ehyt katsauksia 2/2013

ehyt katsauksia 2/2013 Juho Saari Kuinka narulla voi työntää? Käyttäytymisen muuttamisen uudet innovaatiot taustaselvitys

Teksti: Juho Saari, Juho Saari ja Ehkäisevä päihdetyö EHYT ry, pdf-julkaisu 2013

Juho Saari Kuinka narulla voi työntää? Käyttäytymisen muuttamisen uudet innovaatiot taustaselvitys

Sisältö esipuhe 7 1 Johdanto 9 2 Käyttäytymisen yhteis Kunnallinen sääntely 16 Hyvien sanojen diplomatia 18 Voiko ihminen vastata itsestään? 20 Informaatio-ohjaus 2.0 21 Ammattiin opiskelevien terveyden edistäminen 23 Ryhmän sisäinen hajanaisuus ja terveyden edistämisen mahdollisuus 28 Terveyden edistämisen lähtökohdat ehyt ry:n amis-työssä 32 Oma tahto ja organisaation tavoitteet 35 Tuuppaamisen taito Ollaan ihmisiksi 37 3 Hyvinvointia ja terveyttä edistävät rakenteet 40 Myönteiset siirtymät yhteiskuntapolitiikan (lisä)perustana 40 Mindspace-malli 45 Esimerkki mindspace:n soveltamisesta: Ikääntymiseen varautumisen ohjelma 52 Käyttäytymisen muutos ja muuttunut käyttäytyminen 56 4 Hyvinvointi- ja terveys Käyttäytyminen ammattioppilaitoksissa 58 Toimeenpanemisen taito 59 Työpaja 60 Haasteita ja mahdollisuuksia 70 Lopuksi Täältä sinne ja takaisin 74 Kirjoittajatiedot 80

7 esipuhe Toimintansa alussa vuonna 2011 amis Arjen Ammattilaiset -hanke lähti haastavalle tielle tavoitellessaan ammattiin opiskelevien hyvinvoinnin lisäämistä. Taustatietojen ja aiempien kokemusten pohjalta tiedettiin, että vastassa olisi monitahoinen ja kompleksinen kokonaisuus, jossa jouduttaisiin tekemisiin niin yhteiskunnan rakenteiden, sosioekonomisten terveyserojen kuin opiskeluyhteisöjen toimintakulttuurien ja yleisten asenteiden kanssa. Hyvinvointi on laaja käsite, joka sisältää paljon erilaisia osa-alueita. Osa niistä, kuten opiskelijan asuminen ja toimeentulo, ovat konkreettisia, helpommin havaittavia ja määriteltäviä hyvinvoinnin peruspilareita. Näin ollen myös niiden puutteisiin tarvittavien ratkaisujen ja palveluiden löytäminen on suoraviivaisempaa kuin abstraktimpien osa-alueiden kohdalla. Esimerkiksi osallisuuden ja yhteisöllisyyden lisääminen on jo vaikeammin määriteltävissä arjen toiminnaksi. Hyvinvoinnin laajaan perheeseen kuuluu lisäksi aiheita, jotka koetaan henkilökohtaisemmiksi, kuten päihteiden käyttö. Niistä puhuminen synnyttää helposti kuulijassa tunnereaktion. Koetaan, että ulkopuolinen taho tulee saarnaamaan tai syyllistämään. Ehyt ry:n amis-työn haasteena on ollut koko hankkeen toiminnan ajan se, miten löytää eri asioihin sopiva näkökulma ja retoriikka, jotta saavutettaisiin mahdollisimman hyvä vaikuttavuus. Juho Saaren tässä julkaisussa esittelemä mindspace-malli on ollut suurena apuna hankkeen painopisteiden ydinviestien ja toimintatapojen suunnittelussa. Se on mahdollistanut monipuolisemman teemojen tarkastelun ja samalla lisännyt hankkeen työntekijöiden osaamista ja ymmärrystä eri ilmiöistä. Erityisen hyvin se on toiminut aina yhtä tarpeellisen yhteisen pohdinnan

kata lysaattorina. Olemme taas muutaman askeleen lähempänä paremmin voivia ammattiin opiskelevia, eli tämän ja huomisen päivän ammattilaisia. Helsingissä 2.10.2013 Merit Lindén amis Arjen Ammattilaiset projektipäällikkö Ehkäisevä päihdetyö ehyt ry

9 1 Johdanto Suomalainen yhteiskuntapolitiikka on paradoksaalisessa tilassa. Yhtäältä valtioneuvoston strategisen ajattelun ja linjausten tasolla on varsin laaja yksimielisyys siitä, mihin suuntaan suomalaista yhteiskuntaa tulee kehittää. Nämä linjaukset on sisällytetty kesällä 2011 hallitusohjelmaan ja sitä toimeenpaneviin strategioihin ja muihin linjauksiin. Tavoitteena on edistää ennen kaikkea1 kasvua ja työllisyyttä, mihin liittyen sosiaali- ja terveys politiikan sekä osin myös koulutuspolitiikan edellytetään luovan tuki rakenteet harjoitetulle politiikalle. Näistä tukirakenteista tärkeimmät liittyvät hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen muun muassa ihmisten toimintakykyä vahvistamalla. Sosiaali- ja terveyspolitiikan uudistamisessa keskeistä on kyky yhdistää uudet hyvinvointia ja terveyttä edistävät sosiaaliset innovaatiot olemassa olevaan institutionaaliseen rakenteeseen. Sosiaalisilla innovaatioilla tarkoitetaan tällöin tapaa yhdistää uudella tavalla jo käytössä olevia instituutioita ja niihin tukeutuvia toimintamalleja niiden vaikuttavuutta ja tuottavuutta lisäävästi. Instituutioiden tärkeimmät osat muodostuvat erilaisista sosiaali- ja terveyspalveluista, kansalaisjärjestöjen organisoimasta vertaistuesta ja palvelutuotannosta sekä soveltuvin osin myös tulonsiirtojärjestelmistä. Työvälineinä ovat olleet organisaatioiden välinen (usein moniammatillinen ja -sektoraalinen) yhteistoiminta, toimintamallien tuotteistaminen 1 Hallituksella on toki muitakin tavoitteita muun muassa eriarvoisuuden vähentymiseen liittyen. Niihin palataan myöhemmin sikäli kun se on teeman kannalta tarpeellista.

