Kohtaamisen vastavuoroisuus ja transferenssi potilastyöss ssä Kustaankartano 19.11.2008 Psykogeriatrisen potilaan kohtaamisen haasteet Psykogeriatrisen potilaan kohtaamisessa ilmenee tiettyjä erityispiirteitä Henkilökunnan kunnan ja potilaan välinen v sukupolvien kuilu, ikäero saattaa olla 35 80 vuotta. Vanhuusiän n sairaudet ja fyysisten toimintojen heikentyminen lisää äävät psyykkistä kuormittuneisuutta Vanhuusiän n ihmissuhdemenetykset lisää äävät t psyykkistä stressiä Ihmissuhdemenetykset johtavat myös s ihmissuhteiden muutoksiin Parisuhdeongelmat ovat toisenlaiset kuin työik ikäisillä. 1
Psykogeriatrisen potilaan kohtaamisen haasteet jatkoa Elämänarvot ovat usein toisenlaiset kuin työel elämässä toimivilla Arvostukset ja tabualueet painottuvat toisin Tunne el elämässä voi ilmetä jonkin verran hiipumista Kognitiivisten toimintojen heikentyminen luo erityisongelmia Muisti, oppiminen, psykomotoriikka, ongelmanratkaisun hidastuminen Vastapainona kuitenkin vuosikymmenien kokemus ihmisestä ja maailmasta kokemuksia sukupolvien virrasta ja mahdollisuus nähdn hdä itsensä osana laajempaa kokonaisuutta (transsendentaalisuus) Cloninger et al. 1993; Svarick et al. 1993 and 2002; Peterson and Seligman 2004 Transferenssi I Esimerkki psykologia ihannoivasta vanhuspsykiatrisesta potilaasta Esimerkki psykologiin hyvin vihamielisesti suhtautuvasta vanhuspsykiatrisesta potilaasta Transferenssissa yksilö kokee toisen ihmisen aikaisemman, usein paljon varhaisemman ihmissuhteen valossa Taustalla on psyyken yleinen siirtovaikutus (transfer), joka ulottuu aina opittujen taitojen siirtymisestä aivan uusiin tilanteisiin samoin kuin monimutkaisiin vuorovaikutus suhteisiin. (Huom.( transferenssi transfer, Laplanche & Pontalis 1983 Transferenssi on sinäns nsä normaali ilmiö Laplanche & Pontalis 1983) Korostuu usein intensiivisissä ihmis ja hoitosuhteissa 2
Transferenssi II Transferenssin tunnistaa yleensä siitä,, että... potilaan reaktiot ovat suhteettomia tilanteeseen nähdenn itsessä herää suhteettoman voimakkaita reaktioita potilasta kohtaan sekä potilaan että omat reaktiot herätt ttävät t itsessä hämmennystä, outouden tai yllättyneisyyden tunteita potilaan ja hoitajan vuorovaikutus muuttuu raskaaksi,, paljon omaa energiaa kuluttavaksi. ehkä tunnetuin normaali transferenssin muoto on rakastuminen Sinussa näen n hahmot rakkaitteni/ ne kaikki sait ja minut kaikkineni William Shakespeare, 31. sonetti. Täydentävät t tunnereaktiot eroavat transferenssista siten, että ne ovat sisäll llön n suhteen asianmukaisempia ja intensiteetin suhteen realistisempia Empaattisessa vuorovaikutuksessa korostuu täydentt ydentävät t tunnereaktiot Transferenssi on häirih iriö silloin kun se tuottaa haittaa yksilön vuorovaikutussuhteissa ja hämärth rtää todellisuutta vakavasti. Transferenssi III Transferenssi ja transferenssineuroosi neuroosi transferenssineuroosi kehittyy usein intensiivisissä psykoterapioissa ja on mm. psykoanalyysissä eräs s keskeisin terapeuttisen hoidon (tutkimuksen, tulkintojen ja interventioiden) n) kohteista Transferenssi ja vastatransferenssi transferenssi Hoitajan tai psykoterapeutin vastatransferenssi kehittyy aivan samojen periaatteiden suhteen kuin potilaankin transferenssi Potilaan varhaisemmat vuorovaikutustavat ja tunteet herätt ttävät hoitajassa helposti varhaisempien vuorovaikutustilanteiden tunteita ja reagointitapoja Tunteet saavat vastakaikua Peilisolujärjestelm rjestelmä? 3
