psyykkiseen kehitykseen ja vuorovaikutukseen Varhaisen vuorovaikutuksen merkitys Vanhempien vaikeus sovittaa odotuksia ja vaatimuksia lapsen kykytasoon Lisääntynyt avun tarve Epäonnistumisen kokemukset Traumaattiset kokemukset, kiusatuksi joutuminen, hyväksikäyttö Sosiaalisen kokemusmaailman rajoittuneisuus
Sosiaaliset tekijät Kehitysvammainen viettää usein paljon aikaa ryhmissä, joiden jäsenten välille muotoutuvat tietyt roolit, säännöt ja toimintatavat Ryhmän jäsenten väliset vuorovaikutussuhteet ohjaavat merkittävästi yksilön käyttäytymistä Aggressiivinen tai muu ei-hyväksytty käyttäytyminen voi olla epätarkoituksenmukainen selviytymiskeino, jota ympäristön reaktiot tukevat ja ylläpitävät Ohjaukseen liittyvät epäselvät odotukset, rajat ja seuraamukset voivat ylläpitää oireilua Oireilu voi toimia keinona saavuttaa toivottu päämäärä, välttää epämieluisia tai liian vaikeita tehtäviä tai saada huomiota
Mielenterveyden tai käyttäytymisen häiriöt
Psykoosit Psykoosit ovat vaikeimpia psyykkisiä häiriöitä Psykoottisiin häiriöihin liittyy todellisuudentajun selkeä vääristyminen sekä itsestä ja ympäristöstä tulevien ärsykkeiden erottamisen vaikeutuminen Psykoottisiin häiriöihin luetaan mm. skitsofrenia, psykoottiset mielialahäiriöt ja reaktiiviset psykoosit Skitsofrenian keskeisiä oireita: Akuutissa vaiheessa aistiharhat, harhaluulot sekä puheen ja toiminnan hajanaisuus Kroonisessa vaiheessa tunne-elämän latistuminen ja yleinen toimintakyvyn lasku Psykoottinen tila ei välttämättä koske koko persoonallisuutta, vaan voi ilmetä kapealla osa-alueella
Psykoottisten häiriöitten luokittelu Skitsofrenia ja sitä muistuttavat tilat Paranoidinen (harhaluulot, kuuloharhat) Hebefreeninen (hajanainen) Katatoninen (psykomotoriset häiriöt) Erilaistumaton Jäännösskitsofrenia l. residuaalinen skitsofrenia Psykoottiset mielialahäiriöt Osa elimellisistä aivo-oireyhtymistä (mm. delirium) Lyhytkestoiset psykoosit
Positiiviset oireet Skitsofrenian oireet Aistiharhat eli hallusinaatiot Harhaluulot Hajanainen puhe ja käytös, tunneilmaisun epäsopivuus Negatiiviset oireet Ajatusten, tunne-elämän, puheen tai käytöksen heikentyminen Tunteiden puuttuminen tai tunneilmaisun latistuminen Tahdottomuus Kognitiiviset oireet
Psykoosit kehitysvammaisilla Psykoosien diagnosointi kehitysvammaisilla on epävarmaa Aistiharhojen, harhaluulojen ja muiden ajatushäiriöiden tunnistaminen on vaikeaa, jos potilaan puhe on rajallista tai puuttuu Kehitysvammaisuuteen sinänsä liittyy usein konkreettinen ajattelutapa ja sosiaalisten taitojen puutteita Käsityskyvyn heikkous voi aiheuttaa oudolta vaikuttavia reaktioita uusissa ja ahdistavissa tilanteissa ilman psykoottista taustaa Autistiset piirteet (outo puhetapa, kontaktin poikkeavuus) tai ADHDoireet (keskittymättömyydestä johtuva ajatusten katkeilu) voivat vaikuttaa psykoottisilta oireilta Kehitysvammaisten psykooseissa on todettu sekä positiivisten että negatiivisten oireiden korostumista Diagnoosin kannalta usein ratkaisevaa on todeta käyttäytymisen muutos sekä oireiden pysyvyys ympäristöstä riippumatta
