Lääkäritkö esikuvia käsihygieniassa?

Katsaus Hannu Syrjälä Lääkäritkö esikuvia käsihygieniassa? Kahdenkymmenen sekunnin alkoholihuuhdehieronta sekä ennen potilaskontaktia että sen jälkeen on tärkein yksittäinen keino vähentää hoitoon liittyviä infektioita ja ongelmamikrobien leviämistä. Vaikka yksittäisiä yli 80 %:n tuloksiakin on saatu lääkäreiden käsihygienia aktiivisuudesta, monissa tutkimuksissa se on vaihdellut vain välillä 7 30 %. Silti lääkäreiden huolenpito käsihygieniasta on saatu asiaan panostamalla paranemaan lähes 90 prosenttiseksi huonosta, jopa alle 10 20 %:n lähtötasosta huolimatta. Tavoitteeseen on päästy henkilökohtaisella koulutuksella, palautteen annolla ja yhteisin sopimuksin. Alkoholihuuhteiden helppo saatavuus sängynpäätytelineestä, tutkimushuoneen pöydältä tai taskupullosta on osoittautunut keskeiseksi käsihygieniasta huolehtimiseen vaikuttavaksi tekijäksi. Vastuullisessa asemassa olevien lääkäreiden käsihygieniakäytännöt antavat joko myönteisiä tai kielteisiä roolimalleja. K äsihygienialla tarkoitetaan niitä toimenpiteitä, joilla estetään mikrobien siirtyminen henkilökunnan käsien välityksellä potilaaseen toisesta potilaasta tai ympäristöstä. Käytännössä käsihygienia on Suomessakin toteutettu usein saippuavesipesulla, vaikka alkoholihuuhteiden käyttö on selvästi tehokkaampi, nopeammin vaikuttava, helpommin toteutettava ja ihoa säästävämpi vaihtoehto (Syrjälä 2005). Saippuavesipesua tarvitaan ainoastaan näkyvän lian poistoon. Tässä katsauksessa käsihygienia aktiivisuudella tarkoitetaan käsien puhdistamisen todellista taajuutta tilanteissa, joissa se olisi ollut ohjeiden tai suositusten mukaan tarpeen infektioiden torjunnan kannalta. Katsauksessa mainittujen artikkeleiden mukaan käsihygienia on useimmiten toteutettu saippuavesipesulla. Useissa Euroopan maissa käsihuuhteita on käytetty jo vuosia, mutta Yhdysvalloissa käsihuuhteen käyttö tuli vasta vuonna 2002 todelliseksi saippuapesun vaihtoehdoksi (Boyce ja Pittet 2002). Duodecim 2006;122:425 33 Huolehtivatko lääkärit käsihygieniasta? Käsihygieniasta huolehditaan hyvin silloin, kun asialla ajatellaan olevan merkitystä henkilökunnan oman suojautumisen kannalta: Koko henkilökunnan käsihygienia aktiivisuus, lääkärit mukaan luettuina, oli 100 % hoidettaessa SARSiin sairastunutta ja sittemmin 19. hoitopäivänä hengitysvajaukseen kuollutta WHO:n lääkäriä (Chaovavanich ym. 2004). Lähempänä arkitodellisuutta mutta potilaiden kannalta murheellista tilannetta on sveitsiläisessä sairaalassa 2 834 havainnon perusteella tehty selvitys, jossa lääkäreiden käsihygienia aktiivisuudeksi saatiin vain 30 % ja sairaanhoitajien 52 % (Pittet ym. 1999b). Huonolle käsihygienialle todettiin monimuuttuja analyysissa riskitekijöiksi lääkärin ammatti, teho osastolla työskentely, suuren infektioriskin tilanteet ja käsienpesun tarve yli 20 kertaa tunnissa. Toista ääripäätä edustanee israelilaistutkijoiden tulos, jonka mukaan lääkäreiden käsihygienia aktiivisuus oli opetussairaalan 425

eri osastoilla keskimäärin 69 %; naislääkäreillä se oli 83 % ja sairaanhoitajilla 81 % (Sharir ym. 2001). Tuoreessa saksalaistutkimuksessa, jossa valtaosa 2 138 havainnosta tehtiin tavallisilla vuodeosastoilla, käsihygienia aktiivisuus oli lääkäreillä 58 % ja sairaanhoitajilla 68 % (Wendt ym. 2004). Laajimmassa lääkäreiden käsihygieniaa yksityiskohtaisesti kuvaavassa tutkimuksessa, joka koski 163:a Geneven yliopistosairaalan lääkäriä, käsihygienia aktiivisuus oli keskimäärin 57 % naislääkäreillä 67 % ja miehillä 53 % (Pittet ym. 2004). Lääkäreiden näkemyksiä käsihygieniasta selvitettiin myös kyselylomakkeella. Vastanneista 67 % piti käsihygienian käytännön toteuttamista vaikeana ja vain 35 % tunsi käsihygieniaa koskevat suositukset. Käsihygienia aktiivisuus oli 61 %, kun lääkärit luulivat olevansa tarkkailun alaisia ja vain 44 % ilman tarkkailua. Professorien ja muiden esimiesasemassa