Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä Päivitetty 11.1.2011 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste, luotettavuus, arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein elektronisina, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät elektronisissa versioissa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi/ palaute tai lähettämällä se osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki. NäYtöN VaRMuusastEEN ilmoittaminen käypä Hoito -suosituksissa koodi Näytön aste selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine taustamateriaaleineen on saatavissa osoitteessa www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuusviitteet typistetyssä muodossa. Vastuun ra jaus Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä. 2769 1
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Suosituksen keskeinen sisältö n vuoksi menetetään enemmän laatupainotteisia elinvuosia kuin minkään muun sairauden takia. Ikääntyminen on aivoinfarktin tärkein riskitekijä. Aivoinfarkteista suurin osa on ehkäistävissä hoitamalla keskeiset riskitekijät: kohonnut verenpaine, tupakointi, keskivartalolihavuus, diabetes, eteisvärinä ja dyslipidemiat. Sairastuneiden tehokkaalla hoidolla voidaan vähentää huomattavasti sairauden aiheuttamaa vammaisuutta. Tärkeimmät hoidon lopputulosta parantavat tekijät ovat ohimenevään aivoverenkiertohäiriöön (AVH) viittaavien oireiden varhainen diagnostiikka ja hoito aivoinfarktin varhainen akuuttihoito siihen erikoistuneessa neurologisessa AVHyksikössä (Suomessa aivohalvaukseen vuonna 2007 sairastuneista hoidettiin aivohalvauskeskuksissa 62 % [1]) liuotushoito siihen soveltuville potilaille (kaikista aivoinfarktiin vuonna 2007 sairastuneista 6 % sai liuotushoidon [1]) kaikille sairastuneille kuntoutustarpeen arviointi AVH-yksikössä soveltuville potilaille kuntoutus moniammatillisessa kuntoutukseen erikoistuneessa yksikössä. 2 Tavoite Suosituksella pyritään vakiinnuttamaan tieteelliseen tutkimusnäyttöön perustuvia aivoinfarktin ehkäisy-, tutkimus-, hoito- ja kuntoutuskäytäntöjä ja siten vähentämään aivoinfarktin ilmaantuvuutta ja sen aiheuttamaa vammaisuutta sekä inhimillistä ja taloudellista taakkaa. Kohderyhmä Lääkärit, hoitohenkilöstö, hätäkeskuspäivystäjät, ensihoito ja terveydenhuollon muut erityisammattiryhmät, jotka työskentelevät aivoinfarktin ehkäisyn, hoidon ja kuntoutuksen parissa. Määritelmiä ja aiheen rajaus Aivoverenkiertohäiriö (AVH) on yhteisnimitys ohimeneviä (transient ischemic attack, TIA) tai pitkäaikaisia neurologisia oireita aiheuttaville aivoverisuonten tai aivoverenkierron tai molempien sairauksille. Aivohalvaus (stroke) on perinteinen kliininen nimitys, joka tarkoittaa aivoinfarktin, aivoverenvuodon tai lukinkalvonalaisen verenvuodon (SAV) aiheuttamaa aivotoimintojen häiriötä. Osa aihepiirin alkuperäisjulkaisuista perustuu aivohalvauspotilasaineistoihin, joissa aivoverenvuotoja ei ole suljettu pois. tarkoittaa vaillinaisen verenvirtauksen tai verenvirtauksen puuttumisen eli iskemian aiheuttamaa aivokudoksen pysyvää vauriota. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä
TIA on aivojen tai verkkokalvon verenkiertohäiriöstä johtuva kohtausmainen, ohimenevä oirekuva, joka ei jätä pysyvää kudosvauriota ja joka kestää yleensä alle tunnin, tyypillisimmin 2 15 minuuttia. Tässä suosituksessa ei käsitellä aivoverenvuotoa, SAV:tä eikä sinustromboosia. Osa viitatuista alkuperäisjulkaisuista perustuu aivohalvauspotilasaineistoihin, joissa aivoverenvuotoja ja aivoinfarkteja ei ole analysoitu erikseen. Tästä syystä tekstissä on käytetty vaihtelevasti termejä aivohalvaus ja aivoinfarkti. AVH:n kansantaloudellinen merkitys AVH:n kokonaiskustannuksia on vaikea arvioida aineistojen heterogeenisuuden vuoksi. Kansainvälisten tutkimusten mukaan elinikäiset hoitokustannukset ovat keskimäärin 60 000 euroa [2 4]. Suomessa ensimmäisen vuoden hoitokustannukset aivoinfarktipotilasta kohden ovat keskimäärin 21 000 euroa, josta akuuttihoidon osuus on yli puolet [5]. Aivohalvauksen elinikäisiksi terveydenhuollon kustannuksiksi Suomessa on arvioitu 80 000 euroa ja vuotuisiksi valtakunnallisiksi kustannuksiksi 1,1 miljardia euroa [5]. Suomessa erikoissairaanhoidossa käytetään AVH-potilaille 400 000 hoitopäivää vuosittain ja perusterveydenhuollossa lisäksi 1 400 000 hoitopäivää [4]. Suomalaisista sairastuneista joka neljäs on työikäinen. Työkyvyttömyyseläkkeelle jää vuosittain noin 850 AVH-potilasta. Suomessa menetetään vuosittain 16 500 työvuoden panos AVH:n aiheuttaman ennenaikaisen kuoleman tai työkyvyttömyyden takia [4]. Pitkien sairaalajaksojen ja työkyvyttömyyden vuoksi AVH:t ovat kolmanneksi kallein tautiryhmä mielenterveyden häiriöiden ja dementian jälkeen [4]. Koska ikääntyminen on AVH:n tärkein riskitekijä, on pelättävissä, että aivohalvaustapahtumien lukumäärä kasvaa huomattavasti. On ennustettu, että 2030-luvulla Suomessa ilmenee vuosittain yli 20 000 uutta aivohalvaustapahtumaa [6]. Väestön ikääntymiseen liittyvä aivohalvauksien määrän kasvu voidaan kuitenkin lähes täysin estää, jos ehkäisyä tehostetaan [6]. Epidemiologia Ilmaantuvuus (insidenssi) Aivohalvauksen ilmaantuvuus kasvaa iän myötä. Vuoden 2002 tilastojen mukaan Suomessa sairastuu vuosittain ensimmäiseen aivohalvaukseen [7] kaksi tuhannesta 25 74-vuotiaasta (miehet 252/100 000, naiset 137/100 000) 16 tuhannesta 75 84-vuotiaasta (miehet 1 747/100 000, naiset 1 586/100 000) 30 tuhannesta yli 85-vuotiaasta (miehet 3 013/100 000, naiset 3 029/100 000). Suomen aivohalvaustapahtumista yli puolet ilmaantuu yli 75-vuotiaille. Enemmistönä ovat naiset [8]. n (ICD I63) sai vuonna 2007 Suomessa 14 600 henkilöä. Koska osa potilaista sai samana vuonna uuden tapahtuman, oli tapausmäärä kaikkiaan 17 100 kohtausta. Länsimaissa [9,10], myös Suomessa [7,11], ilmaantuvuus on vähentynyt viime vuosikymmeninä: alle 75-vuotiaassa väestössä ikävakioitu iskeemisen halvauksen ilmaantuvuus on lähes puolittunut 1970-luvulta tähän päivään. Sen sijaan alhaisen tulotason maissa ilmaantuvuus on kaksinkertaistunut samana aikana [10]. Yksi kuudesta sairastuu AVH:hon elinaikanaan. Maailmanlaajuisesti joka toinen sekunti joku sairastuu akuuttiin AVH:hon ja joka kuudes sekunti joku kuolee siihen. Esiintyvyys (prevalenssi) Keski-Suomessa 1980-luvulla tehdyn tutkimuksen mukaan arvioituna aivohalvauksen esiintyvyys Suomessa on 820/100 000, 3
