Ikääntyvien kieli ja kommunikaatio Normaalit ja patologiset ikääntymiseen liittyvät muutokset Terhi Hautala Maanantaiseminaari 7.4.2014
Tavallisimmat stereotypiat Yli 65-vuotiaat ovat vanhuksia Älykkyys laskee Ikääntyneet ihmiset eivät opi uusia asioita Kyvyttömyyden ja avuttomuuden myytti Muutosten vastustaminen ja rigidisyys Laitoksessa eläminen, avun tarve Paljon kipuja Myytti toisen lapsuuden elämisestä Myytti yksinäisyydestä ja eristäytyneisyydestä Eläkkeellä kaikesta Fyysisen vammaisuuden, raihnaisuuden myytti Myytti seksuaalielämän loppumisesta
Mikä on todellisuus? Isoäiti ei istu vain kiikkutuolissa kutomassa sukkia lapsenlapsille, hän voi olla Espanjassa golfaamassa Uusia käsitteitä: kolmas ikä, aktiivinen ja voimakas vanheneminen Schaie, K.W. et. al. Seattle longitudinal studies rikkoivat myytin heikkenevästä älykkyydestä ja huonontuvasta oppimiskyvystä Ikääntyneet innokkaita oppimaan uusia asioita ja myös tekniikan käyttöä Asuvat itsenäisesti kotona aika myöhäiseen ikään saakka Yleensä 80.ikävuoden jälkeen fyysinen heikkeneminen alkaa ja avun tarve lisääntyy
Kuka on ikääntynyt? Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta ja iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista (2013) Ikääntymistä ei määritellä kronologisen iän mukaan Iäkkäällä henkilöllä tarkoitetaan henkilöä, jonka fyysinen, kognitiivinen, psyykkinen tai sosiaalinen toimintakyky on heikentynyt korkean iän myötä alkaneiden, lisääntyneiden tai pahentuneiden sairauksien tai vammojen vuoksi taikka korkeaan ikään liittyvän rappeutumisen johdosta
Miksi ikääntymisen tutkimus on tärkeää?
Tärkeää muistaa myös Kohti parempaa vanhuutta konsensuskokous (2012) Iäkkäiden ihmisten määrän kasvua voidaan pitää samanaikaisesti saavutuksena, voimavarana ja varautumista edellyttävänä haasteena (Päivi Voutilainen)
Miksi puheterapeutilla täytyy olla tietoa normaalista ikääntymisprosessista? Jos emme tunne kieleen ja kognitiivisiin toimintoihin liittyviä ikääntymisprosesseja Kuinka voisimme havaita epänormaalit kielelliset prosessit? Jos tunnemme normaaliin ikääntymiseen liittyvät kielelliset muutokset ja niiden syyt Voimme tukea ja ylläpitää ikääntyneiden ihmisten kommunikaatiokykyjä sekä lisätä heidän hyvinvointiaan
Lubinski, (1995, 1997) Ajattelun stimulointi Päätösten tekoon osallistuminen Helpottaa mukautumista muutoksiin Aktiivinen osallistuminen Sosiaalisten verkostojen ylläpito Miksi kommunikaatio on tärkeää ikääntyneille ihmisille? Vaikutusvallan käyttö Hyvinvoinnin lisääminen Ystävyyssuhteiden solmiminen ja ylläpito Yksinäisyyden, masennuksen ja levottomuuden helpottaminen Laadukkaan hoidon saaminen
Normaaliin ikääntymiseen liittyvät kielen ja kommunikaation muutokset Pitkittäistutkimukset: yleensä kielelliset taidot säilyvät hyvinä pitkälle vanhuuteen Tieto kielestä ja sanavarasto säilyvät hyvinä, sanavarasto voi kasvaa jopa 90 v saakka Kaikilla ikääntyneillä ei ole lainkaan kieleen tai kommunikaatioon liittyviä ongelmia Ongelmia raportoitu lähinnä puheen ymmärtämisen ja sananlöytämisen osa-alueilla Joskus narratiivisissa- ja keskustelukyvyissä voi tapahtua lieviä muutoksia