Psykoosilääkkeiden jaottelu Perinteiset neuroleptit Suuriannosneuroleptit Esim. Klorproman, Truxal, Buronil, Levozin Pieniannosneuroleptit Esim. Serenase, Peratsin, Fluanxol, Siqualone, Cisordinol Toisen polven psykoosilääkkeet Klotsapiini (Leponex, Froidir, Clozapin) Risperidoni (Rispedal, Risperidon) Olantsapiini (Zyprexa, Olanzapin) Ketiapiini (Seroquel, Ketipinor) Aripipratsoli (Abilify) Sertindoli (Serdolect) Tsiprasidoni (Zeldox)
Suuriannosneuroleptit Annos yleensä kymmeniä satoja mg / vrk Käyttöaiheita Skitsofrenia ja muut psykoosit Haittavaikutusten vuoksi nykyään toissijainen lääkevalinta
Psykosilääkkeiden haittavaikutuksia Autonomiset ja sydän- verenkiertoelimistöön kohdistuvat haittavaikutukset Verenpaineen lasku QT-ajan piteneminen Keskushermostovaikutukset Väsymys Neurologiset liikehäiriöt Kouristuskynnyksen aleneminen Endokrinologiset ja metaboliset haitat Lämmönsäätelyn häiriöt Iho-oireet, allergiset reaktiot ja maksavaikutukset Verenkuvaan kohdistuvat haittavaikutukset Silmäoireet
Pieniannosneuroleptit Annos yleensä milligrammoja kymmeniä mg / vrk Käyttöaiheita Skitsofrenia ja muut psykoosit Haittavaikutusten vuoksi nykyään toissijainen lääkevalinta Kehitysvammaisten käytösoireet Haittavaikutuksia EP-oireet Kouristuskynnyksen aleneminen Sydämen QT-ajan piteneminen Endokrinologiset vaikutukset
Toisen polven psykoosilääkkeet Etuna perinteisiin neurolepteihin verrattuna Parempi teho erityisesti negatiivisiin oireisiin (vetäytyminen, aloitekyvyn lasku, tunne-elämän latistuminen) ja neurokognitiivisiin häiriöihin (tarkkaavaisuus, muisti, toiminnanohjaus ym.) Vähemmän haittavaikutuksia (ep-oireet, sydänvaikutukset) Hoitosuositusten mukaan skitsofrenian hoidossa ensisijaisia lääkkeitä
Klotsapiini (Leponex, Froidir, Clozapine) Annos: 200-450 mg/vrk Käyttöaihe Toissijaisena lääkkeenä vaikeahoitoisessa skitsofreniassa Käytetty myös vaikean aggressiivisuuden hoidossa Erityisseurannan tarve Verenkuva Sydän ja verenkierto
Klotsapiini (Leponex, Froidir; Clozapine) Haittavaikutuksia: Valkosolumuutokset (neutropenia ja agranulosytoosi) Väsymys, uneliaisuus, huimaus Syljenerityksen lisääntyminen Ummetus Kouristuskynnyksen aleneminen Verenpaineen lasku ja rytmihäiriöt etenkin hoidon alkuvaiheessa Painonnousu, sokeri- ja rasva-aineenvaihdunnan häiriöt Ekstrapyramidaalioireet erittäin harvinaisia
Risperidoni (Risperdal, Risperidon) Annos: Lapset ja vanhukset: 0,5 2 mg/vrk Aikuiset: 4 6 mg/vrk (ad 10 mg/vrk) Käyttöaiheita: Skitsofrenia ja muut psykoosit Kehitysvammaisten käytöshäiriöt Autististen henkilöiden käytöshäiriöt Dementiaan liittyvät käytösoireet Manian hoito
Risperidoni (Risperdal, Risperidon) Haittavaikutuksia: Väsymys, unihäiriöt, päänsärky Hyperprolaktinemia Vähäinen painonnousu Ekstrapyramidaalioireita harvemmin kuin perinteisillä neurolepteilla
