Ihanteellinen apuväline oman kuulon ollessa

KATSAUS Kuulemisen uudet apuvälineet Jukka Ylikoski ja Matti Raivio Kymmenellä prosentilla väestöstä on merkittävä kuulovika, ja noin 6 % tarvitsee teknisen apuvälineen. Yleisimmin käytettyjen tavanomaisten kuulokojeiden antaman avun ulottumattomiin jää ryhmä vaikeimmin kuulovammaisia. Nämä henkilöt saavat merkittävää hyötyä uusista implantoitavista apuvälineistä, etenkin ohimoluuhun kiinnitettävästä kuulokojeesta ja kokleaimplantista. Ihanteellinen apuväline oman kuulon ollessa riittämätön olisi näkymätön, ilman ulkoista energiaa toimiva ja kuulovian yksilölliset ominaisuudet tarkkaan kompensoiva laite. Vaikka elektroniikan kehitystaso ja nykyiset materiaalit jättävät nykyiset laitteet vielä kauas tästä päämäärästä, olemme selvästi lähempänä ihannetta kuin Alexander Graham Bell yrittäessään kehittää kuurolle pojalleen kuulokojetta. Puhelimenhan hän tosin tuli sivutuotteena keksineeksi. Bellin periaatteella toimiva mikrofonin, vahvistimen, virtalähteen ja kuulokkeen muodostama tavallinen kuulokoje oli aikoinaan erinomainen apu johtotyyppiseen kuulovikaan. Nykyään kuuloa parantavalla kirurgialla (esim. otoskleroosileikkaukset) voidaan auttaa suurinta osaa potilaista, joilla on johtotyyppinen kuulovika. Kuulokojeen käyttäjiksi miellämme sensorineuraalisesti huonokuuloiset, joista valtaosa on ikähuonokuuloisia. Tavallisen kuulokojeen vuosikymmenten mittainen kehitys on tehnyt siitä yhä paremmin sisäkorvankin vikoihin sopivan. Antotason rajoittimien ja äänenvärin säädön ohjelmoitavuus tai automaattisäädöt käyttötilanteen mukaan ovat esimerkkejä parannuksista. Kojeiden koko on niinikään pienentynyt. Kaikki neljä komponenttia mahtuvat korvakäytävässä pidettävään laitteeseen. Tavallisen kuulokojeen antaman avun ulottumattomiin jää kuitenkin osa huonokuuloisista. Tulehdus tai poikkeava anatomia estää kuulokojeen tai sen osan pitämisen korvakäytävässä. Vaikeat johtotyyppisen ja sensorineuraalisen kuulovian yhdistelmät vaativat niin paljon ottoäänen vahvistusta, että akustinen kierto panee tarkastikin sovitetun tavallisen kuulokojeen vinkumaan. Kuulokojeesta ei myöskään ole hyötyä, jos kierteis- eli Cortin elin on täydellisesti tuhoutunut tai jos kuulohermo on jouduttu katkaisemaan esimerkiksi akustikusneurinoomaleikkauksen yhteydessä. Vaikeasti kuulovammaisten kokonaismäärään (noin 3 % väestöstä) verrattuna näiden potilaiden joukkoa voidaan pitää pienenä marginaaliryhmänä. Koska kommunikaatiohaitta on juuri näillä potilailla kaikkein suurin, on tärkeää, että heille tarjotaan juuri heille tarkoitettuja uusia, implantoitavia sähköakustisia apuvälineitä. Näitä on neljää päätyyppiä. 1) Ohimoluuhun kiinnitettävistä kuulokojeista on apua potilaille, joiden simpukka toimii hyvin mutta joilla on vaikea konduktiivinen kuulovika. 2) Välikorvaimplantit (värähtelijät) soveltuvat parhaiten tapauksiin, joissa tavanomaisen kuulokojeen käyttö ei onnistu, ja erityisesti potilaille, joilla on sekatyyppinen kuulovika. 3) Sisäkorvaproteesit eli kokleaimplantit on tarkoitettu kuulohermon suoraan stimulaatioon kuuroille tai lähes kuuroille. 4) Aivorunkoimplantit tulevat kyseeseen, kun kuulohermo puuttuu kokonaan esimerkiksi kun neurofibromatoosipotilaan molemmat kuulohermot on jou- Duodecim 113: 1223 1228, 1997 1223