Mikä selittää muutoksia? Ikä itsessään ei aiheuta muutoksia Taustalla vaikuttavat monet tekijät samanaikaisesti: Sensoriset, fysiologiset muutokset, neurologiset, lingvistiset ja kognitiiviset ikääntymismuutokset sekä sosioekonomiset syyt 1. Neurologiset funktionaalis-anatomiset selitykset 2. Kieleen liittyvät lingvistiset selitykset 3. Kognitiivisen tason selitykset
1. Neurologiset toiminnallis-anatomiset muutokset Anatomisia muutoksia neuraalisessa massassa Ikääntymiseen liittyviä muutoksia neuraalisten yhteyksien toiminnoissa Ikääntyneet rekrytoivat aivoista laajempia alueita käyttöön ja niillä kompensoidaan kielen kannalta tärkeiden kognitiivisten toimintojen heikkenemistä (prosessointinopeus, työmuisti)
Ikääntyneet käyttävät vasemman hemisfäärin kielellisiä alueita laajemmin ja niiden lisäksi aktivoittu muitakin alueita, tai toiminta bilateraalista Kommunikaatiosta vastaavat neuroverkot sopeutuvat terveeseen ikääntymiseen liittyviin muutoksiin Neuraaliset lisäresurssit otetaan käyttöön, jotta puheen vastaanotto ja ymmärtäminen saadaan ylläpidettyä Erityisesti nopean puheen vastaanotossa ja/tai tulkittaessa työmuistia rasittavia syntaktisesti monimutkaisia lauserakenteita (Grossman ym., 2002; Peelle ym., 2004; Wingfield & Grossman, 2006)
2. Lingvistiset selitysmallit Puheen prosessoinnin muutosten taustalla ikääntymisen aiheuttama vähentynyt/hidastunut aktivaatio fonologisten, semanttisten ja ortografisten kielen tulkintaan osallistuvien prosessien välillä Burke & Shafto (2004) välittymisen heikentymishypoteesi (transmission deficit hypothesis): nimeämisen ja sananlöytämisen ongelmat Ikääntyminen vaikuttaa mahdollisesti eri lingvististen tasojen välisiä linkkejä heikentävästi ja niiden toimintaa hidastavasti Kognitiivinen ikääntymisprosessi vähentää aktivaatiota leksikaalisen verkoston solmukohdissa Kielen päällä ilmiö ja lipsut
3. Kognitiivisen tason selitysmallit Yleinen älykkyys, joka on usein yhteydessä koulutukseen (Lövdén et. al., 2004) Prosessinopeus on aika, joka käytetään kognitiivisten perustehtävien suorittamiseen Prosessointinopeus hidastuu iän myötä Työmuistin tiedetään heikentyvän myös terveillä ikääntyneillä Sitä pidetään usein kielellisten muutosten selittäjänä ikäännyttäessä (Kemper et.al., 2001, 2004; Salthouse, 2000; Wingfield, 2000) Inhibiton heikentymishypoteesi (Zacks & Hasher, 1997) Eksekutiivisten toimintojen muutokset
Sosio-ekonomiset tekijät Koulutustasolla havaittu yhteys ikääntyneiden kielellisiin kykyihin: sanan löytäminen, syntaktisten rakenteiden käyttö, sanavarasto, kerrontaidot ovat parempia korkeammin koulutetuilla Koulutustaso ja sosioekonominen asema yhteydessä keskustelun ja metaforien ymmärtämiseen Tulokset eivät selkeitä ja ristiriidattomia Berliinin laajassa pitkittäistutkimuksessa sosioekonominen status ei ennustanut ikään liittyviä kielellisiä tai kognitiivisia muutoksia (Lövdén et. al., 2004)
Puheen ymmärtäminen Kuulovikojen määrä kasvaa iän myötä nopeasti Perifeeriset ja kognitiiviset tekijät selittävät ikään liittyviä ongelmia puheen havaitsemisessa Ikä vaikuttaa erityisesti kognitiivisesti kuormittavissa tilanteissa Viestin kompleksisuus ja esitysnopeus vaikuttavat havaitsemiseen ja ymmärtämiseen Prosodiset kontekstivihjeet tärkeitä lauseiden jäsentämisessä ja ne tukevat viestin mieleen painamista ja muistamista Morfologisesti rikkaassa kielessä kuten suomen kieli morfologian prosessointi voi muuttua? (Hautala, 2013; Pekkala, 2011)