10 Kuinka narulla voi työntää? ja laatumittareiden määritteleminen, erilaisten tavoitearvojen (benchmarking) määrittäminen, sekä hyviksi osoittautuneiden käytäntöjen (good practice) juurruttaminen ja levittäminen. Tyypillinen esimerkki tämän tyyppisestä ohjauksesta sosiaali- ja terveysministeriön hallinnonalalla on Innokylä-hanke.2 Se periytyy Vanhasen toisen hallituksen ohjelmaan (2007 2010) sisältyneestä saumattomien palveluketjujen edistämiseen tähtäävästä hankkeesta. Toisaalta yhteiskuntapolitiikassa on merkittävä toimeenpanovaje, mitä tulee esitettyjen strategisten ohjelmalinjausten käyttöönottoon ja juurruttamiseen. Hyvä esimerkki tästä ovat hallituskauden 2007 2011 politiikkaohjelmat, joiden vaikuttavuus organisaatioiden toimintaan ja kansalaisten käyttäytymiseen osoittautui muun muassa valtiontalouden tarkastusviraston varsin vähäiseksi ennen kaikkea julkisen vallan ohjaus- ja toimeenpanokoneiston heikkouden takia.3 Ohjelmilla ei ollut merkittävää budjetti-, normitus- tai ohjausvaltaa. Ne eivät myöskään pystyneet kytkeytymään ajankohtaisiin uudistusprosesseihin. Lasten ja nuorten asemaan paneutuneella ohjelmalla ei ollut tosiasiallista vaikutusta sata-komitean tavoitteenasetteluun (vaikka sata-komitea käsitteli muun muassa lapsilisiä), eikä terveyserojen supistamiseen tähtäävällä ohjelmalla kunta- ja palvelurakennetta uudistavan paras-hankkeen toimeenpanoon (vaikka terveyseroihin keskittynyt ohjelma korosti palvelurakenteen merkitystä). Laajemmin tarkasteltuna informaatio-ohjauksen eri muodoista saatu yhteiskunnallinen lisäarvo ei ole osoittautunut riittäväksi niiden resursointiin nähden. Uusien toimintakäytäntöjen levittäminen on jäänyt puolitiehen. Osin kyse on heikoista rahoitusmalleista, jotka eivät mahdollista omien sosiaalisten innovaatioiden aktiivista levittämistä, eivätkä kannusta muualla tehtyjen innovaatioiden käyttöönottoon. Itse asiassa sosiaalisten innovaatioiden systemaattisesta levittämisestä voi olla jopa kilpailuhaittaa, koska se lisää kilpailijoiden tuottavuutta ja vaikuttavuutta, ja siten kilpailuasemaa julkisen vallan toimeenpanemissa hankinnoissa. Toisaalta kyse 2 https://www.innokyla.fi/ 3 Esimerkiksi http://www.vtv.fi/files/1796/netti_politiikkaohj.pdf; terveys eroista erityisesti http://www.vtv.fi/files/2360/netti_212_2010.pdf

Johdanto 11 on myös organisaatioiden muutosvastarinnasta. Niin tai näin, maan eri alueiden väliset erot eri politiikka-alueiden kustannuksissa ja vaikuttavuudessa ovat huomattavan suuret, eikä havaittavissa ole juurikaan näyttöä näiden erojen supistumisesta. Tämän vuoksi hallitus on pohtinut muun muassa vanhuspalveluissa paluuta normi- ja resurssiohjaukseen. Ongelma ei kuitenkaan ole ainoastaan ohjausmenetelmissä yleensä ja informaatio-ohjauksessa erityisesti, vaan myös siinä miten jo olemassa olevia informaatio-ohjaukseen lukeutuvia ohjausmenetelmiä käytetään. Välttämättä paras ratkaisu ei ole siirtyminen painavampiin ohjausmalleihin normi- ja resurssiohjaukseen jotka ovat omiaan luomaan standardisoituja toimintamalleja ja kohdentamaan resurssit niihin paikallisista tavoitteista riippumatta.4 Kysymys on tällöin siitä, miten informaatio-ohjaukseen käytettyjen välineiden vaikuttavuutta voidaan tietoperustaisesti parantaa. Tavoitteena on, että mahdollisimman monet toimijat muuttavat käyttäytymistään ja toimintatapojaan esitettyjen linjausten mukaisiksi ja tämä muutos tuotetaan mahdollisimman pienin kustannuksin, kun kustannukset arvioidaan henkilöä kohden. Nämä kaksi kriteeriä ulottuminen mahdollisimman moniin toimijoihin ja yksilökohtainen kustannustehokkuus käytännössä edellyttävät sitä, että toimenpiteitä suunnitellessa haetaan sellaisia vaikuttavia ratkaisuja, jotka samanaikaisesti vaativat mahdollisimman vähän yksilökohtaista ohjausta ja perustuvat mahdollisimman yksinkertaisiin toimintamalleihin. 4 Erillisen keskustelun aihe on valikoitumisen ja standardisoinnin välinen suhde. Hyvät käytännöt -malli olettaa, että parhaat käytännöt tosiasiallisesti valikoituvat kaikista käytössä olevista käytännöistä, koska toimintaympäristöään systemaattisesti havainnoivat organisaatiot vastaavat rationaalisesti tämänkaltaisiin haasteisiin ja pyrkivät parantamaan suhteellista asemaansa. Standardisointimalli puolestaan olettaa, että organisaatiot ovat pääsääntöisesti polkuriippuvia ja varsin immuuneja ulkopuolisille paineille. Mikäli tämä malli pitää paikkansa, on järkevämpää kehittää mahdollisimman hyvä malli keskitetysti, ja pakottaa kaikki organisaatiot ottamaan tuo malli käyttöönsä. Tätä kysymystä on tutkittu muun muassa ydinvoimalakonseptien osalta, mutta vähemmän sosiaali- ja terveyspolitiikassa, ja tietääkseni ei lainkaan terveyden edistämisessä.

12 Kuinka narulla voi työntää? Tähän on olemassa lukuisia välineitä. Euroopan unioni on vuosikymmenten mittaan kärsivällisesti yrittänyt kehittää vaikuttavia informaatioohjauksen malleja muun muassa hyvien käytäntöjen nimeämisen, tuottamisen ja levittämisen alueella. Ajatus näissä aikaisemmin5 avoimen koordinaation menetelmän piirissä harjoitetuissa toimenpiteissä on, että tiettyä yhdessä jäsenmaassa toimivaksi havaittua toimintatapaa vaikkapa asunnottomuuden hoidossa voidaan soveltaa lukuisissa muissa jäsenmaissa sen jälkeen kun malli on käsitteellisesti määritelty ja paikallistettu palvelujärjestelmän osaksi. Toistaiseksi näyttö tämänkaltaisesta oppimisesta on jäänyt vähäiseksi. Esimerkiksi viime vuosina tehdyissä sosiaaliturvauudistuksissa, mukaan luettuna palvelujärjestelmien uudistaminen, ei ole Suomessa hyödynnetty juuri lainkaan näitä eurooppalaisissa prosesseissa tuotettuja hyviä käytäntöjä. Tähän on monta institutionaalista syytä alkaen suomalaisten uudistusten valmistelurakenteesta ja päättyen eurooppalaisten ja suomalaisten politiikkaprosessien erisyklisyyteen. Kaiken kaikkiaan Suomi ei ole näistä prosesseista saanut havaittavissa olevaa lisäarvoa. Eurooppalaisiin hyviin käytäntöihin perustuvaa diffuusiomallia ehkä kuitenkin lupaavampi malli soveltaa uuden taloussosiologian ja -psykologian alueella tehtyjä tutkimuksia ihmisten käyttäytymiseen vaikuttavista institutionaalisista ja toiminnallisista tekijöistä. Näiden mallien taustalla on pitkäjänteinen ihmisten käyttäytymistä koskeva perustutkimus, joka on kasautunut 1970-luvulta alkaen. Yhteiskuntapolitiikkaan näitä malleja on sovellettu kymmenkunta vuotta ensin Yhdysvalloissa ja sitten Isossa- Britanniassa sekä vähitellen myös muissa eurooppalaisissa maissa. Viime vuosina ne ovat alkaneet rantautua myös Suomeen. Niitä on yritetty hyödyntää muun muassa pohdittaessa, kuinka ihmisiä voidaan kannustaa kestävään kulutukseen. Tässä julkaisussa pohditaan, kuinka ihmisten käyttäytymiseen voidaan vaikuttaa muokkaamalla ihmisten päivittäin kohtaamia instituuti- 5 Vuodesta 2010 eteenpäin käsitteistö on jonkin verran muuttunut.

