HUS- psykiatria 2009-2025 Selvitysmiehen raportti 10.01.2009 Juhani Aer Helipress Oy 1
Suomessa on psykiatreja toiseksi eniten suhteessa väestöön Euroopassa¹ Suomessa on eniten sairaanhoitajia psykiatrisessa sairaanhoidossa¹ suhteessa väestöön Euroopassa Teemmekö kaiken oikein? 2
Sisällysluettelo Toimeksianto 4 Tehtävän toteuttamistapa 4 Tiivistelmä 5 Johdanto 9 Psykiatrian kehityksestä ja nykytilasta Suomessa ja Uudellamaalla 10 Toimintaympäristö 10 Strategiset lähtökohdat 10 Hallinto 11 Helsingin kaupungin psykiatriset palvelut 15 Päihdehuollon ja psykiatrian yhteistyö 16 Avohoito 18 Sairaansijat 25 Kuntoutuskodit ja tuettu asuminen 35 Nuorisopsykiatria 37 Aikuispsykiatria ja vanhuspsykiatria 39 Oikeuspsykiatria ja vaikeahoitoiset potilaat 40 41 Sairaanhoitoalueita koskevat toimenpide-ehdotukset 41 43 Lohjan sairaanhoitoalue Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalue Hyvinkään sairaanhoitoalue HYKS sairaanhoitoalue Helsinki, Jorvin ja Peijaksen alue HUS Helsingissä olevat sairaalat Yliopistollinen opetus 43 3
Muutosesityksen kustannusvaikutukset 44 Toimeksianto Toimitusjohtaja Kari Nenosen päätöksen mukaisesti on asetettu selvitysmies LKT, psykiatri Juhani Aer, jonka tehtävänä on laatia ehdotus HUS psykiatrian palvelujen kehittämissuunnitelmaksi. Ehdotuksessa tulee ottaa huomioon aiemmin tehdyt selvitykset ja niistä annetut lausunnot sekä psykiatriassa tapahtuvat kehityssuuntaukset. Selvityksessä on viitoitettava myös avohoidon kehitystä. Edelleen selvitysmiehen on arvioitava mahdollisuuksia parantaa Helsingin Kaupungin psykiatristen palvelujen ja HUS psykiatrian yhteistyötä ja sitä voitaisiinko tulevaisuudessa päällekkäisyyksiä purkaa ja saavuttaa yhä parempi koordinaatio palvelujen tuottamisessa. Toimeksianto koskee Nuorisopsykiatriaa, mutta ei lastenpsykiatriaa. Selvitysmiehen toivotaan arvioivan myös päihdepsykiatrian kehitysnäkymiä ja yhteistyötä päihdehuollon kehittämisessä. Toteuttamistapa Valmistelevana työnä tutustuttiin siihen laajan materiaaliin, mitä HUS psykiatrian kehittämisestä viimeisten 15 vuoden ajalta on olemassa. Edelleen tutustuttiin soveltuvin osin laajaan Stakesin psykiatrista terveydenhuoltoa koskevaan materiaaliin. Edelleen tutustuttiin Euroopan neuvoston ja WHO tänä vuonna (2008) julkaisemaan Policies and practices for mental health in Europe kirjaan. Edelleen tutustuttiin Ruotsin Socialstyrelsen materiaaliin soveltuvin osin. Tämän jälkeen käytiin haastattelu ja tutustumiskierros kaikilla psykiatrisilla toimialueilla Uudellamaalla. Kaikilla alueilla kuultiin psykiatrian nykyisistä palveluista, puutteista, ongelmista, toiveista ja kehityssuunnitelmista sekä tehtiin runsaasti kysymyksiä. Usein virisi hyvä ja laaja keskustelu psykiatrian kehittämisestä. Lisäksi tavattiin lukuisia HUS sairaanhoitopiirin ulkopuolisia vaikuttajia kuten professori 4
Jussi Huttunen, professori Jouko Lönnqvist, professori Kristian Wahlbeck, pääjohtaja Vappu Taipale, Lääninlääkäri Marja Kapanen, vain joitakin mainitakseni. Liitteenä lista kaikista tavatuista henkilöistä. Olen hyvin kiitollinen suuresta avusta ja ystävällisestä suhtautumisesta tehtävääni kohtaan. Monet osa-alueet raportissa ovat saaneet lopullisen muotonsa näiden keskustelujen pohjalta. Hyks psykiatrian tulosyksiköstä taloussuunnittelija Pirkko A. Timoselta saatiin runsaasti apua, hän toteutti uuterasti toiveita tiedon saannissa tässä selvityksessä esitettyjen ratkaisujen pohjaksi. Saamastani avusta olen hyvin kiitollinen. Haastelukierroksen jälkeen analysoitiin kaikkea sitä kirjallista materiaalia, mitä kierroksen aikana saatiin ja samoin muistiinpanoja, joita tehtiin jokaisesta tapaamisesta. Toimenpide- ehdotukset rakentuivat sen jälkeen osaksi tätä selvitystä. Tiivistelmä: Ehdotukset Hallinto 1. HUS:n hallinnossa jatketaan pääasiassa alueellisella mallilla 2. Keskusjohdon koordinoivaa päätöskykyä suhteessa alueisiin vahvistetaan 3. HYKS-alueella toteutetaan prosessiorganisaatio, mahdollisesti muillakin alueilla 4. Hyvinkään sairaanhoitoalueen psykiatrinen tulosyksikkö liitetään Hyksiin 5. Myöhemmin selvitetään mahdollisuutta hoitaa psykiatriset palvelut kunnallisena liikelaitoksena Helsinki 5
1. Helsingin kaupunki jatkossakin hoitaa osan psykiatrisista palveluista oman hallintonsa alla 2. Parannetaan yhteistyötä palvelujen suunnittelussa ja kehittämisessä HUS:n ja Helsingin kaupungin välillä 3. Tilannetta arvioidaan viiden vuoden kuluttua yhdessä uudelleen Erikoissairaanhoito ja päihdehuolto 1. HUS:ssa ei ryhdytä toimiin psykiatrisen sairaanhoidon ja päihdehuollon yhdistämiseksi koko alueella 2. Sallitaan ja tuetaan yhdistämistä niillä sairaanhoitoalueilla, joissa sekä sairaanhoitoalue että paikallinen päihdehuolto on siihen valmis kuten esimerkiksi Porvoon alueella. Tällainen tai tällaiset alueet toimivat pilotteina ja ratkaisusta saadaan kokemuksia ajatellen päihdehuollon ja psykiatrisen sairaanhoidon yhdistämistä myöhemmin. 3. Kaikkialla psykiatrian poliklinikat tutkivat ja luovat yhdessä päihdehuollon yksiköiden kanssa potilaslähtöisesti hoitoprosessit niiden potilaiden hoitoon, joilla psykiatrisen sairauden lisäksi on myös jokin päihdeongelma. Psykiatria ottaa omalta osaltaan vastuu myös näiden potilaiden tutkimisesta ja hoidosta antamalla konsultaatiopalvelut niin diagnostiikan kuin hoidonkin osalta ja ottamalla hoitovastuu milloin yhdessä katsotaan, että psykiatrian poliklinikankin tulee olla potilaan hoitopaikka Avohoito 1. Avohoidon uudistamista jatketaan ja se toteutetaan koko sairaanhoitopiirissä 2. Aina kun sairaaloiden uudisrakentamista suunnitellaan, tutkitaan mahdollisuutta sijoittaa avohoidon tiloja samaan rakennukseen ja aina kun avohoidon uusia tilatarpeita esiintyy, selvitetään yhtenä vaihtoehtona sijoittamista sairaalan yhteyteen. 3. Avohoidon resursseja lisätään sairaanhoitopiirissä 20 % nykyisestä seuraavan 5-10 vuoden aikana 6
Sairaansijat 1. Uudellamaalla ei missään eikä millään perusteella lisätä psykiatristen sairaansijojen määrää ennen vuotta 2030 2. Kaikki sairaanhoitoalueet kehitetään omavaraisiksi akuuttisairaansijojen suhteen 3. Lohjan sairaalahanke (50 sairaansijaa) toteutetaan mahdollisimman nopeasti (2010) 4. Jorvin sairaalan yhteyteen rakennetaan 34 sairaansijaa akuuttipsykiatrian tarpeisiin ja sinne tai Puolarmetsän yhteyteen 24 vanhuspsykiatrista sairaansijaa (2013) 5. (A) Lohjan sairaalan yhteyteen rakennetaan 24 sairaansijaa joihin sisältyy Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueen akuutit sairaansijat ja yhteisen nuoriso-osaston Lohjan ja Länsi-Uudenmaan alueille (2013). 6. Ruotsinkielisen väestön kuntoutusosasto sijoitetaan HYKS psykiatriakeskukseen, mikä voi merkitä 12 paikan lisärakennusta (2013). 7. (B) Raaseporin sairaalan yhteyteen rakennetaan 28 psykiatrista sairaansijaa, joka pitää sisällään kaikki aleen tarvitsemat sairaansijat nuorisopsykiatriaa lukuun ottamatta. Lohjan sairaalan yhteyteen rakennetaan tässäkin vaihtoehdossa kahdeksan paikkaa Länsi-Uudenmaan ja Lohjan alueiden nuorisopsykiatriaa varten. 5A ja 5 B ovat vaihtoehtoisia ratkaisuja 7
8. Tammiharjun sairaala lopetetaan ja aloitettaan selvitys kiinteistön jatkokäytöstä. 9. Peijaksen sairaalan yhteyteen rakennetaan 22 sairaansijaa, uusi vastaanotto-osasto akuuttipsykiatrian tarpeisiin (2013). 10. Peijaksen sairaalaan yhteyteen rakennetaan nyt suunnitteilla olevan lisäksi 8- paikkainen nuoriso-osasto, millä korvataan vastaavankokoinen osasto Kellokosken sairaalassa (2018). 11. Porvoon sairaanhoitoalueella tehdään toimitilojen saneeraus, jolla saadaan kaikki alueella olevat sairaansijat tarkoituksenmukaiseen käyttöön (2014). 12. Kellokosken sairaala säilytetään lähes nykyisessä laajuudessaan ja se toimii koko Uudenmaan kuntoutussairaalana ja oikeuspsykiatrisena sairaalana ja oman alueensa psykiatristen palvelujen lisäksi sillä on muitakin omaa aluetta suurempaa aluetta koskevia väestövastuita. Väestövastuut määritetään kunkin toimintamuodon kohdalta erikseen. 13. Kellokosken sairaalassa ei tehdä uudisinvestointeja, mutta rakennusten peruskorjaus toteutetaan tarpeellisin osin. 14. HYKS Psykiatriakeskuksessa tulee kaikille palveluille määrittää väestövastuualue. 15. Psykiatriakeskuksessa tulee suunnitella toteutettavaksi pääasiassa sellaisia toimintoja, joilla on useita alueita, mahdollisesti koko HUS:a koskeva väestövastuu. 16. Helsingin kaupungin ja HUS:n välinen sopimus tulee neuvotella uusiksi. 17. HYKS Psykiatriakeskukseen rakennetaan uusi psykiatrinen sairaala ( 2023) lähinnä nuorisopsykiatrian ja polikliinisen toiminnan käyttöön. 18. Hyks vanhuspsykiatrian pysyessä yhtenäisenä yksi aikuispsykiatrian osasto muutetaan vanhuspsykiatrian osastoksi. 19. Psykiatristen osastojen hoitoprosessien tutkiminen ja kehittäminen jatkuvat kaikilla osastoilla Kuntoutuskodit ja tuettu asuminen 20. Jokaisella sairaanhoitoa alueella kehitetään osana avohoitoa vahvasti psykiatrisilla palveluilla tuettuja palveluasuntoja. Nuorisopsykiatria 8
1. Nuorisopsykiatriassa ei lisätä sairaansijoja 2. Entisiä sairaansijoja korvataan uudisrakennuksin Peijaksessa ja Lohjalla 3. Kellokosken sairaalan yksi nuoriso-osasto muutetaan vaikeahoitoisten nuorten osastoksi. 4. Avohoito keskitetään isompiin yksikköihin (1/100.000 asukasta), joista käsin voidaan lähipalvelutkin hoitaa 5. Avohoitoa kehitetään lisäresurssein ns. Pekkarisen työryhmän(11) suuntaviivojen mukaan 6. Perusterveydenhuollon kykyä vastata nuorisopsykiatrisiin kysymyksiin parannetaan 7. Päihdehuollon ja psykiatrian välistä yhteistyötä kehitetään 8. Psykiatriakeskukseen rakennetaan nuorisopsykiatrinen sairaala (2023), johon kootaan eri hajallaan olevat toimipisteet Vanhuspsykiatria 1. Vanhuspsykiatriassa säilytetään nykyisen tyyppinen hoitoasetelma ja erikoissairaanhoitoon varataan rajallisesti sairaansijoja, ehkä tasoa 10 sairaan-sijaa /100.000 asukaista kohden, riippuen väestön ikärakenteesta alueella. 2. Kaikissa sairaanhoitoalueilla tulee olla hyvin toimiva konsultaatioita antava vanhuspsykiatrian poliklinikka 3. HUS tukee ja on aloitteellinen vanhuspsykiatrian professorinviran perustamiseksi yliopistoon. Oikeuspsykiatria 9
Oikeuspsykiatrinen toiminta siirtyy kokonaisuudessaan Kellokoskelle, Helsinkiin jää vain oikeuspsykiatrian poliklinikka. Johdanto Väestön mielenterveys ei ole vastoin yleistä käsitystä suinkaan heikentynyt. Mielenterveyspalvelut ovat jatkuvasti kehittyneet. Itsemurhat ovat vähentyneet Masennuksen havaitseminen on tehostunut, samoin hoito. Suomalainen psykiatria on kansainvälisessä vertailussa korkeatasoista ² Nämä ovat professori Jouko Lönnqvistin tekstejä vuodelta 2006 ja ne ovat oikeaan osuvia ja syytä pitää mielessä kun kritisoimme jotain psykiatrisen hoidon osa-aluetta. Paljon kritisoitavaakin toki Suomen ja Uudenmaan psykiatriassa on. Mielenterveyspalvelujen tila Suomessa on monelta osin huolestuttava. Palvelujen saatavuus on edelleen alhainen, pakkohoidon määrä on eurooppalaisittain korkea ja laitosvaltaisuus sitoo resursseja estäen avohoidon kehittämisen (Kristian Wahlbeck ja Sami Pirkola 2008)³ Tarkasteltaessa psykiatrian kehitystä viime vuosikymmeninä, on sairaansijoja vähennetty yhteen neljäsosaan 1970-luvun tasosta. Kaikissa vaiheissa sairaansijojen vähentämistä on asetettu tavoitteeksi avohoidon lisääminen. Mutta missään vaiheessa ei sairaansijojen vähenemistä ole seurannut merkittävää ja sairaansijojen vähentämistä korvaavaa avohoidon lisäystä. Vuosina 1984-1990 avohoito lisääntyikin jonkin verran. 1990- luvulla vähennettiin edelleen sairaansijoja, mutta itse asiassa karsittiin avohoitoakin. 1990 luvulla psykiatrista sairaanhoitoa leikattiin sairaanhoitopiireissä somatikkaa enemmän. Vuosina 1995-1999 psykiatristen hoitolaitosten henkilökuntamäärä pysyi muuttumattomana.( 4) On esitetty arvioita 1990- luvusta, että psykiatristen sairaaloiden alasajolla säästynein varoin rahoitettiin somaattisen lääketieteen kehittämistä. (5) 1990- luvun politiikkaa perusteltiin lamalla. Mutta tarkasteltaessa kehitystä vuoden 2000 jälkeen kun on eletty korkeasuhdanteen aikaa, ei silloinkaan avohoidon kehittämiselle ole paljon tehty. Uudellamaalla on toki myönteistäkin kehitystä tapahtunut; erityisesti Helsinki on lisännyt resursseja avohoitoon ja muuallakin Uudellamaalla on nuorisopsykiatrian puolella tapahtunut merkittävää voimavarojen lisäystä. Hoitotakuukin on auttanut pääasiassa operatiivisia aloja saamaan lisäresursseja. Psykiatriaa se ei ole juurikaan auttanut. Tänä päivänä Uudellamaalla on riittävästi sairaansijoja, joskin määrä suhteessa väestöön on alle muun maan keskiarvon. Psykiatria toimiakseen hyvin näin vähäisellä sairaansijamäärällä, tarvitsisi hyvin toimivan avohoidon, mutta avohoidon kehittyminen on ollut perin hidasta. Psykiatrisen avohoidon kehittäminen on kuulunut vuosikymmeniä viralliseen terveyspoliittiseen liturgiaan, mutta teot ovat olleet selkeässä ristiriidassa tämän liturgian kanssa. Kun Uudenmaan väestö on koko ajan nopeasti lisääntynyt, on seurauksena että vahvasti alimitoitettu avohoitojärjestelmä Uudenmaan nopealla väestökasvualueella 10