Puheen tuotto: Sananlöytäminen Sanavarasto itsessään ei pienene Leksikosta haku vaikeutuu: tietyn sanan löytäminen (nimet, substantiivit, verbit) Nimeäminen ei ole niin tarkkaa, ikääntyneet ihmiset käyttävät useampia sanoja kuvailuun Nimeämisen tutkimusten tulokset vaihtelevia (6-20 v seurantoja), sananlöytäminen heikentyy jossain määrin Heikentyminen alkaa jo 30 v (objektien ja toiminnan nimeäminen), mutta muutoksia havaitaan enemmän ikäryhmässä 50-60 v ja selvimmin yli 70-vuotiailla Verbaalisen sujuvuuden (kategoria fluenssi) tehtävissä selvin muutos 75 ikävuoden jälkeen (Bäckman ym., 2004)
Kerronta- ja keskustelutaidot Kuullun tarinan uudelleen kerronnassa ikääntyneet tuottavat lyhyempiä vastauksia Vapaassa kerronnassa, ikääntyneet (ka 76 v) tuottavat pidempiä vastauksia He tuottavat vähemmän kompaktia kieltä ja enemmän irrelevanttia tietoa, ja kerronnan sidosteisuus löyhempää (Juncos-Rabadán et.al., 2005) He säilyttävät kykynsä tehdä oikeita johtopäätöksiä tarinan juonesta ja opetuksista (kuullut/luetut tarinat) (Ulatowska et.al., 1998) Kemper et.al. (2001): spontaani puhe heikkenee 75 vuoden jälkeen, sekä sisällön että kieliopin osalta Puheen keskeinen asia (fokus) häviää helpommin ja voi esiintyä aiheen ohimenevää puheliaisuutta eli punainen lanka häviää
Kirjoitettu kieli Vähän tutkimustietoa Sanelukirjoittaminen voi heikentyä lievästi, ikääntyneet huomaavat virheensä ja korjaavat ne helposti Lukunopeus voi hieman hidastua, mahdollisesti häiriötekijät vaikuttavat helpommin. Kyky pitää luettua lyhytkestoisessa muistissa tai työmuistissa voi vaikuttaa Nunna -tutkimukset (Kemper ym. 2001): Syntaktinen kompleksisuus ja ilmaisun tiiviys vähenivät ikääntymisprosessin aikana
Ikääntyminen ja kaksikielisyys Useamman kielen hallitsevilla ihmisillä on kognitiivinen etu verrattuna yksikielisiin Bialystok et.al. (2007): Kaksikieliset altistuvat Alzheimerin taudille keskimäärin 4 vuotta myöhemmin kuin yksikieliset verrokit Bialystok et.al. (2006): mahdollisesti ikääntyneille kaksikielisille kehittyvät paremmat eksekutiiviset toiminnot ja työmuisti
Yksilölliset erot Ikääntyminen on monimutkainen prosessi, johon kuuluu fysiologisia, kognitiivisia ja psyko-sosiaalisia muutoksia Jokainen kohortti on kasvanut tietynlaisen kulttuurihistoriallisen ajanjakson aikana yhteiskunnassa Monet tekijät ovat yhteydessä ikääntymiseen, mutta samat tekijät ovat yhteydessä myös toisiinsa Onko normaalia/tavallista/tervettä/aktiivista ikääntymistä? (Heikkinen, 2010) Miten erottaa alkavat patologiset prosessit normaalista ikääntymisestä? Ikääntymisen peruspiirre: Lisääntyvä erilaisuus ihmisten välillä iän myötä lisääntyy sekä populaatiossa että yksilön sisälläkin
Continuum of ageing Health: Risk group (subclinical) Illness/dysfuction Communication and language skills good Mild hearing detect Physical deterioration: Mild/moderate hearing detect Communication problems Aphasia Mild word finding problems Mild visual problems Dysarthria Mild pragmatic changes Mild cognitive changes: working memory, linguistic skills (MCI) Social contacts reduced Linguistic problems connected to dementia Managing independently (according to Worral & Hickson, 2003)
Degeneratiiviset aivosairaudet Dementiaan liittyy kielellisiä oireita Primaari progressiivinen afasia: - fronto-temporaalinen aivoatrofia - vähitellen vaikeutuva afasiaoireisto tyypiltään sujumaton ja myös semanttisten funktioiden heikkenemistä. Usein kehittyy laaja-alainen dementiaoireisto
Dementia Oireyhtymä, jonka taustalla voi olla useita eri etiologioita ja toisistaan poikkeavia aivomuutoksia Muistihäiriö ja muiden korkeampien aivotoimintojen heikentyminen, jotka rajoittavat ammatillista ja sosiaalista selviytymistä Voi olla ohimenevä, etenevä tai pysyvä tila Vuonna 2000 arvioitu olevan 80 000 keskivaikeaa tai vaikeaa dementiaa sairastavia, vuonna 2030 heitä arvioidaan olevan 128 000 Vallitsevuus kaksinkertaistuu aina viiden vuosikohortin välein
Työkaluja arviointiin Kielen ymmärtämisen vaikeuksia esiintyy MCI:n ja lievän AD:n yhteydessä (Nordlund et.al., 2005) Token-testi hyvä puheen ymmärtämisen arvioinnin väline ikääntyneille (Hautala, 2013; Ylikoski, 2000; Moreira et.al., 2011) MCI ja AD: ongelmia leksikosta hakemisessa tuoton puolella Bostonin nimentätesti, verbaalisen fluenssin testaus Laadullinen analyysi kielen käytöstä kognitiivisesti vaativassa tilanteessa, saadaan tietoa korkean tason kielellisistä kyvyistä
IADL -taidot (instrumental activities of daily living) Taidot vahvasti yhteydessä MCI ja lievään muistin heikkenemiseen Puhelimen käyttö, pankkiautomaatti, kaukosäädin etc. Pragmaattista kielen käyttöä arvioitava myös Onko kommunikaatio toisten ihmisten kanssa vähentynyt/muuttunut? Asiakkaan ja läheisten haastattelu Kognitiivisten kykyjen seulonta: MMSE-testi tai CERAD (Consortium to establish a Registry for Alzheimer disease)
MCI:n liittyvät kielelliset ongelmat MCI on usein siirtymävaihe normaanlin ikääntymisen ja dementian välimaastossa Episodisen muistin ongelmia, eksekutiivisten toimintojen ongelmia ja oppimisen vaikeutta 6-15 % etenee dementiaksi (Petersen et.al., 2009) Ongelmia voi olla puheen ymmärtämisessä ja tuotossa
MCI ja puheen tuotto Leksikosta haku eli sanojen löytäminen vaikeaa Nimeäminen on selvästi heikompaa kuin terveiden vertailuryhmässä (Nordlund et.al, 2005) Harvinaisempien sanojen löytäminen vaikeampaa (Adlam et. al., 2006) Ongelmat esille nimeämisen testaustilanteessa, jossa vaaditaan tietoista pääsyä semanttiseen tietovarastoon (Duong et.al., 2006) Semanttinen sujuvuus toiminta kuvaavien verbien osalta on häiriintyneempää kuin AD potilailla (joilla enemmän ongelmia substantiiveissa). (Österberg et. al., 2005)
MCI ja spontaani puhe sekä keskustelu MCI:n yhteydessä spontaanissa puheessa esiintyy semanttista parafasiaa sekä sananlöytämisen hitautta Tuotoksen monitorointi heikentynyt myös Puheessa olevien informaatioyksikköjen määrä vähenee Oman kielellisen taidon tarkastelu heikentynyt Terveillä ikääntyneillä: puheessa esiintyy virheitä, korjaavat ne, harvoin semanttisia tai foneemisia parafasioita, he tuottavat oikean sanan yleensä viiveisesti