olevien lääkäreiden käsihygienia aktiivisuus oli pienempi (49 %) kuin erikoistumassa olevilla (57 %). Eri erikoisalojen välillä luvut vaihtelivat suuresti: Aktiivisimpia olivat sisätautilääkärit (87 %), lastenlääkärit (83 %), geriatrit (71 %) ja tehohoidon lääkärit (63 %), mutta kirurgit (36 %) ja anestesiologit (23 %) huolehtivat käsihygieniastaan heikosti. Monissa yli 20 viime vuoden aikana erityisesti tehohoidon lääkäreiden käsihygieniaa selvittäneissä tutkimuksissa tulos on ollut vielä huonompi: 7 28 % (Albert ja Condie 1981, Donowitz 1987, Conly ym. 1989, de Carrvalho ym. 1989, Lipsett ja Swoboda 2001, Salemi ym. 2002). Päivystyspoliklinikassa potilaskontaktien välissä aktiivisuudeksi on saatu 12 14 % (Al- Damouk ym. 2004) ja sisätautien vuodeosastolla potilaskontaktien jälkeen 31 % (O Malley ym. 2005). Viimeksi mainitussa tutkimuksessa todettiin Geneven tutkimuksesta poiketen erikoislääkäreiden käsihygienia aktiivisuudeksi 62 % ja erikoistumiskoulutuksen varhaisvaiheessa vain 13 % (O Malley ym. 2005). Australiassa tehdyssä tutkimuksessa saatiin hyvin mielenkiintoinen tulos (Tibballs 1996), kun teho osaston lääkäreiden käsihygieniaa seurattiin salaa neljä viikkoa. Kun lääkäreiltä sen jälkeen kysyttiin heidän omaa arviotaan asiasta, he luulivat puhdistaneensa kädet 73 %:ssa ennen potilaskontaktia, mutta todellisuudessa osuus oli seurannan perusteella vain 9 %. Onneksi ranskalaistutkijat ovat saaneet eri erikoisalojen vuodeosastoilla tehdyssä tutkimuksessa paljon rohkaisevamman tuloksen lääkäreiden kyvystä arvioida omaa toimintaansa (Moret ym. 2004): käsihygienia toteutui lääkäreiden oman arvion mukaan 67 prosenttisesti ja seurannankin perusteella lähes yhtä usein. Poliklinikkatyötä koskevia tuloksia on julkaistu niukasti. Kahdessa israelilaisessa ihotautipoliklinikassa seurattiin 13 ihotautilääkärin käsihygienia aktiivisuutta, ja 555 havaintokerran perusteella se oli 31 % (Cohen ym. 2002). Ihotautilääkärit kohtasivat keskimäärin 35 potilasta päivässä, ja heistä ainoastaan yksi puhdisti kätensä ennen jokaista potilaskontaktia (Cohen ym. 2002). Samat tutkijat esittivät konferenssin yhteydessä 70 ihotautilääkärille kyselyn käsihygieniasta ja saivat vastauksen 51:ltä (73 %). Vastanneista 37 % ilmoitti puhdistavansa kätensä ainoastaan silloin, kun he epäilevät koskeneensa kontaminoituneeseen materiaaliin. Tärkeimmät syyt vähäiseen käsihygienia aktiivisuuteen olivat vastausten perusteella työn runsaus, tiedon puute, sitoutumattomuus oikeaan tekniikkaan ja käsienpuhdistusmahdollisuuksien puuttuminen. Haitallisten reaktioiden poikkeuksellisen suuri osuus (16 %) selittynee käsien puhdistukseen käytetyillä menetelmillä: vain joka viides käytti 70 prosenttista alkoholihuuhdetta (Cohen ym. 2002). New Yorkissa silmälääkäreiden käsihygienia aktiivisuudeksi silmänpaineen mittauksen yhteydessä on todettu 74 % (Aizman ym. 2003). Onko lääkäreiden pienellä käsihygieniaaktiivisuudella käytännön merkitystä? Lääkäreiltä on löydetty käsistä enemmän mikrobeja kuin sairaanhoitajilta (Lucet ym. 2002), mikä heijastanee tutkimuksissa usein todettua seikkaa, että lääkärit huolehtivat sairaanhoitajia huonommin käsihygieniasta. Yhdellä chicagolaisella sisätautien teho osastolla arvioitiin lääkäreiden ja sairaanhoitajien riskiä levittää mikrobeja potilaasta toiseen (Nijssen ym. 2003). Kun tutkijat ottivat huomioon sekä käsihygieni 426 H. Syrjälä