duttu katkaisemaan akustikusneurinooman takia. Aivorunkoimplantteja on kokeiltu jo joitakin vuosia ja alustavat tulokset ovat kohtalaisen lupaavia, mutta varma näyttö niiden hyödyllisyydestä puuttuu vielä. Seuraavassa tarkastellaan yksityiskohtaisemmin kohtien 1 3 implantteja. Ohimoluuhun kiinnitettävät kuulokojeet Tehokaskaan hoito ei aina pysty kuivattamaan märkivää välikorvantulehdusta, vallankaan jos korvakäytävässä pidetään kuulokojetta. Ulkokorvan epämuodostuman takia kojeen korvakappaletta ei voi tiiviisti sovittaa paikalleen, eikä koje pysy paikallaan, kun potilaalla ei ole korvalehteä (mikrotia tai trauma). Näissä tapauksissa tulee kyseeseen luujohtokuulokoje (bone anchored hearing aid, BAHA). Sillä saavutetaan paras hyöty, jos se kiinnitetään ohimoluuhun implantoituun ruuviin. BAHA-kojeiden tarpeeksi on ruotsalaisen tutkimuksen mukaan esitetty 75 150/ miljoona ihmistä. Näistä pienempi luku tuntuisi olevan lähempänä oikeaa. Ohimoluuhun kiinnitettävä titaaninen ankkuriruuvi välittää ottoäänen taajuutta ja äänenpainetta vastaavan äänen kallonpohjaan (kuva 1). Luujohtokuulemisen periaatteiden mukaan Cortin elimeen aiheutuu aaltoliike ja aistinsolut depolarisoituvat. Kojeen käyttö edellyttää lähes normaalia simpukan toimintaa. Ainoat kuullun äänen laatua rajoittavat tekijät ovat kojeen akustiset ominaisuudet ja se, miten värinän siirto kuulokojeesta ankkuriruuviin onnistuu. Siirtoperiaate voi olla perkutaaninen, jolloin ihon läpäisevä titaaninen välike kiinnitetään ankkuriruuviin ja kuulokojeen värähtelijä välikkeeseen, tai transkutaaninen, jolloin energian siirto kojeesta ankkuriruuviin tapahtuu ihon läpi magneettisella induktiolla. Perkutaaninen laite on nykyisin ainoa potilaille tarjottava. Se antaa noin 10 db enemmän vahvistusta kuin transkutaaninen (Tjellström 1989, Granström ym. l993). Sen kiinnitys on myös lujempi ja pitää korvalehdettömälläkin potilaalla kojeen paikallaan, ja välikettä ympäröivän ihon pelätty tulehtuminen tapahtuu vain, mikäli potilas ei kykene pitämään aluetta puhtaana normaalisti pesten (Mylanus ym. 1994). Luuhun ankkuroidun kuulokojeen asennus K u v a 1. Luuhun ankkuroitu kuulokoje (BAHA) toimii siten, että ohimoluuhun kiinnitetty»ankkuriruuvi» välittää ottoäänen taajuutta ja äänenpainetta vastaavan mekaanisen värähtelyn ohimoluuhun ja luujohtokuulemisen periaatteiden mukaan edelleen Cortin elimeen. tehdään aikuiselle nykyään yksivaiheisena ja paikallispuudutuksessa. Siihen kuluu tottuneelta korvakirurgilta noin puolitoista tuntia. Ruuvin annetaan integroitua ohimoluuhun ainakin kolme kuukautta. Sen jälkeen kuulontutkija sovittaa ja säätää kuulokojeen. Lapsipotilas leikataan nukutuksessa ja toimenpide tehdään kaksivaiheisena. Ankkuriruuvin koskettelu ja liikuttamisyritykset leikkausta seuraavina kuukausina estävät kiinnittymisen. Siksi se on lapsilla parasta peittää integroitumisajaksi ihon alle. Etenkin nuoria epämuodostumapotilaita leikattaessa on varauduttava siihen, ettei squama temporaliksesta löydy riittävän paksua (>3 mm) kovaa luuta. Tämä vaatii luukalvon kohottamista esimerkiksi Gore Tex -lapulla ankkuriruuvin integroitumisajaksi, joka on tällöin 7 9 