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 josta aivoinfarktin osuus on 610/100 000 [12]. Näiden esiintyvyyslukujen mukaan Suomessa oli noin 41 000 aivohalvauspotilasta. Aivohalvauksen esiintyvyydeksi Suomessa on vuoden 2009 alussa arvioitu 82 000, mikä vastaa puoltatoista prosenttia väestöstä [1]. n ikävakioitu esiintyvyys on ulkomaisissa tutkimuksissa ollut yli 65-vuotiaiden ryhmässä 46 72 / 1 000 (miehillä 59 93/1 000 ja naisilla 32 62/1 000) [13]. Yhdysvalloissa vuonna 2005 aivohalvauksen (sekä infarktit että aivoverenvuodot) esiintyvyys oli yli 18-vuotiailla miehillä 2,7 % ja naisilla 2,5 % (6.5 miljoonaa potilasta) [14]. Ks. myös sähköinen tausta-aineisto. Kuolleisuus Suomessa AVH on neljänneksi yleisin kuolinsyy sepelvaltimotaudin, syöpäsairauksien ja dementian jälkeen. Se aiheuttaa miehillä 8 % kuolemista ja naisilla 12 % [15]. Suomessa aivoverenkiertohäiriöihin kuolee vuosittain noin 1 800 miestä ja 2 600 naista. Maailmanlaajuisesti AVH:t ovat toiseksi yleisin kuolinsyy. Niiden osuus on kaikista kuolemista noin 10 % [16]. Kuukauden kuluessa ensimmäisestä aivohalvauksesta itse aivohalvaus on tärkein kuolinsyy (kaksi kolmannesta kuolleisuudesta, ks. kohtauskuolleisuus). Myöhemmin muut syyt tulevat vallitseviksi siten, että 1 4 vuoden kuluttua 10 % kuolee aivohalvauksen seurauksena, 5 % kuolee uuteen aivohalvaukseen ja noin 40 % muuhun sydän- tai verisuonitautitapahtumaan [17]. Kohtauskuolleisuus Kohtauskuolleisuus (kuolema 28 vuorokauden kuluessa kohtauksesta) on viimeisten 40 vuoden aikana vähentynyt, mutta muutos ei ole ollut tilastollisesti merkitsevä [10]. Suomalaisen tutkimuksen mukaan kohtauskuolleisuus aikavälillä 1983 1997 väheni 22 %:sta 19 %:iin [11]. Kehittyneissä maissa kohtauskuolleisuus aivoinfarktiin oli vuosina 2000 2008 keskimäärin 14,3 % (vaihteluväli eri tutkimuksissa 13 23 %) [10]. sta toipuminen Kolmen kuukauden kuluttua halvauksesta noin 50 70 % on toipunut päivittäisissä toimissaan itsenäisiksi, 15 30 % on jäänyt pysyvästi vammautuneiksi ja noin 20 % tarvitsee laitoshoitoa [18]. Vaikeusaste vaikuttaa toipumiseen. Lakuunainfarktista pienikokoisen aivokudosvaurion saaneet paranevat yleensä melko hyvin. Ylä- tai alaraajan täydellisestä halvauksesta on toipunut täysin alle 15 % potilaista [19]. Ks. myös sähköinen tausta-aineisto. Riskitekijät n riskitekijät on lueteltu taulukossa 1. Riskitekijöiden yhteisvaikutus Suurin osa uusista aivohalvauksista ilmaantuu henkilöille, joilla yksittäiset riskitekijät eivät ole erityisen vahvoja. Kun henkilöllä on useampi vaaratekijä, lievänäkin, saattaa yhteisvaikutuksena olla taudin varsin suuri todennäköisyys. FINRISKI-aineiston perusteella on laadittu riskilaskuri, joka arvioi suomalaisten riskin sairastua vakavaan sepelvaltimotautitapahtumaan tai aivohalvaukseen kymmenen vuoden kuluessa [132]. * Suomalaisessa väestössä aivohalvausta ovat ennustaneet voimakkaimmin systolinen verenpaine, diabetes ja tupakointi. * Riskilaskuri on käytettävissä Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen Internet-sivuilla. Eurooppalaisesta aineistosta on tehty SCORE-laskuri, joka arvioi 45 64-vuotiaiden henkilöiden valtimotautikuoleman vaaran seuraavien kymmenen vuoden aikana. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä
Taulukko 1. n riskitekijät. Riskitekijä Huomattavaa Viitteet, näytönastekatsaukset ja sähköinen tausta-aineisto Tekijät, joihin ei voida vaikuttaa Ikä Suurin riskitekijä [7, 20] Jokainen ikävuosi suurentaa riskiä miehillä 9 % ja naisilla [21] 10 % Sukupuoli Alle 75-vuotiailla miehillä kaksinkertainen vaara naisiin [7, 22] verrattuna Yli 75-vuotiailla ei eroa Perinnöllisyys Kaksostutkimuksissa saatu viitteitä yhteyksistä, mutta ehdokasgeenien [23 25] tutkimuksissa ei sellaisia ole saatu esille Etniset ominaisuudet Mustalla rodulla suurempi riski [26] Elintapatekijät Tupakointi Alkoholi ja huumeet Lihavuus Suolan runsas käyttö D-vitamiinin puute Homokysteiini Vähäinen liikunta Hormonien käyttö Matala koulutustaso ja huono sosio-ekonominen asema Henkinen kuormitus riski 2 9-kertainen, kasvaa suorassa suhteessa [21, 27 29] päivittäiseen savukemäärään Passiivinen tupakointi aiheuttaa 1,8 -kertaisen riskin [30] Runsas alkoholin käyttö lisää riskiä [31], [31 33] A Alkoholin vähäinen käyttö (alle 10 g/päivässä) lienee turvallista [34] Huumeiden käyttö lisää aivoinfarktiriskiä [35, 36] Riski aiheutuu yleensä lihavuuteen liittyvien monien metabolisten haittojen kautta, mutta lihavuus on myös itsenäi- [21, 37] nen vaaratekijä Abdominaaliseen lihavuuteen voi miehillä liittyä yli kaksinkertainen riski [38 40] A, [41] Nostaa verenpainetta ja suurentaa myös itsenäisesti aivohalvauksen vaaraa [42, 43] D-vitamiinin puute on vanhuksilla riskitekijä [44 47] B Suurentunut pitoisuus plasmassa on sydän- ja verisuonisairauksien myös AVH:n itsenäinen vaaratekijä [48,49] A, [49 56] A Hyperhomokysteinemian hoito ei kuitenkaan vähennä verisuonitapahtumia Hyväkuntoisilla ihmisillä on puolet pienempi riski kuin [57,58] huonokuntoisilla Riski kasvaa kolmen vuoden käytön jälkeen [59] Menopaussiin jälkeinen hormonihoito lisää aivoinfarktiriskiä (RR 1,39 LV 1,10 1,77) [60], [60 68] A Ehkäisypillerit lisäävät aivoinfarktiriskin 1,9 2,7-kertaiseksi [69] Miesten testosteronikorvaushoito ei lisää riskiä, jos käyttöaihe on oikea [70] Anabolisten steroidien väärinkäyttö lisää riskiä [71] Alemmassa sosioekonomisessa asemassa olevien sairastuvuus on suurempi [72,73] kuolleisuus on pienituloisilla suurempi kuin [72] keskituloisilla ja vieläkin suurempi verrattuna suurituloisiin Masennus lisää aivohalvausriskiä ainakin vanhuksilla [74,75] Optimismi puolestaan saattaa vähentää riskiä [76] Taulukko 1 jatkuu seuraavalla sivulla 5
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Riskitekijä Huomattavaa Viitteet, näytönastekatsaukset ja sähköinen tausta-aineisto Sairaudet, joihin voidaan hoidolla vaikuttaa (ks. suosituksen kohta Ehkäisy ) Kohonnut verenpaine Diabetes Dyslipidemia Sydänsairaudet Kaulavaltimoahtauma Protromboottiset tilat Kuorsaus ja uniapnea Infektiot Tärkein hoidettavissa oleva riskitekijä [21] Systolisen verenpaineen alentaminen 10 mmhg vähentää [77] aivohalvauksen riskiä noin 35 % Suhde säilyy aina tasolle 115/75 mmhg saakka [78] 10 mmhg:n systolisen verenpaineen nousuun liittyvä aivohalvausriskin [12, 79 83] A kasvu on miehillä 28 % ja naisilla 25 % Diabeetikon riskin suuruus riippuu lisäsairaudesta; vähintään kaksinkertainen riski Veren glukoosipitoisuuden tiukka hallinta ei näyttäisi vähentävän riskiä, sen sijaan oheissairauksien hoito vähentää Suurentuneet kokonais- ja LDL-kolesterolipitoisuus sekä pienentynyt HDL-kolesterolipitoisuus ja suurentunut triglyseridipitoisuus ovat kaikki aivoinfarktin riskitekijöitä Suurentunut HDL-kolesteroliarvo vähentää riskiä Eteisvärinä on tärkein yleisyytensä takia, aivohalvausriski 5 17-kertainen Useat sydänsairaudet lisäävät embolisen aivohalvauksen riskiä Yli 65-vuotiailla yli 50 %:n ahtaumia löytyy 5 10 %:lta ja tähän liittyy vuosittainen 1 3 %:n aivoinfarktiriski Erityisesti nuorten henkilöiden aivoinfarktien taustalla Kuorsaus on aivoinfarktin itsenäinen riskitekijä, riski 1 3 kertainen Uniapnean osoittaminen aivoinfarktin itsenäiseksi riskitekijäksi on vaikeaa, koska molemmilla taudeilla on paljon yhteisiä riskitekijöitä Krooniset infektiot lisäävät verisuonten seinämämuutoksia ja altistavat aivoverenkiertohäiriöille Akuuttien infektioiden yhteydessä akuutin AVH:n riski kasvaa Satunnaistetuissa tutkimuksissa akuuttien infektioiden hoidolla ei ole kuitenkaan voitu ehkäistä aivoinfarkteja [84 99] A, [100 108] A, [109 117] A, [118 125] A [21,126 128] [129] [130] [131] 6 Laajassa kansainvälisessä tapaus-verrokkitutkimuksessa todettiin, että kymmenen yleistä riskitekijää selittävät 90 % aivoinfarktiriskistä [133]. * Hypertensio, tupakointi, keskivartalolihavuus, ruokailutottumukset ja vähäinen liikunta olivat merkittävimmät riskitekijät, ja niihin kaikkiin voidaan vaikuttaa. Ks. myös sähköinen tausta-aineisto. Oireet Pääosa kaikista aivoinfarkteista ilmaantuu akuutisti, ja oireisto kehittyy huippuunsa muutamissa minuuteissa tai tunneissa. paikantuu 80 90 %:ssa tapauksista karotisalueelle (etuverenkierto) ja 10 20 %:ssa vertebrobasilaarialueelle (takaverenkierto). Etiologinen selvittely aloitetaan yhtäaikaisesti diagnostiikan kanssa. n yleisimmät oireet on esitetty taulukossa 2. Seuraavat oireet ja löydökset eivät yksin esiintyessään yleensä ole AVH-oireita: näön menetys tajunnan häiriön yhteydessä molempien silmien määrittämätön näköhäiriö Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä
Taulukko 2. n oireet. Toispuolinen raajahalvaus (motorinen hemipareesi) Kasvohermon alahaaran heikkous (alafasialispareesi) Toispuolinen tunnottomuus (sensorinen hemipareesi) Puhehäiriö (dysfasia 1, dysartria 2 ) Yhden silmän näön ohimenevä hämärtyminen (amaurosis fugax) Näkökenttäpuutos (homonyymi hemianopia) Huimaus, pahoinvointi, oksentelu Molempien silmien näön hämärtyminen Nielemisvaikeudet (dysfagia) Kaksoiskuvat (diplopia) 1 Vaikeus käsitellä, tuottaa ja ymmärtää puhuttua ja kirjoitettua kieltä 2 Puheentuoton motorinen häiriö ilman kielellisiä ongelmia huimaus, puhehäiriö, hitaasti kehittynyt kaikkien raajojen heikkous- tai tuntohäiriö, sensoristen oireiden asteittainen siirtyminen keholla, tajunnan häiriö, sekavuus, inkontinenssi, alaraajojen pettäminen Etu- ja takaverenkierron häiriöihin viittaavat oireet on esitelty sähköisessä taustaaineistossa. Diagnostiikka Akuuttidiagnostiikassa selvitetään, onko kyseessä AVH vai ei todetaan nopeasti potilaan soveltuminen liuotushoitoon (ks. kohta Akuuttihoitomuodot). Anamneesissa huomioidaan aivoinfarktille altistavat taustatekijät: kohonnut verenpaine, sydän- ja verisuonisairaudet, dyslipidemia, diabetes, tupakointi, alkoholin tai huumeiden käyttö, aiemmat AVH-oireet ja TIA-kohtaukset, kaulan seudun traumat, trombofiliat, hormonihoito ja sukuanamneesi. Nämä kirjataan erikoissairaanhoidon lähetteeseen. ja aivoverenvuoto erotetaan kuvantamistutkimuksilla. Etiologinen selvittely aloitetaan yhtäaikaisesti diagnostiikan kanssa. Laboratoriotutkimukset Ks. sähköinen tausta-aineisto Kuvantamistutkimukset Pään natiivitietokonetomografia (natiivi- TT) on nopeasti saatavilla oleva ja useimmiten riittävä tutkimus. Pään natiivi-tt tehdään liuotushoitoehdokkaille heti. TT-perfuusiokuvaus tai TT-angiografia tai tarvittaessa molemmat ovat täydentäviä tutkimuksia, joilla selvitetään iskemia-alueen laajuus sekä verisuonitukoksen tai -ahtauman laatu ja sijainti ja saadaan lisätietoa parenkyymivaurion laajuudesta ja tyypistä. Pään magneettikuvaus ei aiheuta säderasitusta. Sitä tulee suosia erityisesti nuorilla. Täydentäviä tutkimuksia ovat diffuusioperfuusiokuvaus ja magneettiangiografia. Kaulasuonten dopplertutkimus suoritetaan mahdollisimman nopeasti ahtauman tai tukoksen toteamiseksi. Kaulavaltimon dissektoitumaa epäiltäessä tutkimuksiksi soveltuvat kaulavaltimon TTangiografia tai magneettiangiografia. Ks. myös sähköinen tausta-aineisto. Erotusdiagnostiikka Anamneesin, kliinisen tutkimuksen, perusverikokeiden, EKG:n ja neuroradiologisten tutkimusten jälkeen saadaan yleensä suljetuksi pois muut erotusdiagnostiikassa huomioon otettavat syyt. Pään TT on tärkein yksittäinen kuvantamistutkimus. Likvoritutkimusta tarvitaan harvoin, yleensä vain SAV:n erotusdiagnostiikassa, jos TT-löydös ei ole diagnostinen. EEG:tä tarvitaan harvoin, epäiltäessä aivosähkötoiminnan häiriötä. Tarkemmat lisätutkimukset tehdään yleensä AVH-yksikössä tai neurologisessa yksikössä. 7
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 3. n erotusdiagnostisia vaihtoehtoja. Neurologisia sairauksia Aivoverenvuoto (ICH) Lukinkalvonalainen vuoto (SAV) Epiduraali- tai subduraalivuoto Sinustromboosi Aivovamma Aivokasvain Enkefaliitti Aivoabsessi Epileptinen kohtausoireisto ja kohtauksenjälkeinen paralyysi Migreeni (hemipleginen tai basilaarimigreeni) Multippeliskleroosi Hermojuurivaurio Ääreishermovaurio Muita sairauksia ja muita häiriöitä Sisäkorvan sairaudet Hypoglykemia Hyponatremia Paniikkihäiriö Konversio-oireisto Delirium 8 n erotusdiagnostisia vaihtoehtoja on esitetty taulukossa 3. Etiologia Etiologinen selvittely aloitetaan yhtäaikaisesti diagnostiikan kanssa (ks. edellä). Tutkimuksilla pyritään selvittämään, minkä tyyppinen aivoverenkiertohäiriö on kyseessä ja määrittämään aivoinfarktin paikka, todennäköinen etiologia ja etiologinen alatyyppi. t voidaan luokitella tarkemmin etiologian ja aivoverenkiertoalueen mukaan. n etiologiset tyypit (niin kutsutun TOAST-luokituksen mukaan) [134]: 1. Suurten suonten ateroskleroosiin liittyvä tukos (embolia tai tromboosi) 2. Sydänperäisen embolisaation aiheuttama tukos 3. Pienten suonten tukos (lakuunainfarkti) 4. Muu osoitettu etiologia * a) vaskulopatiat (ei ateroskleroottiset) * b) hyytymishäiriö * c) hematologiset häiriöt 5. Epäselvä etiologia selvittelyistä huolimatta * a) kaksi tai useampia mahdollisia syitä todettu * b) etiologinen selvitys tulokseton tai * c) etiologinen selvitys on vaillinainen. en luokittelu aivoverenkiertoalueen mukaan Karotisalueen (etuverenkierron) infarktit voidaan jakaa keskimmäisen aivovaltimon (arteria cerebri media) tai etummaisen aivovaltimon (arteria cerebri anterior) suonitusalueen infarkteiksi. Vertebrobasilaarialueen (takaverenkierron) infarktien oirekuva on hyvin vaihteleva. Suurten suonten aterotromboembolia Näyttö suurten suonten eli kaulavaltimoiden tai kallonsisäisen suonen tukoksesta tai yli 50 %:n ahtaumasta. Diagnoosi edellyttää kaulavaltimoiden kaikukuvausta- tai muuta angiografista tutkimusta. Kliiniset kortikaaliset oireet: mukaan luettuina afasia, huomioimattomuus (neglect), tunnottomuus- tai raajahalvausoireisto tai aivorunkoalueen tai pikkuaivotoimintojen häiriö. Anamnestinen katkokävelyoireisto, sepelvaltimoperäinen oireisto, rytmihäiriöt, aiempi saman suonialueen TIA-oire, karotissuhahdus tai valtimosykkeiden puuttuminen tukevat tätä diagnoosia. Aivojen kuvantamistutkimuksissa kortikaa- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä
liset tai pikkuaivoinfarktit ovat tyypillisesti läpimitaltaan yli 1,5 cm ja isoaivojen syvien nk. pienten suonten ja aivorunkoinfarktit usein tätä pienempiä. AVH-oireiston suuren uusimisriskin vuoksi (15 20 %) [135] on tärkeää löytää leikkausta vaativat kaulavaltimoahtaumat ja hoitaa ne viiveettä. Sydänperäinen aivoembolia Sydänperäisen embolian tunnistaminen on tärkeää, koska noin 12 % potilaista saa uuden embolian kahden viikon kuluessa. Tämä on ehkäistävissä pian aloitetulla antikoagulaatiohoidolla. Eteisvärinä on selvästi merkityksellisin sydänperäisen aivoembolian syy. Sydämen kaikututkimus on keskeinen epäiltäessä sydänperäistä emboliaa erityisesti silloin, kun potilaalla ei esiinny eteisvärinää. Työryhmä suosittelee ruokatorven kautta tehtävää sydämen kaikututkimusta kaikille alle 45-vuotiaille potilaille sekä tätä iäkkäämmille, joilla ei ole todettu sydämenulkoista etiologiaa [136, 137]. EKG-seuranta AVH:n alkuvaiheessa saattaa olla hyödyllinen puuskittaisen eteisvärinän toteamiseksi, mutta rutiinimainen vuorokausirekisteröinti ei ole kustannustehokas [138]. Kallonsisäinen pienten suonten tauti Niin sanottu lakunaarinen suppea neurologinen oireisto ilman kortikaalisia lisäoireita. Anamnestinen tieto diabeteksesta tai kohonneesta verenpaineesta tukee diagnoosia. Aivojen kuvantamislöydös saattaa olla normaali tai siinä voidaan osoittaa oireisiin sopiva aivorunko- tai subkortikaalinen aivoinfarkti, jonka läpimitta