Transferenssi IV Potilasta voi auttaa hänen h transferenssitunteissaan vain jos terapeutti kykenee tunnistamaan omat vastatransferenssi tunteensa tunteensa ja tämän t n oman kokemuksensa perusteella kykenee myös s eläytym ytymään n potilaan asemaan Esimerkki: potilaan häpeh peää tai syyllisyyttä on mahdollista kohdata aidosti vain jos kykenee antautumaan näiden n tunteiden kanssa kosketukseen omassa mielessää ään. Usein tämät samastuminen toisen tilanteeseen tapahtuu omien vastaavien muistojen ja kokemuksien avulla. Potilaan vaikeiden tunteiden terapeuttinen kohtaaminen edellyttää ää,, että terapeutti on itse käsitellyt k itsessää ään n saman tyyppisiä tunteita ja pääp äässyt näiden tunteiden kanssa sinuiksi Esimerkki: nuorten ensimmäisen isen parisuhteen katkeaminen tai ensimmäiset iset yritykset asua yksin Kiintymyssuhdetyypit John Bowlby, Mary Ainsworth, Harry Harlow, sekä Konrad Lorenz Turvallinen (autonominen) kiintymyssuhde Turvattomat kiintymyssuhteet (välttelev lttelevä tai vastustava) Pelokas tai takertuva kiintymyssuhdetyyli Sekamuodot: sekä välttelevä että vastustava kiintymyssuhde yhdessä Jäsentymätön, n, disorganisoitunut kiintymyssuhde Emotionaalisella kiinnittymisellä on oma motivaatiojärjestelm rjestelmä Jaettu ympärist ristö vaikuttaa kiintymyssuhdetyyppiin hiukan enemmän kuin geneettinen rakenne (Paula Anttila et al. 2007) Kiintymyssuhdetyypit ennustavat myöhemp hempää käyttäytymistä Antavat pontta elämänkaaritutkimuksille, esim. Erik H. Erikson 4
Psykososiaalinen kehitys ja vuorovaikutusmallit E. H. Erikson: kuvattu teoksessa Kaplan & Sadock, (2000, 7th Edition, p. 610) Vuorovaikutuksen yleinen vastavuoroisuus I Normaalin ihmisen sosiaalisen elämän n vuorovaikutuksessa vallitsee tavallisesti vastavuoroisuus Useimmiten tutuissa ja virallisissa ihmissuhteissa vallitsee luottamuksen ilmapiiri oletusarvona yhteiskunta ei itse asiassa toimi ilman luottamusta vertaa globaali talouskriisi! Principle of Charity, suopeuden periaate lähtee l vastaavasti siitä,, että toinen osapuoli oletetaan yleensä järkeväksi, ksi, oivaltavaksi, moraaliseksi ja totta puhuvaksi ellei tosiasiat osoita toisin. Vuorovaikutuksen vastavuoroisuus lähteel äidin ja lapsen (tai primaarihoitajan) kokemuksien jakamisesta puolin ja toisin Vastavuoroisuus viittaa siihen, että vuorovaikutus hyödytt dyttää ja tuottaa molemmille osapuolille jotakin tärket rkeätä,, sekä yhteisesti jaettavaa että mahdollisesti erikseen tärket rkeäksi ksi koettuja asioita. Vastavuoroisuus rikkoutuu toisen osapuolen käyttk yttäessä toista hyväksi omien etujen ajamisessa (machiavellismi) Tietyt persoonallisuushäiri iriöt, narsistinen ja antisosiaalinen + psykopatia 5
Vuorovaikutuksen yleinen vastavuoroisuus II Walton, Douglas N. (1989) Informal Logic. A Handbook for Critical Argumentation. Cambridge University Press. Cambridge. Minun näkemyksenin Sinun näkemyksesin Mitä sinun on osoitettava Arkilogiikka Mitä minun on osoitettava Sinun näkemyksesi Minun näkemyksesi Waltonin dialogisuuden malli hieman muokattuna. Mallin mukaan oma näkemys on perusteltava lähteml htemällä toisen osapuolen näkemyksistn kemyksistä.. Toisin sanoin oman näkemyksen n perusteissa on oltava mukana sellainen toisen osapuolen hyväksym ksymä näkemys, jonka on itsekin valmis allekirjoittamaan. Vastavuoroisen vuorovaikutuksen ongelmat Vuorovaikutuksen vastavuoroisuutta heikentävät seuraavat seikat: Tietyt orgaaniset hermostosairaudet voivat tuottaa huomattavia persoonallisuuden puutoksia (Parkinsonismi machiavellismi) McNamara, Durso and Harris (2007) Machiavellianism and and frontal dysfunction: Evidence from Parkinson s s disease. Cognitive Neuropsychiatry. 12(4), 285 300. Persoonallisuuden häirih iriöt t muiden vakavien psykiatristen häiriöiden iden rinnakkaisilmiöin inä vaikeuttavat ja pitkittävät t näidenn häiriöiden iden tutkimusta ja hoitoa Esim. masennuksen kroonisuus on usein seurausta taustalla vaikuttavasta diagnosoimattomasta persoonallisuushäiri iriöstä. Tällöin masennuksen hoidossa tulee samanaikaisesti ottaa huomioon persoonallisuushäiri iriön n hoitaminen Akuutit psykososiaaliset kriisit (traumaattiset tilanteet) tuottavat tavat ohimeneviä taantumia vastavuoroisuuden kyvyissä. 6
Cloningerin Temperament and Character Inventory, TCI Svrakic et al (2002); Cloninger et al (1993) ja Svrakic (1993) seks ekä Kaplan and Sadock (8th edition) Temperamentti Novelty seeking (NS), Ärsykehakuisuus Harm avoidance (HA), Vaikeuksien välttv lttäminen, turvallisuushakuisuus Reward dependence (RD), Palkitsemisesta riippuvainen Persistence (P), Sinnikkyys, hellittämätt ttömyys Luonne (insight( learning and reorganization of self concepts concepts) Self directedness (SD), Itseohjautuvuus Cooperativeness (CO), Kooperatiivisuus Self transcendence (ST), Transsendenttisuus itse suhteen, itsensä ylittäminen,, oman aikakauden ylittäminen esimerkiksi ihmisten uskonnolliset tunteet tai kokemukset ja ns. ei maalliset henkiset arvot jne. (p.o. kyky nähdn hdä oma paikkansa sukupolvien jatkumossa? generatiivisuus?) Cloningerin TCI: n avulla saatuja tutkimustuloksia Svrakic et al (2002); Cloninger et al (1993) ja Svrakic (1993) seks ekä Kaplan and Sadock (8th edition) Temperamentin piirteet T profiili erottelee eri persoonallisuushäiri iriöiden iden kategorioita Antisosiaalinen: NS,, HA ±,, RD (±),, P ±. Rajatilapersoonallisuus: NS,, HA,, RD ±,, P ±. Skitsotypaalinen persoonallisuus: NS ±,, HA,, RD,, P ±. Luonteen piirteet Itseohjautuvuuden ja kooperatiivisuuden puute (SD ja CO ) ) ovat olennainen tekijä kaikissa persoonallisuushäiri iriöissä. Näiden luonteenpiirteiden puutokset antavat aihetta olettaa, että yksilöll llä voi olla persoonallisuushäiri iriö Tulokset kulttuurista ja sukupuolesta riippumattomia!? (Vrt. Pelissolo et al. 2005) 7
Kooperatiivisuus arkipäiv ivän n asiakeskusteluissa Kooperatiivisuuden periaatteella on vastineensa lingvistiikassa, jossa on jo kauan ennen Cloningeria määm ääritelty kooperatiivisuuden periaate ns. Grice n n maksiimien avulla (Grice 1975: ks. myös s Leech 1991, 8,16): A. Mää äärän n maksiimi: anna oikea määm äärä informaatiota; tuo esille niin paljon tietoa kuin on vaadittu; älä tuo keskusteluun yhtää ään n enempää informaatiota kuin on vaadittu. B. Laadun maksiimi: tuo esille seikkoja, jotka ovat tosia; älä sano sellaista, minkä uskot olevan epätotta; älä sano sellaista, mille ei ole olemassa riittävi viä perusteita. C. Keskustelusuhteeseen liittyvä maksiimi: ole asian suhteen relevantti. D. Ilmaisutavan maksiimi: ilmaise asiasi selkeästi; sti; vältv ltä outoja ilmaisuja; vältä monimielisiä ilmauksia; ilmaise asiasi lyhyesti (vält ltä turhaa sanailua); ole järjestelmj rjestelmällinen. llinen. Mielenterveyden häirih iriöissä nämä maksiimit jääj äävät t toteutumatta: psykooseissa räikeimmin, persoonallisuushäiri iriöissä lievemmin (ja samalla peitetymmin) Psykoottisen potilaan kohtaaminen I Psykoottisen ihmisen maailma herätt ttää hämmennystä,, myötähäpe peää, pelkoja, turhautuneisuutta ja joskus jopa suuttumusta normaaleja tunteita, jos hoitaja kykenee nämän tunteet itsessää ään n hallitsemaan Aistiharhat ja harhaluulot, ajatushäiri iriöt t ja outo käytk ytös s ovat kuitenkin merkkejä potilaan hädästh stä hänen kohdatessaan tilanteen, jota hän h n ei kykene hallitsemaan Potilas on ymmäll llä siitä,, mitä hänen ympärill rillään tapahtuu Vaikka potilaan maailma voi olla bisarri, niin lähes l poikkeuksetta potilaalla on sellainen alue mielessää ään, jota voi ymmärt rtää ja jonka voi jakaa esimerkki ryhmätapaamisesta : me voitettiin! Yhteisesti jaettu kokemus herätt ttää turvallisuuden tunnetta ja voi olla juuri se kokemus potilaalle, josta hänen h hoitonsa lähtee l liikkeelle: Esimerkkejä: Palovammapotilas ja hänen h kipunsa kohtaaminen Ei mies,, jolle tarjottiin tiedoksi hoitopää äätöstä 8
Psykoottisen potilaan kohtaaminen II Potilaat aistivat yleensä välittämisen ja huolenpidon, joka ilmenee usein niissä monissa pienissä asioissa, joita hänelle h tehdää ään potilaan fyysinen auttaminen Psykoottisen vanhuspotilaan kohdalla ympärist ristön n vakioisuus on tärket rkeätä Kokemus ja ammattitaito takaa sen, että potilaan oireisiin tai harhoihin ei mene mukaan, mutta pidätt ttäytyy kuitenkin väittelemv ittelemästä potilaan kanssa. Potilaan asettaminen arkitodellisuuden kanssa vastatusten onnistuu paremmin persoonallisuushäiri iriöissä kuin psykoottisen potilaan kohdalla konfrontaation tavoitteena ei ole potilaan nolaaminen, häpäiseminen h ja nöyryyttäminen, saati sitten kurittaminen, vaan Paras metodi: potilaan tilanteen myötäel elävä kuvaaminen Potilaalle annetaan käsitteitk sitteitä,, joiden avulla hän h n voi ymmärt rtää nykyistä tilannettaan menneisyyden tulkintojen sijaan keskitytää ään n nykyhetkeen Psykiatrisen vanhuspotilaan voimavarat? Usein vanhuus nähdn hdään n vain niin fyysisenä kuin henkisenä sairautena, terveyden negaationa Monien sairauksien ja henkisten eriasteinen kykyjen heikkeneminen en ei kuitenkaan useimmiten ole aivan niin totaalista kuin luullaan Useimmilla vanhuksilla löytyy l yllätt ttäviä persoonallisia voimavaroja ja jopa luonteen hyveitä ä,, joihin ei vain osata kiinnittää huomiota Tarvitaan persoonallisuuden vahvuuksien kartastoa! Liittoutuminen potilaan vahvuuksien kanssa 9
Persoonallisuuden vahvuudet*, jotka kannattelevat vanhuudessa Viisaus ja tieto Luovuus (originelli ihmisten kanssa jaettava hengen tuote) Uteliaisuus (kiinnostus uusia asioita kohtaan) Avaramielisyys (kriittinen ajattelu, arviointikyky) Rakkaus oppimiseen (tiedon hankkiminen sen itsensä tähden) Perspektiivi (kyky asettaa uusi tieto laajempiin yhteyksiinsä) Rohkeus Urheus (rohkeus) Taipumattomuus (horjumattomuus) Integriteetti (aitous, rehellisyys) Vitaalisuus (jaksaminen vaikeuksien edessä) Humaanisuus Rakkaus (aito kiintymys, mature attachment) Hyväntahtoisuus, huolenpito, kumppanuus (vrt. Charity Principle) Sosiaalinen älykkyys (empatia, mielen teoria, mentalisaatio) Oikeudenmukaisuus Kansalaisuus (sosiaalinen vastuu, lojaalisuus, tiimityö) Reiluus (vrt. John Rawls (1971/1999) Theory of Justice, Oxford) Johtajuus (vastuun otto) Kohtuullisuus Armeliaisuus, anteeksianto (mutta ei naiivius) Nöyryys Varovaisuus Itsesäätely (Itsekontrolli) Transsendentaalisuus Kauneuden ja erinomaisuuden tunnistaminen (ihailu, ihmettely) Kiitollisuus (kohdatuista hyvistä asioista) Toivo (optimismi, tulevaisuuteen orientoituminen) Huumori (leikkisyys) Hengellisyys (uskonnollisuus, osa suuremmasta kokonaisuudesta) Jokaisella vahvuudella yhteys mielenterveyteen ja vahvuuden puutteella psyykkisiin ongelmiin Kulttuurista, rodusta ja kansallisuudesta usein riippumattomat ja empiirisen tutkimuksen todentamat hyveet ja luonteen vahvuudet Inhimillinen kasvun ja kypsyyden ideaali * Peterson and Seligman (2004) Character Strengths and Virtues. Oxford University Press and APA. Kysymyksiä? 10