kuukautta. Luuhun ankkuroidun perkutaanisen kojeen ja sen asennuksen hinnaksi tulee yli 20 000 mk, joten kyseessä ei ole tavallisen kojeen vaihtoehto. Se auttaa pientä ryhmää, joka ei voi käyttää tavallista kuulokojetta tai silmälaseihin asennettua luujohtokojetta ja jolle vanhanaikainen jousipannan paikallaan pitämä kuulokoje on sekä kivulias että kosmeettisesti kohtuuttoman häiritsevä. BAHA-kojeita on asennettu maailmassa noin 3 000 ja Suomessa noin 30, niistä pääosa Kuulohuoltoliiton BAHA-projektin yhteydessä. 1224 J. Ylikoski ja M. Raivio

K u v a 2.»Kuulolinssi» eli välikorvavärähtelijä voidaan kiinnittää tärykalvoon tai kuuloluihin (kuten kuvassa malleukseen). Vahvistin voi olla korvakäytävässä (kuva) tai korvan takana. (Kuva: BMJ 309: 653, 1994) Välikorvaan asetettavat värähtelijät Normaalisti toimiva välikorvamekanismi vahvistaa tärykalvolle tulevaa ääntä noin 25 db. Tämä vahvistus tuhlaantuu jo lievähköön välikorvavikaan, jota kuitenkin voi olla hankala tai mahdotonta korjata leikkauksella. Tilanne on usein samanlainen tavallisessa kroonisessa välikorvantulehduksessakin. Jos samassa korvassa on huomattava perseptiivinen kuulon heikentymä, tilanne on ongelmallinen. Vahvoja kojeita (nimellisvahvistus yli 60 db) voidaan toki rakentaa, mutta akustinen kierto ja antoäänen säröytyminen asettavat rajansa. Ratkaisua ollaan etsimässä välikorvaan sijoitettavasta värähtelijästä, ns. välikorvaproteesista. Sisäkorvaan tulevan äänen pitäisi olla sitä käytettäessä sekä voimakkaampi että akustiselta laadultaan parempi kuin tavanomaisella kuulolaitteella aikaansaatava. Värähtelijän liike aiheutetaan magneettisella induktiolla tai pietsosähköisesti. Alvar Wilskan (1935) kehittämää tärykalvon liikkeen mittauslaitetta pidetään ensin mainitun toimintaperiaatteen ensisovellukseksi. Magneettinen värähtelijä voidaan kiinnittää tärykalvon ulkopintaan (kuva 2) tai syvemmälle ehjään kuuloluuketjuun. Pietsosähköinen värähtelijä taas asennetaan jalustimen nupille, jolloin mahdollisesti ehyt nivel on purettava. Kummassakin tapauksessa värähtelijää on käytettävä korvakäytävässä tai korvan takana pidettävällä kojeella, joka sisältää ensiokäämin, vahvistimen, mikrofonin ja virtalähteen (kuva 2). Pietsosähköinen laite vaatii ohimoluuhun upotettavan toisiokäämin vahvistimineen; magneettivärähtelijä ei toisiokäämiä tarvitse. Kummankaan välikorvaproteesityypin suunnittelun motiivina ei selvästikään ole pienen marginaaliryhmän auttaminen vaan se, että esimerkiksi Yhdysvaltojen 24 miljoonasta kuulokojeen omistajasta vain joka kahdeksas käyttää kojettaan jatkuvasti. Magneettivärähtelijä, jolle äänilinssiksi kutsuttuna ehdittiin päivälehdistöä myöten ennustaa loistavaa tulevaisuutta, näyttää kuitenkin olevan vielä tuotekehittelyasteella. Pietsosähkökojeen kehittäjät (Yanigihara 1987) uskovat olevansa lähempänä ratkaisua, ja he ovat saaneet laitteen hyväksytyksi Japanissa jopa sairausvakuutuksen maksettavaksi. Sisäkorvaproteesit eli kokleaimplantit Kokleaimplantissa elektrodi on kirurgisesti implantoitu simpukkaan. Se on yhteydessä korvan taakse luukuoppaan asennettuun vastaanottimeen ja ihon läpi ulkoisen osan muodostaviin lähettimeen ja prosessoriin. Kokleaimplantti on tarkoitettu kuulohermon