on alle 1,5 cm. Diagnoosi edellyttää merkittävän suoniahtauman ja sydänperäisten syiden sulkemista pois. Muut etiologiset tekijät Etiologisena tekijänä voi olla muu tunnistettu syy, kuten kaulavaltimon dissektoituma tai trombofilia. Trombofilia Trombofiilisen etiologian selvittelyä on harkittava, kun kyseessä on alle 50-vuotias potilas, jolla aivoinfarktin syy on jäänyt epäselväksi muiden etiologisten tutkimusten jälkeen. Hoidosta ks. kohta Antikoagulaatiohoito (AK-hoito). Ks. myös sähköinen tausta-aineisto. Hoitopaikat Ensihoito Soita heti yleiseen hätänumeroon 112, jos potilaalla on akuuttiin AVH:hon viittaavia oireita, vaikka oireet korjaantuisivatkin (TIA). Sairaankuljettajat, muu ensihoidon henkilöstö ja hätäkeskuspäivystäjät käyttävät AVH:n tunnistuksen apuna standardoitua neurostatusta, jolla pyritään toteamaan: puhehäiriö ( sanokaa nimenne ) yläraajan hemipareesi ( nostakaa molemmat kätenne ) kasvohalvaus ( irvistäkää ). Kiireellinen ambulanssikuljetus akuuttisairaalan päivystyspoliklinikkaan (ei avoterveydenhuollon yksikköön) nopeuttaa ratkaisevasti AVH-potilaiden hoidon aloittamista. Ensihoidossa käytetään akuutin AVH:n koodia (706). Ensihoito ennen sairaalaa on oireenmukaista, ja sen tavoitteena on ehkäistä hypoksia (hapenpuute), hypoventilaatio (hiilidioksidiretentio) ja aspiraatio. Potilas asetetaan vuodelepoon ja aloitetaan nestehoito. Estetään aspiraatio: ei anneta mitään suun kautta. Liuotushoitoa harkittaessa ambulanssikuljetus on erityisen kiireellinen. Vastaanottavaan päivystysyksikköön on annettava ennakkoilmoitus potilaasta. Päivystys- tai ensiapupoliklinikka Tavoitteet täydentää anamneesi varmistaa ja täsmentää diagnoosi (aivoparenkyymin ja aivoverisuoniston tila) 9
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 avata liuotushoidolla aivovaltimotukokset rajoittaa syntyvän infarktin kokoa ehkäistä tai vähentää aivoödeemaa ja kallonsisäisen paineen kohoamista vähentää komplikaatioita Vitaalitoimintojen hoito normoventilaation ja riittävän happeutumisen varmistaminen hypotension hoito veren happikyllästeisyyden (SaO 2 ), verenpaineen ja sykkeen, hengitystaajuuden ja tajunnan tason (Glasgow n kooma-asteikko) jatkuva seuranta happilisä yli 2 l/min SaO 2 :n mukaan intuboidulla potilaalla uloshengityksen hiilidioksidiosapaineen seuranta (EtCO 2 ) ja nenä-mahaletku immobilisaatio, pään ja ylävartalon kohoasento. Verenpainetta ei yleensä alenneta, ellei se ylitä arvoa 220/120 mmhg [139] Kehon lämpötilaa ja glukoosipitoisuutta koskevista hoitoperiaatteista, ks. kohta Komplikaatioiden ehkäisy ja hoito. Ks. myös sähköinen tausta-aineisto. Aloitetaan varhainen lääkkeellinen sekundaaripreventio (ks. kohta Ehkäisy). AVH-yksikkö (stroke unit) AVH-yksikkö on aivoverenkiertohäiriöiden hoitoon ja varhaiskuntoutukseen erikoistunut osasto tai sen osa, jossa toimii moniammatillinen hoitotiimi. Ennestään omatoimiset aivoinfarktipotilaat tulee hoitaa akuuttivaiheessa AVH-yksikössä. AVH-yksikössä tulee olla AVH-potilaiden hoitoon erikoistunut henkilöstö (neurologi, sairaanhoitaja, fysio-, toiminta- ja puheterapeutti, neuropsykologi ja sosiaalityöntekijä), joka toteuttaa yhteistyönä arvioinnin, hoidon ja varhaiskuntoutuksen. Hoito AVH-yksikössä vähentää kuolleisuutta ja laitoshoidon tarvetta [140 146] A, erityisesti iäkkäillä [140,147]. Eritasoisten AVH-yksiköiden vaatimukset on esitelty sähköisessä tausta-aineistossa. Aloitetaan varhainen sekundaariehkäisy AVH:n uusimisen estämiseksi (ks. kohta Ehkäisy ). Kohonneen verenpaineen alentaminen aloitetaan asteittain ensimmäisen vuorokauden jälkeen [139] Komplikaatioiden ehkäisy ja hoito Komplikaatioiden ehkäisy (ks. taulukko 4) parantaa aivoinfarktipotilaan ennustetta [148 156]. Nielemistestaus tehdään kaikille potilaille ennen oraalista ravitsemusta aspiraatiovaaran vuoksi [157]. Akuuttivaiheessa veren suurentunut glukoosipitoisuus liittyy aivoinfarktin huonoon ennusteeseen [158 160] C. Hoidossa pyritään normoglykemiaan, joskaan näyttöä insuliinihoidon vaikutuksesta ennusteeseen ei ole. Kohonnut kehon lämpötila aivoinfarktin akuuttivaiheessa saattaa lisätä aivokudosvauriota ja huonontaa toipumisennustetta [161 163] D. Hoidossa tulisi pyrkiä normotermiaan, joskaan näyttöä kehon lämpötilan alentamisen vaikutuksesta ennusteeseen ei ole. Immobilisaation vuoksi aivoinfarktiin liittyy suurentunut syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian vaara. Taulukko 4. potilaan ehkäistävissä olevat komplikaatiot ja niiden hoito. Komplikaatio Hengitys- ja keuhkokomplikaatiot Kohonnut verenpaine Hyperglykemia Kuume Aivoödeema ja kohonnut kallonsisäinen paine Neste- ja elektrolyyttitasapainon häiriöt Ravitsemushäiriöt ja nieleminen Immobilisaation ja mobilisaation haitat Rytmihäiriöt ja sydänlihaksen vaurio Keuhkoembolia ja syvä laskimotromboosi Delirium ja psykiatriset oireet Muut hoidettavat häiriöt Ks. taulukkoon liittyvät sähköiset tausta-aineistot suosituksen sähköisestä versiosta Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä
Tromboosiprofylaksina käytetään pienimolekyylistä hepariinia (yleensä daltepariinia 5 000 IU tai enoksapariinia 40 mg) ruiskeena ihon alle päivittäin. Tavallisista tukisukista ei ole osoitettu olevan hyötyä, mutta jonkin verran näyttöä reisipituisten sukkien tehosta on [164,165]. Näyttö pumppusukkien ( intermittoiva pneumaattinen kompressiolaite ) hyödystä on vielä vähäistä. Antikoagulaatiohoidosta, ks. sähköinen tausta-aineisto. Akuuttihoitomuodot Laskimonsisäinen liuotushoito Aiheet, jonka oireiden alkamisesta on kulunut alle neljä ja puoli tuntia: (ks. Lääkärin tietokannat, sairaanhoitopiirien hoito-ohjelmat, ohje n trombolyysihoito, ks. myös sähköinen taustaaineisto). Hoito laskimonsisäisellä alteplaasilla parantaa ennustetta etuverenkierron iskeemisessä aivoinfarktissa [148,166 176] A. Liuotushoito on aloitettava mahdollisimman pian, sillä hyöty vähenee viiveen kasvaessa [177,178]. Arviointi vaatii aina aivojen kuvantamisen kallonsisäisen verenvuodon ja muiden syiden kuten aivokasvaimen pois sulkemiseksi. Keskeisimmät vasta-aiheet Kallonsisäinen verenvuoto Aktiivinen verenvuoto tai lisääntynyt vuotoalttius, kuten hoitoalueella oleva antikoagulaatio, hallitsematon hypertensio, äskettäiset suuret kirurgiset toimenpiteet (alle kaksi viikkoa), aiempi aivoverenvuoto, aiempi SAV (ellei aneurysmaa ole hoidettu) Laaja-alaiseksi kehittynyt aivoinfarkti Oireiden alkamisajankohdan epäselvyys Yksityiskohtainen vasta-aiheluettelo: ks. Lääkärin tietokannat, sairaanhoitopiirien hoito-ohjelmat, ohje n trombolyysihoito. Laskimonsisäisen liuotushoidon toteutus Liuotushoito alteplaasilla parantaa hyvän toipumisen ennustetta karotisalueen iskeemisessä aivoinfarktissa (NNT eli potilasmäärä, joka on hoidettava, jotta yksi hyötyisi = 8) [148,166 176] A. Euroopan unionin virallisen aivoinfarktin liuotushoitorekisterin (SITS-MOST) [176] mukaan alle 2 % liuotuksella hoidetuista saa oireisen aivoverenvuodon (ks. myös sähköinen tausta-aineisto). Karotisalueen (etuverenkierron) infarkti Alle neljä ja puoli tuntia oireiden alkamisesta: alteplaasia 0,9 mg/kg (kokonaisannos enintään 90 mg) perifeeriseen laskimoon 10 %:n boluksena, loput yhden tunnin infuusiona [148,166 176] A. Vertebrobasilaarialueen (takaverenkierron) infarktin liuotushoidosta ei ole satunnaistettuja tutkimuksia. Valtimon- tai laskimonsisäinen liuotushoito saattaa parantaa ennustetta takaverenkierron iskeemisessä aivoinfarktissa, mutta luotettava näyttö puuttuu [179 187] D. Lienee kuitenkin järkevää noudattaa myös takaverenkierron alueen aivoinfarktia epäiltäessä samoja liuotushoidon periaatteita kuin etuverenkierronkin alueella, jos oireiden alusta on kulunut enintään neljä ja puoli tuntia. Angiografialla varmistetussa täydellisessä tai lähes täydellisessä kallonpohjavaltimon tukoksessa (basilaaritromboosi) annetaan liuotushoito, jos oireiden alusta on kulunut alle 12 tuntia (massiivinen oireisto) tai alle 48 tuntia vaikeaksi etenevässä oireistossa [179 187] D. * Liuotushoidon edellytyksenä on, että ei ole ehtinyt kehittyä laaja-alaisia aivorunko- tai takakuoppainfarkteja. * Samanaikaisesti aloitetaan laskimonsisäinen hepariini-infuusio retromboosin ehkäisemiseksi. * Liuotushoito toteutetaan antamalla alteplaasia 0,9 mg/kg (kokonaisannos enintään 90 mg) 10 %:n boluksena ja loppu yhden tunnin laskimonsisäisenä infuusiona tai vaihtoehtoisesti an- 11