Olantsapiini (Zyprexa, Olanzapin) Annos: 10-20 mg/vrk Käyttöaiheita: Skitsofrenian hoito Manian hoito ja estohoito Haittavaikutuksia: Väsymys ja uneliaisuus Painonnousu, sokeri- ja rasva-aineenvaihdunnan häiriöt Ekstrapyramidaalioireet harvinaisia
Ketiapiini (Seroquel, Ketipinor) Annos: 150-750 mg/vrk Käyttöaiheita: Skitsofrenian hoito Manian hoito Haittavaikutuksia: Väsymys, uneliaisuus, verenpaineen lasku Ekstrapyramidaalioireet harvinaisia
Aripipratsoli (Abilify) Annos: 15-30 mg/vrk Käyttöaiheita: Skitsofrenian hoito Haittavaikutuksia: Huimaus, unettomuus, pahoinvointi, päänsärky Ekstrapyramidaalioireet harvinaisia
Sertindoli (Serdolect) Annos: 12-20 mg/vrk Käyttö edellyttää säännöllistä EKG-seurantaa Käyttöaiheita: Skitsofrenian hoito (toissijaisena lääkkeenä) Haittavaikutuksia: Sydänvaikutukset: QT-ajan piteneminen, rytmihäiriövaara Nuha tai nenän tukkoisuus, painonnousu, hengenahdistus, huimaus, suun kuivuminen
Tsiprasidoni (Zeldox) Annos: 40-160 mg/vrk Käyttöaiheita: Skitsofrenian hoito, kaksisuuntaisen mielialahäiriön keskivaikeiden maaniste tai sekamuotoisten jaksojen hoito Haittavaikutuksia: Levottomuus, akatisia, lihasjäykkyys Huimaus, päänsärky Väsymys, uneliaisuus Kohonnut verenpaine. Pahoinvointi, oksentelu
Pitkävaikutteiset psykoosilääkeinjektiot Pitkävaikutteisen injektiolääkityksen etuja Lääkityksen toteutuminen varmistuu Lääkkeen kokonaisannos pienenee Helppo annostelutapa Lääkkeen tasainen pitoisuus elimistössä Soveltuvat käytettäväksi myös kehitysvammaisilla Pitkävaikutteinen injektiomuoto käytettävissä Perinteiset pieniannosneuroleptit: perfenatsiini, flufenatsiini, flupentiksoli, tsuklopentiksoli, haloperidoli Toisen polven psykoosilääkkeet: Risperidoni (Risperdal consta), olantsapiini (Zypadhera)
Psykoosien muu hoito Lähihenkilöiden selkeä, johdonmukainen ja rauhallinen toimintatapa Konkreettinen tuki arkipäivään Yksilöpsykoterapia ja psykoedukaatio soveltuvat ensisijaisesti lievästi kehitysvammaisille Akuutissa tilanteessa sairaalahoidon tarpeen arviointi samojen periaatteiden mukaan kuin eikehitysvammaisilla Myös hoito kehitysvammapsykiatrisessa yksikössä mahdollinen
Perheinterventiot Olennainen osa hoitoa Tilanteen kartoitus, tiedon antaminen ja perheen kriisin helpottaminen Psykoedukaatio potilaalle ja perheelle: Mistä on kysymys, mitä ja miten hoidetaan, mikä on merkki uusiutumisesta ja miten silloin toimitaan? Haavoittuvuus-stressimallin käyttö ja opastus hyödyllisiä Perheen korkean EE-pistetason (expressed emotions) lasku myös tavoitteena Omaisten syyllistämistä vältetään
Masennustilan oireet Masentunut mieliala Kiinnostuksen tai mielihyvän menetys Uupumus (vähentyneet voimavarat) Keskittymisvaikeudet, päättämättömyys Itseluottamuksen tai itsearvostuksen menetys Kohtuuttomat syyllisyyden tunteet Synkät ja pessimistiset ajatukset Itsetuhoiset ajatukset ja teot Unihäiriö Ruokahalun ja painon muutos
Masennustilan alaryhmiä Lievä, keskivaikea, vaikea masennustila Psykoottinen masennus (harhaluulot tai aistiharhat) Toistuva masennus Pitkäaikainen masennus Vuodenaikaan liittyvä masennus (SAD)