suoraan stimulaatioon vaikeasti kuulovammaisilla, jotka eivät hyödy kuulokojeesta. Näillä potilailla on lähes aina primaarinen vika Cortin elimessä. Tästä seuraa myös kuulohermon hidas degeneroituminen, joka voi kestää joskus jopa kymmeniä vuosia. Kokleaimplantti on selvästi osoitettu merkittäväksi vaihtoehdoksi kuurojen ja vaikeasti kuulovammaisten kuntoutuksessa. Ensimmäiset aikuispotilaat saivat kokleaimplantin yli 25 vuotta sitten, ja jo 1979 aloitettiin ensimmäinen lasten kokleaimplanttiprojekti Yhdysvalloissa. Maailmanlaajuisesti yli 18 000 potilasta, heistä noin neljännes lapsia, on saanut jonkinasteisen äänielämyksen kokleaimplantin avulla. Monikanavaisesta kokleaimplantista on tullut laajasti hyväksytty kuuloproteesi sekä aikuisille että lapsille. Laitteen tekninen kehitys ja ennen kaikkea uudet menetelmät, joilla puheääni muunnetaan sähköimpulsseiksi, ovat merkittävästi parantaneet tuloksia niin, että yhä useampi kokleaimplantin Kuulemisen uudet apuvälineet 1225

A B C K u v a 3. Kokleaimplantin ulkoinen systeemi näyttää tavalliselta kuulolaitteelta (A). Ihon alle implantoidusta vastaanotinstimulaattorista elektrodikimppu viedään simpukkaan (B) pyöreän ikkunan kautta siten, että se kiertää scala tympanissa (C). (Kuvat A ja B: MED-EL, kuva C: Cochlear) käyttäjä ymmärtää puhetta. Nykyään kokleaimplanttia suositellaan paitsi kuulolaitteesta hyötymättömille käytännössä kuuroille (profound hearing loss) henkilöille myös siitä vain vähän apua saaville vaikeasti kuulovammaisille (severe hearing loss). Toimintaperiaate. Mikrofoni muuntaa ulkoa tulevan äänienergian jännite-eroksi. Prosessori muuntaa tätä signaalia ja laite komprimoi sitä edelleen, jotta se sopisi korvan varsin kapealle dynaamiselle alueelle. Erilaisia suodattimia käytettäessä kokleaimplantilla on mahdollista ottaa vastaan 0.1 ja 4.0 khz:n välillä olevaa akustista informaatiota. Prosessoitu signaali kulkee ihon läpi vastaanottimeen ja edelleen kokleassa olevaan elektrodiin (kuva 3). Elektrodeja voi olla yksi tai useita, ja stimulaatio voi olla mono- tai bipolaarinen. Kaupallisesti on saatavilla monien eri valmistajien tuotteita. Viime aikoina ns. monikanavaimplantit ovat käytännössä syrjäyttäneet yksikanavaiset, ja koko ajan tapahtuu edistystä erityisesti puheen erottamisen kannalta oleellisen signaalin prosessoinnin alueella. Kokleaimplanttien (platina-iridiumelektrodit peitettynä Silasticilla) yhteensopivuus elävän kudoksen kanssa ja luotettavuus ovat hyvät. Kenelle kokleaimplantti? Koska kokleaimplantilla ei voida parantaa kuurouteen johtanutta sairautta eikä myöskään palauttaa kuuloelimen toimintaa normaaliksi, tulee potilaan kliinisessä valinnassa jatkuvasti arvioida saavutettavissa olevan hyödyn ja riskien suhdetta. Valinnassa tulisi täyttää seuraavat kriteerit (NIH Consensus Conference 1995): 1) ikä kaksi vuotta tai enemmän, 2) vaikea huonokuuloisuus, 3) ei hyötyä tai vain marginaalinen hyöty kuulolaitteesta, 4) ei lääketieteellisiä vasta-aiheita, 5) hyvä motivaatio ja realistiset odotukset ja 6) suostumus osallistumisesta kuntoutusohjelmaan. Simpukka on syntymän aikaan samankokoinen kuin aikuisella, mutta korvalokerosto ja ohimoluun paksuus alkavat vasta noin kahden vuoden iässä olla riittävän kehittyneitä nykyisille laitteille. Kuuloradan kehityksen kannalta mahdollisimman varhainen implantaatioajankohta olisi ainakin teoriassa paras. Kuitenkaan kokleaimplantaatio tuskin tulee tulevaisuudessakaan kyseeseen ennen yhden vuoden ikää jo siksi, että varmuus vaikean kuulovamman diagnoosista saavutetaan usein vasta silloin. Kokeellisten tutkimusten perusteella on ilmeistä, että kuulorata kehittyy sitä paremmin, mitä varhaisemmin pääte-elintä stimuloidaan. Siksi etenkin ennen puheen kehitystä kuuroutuneiden (useimmiten syntymäkuuroja) lasten tulisi saada implantti mahdollisimman varhain. Yläikärajaa ei ole; ainakin yhdelle 88-vuotiaalle on asetettu kokleaimplantti. Aluksi pidettiin tiukasti kiinni periaatteesta, että kokleaimplantti tuli kyseeseen vain, jos potilaalle ei ollut kuulokojeesta minkäänlaista hyötyä. Kehityksen myötä on laitteita alettu implantoida myös vaikeasti huonokuuloisille, jotka vielä hyötyvät kuulokojeesta. Tällöin on havaittu, että osalle potilaista kokleaimplantti on parempi vaihtoehto kuin tavanomainen kuulokoje. Numeerisena rajana pidettiin aikaisemmin 90 db:n keskiarvoa äänesaudiogrammissa ja enintään noin 10 %:n puheenerotusta. Nyt aikuisten raja on Yhdysvalloissa 70 db:n tasolla äänesaudiogrammissa ja 30 %:n arvossa puheenerotuksessa (Balkany ym. 1996). Implantaatioleikkaus on tavanomainen vaativa korvaleikkaus, jossa korvan taakse muodostetaan tavallista isompi iholappu peittämään 1226 J. Ylikoski ja M. Raivio

implanttipakkausta. Täydellisen mastoidektomian jälkeen avataan tympanum ns. fasiaaliresessustietä, etsitään pyöreän ikkunan syvennys ja tehdään kokleostomia. Kokleostomia-avauksen läpimitta on syytä olla vähän asennettavan elektrodivyyhden läpimittaa suurempi, tavallisesti 0.5 mm. Suurin kirurginen ongelma on luutunut simpukka (labyrinthitis ossificans), joka usein kehittyy esimerkiksi meningiitin jälkeen jo jopa vuodessa. Sitä pidettiin aikaisemmin leikkauksen vasta-aiheena, mutta muunnetulla leikkausmenetelmällä on luutuneenkin simpukan implanteista saatu viime aikoina hyviä tuloksia. Simpukan tilasta on magneettikuvauksella mahdollista saada luotettava kuva, niin että jo ennen leikkausta tiedetään, mitä on odotettavissa. Leikkauksen jälkeen haavan annetaan parantua noin neljä viikkoa, minkä jälkeen implantti aktivoidaan ja viritetään. Nykyisiä monikanavaimplantteja käytettäessä tämä vie paljon aikaa ja vaatii insinööritietoa. Leikkauskomplikaatiot, jotka tavallisesti liittyvät korvantausiholappuun, ovat suhteellisen harvinaisia; niitä esiintyy noin 5 %:ssa tapauksista. Kliiniset hoitotulokset. Vaikka kuulovian etiologia ei sinänsä ole merkittävä ennustetekijä, sitä tärkeämpi on kuuroutumisen ajankohta. Odotettavissa olevan hyödyn perusteella kokleaimplantaatioehdokkaat voidaankin jaotella kolmeen pääryhmään. 