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 tamalla alteplaasia tukosalueelle valtimonsisäisesti 0,3 0,6 mg/kg. Valtimonsisäiset hoidot Laskimonsisäisen liuotushoidon ollessa vasta-aiheinen tai sen osoittauduttua tehottomaksi voidaan harkita valtimonsisäisiä hoitomuotoja. Hoito on syytä keskittää toimenpideradiologiaan erikoistuneisiin yksiköihin. Potilasvalinnassa voidaan käyttää aivojen kuvantamisen menetelmiä, joilla pystytään arvioimaan pelastettavissa olevan iskeemisen kudoksen laajuus (TT- tai magneettiperfuusiotutkimukset). Valtimonsisäiset hoidot lisäävät todennäköisyyttä suuren aivovaltimon tukoksen rekanalisoitumiseen, mutta toimenpiteisiin liittyy verenvuotoriski [176, 188 191] B. Valtimonsisäinen liuotushoito Laskimonsisäisen (systeemisen) liuotushoidon ollessa vasta-aiheinen tai sen osoittauduttua tehottomaksi voidaan TTangiografialla tai magneettiangiografialla (MRA) osoitettu aivovaltimotukos pyrkiä liuottamaan valtimonsisäisesti antamalla alteplaasia. Aivovaltimotukoksen rekanalisoituminen lisää todennäköisesti hyvän toipumisen ennustetta lumelääkkeeseen verrattuna ja tapahtuu todennäköisemmin valtimonsisäisen kuin laskimonsisäisen liuotuksen vaikutuksesta [176, 188 191] B. Hoito toteutetaan enintään kuuden tunnin kuluttua oireiden alkamisesta. Potilasvalinnassa voidaan käyttää aivojen kuvantamisen menetelmiä, joilla pystytään arvioimaan pelastettavissa olevan iskeemisen kudoksen laajuus (TT- tai magneettiperfuusiotutkimukset). Mekaaninen rekanalisaatiohoito (trombektomia) Mikäli liuotushoito on vasta-aiheinen tai se on osoittautunut tehottomaksi, voidaan TT tai magneettiangiografialla todettu aivovaltimotukos pyrkiä poistamaan mekaanisesti tarkoitukseen suunnitelluilla erikoiskatetreilla. Aivovaltimoiden rekanalisoituminen on näillä menetelmillä onnistunut useammin tai vähintään yhtä usein kuin pelkällä liuotushoidolla, joskin luotettava näyttö paremmasta toipumisennusteesta vielä puuttuu [188 190, 192 197] D. Hoito toteutetaan enintään kahdeksan tunnin kuluttua oireiden alkamisesta. Hoidon aikana pyritään välttämään yleisanestesiaa. Telelääketiede (Telestroke) Videoneuvottelu AVH-potilaan konsultaatioissa (telestroke) Tavoitteena on akuutin aivoinfarktipotilaan liuotushoidon aiheiden ja vastaaiheiden arviointi sairaaloissa, joissa liuotushoitopäätöksen tekemiseen ei ole riittävää asiantuntemusta. Etukäteen sovittua videoneuvotteluyhteyttä voidaan tällöin käyttää neurologin konsultoimiseksi. Neurologisten löydösten arviointiin käytettävä National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) vaikuttaa luotettavalta arvioitaessa oireita videoneuvottelun avulla [198 202] B. NIHSS:n käyttö ei edellytä konsultoivalta lääkäriltä sen tarkkaa tuntemusta. Videoneuvottelun vuoksi NIHSS:n tekemiseen kuluva lisäaika on alle viisi minuuttia. n liuotushoito voidaan toteuttaa tuloksellisesti ja turvallisesti video neuvottelua käytettäessä [203 208] B. Puhelinkonsultaation verrattuna oikeaan hoitoratkaisuun päädytään merkitsevästi useammin [205]. Hoidon viiveet tai komplikaatiot eivät lisäänny videoneuvottelun vuoksi [203 208] B. Seurantatutkimuksen perusteella videoneuvottelu soveltunee myös muun hoidon kuin liuotushoidon arviointiin akuuteissa aivoverenkiertohäiriöissä [204]. ödeeman neurokirurginen hoito Laajassa keskiaivovaltimoalueen infarktissa Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä
(yli 50 % suonitusalueesta ja käsittää tyvitumakkeet) laaja hemikraniektomia voi olla hengen pelastava hoito (NNT=2), jonka avulla potilas saattaa toipua kohtalaiseen kuntoon (pistemäärä modifoidulla Rankinin asteikolla, mrs 4, NNT = 2 ja mrs 3, NNT = 4) Tutkimusnäyttö rajoittuu 18 60-vuotiaisiin potilaisiin, joille päivystysleikkaus suoritettiin 48 tunnin kuluessa [209]. Leikkauspäätös tulee aina tehdä yksilöllisin perustein Jos laaja pikkuaivoinfarkti on aiheuttanut likvorikierron häiriön, voidaan tehdä päivystystoimenpiteenä ventrikulostomia, jota tarvittaessa täydennetään takakuopan kraniektomialla aivorungon puristustilan helpottamiseksi. Ohimenevä iskeeminen kohtaus eli TIA TIA (transient ischemic attack) on aivojen tai verkkokalvon verenkiertohäiriöstä (toisen silmän hetkellinen sokeus eli amaurosis fugax) johtuva kohtausmainen, ohimenevä oirekuva, joka ei jätä pysyvää kudosvauriota ja joka kestää yleensä alle tunnin, tyypillisimmin 2 15 minuuttia. Tunteja kestävässä ohimenevässä oireessa on useimmiten kyseessä neuroradiologisesti osoitettava tuore aivoinfarkti, ei TIA. Erikoissairaanhoitoon lähettäminen Päivystystapaukset: TIA-kohtauksesta on kulunut enintään 1 2 viikkoa, vaikka oireet olisivat jo täysin korjaantuneet. Ajanvarauslähete, kun oireista on kulunut yli kaksi viikkoa. Sekundaariprevention aloittaminen heti (ks. kohta Ehkäisy ) TIA:n jälkeinen aivoinfarktiriski TIA-potilaalla on suuri aivoinfarktiriski: riski on noin 5 % TIA-kohtausta seuraavien 24 tunnin aikana [210, 211]. TIA:n jälkeisistä ensimmäisen viikon aikana syntyvistä aivoinfarkteista noin puolet ilmaantuu 24 tunnin kuluessa [212]. Ensimmäisen TIA:n saaneista 10 20 % saa aivoinfarktin 90 vuorokauden kuluessa kohtauksesta, ja jopa 50 % näistä infarkteista ilmaantuu kahden vuorokauden kuluessa TIA:sta [210]. TIA:n jälkeisen aivoinfarktin riskiä voidaan arvioida kliinisistä piirteistä koostuvalla ABCD2-riskipisteytyksellä [213], taulukko 5. Riski kasvaa lähes eksponentiaalisesti ABCD2-pisteiden ylittäessä määrän 4. Työryhmä suosittaa ABCD2-riskipisteiden käyttöä lähinnä tukemaan erikoissairaanhoidon päivystykseen tulleiden TIA-potilaiden tutkimusaikataulun suunnittelua. Diagnoosi TIA:n päivystykselliseen diagnostiseen selvittelyyn kuuluvat pään TT tai magneettikuvaus (diffuusiosarjoin) kaulasuonten kaikututkimus mahdollisimman nopeasti ahtauman tai tukoksen toteamiseksi tai TT-angiografia tai magneettiangiografia EKG ja sydämen rytmin monitorointi rutiinilaboratoriokokeet (perusverenkuva ja trombosyytit, CRP, kalium, natrium, kreatiniini, glukoosi, P-TT tai INR (varfariinihoito), P-APTT) kaikille ja tarvittaessa hyytymishäiriötutkimukset trombofiliaa epäiltäessä [214]. Taulukko 5. TIA:n jälkeisen aivoinfarktin riskin arviointi ABCD2-pisteytyksellä. Oire/löydös/riskitekijä Pisteet A Ikä 60 vuotta 1 B Verenpaine: systolinen 140 mmhg tai diastolinen 90 mmhg C Toispuolinen raajaheikkous C Puhehäiriö ilman raajaoiretta D TIA:n kesto 60 min 10 59 min D Diabetes 1 1 2 1 2 1 13