an toteutumisen että potilaskontaktien määrän, lääkäreillä oli 1,6 kertaa suurempi riski levittää mikrobeja eri potilaiden välillä kuin sairaanhoitajilla. Myös potilaan kättelyn ja syketaajuuden mittaamisen yhteydessä»tavallisia» mikrobeja siirtyy käsiimme (Casewell ja Phillips 1977, Pittet ym. 1999a), ja sama koskee valitettavasti myös ongelmamikrobeja (McBryde ym. 2004, Duckro ym. 2005), joita voi siirtyä käsiimme myös potilaan lähiympäristöstä. Tavallisen lääkärintutkimuksen yhteydessä lääkärin käsiin siirtyy yllättävän paljon potilaan mikrobeja (kuvat 1 3). Jos vain hieman yli kolmannes kirurgeista huolehtii käsihygieniastaan, kuten Genevessä todettiin (Pittet ym. 2004), tulos on hyvin huolestuttava, koska juuri kirurgien tulisi olla aktiivisia käsihuuhteen käyttäjiä. Hehän saattavat käsitellä työpäivän aikana useita haavoja. Kaikissa terveydenhuollon työntekijäryhmissä esiintyy selviä puutteita suojakäsineiden käytössä (Girou ym. 2004). Käsineitä ei välttämättä käytetä lainkaan koskettaessa kosteita ihoalueita (kuva 4) tai haavojen peitemateriaaleja (kuva 5), jolloin tavallinen alkoholihuuhdehieronta ei hävitä runsasta mikrobikontaminaatioita. Toisaalta kertakäyttöisiksi tarkoitetuilla suojakäsineillä saatetaan hoitaa useita potilaita ja samalla siirtää mikrobeja potilaasta toiseen. Alkoholihuuhdetta on käytettävissä myös suojakäsineiden riisumisen jälkeen. Tässä vaiheessa potilaasta peräisin olevia mikrobeja löytyy henkilökunnan käsistä lähes 30 %:ssa tapauksista (Olsen ym. 1993, Tenorio ym. 2001). Koska monet tekijät vaikuttavat hoitoon liittyvien infektioiden syntyyn, käsihygienian laiminlyönti pystytään vain hyvin harvoin osoittamaan infektion lähteeksi (Waters ym. 2004). Siitä huolimatta altistamme käsihygienian laiminlyönnillä potilaamme tarpeettomalle riskille, joka on sitä suurempi, mitä sairaammasta potilaasta on kyse. Miksi Ignáz Semmelweis epäonnistui viestinsä välittämisessä?»tästä päivästä, toukokuun 15:nnestä 1847, on jokainen leikkaushuoneesta tuleva lääkäri tai ylioppilas velvollinen ennen synnytysklinikkaan tuloaan huolellisesti pesemään kätensä oven Lääkäritkö esikuvia käsihygieniassa? A B C Kuva 1. Sorminäytteitä verimajalla. Ennen käsihuuhdetta otetusta sormenpäänäytteestä (A) kasvoi normaaliflooraan kuuluvia bakteereita, Staphylococcus epidermidis ja muutama mikrokokkipesäke (B).Yhden alkoholihuuhdeannoksen hieromisen jälkeen maljalla todetaan vain muutama Staph. epidermidis pesäke peukalon ulkosyrjän kohdalla (C). Peukalon seudussa alkoholihuuhdemäärä jää helposti liian vähäiseksi sekä kirjallisuuden että kirjoittajan oman maljanäytetuloksiin perustuvan kokemuksen perusteella. Kuvat: Hannu Marjamaa 427

A B Kuva 2. Tehohoidossa olevan potilaan vatsan tutkimisen (A) jälkeen suojakäsineiden pinnalta otetussa näytteessä kasvoi koagulaasinegatiivista stafylokokkia, Staphylococcus aureusta ja Bacillus cereusta (B). Kuvat: Hannu Marjamaa A B C Kuva 3. Nivusten tutkimisen jälkeen suojakäsineiden pinnalta löytyi runsaasti mikrobeja (A): Staphylococcus aureus, Bacillus cereus ja Klebsiella pneumoniae. Kun suojakäsineet riisuttiin, sormenpäänäytteessä todettiin vain muutamia koagulaasinegatiivisia stafylokokkipesäkkeitä (B). Sitä seuranneen alkoholihuuhdehieronnan jälkeen verimaljalla todettiin koagulaasinegatiivista stafylokokkia yksi pesäke nimettömän ja kaksi pesäkettä peukalon ulkosyrjän kohdalla (C). Nekin saadaan helposti häviämään ennen seuraavaa potilaskontaktia suoritettavalla alkoholihuuhdehieronnalla. Kuvat: Hannu Marjamaa A B Kuva 4. Ennen paljain käsin suoritettua nivusalueen tutkimusta maljalla ei kasvanut lainkaan mikrobeja kahden käsihuuheannoksen (n. 3,2 ml seinäpullosta) jälkeen, mutta tutkimuksen jälkeen sormenpäänäytteissä kasvoi runsaasti enterobakteerilajeja, Staphylococcus epidermidistä ja Bacillus cereusta (A). Runsaan bakteerikontaminaation vuoksi yhdellä alkoholiannoksella suoritetun käsihuuhdehieronnan jälkeen sormenpäänäytteestä kasvoivat edelleen Staphylococcus epidermidis ja Bacillus cereus (B). Kuvat: Hannu Marjamaa 428 H. Syrjälä