1) Puheen kehityksen eli 4 5:nnen ikävuoden jälkeen kuuroutuneiden puhe heikkenee ymmärrettävyydeltään usein dramaattisesti pian kuulon menetyksen myötä. Tämä voidaan useimmiten estää kokleaimplantilla, ja nämä ns. ideaalipotilaat saavat takaisin myös osan puheenerottamiskyvystään, niin että he ymmärtävät puhetta huuliltaluvun tuella tai jopa ilman sitä. Lopputuloksen kannalta tärkein tekijä on se, kuinka kauan kuuroutumisesta implantaatioon on kulunut. Tämä johtuu siitä, että kuulohermon hyvinvointi on riippuvaista hermokasvutekijöistä, joita simpukan aistinsolut tuottavat paitsi kehityksen aikana myös aikuisiässä (Pirvola ym. 1992, Ylikoski ym. 1993). Jos aistinsolut kuolevat kuten yleensä tapahtuu kuuroutuessa hermokasvutekijöiden tuotanto loppuu ja kuulohermo alkaa vähitellen degeneroitua (Ylikoski ym. 1975). 2) Synnynnäisesti tai muuten ennen puheen kehitystä kuuroutuneet lapset ovat suurin ryhmä vaikeasti kuulovammaisia tai kuuroja. Kokleaimplantista on hyötyä heille kaikille, mutta puheen ymmärtämisen osalta on tyypillistä suuri hajonta eri yksilöiden välillä. Arviomme mukaan kokleaimplantista on puheen erottamisen kannalta hyötyä 80 90 %:lle syntymäkuuroista ja hyöty on sitä suurempi, mitä aikaisemmin implantointi on tehty ja kuulohermon ja -radan stimulaatio aloitettu. Varhainen implantointi auttaa myös puhetaidon kehittymistä. 3) Ennen puheen kehitystä kuuroutuneet (syntymäkuurot) aikuiset tai vanhemmat lapset (yli 16 v) eivät yleensä juuri opi ymmärtämään puhetta, mutta useimmat kokevat ympäristöäänten kuulemisen siinä määrin tärkeäksi, että käyttävät implanttiaan säännöllisesti. Kokleaimplantti Suomessa. Kansainvälinen arvio kokleaimplantin tarpeesta on ollut yksi implantti 200 000 300 000 ihmistä vuodessa, mikä merkitsisi Suomessa 25:tä potilasta. Tosin käyttöaiheiden laajeneminen lisännee tulevaisuudessa tarvetta. Viittomakieltä käyttäviä kuurojahan on Suomessa noin 3 000, ja vuosittain syntyy kuntoutusta tarvitsevia kuulovammaisia lapsia noin 60 (1 ), joista ainakin puolelle tulisi asentaa kokleaimplantti. Tähän mennessä Suomessa on yliopistosairaaloissa asennettu noin 35 implanttia potilaille, joista yksikään ei ole ollut ennen puheen kehitystä kuuroutunut. Koska kunkin sairaalan potilasmäärät jäävät vähäisiksi, on palautteen saamisen kannalta tärkeää, että preja postoperatiivisessa testauksessa ja kuntoutuksessa käytettävistä menetelmistä sovitaan yhteisesti. Eräs kokleaimplantin käytön este on ollut korkea hinta, noin 150 000 mk. Seurantatutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että yli kaksi kolmasosaa implantin saaneista lapsista tulee toimeen normaalikoulussa, jolloin voidaan ajatella, että kaiken kaikkiaan kokleaimplantilla päästään yhteiskunnan kannalta mittavaan säästöön. Kokleaimplantti ja kuurojen yhteisöt. Kokleaimplantti on alusta saakka herättänyt voimakasta, ajoittain aggressiivistakin vastustusta kuurojen yhteisöissä, aluksi Yhdysvalloissa mutta viime vuosina myös Euroopassa. Kuurojen yhteisöjen johtajat näkevät siinä uhan jäsenistön sitoutumiselle. He esittävät, että kuurous ei sinänsä ole vamma, koska kuurot tulevat hyvin toimeen viittomakielellään omassa yhteisössään. Koklea- Kuulemisen uudet apuvälineet 1227