Johdanto 13 oita ja toimintamalleja, ja miten näitä käyttäytymistutkimuksen innovaatioita voidaan soveltaa ammattioppilaitosten opiskelijoiden terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseen. Tavoitteena on rakentaa toimeenpanokelpoisia aihioita hyödyntämällä oppilaitosten aikaisempia kokemuksia alueella. Tässä mielessä kysymys on käyttäytymismallien luomisesta, systematisoinnista ja soveltamisesta. Luku 2 Käyttäytymisen yhteiskunnallinen sääntely Luku 3 Periaatteiden täsmentäminen toimeenpanokelpoisiksi Luku 4 Kohderyhmäkohtainen räätälöinti Kuvio 1. Teoksen rakenne Julkaisu rakentuu johdannon ja päätössanojen ohella kolmesta luvusta (kuvio 1, joka toistuu jokaisen luvun alussa ilman numerointia, luvun teeman kohdalta vahvennettuna). Toisen luvun muodostaa käsitteellinen ja teoreettinen selvitys käyttäytymisen yhteiskunnallisesta sääntelystä. Tavoitteena on käytännönläheisesti kuvata yhteiskunnallisen ohjaamisen mekanismeja6. Kolmannessa luvussa yleisiä periaatteita täsmennetään yhteiskuntapoliittisesti toimeenpanokelpoiseen muotoon. Näin rakennetaan silta toisen luvun yleisten periaatteiden ja neljännen luvun tapaustutkimuksen välille. Tässä luvussa hyödynnetään muun muassa Isossa- Britanniassa saatuja kokemuksia. Julkaisun neljännen luvun aineiston muodostaa helmikuun 2012 alussa pidetty aivoriihi, jossa kartoitetaan ensimmäisessä ja toisessa luvussa esitettyjen ajatusten sovellettavuutta ammattiin opiskelevien hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen. Päätössanoissa tulokset kerätään yhteen. 6 Mekanismeilla tarkoitetaan niitä mikrotason ruuveja ja muttereita, jotka kytkevät makrotason syyt ja seuraukset toisiinsa. Tyypillisiä makrotason tapahtumia ovat yhteiskunnan muutos ja terveyserojen muutos, joita yritetään selittää erilaisilla toisiinsa kytkeytyneillä mikrotason tekijöillä.

14 Kuinka narulla voi työntää? Raportin tavoitteena on esitellä näitä ajatuksia ja soveltaa niitä ammattiin opiskelevien nuorten terveyskäyttäytymiseen. Kysymys on siis lähtökohtaisesti tietoon perustavaan toimintamalliin tukeutuvasta ja tähtäävästä harjoituksesta. Kirjoittajan kannalta kyse on myös yleisemmästä julkisen vallan ohjauskykyä pohtivasta tutkimusohjelmasta. Siinä pohditaan eri välineitä tutkimuksen ja politiikan välisten siltojen rakentamiseen julkisen vallan toimenpiteiden vaikuttavuutta parantavasti.7 Raportti on suunnattu ammattioppilaitosten toiminnan käytännön kehittämiseen terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen alueella. Lähteiden käytössä on noudatettu pidättyvyyttä silloin kun sillä ei ole merkittävää lisäarvoa, ja ylipäätään oppineisuuden osoittaminen on jätetty toisissa yhteyksissä tehtäväksi. Milloin mahdollista, lähteinä on käytetty Internetistä saatavia olevia julkaisuja, jotta tiedonsaanti ei rajoittuisi niihin lukijoihin, joilla on pääsy yliopistojen sähköisiin lehtiin. Selvitys on tehty alun perin amis Arjen Ammattilaiset -hankkeen työn tueksi. Lisä- ja taustatietoja eri mallin taustoista, sovelluksista, ja niihin liittyvästä kirjallisuudesta on saatavissa kirjoittajalta. Minulle tämä hanke on ollut sekä mielenkiintoinen tutustumisprosessi talouspsykologiseen ja -sosiologiseen kirjallisuuteen, johon en aikaisemmin ollut riittävällä systemaattisuudella perehtynyt, että ammattiin opiskelevien terveyteen, joka osoittautui mielenkiintoiseksi uusien ajatusten koekentäksi. Tässä ryhmässä nykyisen ja optimaalisen terveyskäyttäytymisen välillä on varsin huomattava kuilu, varsinkin kun katsotaan kohderyhmän terveyskäyttäytymistä kuvaavan jakauman alempaa puoliskoa. Toivottavaa on, että nykytilan ja optimaalisen tavoitetason välistä kuilua voidaan tässä julkaisussa hahmotellun kaltaisilla tietoperustaisilla toimintamalleilla jonkin verran täyttää. Se ei kuitenkaan onnistu yksinomaan tutkijoiden ponnistelulla, vaan vaatii yhteistyötä oppilaitoksilta ja 7 Aihepiiristä ks. myös esimerkiksi Adams, David: Usable Knowledge in Public Policy. Australian Journal of Public Administration 63 (2004): 1, 29-42.

Johdanto 15 palvelun tuottajilta. Kiitän Amis Arjen ammattilaiset (2011 2015) projektia tästä mahdollisuudesta.

16 2 Käyttäytymisen yhteiskunnallinen sääntely Luku 2 Käyttäytymisen yhteiskunnallinen sääntely Luku 3 Periaatteiden täsmentäminen toimeenpanokelpoisiksi Luku 4 Kohderyhmäkohtainen räätälöinti Suomalaisessa yhteiskuntapolitiikassa on laaja yksimielisyys siitä, että ihmisten tulisi iästä, sukupuolesta tai sosioekonomisesta asemastaan riippumatta kantaa aikaisempaa suurempi vastuu omasta hyvinvoinnistaan ja terveydestään. Vastuun korostaminen on toki aina ollut osa sosiaali- ja terveyspolitiikkaa. Politiikkaa tosiasiallisesi suuntaavasti vastuun korostamisen nousu politiikan asialistoille alkoi 1980-luvun lopulla samalla kun palvelujärjestelmän päätösperäinen laajentaminen alkoi hidastua. Systemaattisesti se on korostunut viimeisten viidentoista tai kymmenen vuoden aikana, toisin sanoen suuresta lamasta (1991 1995) eteenpäin. Kesäkuussa 2011 hyväksytty hallitusohjelma edustaa enemmänkin jatkuvuutta suuren laman jälkeen alkaneelle kehitykselle, kuin merkittävää murrosta. Siinä alleviivataan omaa vastuuta muun muassa seuraavasti: Jokainen ansaitsee reilun alun ja aidot tasaveroiset mahdollisuudet elämälleen. Yhteiskunnan vastuun rinnalla on yhteisön vastuu. Ihmisten omaa vastuuta itsestään, perheistään ja yhteisöistään tuetaan. Kansalaisjärjestöjen tekemä arvokas työ täydentää yhteiskunnan palveluita ja lisää hyvinvointia.

Käyttäytymisen yhteis Kunnallinen sääntely 17 Samalla tavalla myös sosiaali- ja terveysministeriö on aina eduskuntavaalien alla joka neljäs vuosi valmistuneissa8 strategioissaan (2004; 2007; 2011) yhä uudestaan korostanut omien valintojen merkitystä hyvinvoinnille ja terveydelle. Samankaltainen omaa vastuuta korostava argumentaatio löytyy kaikista keskeisistä ohjelmista (joita ehyt ry:n amis-työn projektisuunnitelma listaa kattavasti). Kaiken kaikkiaan ihmisten oma vastuu nähdään tärkeimpänä aktivoitavissa olevana, toistaiseksi alikäytettynä resurssina sosiaali- ja terveyspolitiikassa yleensä ja terveyden ja hyvinvoinnin edistämisessä erityisesti. Oman vastuun korostaminen kuulostaa hyvältä idealta. On helppo sanoa, että ihmisen tulee toimia vastuullisesti terveyden ja hyvinvoinnin alueella. Tarkemmassa punninnassa oma vastuu osoittautuu kuitenkin haasteelliseksi. Ensinnäkin on kysyttävä, mihin asti oma vastuu ulottuu ja missä määrin edellä olevassa lainauksessa mainittu oman vastuun tukeminen julkisen vallan toimenpiteillä on käytännössä mahdollista. Toiseksi on tarkasteltava, missä määrin tuo oma vastuu tällä hetkellä toteutuu eri sosio ekonomisissa ryhmissä, ja missä määrin eri väestöryhmät pystyvät kääntämään heidän käytössään olevat resurssit erilaisiksi toimintakykyjä lisääviksi rutiineiksi hallitusohjelmassa mainitun, monella tapaa mystiseksi jäävän tuen avulla. Ja lopuksi on vielä pohdittava, onko olemassa erilaisia toimintamalleja, joilla yksilön omaa vastuuta voidaan tukea aikaisempaa tehokkaammin nykyisillä resursseilla ja voidaanko sitä kehittää. Tämänkaltainen tarkastelu muodostaa perustan seuraavien lukujen sisällölle. 8 Kaikki ministeriöt valmistelevat strategiansa samalla tavalla tavoitteenaan vaikuttaa hallinnonalan yleiseen kehitykseen. Yleensä ennen strategiaa julkaistaan erillinen tulevaisuuskatsaus, joka kytkeytyy tiiviimmin hallitusohjelman valmisteluun.