Masennustilan kulku ja ennuste Jakson kesto on useimmiten 5-6 kuukautta Mitä vaikeampi masennus, sitä kauemmin toipuminen kestää Kaikista masennustiloista 20 % on pitkäaikaisia ja vakavia Uusiutumisen riski: 1 masennusjakso => 50% saa toisen (joskus) 2 masennusjaksoa => 70% saa kolmannen 3 jaksoa => 90% saa neljännen Jos toipuminen on vain osittaista, uusiutumisen riski on suurempi
Kehitysvammaisten masennus Mielialahäiriöt ovat kehitysvammaisilla alidiagnosoituja Kommunikaation rajoittuneisuus ja vaikeus nimetä tunteita vaikeuttavat masennuksen diagnosoimista Masennustila on kuitenkin diagnosoitavissa objektiivisen tarkkailun perusteella Kehitysvammaisen masennukseen voi viitata käyttäytymisen muutos, takertuvuus, ärtyvyys, aggressiivisuus, impulsiivisuus, taitojen taantuminen ja somaattiset oireet
Masennuksen hoitoperiaatteet Lääkehoito Teho alkaa 2-6 viikon kuluessa Lääkityksen kesto: Ensimmäinen jakso 6-12 kk oireettomana ennen lopetusta Toinen jakso estohoitoa harkittava (jopa loppuikä) Mitä vakavampi depressio, sitä tärkeämpi on lääkehoidon osuus Psykososiaalinen tuki Erityyppiset keskusteluhoidot Suunnitelmallinen, tiivis psykoterapia varsinkin lievissä ja keskivaikeissa masennustiloissa Riittävä lepo ja irtautuminen olosuhteista, joissa masennus on kehittynyt Tukitoimien tarpeen uudelleenarviointi
Kehitysvammaisten masennuksen hoito Lääkehoito tavanomaisten periaatteiden mukaan Tarpeen mukaiset tukitoimet arkipäivään, perustarpeista huolehtiminen Turvallinen ilmapiiri, itsetunnon tukeminen Psykoterapia ensisijaisesti lievästi kehitysvammaisille Vaikeassa masennuksessa harkittava hoitoa sairaalassa tai kehitysvammapsykiatrisessa yksikössä
Trisykliset masennuslääkkeet Esim. Triptyl, Doxal, Anafranil, Surmontil Teho hyvä riittävillä annoksilla Haittavaikutukset tavallisia Väsymys Antikolinergiset vaikutukset Sydänvaikutukset
Uudet masennuslääkkeet Serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI-lääkkeet) Fluoksetiini (Seronil, Seromex, Fluoxetin ym.) Paroksetiini (Seroxat, Optipar, Paroxetin) Sertraliini (Zoloft) Fluvoksamiini (Fevarin) Sitalopraami (Cipramil, Citalopram, Sepram) Essitalopraami (Cipralex) Reboksetiini (Edronax) Muut uudet masennuslääkkeet Venlafaksiini (Efexor) Milnasipraani (Ixel) Mirtatsapiini (Remeron) Moklobemidi (Aurorix) Mianseriini (Miaxan, Tolvon) Tratsodoni (Azona) Sulpiridi (Suprium)
Serotoniinin takaisinoton estäjät Vähemmän haittavaikutuksia kuin trisyklisillä lääkkeillä Pahoinvointi, päänsärky, hikoilu, kiihtymys/ahdistus, unettomuus, seksuaaliset toimintahäiriöt Käyttöaiheita masennuksen lisäksi Paniikkihäiriö, sosiaalinen ja yleistynyt ahdistuneisuus, pakko-oireinen häiriö, syömishäiriöt, impulssikontrollin häiriöt, epävakaa persoonallisuus
