Tapausselostus Synnytykseen liittyvän vaikean verenvuodon embolisaatiohoito Maritta Hippeläinen, Hannu Manninen ja Pentti Kirkinen Terve äiti sietää raskaudenaikaisten hemodynaamisten muutosten ansiosta varsin hyvin synnytykseen liittyvää verenvuotoa; vasta yli 1 500 millilitran menetyksellä alkaa olla kliinistä merkitystä. Kohdun supistusheikkous, istukkakudoksen retentio tai poikkeava kiinnittyminen sekä synnytyskanavan vauriot aiheuttavat hankalimmat vuototilanteet. KYS:n synnytysklinikassa on vuosien 1996 2000 aikana hoidettu seitsemän potilaan vaikea synnytyksenjälkeinen verenvuoto valtimoembolisaatiolla. Toimenpide tehtiin paikallispuudutuksessa reisivaltimon kautta käyttäen resorboituvaa embolisaatiomateriaalia. Kuudessa tapauksessa vältyttiin kohdunpoistolta ja muilta toimenpiteiltä embolisaation jälkeen. Kokemustemme perusteella suosittelemme embolisaatiota nykyaikaisen ison synnytyssalin hoitovalikoimaan. Toimenpide vaatii angiologiaan perehtyneen radiologin sekä obstetrikon ja anestesiapuolen saumatonta yhteistyötä. Verenvuodon määrä normaalisynnytyksessä on noin 500 ml ja komplisoitumattomassa keisarileikkauksessa alle 1 000 ml (Bonnar 2000). Terve äiti kestää tämän helposti, koska raskaus lisää plasmatilavuutta, punasolumassaa ja hyytymistekijöiden määrää. Noin yhdessä synnytyksessä tuhannesta esiintyy äidin henkeä uhkaava verenvuoto (Mantel ym. 1998, Bonnar 2000). Jos vuoto ilmaantuu 24 tunnin kuluessa synnytyksestä, puhutaan varhaisesta eli primaarista postpartumvuodosta. Uhkaavan runsas vuoto voi alkaa vielä lapsivuodeaikanakin (24 tuntia 6 viikkoa synnytyksestä), jolloin kyseessä on sekundaarinen postpartumvuoto. Eräinä määritelminä tällaiselle vaikealle vuodolle on esitetty tarvetta yli kymmenen punasoluyksikön siirtoon vuorokauden kuluessa, yli 50 %:n veritilavuuden korjaukseen kolmen tunnin kuluessa tai yli 150 ml:n vuotoa kymmenessä minuutissa (Bonnar 2000). Vuodon ylittäessä 1 500 ml on joka tapauksessa varauduttava verenvuotosokin mahdollisuuteen. Tavallisin syy primaariin synnytyksenjälkeiseen verenvuotoon on kohdun supistusheikkous eli atonia (noin 90 %). Sille altistavia tekijöitä ovat mm. kohdun ylivenyttyneisyys monisikiöisen raskauden tai runsaan lapsiveden vuoksi, synnytyksen poikkeava kulku (nopea tai hidas), monisynnyttäjyys ja infektio. Taulukossa 1 on esitetty muita tavallisia vuodon syitä. Toistuvat keisarileikkaukset lisäävät myös etisen istukan ja placenta accretan riskiä (Zaki ym. 1998). Lapsivuodeajan tavallisin vuodon syy on osittainen istukkaretentio. Vuodon hallinnassa on keskeistä varmistaa, että kohtu on tyhjä ja supistuu kunnolla. Repeämät pyritään korjaamaan kirurgisesti. Ongelmana on kuitenkin, ettei vuotavia ja rikkoutuneita verisuonia saada aina esille. Näitä tilanteita varten on esitetty asteittaisia ligeerausjärjestelmiä Duodecim 2001;117:1915 20 1915
Taulukko 1. Synnytyksenjälkeisen runsaan verenvuodon syitä. Kohtulihaksen supistusheikkous (atonia) Istukkaperäinen vuoto retentio epänormaali kiinnittyminen Synnytyskanavan vauriot keisarileikkauksen yhteydessä synnytyskanavan alaosan vauriot kohdun repeämä Hyytymishäiriöt (AbdRabbo 1994, O Leary 1995) (kuva 1). Jos vuoto johtuu synnytyskanavan alaosan vaurioista, kohdun poistokaan ei välttämättä auta. Ensimmäiset tapausselostukset angiografisista valtimoembolisaatioista vaikeiden synnytyksenjälkeisten vuotojen hoidossa julkaistiin 1970- luvun lopulla (Brown ym. 1979). Jo vuosia aiemmin embolisaatiohoitoja oli käytetty hillitsemään traumoihin tai syöpiin liittyviä lantion alueen vuotoja (Ring ym. 1973). Viime vuosina on kertynyt julkaisuja potilassarjoista, joissa tämä menetelmä on kiistatta osoittautunut tehokkaaksi ja eräissä tilanteissa ensisijaiseksi hoitomuodoksi, jonka avulla voidaan välttyä kohdun poistolta ja säilyttää potilaan hedelmällisyys (Gilbert ym 1992, Hansch ym. 1999, Pelage ym. 1999a). Käsittelemme seuraavassa omia kokemuksiamme embolisaatiohoidosta ja menetelmän soveltamiseen liittyviä käytännön näkökohtia suomalaisessa synnytyksenhoitojärjestelmässä. Embolisaation suoritus Embolisaatio tehdään mieluimmin angiografialaboratoriossa, koska näin varmistetaan läpivalaisukuvan riittävän hyvä laatu ja toimenpidevälineistö on nopeimmin saatavilla. Poikkeuksellisesti embolisaatioita on tehty myös leikkaussaliympäristössä nykyaikaisilla digitaalisilla C-kaariläpivalaisulaitteistoilla. Nivusvaltimoon asetetaan paikallispuudutuksessa noin 1,2 mm:n läpimittainen holkki, ja sen kautta viedään vatsa-aortan alaosaan kuvauskatetri. Jos vuoto näkyy angiografiassa, viedään diagnostinen katetri aluksi tämän puolen sisempään lonkkavaltimoon ja edelleen kohtuvaltimoon. Kohtuvaltimo tukitaan gelatiinilevystä leikatuilla suikaleilla (kuva 2). Jos kohtuvaltimon katetroinnissa on vaikeuksia, voidaan tukkia koko sisemmän lonkkavaltimon ventraalinen suoniryhmä. Tämän jälkeen katetroidaan toisen puolen kohtuvaltimo, joka myös embolisoidaan riippumatta siitä, onko siitä todettavissa vuotoa vai ei. Yhteinen lonkkavaltimo Sisempi lonkkavaltimo Anastomoosihaara munasarjavaltimosta Ulompi lonkkavaltimo d c a Kohtuvaltimo Emätinvaltimo Sisempi häpyvaltimo b Kohtuvaltimo Kuva 1. Kaavio synnytinelinten verisuonituksesta ja tavallisimmat ligaatiopaikat synnytykseen liittyvän massiivisen vuodon hoidossa (a,b,c,d). 1916 M. Hippeläinen ym.
Kuva 2. Keisarileikkauksen jälkeinen atonisena pidetty vuoto potilaalla 3. A) Varjoaineruiskutus aortan alaosaan osoittaa runsaan vuodon (nuoli) oikeasta kohtuvaltimosta. B) Oikea kohtuvaltimo on katetroitu selektiivisesti. C) Embolisaation jälkeen vuotoa ei näy ja valtimo on tukossa proksimaalisesti (nuoli). D) Selektiivisessä varjoaineruiskutuksessa vasempaan kohtuvaltimoon ei todeta ekstravasaatiota. E) Vasen kohtuvaltimokin emboloidaan, ja angiografiassa suoni on tukossa proksimaaliosaansa asti. Kummankin puolen embolisaatio on syytä tehdä myös tilanteissa, joissa vuotopaikka ei varmistu angiografisesti, sillä etiologialtaan atoninen vuoto ei diffuusin luonteensa takia aina näy angiografiasssa (Pelage ym. 1999b). Omat potilaat Vuosien 1996 2000 välisenä aikana KYS:ssä hoidettiin selektiivisellä valtimoembolisaatiolla seitsemän potilasta, joilla oli vaikea synnytykseen liittyvä verenvuoto (taulukko 2). Potilailla 1 4 vuoto oli primaari ja vaati parin tunnin kuluessa toimenpiteitä, muilla se ilmaantui 2 10 vuoro- Synnytykseen liittyvän vaikean verenvuodon embolisaatiohoito 1917
Taulukko 2. Embolisaatioon johtaneet tilanteet ja hoidon tulos aineistossamme. Potilas Ikä (v) ja Raskauden Synnytystapa ja Vuodon syy Embolisaatio Tulos pariteetti 1 kesto (vk) sektion syy ja ajankohta synnytyksen jälkeen 1. 39 35 sektio accreta kohtuvaltimot huono: G5P1 etisistukka 2 h hystererektomia 2. 29 36 sektio, kaksoset atonia kohtuvaltimot hyvä G1P0 A:imukuppi 1 h B:hätäsektio (asfyksia, HELLP) 3. 23 40 sektio atonia 2 kohtuvaltimot hyvä heti G1P0 pitkittynyt < 1h synnytys 4. 39 40 alatie atonia kohtuvaltimot hyvä heti G4P3 nopea 1 h 5. 34 38 alatie residua kohtuvaltimot hyvä heti G3P2 10 vrk 6. 25 40 alatie residua oikea häpyvaltimo hyvä heti G1P0 episiotomia kohtuvaltimot 6 vrk 7. 25 40 alatie residua kohtuvaltimot hyvä heti G2P0 istukan käsin- 7 vrk sisemmän lonkkairroitus valtimon etuhaarat 1 G = raskauksien määrä, P = synnytysten määrä 2 vuoto osoittautui angiografiassa kirurgiseksi kautta synnytyksen jälkeen. Kokonaisvuodon määrä tilanteen akutisoitumisesta sen hallintaan oli keskimäärin 7 600 ml, vaihdellen arviolta välillä 5 000 10 000 ml. Kaikissa tapauksissa oli yritetty ennen embolisaatiota kohdun supistumista parantavaa tehokasta lääkehoitoa oksitosiinija prostaglandiinivalmisteilla. Osalle potilaista tehtiin myös kohdun kaavinta, tamponaatio tai spriihuuhtelu. Kuudessa tapauksessa vältyttiin kohdunpoistolta tai muilta toimenpiteiltä embolisaatiohoidon jälkeen. Potilas 1 oli ainut, jolla toisen puolen kohtuvaltimon embolisaatio ei onnistunut kunnolla huonon näkyvyyden vuoksi. Hänellä oli todettu jo ennen synnytystä osittainen accreta-tyyppinen etisistukka. Embolisaatioista viisi tehtiin päivystysaikana. Toimenpiteet kestivät 1 2 tuntia. Ketään ei nukutettu, eikä kukaan ollut hypovoleemisessa sokissa toimenpiteen aikana. Potilaat kotiutuivat 3 5 vuorokauden kuluttua. Yhdelle ilmaantui reiden tyveen hematooma, joka ei vaatinut toimenpiteitä. Jälkitarkastuksessa parin kuukauden kuluttua äitiyspoliklinikassa ainoastaan potilas 2 valitti lievää selkäsärkyä. Jälkivuoto oli ollut kaikilla niukkaa tai tavallista, eikä kenellekään ollut todettu kohtutulehduksia tai virtsatieinfektioita. Kaikki imettivät, ja kuukautiskierto palautui normaalisti myöhemmin. Potilas 4 tuli kolmen vuoden kuluttua raskaaksi kierukan käytön aikana, ja hänelle tehtiin laparoskopia, koska epäiltiin kohdunulkoista raskautta. Potilas 6 tuli raskaaksi puolen vuoden kuluttua embolisaatiosta. Hänelle kehittyi pre-eklampsia, jonka vuoksi päädyttiin keisarileikkaukseen raskausviikolla 31. Istukka kuvattiin tiukasti kohtuun kiinnittyneeksi, mutta sektiosta toipuminen oli ongelmatonta. Pohdinta Synnytykseen liittyvä massiivinen vuoto on obstetriikan dramaattisimpia tapahtumia, koska vuototilanne tulee tavallisesti yllättäen ja mihin vuorokaudenaikaan tahansa. Osa riskiäideistä voidaan löytää jo raskausaikana, jolloin mahdolliseen vuotokomplikaatioon voidaan varautua. Aiemman synnytyksen yhteydessä ilmaantunut poikkeava vuoto on yksi riskitekijä. Erityinen riski ovat aiemmat keisarileikkaukset ja erityisesti istukan kiinnittyminen kohdun alaosaan. Poikkeavan runsas istukansisäinen verenkierto, joka aiheuttaa tyypilliset dopplermuutokset, viittaa accreta-tyyppiseen kiinnittymishäiriöön (Hudon ym. 1998). Tilanne voi näkyä myös magneettitutkimuksessa. Esimerkiksi oman aineistomme äideistä kolmella (potilaat 1, 2 ja 4) voidaan ajatella olleen jokin varhaisen vuodon riskitekijä ja yhdellä (potilas 7) myöhäisen vuodon riskitekijä istukan käsinirroituksen vuoksi. Kun synnytykseen liittyvä vuoto on hyvin runsas eikä näytä reagoivan kohtua supistavaan hoitoon ja tilanne näyttää ajautuvan hypovolee- 1918 M. Hippeläinen ym.
Kuva 3. Myöhäinen lapsivuodeajan vuoto potilaalla 6. A) Selektiivisen varjoaineruiskutuksen jälkeen näkyy vuoto häpyvaltimosta (alempi nuoli). Kohtuvaltimon (ylempi nuoli) alueella vuotoa ei ole havaittavissa. B) Embolisaation jälkeen vuotoa ei näy, häpyvaltimo ei täyty lainkaan ja kohtuvaltimo (nuoli) on tukossa. miseen sokkiin, ajatus kirurgisesta hoidosta tulee väistämättä mieleen. Laparotomiassa voidaan ligeeraamalla tai komprimoimalla suuria suonia voittaa aikaa vuotokohdan etsimiseksi. Valitettavan usein vuotokohtaa ei kuitenkaan löydy. Lisäksi atonisessa tai kohtuvaltimoiden vuodoissa sisempien lonkkavaltimoiden ligeeraus ei välttämättä tehoakaan (O Leary 1995). Tämä johtuu runsaasta kollateraalikierrosta kohtuun. Vuoto voi olla myös kohdun ulkopuolella vaginaalisissa haaroissa tai liittyä episiotomiaan, jolloin kohdun poisto ja siihen liittyvä kohtuvaltimoiden ligeeraus ei myöskään riitä. Vuotokohtaa ei tavoiteta aina myöskään emättimen kautta häpyvaltimon revenneiden haarojen vetäytyessä syvälle lantion sivuseinän alueelle. Niinpä selektiivinen valtimoiden embolisaatio tuntuu teoriassa käyttökelpoiselta vaihtoehdolta vuotojen hillinnässä. Vaste selektiivisiin embolisaatioihin on poikkeuksetta ollut vakuuttava 1990-luvun monissa aineistoissa, lähes 90 % (Hansch ym. 1999, Pelage ym. 1999a). Meilläkin tehdyistä toimenpiteistä epäonnistui kliinisesti vain ensimmäinen, koska toisen puolen kuvantamisessa oli hankaluuksia ja embolisaatio jäi vajaaksi. Toimenpiteeseen liittyvät riskit ovat pienet: kirjallisuuden mukaan 6 7 %:lle obstetrisista embolisaatiopotilaista saa kuumeilua tai lantion alueen infektion toimenpiteen jälkeen (Vedantham ym. 1997, Hansch ym. 1999). Säteilyrasitus on jonkin verran suurempi kuin kolografiassa (Nikolic ym. 2000). Omille potilaillamme ei toimenpiteestä seurannut merkittäviä ongelmia. Kohdun hyvä kollateraalikierto sekä resorboituvan embolisaatioaineen käyttö turvaavat säännöllisen menstruaation ja hedelmällisyyden, kuten omillakin potilaillamme havaittiin. Muun muassa kohdun verenkierrossa havaittavien dopplermuutosten on osoitettu normaalistuvan 3 4 viikon kuluessa toimenpiteen jälkeen. Embolisaatiohoitoa on alettukin jo pitää»treatment of choice» -menetelmänä, ellei synnytyksenjälkeinen vuoto reagoi konservatiiviseen tai lääkkeelliseen hoitoon (Vedanthan ym, 1997, Pelage ym. 1999a). Toisaalta jos embolisaatio ei auta, voidaan vielä yrittää laajaa kirurgista hoitoa, mikä tarkoittaa useimmiten myös kohdun poistoa. Embolisaatio akuutissa vuototilanteessa on kuitenkin varsin vaativa toimenpide ja edellyt- Synnytykseen liittyvän vaikean verenvuodon embolisaatiohoito 1919
tää saumatonta yhteistyötä obstetrikon, radiologin ja anestesiapuolen välillä ja päivystysvalmiutta. Koska potilas on yleensä siirrettävä radiologian osastolle, hänen hemodynamiikkansa on oltava vakaa tai ainakin asianmukaisesti seurattavissa toimenpiteen aikana. Näin ollen obstetrikonkin on havaittava tilanne ajoissa; katastrofaalisessa vuodossa potilaan siirtoon ei ole mahdollisuutta. Meillä toimenpiteet kestivät 50 minuutista kahteen tuntiin. Kestoon vaikuttaa selvästi ryhmän ja ennen kaikkea radiologin kokeneisuus. Omatkin potilastapauksemme osoittavat, että obstetrisessa vuodossa pikkulantion suonitus pitää kuvantaa riittävän laajasti, koska vuotokohta voi olla myös kohtuvaltimoiden alapuolella (potilas 6). Selektiivistä embolisaatiota ei siis voi ruveta opettelemaan silloin, kun siihen ilmaantuu tarvetta. Obstetris-radiologisen ryhmän on harjoiteltava toimenpiteen toteutusta, sovittava etukäteen, missä tilanteissa hoitoa käytetään ja miten turvataan vitaalitoiminnot tänä aikana. Kokemus muiden vähemmän akuuttien synnytinelinsairauksien kuten myoomien, syöpien ja kohdunkaulanraskauksien embolisaatioista antaa hyvän perustan hätätilanteiden hoidolle ( Lin ym. 1996). Suomessa embolisaatiohoidot ovat uutta. Kirjallisuuden ja omien kokemustemme perusteella niillä on sijansa hankalien synnytysvuotojen hoidossa. Tässä vaiheessa embolisaatiota voidaan jo suositella primaarissa synnytyksenjälkeisessävuodossa, kun potilaan yleiskunto sallii rauhallisemman hoidon. Sekundaarisessa vuodossa embolisaatioon on ryhdyttävä ajoissa, ellei kohdun varovainen tyhjennys lopeta vuotoa. Erityinen kohderyhmä ovat potilaat, joilla epäillään etukäteen poikkeavaa istukan kiinnittymistä ja vuotoriskiä synnytyksessä. Heille on mahdollista esimerkiksi ennen keisarileikkausta asettaa pallokaterit molemmin puolin ulomman lonkkavaltimon alueelle. Lapsen ulosauton jälkeen voidaan sitten tukkia tarvittaessa pikkulantion verenkiertoa ja jatkaa hoitoa embolisaatiolla, ellei tilanne hoidu kirurgisesti (Alverez ym. 1992). Selektiivistä embolisaatiohoitoa voidaan kirjallisuuden ja omien kokemustemme pohjalta suositella vähitellen jokaisen suuren synnytysyksikön hoitovalikoimaan. Toimenpide vaatii kuitenkin harjoittelua ja kouluttautumista esimerkiksi vähemmän akuuttien tapausten avulla. Kirjallisuutta AbdRabbo SA. Stepwise uterine devascularization: a novel technique for management of uncontrollable postpartum hemorrhage with preservation of the uterus. Am J Obstet Gynecol 1994;171:694 700. Alverez M, Lockwood C, Ghidini A. Prophylactic and emergent arterial catheterization for selective arterial embolization in obstetric hemorrhage. Am J Perinatol 1992;9:441 4. Bonnar J. Massive obstetric haemorrage. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 2000;14:1 18. Brown BJ, Heaston DK, Poulson QM, ym. Uncontrollable postpartum bleeding: a new approach to hemostasis through angiographic arterial embolization. Obstet Gynecol 1979;54:361 5. Gilbert WM, Moore TR, Resnik R, ym. Angiographic embolization in the management of hemorrhagic complications of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1992;166 493 7. Hansch E, Chitkara U, McAlpine J, ym. Pelvic arterial embolization for control of obstetric hemorrhage: a five year experience. Am J Obstet Gynecol 1999;180:1454 60. Hudon L, Belfort M, Broome D, ym. Diagnosis and management of placenta percreta: a review. Obstet Gynecol Surv 1998;53:509 17. Lin YC, Kudelka AP, Lawrence D, ym. Transcatheter arterial embolization for the control of life-threating pelvic hemorrhage in a patient with locally advanced cervix carcinoma. Eur J Gynaecol Oncol 1996;17:480 3. Mantel C, Buchmann E, Rees H, ym. Severe acute maternal morbidity: a pilot study of a definition for»near miss». Br J Obstet Gynaecol 1998;105:985 90. Nikolic B, Spies JB, Lundsten MJ, ym. Patient radiation dose associated with uterine artery embolization. Radiology 2000; 214: 121-5. O Leary JA. Uterine artery ligation in the control of post-cesarean section hemorrhage. J Reprod Med 1995;40:189 93. Pelage JP, Le Dref O, Jacob D, ym. Selecttive arterial embolization of the uterine arteries i management of intractable post-partum hemorrhage. Acta Obstet Gynecol Scand 1999 (a); 78:698 703. Pelage JP, Soyer P, Repiquet D. Secondary postpartum hemarrage: treatment with selective arterial embolization. Radiology 1999 (b) ; 212:385 9. Ring EJ, Athansoulis C, Waltman AC. Arteriographic management of hemorrhage following pelvic fracture. Radiology 1973; 09:65 70. Vedantham S, Goodwin S, McLucas B, ym. Uterine artery embolization: an underused method of controlling pelvic hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 1997;176:938 48. Zaki Z, Bahar A, Ali M ym. Risk factors and morbidity in patients with placenta accreta compared to placenta previa non-accreta. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77:391 4. MARITTA HIPPELÄINEN, LT, erikoislääkäri maritta.hippelainen@kuh.fi KYS:n naistentautien ja synnytysklinikka PL 1777, 70211 Kuopio PERTTI KIRKINEN, professori TAYS:n naistentautien ja synnytysklinikka PL 2000, 70211 Kuopio HANNU MANNINEN, dosentti, osaston ylilääkäri KYS, kliininen radiologia PL 1777, 70211 Kuopio 1920