18 Kuinka narulla voi työntää? Hyvien sanojen diplomatia Kaiken kaikkiaan ministeriöiden hyväksymät strategiset linjaukset ja ohjelmat eivät riittävässä määrin ja kaikin olennaisin osin käänny kansalaisten elämää ja elämäntapoja muokkaaviksi yhteiskuntapoliittisiksi uudistuksiksi. Ylätason retoriikka ja ihmisten kokema ja tilastojen kertoma todellisuus ovat pikemmin etääntyneet toisistaan kuin lähentyneet toisiaan. Erityisen suuri tämä retoristen tavoitteiden ja käytännön poliitikkojen toimeenpanon välinen kuilu on niissä väestöryhmissä, joissa hyvinvoinnin ja terveyden myönteiset muutokset ovat jääneet vähäisiksi 1990 2007 (jälkimmäinen on viimeinen vuosi, josta on luotettavia tietoja keväällä 2011). Hallitus on toistuvasti linjannut terveyserojen supistamisen puolesta, mutta terveyserot eivät ole supistuneet, eikä näiden ryhmien terveys ei ole parantunut odotusten mukaisesti. Yhteiskuntapolitiikassa on näiltä osin selkeä legitimiteettivaje, jonka umpeen kurominen on kansalaisten luottamuksen säilyttämiseksi ja vahvistamiseksi välttämätöntä. Julkinen valta on tiedostanut tämän linjausten ja niiden vajavaisen toimeenpanon välisen jännitteen ja aktiivisesti pyrkinyt irrottautumaan hyvien sanojen diplomatiasta kuluvalla vaalikaudella. Tästä huolimatta hallitusohjelma ja sitä tukevat ministeriökohtaiset strategiat ja niiden alaiset ohjelmat sisältävät edelleen sadoittain jollei tuhansittain lauseita, joissa kehitetään, tuetaan, lisätään, vähennetään, ja edistetään eri asioita nimeämättä vastuutahoja, kohdentamatta resursseja ja esittämättä konkreettisia ja eri tavoilla mitattavissa olevia toimenpiteitä kehittämisen, tukemisen ja edistämisen toimeenpanemiseksi. Harva toimija ottaa näistä linjauksista kopin erään entisen ministerin usein käyttämää ilmaisua lainatakseni sikäli kun toimijat ovat ylipäätään niistä tietoisia. Sanojen ja tekojen ristiriitaa voidaan lähestyä eri tavoilla. Yhtäältä voidaan alleviivata informaatio-ohjauksen rajallista vaikuttavuutta ja pohdiskella normi- ja rahoitusohjauksen vahvistamisen tarpeellisuutta tämän tai tuon kohderyhmän osalta. Julkisen vallan perusratkaisu on sääntelyn ja normiohjauksen lisääminen. Tämänkaltainen lähestymistapa liittyy

Käyttäytymisen yhteis Kunnallinen sääntely 19 muun muassa vanhuspalveluihin, tahdonvastaiseen hoitoon ja päihdepolitiikkaan, joihin liittyen vuosina 2010 2012 käytiin aktiivista keskustelua henkilökunnan normittamisen ja tahdonvastaisen hoidon tehostamisesta (erityisesti alkoholin vaikutuksen alaisena toistuvasti autoa ajaneiden ja raskaana olevien naisten kohdalla). Toisaalta voidaan tarkastella strategisten linjausten juurruttamisprosessien organisatorista (parempaa) hallintaa: kysymys on tällöin siitä, millä välineillä (uudet) kunnat ja muut organisaatiot saadaan omaksumaan tuottavuutta ja vaikuttavuutta lisääviä toimintamalleja uusien organisaatiorakenteiden sisällä. Informaatio-ohjaukseen ja juurruttamiseen palataan myöhemmin lyhyesti. Kolmanneksi julkinen valta on pyrkinyt edistämään asiakirjoissa ja lainsäädännössä olevien käsitteiden täsmentämistä. Perinteisesti asiakirjoissa ja lainsäädännössä yksityiskohtaisesti määrittelemättä jätetyt avainkäsitteet (kuten elämänhallinta, hyvinvointi, edistäminen) on mahdollisuuksien mukaan konkretisoitu ja niille on haettu empiirisesti operationalisoitavissa olevaa sisältöä. Konkretiaan ja operationalisointiin tähtäävää otetta on edistetty muun muassa sosiaalipalvelulainsäädännön uudistamisen yhteydessä 2009 2012 syystäkin, onhan tuo lainsäädäntö malliesimerkki käsitteillä tapahtuvasta kuorruttamisesta. Kuitenkin edelleenkin monet yhteiskuntapolitiikan avainkäsitteet, kuten esimerkiksi eriarvoisuuden vähentäminen, ovat määrittelemättä, mikä mahdollistaa niiden käytön samanaikaisesti jopa empiirisesti toisensa poissulkevilla tavoilla. Tämänkaltaiselle käsitteitä täsmentävälle työlle on paikkansa myös ehyt ry:n amis-työssä. Neljäs tapa ottaa puolestaan lähtökohdaksi ihmisten ja organisaatioihin vaikuttamisen periaatteet. Näitä vaikuttamisen periaatteita on viime vuosina tutkittu varsin runsaasti talouspsykologiassa ja -sosiologiassa.9 Kysymys on tällöin, kuinka ihmisten käyttäytymistä voidaan suunnata 9 Aihetta koskeva kirjallisuus on varsin laaja. Hyvä johdanto aihepiiriin on Kahneman, Daniel: Thinking, Fast and Slow. Allen Lane, London 2011.