Manian oireet Toimeliaisuuden lisääntyminen tai rauhattomuus Puheliaisuuden lisääntyminen Ajatustoiminnan kiihtyminen (ajatuksenriento) Keskittymisvaikeudet ja häiriöherkkyys Jatkuvat muutokset toiminnassa tai suunnitelmissa Vähentynyt unen tarve Sosiaalinen estottomuus Lisääntynyt seksuaalinen halukkuus tai holtittomuus Kohonnut itsetunto Uhkarohkea tai vastuuton käyttäytyminen Hallusinaatioita ja harhaluuloja (suuruus- tai vaino-)
Kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypit I-tyyppi Mania- ja masennusjaksoja II-tyyppi Hypomania- ja masennusjaksoja Sekamuotoinen jakso Masennus- ja maniaoireita samanaikaisesti tai nopeasti vaihdellen, jopa tuntien kuluessa Usein euforisen olon asemasta ärtyneisyyttä tai epämiellyttävää oloa (dysforia)
Kaksisuuntaisen mielialahäiriön tausta ja kulku Vahva perinnöllinen tausta Yleensä puhkeaa 15-35 v. välillä Nuoruusiässä alkanut masennus voi myöhemmin muuttua kaksisuuntaiseksi häiriöksi Stressi sekä unen ja vuorokausirytmin häiriöt voivat laukaista häiriöjakson Mitä useampia jaksoja ollut, sitä pienempi stressi voi laukaista uuden jakson Jaksot uusiutuvat usein: 90 % saa uuden jakson jossakin vaiheessa
Kaksisuuntainen mielialahäiriö kehitysvammaisilla Kehitysvammaisen kaksisuuntainen mielialahäiriö jää usein tunnistamatta Nopeasykliset ja sekamuotoiset kaksisuuntaiset mielialahäiriöt ovat kehitysvammaisilla ehkä tavallisempia kuin eikehitysvammaisilla Kausittain toistuva levottomuus ja aggressiivisuus voi johtua kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä
Kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoito Lääkehoito Ajankohtaisen mania / masennusvaiheen hoito sekä uusiutuvien häiriöjaksojen estohoito suunnitellaan erikseen Käytettäviä lääkkeitä: Mielialantasaajat Psykoosilääkkeet Masennuslääkkeet (yhdessä mielialantasaajien kanssa) Akuutissa vaiheessa lisänä ahdistus- ja unilääkkeet Psykoedukaatio ja yksilöpsykoterapia Tukee sairauteen sopeutumista ja uusiutuvien häiriöjaksojen ehkäisyä / ennakoimista
Kehitysvammaisen kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoito Lääkehoito yleisten periaatteiden mukaan Mielialantasaajina käytetään samoja lääkkeitä kuin epilepsian hoidossa, joten epileptikoilla otettava huomioon lääkkeiden yhteisvaikutukset Karbamatsepiini nopeuttaa valproaatin aineenvaihduntaa Lamotrigiinin aloitukseen liittyvien ihoreaktioiden riski on suurempi valproaatin käyttäjällä Yksilöpsykoterapia ja psykoedukaatio soveltuvat ensisijaisesti lievästi kehitysvammaisille
Litium (Lito) Käyttöaiheita: Kaksisuuntaisen mielialahäiriön mania- ja masennusvaiheiden ennaltaehkäisy ja hoito Käytetty myös mielialantasaajana sekä aggressiivisuuden ja itseä vahingoittavan käyttäytymisen hoidossa Haittavaikutuksia Gastrointestinaaliset, kardiovaskulaariset ja neurologiset haittavaikutukset, painonnousu, vapina, kilpirauhasen vajaatoiminta, munuaisvaikutukset, ihoreaktiot
Valproaatti (Absenor, Deprakine, Käyttöaiheita Orfiril) Manian hoito ja esto kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä Käytetty myös mielialantasaajana sekä aggressiivisuuden ja itseä vahingoittavan käyttäytymisen hoidossa Haittavaikutuksia Väsymys, vapina, painonnousu, hiustenlähtö Maksavaurio, hyytymishäiriöt