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 Ellei TIA:n syy selviä edellä mainituissa tutkimuksissa, on suositeltavaa tehdä sydänperäisen embolialähteen selvittelyt. TIA:n päivystyksellinen diagnostiikka ja hoidon aloitus pienentävät aivoinfarktiriskin noin 10 %:sta alle 2 %:iin [215 217]. TIA:n hoito Hoito aloitetaan päivystysluonteisesti diagnostisten tutkimusten jälkeen [215, 216]. Lääkitys aloitetaan tai aiempaa lääkitystä tehostetaan: antitromboottinen hoito: asetyylisalisyylihapon(asa) ja dipyridamolin (DP) yhdistelmä tai klopidogreeli * Pään TT tai magneettikuvaus tarvitaan ennen antitromboottisen tai antikoa gulaatiohoidon aloittamista aivoverenvuodon sulkemiseksi pois. statiinilääkityksen aloitus tai tehostaminen verenpainelääkitys * kaulasuonten ja aivojen kuvantaminen suositeltavaa ennen verenpainelääkityksen aloittamista kriittisen stenoosin ja aivoinfarktin sulkemiseksi pois. antikoagulaatiolääkityksen aloitus eteisvärinäpotilaille tai muutoin sydänperäistä embolisaatiota epäiltäessä, jolloin varfariinihoito aloitetaan LMWH suojassa. Kaulasuonen endarterektomia lähipäivinä niille potilaille, joilla todetaan oireisella puolella merkittävä kaulasuoniahtauma. Ehkäisy Seuraavissa kappaleissa käsitellään sekä primaari- että sekundaariehkäisyä. Ehkäisyn hoitoperiaatteet ovat aivoinfarktissa ja TIA:ssa yhtenevät. Antitromboottinen hoito primaaripreventiossa Näyttö asetyylisalisyylihapon (ASA) hyödyllisyydestä AVH:n primaariehkäisyssä pienen riskin henkilöillä on toistaiseksi ristiriitainen [218 221]. ASA on suositeltava pieninä annoksina niille henkilöille, joilla on suurentunut sydän- ja verisuonitautien riski. Lääkkeestä saatava hyöty on haittoja suurempi, jos sydäninfarktin laskennallinen kymmenen vuoden riski on yli 10 % [222]. Käypä hoito -suositus Diabetes suosittaa pientä ASA-annosta (100 mg) diabeetikoille, joilla on todettu valtimosairaus eikä ole vasta-aiheita. Antitromboottinen hoito sekundaaripreven tiossa Hoidon aloitus Hoito tulee aloittaa heti, kun TIA:n tai aivoinfarktin diagnoosi on tehty [217, 223 225] A, ellei suunnitella liuotushoitoa. n uusiutumisen riski on suurin ensimmäisten päivien ja viikkojen aikana. Antitromboottinen lääkehoito on ilmeisesti turvallista ja suotavaa aloittaa vaikutukseltaan tehokkaimmilla valmisteilla eli ASAn ja dipyridamolin (DP) yhdistelmällä tai klopidogreelilla [125, 215, 216, 226, 227 231] B. Pelkkä ASA on teholtaan yhdistelmähoitoa heikompi [125, 232]. Jos TIA:n tai aivoinfarktin syy on ateroskleroosi, hoitoa on jatkettava pysyvästi, ellei sille ole vasta-aiheita (esimerkiksi ulkus, trombosytopenia, hoitoresistentti kohonnut verenpaine). Hoito keskeytetään, jos potilaalla ilmaantuu aivoverenvuoto tai muu vakava verenvuotokomplikaatio, kuten retroperitoneaali- tai maha-suolikanavan verenvuoto. Hoitoa voidaan jatkaa yksilöllisen harkinnan mukaan, jos vuotovaaraa lisäävät tekijät on hallittavissa. Hoidon aloitus erityistilanteissa Pelkkä ASA, jos ASA + DP -depotvalmiste aiheuttaa haittavaikutuksia (päänsärky). Aiemmin sairastettu sydäninfarkti ei ole vasta-aihe ASAn ja DP:n yhdistelmän käytölle [233] [125] A. Sepelvaltimotautipotilaita tulee hoitaa ASAn ja klopidogreelin yhdistelmällä seuraavissa tilanteissa: stentin asennuksen jälkeen Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä
sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen (ST-nousuton sydäninfarkti tai epästabiili angina pectoris) [122, 123, 234 237] B Perifeeristä valtimotautia sairastavilla klopidogreeli on käypä vaihtoehto ASAlle [120, 238 240] B. Pelkkä DP, jos potilas ei siedä ASAa tai klopidogreelia [125]. Asetyylisalisyylihapon ja dipyridamolin yhdistelmä ASAn ja DP:n yhteiskäyttö vähentää aivoinfarktin riskiä 37 38 % aivoinfarkti- ja TIA-potilailla lumelääkkeeseen verrattuna (riskin absoluuttinen vähenemä 5,9 % kahden vuoden aikana, NNT = 17) [125, 241,242] A, [125]. ASAn ja DP:n yhteiskäyttö depotvalmisteena vähentää aivoinfarktin riskiä aivoinfarkti- ja TIA-potilailla pelkkään ASA-lääkitykseen verrattuna [125, 228] A. Yhdistelmähoito (ASA 25 mg x 2/vrk + DP 200 mg x 2/vrk) vähensi aivoinfarktin riskiä 21,3 % pelkkään ASAan verrattuna lisäämättä vuotoriskiä (riskin absoluuttinen vähenemä 3 % kahden vuoden seuranta-aikana, NNT = 33) [125]. Uudemmassa monikeskustutkimuksessa [228] ASAn ja DP:n depotyhdistelmän käyttö vähensi päätetapahtumien yhdistelmän (vaskulaarinen kuolema, ei-fataali aivoinfarkti, ei-fataali sydäninfarkti) absoluuttista riskiä 3 % (1 % vuodessa) pelkkään ASAan verrattuna (vaarasuhde 0,78). Klopidogreeli n sairastaneilla klopidogreeli (75 mg x 1) on ilmeisesti yhtä tehokas kuin ASA + DP (25 mg / 200 mg x 2) estämään uuden AVH:n tai yhdistelmäpäätetapahtuman (aivoinfarkti, sydäninfarkti, vaskulaarinen kuolema) [229], [125, 215, 216, 226 231] B. Potilailla, joilla oli perifeerinen valtimotauti tai jotka olivat sairastaneet aivo- tai sydäninfarktin, klopidogreeli vähensi ASAa tehokkaammin kuolemien sekä sydän- ja aivoinfarktien kokonaismäärää (riskin suhteellinen pienenemä 8,7 % ja absoluuttinen pienenemä 0,5 %, NNT = 200) [120] B, mutta ero ei ollut merkitsevä AVH:n vuoksi tutkimukseen tulleiden alaryhmässä. Klopidogreeli sopii ASAn tai sen ja DP:n yhdistelmän vaihtoehdoksi silloin, kun potilas ei voi käyttää ASAa. Kun otetaan huomioon hyödyt ja haitat, ASAn ja klopidogreelin yhdistelmää ei tule käyttää aivoverenkiertohäiriöiden pitkäaikaispreventiossa [124, 238] A. Yhdistelmähoidossa tukos tapahtumat vähentyvät vain hieman mutta verenvuodon riski lisääntyy. Asetyylisalisyylihappo ASA pienentää aivoinfarktiriskiä 13 15 % suuren riskin potilailla [118, 243 247] A. Ei ole näyttöä siitä, että jokin yksittäinen vuorokausiannos välillä 30 1 300 mg olisi muita tehokkaampi [245, 247]. On suositeltavaa käyttää pieniä, 50 100 mg:n päivittäisiä ASA-annoksia haittavaikutusten minimoimiseksi. ASAn vakavin haittavaikutus on verenvuoto, joka pahimmillaan voi tapahtua suoliston alueella tai aivoissa. Jos ASA on vasta-aiheinen, harkitse klopidogreelia tai dipyridamolia. Hoito tukostapahtuman uusiutuessa Jos aivoinfarkti tai TIA-kohtaukset uusiutuvat, on arvioitava uudelleen kohtausten etiologia * esimerkiksi eteisvärinäpotilaalla antikoagulaatiohoidon aikana tullut AVH voi johtua oireisesta kaulavaltimoahtaumasta suoritettava tarpeelliset tutkimukset ennen uuden lääkehoidon aloitusta ja selvitettävä muiden riskitekijöiden hoito. Käytettävissä ei ole tutkimuksia, joissa olisi selvitetty toissijaista hoitovaihtoehtoa. Jos potilaalla on ollut käytössä pelkkä ASA, voidaan estohoitoa ehkä tehostaa lisäämällä lääkitykseen dipyridamoli tai vaihtamalla ASA klopidogreeliin. 15