20 Kuinka narulla voi työntää? alan käsitteillä ilmaistuna, tuupata (nudge) hyödyntämällä käyttäytymistä koskevia sisäisiä ja ulkoisia kannustimia. Erityisen kiinnostuksen kohteena on ihmisten toimintakyvyn ja elämänhallinnan parantaminen. Tämänkaltainen malli soveltuu tilanteisiin ja ryhmiin, jotka ovat yhtäältä kykeneviä tekemään valintoja ja toisaalta toimivat usein hyvinvointinsa ja terveytensä suhteen ongelmallisilla tavoilla, kun mittarina käytetään väestön parhaiten voivaa ryhmää. Ammattiin opiskelevat ovat yksi mutta eivät tietenkään ainoa tämänkaltainen ryhmä, jossa toteutuneen keskimääräisen terveyskäyttäytymisen ja optimaalisen tai tavoitettavissa olevan terveyskäyttäytymisen välillä on huomattavan suuri kuilu. Kuilu on myös suurempi kuin lukiolaisten muodostamassa vertailuryhmässä. Voiko ihminen vastata itsestään? Omaa vastuuta koskevat linjaukset ovat lähtökohtaisesti perusteltuja tilanteessa, jossa julkisen talouden resurssit ovat ihmisten odotuksiin nähden monella tapaa niukkoja. Julkinen valta voi parantaa ihmisten toimintakykyä ja elämänhallintaa luomalla palvelurakenteita ja tulonsiirtojärjestelmiä. Viime kädessä kuitenkin ihmisten omat toimintakykyyn liittyvät valinnat ovat avainasemassa. Ne ovat merkittävin toistaiseksi alikäytetty voimavara hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä. Niiden merkitys tä voidaan havainnollistaa esimerkiksi pohtimalla ja sitten laskemalla, kuinka paljon sosiaali- ja terveyspalvelujen kysyntä vähentyisi10 ja työurat pidentyisivät, jos alkoholista aiheutuvat lyhyet poissaolot, yli yhdeksän päivän poissaolot, työkyvyttömyyseläkkeet ja ennenaikaiset kuolemat saataisiin puolitettua vähentämällä alkoholin kokonaiskulutusta merkittävästi. Samalla tavalla 10 Todettakoon, että palvelujen kysynnän vähentyminen ei tarkoita palveluista aiheutuvien kustannusten vähentymistä, sillä julkisen sektorin organisaatiorakenteet eivät ole kovin sensitiivisiä kysynnän vaihteluille. Yksityisellä sektorilla palvelujen kysynnän vähentyminen johtaa puolestaan yhtä potilasta kohden tehtävien toimenpiteiden määrän kasvuun erityisesti vakuutusperustaisissa järjestelmissä.

Käyttäytymisen yhteis Kunnallinen sääntely 21 liikunnan vähäisyys ja ylipaino sekä tupakointi lisäävät merkittävästi sairastumisen todennäköisyyttä. Suomalaisten tosiasiallisen ja terveyden ja hyvinvoinnin kannalta optimaalisen (tavoitetila-) käyttäytymisen välillä on merkittävä kuilu. Samalla on kuitenkin vähintään yhtä monella tapaa haasteellista se, että julkinen valta on pyrkinyt siirtämään vastuuta ihmisille, mutta ei ole luonut vastuunkantoa tukevia toimintamalleja. Eräät ihmiset ovat onnistuneet kääntämään käytössään olevat resurssit toimintakyvyksi. Mutta monet muut ihmiset eivät ole tässä samassa mitassa onnistuneet. Lopputuloksena on ollut toimintakykyerojen voimakas kasvu sosioekonomisten ryhmien ja tulonsaajakymmenysten välillä.11 Keskiluokkaiset ja -tuloiset ihmiset huolehtivat toimintakykynsä säilyttämisestä paremmin kuin työntekijät (ja osin alemmat toimihenkilöt) sillä seurauksella, että väestöryhmien erot kasvavat. Selkeimmillään ne näkyvät sosioekonomisten ryhmien (ja sukupuolten) välisissä 35-vuotiaiden elinajan odotteissa olevissa eroissa, mutta sama ilmiö löytyy myös monilta muilta elämänalueilta. Informaatio-ohjaus 2.0 Yhteiskuntapoliittisesti keskeinen kysymys on, onko mahdollista kehittää sellaisia ryhmäkohtaiseen informaatio-ohjaukseen perustuvia toimintamalleja, jotka tukisivat erityisesti niiden henkilöiden toimintakyvyn vahvistamista, joiden lähtö- ja tavoitetilan välinen ero on suurin. Tutkimusten perusteella tiedetään suurin piirtein, missä elämäntilanteissa ja väestöryhmissä nämä erot ja mahdollisuudet ovat kaikkein suurimmat. Elämäntilanteissa mahdollisuudet vaikuttaa käyttäytymiseen ovat suurimmat eri siirtymävaiheissa. Osa näistä siirtymävaiheista on symbolisia, kuten vaikkapa viidenkympin villitykset tai uudenvuoden lupaukset. Viisikymmentä vuotta täyttäneet aloittavat usein uusia harrastuksia 11 http://www.teroka.fi/teroka/

22 Kuinka narulla voi työntää? ja kuntoremontteja. Vastaavasti uuden vuoden jälkeen kuntosaleilla on tavanomaista enemmän asiakkaita, jotka pyrkivät palauttamaan aikaisemman painonsa ja lihaskuntonsa. Useimmissa tapauksissa nämä symboliset tapahtumat eivät johda pysyviin elämäntapojen muutoksiin (joskin esimerkiksi kuntosalit ovat kehittäneet vastauksena tähän ongelmaan erilaisia sitouttavia malleja, joissa maksu irrotetaan käyntikerroista tai maksua alennetaan, kun käyntikertoja on eri kuukausina riittävästi). Symbolisia tapahtumia tärkeämpiä tekijöitä ovat elämän (uudet) murrosvaiheet. Hyvä esimerkki uudesta elämänvaiheesta on eläkkeelle jääminen. Eläkkeelle jäämisen ja vanhuuden välissä on neljänneksi iäksi kutsuttu ajanjakso (suurin piirtein vuodet 60:n ja 80:n välillä), jolloin ihmiset tekevät oman toimintakykynsä kannalta ratkaisevia valintoja. Neljännen iän aikana tapahtuvalla toimintakykyyn vaikuttamisella voidaan olennaisesti vaikuttaa ihmisten myöhempien vuosiensa palvelujen käyttöön ja selviytymiseen. Samalla tavalla nuorten ihmisten elämässä esimerkiksi armeijaan (tai siviilipalvelukseen) meno tai opiskelujen aloittaminen uudessa oppilaitoksessa mahdollistavat uusien toimintakykyä vahvistavien toimintamallien käyttöönoton ja toimeenpanon, mikäli nämä organisaatiot osaavat kannustaa eri tahoja yksiköitä ja yksilöitä hyödyntämään näitä murrostilanteiden luomia mahdollisuuksia. Organisaatioiden tosiasialliset mahdollisuudet vaikuttaa (nuorten) ihmisten toimintakykyyn eri elämäntilanteissa eroavat. Yhdessä ääripäässä puolustusvoimien kaltaiset laitokset voivat määrätä asevelvolliset lenkille ja kuntopiiriin sekä seurata heidän elämäntapojaan ja niiden muutoksia varuskunnissa terveystarkastuksilla ja kyselyillä. Samalla tavalla voidaan menetellä armeijan palkatun henkilökunnan kanssa. Samoin voi menetellä palokunta tai poliisi, jossa toimintakyvyn säilyttäminen on tehtävien tuloksellisen toimeenpanemisen kannalta välttämätöntä. Näissäkin tapauksissa organisaatioilla on käytössään legitiimejä keinoja puuttua niiden toimivallan alla olevien henkilöiden käyttäytymiseen. Toisessa ääripäässä esimerkiksi neljännessä iässä olevien ihmisten toimintakyvyn edistäminen on pitkälti riippuvaista ihmisten omista valin-

Käyttäytymisen yhteis Kunnallinen sääntely 23 noista ja heidän halustaan osallistua kuntien ja kolmannen sektorin organisaatioiden luomiin ohjelmiin. Useimmiten havaitaan, että erilaisiin aktiviteetteihin osallistuvat muutenkin aktiiviset henkilöt, jolloin vähemmät aktiiviset eivät näitä mahdollisuuksia käytä. Ryhmäytyminen ja sosiaalisten verkostojen rakenteistuminen vaikuttavat oleellisesti siihen, kuinka laajalle kohderyhmään kuuluvien passiivisten henkilöiden keskuuteen eri toimintamallit leviävät. Vaikuttavuuden kannalta ratkaisevaa on sitten, kuinka prosessien aikana tapahtuvat valikoitumisprosessit kohdentuvat eri sosioekonomisiin ryhmiin ja eri aktiivisuustasoilla oleviin henkilöihin. Huonoimmassa mahdollisessa tapauksessa eri hankkeisiin osallistuvat keskiluokkaiset, jo aikaisemmin aktiiviset henkilöt. Parhaassa mahdollisessa tapauksessa hankkeissa ovat yliedustettuina työväestöön kuuluvat, aikaisemmin toimintakykynsä ylläpitämisen suhteen passiiviset henkilöt. Ammattioppilaitokset ja lukiot sijoittuvat näiden ääripäiden väliin. Yhtäältä ne pystyvät sääntelemään opiskelijoiden ajankäyttöä opetussuunnitelmien avulla. Niihin voidaan myös sisällyttää hyvinvoinnin ja terveyden kannalta merkittäviä opetuskokonaisuuksia tai ohjeistuksia. Halutessaan ne voivat myös luoda erilaisia seurantajärjestelmiä. Opiskelijat voidaan esimerkiksi haastatella lukuvuoden alussa ja lopussa, mikä mahdollistaa käyttäytymisen muutoksen mittaamiseen. Toisaalta viime kädessä opiskelu oppilaitoksissa perustuu vapaaehtoisuuteen ja ihmisten halukkuus sisäistää saatu opetus vaihtelee merkittävästi. Keskeinen kysymys onkin, miten opiskelijoiden halukkuuteen edistää omaa toimintakykyään ja elämänhallintaansa voidaan vaikuttaa merkittävästi. Ammattiin opiskelevien terveyden edistäminen Ammattiin opiskelevat henkilöt ovat opiskelijaryhmä, jonka elämäntapojen keskiarvot ja hajonnat poikkeavat merkittävästi väestön toteutuneista keskiarvoista ja hajonnoista. He ovat yleensä nuoria, elämänsä valinnoista itse päättäviä henkilöitä, joiden elämäntavat ennen kaikkea alkoholin kaltaisten päihteiden käyttö, tupakointi ja ruokailutottumukset eivät

24 Kuinka narulla voi työntää? keskimäärin tarkasteltuna välttämättä ole parhaat mahdolliset. Ehyt ry:n amis-työ tekemä meta-analyysi12 aiheesta tiivistää: Suurin silmiinpistävä tekijä tutkimustuloksissa on kuitenkin se, että ammattiin opiskelevien terveystavat ovat selvästi lukiolaisia huonommat. Vaikka terveyseroja ei välttämättä vielä ole havaittavissa, niin elämäntapatekijöiden voidaan olettaa johtavan siihen, että terveyseroja syntyy ryhmien välille tulevaisuudessa. Erityisesti ammattiin opiskelevien selvästi yleisempi tupakointi on terveyserojen kannalta huolestuttavaa, sillä tupakointi kuluttaa terveyttä salakavalasti, ilmentyen vakavina terveysongelmina vasta useiden vuosien päästä. Samoin alkoholin suurkulutuksen ja runsaan kertajuomisen terveysvaikutukset tulevat näkyviin vasta vuosien päästä mikäli käyttötavat säilyvät riskialttiina. Ensisijaista olisikin vaikuttaa nimenomaan ammattiin opiskelevien terveyden taustatekijöihin ja muuntaa kouluympäristö sellaiseksi, että se tukee opiskelijoiden terveyden edistämistä. Tiivistelmä nostaa esiin kaksi keskeistä havaintoa. Ensinnäkin elämäntapojen huonous tai hyvyys on suhteellista, toisin sanoen keskeistä ovat kahden ryhmän tässä kohden ammattiin opiskelevien ja lukiolaisten väliset erot. Yhteiskuntapoliittisesti ja -tieteellisesti keskeinen kysymys on, miksi ammattiin opiskelevien elämäntavat ovat kaikilta keskeisiltä osin lukiolaisten elämäntapoja epäterveellisempiä. Sinänsä ei oteta kantaa siihen, kuinka epäterveellisiä nämä elämäntavat ovat absoluuttisesti tarkastellen. Toiseksi siinä oletetaan, että nuorena opitut elämäntavat kulkeutuvat useimpien ihmisten mukana aina vanhuuteen saakka. Hiukan mutkat oikaisten opiskeluvuodet ovat tällöin elämän murrokseen liittyvä ns. hot spot -ajanjakso, johon vaikuttamalla voidaan vaikuttaa koko loppuelämän terveyskäyttäytymiseen merkittävässä määrin ja merkittävän väestöryh- 12 Meta-analyysilla tarkoitetaan luotettavista tutkimuksista tehtävää yhteenvetoa.

Käyttäytymisen yhteis Kunnallinen sääntely 25 män osalta. Taustalla on ajatus uudesta elämäntavasta sosiaalisena investointina. Ehyt ry:n amis-työ hankkeen hankesuunnitelmassa nämä haasteet on lueteltu seuraavasti: Terveyttä vahingoittavien elintapojen suhteellinen yleisyys ammattiin opiskelevien parissa (tupakointi, alkoholi, liikunta, ja ruokailutottumukset). Ammattiin opiskelevien suhteellinen heikko koettu hyvinvointi. Opiskelukykyyn ja elämänhallintaan liittyvät ongelmat ammatilli sissa oppilaitoksissa. Opintojen keskeyttämiset ja niiden ehkäisy. Ammattiin opiskelevien alhainen yhteiskunnallisen osallisuuden taso. Näistä hanke kohdistuu kahteen ensimmäiseen muiden teemojen rajautuessa hankkeen reunamille tai ulkopuolelle. Erillisen pohdinnan aihe on, miksi ammattiin opiskelevat henkilöt profiloituvat edellä kuvatusti sekä itseisarvoisesti että suhteessa väestöön yleensä ja muihin opiskeleviin ryhmiin erityisesti. Potentiaalisia selityksiä voidaan hakea eri suunnista. Ensinnäkin kysymys voi olla opiskelijoiden lapsuuden kotien (tai instituutioiden) luomista valmiuksista ja resursseista, jotka ovat eri tavoilla muuta opiskelijaväestöä heikommat.13 Nämä voivat sitten kasautua ryhmäominaisuuksiksi ammattiin opiskelevien keskuudessa, joskin tiedossani ei ole systemaattista näyttöä tästä asiasta kuten ei myöskään siitä, miksi huonot elämäntavat syrjäyttävät ryhmässä hyvät 13 Kävin tätä julkaisua varten lävitse aihetta koskevaa suomalaista kirjallisuutta. Ongelma on, että aineistot on kerätty useimmiten erilaisina nettikyselyinä, jolloin niiden otostekniset ominaisuudet ovat koko lailla kelvottomia ja katoanalyysit olemattomia. Myös valikoitumisen todennäköisyys on hyvin suuri. Näitä ongelmia ei samassa mitassa ole Kouluterveyskyselyissä, joiden primaariaineistot eivät kuitenkaan ole minun käytössäni.

26 Kuinka narulla voi työntää? elämäntavat. Tätä voi tässä yhteydessä havainnollistaa kuvitteellisella, voimakkaasti yksinkertaistetulla esimerkillä (kuviot 2 ja 3). Oletetaan, että oppilaitoksessa aloittaa 100 opiskelijaa, joista puolella kotona on tupakoitu tai käytetty runsaasti alkoholia ja puolella ei ole tupakoitu tai käytetty alkoholia. Toisaalta oletetaan, että puolet molemmista opiskelijaryhmistä tupakoi/käyttää alkoholia. Näin uudet opiskelijat jakautuvat neljään ryhmään. Ryhmistä ensimmäisessä taustariski on toteutunut, jolloin kotona juodaan tai tupakoidaan ja opiskelija juo tai tupakoi. Toisessa ryhmässä taustariski ei ole toteutunut, jolloin kotona juodaan tai tupakoidaan, mutta opiskelija ei juo tai tupakoi. Kolmannessa ryhmässä kotiin liittyvää taustariskiä ei ole, jolloin vanhemmat eivät juo tai tupakoi, mutta opiskelija juo tai tupakoi. Vastaavasti neljännessä tapauksessa tausta riskiä ei ole: vanhemmat eivät juo tai tupakoi ja nuori ei juo tai tupakoi. Kotona juodaan /tupakoidaan Kyllä Ei Opiskelija juo / tupakoi Kyllä 25 25 Ei 25 25 Kuvio 2. Kodin ja elämäntapojen vaikutus: havainnollistus I Kotona juodaan /tupakoidaan Kyllä Ei Opiskelija juo / tupakoi Kyllä 40 40 Ei 10 10 Kuvio 3. Kodin ja elämäntapojen vaikutus: Havainnollistus II

Käyttäytymisen yhteis Kunnallinen sääntely 27 Terveyskäyttäytymisen kannalta ratkaisevaa on, mikä näistä neljästä ryhmästä alkaa omalla käyttäytymismallillaan dominoida tarkkaan ottaen valikoituu dominoivaksi aloittaneiden opiskelijoiden käytöstä ja muuttuu sitten ryhmäominaisuudeksi. Huonoimmassa mahdollisessa skenaariossa ryhmä, jossa taustariski on realisoitunut, alkaa vaihe vaiheelta dominoida koko ryhmää (kuviossa 3, neljä viidestä tupakoi): parhaassa skenaariossa käy päinvastoin. Keskeistä on löytää niitä tekijöitä ja toimintamalleja, joiden avulla opiskelevien elintapoihin voidaan vaikuttaa tilastollisesti merkitsevästi sen jälkeen kun kotona opitut elintavat (sekä perherakenne) on vakioitu mallista pois. Erillinen asia on, missä määrin ammattiin opiskelevien ja lukiolaisten elintavoissa olevat erot supistuvat lapsuudenkotien perherakenteisiin ja elintapoihin. Tämä vaatisi (minulta puuttuvaa) toisenlaista tieteellistä osaamista ja systemaattisempaa tutkimusta, mikä ei tässä yhteydessä ole mahdollista. Toiseksi kyseeseen voivat tulla erilaiset väliin tulevat sosiaaliset mekanismit, jotka heikentävät heidän kykyään muuntaa käytössä olevat resurssit toimintakyvyn lisäämiseksi. Euromääräisesti sama investointi samalla toimintamallilla lukiolaisten ja ammattiin opiskelevien terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseen voi tuottaa erilaiset tulokset jo senkin takia, että opiskelijoiden tosiasialliset kyvyt resurssien kääntämisessä hyvinvoinniksi vaihtelevat rakenteellisista ja kulttuurisista tekijöistä johtuen. Eräät näistä väliin tulevista mekanismeista voivat liittyä opiskelijoiden peruskoulun aikana rakentuneiden identiteettien ja oppilaitosten heihin kohdistamien odotusten välisiin jännitteisiin. Toiset voivat yhdistyä opiskelijoiden kokemaan yhteiskunnalliseen arvostukseen tai sen puutteeseen, mikä heijastuu osaltaan motivaatio-ongelmina. Kolmanneksi kysymys on myös itsekunnioituksen rakentumisesta. Huomionarvoista on, että tutkimusten valossa ammattiin opiskelevien valtaosa näyttäisi olevan varsin tietoisia koulutuksen yhteiskunnallisista hierar kioista. Enemmistön käsityksen mukaan lukiolaisia arvostetaan heitä enemmän. Koska koettu yhteiskunnallinen asema niin sanottu positionaalisuus on tavattoman tärkeä elämäntapoihin ja koettuun hyvinvointiin liittyvä tekijä, koulutuksen suhteelliseen arvostukseen vai-

28 Kuinka narulla voi työntää? kuttaminen voi olla merkittävä ammattiin opiskelevien terveyskäyttäytymiseen vaikuttava tekijä.14 Ryhmän sisäinen hajanaisuus ja terveyden edistämisen mahdollisuus Samalla on kuitenkin huomionarvoista, että ammattiin opiskelevien ryhmä on sisäisesti varsin hajanainen sekä yksilötasolla että organisaatioiden välillä. Tätä havainnollistettiin opiskelumotivaatioiden osalta ehyt ry:n amis-työn teettämässä selvityksessä. Sen mukaan löytyi neljä opiskelija tyyppiä, jotka ovat Kutsumukselliset, Alanvaihtajat, Ajelehtijat, ja Ongelma tapaukset. 15 Nämä neljä tyyppiä eivät perustu etukäteen asetettuihin tai julkilausuttuihin kriteereihin, eikä niiden edustavuudesta voi sanoa mitään (Kuvio 4). Tapauskuvausten perusteella nämä kuitenkin voidaan karkeasti asettaa nelikentäksi vaikkapa seuraavasti suhteessa toimintakykyyn ja identiteettiin. Toimintakyvyt (capabilities) ovat tällöin opiskelujen menestyksekkään loppuun saattamisen edellyttämiä erilaisia valmiuksia. Identiteetti viittaa puolestaan minuuden rakentumiseen, ja tietyn ammatin tai koulutuksen asemaan oman identiteetin lähteenä. Kutsumuksellisilla on toimintakykyä ja vahva ammattiin liittyvä identiteetti. Alanvaihtajat omaavat opiskelijan identiteetin sikäli, että he aktiivisesti hakevat omaa ammattiaan mahdollisten ammattien joukosta, mutta välttämättä heillä ei ainakaan toistaiseksi ole ao. ammatin edellyttämiä toimintakykyjä. Tilanne on taas päinvastainen Ajelehtijoilla. Heillä on puolestaan toimintakykyjä, mutta ei ammattiin liittyvää identiteettiä. Ja lopuksi Ongelmatapauksilla tässä kohden raportin tekijät eivät välttämättä ole miettineet loppuun asti sanavalintojaan puuttuu molempia mainittuja ominaisuuksia. 14 Tähän liittyvästä keskustelusta ks.: http://www.sorsafoundation.fi/documents/ key20120310111026/dokumentit/2012-1%20saari%20onnellisuuspolitiikka_web.pdf 15 Martela & Järvilehto: Ammattiosaajan hyvä elämä Ajatuksia ja työkaluja ammattiin opiskelevien elämänlaadun edistämiseksi. Ehyt ry:n tilaama selvitys.