Karbamatsepiini (Neurotol, Tegretol) Annos 400-1600 mg / vrk Käyttöaiheita Manian hoito kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä Kehitysvammaisilla lapsilla esiintyvät levottomuustilat Käytetty myös mielialantasaajana sekä aggressiivisuuden ja itseä vahingoittavan käyttäytymisen hoidossa Haittavaikutuksia Väsymys, tasapainohäiriöt, näköhäiriöt, vapina, ripuli, rytmihäiriöt, hyponatremia Luuydinvaurio, maksavaurio, ihottuma
Lamotrigiini (Lamictal) Käyttöaiheita Depressiojaksojen esto kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä Viitteitä myös tehosta vaikeiden psykoosien hoidossa psykoosilääkkeen ohella Haittavaikutuksia Väsymys, tasapainohäiriöt, näköhäiriöt, päänsärky Vakavat ihoreaktiot Erityisesti huomattavaa Vakavien ihoreaktioiden riskin vuoksi aloitus ja annoksen nosto tehtävä hitaasti Ihoreaktioiden riski on suurempi, jos käytössä on samanaikaisesti valproaatti
Pelko ja ahdistuneisuus Pelko on ahdistusta, jolla on kohde Ahdistus ja pelko ovat normaaleja tunteita Häiriössä normaali tunnetila ilmenee liian herkästi, väärässä paikassa tai ylikorostuneena
Paniikkihäiriö Yksittäisiä paniikkikohtauksia voi olla ilman varsinaista paniikkihäiriötä Paniikkihäiriössä henkilöllä on toistuvia intensiivisiä ahdistuneisuuskohtauksia, jotka voivat tulla missä tahansa (usein kaupoissa, saleissa, linja-autoissa, jopa nukkuessa) Kohtausten pelko voi johtaa tiettyjen paikkojen tai tilanteitten välttämiseen
Paniikkihäiriön oireet Alku sekunneissa - minuuteissa, kesto alle ½ h Sydämentykytys, hikoilu, vapina Hengenahdistus tai tukehtumisen tunne Epämiellyttävä tunne rinnassa Pahoinvointi Huimaus, epävakaa outo olo Derealisaatio, depersonalisaatio Parestesiat (puutuminen ja kihelmöinti) Vilunväreet ja kuumat aallot Kohtaukseen liittyvät pelot: kuoleman, hulluksi tulemisen, pyörtymisen, kontrollin menetyksen, oksentamisen pelko
Paniikkihäiriön hoito Kognitiivinen terapia tehokas välttämiskäyttäytymiseen Lääkkeet estävät kohtauksia ja välttämistä Pitkäkestoisessa hoidossa trisykliset ja uudet masennuslääkkeet Annos vähintään sama kuin masennuksessa Aluksi oireet saattavat pahentua Kohtauslääkkeinä bentsodiatsepiinit (esim. alpratsolaami)
Sosiaalisten tilanteiden pelko Intensiivinen pelko yhtä tai useaa sosiaalista tilannetta kohtaan Mukana ruumiillista jännitystä: vapina, hikoilu, punoitus, pahoinvointi Yhtä yleinen miehillä ja naisilla Alkaa yleensä nuoruusiässä Aiheuttaa usein huomattavaa rajoittuneisuutta elämässä
Sosiaalisten tilanteiden pelon hoito Kognitiivisen terapia Lääkehoito ahdistusherkkyyden vähentämiseksi Pitkäkestoisessa hoidossa uudet masennuslääkkeet Tarvittaessa esim. esiintymistilanteissa Beetasalpaajat (esim. propranololi) Bentsodiatsepiinit (esim. diatsepaami, oksatsepaami)