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 * Koska antitromboottisen hoidon teho AVH:n estossa on joka tapauksessa rajallinen, ei ole perusteita vaihtaa rutiinimaisesti lääkitystä. * Jos lääkitystä kuitenkin halutaan vaihtaa, ratkaisut on tehtävä yksilöllisen harkinnan perusteella. Valikoitumattomassa potilasryhmässä antitromboottisen hoidon vaihtamisesta antikoa gulaatiohoitoon ei ole näyttöä. Kohonnut verenpaine Kohonnut verenpaine on tärkein hoidettavissa oleva aivoinfarktin riskitekijä [12, 80 83] A. Ks. Käypä hoito -suositus Kohonnut verenpaine. Elintapamuutokset Kohonneen verenpaineen ehkäisy ja hoito käsittää aina elintapamuutokset, joista keskeisiä ovat suolarajoitus enintään kohtuullinen alkoholinkäyttö laihdutus ja painonhallinta terveellinen ravinto säännöllinen liikunta tupakoimattomuus ja liiallisen stressin välttäminen. Lääkehoidon hyöty Primaaripreventiossa systolisen verenpaineen alentaminen 10 mmhg:llä ja diastolisen 5 mmhg:llä vähentää viidessä vuodessa aivohalvauksia 30 40 % ja vakavia sepelvaltimotautitapahtumia 16 % [78, 248, 249] A. Primaaripreventiossa isoloituneen systolisen hypertension lääkehoito vähentää neljässä vuodessa aivohalvauksia 30 % ja sepelvaltimotapahtumia keskimäärin 23 %. Verenpainelääkityksestä on hyötyä erityisesti niille potilaille, jotka ovat jo sairastuneet aivovaltimotautiin [250 253] B, [254]. Lääkehoidon aiheet Aloituksen rajat ovat 140 ja 90 mmhg niillä, joilla on diabetes, munuaissairaus, verenpaineen aiheuttama kohde-elinvaurio tai kliinisesti merkittävä sydän- ja verisuonitauti. Euroopan verenpaineyhdistyksen (ESH) mukaan lääkehoito on aiheellista myös silloin, kun verenpaine elintapahoidosta huolimatta on 140 159/90 99 mmhg (ensimmäisen asteen hypertensio) eikä potilaalla ole kohde-elinmuutoksia. Tutkimusnäyttö ei tältä osin kuitenkaan ole aukoton [255]. Lääkehoidon aloittamispäätökseen primaaripreventiossa vaikuttaa valtimotautien kokonaisriskin arviointi FINRISKI-laskurin tai SCORE-taulukoiden avulla, ks. kuva 1. n tai TIA:n sairastaneet hyötyvät verenpaineen laskusta riippumatta verenpainetasosta, ja lääkehoitoa tulisi harkita kaikille. NNT on 45, jos verenpaine on koholla ja 118, jos verenpaine on normaali [254]. Verenpaineen hoidon tavoitteet Yleinen tavoite primaaripreventiossa on alle 140/85 mmhg. Aivohalvauksen tai sydäninfarktin sairastaneilla tavoite on alle 130/80 mmhg [256]. Diabeetikoilla ja munuaistautipotilailla tavoite on alle 130/80 mmhg ja vieläkin alempi niillä, joilla esiintyy proteinuriaa yli 1g/vrk. Hoitotavoite ei riipu iästä, mutta yli 80-vuotiailla käytännön tavoite voi olla alle 150/85 mmhg. Vanhuksilla on otettava huomioon pseudohypertension (jäykän suonenseinämän aiheuttama mittausvirhe) mahdollisuus ja ortostaattisen hypotension riski. n tai TIA:n sairastaneilla verenpaineen laskemisella estetään sekä aivoinfarktin uusimista että muita sydänja verenkiertohäiriöitä [139]. Lääkkeen valinta Lääkehoidot, joiden perustana on diureetti, angiotensiinikonvertaasin (ACE) estäjä, angiotensiinireseptorin (ATR) salpaaja, beetasalpaaja tai kalsiumkanavan salpaaja, vähentävät kaikki sydän- ja verisuonitautitapahtumia. Eniten ennustenäyttöä on ACE:n estäjän ja diureetin yhdistelmästä sekä ATR:n salpaa- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä
Naiset Miehet Tupakoimattomat Tupakoijat Ikä Tupakoimattomat Tupakoijat Systolinen verenpaine (mmhg) _ > 15 % 10% - 14 % 5 % - 9 % 3 % - 4 % 2 % 1 % < 1 % Valtimotautikuolemanvaara 10 vuodessa suuren sairastuvuuden alueilla Kolesteroli (mmol/l) KuvA 1. SCORE-taulukko: Kuolemaan johtavien valtimotautien 10-vuotisriski alueilla, joissa on suuri valtimotautiriski arvioituna seuraavien riskitekijöiden perusteella: ikä, sukupuoli, tupakointi, systolinen verenpaine ja kokonaiskolesteroli. (SCORE = Systematic Coronary Risk Evaluation). Käännetty suomeksi European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice -suosituksen yhteenvedosta ja julkaistu virallisena käännöksenä Suomen Lääkärilehdessä 2008;63(49, liite):1-51. Julkaistaan European Society of Cardiologyjärjestön ja Suomen Lääkärilehden luvalla. jaan pohjautuvasta hoidosta [253, 250] B, [97, 139, 250, 257] Beetasalpaajat pienentävät aivohalvausriskiä vähemmän kuin muut verenpaineen hoidon ensisijaislääkkeet, erityisesti iäkkäillä [258 260] B Saavutettu verenpainetaso on kuitenkin tärkeämpi kuin se, millä lääkityksellä se saavutetaan [261]. Hoitotavoitteeseen pääsemiseksi tulisi usein käyttää eri lääkkeiden yhdistelmiä. Tätä vaihtoehtoa käytetään edelleen liian vähän [262]. Hoitotavoite jää edelleen useimmilla potilailla toteutumatta. Yksityiskohtaisemmat ohjeet eri verenpainelääkkeiden käyttöön liittyvistä erityiskysymyksistä on annettu sähköisessä taustaaineistossa. Tupakointi Tupakointi kaksinkertaistaa aivohalvauksen riskin [263]. Noin viidesosa kaikista AVH-tapauksista johtuu tupakasta [263]. Aivohalvausriski kasvaa suorassa suhteessa päivittäiseen savukemäärään [29]: 1 10 savuketta päivässä lisää riskin 2,2-kertaiseksi 11 20 savuketta 2,5-kertaiseksi 21 39 savuketta 4,3-kertaiseksi ja yli 40 savuketta 9,1-kertaiseksi. 17
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 18 Tupakoinnin lopettaminen on tehokas tapa vähentää riskiä. Yksi aivohalvaus estetään, kun 43 tupakoijaa lopettaa tupakoinnin pysyvästi (NNT = 43) [27] A, (ks. Käypä hoito -suositus Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot ), [264]. Ks. myös sähköinen tausta-aineisto. Dyslipidemia Dyslipidemian hoidolla voidaan estää tehokkaasti ateroskleroosin komplikaatioita. Hoidon keskeinen tavoite on pienentää LDL-kolesterolipitoisuutta. Pieni HDL-kolesterolipitoisuus ja suurentunut triglyseridien pitoisuus eivät ole ensisijaisia hoidon kohteita, mutta niiden avulla voidaan arvioida riskiä. Tutkimustiedon karttuessa myös HDL-kolesterolipitoisuuden suurentaminen saattaa tulla hoidon merkittäväksi tavoitteeksi. Ks. myös Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat. Dyslipidemian hoitotavoitteet Ensisijaiset tavoitteet ovat seerumin kokonaiskolesterolipitoisuus alle 5 mmol/l ja LDL-kolesterolipitoisuus alle 3 mmol/l (ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat) [265]. Suuren riskin henkilöillä (valtimotauti, diabetes, oireettomalla suuri kokonaisriski) tavoitteet ovat tiukemmat: seerumin kokonaiskolesterolipitoisuus alle 4,0 4,5 mmol/l ja seerumin LDL-kolesterolipitoisuus alle 2,0 2,5 mmol/l (pienempi arvo, jos mah dollista). Oireettoman henkilön riskiä voidaan arvioida esimerkiksi SCORE-taulukon (kuva 1), lisäohjeet (Ks. sähköinen tausta-aineisto) SCORE-laskurin tai FINRISKI-laskurin avulla. Elintapamuutokset Elintapamuutokset ovat aina dyslipidemian hoidon perusta. Käytettävissä ei kuitenkaan ole kontrolloituja tutkimuksia, joissa dyslipidemiaan pelkästään elintapamuutoksin vaikuttaen olisi saatu aivoinfarktit vähentymään. Lääkehoito Dyslipidemian lääkehoidolla voidaan vähentää aivoinfarkteja. Tähän on osoitettu päästävän statiineilla [266 272] A, fibraatilla (gemfibrotsiili) [273, 265] ja nikotiinihapolla [274, 275] C (ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat ). Sepelvaltimotautipotilaiden ryhmässä tehostetulla statiinihoidolla ja LDLkolesterolipitoisuuden tehokkaammalla pienentämisellä voidaan vähentää aivoinfarkteja enemmän kuin tavanomaisella statiinihoidolla [276] A. Suuriannoksinen atorvastatiinilääkitys on vähentänyt uusia aivoinfarkteja myös potilailla, joilla on ollut AVH [277] B. Yksityiskohtaisemmat ohjeet eri dyslipidemialääkkeiden käyttöön liittyvistä erityiskysymyksistä on annettu sähköisessä taustaaineistossa. Diabetes Diabeteksen näkyvin merkkiominaisuus on hyperglykemia. Hyperglykemian tehostetun pitkäaikaishoidon ei kuitenkaan ole osoitettu ehkäisevän aivoverenkiertohäiriöitä [109,117] A. Veren glukoosipitoisuuden tehokas hallinta on kuitenkin aiheellista, koska se vähentää diabeteksen mikrovaskulaarikomplikaatioita [109 117] A. Kohonneen verenpaineen tehokas alentaminen ehkäisee aivoverenkiertohäiriöitä diabeetikoilla [84 99] A. Statiinit ja gemfibrotsiili ehkäisevät aivoverenkiertohäiriöitä diabeetikoilla [100 108] A. Tutkimusnäyttö verihiutaleiden aggregaatiota estävien lääkkeiden hyödystä AVH:n estossa diabeetikoilla on puutteellinen [118 125] A. Käypä hoito -suositus Diabetes suosittaa Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä
pientä ASA-annosta (100 mg) diabeetikoille, joilla on todettu valtimosairaus eikä lääkkeen käytölle ole vasta-aiheita. ASAa voidaan antaa määräedellytyksin myös muille diabeetikoille. Monitekijäinen ehkäisy estää tehokkaasti aivoverenkiertohäiriöitä ja muita verisuonitautitapahtumia tyypin 2 diabeetikoilla, joilla esiintyy mikroalbuminuriaa [12, 80 83] A. AVH:n sairastaneilta tulee aktiivisesti seuloa diabetesta oraalisella glukoosirasituskokeella [278 283] A. Alkoholinkäyttö Alkoholi aiheuttaa verenpaineen nousua, lisää tukostaipumusta ja vähentää aivojen verenvirtausta [284]. Humalahakuiseen käyttöön liittyy selvästi sekä iskeemisten että hemorragisten aivoverenkiertohäiriöiden lisääntynyt riski [33]. Aivoverenvuotojen riski kasvaa suhteessa alkoholin käytön määrään [32]. Niukkaan tai kohtuulliseen käyttöön näyttää aiemmissa tutkimuksissa liittyneen pienempi aivoinfarktin vaara [32, 285] mutta uusimmassa tutkimuksessa ei tätä tullut esiin [286], taulukko 1. Kun otetaan huomioon alkoholin aiheuttama muu sairastuvuus ja kuolleisuus sekä tapaturmat, ei alkoholin suosittaminen kenellekään liene aiheellista. Toisaalta kohtuukäyttäjää ei tarvitse kannustaa täysraittiuteen. Ks. myös sähköinen tausta-aineisto. Liikapaino ja lihavuus Liikapainoon liittyy monta sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijää, jotka yhdistävät sen suurentuneeseen AVH:n riskiin. Liikapaino on myös itsenäinen AVH:n vaaratekijä sekä miehillä että naisilla [38 40] A. Riski kasvaa suhteessa liikapainon määrään: normaalipainon yläpuolella jokainen painoindeksiyksikön lisäys suurentaa riskiä 3 % [21]. Liikapainon vähentäminen on osa aivoverenkiertohäiriöiden ehkäisyä. Ks. myös sähköinen tausta-aineisto. Fyysinen passiivisuus (vähäinen liikunta) Liikunta vähentää aivoverenkiertohäiriöiden lisäksi muitakin sydän- ja verisuonisairauksia. Se vaikuttaa useisiin aivoverenkierron vaaratekijöihin ja on myös ilmeisesti itsenäinen suojatekijä [287]. Liikunnan määrän ja aivoverenkiertohäiriöiden esiintyvyyden välillä on annosvastesuhde (joskaan ei yhtä selvä kuin sepelvaltimotaudissa) niin, että jo kohtalaisen tehokas liikunta vähentää AVH:n riskiä [287 291] A. Vähän liikkuvilla ihmisillä aivohalvauksen suhteellinen riski oli eräässä aineistossa 2,7-kertainen aktiivisiin verrattuna. Vapaa-ajan runsas liikunta vähensi aivohalvausriskiä suomalaisessa tutkimuksessa 20 % liikkumattomiin verrattuna [292]. Ks. myös sähköinen tausta-aineisto. Hormonihoito Menopaussin jälkeen naisten AVH-riski kasvaa. Tähänastisen näytön perusteella ei aivoverenkiertohäiriöiden ehkäisyssä ole sijaa estrogeenihoidolle eikä estrogeenin ja progestiinin yhdistelmän käytölle [60 68] A. Työryhmä suosittaa, että aivoinfarktin sairastanut nainen lopettaa hormonikorvaushoidon ja estrogeenia sisältävien ehkäisypillerien käytön. Antikoagulaatiohoito Antikoagulaatiohoidon (AK-hoidon) tehosta valtimoperäisen aivoinfarktin estossa ei ole näyttöä. Sen sijaan se on keskeinen hoitomuoto sydänperäisten aivoembolioiden ehkäisyssä (ks. jäljempänä). Potilailla, joilla on trombofiilinen hyytymishäiriö käytetään tavallisimmin AK-hoitoa AVH:n uusimisen ehkäisyssä. Ratkaisuun AK-hoidon pysyvyydestä voi vaikuttaa tieto hankinnaisesta tukosalttiudesta (proteiini C:n, proteiini S:n ja antitrombiinin vajaukset, fosfolipidivasta-aineoireyhtymä [293 298], hyytymistekijä VIII:n ylimäärä, hyper- 19
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 20 homokysteinemia) tai perinnöllisestä taipumuksesta tukoksiin (tekijä V Leiden (APC-resistenssi), protrombiinin geenivirhe G2021A. proteiini C:n, S:n ja antitrombiinin vajaukset) [299,300]. AK-hoidon ei ole todettu ehkäisevän valtimo- tai laskimotukostapahtumia tehokkaammin kuin ASA iskeemisen aivoinfarktin sairastaneella ja fosfolipidivasta-ainepositiivisella potilaalla [301], mutta fosfolipidivasta-ainesyndroomassa hoitosuosituksena on varfariini (INR 2,0 3,0) [139] Hoitoratkaisut edellyttävät usein hyytymishäiriöspesialistin konsultaatiota. Sydänperäiset aivoemboliat Eteisvärinä on selvästi merkityksellisin sydänperäisen aivoembolian syy. Sydänperäiset aivoembolialähteet on esitelty sähköisessä tausta-aineistossa. Avoin soikea ikkuna, eteisväliseinän aneurysma ja hiippaläpän prolapsi aivoembolian lähteinä on esitelty sähköisessä tausta-aineistossa. Eteisvärinä Eteisvärinässä aivoinfarktin riski on vähintään 2 7-kertainen sinusrytmissä oleviin verrattuna; riskin suuruuden määräävät muut vaaratekijät. Riski on suunnilleen sama kohtauksittain toistuvassa eteisvärinässä. Eteislepatuksessa noudatetaan samoja periaatteita kuin eteisvärinässä. TIA:n tai aivoinfarktin sairastaneelle eteisvärinäpotilaalle tulee aloittaa antikoagulaatiohoito. Eteisvärinäpotilailla aivoinfarktia estää [302] A oraalinen antikoagulaatiohoito (varfariini) tehokkaammin kuin lume ASA tehokkaammin kuin lume varfariini tehokkaammin kuin ASA. Varfariini on myös tehokkaampi kuin ASAn ja klopidogreelin yhdistelmä [303]. Varfariinin ollessa vasta-aiheinen ASAn ja klopidogreelin yhdistelmä estää aivoinfarkteja tehokkaammin kuin pelkkä ASA, mutta lisääntyneen vuotovaaran kustannuksella [304]. Varfariinia (INR-tavoite 2,0 3,0) tai ASA:a (100 250 mg/vrk) suositetaan aivoinfarktin estämiseksi eteisvärinäpotilaille taulukon 6 mukaisesti. ASAn lisääminen varfariinin rinnalle ei vähennä aivoinfarkteja mutta lisää vakavien vuotojen määrää [305]. Eteisvärinäpotilaan ASA- tai varfariinihoidon tarvetta voidaan myös arvioida ns. CHA2DS2VaSC-pisteytyksellä, kun potilaalla ei ole mitraalistenoosia eikä tekoläppää (ks. sähköinen tausta-aineisto). Suora trombiininestäjä tablettimuotoinen dabigatraani on yhdessä laajassa tutkimuksessa (RE-LY) osoittautunut vähintään varfariinin veroiseksi eteisvärinäpotilaan AVH:n estossa [306]. Samoin tablettimuotoinen rivaroksabaani eli suora hyytymistekijä Xa:n estäjä on yhdessä laajassa tutkimuksessa osoittautunut vähintään varfariinin veroiseksi eteisvärinäpotilaan AVH:n estossa (RocketAF, ) Suorien trombiininestäjien tai hyytymistekijä Xa:n estäjien kliiniset käyttöaiheet eivät ole vielä vakiintuneet. Ks. myös Käypä hoito -suositus Eteisvärinä, [307]. Ks. myös sähköinen tausta-aineisto. Tekoläppä Mekaaninen tekoläppä vaatii antikoagulaatiohoidon (AK-hoito). INR-tavoitteet: mitraalitekoläppä 2,5 3,5, aorttaläppä 2,0 3,0. Jos tavoitealueella olevasta AK-hoidosta huolimatta ilmenee aivoembolia, hoitoa tehostetaan liittämällä siihen ASA annoksella 100 mg/vrk [310]. Kaulavaltimokirurgia Leikkaustarpeen toteaminen Iskeemiseen AVH:hon viittaavat oireet edellyttävät päivystyksellistä neurologista selvitystä ja tarvittaessa verisuonikirurgin arviota. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä