Geeniperimä ja sairaudet Avohoitotalon rakennustyö käyntiin Terveydenhuoltolaki tulee

POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAANHOITOPIIRI OULUN YLIOPISTOLLINEN SAIRAALA OULASKANKAAN SAIRAALA VISALAN SAIRAALA 4/2008 Geeniperimä ja sairaudet Avohoitotalon rakennustyö käyntiin Terveydenhuoltolaki tulee 1

Apteekki lähelläsi Kastellin Apteekki sijaitsee kätevästi Oysin ja markettien läheisyydessä, Ranta-Kastellin ostoskeskuksen vieressä. VIRKISTÄVÄ KULTTUURIKYLPY Vaikea ihmisen on vastustaa viettelystä, kun teatterikuume ja trooppisen kylpylän ihana lämpö tulvahtavat tajuntaan... ja kaiken maailman ihanat poreet, altaat sekä hemmottelevat hoidot... Lääkkeeksi suosittelemme virkistävää teatterikylpyä. Tervetuloa! TEATTERILOMAT alk. 73,- /hlö Sis. 1 yö / 2hh, buffet-aamiaisen, löylyt ja uinnit, trooppisen allasosaston vapaan käytön sekä teatterilipun. Varaukset ja lisää kylpyläpaketteja 020 055 055 tai www.rantasipi.fi 10 IHANAA RANTASIPI-LOMAKOHDETTA, TÄSSÄ NIISTÄ YKSI: KYLPYLÄHOTELLI RANTASIPI TROPICLANDIA, Lemmenpolku 3, Vaasa puh. 06-283 8000, fax 06-283 8888, tropiclandia.rantasipi@restel.fi Meille on helppo tulla Apteekkimme edessä on ilmaisia parkkipaikkoja. Myös liikuntaesteisillä on vaivaton pääsy apteekkiin. Joustavaa palvelua Käytössämme on reseptilääkkeiden suoratoimitus. Sama farmaseutti hoitaa asiasi alusta loppuun, eikä turhaa odottelua synny. Kajaanintie 79, 90230 OULU Puh. 040 353 0033, (08) 330 033 Palvelemme: ma pe 9 18 la 9 15 TERVETULOA! KETJU YKSILÖLLISIÄ OMALEIMAISIA HOTELLEJA kastellin.apteekki@apteekit.net www.kastellinapteekki.fi Me pesemme puhdasta fiilistä työpaikallesi! Pohjois-Suomen Kevään täydennyskoulutukset syksy 2008 Pohjois-Suomessa Lääkelupakoulutus 10. 11.11. Hoitaja turvallisen Oululääkehoidon toteuttajana 29.3. Oulu Kielenkäyttö hoitotyössä 29.3. Oulu Lääkkeiden yhteisvaikutukset ja lääkehoidon seuranta Lääkitys ensihoidossa, osa 1 16.5. Oulu 18.11. Kajaani Geriatrista farmakologiaa, osa 2 29.5. Oulu Iäkkään Kliininen ja lääkehoito: muistisairaan kipu- lääkehoito ja sydänlääkkeet 26.3. Kajaani 11.12. Rovaniemi Lääkehoitosuunnitelma käytäntöön 27.3. Rovaniemi Lääkityksen Kliininen lääkehoito: selvitys kliinisen kipu- ja sydänlääkkeet farmasian avulla28.3. Rovaniemi 21.11. Oulu LUE LISÄÄ NETISTÄ TAI TILAA ESITE! Riskipotilaat ja riskilääkitys yhteisvaikutusten kannalta 12.12. Ammattikirjauutuudet Oulu Psyykelääkkeet, dementian lääkehoito ja yhteisvaikutukset Lääkehoidon esimerkkimaan Brittien pharmaca ja lasten 12.11. Oulu lääkkeiden erikoisversio nyt osastokirjastoon edullisesti! Kuoleman kohtaaminen hoitosuhteessa ja hoitoyhteisössä British National Formulary 52 vain 37 euroa 6.10. Rovaniemi ja 10.11. Oulu BNF for Children 2006 vain 44 euroa Hyvinvoinnin ABC kohti merkityksellistä ja omannäköistä elämää 3.11. Oulu (09) 4395 2781 / www.proedu.fi / toimisto@proedu.fi (09) 4395 2781/www.proedu.fi/ toimisto@proedu.fi Työnjohtajat/asiakaspalvelu 044 3158 230 Toimitusjohtaja 044 3158 200 Toimisto 044 3158 111 OULUN KESKUSPESULA OY www.oulunkeskuspesula.fi TEKSTIILIHUOLTOA YRITYKSILLE, YHTEISÖILLE JA LAITOKSILLE 2

Hannu Leskinen, sairaanhoitopiirin johtaja Haastavat kehitysnäkymät Työn aloittaminen uudessa yhteisössä merkitsee aina muutosta ja odotusta, myös yksilötasolla. Niinpä myös minun vatsassa ennen starttia ja alkumetreillä oli pieniä puruja. Olen kuitenkin kokenut, että minut on otettu tosi mukavasti ja lämmöllä vastaan työyhteisöön. Kiitos teille kaikille siitä. Olen aloittanut yhteisöön ja ympäristöön tutustumisen. Piakkoin on aika odottaa analyysin tulosta ja ehdotuksia toimenpiteiksi, joilla edetään. Nyt ei vielä kuitenkaan ole niiden aika. Mutta haluan kuitenkin pikkaisen avata sitä, miten uskon terveydenhuollon toimintaympäristön kehittyvän. Terveydenhuollolla on tulevina vuosina melkoinen joukko haasteita. Näistä vähäisempiä ei ole väestön ikääntyminen. Parin seuraavan vuosikymmenen aikana palvelutarpeet lisääntynevät liki 50 prosentilla. Samanaikaisesti työmarkkinoille tulevien terveydenhuollon osaajien määrä laskee ikäluokkien pienentymisen myötä jopa kolmanneksella. Edessämme ovat todella haastavat kehitysnäkymät. Haastetta tuovat myös elintapojen muutokset. Samalla ne merkitsevät taloudellista haastetta, sillä kuntatalouden tulokehitys ei liene yhtä voimakas kuin tarpeen kasvun ennuste. Siunailemalla asioiden tilaa asiat eivät ratkea. Meidän on ratkottava ne ja mieluummin ennakoiden. Tuottavuutta onkin pystyttävä nostamaan myös terveydenhuollossa. Sitä ei kannata yrittää tehdä juoksua koventamalla, vaan ottamalla käyttöön uudenlaisia toiminta- ja työmalleja. Lohtua onnistumiselle antaa uudenlaisen teknologian mahdollisuudet tulevina vuosina. Hoitokäytännöt ja diagnostiset menetelmät uudistuvat 5 10 vuodessa voimakkaasti. Samalla juuri tämä tuo haasteen toimia niin, että kalliista uudesta teknologiasta vain vaikuttavat, tutkimukseen ja näyttöön perustuvat hoidot otetaan käyttöön. Tuottavuuden lisäyspyrkimys nostaa keskustelun keskiöön samalla henkilöstön työhyvinvoinnin. Kansallinen kokemus onneksi osoittaa, että tuottavuuden ja työhyvinvoinnin kehittyminen askeltavat samaan tahtiin. Kannustava palkitseminen on saamassa painoa lisää. Sairaanhoitopiirin ollessa yksi varsin keskeinen toimija terveydenhuollon koulutuksen ja tutkimuksen sekä kehittämisen kentässä sen pitää pystyä rohkaisemaan ei kahlitsemaan joukkojaan tutkimukseen, uuden kehittämiseen ja uusien vaikuttavien hoitojen käyttöönottoon myös kansainvälisten muiden toimijoiden kanssa. Meidän on samalla kyettävä suuntaamaan sitä haluamaamme suuntaan. Innovaatiot ja uusiutuminen ovatkin tulevaisuuden menestymisen ehtoja. Yliopistollisen sairaalan pitää olla ahkera kehittäjä, mutta samalla sen pitää muistaa ja osata luopua jostakin. Osaamisen kehityttyä toisissa alueen keskussairaaloissa, sairaaloissa ja terveyskeskuksissa, on aika sovitusti siirtää tekemistä sinne, ja siten olla valmiit vapauttamaan resursseja OYS:ssa uusiin, jatkuvasti kasvaviin haasteisiin. Tämän lehden jutuissa kuvataan tarkemmin tulevaa terveydenhuoltolakiehdotusta ja sen vaikutusta terveydenhuollon palvelujärjestelmään. Merkittävä muutos on erityisvastuualueen roolin korostuminen ja työnjaon määrittäminen ervaalueella. Monesti hyvin tilapäisjärjestelyin toteutuva kansanterveystyö kaipaa tuekseen erikoissairaanhoidon konsultaatiotukea. Hoitoketjujen toimivuus onkin yhteinen haaste perusterveydenhuollon kanssa. Lait ja niiden muutokset ovat tärkeitä, mutta haluan korostaa, että hyvä työyhteisö huolehtii hyvästä tekemisestä ja uuden kehittämisestä. Jotta mekin olemme iskussa molempiin tehtäviin ja hoidamme ne hienosti, tarvitsemme yhteisöömme iloa intoa innovatiivisuutta ja myös innostamista. Toivon osaltani voivani olla rakentamassa hyvää vuoropuhelua ja sitä kautta hyviä tuloksia kanssanne. Osallistukaa kukin osaltanne keskusteluun mielellään uusia rakennuspuita tuoden. 3

sisältö 3 Pääkirjoitus Haastavat kehitysnäkymät 7 Teema: Geeniperimä ja sairaudet 5 Onko sairauteni periytyvää? 7 Akselin retinoblastooman perintötekijät selvitettävänä 8 Perinnöllisen syövän geenitutkimus on palapelin kokoamista 10 Perinnöllisyysneuvonta on rehellistä ja ohjailematonta 13 Pitäisikö meidän kaikkien käydä geenitestissä? 14 Tutkijalääkäri Outi Vierimaa löysi uusia perinnöllisiä sairauksia 17 Perimä, kromosomit ja geenit 18 18 Päivi Laajalan läksiäistoiveet: Avoimeen keskustelukulttuuriin kannattaa satsata 20 Uusi terveydenhuoltolaki madaltaa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon raja-aitaa 22 Lakiluonnos vahvistaa sairaanhoitopiirin asemaa 24 Maamassat liikkeelle kirurgian avohoitotalon paikalta 26 Psykiatrian Peltolan alueen rakennusohjelma jatkuu 27 Myönteisiä signaaleja Erva-yhteistyön kehittämishankkeilta 24 29 Sairaalakoulu antaa opetusta sairaalassa oleville kouluikäisille 30 Vapaa-aika: Tunturisuunnistus on rentouttavaa seikkailua 34 Lisbetti 4 30 Kannen kuva: Olavi Määttä

Keskiviikkoaamun palaveri Perinnöllisyyspoliklinikalla, henkilöt vasemmalta tutkimusapulainen Timo Vehkaoja (pöydän päässä), ylilääkäri Jaakko Ignatius, erikoistuva lääkäri Maria Haanpää, perinnöllisyyshoitajat Merja Pöyry ja Sirpa Miettinen, osastonsihteeri Ritva Annola, tutkimusapulainen Ilkka Soronen, osastonsihteeri Jaana Karjalainen, apulaisylilääkäri Aki Mustonen, tekstinkäsittelijä Marja-Liisa Tölli, erikoislääkäri Leila Pajunen (piilossa), perinnöllisyyshoitaja Outi Kajula, tutkimusapulainen Esa-Matti Mourujärvi, perinnöllisyyshoitaja Emilia Hyrynkangas ja erikoistuva lääkäri Elisa Jaakkola. Teemana: Geeniperimä ja sairaudet Onko sairauteni periytyvää? teksti: olavi Määttä kuva : Pirjo Pyhäluoto Vastaus kysymykseen löytyy OYS:n perinnöllisyyspoliklinikalta. Jokaisen periytyvää tai periytyväksi epäiltyä tautia sairastavan olisi siellä hyvä käydä. Tervetulleita ovat myös sisarukset, lapset ja muut sukulaiset, jotka haluavat tietää omista riskeistään. Muista sairaalan potilaista poiketen monet perinnöllisyyspoliklinikan asiakkaista ovatkin itse terveitä. OYS:n perinnöllisyyslääketieteen yksikössä tutkitaan kaikkia perinnöllisiä tauteja, suomalaiseen tautiperimään liittyvää problematiikkaa ja esimerkiksi perinnöllisiä syöpiä. Siellä tavataan potilaita, perheitä ja sukuja ja annetaan perinnöllisyysneuvontaa sekä järjestetään tarvittavia laboratoriotutkimuksia, kertoo perinnöllisyyslääketieteen vastuualueen johtaja ylilääkäri Jaakko Ignatius. Yksikön tehtävänä on myös järjestää sikiöseulonnat yhteistyössä Naistenklinikan Sikiötutkimusyksikön kanssa ja neuvoa seulontoihin osallistuvat äidit. Haastava tehtävä on tutkimustyö ja uusien tautien kuvaaminen. Perinnöllisyyslääketieteen erikoisala on Suomessa keskitetty yliopistosairaaloihin, mutta vastuualueen etäpoliklinikkatoiminta kattaa kahdeksan sairaalaa tai hoitolaitosta OYS:n erityisvastuualueella. Perinnöllisyyspoliklinikan hoitokontaktien määrä vuodessa on n. 1200. Lisäksi päivittäin annetaan konsultaatioapua puhelimitse ja kirjeitse oman erityisvastuualueen lääkäreille ja muillekin ulkomaita myöten. Ihmisillä voi olla riski sairastua johonkin tautiin, esimerkiksi syöpään, jos suvussa periytyy taudille aiheuttava geenivirhe. Geenitutkimuksilla voidaan usein selvittää myös ao. potilaan terveiden sukulaisten tilanne eli geenit mahdollisen sairastumisriskin kartoittamiseksi. Harvinaisten oireiden takaa saattaa joskus löytyä geneettinen syy silloinkin, kun suvussa ei aikaisemmin ole todettu vastaavaa. Esimerkiksi lastentautien tai neurologian poliklinikalle voi tulla potilas, jolla on tunnistamattomia oireita. Kysymyksessä voi olla perinnöllinen sairaus, jossa poliklinikka pyytää meiltä konsultaatioapua ja me ryhdymme mm. geenitestein selvittämään sairautta. Geenitesti lähes jokaisen lääkärin työväline Tieto ihmisen perimän rakenteesta ja geeneistä sekä niissä esiintyvien muutosten merkityksestä sairauksien synnyssä lisään- 5

T Geeniperimä ja sairaudet tyy. Perinnöllisyyslääketiede siirtää tätä tietoa kliiniseen potilastyöhön. Geenitiedon lisääntyessä perinnöllisten alttiuksien tutkimisesta on tullut jokaisen lääkärin työväline niin erikoisaloilla kuin terveyskeskuksissakin. Suomen noin 30 perinnöllisyyslääketieteen erikoislääkäriä keskittyvät nykyisin pääasiassa harvinaisiin ja lääketieteelle vielä uusiin sairauksiin. Ignatius kertoo esimerkkinä, miten vielä kymmenen vuotta sitten lähes jokainen Downin oireyhtymää sairastavan lapsen perhe kävi poliklinikalla diagnostiikassa ja perheneuvonnassa. Nyt Downin oireyhtymä on niin hyvin tunnettu, että sen hoitavat pääosin lastenlääkärit, jotka osaavat myös neuvoa perhesuunnitteluun ja taudin toistumisriskeihin liittyvissä asioissa. Downin oireyhtymästä on laadittu myös kattava Duodecimin Käypä hoito -suositus, joka on kaikkien saatavilla. Emme pyri tapaamaan kaikkia tavallisia tauteja sairastavia potilaita. Emme yritäkään hoitaa kaikkia geneettisiä tauteja, Ignatius huomauttaa. Sen sijaan autamme muita erikoisaloja tarvittavan tiedon hankkimisessa. Esimerkiksi kun sisätaudeilla on potilas, jolla on geenivirheen takia korkea kolesteroli, hänet tutkii ja hoitaa sisätautilääkäri. Perinnöllisyyspoliklinikalle hän päätyy lähinnä vain, jos perheessä on pieniä lapsia ja ruvetaan pohtimaan geenitestauksen tekemistä alaikäiselle. Samoin on perinnöllisissä laskimotukostaipumuksissa. Niissä me tiedämme, että on alttiusgeenejä, joiden perusteella ihminen saa helposti laskimotukoksia ja joka on tärkeätä tunnistaa. Ne asiat minä opetan kandidaateille ja muistutan, että nämä saatte hoitaa sitten perusterveydenhuollossa, perinnöllisyyslääketieteen professori Ignatius kertoo. Hän muistuttaa, että tavallista tautia sairastavankin potilaan ja perheen saa lähettää, jos asiasta on muodostumassa iso ongelma. Perinnöllisyyslääkärit voivat usein hälventää turhia pelkoja ja syyllisyydentunteita, joita joskus periytyviin tauteihin liittyy. Ignatius korostaa, että potilas pitäisi kuitenkin aina lähettää Perinnöllisyyslääketieteen klinikkaan silloin, kun suunnitteilla on terveelle henkilölle tehtävä ns. ennustava eli prediktiivinen geenitesti. Perinnöllisyyslääkäriä vaaditaan erityisesti silloin, kun testin kohteena on vaikea sairaus, johon ei ole tarjolla parantavaa hoitoa. Euroopan Neuvosto on jo 1990-luvulla antanut suosituksen, jonka mukaan testattaville on annettava perinnöllisyysneuvonta sekä ennen näytteenottoa että sen jälkeen. Useissa Euroopan maissa tämä käytäntö on kirjattu myös lakiin. Näitä testejä suunniteltaessa on otettava huomioon monia erityisasioita mm. tietosuojaan ja vakuutusasioihin liittyen. Kun joku geneettinen tauti on diagnosoitu, kysytään, miten se vaikuttaa potilaan hoitoon ja tulevaisuuteen. Varsinkin hyvin harvinaisissa taudeissa perinnöllisyyslääketieteen klinikka auttaa tarvittavien tutkimusten ja seurannan suunnittelussa. Perinnöllisen syövän osalta potilaiden seuranta suunnitellaan säännöllisissä kuukausipalavereissa yhteistyössä hoitavien lääkäreiden kanssa. Perinnöllisyyslääkäriä tarvitaan erityisesti vastaamaan siihen, miten tauti vaikuttaa potilaan perheeseen ja sukuun. Jos tiedämme, että kysymyksessä on geneettinen tauti, ensimmäinen kysymys on, voisiko tämä tapahtua uudestaan, jos hankimme lisää lapsia. Tai aikuinen taudin kantaja voi kysyä, voisiko tauti periytyä omille lapsille. Silloin siirrytään perinnöllisyysneuvontaan. Me selvitämme riskit ja samalla sen, onko suvussa muitakin, jotka voivat olla sen geenivirheen kantajia ja jotka voitaisiin tunnistaa. Perinteisesti perinnöllisyysneuvonta onkin ollut riskien arviointia ja pohdintaa, miten asia vaikuttaa perhesuunnitteluun. Siinä pohditaan, pitäisikö tautia alkaa tutkia jo sikiökaudella ja onko tauti niin vaikea, että pitäisi miettiä jopa raskauden keskeytystä, jos pariskunta tällaisen vaihtoehdon hyväksyy. Tai onko suvussa OYS:n perinnöllisyyslääketieteen vastuualue Perinnöllisyyspoliklinikka ja satelliittipoliklinikat (etävastaanottoa keskussairaaloissa) Toimialueena OYS:n erityisvastuualue Potilaita vuodessa n. 1200 Henkilökunta: 3 täyspäivätoimista lääkäriä, 1 erikoistuva lääkäri Neuvontatyössä osastonhoitaja ja 3 perinnöllisyyshoitajaa Muu henkilökunta: Tekstinkäsittelijä, klinikkasihteeri ja osastonsihteeri sekä datanomi- siviilipalvelusmies oireettomia geenin kantajia, jotka pitäisi tunnistaa, jotta heitä voitaisiin etukäteen varoittaa siitä. että tällainen voisi tapahtua myös heille. Näin sairas lapsi ei tulisi ainakaan yllätyksenä. Nämä kaikki ovat vaikeita kysymyksiä, joiden pohtimisessa kuluu paljon aikaa ja ratkaisut tehdään aina asianomaisten omista arvoista ja vakaumuksesta lähtien. Alkiodiagnostiikalla tauteja vähemmäksi Perheet suhtautuvat monella tavalla tietoon, jonka mukaan heillä on riski saada geneettisesti sairas lapsi. Toiset ajattelevat, ettei tieto vaikuta lapsen hankkimiseen ja he ottavat, mitä tuleman pitää. Toiset katsovat, että kun vaikean sairauden riski kerran on olemassa, he eivät halua ottaa riskiä, mutta eivät myöskään halua sikiötutkimusta tai aborttia ja valitsevat siksi vapaaehtoisen lapsettomuuden, sijaisvanhemmuuden tai adoption. Perinnöllisyyslääkärit muistuttavat kuitenkin perheitä siitä, että nykyisin yhä lisääntyvässä määrin on muitakin mahdollisuuksia kuin abortti. Jos kysymyksessä on ns. peittyvästi periytyvä tauti, jossa tauti puhkeaa vain, jos geenivirhe tulee molemmilta vanhemmilta, voidaan tehdä keinohedelmöitys samaan tapaan kuin lapsettomuuden hoidossa, mutta toisen vanhemman osalta luovutetuilla sukusoluilla. Silloin taudin riski käytännössä eliminoituu lähes tyystin. X-kromosomaalisen taudin tai äidiltä periytyvän mitokondriaalisen taudin kohdalla voidaan harkita luovutetun munasolun käyttöä, ja vallitsevasti periytyvissä taudeissa joko luovutettua munasolua tai siittiöitä. Silloin pariskunta saa puoliksi biologisia lapsia. Uusin menetelmä on alkiodiagnostiikka, jossa pariskunnan omilla sukusoluilla tehdään koeputkessa hedelmöitys ja alkiosta katsotaan, onko se sairas vai ei. Sitten istutetaan vain terve alkio. Tämä olisikin se tapa, jolla geneettisten tautien määrää voitaisiin pikku hiljaa huomattavasti vähentää ilman, että tarvitsee tehdä aborttia ja sikiötutkimuksia, Ignatius toteaa. Menetelmä on toistaiseksi suuritöinen ja kallis. Suomessa alkiodiagnostiikkaa on tehty vain muutamissa perheissä. Tässä asiassa Suomi on toistaiseksi selvästi jäljessä verrattuna Keski- Eurooppaan, jossa suurimmissa laboratorioissa alkiodiagnostiikkaa tehdään jo useita satoja vuodessa ja periaatteessa missä taudissa tahansa. Luultavasti nämä toimenpiteet kannattaisi Ignatiuksen mielestä tulevaisuudessa keskittää muutamaan laboratorioon Pohjoismaissa tai jopa koko Euroopassa. Asiasta pitäisi käydä periaatteellinen keskustelu, sillä alkiodiagnostiikkaa ei tällä hetkellä mainita valtakunnallisissa erityistason hoitojen keskittämistä koskevissa suosituksissa. v 6