Käyttäytymisen yhteis Kunnallinen sääntely 29 Hyvä toimintakyky Kyllä Ei Identiteetti Kyllä Kutsumukselliset Alanvaihtajat Ei Ajelehtijat Ongelmatapaukset Kuvio 4. Toimintakyky ja identiteetti Luokituksen osuvuutta olennaisempaa on edellä mainitun raportin kirjoittajien mukaan se, että Yleinen stereotypia ammattiopiskelijoista on, että valtava enemmistö kuuluu kahteen viimeiseen luokkaan: ajelehtijat ja ongelmatapaukset ovat opiskelijoita, jotka ovat päätyneet opiskelemaan jotakin alaa pitkälti sattuman kautta, ja joiden opiskelumotivaatio on alhai nen. Selvitys pyrki tuomaan esiin kohderyhmän sisäisen hajanaisuuden ja onnistui siinä varsin hyvin. Kuvio 5. Alkoholin käyttö, Kouluterveyskysely 2010/2011 Ammattioppilaitos Lukio 32 30 23 12 14 16 16 20 15 23 Kerran viikossa tai useammin Pari kertaa kuukaudessa Noin kerran kuukaudessa Harvemmin En käytä alkoholijuomia Kuvio 6. Tupakointi, Kouluterveyskysely 2010/2011 40 Ammattioppilaitos Lukio 55 31 11 5 5 8 14 16 16 Päivittäin Kerran viikossa tai udeammin Harvemmin kuin kerran viikossa Lakossa tai lopettanut En tupakoi

30 Kuinka narulla voi työntää? 120 100 KUMULATIIVINEN SUMMA 80 60 40 Lukio AOL 20 0 0 päivänä 1 päivänä 2 päivänä 3 päivänä 4 päivänä 5 päivänä 6 päivänä 7 päivänä Kuvio 7. Liikunta lukioissa ja ammattioppilaitoksissa, kumulatiivinen summa, 2010 Yksilötasolla runsaasti tupakoivien ja alkoholia käyttävien henkilöiden ohella on paljon kohtuukäyttäjiä tai täysin raittiita sekä tupakoimattomia ammattiin opiskelevia. Tätä on havainnollistettu Kouluterveyskyselyn (2011) tulosten perusteella kuviossa 5 ja 6. Samalla on vertailtu ammatti oppilaitosten opiskelijoiden alkoholinkäyttöä ja tupakointia lukiolaisten alkoholinkäyttöön ja tupakointiin. Kuviosta havaitaan, että ammattikoululaisten terveyskäyttäytymisessä on parantamisen varaa lukiolaisiin verrattuna. Samalla kuitenkin havaitaan, että myös ammattioppilaitoksissa on runsaasti raittiita tai alkoholia kohtuullisesti käyttäviä sekä tupakasta pidättyviä opiskelijoita. Jakauma on pysynyt aika lailla samanlaisena viime vuosina.16 Keskeinen kysymys terveyden edistämisen kannalta onkin, voidaanko ääripäiden jakaumaan ja siten myös populaation sisäiseen hajontaan vai- 16 http://www.thl.fi/kouluterveyskysely

Käyttäytymisen yhteis Kunnallinen sääntely 31 kuttaa merkit tävästi niin, että jatkuvasti tupakoivat ja alkoholia käyttävät siirtyisivät yhden pykälän verran parempaan suuntaan, ja vastaavasti muut ryhmät muuttaisivat käyttäytymistään samalla tavalla. Sama jakaumarakenne koskee myös liikuntaa, mitä on havainnollistettu kuviossa 7. Siinä on vertailtu lukiolaisten ja ammattiin opiskelevien liikunnan määrää havainnollistavaa kumulatiivista summaa. Siitä havaitaan, että noin puolet lukiolaisista ja kolme neljäsosaa ammattiin opiskelevista liikkuu liian vähän. Ryhmien väliset erot eivät ole dramaattisen suuria, mutta joka tapauksessa selkeitä: lisäksi kummassakin tapauksessa aktiivisesti liikkuvien määrä on varsin vähäinen. Kysymys on jälleen siitä, miten kaikkein vähiten liikkuvien liikuntaharrastusta voitaisiin jonkin verran lisätä, ja siitä, miten samankaltainen myönteinen siirtymä voitaisiin saavuttaa myös muissa ryhmissä. Oppilaitosten näkökulmasta voidaan perustellusti olettaa, että oppilaitosten välillä on huomattavia eroja opiskelijoiden elämäntavoissa edellä tarkastelluilla kolmella ulottuvuudella, vaikka opiskelijoiden sosioekonominen tausta, vanhempien ammatti ja elämäntavat, ikä ja sukupuoli, koulutussuunnat ja -ohjelmat yms. vakioitaisiin. Tämänkaltaiset oppilaitosten väliset erot kertovat siitä, että hyvinvointia ja terveyttä edistävät elämäntavat tai niiden puuttuminen eivät ole ainoastaan yksilöiden valintojen seurausta, vaan käyttäytymiseen voidaan ainakin jossakin määrin vaikuttaa organisaatioiden luomien instituutioiden pelin sääntöjen ja toimintamallien arjen rutiinien avulla. Nämä oppilaitosten luomat instituutiot ja toimintamallit muodostavat sen valinta-arkkitehtuurin, jonka puitteissa yksilöt tekevät omia valintojaan. Kysymys on, kuinka suuri tämä organisaatioiden luoman valintaarkki tehtuurin vaikutus yksilöiden elämäntapoihin (tarkkaan ottaen tutkittavan populaation jakaumaan) on tällä hetkellä ja missä määrin tuota vaikutusta voidaan edelleen vahvistaa hyödyntämällä käyttäytymisen suuntaamiseen tähtääviä sosiaalisia innovaatioita.

32 Kuinka narulla voi työntää? Terveyden edistämisen lähtökohdat ehyt ry:n amis-työssä Terveyden edistäminen edellyttää pitkäjänteistä työtä, jonka ytimen muodostavat terveyttä edistävät (institutionaaliset) rakenteet ja niitä tukevat toimintamallit. Mikään yksittäinen tekijä ei yksin riitä ratkaisemaan terveyden edistämisen haasteita, vaan usein ratkaisevaa on eri elementtien strategioiden, organisaatioiden, toimintamallien yhteensovittaminen ihmisten jokapäiväisessä elämässä. Tärkeä kysymys on, miten käyttäytymisen muutokseen tähtäävät sosiaaliset innovaatiot sijoittuvat osaksi terveyden edistämisen politiikkaa. Ehyt ry:n amis Arjen Ammattilaiset valmistelun yhteydessä yhteisöllisen terveyden edistämisen lähtökohtia hahmotettiin kuviolla 8.17 Sen yläosan muodostavat ne yhteiskuntapoliittiset linjaukset ja rakenteet, joita hallitukset ovat pyrkineet toimeenpanemaan viimeiset vuosikymmenet. Alaosassa puolestaan korostuu terveyden edistämiseen tähtäävä kasvatus ja koulutus. Käsillä olevan tematiikan kannalta siinä on kaksi keskeistä teemaa. 17 Juha Mikkonen & Lotta Tynkkynen: Terve Amis - Ammattiin opiskelevien terveyden taustatekijät: 50 toimenpide-ehdotusta terveyserojen kaventamiseksi. Kuvio on sivulla 23, jossa on mainittu myös primaarilähteet.

Käyttäytymisen yhteis Kunnallinen sääntely 33 Strategiset kumppanuudet Lobbaus ja yhteiskunnallinen vaikuttaminen Terveyttä edistävä yhteiskuntapolitiikka Julkinen paine Sosiaaliset, taloudelliset ja ympäristölliset olosuhteet Yhteisöjen voimaantuminen TERVEYS Terveyspalveluiden järjestäminen ja kohdentaminen Tietoisuuden kasvaminen Yksilöiden voimaantuminen Agenda setting TERVEYSKASVATUS / TERVEYSVALISTUS Kuvio 8. Yhteisöllisen toiminnan prosessi Terve amis -julkaisussa. Ensimmäinen käyttäytymisen muutoksen kannalta merkittävä teema on agendan asettamisen korostaminen, mikä mainitaan kuvion vasemmassa alareunassa. Terveyden merkitys ihmisten hyvinvoinnille ja elämänlaadulle on kiistaton. Jokainen arvo- tai mielipidetutkimus nostaa terveyden ja perheen ihmisten elämän tärkeimmiksi arvoiksi. Ne ovat myös tärkeimmät ihmisten koettua hyvinvointia selittävät tekijät: terveys ja toimivat sosiaalisen suhteet ovat hyvin elämän edellytyksiä useimmille ihmisille. Ihmiset eivät kuitenkaan samalla tavalla arvo(s)ta terveelliseen elämään pakottamista. Usein vapaus valita on tällöin vahvempi arvo. Itse