Hedelmällisyyden säilyttäminen syövän hoitojen yhteydessä

NÄIN HOIDAN Helena Tinkanen Hedelmällisyyden säilyttäminen syövän hoitojen yhteydessä 480 Pahanlaatuinen sairaus ja sen hoito voivat vahingoittaa sekä naisen että miehen hedelmällisyyttä. Synnytinelinten ja kivesten alueelle kohdistunut sädehoito ja solunsalpaajista erityisesti alkyloivat aineet ovat toksisia sukusoluille. Hoidot vähentävät munasarjojen munarakkuloiden määrää, vaikka kuukautiset hoitojen jälkeen palautuisivatkin. Raskautta suositellaan mahdollisimman pian sen jälkeen, kun syöpää hoitava lääkäri toteaa hoitojen ja seurannan jälkeen pahanlaatuisen sairauden parantuneen. Miehillä siemennesteen pakastaminen on muistettava ennen sytotoksisia hoitoja. Synnytinelinten varhaisvaiheisten syöpien säästävä kirurginen hoito, GnRH-agonistilääkitys rintasyöpäpotilailla ja lymfooman ensilinjan hoitojen yhteydessä, koeputkihedelmöitys ja alkioiden tai munasolujen pakastus ovat käytössä olevia keinoja hedelmällisyyden säilyttämiseksi. Myös munasarjakudosta voidaan pakastaa, ja takaisin siirtämisen tuloksena maailmassa on syntynyt 11 lasta. Syöpärekisterin tilastojen mukaan vuonna 2007 yleisimmät uudet syöpätapaukset alle 15-vuotiailla olivat lymfooma tai hematologinen syöpä (59 tapausta) ja keskushermoston syöpä (41 tapausta). Yleisimmät pahanlaatuiset sairaudet olivat 15 39-vuotiailla miehillä genitaalialueen syöpä (96 uutta tapausta), lymfooma tai hematologinen syöpä (81) ja keskushermostosyöpä (59). Samanikäisillä naisilla yleisin syöpä oli rintasyöpä (113 uutta tapausta) ja seuraavaksi yleisimmät olivat lymfoomat ja hematologiset syövät (71), keskushermoston syövät (65) ja gynekologiset syövät (60). Kaikkien näiden syöpäsairauksien hoitotulokset ovat parantuneet huomattavasti, ja yhä suurempi osa sairastuneista paranee pysyvästi. Hoidot kuitenkin vaarantavat hedelmällisyyden. Toimenpiteet, jotka antavat syöpään sairastuneille lapsille sekä hedelmällisessä iässä oleville aikuisille mahdollisuuden saada jälkeläisiä raskaiden hoitojen jälkeen, asettavat suuren haasteen hoitaville lääkäreille. Hedelmällisyyden säilyttämiseen tähtäävät hoitomenetelmät ovat aktiivisen tutkimustyön kohteena, ja viime vuosina on saavutettu merkittäviä edistysaskeleita tällä saralla. Kaikissa maamme yliopistosairaaloiden naistentautien klinikoissa toimii hormoni- ja lapsettomuuden hoitoon erikoistunut yksikkö, jossa on tarvittava taitotieto hedelmällisyyden säilyttämistä koskevista hoitomenetelmistä. Tärkeää on yhteydenotto näihin yksiköihin mahdollisimman pian sen jälkeen, kun diagnoosi ja hoitosuunnitelmat on tehty, mutta ennen sytotoksisten hoitojen aloittamista. Tällöin voidaan tarjota potilaalle asiantuntevaa neuvontaa ja kartoittaa ja toteuttaa hänen tapauksessaan mahdolliset hedelmällisyyttä suojaavat toimenpiteet. Sädehoito, solunsalpaajat ja naisen hedelmällisyys Naisen tärkein estrogeeninlähde ovat munasarjan munarakkulat, joissa myös munasolut kypsyvät. Sikiökaudella syntyvien munarakkuloiden määrä on rajallinen eikä uusia synny elämän aikana. Määrä alkaa pienentyä jo ennen syntymää ja tuhoutuminen jatkuu sen Duodecim 2011;127:480 5

Taulukko 1. Solunsalpaajien aihettama riski sukupuolirauhasten toiminnalle. Suuri riski Kohtalainen riski Pieni riski Syklofosfamidi Sisplatiini Metotreksaatti Ifosfamidi Karboplatiini Bleomysiini Busulfaani Vinka-alkaloidit Melfalaani Aktinomysiini D Typpi-sinappikaasu 5-Fluorourasiili jälkeen yksilöllisellä nopeudella. Munarakkuloiden loppuessa alkaa menopaussi. Syövän hoito voi vaurioittaa tytön munasarjoja niin, että munarakkulat häviävät pysyvästi. Tällöin puberteettikehitys ei käynnisty ilman hormonilääkitystä, ja tätä hoitoa jatketaan sen jälkeen useita vuosikymmeniä, normaaliin vaihdevuosi-ikään asti. Mikäli syövän hoidot annetaan aikuisiällä, seurauksena voi olla tilapäinen tai pysyvä amenorrea. Vaikka puberteetti käynnistyy lapsuusaikaisen syövän hoidon jälkeen tai kuukautiskierto palautuu aikuisiällä saadun hoidon jälkeen, hoidot vaikuttavat munarakkuloiden määrään ja munasarjojen jäljellä olevaan toimintakapasiteettiin, jolloin menopaussi tulee aikaisemmin kuin se olisi tullut ilman näitä hoitoja. Lantion alueen sädehoito vaurioittaa munasarjoja ja kohtua. Munasarjat voidaan siirtää leikkauksella laterokraniaalisuuntaan pois suorasta sädekentästä, jolloin niiden saama säderasitus vähenee lähes 90 %. Kohdun suhteen voidaan vain pyrkiä mahdollisimman tehokkaaseen sädesuojaan. Sädehoito heikentää nuorella kohdun kasvupotentiaalia ja aikuisellakin vaurioittaa kohdun limakalvon toimintaa. Hedelmällisyys heikkenee, ja raskausaikana on ongelmia (keskenmenot, ennenaikaiset synnytykset, sikiön pienipainoisuus) selkeästi normaalia enemmän. Koko kehon sädehoito ennen kantasolusiirtoja aiheuttaa lähes aina munasarjojen pysyvän vajaatoiminnan. Naisen munasarjojen munarakkuloiden määrä pienenee iän mukana vääjäämättä. Tästä seuraa, että ikä heikentää selvästi munasarjojen kykyä kestää sytotoksisia hoitoja. Sekä sädehoito että solunsalpaajat vähentävät aina munarakkuloiden määrää aikaistaen vaihdevuosia, vaikka kuukautiskierto palautuisikin hoitojen loputtua. Solunsalpaa jien toksinen vaikutus munasarjoihin vaihtelee. Eniten munasarjoja vaurioittavat alkyloivat aineet, joista yleisimmin käytetään syklofosfamidia ja prokarbatsiinia (taulukko 1). Näiden aiheuttama munarakkuloiden tuhoutuminen korreloi saadun lääkeaineen kokonaisannokseen (Taskinen ym. 2005, Maltaris ym. 2007) Kallon alueen sädehoito voi aiheuttaa munasarjojen hypogonadotrooppisen vajaatoiminnan hypofyysi-hypotalamusakselin hormonituotannon vaurion seurauksena. Mikäli hoito on saatu lapsena, puberteetti ei käynnisty itsestään, mutta se voidaan käynnistää hormonilääkityksellä, ja sitä jatketaan koko aikuisiän. Raskaus on mahdollinen hormonihoidon avulla. Lääkehoidon keinot munasarjojen suojelemiseksi Suurin osa aikuisen naisen munarakkuloista on varhaisvaiheisia primordiaalifollikkeleita, joiden muuttuminen kypsiksi munarakkuloiksi vie vähintään kolme kuukautta. Koska prepubertaalisten tyttöjen munasarjat kestävät huomattavasti paremmin sytotoksisia hoitoja, on tutkittu, voidaanko aikuisen naisen munasarjojen toimintaa suojella antamalla hänelle solunsalpaajahoitojen aikana gonadotropiinien vapauttajahormonien (GnRH) agonistia. GnRH-agonisti tyhjentää aluksi aivolisäkkeen gonadotropiinivarastot mutta sen jälkeen estää gonadotropiinituotannon ja munasarjojen syklisen toiminnan agonistin käytön ajaksi. GnRH-agonistin suojavaikutuksen on esitetty perustuvan siihen, että munarakkuloiden kypsyminen estyy, jolloin suurempi osa pysyy primordiaalirakkulavaiheessa ja on tällöin resistentimpi sytotoksisille tekijöille. Mutta myös muut vaikutusmekanismit, mm. granuloosasolujen apoptoosin estäminen, ovat mahdollisia (Blumenfeldt ja von Wolff 2008). Eläinkokeissa ja in vivo tutkimuksissa hoito on vaikuttanut tehokkaalta. Kliiniset tutkimukset ovat kohdistuneet lähinnä lymfooma- 481 Hedelmällisyyden säilyttäminen syövän hoitojen yhteydessä

NÄIN HOIDAN 482 ja rintasyöpäpotilaisiin. Lymfoomapotilailla GnRH-agonisti näyttäisi vähentävän munasarjojen vauriota, jos käytetään ensilinjan solunsalpaajia ja sädehoito kohdistuu pallean yläpuolelle. GnRH-agonisti ei suojele munasarjoja uusiutuvassa taudissa käytettyjen solunsalpaajien toksisilta vaikutuksilta (Falorio ym. 2008). Rintasyöpäpotilaista neljännes on hedelmällisessä iässä, ja hoitoon käytetty solunsalpaajayhdistelmä sisältää syklofosfamidia. Liitännäishoito solunsalpaajalla aiheuttaa munasarjojen pysyvän vajaatoiminnan 10 %:lle alle 35-vuotiaista ja lähes kaikille yli 40-vuotiaille. Uusimpien tutkimusten mukaan solunsalpaajahoidon aikana annettu GnRH-agonisti suojaa merkitsevästi munasarjojen toimintaa myös yli 40-vuotiailla naisilla ja vähentää lisäksi taudin uusiutumisriskiä (Badawy ym. 2009, Sverrisdottir ym. 2009). GnRH-agonistin teho on sitä parempi, mitä nuoremmasta naisesta on kysymys. Koska GnRH-agonistihoidon alussa hypofyysin gonadotropiinivarastot tyhjenevät, lääke stimuloi tilapäisesti munasarjojen toimintaa. Stimulaatiovaikutus voidaan estää aloittamalla sen kanssa samanaikaisesti GnRHantagonistihoito, jolla on välitön estovaikutus gonadotropiinituotantoon. Kahden viikon kuluttua voidaan jatkaa pelkällä GnRH-agonistilla. GnRH-antagonistilla ei ole todettu olevan munasarjoja suojaavaa vaikutusta kuten ei myöskään ehkäisypillereillä. Hedelmällisyyden säilyttäminen gynekologisten syöpien yhteydessä Naisen hedelmällisyyttä uhkaa myös synnytinelinten syöpien hoito. Varhaisvaiheen syöpiä voidaan valikoiduissa tapauksissa hoitaa säästävästi, jolloin raskaus on myöhemmin mahdollinen. Varhaisvaiheinen hyvin erilaistunut kohdunkaulan syöpä voidaan hoitaa säästävästi ja kohdunpoiston sijaan tehdä levinneisyysasteen mukaan joko konisaatio tai vaginaalinen trakelektomia, tarvittaessa yhdistettynä neoadjuvanttilääkitykseen. Hoito mahdollistaa raskauden, ja alkaneista raskauksista yli 60 % on johtanut synnytykseen. Ennenaikaisten synnytysten osuus on ollut 20 30 % (Pakarinen ja Aitokallio-Tallberg 2006, Gien ja Covens 2010). Myös hyvin erilaistuneessa varhaisvaiheen kohdunrungon adenokarsinoomassa voidaan harkita hormonaalista hoitoa suuriannoksisella progestiinilla, ellei syöpä ole magneettikuvauksen perusteella invasoinut eikä laparoskooppisessa lantion alueen lymfadenektomiassa todeta etäpesäkkeitä. Tällöin kohtu ja hedelmällisyys säilyvät, mutta tarkka seuranta on tarpeellinen suuren uusiutumisriskin vuoksi (Signorelli ym. 2009). Jos munasarjakasvain on pahanlaatuisuudeltaan borderline-asteinen ja rajoittunut vain toiseen munasarjaan, voidaan harkita munasarjojen ja mahdollisten vatsakalvon implanttien poistoa. Jos epiteliaalinen invasiivinen hyvin erilaistunut munasarjasyöpä on rajoittunut vain toiseen munasarjaan, voidaan poistaa vain munasarja ja imusolmukkeet ja tarvittaessa yhdistää tähän platinapohjainen solunsalpaajahoito. Tämä mahdollistaa raskauden, ja verrattuna radikaaliin leikkaukseen viisivuotisennusteessa ei ole todettu eroa (Schlaerth ym. 2009). Muut keinot hedelmällisyyden säilyttämiseksi Mikäli potilaan yleistila ja veriarvot ovat kunnossa ja hänellä on parisuhde, voidaan tehdä koeputkihedelmöitys (IVF). Hoito on mahdollista toteuttaa kuukauden kuluessa. Saadut munasolut hedelmöitetään ja alkiot pakastetaan. Jos edellytykset muuten täyttyvät mutta parisuhdetta ei vielä ole, voidaan koeputkihedelmöitystä varten tuotetut munasolut pakastaa. Pakastusmenetelmien kehittyessä pakastettujen munasolujen raskaustulokset ovat parantuneet eikä menetelmää enää voida pitää kokeellisena (Rienzi ym. 2010). Rintasyöpää sairastaville naisille on kehitetty IVF-hoitoa varten muokattu stimulaatioohjelma, joka suurentaa hoidon aikana estrogeenipitoisuuksia mahdollisimman vähän (Azim ym. 2008). Munasolujen kypsyttäminen in vitro (IVM) ei vaadi välttämättä lainkaan hormonisti- H. Tinkanen

mulaatiota. Munasarjasta kerätyt epäkypsät munasolut voidaan kypsyttää laboratorioolosuhteissa ja joko pakastaa munasoluina tai hedelmöittää ne ja pakastaa alkiot. Saatujen pakasteiden määrä jää pienemmäksi kuin tavanomaisessa IVF-hoidossa. Hoito on mahdollista toteuttaa kaikissa maamme yliopistosairaaloiden lapsettomuusyksiköissä. Jos syövän hoidot eivät voi odottaa tai kyseessä on prepubertaalinen tyttö, on mahdollista pakastaa munasarjakudosta. Laparoskopiassa otetaan munasarjan kuorikerroksesta kappaleita pakastettavaksi. Jos kyseessä on lapsi tai todennäköisyys munasarjojen tuhoutumiseen on yli 90 %, voidaan poistaa toinen munasarja ja pakastaa koko kuorikerros. Ennen pakastusta näytteet on tutkittava etäpesäkkeiden pois sulkemiseksi. Leukemia ja rintasyöpä metastasoivat helposti munasarjoihin (Inki ja Tinkanen 2003, Laine 2005) Biopsioilla saadun munasarjakudoksen pakastus ja transplantaatio luokitellaan vielä kokeelliseksi toiminnaksi, mutta näitä toimenpiteitä on maailmassa tehty kymmeniä. Sulatetut siirteet transplantoidaan nykyisin pääasiallisesti vatsaonteloon, lähelle munasarjan paikkaa, koska siellä ne toimivat parhaiten. Ensimmäisinä viikkoina ennen kuin siirteet kehittävät itselleen verisuonituksen, suuri osa niistä tuhoutuu. Neljän viiden kuukauden kuluttua estrogeenipitoisuus alkaa kasvaa, mikäli siirre on alkanut toimia, mutta valitettavasti siirteiden toiminta-aika rajoittuu puolesta vuodesta kolmeen vuoteen. Maailmalta on tähän mennessä raportoitu saadun tällä hoitomenetelmällä aikaan 18 synnytykseen johtanutta raskautta osa spontaaneja, osa IVFraskauksia (Donnez ym. 2010; Outi Hovatta, henkilökohtainen tiedonanto). Uuden siirteen transplantaatio edellisen lopetettua toimintansa on mahdollistanut samalle naiselle kaksikin synnytystä (Ernst ym. 2010). Kaikki edellä mainitut hoitomenetelmät ovat mahdollisia maamme yliopistosairaaloiden naistentautien klinikoiden lapsettomuusyksiköissä. Myös munasarjakudosta on pakastettu kaikissa yliopistosairaaloissa, mutta yhtään takaisin siirtoa ei ole vielä tehty (Laine 2005). Tutkimussuunnat YDINASIAT 88Sädehoito ja solunsalpaajista erityisesti alkyloivat aineet vaurioittavat sukusoluja. 88Munasarjojen munarakkuloiden määrä vähenee hoitojen aikana, vaikka kuukautiset palautuvatkin hoitojen jälkeen. 88Hedelmällisyyden säilyttämiseen tähtäävät toimenpiteet on tehtävä ennen syövän hoitojen aloittamista. 88Näitä toimenpiteitä ovat siemennesteen pakastaminen ja naisilla valikoiduissa tapauksissa säästävä kirurgia, GnRH-agonistilääkitys, koeputkihedelmöityshoidolla saatujen munasolujen tai alkioiden pakastaminen ja munasarjakudoksen pakastaminen. 88Neuvonta ja hoidon tarpeen yksilöllinen kartoittaminen kuuluvat tähän erikoituneiden yksiköiden tehtäviin. Tutkimus keskittyy nykyään munasarjan kuorikerroskappaleiden epäkypsien munarakkuloiden kypsyttämiseen laboratorio-olosuhteissa. Mikäli kypsytetyistä munarakkuloista saadaan kypsiä munasoluja, jotka voidaan hedelmöittää ja siirtää alkiona kohtuun, ei tarvita enää laparoskopiaa takaisinsiirtovaiheessa eikä ole pelkoa siitä, että siirteen mukana palautetaan kehoon pahanlaatuisia soluja (Smitz ym. 2010). Munasarja voidaan siirtää identtiseltä kaksoselta toiselle ja tuoresiirtona tehdyn toimenpiteen jälkeen siirre toimii. Munasarjan pakastaminen ja takaisin siirtäminen sulatuksen jälkeen on onnistunut eläinkokeissa mutta ei toistaiseksi ihmisellä. Muita kokeellisia tutkimuslinjoja ovat follikkelien siirto, kloonaustekniikat ja itusolujen muodostaminen somaattisista soluista. Uutena lääkehoidon vaihtoehtona tutkitaan apoptoosin estäjien käyttöä syövän hoitojen aikana (Smitz ym. 2010). 483 Hedelmällisyyden säilyttäminen syövän hoitojen yhteydessä

NÄIN HOIDAN 484 Miehen hedelmällisyyden säilyttäminen Kiveksissä siittiöiden kantasolut ja Sertolin tukisolut vastaavat siittiötuotannosta ja Leydigin solut mieshormonituotannosta. Pienen pojan tai aikuisen miehen saama sytotoksinen hoito voi vaurioittaa siittiöiden kantasoluja, jolloin siittiötuotanto ei käynnisty tai se loppuu. Seurauksena on hedelmättömyys, vaikka kivesten mieshormonituotanto säilyy ja pojan puberteetti käynnistyy normaalisti. Aikuisella miehellä hedelmällisyyden turvaaminen ennen sytotoksisia hoitoja on helpompaa, koska siemennestettä voidaan pakastaa. Pakastus kannattaa tehdä useammasta ejakulaatista. Mikäli kyseessä on juuri puberteettikehityksen alussa oleva poika, jolla ei ole vielä ejakulaatissa siittiöitä, niitä useimmiten löytyy kiveskudoksesta. Kivesbiopsiaa ja kudoksen pakastamista voidaan pitää käypänä hoitona niille pojille, joiden kivekset ovat jo selkeästi kasvaneet puberteetin käynnistyessä. Sitä nuoremmille ei valitettavasti ole vielä käytettävissä menetelmiä, joilla kivesten siittiötuotantoa olisi mahdollista säästää. Tutkimus kohdistuu nykyään siittiöiden kantasolujen eristämiseen, pakastamiseen ja epäkypsien siittiöiden kypsyttämiseen in vitro. Kivessyöpä on yleisimpiä nuorten miesten syöpiä. Sen esiintyvyys on 0,01 % ja hedelmättömillä miehillä 0,3 %. Usein siemennesteparametrit ovat selkeästi huonontuneet jo ennen diagnoosia ja syövän hoitoja. Kivekset ovat kaikissa kehitysvaiheissaan herkkiä säteilyn aiheuttamalle itukudoksen vauriolle, ja yli 4 Gy:n annos voi aiheuttaa pysyvän atsoospermian. Solunsalpaajahoitojen alettua siittiöissä esiintyy aneuploidiaa ja DNA:n fragmentoitumista, ja siittiömäärä on pienimmillään 4 6 kuukauden kuluttua hoidosta. Siittiöiden kantasolut sijaitsevat siementiehyiden ulkopinnalla, ja jos ne säästyvät, spermatogeneesi palautuu kahden vuoden kuluessa hoitojen jälkeen. Siittiöiden DNA:n vaurioitumista on kuvattu esiintyneen vielä lähes kahden vuoden kuluttua hoitojen päättymisestä, ja siksi suositellaankin kahden vuoden varoaikaa ennen kuin raskautta aletaan suunnitella ( Jeruss ja Woodruff 2009). Ellei spermatogeneesi palaa ja potilaalla on pysyvä atsoospermia, pakastetut siittiöt kannattaa käyttää mahdollisimman tehokkaasti eli turvautua IVF-hoitoon ja siinä mikrohedelmöitykseen. Tällöin rajallisella siittiömäärällä saadaan hedelmöitettyä mahdollisimman monta munasolua. Pakastusaika ei vaikuta siittiöiden hedelmöityskykyyn, eikä pakastetuista ja tuoresiittiöistä syövän hoitojen jälkeen syntyneillä lapsilla ole todettu normaalia enempää epämuodostumia, kromosomipoikkeavuuksia tai syöpää (Dohle 2010). Lopuksi Yhteiset hoitolinjat on tärkeä sopia kansallisesti, ja tähän tähtäävä moniammatillinen ryhmätyö on jo aloitettu maassamme. Tarkoituksena on laatia tiedote ja ohje hoitolinjoista kaikille yksiköille, joissa annettava hoito saattaa vaurioittaa hedelmällisessä iässä olevien potilaiden munasarjoja tai kiveksiä. Tällaisia yksiköitä ovat onkologiset, hematologiset, kirurgiset, urologiset ja reumatologiset yksiköt. Jokainen yliopistosairaala voi lisäksi tehdä omat paikalliset ohjeet, joissa on kontaktihenkilöiden yhteystiedot. Näin pystytään paremmin kohdentamaan hedelmällisyyden säilyttämiseen pyrkivä neuvonta ja hoito oikeaan aikaan oikeille potilaille. Potilaan ikä, lapsimäärä ja raskaustoiveet on huomioitava ja tarjottava hänelle mahdollisuutta hedelmällisyyden säilyttämiseen. Potilaalle voidaan järjestää hoitoneuvottelu yksikköön, jonka kautta tähän liittyvät toimenpiteet ovat toteutettavissa, tai vähintään konsultoida tällaista yksikköä ennen solunsalpaajahoitojen aloittamista. Esimerkiksi rintasyövän leikkaus hoidon jälkeinen aika ennen sytostaattihoitojen aloittamista voidaan hyödyntää ja suunnitella ja toteuttaa mahdollinen GnRHagonistihoito, koeputkihedelmöityshoito tai munasarjakudoksen pakastus. Mikäli sukusolujen tuotanto on hoitojen jälkeen loppunut eikä mitään ole pakastettu, on mahdollista saada raskaus alkuun käyttämällä luovutettuja H. Tinkanen

muna- tai siittiösoluja tai luovutettuja alkioita. Adoptio tai sijaisvanhemmuus ovat muita vaihtoehtoja. Tutkimustyö tällä alalla on aktiivista ja tuloksia on odotettavissa lähivuosina. Lupaavin tutkimussuunta on munarakkuloiden kypsytys in vitro. Tämäkin edellyttää munasarjakudoksen talteen ottamista, kudoksen osaavaa käsittelyä ja pakastamista sekä aktiivista asiaan liittyvää tutkimustyötä. KIRJALLISUUTTA Azim AA, Costantini-Ferrando M, Oktay K. Safety of fertility preservation by ovarian stimulation with letrozole and gonadotropins in patents with breast cancer: a prospective controlled study. J Clin Oncol 2008;26:2630 4. Badawy A, Elnashar A, El-Ashry M, ym. Gonadotropin-releasing hormone agonist for prevention of chemotherapy-induced ovarian damage: prospective randomized study. Fertil Steril 2009;91:694 7. Blumenfeldt Z, von Wolff M. GnRH analogues and oral contraceptives for fertility preservation in women during chemoterapy. Hum Reprod Update 2008; 14:543 52. Dohle GR. Male infertility in cancer patients: review of the literature. Int J Urol 2010;17:327 31. Donnez J, Jadoul P, Squifflet J, ym. Ovarian tissue cryopreservation and transplantation in cancer patients. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2010; 24:87 100. Ernst E, Bergholdt S, Jorgensen JS, Andersen CY. The first women to give birth to two children following transplantation of frozen/thawed ovarian tissue. Hum Reprod 2010;25:1280 1. Falorio S, Angrilli F, Fioritoni G. Gonadotropin-releasing hormone analog treatment for the prevention of treatment-related ovarian failure and infertility in women of reproductive age with Hodgkin lymphoma. Leuk Lymphoma 2008;49:1087 93. Gien LT, Covens A. Fertility-sparing options for early stage cervical cancer. Gynecol Oncol 2010;117:350 7. Inki P, Tinkanen H. Mahdollisuudet säilyttää syöpäpotilaan hedelmällisyys. Duodecim 2003;119:20 5. Jeruss JS, Woodruff TK. Preservation of fertility in patients with cancer. N Engl J Med 2009;360:902 11. Laine T. Tytön munasarjakudoksen pakastus. Duodecim 2005;121:971 7. Maltaris T, Seufert R, Fischl F, ym. The effect of cancer treatment on female fertility and strategies for preserving fertility. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007;130:148 55. Oktem O, Oktay K. Current knowledge in the renewal capability of germ cells in the adult ovary. Birth Defects Res C Embryo Today 2009;87:90 5. Pakarinen P, Aitokallio-Tallberg A. Trakelektomia raskausmahdollisuuden säilyttävä kohdunkaulan syövän hoito. Duodecim 2006;122:2373 80. Rienzi L, Romano S, Albricci L, ym. Embryo development of fresh versus vitrified metaphase II oocytes after ICSI: a prospective randomized sibling oocyte study. Hum Reprod 2010;25:66 73. Schlaerth AC, Chi DS, Poynor EA, Barakat RR, Brown CL. long-term survival after fertility-sparing surgery for epithelial ovarian cancer. Int J Gynecol Cancer 2009;19:1199 204. Signorelli M, Caspani G, Bonazzi C, ym. Fertility sparing treatment in young women with endometrial cancer or atypical complex hyperplasia: a prospective single-institution experience of 21 cases. BJOG 2009;116:114 8. Smitz J, Dolmans MM, Donnez J, ym. Current achievements and future research directions in ovarian tissue culture, in vitro follicle development and transplantation: implication for fertility preservation. Hum Reprod Update 2010;16:395 414. Sverrisdottir A, Nystedt M, Johansson H, ym. Adjuvant goserelin and ovarian preservation in chemotherapy treated patients with early breast cancer: results from a randomized trial. Breast Cancer Res Treat 2009;117:561 67. Taskinen M, Unkila-Kallio L, Tiitinen A. Syövän hoitojen aiheuttamat gynekologiset ongelmat lapsuus- ja nuoruusiässä. Duodecim 2005;121:1909 15. HELENA TINKANEN, dosentti, apulaisylilääkäri TAYS:n synnytys- ja naistentautien klinikka PL 2000, 33521 Tampere Sidonnaisuudet Kirjoittaja on osallistunut kahteen Nordic Workshop in preserving fertility during cancer treatment kokoukseen (Tukholma ja Oslo), joiden tukijana on toiminut Merk-Serono. Summary Maintaining fertility in connection with cancer therapy Radiation therapy and cytotoxic agents, especially alkylating agents targeted to the area of reproductive organs and testicles, are toxic to gametes. The treatments reduce the number of ovarian follicles. Getting pregnant is recommended as soon as possible (once the patient is considered cured from malignancy). In men, cryopreservation of semen should be remembered before cytotoxic treatments. Conservative surgery of early stage cancers of reproductive organs, GnRH agonist drug therapy, in vitro fertilization, and cryopreservation of embryos are means of maintaining fertility. 485 Hedelmällisyyden säilyttäminen syövän hoitojen yhteydessä