A vieressä olevassa kloorivesiastiassa. Tämä määräys koskee poikkeuksetta kaikkia. I. P. Semmelweis.» (Glaser 1959) Kuten edellinen lainaus osoittaa, Semmelweis otti uuden menetelmän käyttöön keskustelematta lainkaan alaistensa kanssa tai yrittämättä antaa aiheeseen liittyvää koulutusta. Semmelweisin epäonneksi muiden muassa hänen esimiehensä professori Johann Klein ei uskonut teoriaa, jonka mukaan käsissä tuotiin avaussalista kuolemanpartikkeleita synnytyssaliin. Semmelweisin aikaan ei vielä tunnettu bakteereita, mikä osaltaan vaikeutti epidemiologisiin havaintoihin perustuvan päättelyketjun ymmärtämistä. Semmelweis valitsi todennäköisesti klooriyhdisteen siksi, että sen tiedettiin vähentävän käsien kalmanhajua. Vaikka kloridiliuos osoittautui tehokkaaksi lapsivuodekuumeen vähentäjäksi, sen haittana oli ihon ärsytys. Semmelweis ei ollut»kirjoittajatyyppi», joten kesti hyvin kauan, ennen kuin hän julkaisi tuloksensa. Hän epäröi myös julkista puhumista. Kun hän vihdoin raportoi tuloksensa, hän ärsytti monia kollegoitaan liian suorasukaisella esitystavallaan. Semmelweisin epäonnistuminen oli siis useamman tekijän summa (Pittet 2004). Voidaanko lääkäreiden käsihygieniaa kohentaa? B Kuva 5. Erittävän säärihaavan (A) peitemateriaalin poiston jälkeen suojakäsineiden pinnalta otetussa maljanäytteessä kasvoi runsaimmin mikrobeja peukalon ja etusormen kohdalla: Pseudomonas sp., Staphylococcus epidermidis ja Enterococcus faecalis (B). Erittävienkin haavojen peitemateriaaleja saatetaan käsitellä edelleen paljain käsin! Kuvat: Hannu Marjamaa Lääkäritkö esikuvia käsihygieniassa? Käsihygieniaa on pyritty parantamaan terveydenhuollossa motivoimalla, kouluttamalla ja tekemällä toiminnallisia muutoksia (O Boyle ym. 2001, Pittet 2001), käyttämällä hyväksi nykyaikaista tietotekniikkaa (Swoboda ym. 2004) ja esimerkiksi asettamalla julisteita sairaalan seinille (Pittet ym. 2000, Thomas ym. 2005). Toiminnallisista muutoksista merkittävin on ollut käsihuuhteen käyttöönotto ja sen helppo saatavuus (Bischoff ym. 2000, Maury ym. 2000, Hugonnet ym. 2002); mieluiten jokaisen potilaan sängynpäätyyn sijoitettavista telineistä. Myös taskuun sopivat käsihuuhdepullot ovat edistäneet käsihygieniaa (Pittet ym. 2000). Käsihygienian perusteiden opettaminen ja palautteen antaminen. Myös omat käytännön kokemukseni viittaavat tutkimusten (Cohen ym. 2002) mukaisesti siihen, että lääkäreiden puutteellisen käsihygienian yhtenä syynä on perustiedon puute. Siksi asiallisen perustiedon jakaminen ja palautteen anto ovat oleellisia tekijöitä, kun lääkäreiden käsihygienia aktiivisuutta pyritään lisäämään. 429

Tätä tukevat australialaiselta teho osastolta saadut kokemukset, joiden perusteella käsihygienia aktiivisuus lisääntyi palautteen annon jälkeen parhaimmillaan yli 80 %:iin ennen potilaskontaktia (Tibballs 1996). Vastaavia tuloksia on saatu myös Kaliforniasta (Salemi ym. 2002), missä lääkäreiden käsihygienia aktiivisuus lisääntyi 19 %:sta 85 %:iin. Teho osaston lääkärit kokivat erityisesti infektiolääkärin antaman koulutuksen keskeiseksi oman käsihygieniansa kohentajana. Sen sijaan kirjallinen viesti ei välttämättä tavoita kollegoita»informaatioähkyn» vuoksi: vain 18 % Kalifornian tutkimukseen osallistuneista lääkäreistä muisti saaneensa sähköpostitse tietoa käsihygieniasta (Salemi ym. 2002). Yhteinen sitoutuminen hyvään käsihygieniaan. Oxfordin munuaistautiyksikössä seurattiin viikon ajan salaa, kuinka usein lääkärit pesivät kätensä kierrolla potilaiden tutkimisen jälkeen (Yap ym. 2001). Saatu tulos 58 % vastaa Geneven yliopistosairaalan lukua (Pittet ym. 2004). Seurannan tulos esiteltiin yksikön lääkäreille. Samassa kokouksessa käytiin läpi myös käsihygieniaan liittyvien keskeisten julkaisujen tuloksia ja pohdittiin keinoja käsihygienian parantamiseksi. y d i n a s i a t Alkoholihuuhdehieronta on tärkein yksittäinen keino vähentää hoitoon liittyviä infektioita ja ongelmamikrobien leviämistä. Lääkäreiden aktiivisuus käsihygieniasta huolehtimisessa on ollut tutkimusten mukaan vähäinen (7 30 %), mutta se on saatu kohentumaan lähes 90 %:iin henkilökohtaisella koulutuksella, palautteella ja yhteisillä sopimuksilla. Erityisesti vastuunalaisissa tehtävissä olevat lääkärit ovat avainasemassa asenteiden muokkaajina ja roolimallien antajina myös käsihygienian osalta. Alkoholihuuhteiden helppo saatavuus sängynpäätytelineestä, tutkimushuoneen pöydältä tai taskupullosta on osoittautunut keskeiseksi käsihygieniasta huolehtimiseen vaikuttavaksi tekijäksi. Munuaistautilääkärit sopivat periaatteesta, jonka mukaan kuka tahansa kollega tai yksikön sairaanhoitaja sai huomauttaa, ellei joku lääkäreistä puhdistanut käsiään potilaan tutkimisen jälkeen (Yap ym. 2001). Kuukauden kuluttua kokouksesta tehtiin jälleen salassa viikon tarkkailu, jonka mukaan yksikön lääkärit puhdistivat kätensä potilaan tutkimisen jälkeen 86 prosenttisesti. Tämä yhdessä yksikössä toteutettu lääkäreiden käsihygienian parantaminen onnistui ilman kalliita projekteja käsihygieniaan liittyvä perustieto, palaute omasta toiminnasta ja yhteinen sitoutuminen riittivät. Potilaan oikeus: käsihuuhdetta on käytettävä Käsihygieniaa voidaan parantaa ottamalla myös potilaat mukaan asian tarkkailuun. Potilaille kerrotaan, että he voivat edellyttää heitä hoitavilta sairaanhoitajilta ja lääkäreiltä käsihuuhteen käyttöä. Tästä on jo saatu myönteisiä kokemuksia Yhdysvalloissa (McGuckin ym. 2004), vaikka potilaista onkin saattanut tuntua hieman hämmentävältä puuttua lääkärinsä käsihygieniaan (Lee 2001, O Malley ym. 2005). Eikä tällaisen huomautuksen vastaanottaminen näytä olevan kovin helppoa lääkäreillekään. Yhdessä geneveläistutkijoiden artikkelin (Pittet ym. 2004) innoittamassa kirjeessä kollegamme Cincinnatista kertoo, että sinä 30 vuoden aikana, kun hän on sairastanut syöpää, yksikään kollega ei häntä hoitanutta kirurgia lukuun ottamatta ole spontaanisti puhdistanut käsiään tai käyttänyt alkoholihuuhdetta ennen kuin on tutkinut hänet (Filardo 2004). Kun hän oli sitten tätä pyytänyt, kollegat olivat suhtautuneet pyyntöön usein jokseenkin kielteisesti. Koska käsihygienian laiminlyönti koituu viime kädessä potilaan haitaksi, hänellä pitäisi olla oikeus huomauttaa hoitavalle lääkärille käsihuuhteen käytöstä ilman pelkoa lääkärin kielteisestä reaktiosta. 430 H. Syrjälä

Lääketieteen opiskelijoissa on mahdollisuus Lääketieteen opiskelijoiden käsihygienia aktiivisuus oli Genevessä edellä mainitun tutkimuksen (Pittet ym. 2004) mukaan hyvä, 79 %. Paljon huonompia tuloksia, jopa vain 13 %, on julkaistu (Feather ym. 2000). Kun korkeammassa asemassa oleva terveydenhuollon työntekijä laiminlyö käsihygieniaa, sillä on kielteinen vaikutus muiden työntekijöiden käsihygieniaan (Lankford ym. 2003). Niinpä valmiiden lääkäreiden huono malli aiheuttaa ristiriitatilanteen lääketieteen opiskelijoille. Liverpoolin yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa aloitetaan käsihuuhteen käytön opetus nykyään jo ensimmäisen opiskeluviikon aikana, ennen kuin opiskelijat kohtaavat yhtään potilasta (Griffiths ja Bradley 2001). Päämääränä on juurruttaa käsihuuhteen käyttö osaksi tulevien lääkäreiden jokapäiväistä rutiinia. Myös uudessa kirurgista käsidesinfektiota koskevassa eurooppalaisessa ohjeluonnoksessa korostetaan opiskelijoille suunnatun koulutuksen tärkeyttä (Labadie ym. 2002). Olen opettanut käsihygieniaa Oulusta valmistuville lääkäreille yli kymmenen vuoden ajan ensimmäisen kliinisen vuoden kirurgisen jakson yhteydessä, mutta Liverpoolin esimerkin jälkeen opetuksen ajoitusta on syytä harkita uudelleen. Muita näkökulmia Äskettäin on arvioitu infektiontorjunnan periaatteiden toteutumista suositun televisio ohjelman Teho osaston sadan jakson yhteydessä (de León Rosales ym. 2005). Käsien puhdistusta olisi tarvittu 1 446 tilanteessa, joista vain 0,2 %:ssa se tehtiin. Nämä edustivat 62,1 %:a ohjelmassa todetuista infektioiden torjunnan virheistä. Sen sijaan suojakäsineitä käytettiin usein tarpeettomasti, ja niissä tilanteissa, joissa suojakäsineitä olisi todella tarvittu, niitä ei käytetty lainkaan. Kyseinen ohjelma aiheuttaa käsihygienian mallioppimista, mutta virheelliseen suuntaan. Toki suojakäsineiden virheelliselle käytölle toimenpide ja potilaskohtaisesta työvuorokohtaiseen voi olla monia muitakin selityksiä, kuten tiedon puute tai välinpitämättömyys. Lääkäritkö esikuvia käsihygieniassa? Koska käsihygienian puutteellisuus on todettu toistuvasti eri kulttuureissa, myös muilla tekijöillä saattaa olla merkitystä. Käsihygienian toteutumista on kyllä tutkittu monipuolisesti eri ihmistieteiden menetelmin (O Boyle ym. 2001, Pittet 2004, Jumaa 2005). Oppisimmeko ymmärtämään paremmin todellisia syitä huonolle käsihygienialle esimerkiksi psykoanalyysin tai sosiokulttuurisen näkökulman avulla, jotta pääsimme eteenpäin tämän merkittävän infektioidentorjuntaongelman ratkaisemisessa? Lopuksi Kahdenkymmenen sekunnin alkoholihuuhdehieronta sekä ennen potilaskontaktia että sen jälkeen on tärkein yksittäinen keino vähentää hoitoon liittyviä infektioita ja ongelmamikrobien leviämistä. Vaikka miasmateorian tilalle on tullut syvällinen tieto mikrobeista ja niiden leviämistavoista, nykyhetken ja Semmelweisin aikakauden välillä on yhä yksi huolestuttava yhtymäkohta: Lukuisten eri puolella maailmaa tehtyjen tutkimusten perusteella lääkärit eivät näytä pitävän infektioiden torjuntaa vielä 2000 luvullakaan tärkeänä, kun mittarina käytetään käsihygienia aktiivisuutta. Käsihuuhteen aktiivinen Taulukko. Kuusi kultaista sääntöä käsihygienian parantamiseksi (Kampf 2004). Valitse ihon sietokyvyn kannalta hyvä alkoholipohjainen käsihuuhde, jonka myös työntekijät hyväksyvät. Tämä on lisännyt käsihygienia aktiivisuutta. Käsihuuhteen tulee olla helposti saatavilla. Potilasta lähellä olevat seinäpullot ja taskupullot voivat auttaa. Muut mahdollisuudet on arvioitava paikallisesti. Ota yksikössäsi käyttöön käsihygienian opetus ja sen käytännön toteutuksesta huolehtiminen. Tämä saattaa olla kaikkein tehokkain työkalu, mutta se vaatii aikaa ja rahaa. Laadi sairaalassasi budjetti, joka kattaa kaikkien estettävissä olevien, hoitoon liittyvien infektioiden kustannukset. Yhdistä tämä sitten käsihygieniatuotteiden kustannusarvioon. Hoitoon liittyvien infektioiden määrän pienikin vähentyminen kattaa tehokkaan käsihygienian aiheuttamat kustannukset. Yritä saada seniorilääkärit myönteisiksi esikuviksi, jotta he motivoisivat koulutusvaiheessa olevia, koska välinpitämättömyys käsihygieniassa näyttää lisääntyvän työvuosien myötä. Huolehdi henkilökunnan ja potilaiden lukumäärän oikeasta tasapainosta, koska henkilöstövajauksen on osoitettu heikentävän käsihygienian toteutumista. 431

käyttö on hyvä osoitus myös muiden infektioidentorjuntaperiaatteiden noudattamisesta. Äskettäin on esitetty kuusi kultaista sääntöä (taulukko), joilla lääkärien käsihygieniaa voidaan kohentaa (Kampf 2004). Sängynpäätytelineeseen sijoitettu alkoholihuuhde on lisännyt myös lääkäreiden käsihuuhteen käyttöä. Mikään ei muutu ilman yhteisesti hyväksyttyä strategiaa. Infektiolääkäreillä on suuri vastuu sairaalansa käsihygieniakäytäntöjen edistämisessä, seurannassa ja kouluttamisessa, koska käsihygienian perusteet ovat monille lääkäreillekin epäselviä. Käsihuuhteen käyttö on hyvin edullista: Yksi painallus käsihuuhdeannostimesta maksaa alle sentin. Vastuunalaisissa tehtävissä olevat lääkä rit ovat keskeisiä asenteen muokkaajia ja roolimallien luojia. Interventiotutkimuksissa lääkäreiden käsihygienia aktiivisuus on saatu paranemaan edellä kuvatuin keinoin positiivista palautetta unohtamatta lähes 90 %:iin. Lääkäreistä on siis käsihygienian esikuviksi, kunhan asian tärkeys mielletään. * * * Kiitän lämpimästi OYS:n teho osaston erikoislääkäri Jaana Karhua yhteistyöstä käsien mikrobinäytteiden ottamisessa, OYS:n mikrobiologian laboratorion erikoislääkäri Jaana Kauppilaa ja laboratoriohoitaja Sirkku Laaksoa viljelynäytteiden mikrobitunnistuksesta sekä valokuvaaja Hannu Marjamaata kuvien otosta ja muokkaamisesta. Kirjallisuutta Aizman A, Stein JD, Stenson SM. A survey of physician hygiene in ophthalmology clinic patient encounters. Eye Contact Lens 2003;29:221 2. Albert RK, Condie F. Hand-washing patterns in medical intensive care units. N Engl J Med 1981;304:1465 6. Al-Damouk M, Pudney E, Bleetman A. Hand hygiene and aseptic technique in the emergency department. J Hosp Infect 2004;56:137 41. Bischoff WE, Reynolds TM, Sessler CN, Edmond MB, Wenzel RP. Handwashing compliance by health care workers. The impact of introducing an accessible, alcohol-based hand antiseptic. Arch Intern Med 2000;160:1017 20. Boyce JM, Pittet D. Guideline for hand hygiene in health-care settings. Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Society for Healthcare Epidemiology of America/ Association for Professionals in Infection Control/ Infectious Diseases Society of America. MMWR 2002;51:RR-16 1 45. Chaovavanich A, Wongsaawat J, Dowell SF, ym. Early containment of severe respiratory syndrome (SARS); experience from Bamrasnaradura Institute, Thailand. J Med Assoc Thai 2004;87:1182 7. Casewll M, Phillips I. Hands as route of transmission fro Klebsiella species. BMJ 1977;2:1315 7. Cohen HA, Kitai E, Levy I, Ben-Amitai D. Handwashing patterns in two dermatology clinics. Dermatology 2002;205:358 61. Conly JM, Hill S, Ross J, Lertzman J, Louie TJ. Handwashing practices in an intensive care unit: effects of an educational program and its relationship to infection rates. Am J Infect Contr 1989;17:330 9. de Carvalho M, Lopes JMA, Pelliteri M. Frequency and duration of handwashing in a neonatal intensive care unit. Pediatr Infect Dis J 1989;8:179 80. de León Rosales SP, Hermández MV, Huertas M. Infection control in ER: how hand-washing is avoided even in fiction. Lancet Infect Dis 2005;5:131 2. Donowitz LG. Handwashing technique in a pediatric intensive care unit. Am J Dis Child 1987;141:683 5. Duckro AN, Blom DW, Lyle EA, Weinstein RA, Hayden MK. Transfer of vancomycin resistant enterococci via health care worker hands. Arch Intern Med 2005;165:302 7. Feather A, Stone SP, Wessier A, Boursicot KA, Pratt C.»Now please wash your hands»: the handwashing behavior of final MBBS candidates. J Hosp Infect 2000;45:62 4. Filardo T. Hand hygiene. Ann Intern Med 2004;141:648. Glaser H. Semmelweisin murhenäytelmä. Kirjassa: Lääketieteen voittokulku. Jyväskylä: Gummerus, 1959, s. 39 48. Girou E, Chai SHT, Oppein F, ym. Misuse of gloves: the foundation for poor compliance with hand hygiene and potential for microbial transmission. J Hosp Infect 2004;57:162 9. Griffiths RD, Bradley P. Guiding hands of our teachers. Lancet 2001; 357:479. Hugonnet S, Perneger TV, Pittet D. Alcohol-based handrub improves compliance with hand hygiene in intensive care units. Arch Intern Med 2002;161:1037 43. Jumaa PA. Hand hygiene: simple and complex. Int J Infect Dis 2005;9:3 14. Kampf G. The six golden rules to improve compliance in hand hygiene. J Hosp Infect 2004;56 (Suppl 2):S3 S5. Labadie J-C, Kampf G, Lejeune B, ym. A. Recommendations for surgical hand disinfection - requirements, implementation and need for research. A proposal by representatives of the SFHH, DGHM and DGKH for a European discussion. J Hosp Infect 2002;51:312 5. Lankford MG, Zembower TR, Trick WE, ym. Influence of role models and hospital design on hand hygiene of health care workers. Emerg Infect Dis 2003;9:217 23. Lee TH. By the way, doctor I like my doctor, but I can t help but notice that he doesn t seem to wash his hands before or after he examines me. Should I say something to him? Harv Health Lett 2001;26:8. Lipsett PA, Swoboda SM. Handwashing compliance depends on professional status. Sur Infect 2001;2:241 5 Lucet J-C, Rigaud M-P, Mentre F, ym. Hand contamination before and after different hand hygiene techniques: a randomized clinical trial. J Hosp Infect 2002;50:276 80. Maury E, Alzieu M, Baudel JL, ym. Availability of an alcohol solution can improve hand disinfection compliance in an intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:324 7. McBryde ES, Bradley LC, Whitby M, McElwain DLS. An investigation of contact transmission of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Hosp Infect 2004;48:104 8. McGuckin M, Taylor A, Martin V, Porten L, Salcido R. Evaluation of patient education model for increasing hand hygiene compliance in an inpatient rehabilitation unit. Am J Infect Contr 2004;32:235 8. Moret L, Tequi B, Lombrail P. Should self-assessment methods be used to measure compliance with handwashing recommendations? A study carried out in a French university hospital. Am J Infect Contr 2004;32:384 90. Nijssen S, Bonten MJ, Franklin C, ym. Relative risk of physicians and nurses to transmit pathogens in a medical intensive care unit. Arch Intern Med 2003;163:2785 6. O Boyle CA, Henly SJ, Larson E. Understanding adherence to hand hygiene recommendations: the theory of planned behavior. Am J Infect Contr 2001;29:352 60. Olsen RJ, Lynch P, Coyle MB, ym. Examination gloves as barriers to hand contamination in clinical practice. JAMA 1993;270:350 3. O Malley A, Varadharajan V, Lok S. Hand decontamination by medical staff in general wards. J Hosp Infect 2005;59:369 70. Pittet D. The Lowbury lecture: behavior in infection control. J Hosp Infect 2004;58:1 13. Pittet D. Improving adherence to hand hygiene practice: a multidisciplinary approach. Emerg Infect Dis 2001;7:234 40. 432 H. Syrjälä

Pittet D, Simon A, Hugonnet S, ym. Hand hygiene among physicians: performance, beliefs, and perceptions. Ann Intern Med 2004;141:1 8. Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, ym. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Lancet 2000;356:1307 12. Pittet D, Dharan S, Touveneau S, Sauvan V, Perneger TV. Bacterial contamination of the hands of hospital staff during routine patient care. Arch Intern Med 1999(a);159:821 6. Pittet D, Mourouga P, Pereneger TV, and the members of the Infection Control Program. Compliance with handwashing in a teaching hospital. Ann Intern Med 1999(b);130:126 30. Salemi C, Canola MT, Eck EK. Hand washing and physicians: how to get them together. Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23:32 5. Sharir R, Teitler N, Lavi I, Raz R. High-level handwashing compliance in a community teaching hospital: a challenge that can be met. J Hosp Infect 2001;49:55 8. Swoboda SM, Earsing K, Strauss K, ym. Electronic monitoring and voice prompts improve hand hygiene and decrease nosocomial infections in an intermediate care unit. Crit Care Med 2004;32:358 63 Syrjälä H. Käsihuuhde mikrobien leviämisen eston kulmakivi. Duodecim 2005;121:1694 9. Tenorio AR, Badri SM, Sahgal NB, ym. Effectiveness of gloves in the prevention of hand carriage of vancomycin-resistant Enterococcus species by health care workers after patient care. Clin Infect Dis 2001;32:826 9. Thomas Mc, Gillespie W, Kraussa J, ym. Focus group data as a tool in assessing effectiveness of a hand hygiene campaign. Am J Infect Control 2005;33:368 73. Tibbals J. Teaching hospital medical staff to handwash. Med J Australia 1996;64:395 8. Waters V, Larson E, Wu F, ym. Molecular epidemiology of gram-negative bacilli from infected neonates and health care workers hands in neonatal intensive care units. Clin Infect Dis 2004;38:1682 7. Wendt C, Knautz D, von Baum H. Differences in hand hygiene behavior related to the contamination risk of healthcare activities in different groups of healthcare workers. Infect Contr Hosp Epidemiol 2004;25:203 6. Yap LK, Bowler ICJW, Maxwell PH. Guiding hands of our teachers. Lancet 2001;357:480. Hannu Syrjälä, dosentti, osastonylilääkäri, sairaalahygienian erityispätevyys hannu.syrjala@ppshp.fi OYS, leikkaus ja tehohoidon yksikkö, infektioidentorjuntayksikkö PL 21, 90029 OYS