T Geeniperimä ja sairaudet Akselin retinoblastooman perintötekijät selvitettävänä teksti ja kuva : olavi Määttä Outi ja Rami Niemelä ja erikoistuva lääkäri Elisa Jaakkola keskustelevat 2-vuotiaan Akseli-pojan geenitutkimuksen tuloksista. Ka k s i v u o t i a s Akseli istuu turvallisesti isänsä Rami Niemelän sylissä. Vieressä istuu äiti, Outi Niemelä. OYS:n perinnöllisyyspoliklinikalla perheen vastaanottaa erikoistuva lääkäri Elisa Jaakkola. Perhe on tullut poliklinikalle Enontekiön Vuontisjärveltä kuulemaan, mitä Lontoossa tehty geenitutkimus kertoo. Akselin verinäytteestä eristetty DNA oli lähetetty sinne tutkittavaksi viime syksynä. Akselilla on harvinainen melkein yksinomaan varhaislapsuudessa esiintyvä silmän kasvain, tarkemmin sanottuna retinoblastooma eli verkkokalvon varhaissolusyöpä, joka on todettu hänen molemmissa silmissään. Retinoblastooma voi olla täysin satunnainen, jolloin se todetaan yleensä vain toisessa silmässä. Erityisesti silloin, kun retinoblastoomaa todetaan molemmissa silmissä, on syytä epäillä, että kyseessä on periytyvä eli ituradan geenimutaatiosta johtuva sairastuminen, Elisa Jaakko- la kertoo. Ituradan geenimutaatio tarkoittaa sitä, että se ilmenee kaikissa elimistön soluissa ja siten voi periytyä eteenpäin mutaatiota kantavan henkilön jälkeläisille. Tarkoituksena on ollut varmistaa, löytyisikö Akselilta tällaista periytyvää ituradan solujen geeni muutosta. Tällainen tutkimus tehdään analysoimalla veren v a l k o s o l u i s t a e r i s t e t t y ä DNA:ta. Akselin silmäkasvainta on hoidettu sen toteamisesta eli pojan kahden kuukauden iästä lähtien Helsingissä, jonne retinoblastoomien hoito on valtakunnallisesti keskitetty. Äiti ja isä laskevat, että Helsingin matkoja Akselin kanssa on kertynyt jo puolensadan käynnin verran. Silmissä on ollut isoja kasvaimia ja ne ovat useasti uusineet. Helsingin silmäklinikalta on tehty lähete perinnöllisyyspoliklinikalle. Oikealla silmällään Akseli näkee hyvin. Vasen silmä on sokeutunut. Lääkäri kertoo, että retinoblastooma aiheutuu kromosomissa 13 sijaitsevan RB1-perintötekijän muutoksista. RB1 on kasvunrajoitegeeni, jonka koodaama valkuaisaine on osallisena solusyklin säätelyssä. Mutaatio tässä perintötekijässä aiheuttaa sen, että geenin tuottamaa valkuaisainetta ei muodostu ollenkaan tai muodostuu viallista valkuaisainetta. Tästä seuraa, että kehittyvän verkkokalvon solut voivat alkaa jakautua hallitsemattomasti, mikä johtaa retinoblastooman syntyyn. Akselin geenitutkimusnäytteessä todettiin pieni häviämä eli muutos RB1-geenissä. RB1-geenin emässekvenssistä puuttuu pieni pala. Silmälääkäri diagnosoi aikoinaan Akselin retinoblastooman. Vanhemmilla ei ole sairautta todettu, mikä tarkoittaa sitä, että kyseessä on Akselin kohdalla mitä todennäköisimmin sattumalta syntynyt uusi geenimutaatio. Tämän varmentamiseksi otetaan nyt molemmista vanhemmista verinäytteet geenitutkimukseen. Mikäli vanhempien DNA-tutkimuksissa geenimutaatiota ei löydy, on retinoblastooman riski heidän mahdollisissa tulevissa raskauksissaan pieni. Sairaus periytyy vallitsevasti. Jos ihmisellä on tällainen ituradan solun mutaatio, lapsella on 50 %:n riski periä se ja toisaalta 50 %:n todennäköisyys olla sitä perimättä. Akselilla todettu perintötekijän muutos voi aikanaan periytyä Akselin lapsille, Jaakkola kertoo. Tätä perinnöllisyysasiaa emme ole ehtineet vielä hirveästi miettimään. Olemme toki sitä pohtineet, että millainen riski on sitten, kun Akseli on aikuinen ja saa mahdollisesti lapsia, Outi ja Rami kertovat. He muistavat, miten sairauden ilmaannuttua lähtökohtana oli, että Akselin toinen silmä pitää poistaa. Sytostaattihoitojen seurauksena siitä voitiin luopua. v 7

T Geeniperimä ja sairaudet Perinnöllisen syövän geenitutkimus on palapelin kokoamista Tekstit ja kuvat : Minna Peltola Perinnöllisyyslääketiede on lääketieteen uusimpia aloja. Erityisesti perinnölliseen syöpään liittyvä geenitutkimus menee vauhdilla eteenpäin. OYS:n perinnöllisyyspoliklinikka tutkii muun muassa potilaita, jotka kantavat tai epäilevät kantavansa perinnöllisen syövän geeniä. Potilaat tulevat OYS:n perinnöllisyyspoliklinikalle lähetteellä terveyskeskuksista, sairaaloista ja yksityisiltä lääkäriasemilta sekä konsultaatiopyynnöillä OYS:n eri klinikoilta. Jotkut potilaat ottavat itse yhteyttä sanoen, että suvussa on useita syöpätapauksia. Jo tutkimiemme sukujen terveet henkilöt soittavat meille myös, kertoo OYS:n perinnöllisyyshoitaja Outi Kajula. Hänen työnkuvaansa kuuluvat erityisesti perinnölliseen syöpään liittyvät kysymyk- set, mutta myös neurologisten sairauksien, muun muassa Huntingtonin taudin ja polyneuropatioiden eli monihermosairauden perinnöllisyysselvittelyt. Alkutyö tuo joskus helpottavaa tietoa OYS:n perinnöllisyyspoliklinikka tarjoaa diagnostiikkaa, joka liittyy perinnöllisiin sairauksiin ja kehityshäiriöihin, geenisairauksien kantajiin ja geenisairauksien ennustamiseen, raskauteen, sekä myös perinnöllisyysneuvontaa noin 1 200 potilasta vuodessa eniten käy raskaana olevia, erityisesti sikiöseulontoihin osallistuneita äitejä ja sellaisia, joiden sikiössä on todettu poikkeavuutta ultraäänessä OYS:n genetiikan laboratorion laboratoriohoitaja Liisa Sova (oik.) perinnöllisyyshoitaja Outi Kajulan seuraamana eristää verinäytteistä DNA:ta, josta geenitutkimukset tehdään. Perinnöllisyyspoliklinikka käsittelee lähetteet ja yhteydenotot aluksi lähetepalaverissa, jossa tehdään alustava suunnitelma perinnöllisyysneuvonnasta. Sen jälkeen Outi Kajula ottaa puhelimitse yhteyttä potilaaseen ja piirtää tämän alustavan sukupuun paperille. Tämän jälkeen potilas saa täytettäväkseen sukutietokaavakkeen. Haluamme ehdottomasti varmistaa, että sukulaisten diagnoosit ovat oikeita ja pyydämme heiltä luvat tietojen saamiseksi. Tilaamme usein kymmeniäkin papereita eri paikoista: sairaaloista ja patologian laitokselta. Työ on kuin palapelin kokoamista. Tiedot tulevat ainoastaan perinnöllisyyspoliklinikan käyttöön, eivätkä päädy OYS:n varsinaiseen arkistoon, Kajula painottaa. Kun lähete tulee, Kajula saattaa käydä esimerkiksi osastolla jututtamassa potilasta ja arvioimassa hänen voimavarojaan. Tällä tavoin hän valmistelee potilasta varsinaista perinnöllisyysneuvontaa varten. Potilaan tullessa ensimmäisen kerran perinnöllisyyspoliklinikalle hänen käyntiään on valmisteltu jo varsin perusteellisesti. Alkutyö kokonaisuudessaan saattaa tuoda myös helpottavaa tietoa. Jonkin sukulaisen sairaus tai oireet ovat voineet olla jotain ihan muuta kuin on ajateltu. Potilaat hyötyvät meillä käynnistä, koska he saavat usein paljonkin selventävää tietoa kokonaistilanteesta, Kajula selvittää. Perinnöllisyyspoliklinikalla käyn ti saattaa kestää jopa 2 3 tuntia. Ensin potilasta neuvoo lääkäri, sitten hän tapaa hoitajan. Hoitajan rooli on antaa lähinnä tukea, esimerkiksi kun potilas miettii omien lastensa tulevaisuutta, Kajula havainnollistaa. Geenitutkimuksen hyöty punnitaan Jokaisen potilaan tilanteessa pohditaan, lähdetäänkö varsinaista geeni- eli DNA-tutkimusta tekemään ja onko siitä hyötyä. Geenitutkimus on aina potilaalle vapaaehtoista. DNA-tutkimus tehdään tavallisesta verinäytteestä. Tutkimuksen tekee joko OYS:in tai ulkomainen laboratorio ja tuloksen saaminen kestää 2 6 kuukautta. Kesto riippuu siitä, onko kyseessä ns. tunnettu mutaatio vai joudutaanko etsimään 8

T Geeniperimä ja sairaudet Pohjois-Suomen syöpäyhdistyksen järjestösihteeri Virpi Sipola (oik.) ja Outi Kajula järjestävät yhdessä muun muassa syöpägeeniä kantavien pariskuntien sopeutumisvalmennusta. Sähköinen sukupuu syntyy Progeny-ohjelmalla. ns. uutta mutaatiota. Jos suvussa todetaan syöpägeenivirhe, asianomaisen jälkeläisillä on yleensä 50 prosentin riski olla saanut mutaatio kantajavanhemmalta ja tätä kautta jälkeläisillä on lisääntynyt alttius sairastua syöpään. Jälkeläisillä on vastaavasti 50-prosenttinen mahdollisuus, että he ovat perineet kantajavanhemmaltaan tämän toisen, ei-mutatoituneen eli normaalin geenin. Tällöin jälkeläisellä ei ole lisääntynyttä riskiä eikä hän voi myöskään siirtää geenivirhettä omille jälkeläisilleen. Alttiusmutaation vuoksi syöpään voi sairastua suhteellisen nuorenakin. Toisaalta kaikki mutaation kantajat eivät välttämättä koskaan sairastu syöpään, Kajula huomauttaa. Geenivirheen löydyttyä kantajalle järjestetään seurannat. Perinnöllisyyspoliklinikka lähettää seurantapyynnön soveltuvalle OYS:n poliklinikalle, esimerkiksi gastroenterologian, gynekologisen onkologian tai onkologian poliklinikalle. Aika menee kuin siivillä Perinnöllisyystutkimus on vienyt alusta lähtien Outi Kajulan mukanaan. Hän saattaa hakea iltaisinkin netistä alaan liittyvää tietoa. Ala oli minulle täysin vieras aloittaessani nykyisessä työssäni vuonna 2000 Kun innostun jonkin suvun tutkimisesta, en huomaa edes ajankulua. Teen paljon yhteistyötä sairaalan ulkopuolisten tahojen, esimerkiksi potilasjärjestöjen kanssa, ja nautin siitä suunnattomasti, hän iloitsee. Perinnöllisyyshoitajan työssä pitää olla pitkäjännitteinen, sillä tutkimus ei käy hetkessä. Työ löytyvine tuloksineen ja potilaiden kohtaamisineen on kuitenkin erittäin palkitsevaa. Työmme koskettaa yleensä myös laajaa sukua. Tieto muille sukulaisille menee kuitenkin tarvittaessa aina potilaan kautta, Kajula muistuttaa. v Syöpägeeniä kantavan elämä on aaltoliikettä Ou t i Ka j u l a on kehittänyt yhdessä lääkäreiden kanssa syöpägeenivirhettä kantavien terveiden henkilöiden ja heidän puolisoidensa sopeutumisvalmennuskursseja. Idea sai alkunsa, kun potilaat kysyivät, järjestetäänkö tämänkaltaista sopeutumisvalmennusta. Yhteistyökumppani löytyi Pohjois-Suomen Syöpäyhdistyksestä, joka otti mielellään uudentyyppisen kurssin ohjelmaansa, Kajula kertoo. Sopeutumisvalmennuskurssille tulevat pariskunnat saavat tiedon kurssista Outi Kajulalta perinnöllisyyspoliklinikalla. Syöpäyhdistys hankkii rahoituksen muun muassa Raha-automaattiyhdistykseltä ja hoitaa käytännön järjestelyt. Kursseja on järjestetty tähän mennessä kaksi, Rokualla vuonna 2006 ja Merilän kartanossa Utajärvellä vuonna 2008. Seuraava on suunniteltu syksylle 2009. Kursseille osallistuu kuusi pariskuntaa, joista toinen puoliso on todettu geenivirheen kantajaksi, mutta on terve. Kukin kurssi on kohdennettu aina samaan tiettyyn syöpäoireyhtymään. Pareilta on tullut hyvin myönteistä palautetta. He ovat olleet tyytyväisiä asiantuntijaluennoitsijoihin ja saaneet käytännön vinkkejä tutkimuksiin valmistautumisesta sekä vertaistukea. Luennoitsijoina on asiantuntijalääkäreitä ja -hoitajia sekä psykologeja, kertovat Kajula ja Pohjois-Suomen Syöpäyhdistyksen järjestösihteeri, sairaanhoitaja Virpi Sipola. Kurssilla voi jutella rentoutuneesti: lääkärin vastaanotolla ei Sipolan mukaan yleensä muista puoliakaan mieleen nousseista kysymyksistä. Vaikeista asioista tehdään välillä myös huumoria. Tietoa syöpägeenistä on raskasta kantaa: kantaja elää vaihtelevan paineen alla. Jos tulee joku oire, miettiihän sitä, onko kyseessä syöpä, Sipola kuvaa. Niin kuin syöpää sairastavan, on terveen, geeniä kantavan ihmisen elämä usein aaltoliikettä. Kontrollien lähestyessä on vaikeampaa, sen jälkeen useimmat kokevat helpotusta, Outi Kajula jatkaa. v 9

T Geeniperimä ja sairaudet Perinnöllisyysneuvonta on rehellistä ja ohjailematonta Teksti: Olavi Määttä Kuvat : Pirjo Pyhäluoto ja Olavi Määttä Perinnöllisyysneuvonta on eettisesti tarkkaa sekä aikaa että kärsivällisyyttä vaativaa työtä. Lääkärin keskustelukumppanina on ihmisiä, joilla on voimakas tietämättömyyden ja avuttomuuden tunne. Emme velvoita ketään geenitestiin. Ihmisillä on oikeus olla tietämättä, ylilääkäri Jaakko Ignatius muistuttaa. Pe r i n n ö l l i s y y s n e u v o n n a n keskeisiä periaatteita ovat rehellisyys ja ohjailemattomuus. Potilaalle ja perheelle täytyy kertoa, millaisesta taudista on kysymys. Se onkin vaikeaa. Ylilääkäri Jaakko Ignatius ottaa esimerkiksi Downin oireyhtymän, jota on vaikea objektiivisesti selittää. Voimme korostaa, miten oireyhtymä voi olla lievä ja sen kanssa voi hyvin elää. Lapsesta on paljon iloa, hänen elämänsä voi olla hyvin onnellista ja varmuudella voimme sanoa, että hän ei ole kenellekään vaaraksi. Mutta tavallinen ihminen ei ehkä tiedä, että vaikeaa Downin oireyhtymää potevalla vatsanpeitteet voivat olla auki jo syntymästä lähtien. Tai että lapsella voi olla vaikea sydänvika tai että potilas voi saada leukemian muutaman vuoden jälkeen. Entä tieto siitä, että potilas tulee lähes varmasti saamaan varhaisen Alzheimerin taudin? Nämä kaikki asiat on vain pakko kertoa rehellisesti, jos halutaan kertoa kaikki. Ohjailemattomuus tarkoittaa, ettei potilaalle eikä perheelle ehdoteta, mitä pitäisi tehdä, vaan esitetään vaihtoehdot. Perhe on se, joka päättää. Perhettä ei silti saa jättää vaikeissa päätöksissä yksin vetäytymällä kokonaan pois. Nykyään me puhumme jaetusta päätöksenteosta, jossa yhdessä pohditaan asiaa ja yhdessä päädytään johonkin ratkaisuun. Perinnöllisyysneuvonnan tarkoitus on vapauttaa ihmiset pelosta, että he itse saisivat sairauden tai heidän lapselleen tulisi sairaus. Neuvontaa jaetaan perheille, jotka eivät uskalla toista lasta hankkia, kun ensimmäinen syntyi sairaana. Usein niissä tilanteissa huomataan, että vanhempien käsitys riskeistä oli korkeampi kuin mihin lopulta päädytään. Joskus on järkevää tehdä ennustavia geenitestejä Perinnöllislääkäreiden arkea ovat ennustavat geenitestit. Ne tulevat kysymykseen lähinnä silloin, kun suvussa on vallitsevasti periytyvä tunnettu tauti, joka alkaa vasta myöhään. Siinä tilanteessa geenivirhettä kantava lapsi syntyy terveenä ja hän on nuorenakin terve. Hänen kuitenkin tiedetään olevan erittäin korkeassa Verinäytteet lähdössä tutkittavaksi Lontooseen. riskissä saada esimerkiksi syöpä. Pahimmassa tapauksessa hänellä voi olla etenevä neurologinen tauti, joka geenivirheen kantajille väistämättä puhkeaa. Kun geenivirhe ja tauti tiedetään, taudin tilanne voidaan katsoa etukäteen jo kauan en- 10

T Geeniperimä ja sairaudet Perinnöllisyysneuvonnan asiakkaat Akselilta otetaan verinäyte Outi-äidin sylissä, vasemmalla perinnöllisyyshoitaja Sirpa Miettinen. Näytteen ottaa laboratoriohoitaja Irene Viinikangas. Perheet, joille on syntynyt perinnöllistä tai perinnölliseksi epäiltyä tautia sairastava lapsi. Perheet toivovat arviota taudin toistumisriskistä seuraavissa raskauksissa ja usein, jos mahdollista, myös sikiödiagnostiikkaa. Nuoret aikuiset, joilla itsellään on perinnöllinen sairaus. Osa asiakkaista haluaa tietoa kaukaisemmista asioista perheessä ja suvussa. Perinnöllistä syöpää pelkäävät henkilöt nen kuin se on antanut merkkiä itsestään. Ihmiselle voi herätä kysymys, pitäisikö asia testata etukäteen, pitäisikö avata tulevaisuuden lipas ja katsoa, mitä elämässä on odotettavissa. Ainakin tiettyjen syöpäalttiuksien riskejä kysyvälle ihmiselle Igna tius vastaa myöntävästi. Pidän erinomaisen järkevänä, että ihmiselle, joka kuuluu periytyvän syöpäalttiuden sukuun, tehdään geenitesti etukäteen ennen kuin syöpä on puhjennut. Silloin ihminen voidaan etukäteen ohjata seurantoihin. Vaikka emme pysty estämään syövän tuloa, se päästään diagnosoimaan niin varhaisessa vaiheessa, että se voidaan myös hoitaa. Hyvä esimerkki on periytyvä ei-polypoottinen paksusuolisyöpä (HNPCC), jossa ihminen saa keski-iällä paksu- ja peräsuolen syöpää. Ne voidaan erittäin tehokkaasti estää käymällä 2 3 vuoden välein suolen tähystyksessä. Tauti kehittyy pienten esiasteiden kautta ja ne näkyvät skopiassa. Poistamalla polyypit, tämä geenivirhe ei pääse koskaan kehittymään syöväksi. Suomessa on selvitetty hyvän suoliseulonnan merkitys tutkimuksissa. Niissä osoitetaan, että kun nämä henkilöt ohjataan seulontoihin, syöpäkuolleisuus tältä osin nollaantuu. PPSHP:n alueella lähes kaikki HNPCCpotilaat ja suvut on systemaattisesti jäljitetty ja kaikki ihmiset on saatu seulontoihin, Ignatius toteaa tyytyväisenä. Aivan toisenlainen tilanne on henkilöllä, jolla geenivirhe johtaa esimerkiksi etenevään neurologiseen (hermostoon liittyvään) tautiin, johon ei ole useinkaan mitään hoitoa. Geenitestistä ei suoraan näe, milloin hän sairastuu. Jos henkilö tietää kuuluvansa sukuun, jossa neurologinen sairaus on ollut monessa polvessa, silloin ollaan vaikeiden kysymysten edessä. Ignatiuksen mukaan herää kysymys, pitäisikö tällaista asiaa ottaa lainkaan selville ja mitä se sitten vaikuttaa. Kun näemme, että henkilö Sirpa Miettinen on tuonut verinäytepullot genetiikan laboratorioon osastonsihteeri Minna Kurviselle. 11

T Geeniperimä ja sairaudet Perinnöllisyyspoliklinikan palaverissa pöydän takana apulaisylilääkäri Aki Mustonen, tekstinkäsittelijä Marja-Liisa Tölli, erikoislääkäri Leila Pajunen, perinnöllisyyshoitaja Outi Kajula ja tutkimusapulainen Esa-Matti Mourujärvi. ja perhe ovat selkeästi tietoisia siitä, että sairaus menee tällä tavalla sukupolvesta toiseen, saattaa olla, että he miettivät vain tätä asiaa yötä päivää. Kaikki elämä voi pyöriä sen ympärillä. Ihminen voi myös pohtia, että jos hän hankkii lapsia, ovatko hekin riskissä. Tällöin huonotkin uutiset voivat olla parempi vaihtoehto kuin elää jatkuvassa epävarmuudessa ja ahdistuksessa. Ennustavan geenistestin prosessin läpivieminen on selkeästi perinnöllisyyslääketieteellisen yksikön perustehtävä. Testit ovat yleistymässä siitä syystä, että löytyy yhä enemmän esimerkiksi Alzheimerin taudin geenejä. Pikku hiljaa on tulossa se tilanne, jossa moni ihminen voi etukäteen saada tiedon, saako Perinnöllinen sairaus on määräytynyt jo hedelmöityshetkellä ja on periaatteessa diagnosoitavissa geenitutkimuksella jo sikiöaikana. Taudin ensimmäiset oireet saattavat tulla kuitenkin vasta vuosia myöhemmin. hän Alzheimerin taudin vai ei. Tulevaisuudessa motivaatio ennustavaan geenitestiin hakeutumiseen saattaa toisaalta olla aivan toinen kuin nykyään. Jos keksisimme Alzheimerin taudille ennalta ehkäisevän lääkkeen, silloin kaikki geenivirheen kantajat pitäisi tunnistaa mahdollisimman varhain ja aloittaa estolääkitys. Näin taudin alkamista saataisiin ainakin siirrettyä. Tässä asiassa voimme vain toivoa, että lääketiede kehittyisi mahdollisimman nopeasti. Testeihin ei velvoiteta Perinnöllisyyslääketieteen poliklinikalla tiedetään, että on paljon parantumattoman taudin suhteen riskissä olevia henkilöitä, jotka eivät tule geenitesteihin. Me emme heitä tänne perään huuda, Ignatius selventää. Perinnöllisyyslääketieteessä on aina korostettu myös oikeutta olla tietämättä. Tietoa kyllä jaetaan tehokkaasti mm. HNPCCpotilaille. Suomessa on Jyväskylässä jopa erillinen HNPCC-rekisteri, jonne ao. suvut on kerätty potilailta pyydetyillä luvilla. Tietoa sukulaisille jaetaan kuitenkin pääsääntöisesti vain välillisesti antamalla poliklinikalta tietolehtisiä ihmisten mukaan kotiin vietäväksi ja välitettäväksi eteenpäin. Yliopistolliseen sairaalaan tullaan yleensä lähetteellä, mutta kaikille Suomen perinnöllisyyspoliklinikoille otetaan vastaan myös oman yhteydenoton perusteella. Sinne voi soittaa suoraan, kun tietää, että suvussa on perinnöllistä sairautta ja miettii, onko itsellä riski sairastua. Jos käynti tuntuu tarpeelliselta, maksusitoumuspyyntö tehdään poliklinikalta käsin. Tällä menettelyllä on haluttu pudottaa yksi väliporras pois osin siksi, että kysyjät ovat itse terveitä eivätkä siis kenenkään potilaita. Geenitutkimukset tehdään eri maiden geenilaboratorioissa. OYS:n Diagnostiikka-yksikköön vuoden 2008 alusta liitetyssä Genetiikan laboratoriossa voidaan tutkia vain muutaman taudin geenejä ja lähinnä Pohjois-Suomessa yleisinä esiintyvien tautien mutaatioita. Peräti 80 % täällä otetuista DNA-näytteistä lähetetään tutkittavaksi muualle ja arviolta 60 % ulkomaille. Loput 10 20 % lähetetään muihin suomalaisiin laboratorioihin. Laboratorioiden valinnan kriteereitä ovat luotettavuus, nopeus ja hinta. Lähettämistä varten OYS:n genetiikan laboratoriossa laskimoverinäytteestä eristetään ensin paljon tumia sisältävät valkosolut (ihmisen perimäaines on pääosin tumissa) ja valkosolujen tumista eristetään DNA kemiallisella prosessilla. Kaikki taudit eivät ole vielä tiedossa Perinnöllisyyslääketieteen toimijat törmäävät jatkuvasti siihen, ettei lääketiede ole vielä valmis ja että kaikki taudit eivät ole vielä kirjoissa. Tämä asia yritetään muistaa joka kerta, kun eteen tulee erikoisista oireista tai oireiden yhdistelmästä kärsivä potilas tai vaikkapa lapsi, jolla on kehitysviive tai rakennepoikkeavuutta ja muun alan erikoislääkäri ei ole tautia tunnistanut. Lääkäri lähettää potilaan meille kahdessa tarkoituksessa. Olisiko tässä kysymyksessä harvinaisuus, jota hän ei ole huomannut. Tai voisiko sairaus olla jotakin aivan uutta, jota ei ole koskaan aikaisemmin kuvattu. 12

T Geeniperimä ja sairaudet Joka viikko täällä löydetään sellaisia tauteja, joita poliklinikalla ei ole vuosikausiin nähty, ja joka vuosi tulee vastaan jopa aivan uusia geneettisiä tauteja. Ignatius muistuttaa, että vaikka genetiikka on mennyt harppauksin eteenpäin ja geenit alkavat olla kohta tiedossa, usein unohtuu, ettei se vielä riitä. Pitää olla linkki kliiniseen puoleen. Pitää tietää myös, mitä geenit aiheuttavat. Siinä hän myöntää tietämyksen olevan vasta puolitiessä. Ihmisellä on n. 24.000 geeniä. Niistä n. 22.000 geenin rakenne on aika hyvin selvitetty. Monilla geeneillä ei ole edes nimeä eikä tiedetä, miten ne liittyvät ihmisen fysiologiaan tai anatomiaan saatikka tauteihin. Täysin me tunnemme tällä hetkellä vasta n. 2000 geenivirheistä aiheutuvaa tautia ja 20.000 geenin osalta tietämys on joko epätäydellistä tai geenin toiminnanhäiriöstä seuraava tauti on kokonaan löytymättä. Sähköpostiini putkahtaa joka viikko alan lehtiä, joissa esitellään puolisen tusinaa uusia tauteja ja geenejä, Ignatius kertoo. Eniten syöpäneuvontaa Perinnöllisyyslääketiede on usein mielletty lastentautien yhteis- työn kautta. Tosiasiassa Suomen ensimmäiset perinnöllisyyslääkärit olivatkin lastenlääkäreitä, joita kiinnostivat lapsuusiän taudit ja oireyhtymät. Toinen lastentautien puolelle puoltava tekijä on, Perimä vaikuttaa osaltaan sairastumisalttiuteen ja taudinkulkuun lähes kaikissa sairauksissa, tapaturmat ja tulehdustaudit mukaan lukien. Sairautta on kuitenkin tapana kutsua perinnölliseksi vain silloin, kun perimän osuus sen synnyssä on merkittävä. että kun geenivirhe on hedelmöityneestä munasolusta lähtien vastasyntyneellä lapsella, ei ole yllättävää, että moni geneettinen tauti puhkeaakin lapsuusiällä eikä odota puhkeamistaan myöhäiseen ikään. Monet geneettiset taudit ovat lastentauteja. Nykyisin OYS:n perinnöllisyyslääketieteen poliklinikan potilaista ja asiakkaista syöpä on tautialana noussut lasten osuutta suuremmaksi. Kansainvälisten trendien mukaan syöpäneuvontojen osuus on 30 40 % ja lastentautien osuus n. 25 %. Loput ovat muita mm. neurologisia sairauksia sekä silmä-, iho- ja korvatauteja. v Pitäisikö meidän kaikkien käydä geenitestissä? Teksti: Olavi Määttä Ei varmastikaan. Siitä on paljon keskusteltu. Asia ei ole puhtaasti lääketieteellinen, vaan yhteiskuntapoliittinen ja myös eettinen, Jaakko Ignatius sanoo. Hän ottaa esimerkiksi peittyvästi periytymisen, jossa lapsi sairastuu vain, jos saa tautigeenin molemmilta vanhemmiltaan. Peittyvälle periytymiselle tyypillistä on, että sairaan henkilön molemmat vanhemmat ovat täysin terveet eikä heidän suvussakaan ole kyseistä tautia. Jos kaksi saman taudin oireetonta geeninkantajaa perustaa perheen, heidän kullakin syntyvällä lapsellaan on 25 %:n riski sairastua kyseiseen tautiin. Toisaalta 75 % todennäköisyydellä lapsi on terve. Osa terveistä lapsista on vanhempiensa tavoin oireettomia geenin kantajia. Tietysti ainakin teoriassa olisi mahdollista, että tunnettujen geenimutaatioiden kantajat seulottaisiin väestöstä niin, että kaikista otettaisiin kantajuustestit, jolloin kaikkien testitulokset olisivat tiedossa. Periaatteessa voitaisiin päästä tilanteeseen, jossa kaikkien sairaiden lasten syntyminen olisi ehkäistävissä ja esimerkiksi ns. suomalainen tautiperintö voitaisiin pikku hiljaa hävittää peittyvästi periytyvien tautien osalta. Ainakin teoriassa. Sehän kuitenkin edellyttäisi, että mutaationkantajuus alkaisi olla aviopuolison valintakriteeri, tai että kaikki riskipariskunnat ohjattaisiin sikiötutkimuksiin ja sitä kautta raskaudenkeskeytyksiin. Lisäksi toimintaa pitäisi ylläpitää jatkuvasti sukupolvesta toiseen, sillä terveitä geeninkantajia syntyisi kuitenkin koko ajan lisää. Sellaiseen ei Suomessa ole kuitenkaan lähdetty. On maita, joissa tämäntyyppistä seulontaa tehdään joissakin yksittäisissä taudeissa. Esimerkiksi Kyproksella tiettyjen veritautien seulonta tehdään kouluissa. Siellä veritautien määrää on onnistuttu vähentämään merkittävästi. Yhteiskuntaan kuuluu toisaalta myös järjestetyt avioliitot. Ignatius arvelee, että näiden seulontojen aika voisi olla sitten, kun alkiodiagnostiikka on tarjolla perheille, joissa molemmat vanhemmat ovat kantajia. Aika on kypsä sitten, kun lapsettomuus- ja aborttivaihtoehdon sijaan heille voidaan tehdä koeputkihedelmöitys kohtuullisilla kustannuksilla. Nyt tautigeenin kantajat tunnistetaan useimmiten syntyneen sairaan lapsen kautta ja tiedosta on hyötyä vasta seuraavan lapsen harkinnassa. Geeniseulonnat herättävät vahvoja tunteita, mutta on myös niitä, jotka ymmärtävät, miksi Kyproksella tai eräillä alueilla Kanadassa ja Yhdysvalloissa on lähdetty seulontoihin. Jos esimerkiksi koululaiset seulottaisiin, saisimme tällaisen tiedon etukäteen selville. Silloin emme tulisi tilanteeseen, jossa kantajuus paljastuu vasta sairaan lapsen syntymän kautta, tai raskaana olevan vaihtoehtoina olisivat vain sairaan lapsen syntyminen tai ei lasta ollenkaan. Keskustelua asiasta käydään koko ajan. Ignatius kertoo, että suomalaisten perinnöllisyyslääkäreiden keskuudessa on puhuttu siitä, että Pohjois-Suomi voisi olla yksi alue, jossa tällaista seulontoja voisiin ruveta kokeilemaan. Pohjoisessa on useita tiettyjä tauteja, joita voitaisiin ruveta karsimaan seulontojen kautta. Jos otettaisiin esimerkiksi kolme tautia ohjelmistoon, voisimme estää ehkä kymmenen vaikeasti sairaan lapsen syntymisen vuosittain. Mutta asia ei siis ole puhtaasti lääketieteellinen. Miten hyvin suomalaiset ymmärtävät mitä mutaatiokantajuus merkitsee ja voidaanko olla varmoja siitä, että kantajaksi paljastuneita ei diskriminoida? Sitä paitsi perinnöllisyyslääketieteen päätarkoituksena ei ole estää sairaiden lasten synty mis - tä, vaan auttaa riskissä olevia perheitä saamaan terveitä lap - sia. v 13

T Geeniperimä ja sairaudet Tutkijalääkäri Outi Vierimaa löysi uusia perinnöllisiä sairauksia Teksti ja kuva : Olavi Määttä Perinnöllisyyslääketiede on ala, jossa on kohtalaisen vaikea erottaa, milloin lääkäri tekee normaalia kliinistä potilastyötä ja milloin tieteellistä tutkimustyötä. Näin on myös perinnöllisyyslääketieteen erikoislääkärin Outi Vierimaan työssä OYS:n perinnöllisyyspoliklinikalla. Samalla, kun Vierimaa tutkii potilaita ja heidän perinnöllistä alttiuttaan sairastua esimerkiksi syöpään ja antaa asiaan kuuluvaa neuvontaa, hän myös täydentää uusien tietojen pohjalta sukupuuta perinnöllisten sairauksien kantajasuvuista. Tutkijana hän liittää tietoja yhteen ja tuloksena voi löytyä kokonaan uusia perinnöllisiä sairauksia, joihin mahdollisesti päästään suunnittelemaan ja toteuttamaan ennakoivaa neuvontaa ja riskissä olevien henkilöiden seurantaa. Me hyödynnämme koko ajan saamaamme uutta tietoa, Vierimaa korostaa. Kun hän tuli nuorena lääkärinä 1990-luvun puolivälissä OYS:n perinnöllisyyspoliklinikalle, siellä oli juuri käynnistynyt laaja perinnöllisiä kasvaimia tutkiva syöpäprojekti. Lehdessä oli ilmoituksia. Niissä odotettiin yhteydenottoja ihmisiltä, joiden suvussa oli esiintynyt runsaasti syöpää. Yhteydenottoja saatiinkin runsaasti. Sitä kautta täällä ruvettiin tutkimaan periytyvää syöpää, josta minäkin innostuin, Vierimaa muistelee. Periytyvän kasvainalttiuden tutkimus on toiminut edelläkävijänä hyödyllisen geenitiedon tuottamisessa. Tutkimus on toisaalta pystynyt löytämään keskeisiä ihmisen syöpägeenejä, joiden toiminnan ymmärtämisen Tutkimuksissaan Outi Vierimaa on saanut runsaasti uutta tietoa pohjoissuomalaisten periytyvistä sairauksista. toivotaan avaavan näköaloja täsmähoitojen kehittämiseen, ja toisaalta mahdollistanut yksilön kasvainalttiuden toteamisen molekyyligenetiikan keinoin. Jos me täällä huomaamme, että sairaus on perinnöllinen, se voi vaikuttaa potilaan ennusteeseen ja siihen, miten häntä seurataan. Perinnöllisen syövän kantajaa seurataan kliinisesti pitkään tavoitteena taudin toteaminen varhaisessa vaiheessa. Samalla voidaan tutkia myös hänen sukulaisiaan. Kun tutkimuksilla saadaan selville perinnöllisen taudin syntymekanismi, se voi helpottaa myös ei-perinnöllisen kasvaimen hoitoa, Vierimaa sanoo. Periytyviä leiomyoomia ja munuaissyöpää Varsinaisesti ensimmäisiä tieteellisiä saavutuksia Vierimaa koki 2000-luvun alussa. Hän oli kartoittanut yhtä pohjoispohjalaista sukua, jossa esiintyi aiemmin kuvaamaton yhdistelmä kasvainalttiutta. Suvussa ilmeni nuorella iällä munuaissyöpää. Useilla suvun jäsenillä oli myös ihon ja kohdun leijomyoomia. Lääketieteellinen kirjallisuus ei tuntenut tällaista suvuittain esiintyvää taipumusta. OYS:n patologi Riitta Herva teki löydetystä suvusta histopatologisen tutkimuksen. Hän totesi suvun munuaissyöpien olevan kudosopilliselta kuvaltaan keskenään hyvin samankaltaisia ja toisaalta varsin erikoisia. Kuvauksen perusteella saatettiin olettaa, että munuaissyöpä ja ihon leiomyomatoosi olivat saman geenivirheen ilmentymiä. Tämä tutkimus varmisti, että kysymyksessä oli uusi periytyvä kasvainoireyhtymä eli munuaissyöpäoireyhtymä (HLRCC). Geneettinen tausta löydettiin yhteistyössä akatemiaprofessori Lauri A. Aaltosen ja kansainvälisen tutkimusryhmän kanssa. Munuaissyöpä on histologiselta rakenteeltaan erikoinen ja usein sen perusteella tunnistettavissa, Vierimaa kertoo. Lisätietoa pohjoisen periytyvistä sairauksista Outi Vierimaa väitteli kesäkuussa tohtoriksi. Väitöstutkimuksessaan hän selvitti kahden perinnöllisen kasvaimen pohjoissuomalaisia juuria. Multippeli endokriininen neoplasia tyyppi (MEN1) on vallitsevasti periytyvä oireyhtymä, jossa henkilöllä on suurentunut riski saada hormonaalisia kasvaimia lisäkilpirauhasiin, haimaan, mahasuolikanavaan ja aivolisäkkeeseen. Pohjois-Suomessa on näitä potilaita enemmän kuin muualla maassa yhteensä. Taustalla vaikuttaa kahden eri MEN1-geenivirheen perustajailmiö. Väitöstutkimuksessa pystyttiin löytämään näiden perustajamutaatioiden kantavanhemmat, jotka ovat syntyneet 1700- ja 1800-luvuilla Pohjois-Pohjanmaalla. Tutkimuksessa hän selvitti MEN1-potilaiden kuolleisuutta ja vertasi ennen vuotta 1929 syntyneitten oletettujen geeni- 14

T Geeniperimä ja sairaudet virheenkantajien elinaikaa sekä puolisoiden vastaavaan että tilastoista saatuihin elinaikakeskiarvoihin. Ryhmien välillä ei havaittu eroja. Tutkimuksessa selvitettiin myös pohjoissuomalaisten MEN1-potilaiden tau dinkuvaa. Ilmeni, että kasvainriskiin vaikutti potilaan iän lisäksi myös geenivirheen luonne. Esimerkiksi mahan liikahappoisuutta aiheuttavan gastrinooma-kasvaimen esiintyminen vaihteli selvästi eri mutaatioryhmissä. Jättikasvun geeni löytyi Pohjois-Suomesta Väitöstyössä löytyi myös uusi geeni, AIP, joka viallisena altistaa aivolisäkekasvaimille. Geenilöydön jäljille päästiin, kun havaittiin kolmessa eri suvussa kahdella tai useammalla henkilöllä aivolisäkkeen kasvaimia. Kaksi suvuista pystyttiin kytkemään samaan sukupuuhun, jonka pohjoispohjanmaalainen kantapariskunta oli syntynyt 1700-luvulla. Jälkeläisten verinäytteitä tutkimalla löydettiin AIP-geenin perustajamutaatio. Tämä muutos löytyi kaikilta niiltä suvun potilailta, joilla oli kasvuhormonia erittävä aivolisäkekasvain. Geenin mutaatio altistaa kantajansa jättikasvuisuutta ja akromegaliaa eli kärkikasvuisuutta aiheuttavan aivolisäkekasvaimen kehittymiselle. AIP-mutaation osoitettiin altistavan myös prolaktiinia erittäville aivolisäkekasvaimille. Prolaktiinin liikaeritys aiheuttaa mm. kuukautishäiriöitä, lapsettomuutta, impotenssia ja maitovuotoa rinnoista. Tutkimuksessa selvitettiin lisäksi lisäkilpirauhasen liikatoimintaa sairastavien potilaiden joukosta mahdollisten perinnöllisten muotojen osuutta. Yhdeltä potilaista löytyi MEN1-geenin toinen perustajamutaatioista, mutta AIP-geenin mutaatioita ei todettu kellään tutkituista. Tärkeässä asemassa geenin löytymisen kannalta olivat OYS:n akromegalia- ja gigantismipotilaat ja heidän sukulaisensa. Tutkimuksen aineisto koottiin pääasiassa v. 2005. Suomessa akromegalia todetaan vuosittain noin 20 potilaalla. Sitä sairastaa arviolta runsaat 500 ihmistä. Tutkimusten mukaan 16 prosentilla akromegaliaa sairastavista on sairastumisalttiutta lisäävä geenivirhe. Geenilöydöllä on merkitystä sekä kasvainten syntymekanismeja selvittävän jatkotutkimuksen pohjana että akromegaliaa sairastavien potilaiden varhaisdiagnostiikan kehittämisessä. Sairaus vaikuttaa ulkonäön lisäksi myös moniin sisäelimiin. Jos diagnoosi viipyy pitkään, elinvauriot voivat olla vakavia. v SYÖMISHÄIRIÖPÄIVÄT 27. 28.1.2009 OULU Kokous- ja kongressikeskus LASARETTI Syömishäiriöiden kokonaisvaltainen kohtaaminen arjessa ja hoitotyössä. Ohjelmassa on useita asiantuntijaluentoja sekä workshop -työskentelyä. Syömishäiriöpäivien ohjelma julkaistaan 1.10.2008. Lisätietoja: Pohjois-Suomen aluetoimisto 040 7529526 tai aluesylips@syomishairioliitto.fi ja Turun keskustoimisto 02 2519716 Ilmoittautuminen 28.11.2008 mennessä netin kautta www.syomishairioliitto.fi lomakkeella Syömishäiriöliitto-SYLI ry, Läntinen Pitkäkatu 35, 20100 Turku puhelimitse 02-251 9716 Osallistumismaksut: 2 pv 175 euroa yhdistyksen jäsenet ja opiskelijat 150 euroa Osallistumismaksu ei sisällä ruokailuja eikä majoittumista Järjestää Syömishäiriöliitto-SYLI ry www.eahlstrom.fi puh. (09) 148 8998 VUOKRATAAN/MYYDÄÄN luhti 2. krs. pääty 81,5 m 2 3h,k,s,ph,wc,vh,p,ulkovar.+ autok.p. Syynimaa, rv.1989 siisti, hyväk. Puh. 040 5157 627. PISARA KONSULTAATIOPALVELUT Työnohjaus Koulutus Työyhteisökonsultaatio Irmeli Parviainen Työnohjaaja FINOD Asemakatu 15 as 7, 90100 Oulu Gsm 040 831 2979 irmeli.parviainen@pisaraoulu.fi www.pisaraoulu.fi OULUN SEUDUN PALVELUTAKSIT INVA-/PAARITAKSIT 1+8 15

16

T Geeniperimä ja sairaudet Perimä, kromosomit ja geenit Ihmisen kehitys perustuu perimän ja ympäristöolojen yhteisvaikutukseen. Perimä välittyy DNA:n (deoksiribonukleiinihappo) kautta. DNA pakkautuu tumallisten solujen jakautuessa kromosomeiksi. Niitä on normaalisti 46 ja ne esiintyvät pareina. Hedelmöittymisen yhteydessä niiden lukumäärä putoaa puoleen kunnes muna- ja siittiösolu yhdistyvät ja kromosomit saavat uudelleen parinsa. Kromosomien geenit. Kromosomeista 22 paria on sekä miehiltä että naisilta samanlaisina löytyviä kromosomeja eli autosomeja, 23. pari muodostuu sukupuolikromosomeista X ja Y. Naisella on normaalisti kaksi X- kromosomia, miehellä sekä X- että Y-kromosomi. Kromosomeissa on DNAjaksoja, joita nimitetään perintötekijöiksi eli geeneiksi. Kromosomien sisältämästä DNA:sta kuitenkin vain osa on geenejä. Periytyminen. Perintöaines siirtyy solunjakautumisen yhteydessä syntyviin uusiin soluihin, minkä vuoksi jokainen solu saa samanlaisen kromosomi- ja geenirakenteen. Jos DNA-juosteeseen tulee muutos eli tapahtuu mutaatio, geenin toiminta voi häiriintyä ja aiheuttaa taudin. Vain sukusolulinjassa esiintyvät mutaatiot ovat periytyviä. Perimä, josta käytetään nimitystä genotyyppi, siirtyy jälkeläisiin isän siittiön ja äidin munasolun kautta. Kukin näin saatu geenipari vaikuttaa lapsen yhteen tai useampaan ominaisuuteen. Geeniparin geenit voivat periytyä joko vallitsevasti, peittyvästi tai sukupuoleen kytketysti. Vallitseva (dominantti) ominaisuus siirtyy jälkeläiselle, jos jommalla kummalla vanhemmista on tällä tavoin vaikuttava geeni. Ominaisuus esiintyy tällöin tilastollisesti 50 %:lla lapsista. Peittyvä (resessiivinen) ominaisuus ilmenee lapsella vain silloin, kun hän Sukupuu. Fragiili X -oireyhtymä pohjoissuomalaisessa suvussa. Ensimmäisen sukupolven kolme kantajasisarusta ovat syntyneet 1840 50 luvuilla. Heillä sekä heidän viidellä kantajiksi merkityllä lapsellaan sekä näiden monilla jälkeläisillä on täytynyt olla saman Xq27.3-alueen geenimuutos esimutaatiomuodossa. Geenimuutos on vasta nykyisissä sukupolvissa suurentunut täysmutaatioksi ja johtanut sairauteen (antisipaatio). perii molemmilta vanhemmilta tätä aiheuttavan geenimuutoksen. Jos molemmilla vanhemmilla on sama piilevä geenimuutos, ominaisuuden esiintymisen tilastollinen todennäköisyys heidän lapsissaan on tällöin 25 %. Sukupuoleen kytkeytyneestä periytymistavasta puhutaan silloin, kun periytyvä geeni sijaitsee X- kromosomissa. Peittyvästi sukupuoleen kytkeytyneessä periytymistavassa geenimuutosta kantavan äidin pojista tilastollisesti puolet perii geeniominaisuuden ja sen myötä sairastuu, sillä pojilla on vain yksi X-kromosomi. Tilastollisesti puolet tyttäristä vain kantaa ominaisuutta - esim. sairaus ei puhkea - sillä tytöillä on kaksi X-kromosomia ja toinen X suojaa taudilta. Puolelle tyttäristä geeni ei siirry lainkaan. Jos peittyvästi periytyvä geenimuutos on isällä, kaikista tyttäristä tulee ominaisuuden kantajia, mutta kukaan ei sairastu. Poikiin asia ei vaikuta millään tavalla, koska isä antaa pojalle aina vain Y-kromosomin. Jos sukupuoleen sidotusti periytyvä ominaisuus on vallitsevasti periytyvä ja sen kantajana on isä, se siirtyy kaikille tyttärille, mutta ei lainkaan pojille. Jos vallitsevaa geeniä kantaa äiti, se ilmaantuu tilastollisesti joka toiselle lapselle yhtä hyvin pojille kuin tyttärillekin. Mitokondriaalinen periytyminen. Mitokondriaalinen periytyminen tapahtuu aina äidin kautta. Perinnöllinen ominaisuus voi siirtyä sekä poika- että tyttölapsille, mutta ei siis enää pojilta pojanpojille. Mitokondriot ovat solujen energia-aineenvaihduntaa hoitavia järjestelmiä, joilla on omaa DNA:ta. Perityn viallisen DNA:n määrä ratkaisee, aiheuttaako tautiperimä sairauden puhkeamisen vai ei. (Lähde: Kehitysvammahuollon tietopankki) NYT OULUSSA LÄÄKINNÄLLISET HOITOSUKAT, -HIHAT JA -KÄSINEET TUKI/LENTOSUKAT www.venosan.com www.tohtori.fi ORTOPEDISET TUET LONKKASUOJA- HOUSUT www.bort.com PLASTIIKKA- KIRURGISET TUKITUOTTEET ARVENHOITO- TUOTTEET www.mainat.com Terveydenhoitotuotteiden palvelukeskus Terttu Lilja Oy Koulukatu 28 90100 Oulu p.08-332 283 oulu@terttuliljaoy.fi 17

Päivi Laajalan läksiäistoiveet Oululle ja sairaanhoitopiirille: Avoimeen keskustelukulttuuriin kannattaa satsata Teksti: Olavi Määttä Kuva : Juha Sarkkinen, Oulun kaupunki Oulun kaupungin palvelujen järjestämisestä vastaavan apulaiskaupunginjohtajan viran jättänyt Päivi Laajala kiittelee kohtuullisen avointa keskusteluyhteyttä Oulun kaupungin ja Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin välillä. Jos olisin jatkanut tässä tehtävässä, olisin halunnut tätä keskustelukulttuuria myös ylläpitää ja parantaa, painottaa valtiovarainministeriön kuntaosaston osastopäälliköksi syyskuun alusta siirtynyt Päivi Laajala. Avoimeen kulttuuriin on Laajalan mukaan kuulunut samalla se, että joskus asioista on oltu eri mieltä, kun sairaanhoitopiiri on katsellut asioita laajan omistajakentän näkökulmasta ja Oulun kaupunki sen suurimpana omistajana. Kysyttäessä Laajala löytää yhteistyössä parannettavaakin, puolin ja toisin. Tiedon kulku oli hänen mielestään niukkaa, kun sairaanhoitopiiri teki muutoksia perussopimuksiin reilu vuosi sitten. Oulun kaupungille perussopimuksen muutokset tulivat aika yllätyksenä. Muutoksen merkitys ja tavoitteet eivät auenneet riittävän hyvin ja se, mitä muutos olisi merkinnyt kunnille pitkällä aikavälillä. Kun tehtiin sairaanhoitopiirinkin perustehtävään vaikuttavia merkittäviä muutoksia, siitä tiedottaminen omistajakuntiin ei välttämättä tapahtunut siinä laajuudessa kuin olisi ollut toivottavaa. Monet isot asiat tulivat aika lailla yllätyksenä. Niihin vaikuttaminen oli vaikeaa, kun ne oli jo aika pitkälle valmisteltu, hän sanoo. Samalla hän huomauttaa, että näissä asioissa myös kaupungilla on paljon parannettavaa. Kaupunkikin tekee paljon erikoissairaanhoitoon vaikuttavia uudistuksia eli tiedon kulkua olisi pitänyt parantaa puolin ja toisin. Esimerkiksi Oulun seudun tekemästä yhteistoiminta-alueen selvitystyöstä tiedotetaan mielestäni hyvin. Oulun kaupunginhallitus on ottanut tiedottamiseen kantaa. Paras-hankkeen myötä uudistuksia on tulossa, joten on tärkeää, että omistajakunnat yhteistyössä tekevät tarvittavat hallinnolliset ja toiminnalliset muutokset myös sairaanhoitopiirissä. Tätä varten Oulun seudun kunnat tekivät aloitteen ja aloite on yhtymähallituksessa käsitelty, Laajala sanoo. Hyvä keskusteluyhteys palaveroinnilla Omaa rooliaan myönteisessä keskustelukulttuurissa Laajala ei halua liiemmin korostaa. Ehkä pystyin nostamaan esille keskusteluun hallinnollisia ja uudistuksiin liittyviä asioita, jotka olisivat ehkä menneet ohi vähemmällä huomiolla. Ehkä pystyin aukaisemaan niiden merkitystä esimerkiksi jäisenkuntien näkökulmasta, Laajala sanoo. Laajala on toiminut aktiivisesti niin, että OYS:sta hoidon jälkeen vapautuville potilaille järjestyisi entistä paremmin jatkohoitopaikkoja. Merkittävänä keskustelufoorumina ovat toimineet hänen koolle kutsumansa ja johtamansa palaverit, joissa Oulun apulaiskaupunginjohtajan tehtävistä Päivi Laajala on siirtynyt tarkastelemaan terveydenhuoltoasioita hyvälle näköalapaikalle valtiovarainministeriöön. kaupungin sosiaali- ja terveystoimen palvelujen tuottamisesta vastaavat viranhaltijat ja OYS:n tulosyksiköiden vastuuhenkilöt keskustelevat asioista ja tuovat parannusesityksiä mm. erikoissairaanhoidosta kotiutettavien potilaiden sijoittamiseen ja koko potilasketjun toimivuuteen vaikuttaviin asioihin. Varmaankin niiden palavereiden aikaansaamisessa olin verkostojen luoja. Erityisesti johtajaylilääkäri Lauri Nuutinen piti tapaamisia tärkeänä ja niin myös johtajaylilääkäri Aino-Liisa 18

Oukka. Huomasimme, että tällaisten tilaisuuksien tarve oli aivan ilmeinen. Pyrimme löytämään syitä, joihin voitaisiin yhdessä vaikuttaa ja parantaa prosessin kulkua. Mielestäni tätä käytäntöä pitäisi jatkaa vähintään kahdella palaverilla vuodessa. Kun niissä OYS:n ja kaupungin vastuuhenkilöt voisivat kertoa avoimesti asioista, jotka vaikeuttavat työtä tai missä olisi parannettavaa, seurauksena pystytään myös porukalla sitoutumaan parannettaviin asioihin. Tämä on uudenlaista neuvottelukulttuuria, jota aikaisemmin tässä muodossa ei ole ollut käytössä, Laajala huomauttaa. Yhteistyön haasteet Yhteistyön haasteena Laajala näkee uuden terveydenhoitolain konkretisoitumisen ja sitä kautta erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon sisällön, kenellä siinä on tilaamis- ja kenellä järjestämisvastuu, kenellä rahoitusvastuu ja miten sosiaali- ja terveystoimi kunnissa organisoituu isompiin kokonaisuuksiin. Tämä on erittäin suuri kysymys. Minusta tuntuu, että tämä on Suomen terveydenhuollon hallinnon historiassa suurin muutos sitten kansanterveystyöstä ja erikoissairaanhoidosta annettujen lakien jälkeen. Haasteena hän näkee myös potilasvirtojen toimivuuden eli miten erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyö toimii ja miten hyvin siinä nähdään kokonaisuus. Tällä hetkellä tilanne on vähän niin, että kumpikin hoitaa tehtävänsä ja potilas ei aina saa riittävän nopeasti jatkohoitopaikkaa tai riittävää tukea avoterveydenhuollossa ja toisin päin, erikoissairaanhoitoon on jonoja. Toivon, että uusi terveydenhuoltolaki antaisi tähän nykyistä paremmat toimintaedellytykset. Yksi suuri kunta Laajala toivoo Oulun seudulta rohkeutta ja viisautta liittyä yhdeksi suurkunnaksi. Päivi Laajala Syntynyt 1961 Haapajärvellä Koulutukseltaan hallintotieteiden maisteri Aloitti valtiovarainministeriön kuntaosaston päällikkönä 1.9. Toiminut Oulun apulaiskaupunginjohtajana (2005 08), Kannuksen kaupunginjohtajana (1999 2005) ja Pielaveden kunnanjohtajana (1997 99) Toiminut mm. Kauhajoen sosiaali- ja terveystoimen johtajana Kun mietitään tulevaisuutta ja seutujen vetovoimaisuutta sekä sitä, miten Oulu ja Oulun seutu pärjäävät, meidän olisi tärkeätä löytää toisemme ja pyrkiä rakentamaan sellainen palvelurakenne, että olisimme tulevaisuudessa yksi kunta. Näyttää siltä, että kunnilla on vielä tahto miettiä näitä kysymyksiä. Laajala uskoo, että esimerkiksi uusi Jyväskylä ja tuleva uusi Lahti menevät Oulun seudun ohi monissa asioissa, koska siellä keskitytään uuden kunnan rakentamiseen ja kehittämiseen. Jos uusi kunta ei ole mahdollinen, hän toivoisi, että kuntien sosiaali- ja terveystoimessa löydettäisiin vähintäänkin yhteistoiminta-alue, jossa yhteistyötä voidaan tehdä yhden tärkeimmän perustehtävän osalta. On tärkeää löytää sellainen palvelurakenne, jossa resurssit talous, henkilöstö, toimitilat, koneet ja laitteet ovat tehokkaassa yhteiskäytössä. Tilaaja-tuottaja -toimintamalli Päivi Laajala pitää tilaaja-tuottaja -mallista sovellettua oululaista ydinkunta-palvelunkunta -mallia (ypk) erittäin tärkeänä johtamisen välineenä, jossa roolit, vastuu ja tehtävät selkeytyvät. Aikaisemmin sosiaali- ja terveystoimi samanaikaisesti vastasi palvelujen järjestämisestä ja omasta kunnallisesta palvelutuotannosta. Tilanne oli hyvin ristiriitainen, kun samanaikaisesti piti miettiä, miten saadaan talousarviossa annetut resurssit riittämään ja miten saadaan riittävät resurssit palvelujen tuottamiseen. Lähtökohtana oli useasti, että saadaan lisää rahaa, kun enemmänkin olisi pitänyt arvioida palveluprosesseja. Oulussa tilaaja eli sosiaali- ja terveyslautakunta viranhaltijoineen voi nyt keksittyä siihen, mitä palveluja kaupunkilaiset tarvitsevat, hankitaanko ne omalta palvelutuotannolta, yksityiseltä, sairaanhoitopiiriltä, toiselta kunnalta vai järjestöiltä tai yhdistyksiltä. Lautakunta arvioi palvelujen saatavuutta ja vaikuttavuutta. Palvelujen tuottaja eli johtokunta ja sen alainen oman palvelutuotannon henkilöstö voivat keskittyä täysin siihen, miten nämä palvelut pystytään tuottamaan mahdollisimman hyvin ja taloudellisesti ja tehokkaasti. Malli luo myös entistä paremmat toimintaedellytykset ja mittaamisen mahdollisuudet. Hän sanoo olevansa vakuuttunut siitä, että kun toimintamalli hitsaantuu ja kun siinä löytyvät selkeät roolit ja vastuut, se lisää palvelutuotannon tehokkuutta ja taloudellisuutta. Oulun sosiaali- ja terveystoimessa tulokset alkavat jo näkyä. Aikaisemmin tarvittiin joka vuosi vuoden aikana reippaitakin lisämäärärahoja. Nyt suunnitelmallisuus ja kustannus- tietoisuus ovat lisääntyneet ja tällaisia lisämäärärahaesityksiä tulevaisuudessa ei kesken vuoden ole ehkä odotettavissa, ei ainakaan niin mittavia. Tällainen uudistus on aina investointi tulevaisuuteen ja on lyhytnäköistä heti odottaa heti merkittäviä säästöjä. Suurempia sairaanhoitopiirejä Sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteita ollaan uudistamassa samaan aikaan, kun Päivi Laajala ryhtyy tarkastelemaan Oulun sijasta asioita koko maan tasolla valtiovarainministeriön kuntaosaston osastopäällikkönä. Tällä hetkellä osaston tärkeimpiä kehittämishankkeita ovat Paras -hanke ja valtionosuusuudistus. Paras -hankkeeseen liittyy myös uusi terveydenhuoltolaki, vaikkakin sen valmistelusta vastaa sosiaali- ja terveysministeriö. Suomessa on aika monta sairaanhoitopiiriä. Pitäisi miettiä, että minkä kokoinen erikoissairaanhoidon verkosto maassa olisi tarkoituksenmukaista ja järkevää. Terveydenhoitolain luonnosta tarkastellessa näyttää siltä, että erikoissairaanhoitoon jää edelleenkin aika laaja, nykyinen verkosto. Olisin odottanut, että muutoksessa olisi ollut rohkeutta arvioida reippaammin sairaanhoitopiirien kokoa ja päätyä kaavailtua suurempiin kokonaisuuksiin. Kuntien taloudelliset realiteetit ovat tulevaisuudessa niin vaikeat, että joka tapauksessa joudutaan miettimään isompia kuntarakenteita, mikä aivan vääjäämättä vaikuttaa myös sairaanhoitopiireihin, Laajala sanoo. Hän katsoo, että lakiluonnoksen terveyspiirit tulisi korvata yhteistoiminta-alueilla, joita hallinnoidaan joko isäntäkunnan tai kuntayhtymän avulla. Eli Suomessa sosiaali- ja terveyspalveluissa ja erikoissairaanhoidossa olisivat laajat ja suuret sairaanhoitopiirit, jotka vastaisivat kooltaan jopa Erva-alueita. Sen lisäksi olisivat laajat yhteistoiminta-alueet joko isäntäkuntina tai kuntayhtyminä ja lisäksi myös suuret kunnat. v 19

Uusi terveydenhuoltolaki madaltaa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon raja-aitaa Uuden terveydenhuoltolain avulla pyritään madaltamaan perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon raja-aitoja ja edistämään alueellisesti niiden yhteistyötä. Ministeriö on lähettänyt lakiesityksen kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolain yhdistämisestä lausuntokierrokselle. Potilaalle enemmän valinnanvapauksia, lähipalvelujen valikoima lisääntyy Työryhmän ehdotuksessa lisättäisiin väestön mahdollisuuksia valita terveydenhuollon palveluja yli kuntarajojen. Potilaalla olisi oikeus valita kiireetöntä tarvetta varten nykyistä huomattavasti vapaammin terveydenhuollon toimintayksikkö, jossa häntä tutkitaan. Potilaalla olisi myös mahdollisuus valita yhdessä hoitavan lääkärin kanssa se erityisvastuualueella toimiva yksikkö, jossa häntä hoidetaan. Potilaan tai asiakkaan asemaa vahvistaisi lisäksi oikeus valita hoitava lääkäri tai hoitaja. Potilaan mahdollisuutta saada erikoissairaanhoidon palveluja lähempää asuinpaikkaansa esimerkiksi terveyskeskuksista parannettaisiin tuomalla samoihin yksiköihin perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon perustason toiminta, kuten polikliininen konsultaatio tai päiväkirurgia. Tämä monipuolistaisi terveyskeskuksen palveluja ja tekisi terveyskeskuksista aikaisempaa houkuttelevampia työpaikkoja. Sairaanhoitopiiri ja kansanterveystyöstä vastaava kunta tai yhteistoiminta-alueen kunnat voisivat sopia, että kunta tai yhteistoiminta-alue vastaa sopimuksen mukaisesta perustason erikoissairaanhoidosta. Terveyspiiriin perustuvassa mallissa kunnat muodostaisivat terveyspiirin, joka vastaisi kansanterveystyöstä ja erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksessa sovitusta osasta erikoissairaanhoitoa. Palveluketjujen saumattomuuden edistämiseksi muodostettaisiin potilastietojen käsittelyyn yhteisrekisteri, joka koostuu alueen kuntien perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon potilasrekisterien tiedoista. Potilaan hoidossa julkisella sektorilla ei tarvittaisi erillistä suostumusta potilastietojen siirtoon, kun potilaan hoitovastuu siirtyy perusterveydenhuollosta erikoissairaanhoidon yksikköön tai toisinpäin. Potilaan tietosuoja olisi kuitenkin turvattu, vaikka yhteisrekisteriä käytettäisiin yli hallinnollisten organisaatiorajojen. Ennaltaehkäisevää toimintaa ja perusterveydenhuoltoa vahvistetaan Terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen ja terveysongelmien ennaltaehkäisy korostuvat työryhmän ehdotuksessa. Kunnan tai useamman kunnan yhdessä on laadittava suunnitelma kuntalaisten terveyttä ja hyvinvointia edistävistä sekä terveysongelmia ehkäisevistä toimista, palveluista ja niihin varattavista voimavaroista. Toteutus kytketään osaksi kunnan strategian ja taloussuunnitelman valmistelua. Ehdotuksen mukaan ensihoitopalvelun järjestämisvastuu siirrettäisiin kunnilta sairaanhoitopiirin tai terveyspiirin tehtäväksi. Perusterveydenhuollon vahvistamiseksi terveyskeskusten työtapoja on uudistettava ja työolosuhteita ja johtamista kehitettävä. Keinoja ovat muun 20