MCI ja puheen ymmärtäminen Jokapäiväisen kielen ymmärtäminen säilyy hyvin Syntaktisesti monimutkaisten lauserakenteiden vastaanotossa vaikeutta verrattuna terveisiin ikääntyneisiin ( Nordlund et.al., 2005) Ymmärtämisvaikeudet yhteydessä vaikeampiin tehtäviin, joissa lisätietoa ja kontekstuaalista tietoa, jotka kuulijan on pääteltävä viestistä Eksekutiivisia ongelmia: keskittyminen, huomion jakaminen ja tehtävien vaihtaminen Työmuistin heikentyminen
Lievä dementia ja AD:n varhaisvaiheet Ei helppoa erottaa toisistaan MCI ja muiden neurologisten sairauksien alkuvaiheet Tai ohimenevästi ikääntyneen elämässä vaikuttavat tekijät esim. Infektiot, ravitsemus, masennus Kielelliset oireet ovat usein AD:ssa alkuoireina alkavien muistioireiden kanssa Kielelliset oireet painottuvat varhaisella iällä alkavilla (40-50v) Alzheimer potilailla
AD ja leksikosta haku Selvästi heikompi tulos nimeämistehtävissä Tekevät samankaltaisia virheitä kuin terveet ikääntyneet: tuottavat virheellisesti toisen saman semanttisen kentän sanan Tekevät virheitä joista tulee vaikutelma, että he tulkitsivat kuvan väärin (ei yhteydessä semanttisesti tai foneettisesti) (Nicholas et. al., 1996) Virheitä ei tule pelkästään nimettäessa kuvia mutta myös tehtävissä, joissa semanttinen prosessointi on paljon automaattisempaa (priming) Lievä AD heikentää kykyä tuottaa tietyn semanttisen kategorian substantiiveja ja verbejä verrattuna terveisiin ikääntyneisiin (Pekkala, 2004) Tuottavat vähemmän sanoja sekä fonologisissa että semanttisissa klustereissa sanasujuvuustehtävissä. Siirtymät eri kategorioiden alakatergorioissa vähäisempiä
AD ja spontaani keskustelu Semanttisia ja foneemisia parafasioita Sananlöytämisvaikeuksia Vaikeuksia monitoroida omia tuotoksia Sairauden edetessä: sananlöytämisvaikeudet lisääntyvät, virheiden määrä lisääntyy, epämääräiset ja irrelevantit termit hallitsevat ja spesifit substantiivit vähenevät Luovuttavat puheyrityksen helpommin Lievässä vaiheessa keskustelukyvyt vielä lähes kunnossa: ongelmia voi olla aloitteiden tekemisessä, tuoda uusia aiheita tai ylläpitää aihetta keskustelussa. Ongelmia seurata keskustelua Semanttisesti tyhjiä sanoja, kiertoilmauksia, pronomineja, ilmeitä helpottamaan tilanteesta selviytymistä
AD ja puheen ymmärtäminen Varhaisessa vaiheessa samanlaista kuin MCI: ongelmia syntaktisesti monimutkaisten lauseiden ymmärtämisessä Heikkenee koko ajan sairauden edetessä Abstraktin kielen ymmärtäminen heikkenee, huumorin, analogioiden, sarkaismin ymmärtäminen heikkenee Vaikeuksia keskustella vähän toistoa sisältävässä tilanteessa, joka vaatii korkean tason kielellistä tulkintaa Lievä vaihe: selviytyy huonosti missä tahansa standardoidussa ymmärtämisen tehtävässä Lopussa: vain joitakin pragmaattisia ja automaattisia kielellisä toimintoja voi säilyä
Degeneratiiviset oireyhtymät Kielelliset oirekuvat samankaltaisia Voidaan kuitenkin löytää eroja niiden välillä varhaisvaiheissa Aivoissa tapahtuvien muutosten edetessä eri sairauksien kielelliset oirekuvat alkavat muistuttaa toisiaan Pitkälle edennyt dementia: aina huomattavan vähäinen puheen tuotto ja ymmärtäminen sekä sosiaalinen eristäytyminen
