Psykoterapian arvoitus. PSYKOTERAPIATUTKIMUKSEN PÄIVÄT 2015 Jarl Wahlström Jyväskylän yliopisto

Psykoterapian arvoitus PSYKOTERAPIATUTKIMUKSEN PÄIVÄT 2015 Jarl Wahlström Jyväskylän yliopisto

Psykoterapian arvoitus Psykoterapia on vaikuttava ja tuloksellinen mielenterveysongelmien hoitomenetelmä Teoreettiselta viitekehykseltään ja työtavoiltaan hyvinkin erilaiset psykoterapiamenetelmät ovat yhtä vaikuttavia Psykoterapian vaikutusmekanismeista ei ole yhtenäistä teoriaa

Psykoterapian tehon osatekijät kliinisten kokeiden meta-analyysien perusteella (Wampold, 2001) Lähde Efektikoko Osuus vaihtelusta Teho yleensä 0.80 13 % Psykoterapiamuoto 0.00 0.20 0% - 1% Erityiset tekijät 0.00 0% Yleiset tekijät ( lume ) 0.40 4% Yleiset tekijät (suhde) 0.45 5% Yleiset tekijät (sidon.) 0.65 asti 10% asti Terapeutti 0.50 0.60 6% - 9%

Medikaalinen versus kontekstuaalinen malli Wampold katsoo, etteivät satunnaistetut, kontrolloidut ryhmävertailut (RCT) tue psykoterapian vaikuttavuuden ymmärtämistä ns. medikaalisesta mallista käsin, vaan tutkimustulokset tukevat vaikuttavuuden selittämistä ns. kontekstuaalisesta mallista käsin

Mistä rakentuu psykoterapeuttinen hoito parantavana prosessina? (Wampold) suhde, tunne, luottamus asetelma, odotus käsitejärjestelmä tai myytti, uskottavuus rituaali, proseduuri, osallistuminen merkitystyö

Arvoituksen ratkaisu? Tulostutkimuksen luoma metafora hämärtää psykoterapian olemusta sosiaalisena toimintana Myös muuttujakeskeinen prosessitutkimus ylläpitää samaa hämärtävää mielikuvaa Psykoterapia on nähtävä asiakkaan tarkoituksellisena ja tavoitteellisena toimintana tilansa ja tilanteensa muuttamiseksi paremmaksi

Terapeuttisen muutoksen kontekstuaalinen malli kulttuuri palvelujärjestelmä toimipiste suhde keskustelu kerronta asiakkaan toiminta henkilökohtaisten merkitysten muunnokset terapeutin toiminta ajatukset tunteet keholliset prosessit

Psykoterapia sosiaalisena instituutiona Sosiaalinen järjestys: roolit ja positiot Moraalinen järjestys: velvollisuudet ja oikeudet Keskustelujärjestys: vuorot ja niiden muodot Toiminta-alue: identiteetti- ja elämänprojektit (huono ja hyvä elämä)

Roolit ja positiot Roolit ilmentävät niitä odotuksia, joita instituution toteuttajilla on toistensa suhteen Terapeutin ja asiakkaan roolit ovat selvästi toisistaan eriytyneet Positiot ilmentävät sitä, miten puhujat asettautuvat eri asemiin suhteessa toisiinsa, puheena oleviin ongelmallisiin asioihin ja rooleihinsa Rooliasetelman sisällä voivat positiot vaihtua nopeasti

Ongelmallinen kokemus Psykoterapeutti mieltää usein asiakkaan hoitoon tulemisen syyn diagnoosin tai tapausjäsennyksen kautta. Asiakkaalle hoitoon hakeutumisen syy ilmenee kokemuksena mielen hyvinvoinnin tai elämänhallinnan puuttumisena. Tätä voidaan kutsua ongelmalliseksi kokemukseksi. Ongelmallinen kokemus esiintyy asiakkaalle jollakin tavalla vieraana (objektipositio).

Asiakkuuden rakentaminen Ollakseen varteen otettava keskusteluterapian asiakas, tulee henkilön voida esittää itsellään olevan tällainen ongelmallinen kokemus Samalla hänen tulee esittää itsensä haluavana ja ainakin jossain määrin kykenevänä käsittelemään ongelmallista kokemustaan terapeuttisessa keskustelussa Tällaisessa itsen esittelyssä yhdistyy siis yhtäältä ei-toimijuus suhteessa ongelmalliseen kokemukseen ja toimijuus suhteessa sen työstämiseen terapiassa

Aino 30-vuotias nainen Työssä uupuminen, kriisiytynyt elämäntilanne, paniikkikohtaukset mm. sosiaalisissa tilanteissa ja joukkoliikennevälineissä Asunut 2 vuotta ulkomailla ulkomaalaisen miesystävän kanssa, ennen sitä 5 vuotta etäsuhde, nyt eronnut 20 terapiakäyntiä

Istunto 1 T: lähetäänkö liikkeelle kuitenkin ihan siitä, että jos sä ihan vielä, että kertoisit siitä, että minkälaisessa tilanteessa sä oot apua hakemassa ja (A: joo) ja vähä itestäs. A: Siis mä en nyt tiedä mikä se on se tilanne tällä hetkellä ja ja ja jotenkin vaan semmonen kauheen sekava tilanne ja sitten tähän liittyy kaikkea muuta kaikkia muita tunteita jos puhutaan ihan ihmissuhteista. Oikeestaan koko tän kahden vuoden aikana mul on ollu sitten välillä aina tosi kov- tosi suuria tunteita mun yhtä vanhaa ystävää kohtaan, siis miespuolista, ja tää kaikki on sitte sekottanu lisää tätä mun kuvioo. Ja kun mä oon tullu takasin ni mä luulen, et mul on sit häntä kohtaan tosi suuria tunteita, mut mä en tiedä mitä ne tunteet on ja sit mä en tiedä mitkä mun tunteet on tätä mun entistä miestä kohtaan on ja sit jotenkin kamalan sekavaa.

A: Ja sit mul on oikeastaan se, minkä takia mä tänne tulin, niin mul on siis semmonen hätä siitä että mun täytyy tosi äkkiä saada kaikki asiat nyt kuntoon ja tässä iässä pitäs olla kaikki kauheen selvillä ja kun ei oo ni on kauhee paine siitä ja mä tiedän, että niinhän ne asiat ei vaan selviä että nopeesti, että pakkohan se on antaa aikaa mutta kuitenki sekin on sitte. Ja sit tosiaan mä oon ollu tosi tosi väsyny et mul ei riitä energia oikeestaan ku muutamaks tunniks per päivä et töihin keskittyminen on ollu tosi vaikeeta. Et jotenkin tässä pitäs saada tää tilannetta sitte purettua tai jotenki vähä selvyyttä ja jotenki sellanen viimeinki haluaisin nähdä asiat kirkkaina ja niin... jota tietysti varmaan kaiken pohjimmaisena on se etten mä edes tiedä mitä mä haluan ja just se että missä mä haluan asua ja missä on mun paikka ja sellasta sekavuutta.

T: Just. Sä tota puhelimessa kerroit myöski siitä että vuosi sitte koit semmosen ihan totaalisen uupumisen ja tota kerrot jotaki myöski paniikkikohtauksista (A: joo) ni kerroksä vähä lisää siitä? A: Joo tota elikkä siis viime syksynä mä- mulla oli useempaankin otteeseen paniikkikohtauksia ja tota se oli sellasta siis syksy oli sellasta siis töiden puolesta tosi kiireistä ja mul olin tosi paljon reissuissa, et mul on siis semmonen työ et mul on sit muitaki ulkomaankeikkoja ku tää [ulkomaa-kotimaa]-kuvio tässä.

Terapeuttiuden rakentaminen Terapeutti saattaa ja houkuttelee asiakasta itsestään kertomiseen Terapeutti merkitsee eri tavoin asiakkaan sanotun vastaanotetuksi Terapeutti työstää sanotun muotoiluilla ja uudelleenmuotoiluilla Terapeutti ilmaisee, että hänellä on pääsy asiakkaan kokemukseen ja suuntaa keskustelua siihen

Istunto 3 A: Mutta ne on niinkun, joskus kun on ollu jonkun ystävän kanssa, se tullu sellanen tilanne se on se siinä mielessä hirveetä että tavallaan huomaa sitte, että miettiny, taikka et nyt mulla ei nyt mulla ei oo mitään, kun mulla on toi ystävä tossa vieressä tai muuta. Mutta sitte ku mulla alkaa tulla sellanen se kauhea semmonen epätodellinen olo, ni sitte siitäki että täs ei auta enää kukaan että vaikka mulla ois kuinka ystäviä ympärillä ni silti mul on tää ol- tai jotenki, että et se ei auta ja se, et vaikka mä siitä sillon puhuisin tai jotenkin semmonen et siitä tulee viel semmonen vielä hirveempi olo, et jos on yksin ja sit ei siinä olossa ni sit se on ihan niin kuin, et no, tässä ollaan ja selvitään. Mutta se on jotenki vielä hirveempi jos se tulee, et jos on jonkun kanssa, koska siin on olo, et se vois auttaa, mutta sitte se ei autakaan tai et ei se voi sitä viedä pois tai auttaa mua siinä, että mä oon nyt tosi yksin. T: Just. Et sä et voi niinku mielessäskään kuitenkaan luottaa siihen, (A: No en en) että se toinen ihminen vois auttaa sua mitenkaan siinä siinä kohtaa?

Asiakkaan osallistuttaminen Terapeuttista muutosta ei voi tapahtua ilman potilaan aktiivista osallistumista prosessiin Terapeutin työtapaan sisältyvät toimet ja tehtävät mahdollistavat tämän osallistumisen ja terapiasuhde kantaa tätä yhteistä työtä

A: En en. Koska se on jotenki niin se on niin kauheen epätodellinen olo että. T: Minkälainen kuvitelma tai ajatus sulle tulee mieleen siitä, että jos sä semmosessa tilanteessa sanoisit ääneen vaikka jos sulla sattuu olemaan siinä joku ystävä tai tuttava mukana että ni jotenki ilmaisisit että että mulla on jotenkin hankala olla tai jotain muuta ni mikä se vois olla se reaktio siltä toiselta?

Toimijuuspositiot Aktiivisen tai vahvan toimijuusposition rakentuminen edellyttää, että puhuja tuottaa itselleen valinnan mahdollisuuden ja vastuun valinnoista Passiivinen tai heikko toimijuuspositio tuotetaan sijoittamalla toimintamahdollisuus toiselle Heikon toimijuusposition tuottaminen on aktiivista ja johtaa terapiakeskustelussa kahdennetun toimijuuden ilmiöön

Kahdennettu toimijuuspositio terapiakeskustelussa Ongelmapuheessa asiakas on läsnä sekä selonteon kohteena että tilanteessa selontekoa tuottavana puhujana Tuotetussa kertomuksessa asiakas on sekä kertoja että päähenkilö Potilaan toimijuus suhteessa ongelmalliseen kokemukseen tulee tuotetuksi monenlaisena

Istunto 10 T: Et sä pyörtyisit siinä tai että sä et pystyis puhumaan tai että sä joutuisit lähteen pois A: Niin niin, mä oon yrittäny miettiä et mitä mä siinä eniten jännitän tai mistä se lähtee se paniikki vielä lietsoutumaan, et mikä on se pahin mitä voi tapahtua, et silleen mä sitä aina järkeilen et mitä voi tapahtua. Ja se on silleen hirveen pelottava olo koska ne fyysiset tuntemukset on tosi vahvoja ja vaikka mä tiedän, että nää liittyy siihen paniikkiin ja mä en oo samassa mitään sydänkohtausta enkä mä kuole tähän, mutta se on jotain koska mä en tavallaan tiedä että mihin nää voi viedä, että kuitenkin mä pelkään että viekö nää fyysiset oireet johonkin sellaseen pisteeseen, että no varmaan joo, että mä pyörryn tai en saa henkee tai että ne menee niin pitkälle. Ja jotain sellaista että jos jossain julkisessa tilanteessa, onhan mulla tosi suuret odotukset että mun pitää hoitaa tää ja hoitaa hyvin, eikä niin että sehän ois ihan kauheeta että nää oireet näkyis jonneki, että mun pitäis jonneki pussiin alkaa tässä hengittämään, että se ois sitä epäonnistumista että jos en niinku mä en pysty olemaan näin oma itteni ja puhumaan ja olemaan suht rento. Ni jos se ei toteudu ni se on jo sitä epäonnistumista.

Heikko toimijuuspositio Passiivisen tai heikon toimijuusposition tuottaminen palvelee puhujan moraalisen aseman säilyttämistä (face-work) Heikon toimijuusposition haastaminen edellyttää terapeutilta erityisten diskursiivisten keinojen mm. arkaluontoisuuden tunnistaminen, metaforinen puhe, puhuja-asentojen vaihtaminen käyttöä

Istunto 15 A: Ni sit tavallaan ku mä saan sen jotenki et ei se ookkaan niin kauheeta et vaikka mä joutusin tekeen sen ni se niinku helpottaa sitä että mul on se poispääsy (T: Just) tilanteista. Mut et se on se aina tai ei se mitään helppoo helppoa siis sillai oo mut jotain semmosta on varmaan vähän niinku saanu kehitettyä. T: Vähän siihen suuntaan kuitenki (A: Nii) jotenki että et sul on joku sellanen lupa itelläs (A: Niin) tavallaan siihen, että et jos mun olo käy mahdottomaks niin niin mä voin siitä huolimatta niinku tehdä jotain että mä voin lähtee sit (A: Niin) vaikka pois. A: Niin aivan jotain sellasta kyllä.

Kokemuksellisuuden merkitys Läsnä olevassa hetkessä tapahtuu olennainen terapeuttinen työ Terapeutti ja asiakas kokevat erityisellä tavalla sekä oman että toisen läsnäolon Tapahtuu asiakkaan menneisyyden muuttumista Ei vain historian uudelleen kirjoittamisesta, vaan nykyisen muistamisyhteyden muuttuminen Asiakkaaseen vaikuttavan menneisyyden muuttuminen

Istunto 18 A: Ja myös mitä mitä niinku, liittyen noihin varmaan itse asiassa just ton niinku yksinäisyyden, sen tuntemisen myötä on on myös sellanen tullu, että mun ei niinku enää tartte määritellä itteeni sen toisen ihmisen kautta ja sillee, mitä mä oon tehny tosi paljon itse asiassa noissa aikasemmissa suhteissani. Tai jotenki sellanen, että nyt tai että mun tai jotenki semmonen on ollu selkeesti tärkeetä, mitä mä en oo ehkä nyt sillon tajunnu, ku mä oon ollu niissä suhteissa, mutta nyt jälk- nyt tässä jälkeenpäin, että et minkälainen se ihminen on ollu, et se tietyllä tavalla jotenki istuu siihen, minkälainen mä oon kun jotenki nyt mulla on selkeesti tullu tavallaan niinku erilainen suhtautuminen niinku siihen, et sehän on tavallaan niinku ihan sama kenen kanssa mä oon, et ei niinku ei se tavallaan musta kerro yhtään mitään kuitenkaan, emmä tiiä saaksä nyt kiinni, mitä mä selitän, mutta.

T: Kyllä mä tavallaan siis niinku taas jos kärjistää et jos Matias vaikka törttöilee jossakin nin nin tavallaan toi ajatus on semmonen, et aikasemmin sä oisit voinu ite kantaa sitä häpeää jotenki että se on sinun häpeäsi kun Matias käyttäytyy huonosti. Nyt sä voisit ajatella niin, että että no se on hänen mokansa ja se ei niinku tavallaan liity sinuun sillä lailla (A: Joo) esimerkiks. A: Joo kyllä kyllä. Joo ihan täysin. T: Ja mä aattelin, että toi on taas sitte semmonen puoli, mikä on niinkun, jos ajattelee sitä ihmisen jotenki semmosta yksinäisyyttä ja erillisyyttä suhteessa toisiin ihmisiin nin taas sitten ehkä semmonen positiivinenki puoli siinä. (A: Niin on on todella) Että että tavallaan niinku tietyllä tavalla ei myöskään sitten oo niin riippuvainen joissain asioissa ja on ehkä itellä lupa olla ja hengittää enemmän. Et se ei oo pelkästään vaan jotaki semmosta niinku synkkää tyhjää yksinäisyyttä vaan että se voi olla myöski niinku myönteisessä mielessä semmost erillisyyttä.