Yleistynyt ahdistuneisuus (GAD) Jatkuva pitkäkestoinen ahdistuneisuus / jännitys ja liiallinen huolestuneisuus Huolet arkipäiväisiä, mutta liioiteltuja Somaattiset oireet Levoton tai jännittynyt olo, palan tunne kurkussa, huimaus Autonomiset oireet: sydämentykytys, hikoilu, suun kuivuminen Lihasjännitys, säpsähtely, vaikeus rentoutua Ärtyneisyys, keskittymisvaikeudet Nukahtamisvaikeudet
Yleistyneen ahdistuneisuuden hoito Kognitiivinen terapia on usein tehokas (tavoitteena ahdistuksen parempi hallinta; esim. pelon pelon vähentäminen) Masennuslääkkeet: SSRI, venlafaksiini (Efexor) Buspironi (Buspar, Stesiron) Bentsodiatsepiinit (riippuvuusriski)
Pelko- ja ahdistusoireiset häiriöt kehitysvammaisilla Kehitysvammaisilla ahdistusoireiset häiriöt ovat suhteellisen tavallisia Ahdistushäiriöön voivat viitata somaattiset oireet (nopea pulssi, korkea verenpaine, vapina, hikoilu), levottomuus, ärtyisyys, aggressiivisuus, impulsiivisuus, mielialanvaihtelut, raivokohtaukset, stereotyyppinen toiminta, itsensä vahingoittaminen, pakonomainen masturbointi ja unihäiriöt
Kehitysvammaisten ahdistushäiriöiden hoito Usein tilannetta helpottaa tukitoimien uudelleenarviointi ja järjestely Bentsodiatsepiinien käyttö on ongelmallista epileptikoilla, aggressiivisilla henkilöillä ja autisteilla Psykoterapian merkitys käytännössä vähäinen
Bentsodiatsepiinit Yleisimmin käytettyjä ahdistuslääkkeitä Jaetaan pitkä- ja lyhytvaikutteisiin; lyhytvaikutteiset toimivat myös nukahtamislääkkeinä Lyhytvaikutteisia esim. Tenox, Dormicum, Xanor, Alprox, Temesta, Oxepam Pitkävaikutteisia esim. Diapam, Stesolid, Rivatril Haittavaikutuksia Väsymys, muistihäiriöt, huomiokyvyn heikentyminen, koordinaation heikentyminen Riippuvuusriski
Buspironi (Buspar, Buspiron) Annos 20-40 mg / vrk Käyttöaiheita Yleistyneen ahdistuneisuushäiriön pitkäaikainen hoito Käytetty myös kehitysvammaisten aggressiivisuuden hoidossa Haittavaikutuksia Huimaus, päänsärky, hermostuneisuus, heikotuksentunne, pahoinvointi, kiihtyneisyys ja hikoilu
Pakko-oireinen häiriö Pakkoajatukset eli obsessiot Ahdistavia, usein vastenmielisiä pakonomaisesti toistuvia ajatuksia Henkilö tietää ajatukset omikseen Pakkotoimet eli kompulsiot Kaavamaisia, toistuvia käyttäytymistapoja Eivät tuota mielihyvää eivätkä ole sinänsä hyödyllisiä Voivat vähentää pakkoajatusten aiheuttamaa ahdistusta Henkilö yleensä aluksi yrittää vastustaa kompulsioita Oireet painottuvat vaihtelevasti obsessioihin tai kompulsioihin
Pakko-oireisen häiriön hoito SSRI-lääkkeillä 85%:lla ainakin osittainen vaste Annokset suurempia kuin masennuksen hoidossa Pakkoajatukset reagoivat paremmin lääkkeisiin kuin psykoterapiaan Kognitiivinen käyttäytymisterapia pakkotoiminnoissa Psykokirurgiasta voi olla apua, jos mikään muu ei auta
Sopeutumishäiriöt Lieviä häiriöitä, jotka ilmenevät merkitsevän elämänmuutoksen tai rasittavan elämäntapahtuman jälkeen Tavallisia oireita Masentuneisuus, ahdistuneisuus, unihäiriöt, ärtyisyys Oireet ovat lievempiä kuin varsinaisissa mieliala- tai ahdistuneisuushäiriöissä Hoito Läheisten tuki, lepo, tarvittaessa oireita lievittävä lääkitys