Iän vaikutus vaurion luonteeseen ja arviointiin 1) Vaurion tyyppi ja vaikeusaste: lisääntyvä ikä aiheuttaa vaikeampia kommunikaatiohäiriöitä (globaaliafasia ja vaikea Wernicken afasia) multi-infarktit tavallisia >>vaikutus dysfagian (vaikeampi) ja dysartrian tyyppiin (sekamuotoinen) mitä aikaisemmin alkava Alzheimerin tai Parkinsonin tauti sitä vaikeammat oireet syövät usein pidemmälle edenneitä
2) Monia sairauksia ja oireita: todennäköisyys useampiin samanaikaisiin häiriöihin kasvaa yli 70-vuotiailla afasiapotilailla 23 %:lla oli myös dementian oireita, tutkimukseen osallistuneista 60 vuotiaista ei kenelläkään afasia testien tuloksiin voivat vaikuttaa: *kuulo- ja näköviat vaikuttavat kommunikaatiohäiriöiden hoitoon ja arviointiin *sydän- ja keuhkosairaudet vaikuttavat hoitoon ja arviointiin
3) Normatiivisen aineiston puute: monissa kommunikaation ja nielemisen arviointimenetelmissä ei löydy normiaineisto vanhimmille ikäryhmille normatiivisen aineiston puuttuminen vaikeuttaa tulosten tulkintaa, koska ikään liittyviä muutoksia ei ole huomioitu 4) medisiinisen historian monimutkaisuus aina ei saatavilla kaikkia tarvittavia tietoja
Lähteet: Adlam et. al. (2006). Semantic knowledge in mild cognitive impairment and mild Alzheimer s disease. Cortex, 42, 675-684. Bialystok, E. et. al. (2006). Dual-modality monitoring in a classification task: The effects of bilingualism on aging. The Quarterly Journal of Experimental Psychology, 59, 1-16. Bialystok, E. et. al. (2007). Bilingualism as a protection against the onset of symptoms of dementia. Neuropsychologia, 45, 459-464. Burke, D.M. & Shafto, M.A. (2004). Aging and language production. Current Directions in Psychological Science, 13, 21-24. Bäckman, L. et.al. (2004). Cognitive functioning in aging and dementia: The Kungsholmen project. Agign Neuropsychology and Cognition, 11, 212-244. Craik, F.I.M. & Salthouse, T.A. (Eds.). The handbook of aging and cognition. Third Edition. New York: Psychology Press. Duong et.al. (2006). The nature of lexico-semantic processing in deficits in mild cognitive impairment. Neuropsychologia, 44, 1982-1935. Grossman, M. et. al. (2002). Age-related changes in working memory during sentence comprehension: An fmri study. Neuroimage, 15, 302-317. Hautala, T. (2013). Ikääntyneiden kuuntelijoiden puheen ymmärtäminen kognitiivisesti vaativassa tilanteessa. Speech comprehension of elderly people in a cognitively demanding situation (English abstract). Acta Universitatis Ouluensis, B 114. Heikkinen, E. (2010). Vanhenemisen ulottuvuudet ja onnistuvan vanhenemisen edellytykset. Teoksessa E. Heikkinen & T. Rantanen (toim.), Gerontologia (s.402-408). Helsinki: Duodecim. Juncos-Rabadán, O. et.al. (2005). Narrative speech in aging: Quantity, information content and cohesion. Brain & Language, 95, 423-434. Kemper, S. et.al. (2001). Language decline across the life span: Findings from the nun study. Psychology and Aging, 16, 227-239. Kemper, S. et. al.(2004). Sentence production by young and older adults in controlled contexts. Journal of Gerontology: Psychological Sciences, 59B, 220-224.
Lähteet: Lubinski, R. (1995). State-off-the-art perspectives in nursing homes. Topics in Language Disorders, 15 (2), 1-19. Lubinski, R. (1997). Perspectives on aging and communication. Lövdén,M. et.al. (2004). Cognition in the Berlin Agign Study (BASE). The first 10 years. Aging, Neuropsychology, and Cognition, 11, 104-133. Moreira et.al. (2011). Normative study of Token test (short version): preliminary data for sample of Brasilian seniors. Revista de Psiquiatria Clinica, 38, 97-101. Obler, L.K. & Pekkala, S. (2008). Language and communication in aging. In B. Stemmer & H.A. Whitaker (Eds.), Handbook of neuroscience of language (s. 351-358). Amsterdam: Elsevier Ltd. Nicholas et. al. (1996). On the nature of naming errors in aging and dementia. A study of semantic relatedness. Brain and Language, 54, 184-195. Nordlund ym. (2005). The Goteborg MCI study: Mild cognitive impairment in a heterogeneous condition. Journal of Neurology, Neuropsychiatry, and Psychiatry, 76, 1485-1490. Pekkala, S. (2004). Semantic fluency in mild and moderate Alzheimer s disease. Publications of the Department of Phonetics, 47. Helsinki: University of Helsinki. Pekkala, S. (2011). Normaaliin ikääntymiseen liittyvät kielelliset muutokset ja niiden syyt. Gerontologia, 25 (1). Language changes connected to normal ageing and their background. Gerontology (not available in english). Pekkala, S. (2013).Eteneviin muistisairauksiin liittyvät kielelliset muutokset. Puheterapeutti, 4, 7-11. Petersen et.al. (2009). Mild Cognitive Impairment: Ten Years Later. Archieves of Neurology, 66, 1447-1455. Ryan, E.B. et. al. (1986). Psycholinguistic and social psychological components of communication by and with the elderly. Language and Communication, 6, 1-24. Salthouse, T. (2000). Aging and measures of processing speed. Biological Psychology, 54, 35-54. Soininen, H. & Hänninen, T. Normaalia ikääntymistä vai dementia? Suomen lääkärilehti, 57, 2183-2185. Voutilainen, P. (2012). Palvelujärjestelmän kehittäminen Miten ihmiset ja rahat riittävät. Luento. Lecture at Finnish congress: Towards the better future. Ulatowska, H.K. et.al. (1998). Discourse in healthy old-elderly adults: A longitudinal Study. Aphasiology, 12, 619-633. Wingfield, A. & Grossman, M. (2006). Language and the aging brain: Patterns of neural compensation revelaled by functional brain imaging. Invited review. Journal of Neurophysiology, 96, 2830-2839. Worral, L.E. & Hickson, L.M. (2003). Communication disability in aging. Frome prevention to intervention. New York: Thompson Inc. Delmar Learning. Ylikoski, R. (2000). The relationship of neuropsychological functioning with demographic characteristic, brain imaging findings, and health in elderly individuals. Väitöskirja. Helsingin yliopisto. Österberg et. al. (2005). Impaired verbal fluency: A sign of mild cognitive impairment. Brain and Language, 95, 273-279.