implantin myötä kuurosta sen sijaan tulee vammainen kuulevien yhteisöön. Vastustus on ymmärrettävää, koska kokleaimplantti on niin hyvä menetelmä, että kuurojen yhteisöihin sitoutuneitten jäsenten lukumäärä on vaarassa vähentyä. Herää kuitenkin kysymys, ovatko kuurojen johtajat ajamassa omia vai jäsentensä etenkin kuurojen lasten etuja. Tiedetään, että syntymäkuurojen lasten vanhemmista 90 % on normaalikuuloisia ja jopa 97 %:ssa tapauksista syntymäkuuron lapsen vanhemmista ainakin toinen kuulee normaalisti. Viittomakielen opetteleminen ei ole helppoa ainakaan kaikille perheenjäsenille. Pyrkimys puheviestintään tuntuisi parhaalta ratkaisulta perheen yhtenäisyyden kannalta. Sen ratkaiseminen, asennetaanko lapselle kokleaimplantti, tulisi olla vain vanhempien asia. Vaikka kokleaimplantista on kiistattomasti hyötyä sekä kuuroutuneille aikuisille että lapsille, avoimia kysymyksiä on vielä monia. Etukäteen ei ole mahdollista luotettavasti arvioida, paljonko kokleaimplantista on hyötyä kullekin potilaalle, ja siksi odotukset ja implantaation avulla saavutettu hyöty saattavat olla ristiriidassa. Tämä epävarmuus heijastuu erityisesti Pohjoismaissa esitetyistä kuurojen vanhempien kannanotoissa (esim. Helsingin Sanomat 14. 9. 1996), joissa on asetettu vastustamaan kokleaimplantin asentamista syntymäkuuroille lapsille. Näyttää siltä, että kannanotot perustuvat virheelliseen informaatioon, joka tiiviimmällä yhteydenpidolla asiantuntijoiden ja vanhempien välillä saataneen korjatuksi. Lasten kannalta olisi erityisen tärkeää saada kokleaimplantti mahdollisimman pian sen jälkeen, kun kuulovamma on varmasti havaittu. Tällöin voidaan edistää stimuloimalla kuuloradan kehittymistä ja pitää kuulohermoa hengissä entistä tehokkaampien tulevaisuuden kuulolaitteiden käyttöä ajatellen. Kirjallisuutta Balkany T, Hodges A V, Lunz M: Update on cochlear implantation. Otolaryngol Clin North Am 29: 277 289, 1996 Granström G, Bergström K, Tjellström A: The bone-anchored hearing aid and bone-anchored epithesis for congenital ear malformations. Otolaryngol Head Neck Surg 109: 46 53, 1993 Mylanus E, Cremers C, Snik A, ym.: Clinical results of percutaneous implants in the temporal bone. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 120: 81 85, 1994 Pirvola U, Ylikoski J, Palgi J, ym.: Brain-derived neurotrophic factor and neurotrophin 3 mrnas in the peripheral target fields of developing inner ear ganglia. Proc Natl Acad Sci USA 89: 9915 9919, 1992 Raivio M, Akaan-Penttilä E, Ikonen M, ym.: What happens outside the OR? Management project for children with bilateral microtia by means of BAHA and aural epitheses. Kirjassa: Transplants and implants in Otology III s. 1 5. Toim. M. Portmann. Kugler Publications, Amsterdam 1996 Tjellström A: Osseointegrated systems and their applications in the head and neck. Adv Otolaryngol Head Neck Surg 3: 39 70, 1989 Wilska A: Eine Methode zur Bestimmung der Hörschwellenamplituden des Trommelfells bei verschiedenen Amplituden. Arch Scand Physiol 72: 161, 1935 Yanagihara N: Implantable hearing aid. Report of the first human application. Arch Otolaryngol 113: 869 874, 1987 Ylikoski J, Pirvola U, Moshnyakov M, ym.: Expression patterns of neurotrophin and their receptor mrnas in the rat inner ear. Hear Res 65: 69 78, 1993 Ylikoski J, Wersäll J, Björkroth B: Degeneration of neural elements in the cochlea of the guinea-pig after damage to the organ of Corti by ototoxic antibiotics. Acta Otolaryngol (Stockh) 32 [Suppl]: 23 41, 1975 JUKKA YLIKOSKI, professori, ylilääkäri HYKS:n korvaklinikka 00290 Helsinki MATTI RAIVIO, LL, ylilääkäri Vaasan keskussairaala 65130 Vaasa 1228