erityisesti Peijaksen ja Jorvin alueilla on suurissa vaikeuksissa. Henkilökunta on lujilla ponnistellessaan työssään jaksamisensa rajoilla. Toimintaympäristö HUS:n alueella asuu nyt (2008) noin 1,45 miljoonaa ihmistä. Vuonna 2020 ennustetaan täällä asuvan 1,61 eli noin 160.000 asukasta enemmän ja vuonna 2030 asuu Uudellamaalla 1,69 miljoonaa ihmistä eli 240.000 asukasta enemmän kuin nyt Väestön kasvu on nopeinta Jorvin, Hyvinkään, Peijaksen ja Lohjan alueilla. Hitainta kasvu on Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueella. Kasvukehitys voi tulevaisuudessa muuttuu Helsingin ja Porvoon alueen osalta, kun osa Sipoota liitettiin Helsinkiin ja Sipookin on muuttanut kaavoituspolitiikkansa. Erityisen nopeata on vanhusväestön kasvu. Vuonna 2008 asuu Uudellamaalla 85.000 yli 75- vuotiasta ja vuonna 2020 ennustetaan määrän olevan 129.00 ja vuonna 2030 jo 197.000 eli enemmän kuin kaksinkertainen määrä nykyiseen verrattuna(5) Psykiatristen sairauksien esiintyvyydessä ei ennusteta tapahtuvan olennaisia muutoksia. Päihdeongelmat lisääntyvät ja vanhuuteen liittyvät psyykkiset sairaudet lisääntyvät ; viimeksi mainitut väestörakenteen muutoksesta johtuen. Palvelujen kysyntä sen sijaan muuttuu lisääntyen jatkuvasti avohoidossa tiedontason noustessa ja ehkä psyykkisiin häiriöihin liittyvän stigman vähentyessä. Kysyntä juuri avohoidon palveluissa tulee lisääntymään. Toimintaympäristö on muuttunut ja muuttuu edelleen siten, että perusterveydenhuolto kantaa yhä suurempaa vastuuta varsinkin mieliala- ja ahdistushäiriöiden hoidossa. Nykyisellään masennus ja ahdistushäiriöpotilaista puolet, jopa enemmän, saa hoitonsa terveyskeskuksissa tai työterveydenhuollossa. Työvoiman saatavuus on tullut palvelujen kehittämistä ja ylläpitämistä rajoittavaksi tekijäksi ja lääkäreiden, hoitajien ja muiden erikoistyöntekijöiden virkoja on Uudellamaalla runsaasti hoitamatta. Väestömäärän jyrkästi noustessa ja palveluiden kysynnän kasvaessa ja tulevaisuudessa voi olla, että löydettävissä taloudellisten voimavaroja lisäys on hidasta. Strategiset lähtökohdat 1. Vastataan perusteltuun palvelujen kysyntään ja tuotetaan väestön tarvitsemat psykiatriset palvelut 2. Toiminnan perustan muodostavat näyttöön perustuvat toimintatavat ja hoitokäytännöt 3. Palvelut tuotetaan mahdollisimman kustannustehokkaasti. 11
4. Avohoidon kehittäminen sekä sisällön että resurssien osalta on ensisijaista. 5. Vanhuspsykiatrian kehittäminen on selkeä painopistealue ja siellä erityisesti avohoitopalvelut. 6. Yhteistyötä perusterveydenhuoltoon lisätään ja parannetaan 7. Yhteistyötä päihdehuoltoon lisätään ja parannetaan. 8. Sairaansijojen lisäystä ei ainakaan ennen vuotta 2030 tehdä 9. Entisiä sairaaloita korvaavat sairaansijat rakennetaan somaattisten sairaaloiden yhteyteen. 10. Kaikille toiminnoille määritetään väestövastuualue, joka vastaa todellista toimintaa ja voi olla sairaalan eri osa-alueilla erilainen. Tämä uudistus ei ole sidoksissa minkään samanaikaisesti vireillä olevan uudistuksen kuten esim. terveydenhuoltolakiuudistuksen kanssa. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin psykiatrian kehittäminen on tarpeen ja välttämätöntä toteuttaa joka tapauksessa ja muut mahdolliset uudistukset toetutuvat sen kanssa rinnan. Hallinto Sairaanhoitopiirien hallinto on Suomessa järjestetty usealla eri tavalla. Uudellamaalla hallinto on järjestetty ns. osavastuualuemallin mukaan. Näin hallinto on järjestetty muissakin suurissa sairaanhoitopiireissä. Helsingin kaupunki on järjestänyt pääosin psykiatrisen sairaanhoidon hallinnon itse, mutta osallistuu luottamusmiestasolla HUS:n hallintoon ja tekee virkamiestasolla suunnittelu ja kehittämisyhteistyötä. Alueellisen hallintomallin vahvuus psykiatriassakin on siinä, että kunkin alueen hallinnossa on alueen luottamusmiehiä ja luottamusmiehet ja alueiden virkamies johto kokevat sairaalan omakseen ja ovat yleensä vahvasti sitoutuneita alueen sairaanhoidon kehittämiseen. Sairaaloille on syntynyt vahva paikallinen identiteetti. Hallinto toimii hyvin ja kehittäen ja tuottaen sairaanhoitopalveluja. Mallin heikkous on, että kukin alue on kiinnostunut vain oman sairaalaansa, oman alueensa palvelujen kehittämisestä ja naapurialueet koetaan kilpailijoina resurssien sekä rahan että työtekijöiden suhteen. Vuoden 2000 jälkeen ei tietääkseni kertaakaan ole päästy ratkaisuun, että resursseja olisi siirretty alueelta toiselle. Vähäistä sairaansijarakentamista ei ole seurannut vastaava väheneminen jossain muualla Uudellamaalla. Jollekin alueelle hyvä ja tärkeä sairaansijojen lisärakentaminen on saattanut koko Uudellamaalla merkitä sairaansijojen lisäystä ja silloin myös sitä että psykiatriaan tulevat uudet resurssit menevät vuodeosastotoiminnan kehittämiseen. Mikään alue ei ole yleensä valmis esittämään joidenkin palvelujen vähentämistä alueella ja/ tai työntekijöiden siirtoa toiselle alueelle. Toinen heikkous mallissa on, että alueiden hallinnossa on usein aimo annos konservatismia. Kaikilla organisaatioilla on vahva pyrkimys jatkaa ja laajentaa toimintaansa. Toiminnan jollain alueella supistuessa ollaan sairaansijojen vähentämisen sijaan hyvin joustavia keksimään sairaansijoille uusia 12
käyttötarkoituksia, jotka varmistavat toiminnan jatkumisen. Ratkaisut ja esitykset eivät välttämättä ole olleet huonoja, mutta kuvastavat organisaatioiden vahvaa taipumusta jatkaa omaa toimintaansa. Oma sairaala, omat hoitomenetelmät ja koko toiminta on siellä luotu, Niiden muuttamiseen ja rakenteellisten uudistusten tekoon ei olla kovin valmiita. HUS:n psykiatriassa aluehallinnon tekee erityisen ongelmalliseksi se että alueella sijaitsee kaksi psykiatrista sairaalaa; Kellokoksi ja Tammiharju, jotka kumpikin ovat aivan liian suuria oman alueensa tarpeisiin ja jotka kumpikin tuottavat yli puolet hoitopäivistä muiden alueiden potilaille. Kummankin historiasta löytyy esimerkkejä yllä kuvatusta oman alueen kehittämisestä. Keskushallinnon tulisi harmonisoida koko piirin psykiatrian kehittämistä ja aikaansaada tasapuolinen kehitys eri alueilla. Edelleen keskusjohdon psykiatriassa tulee vastata strategisesta suunnittelusta. Keskusjohdon tulisi olla aloitteellinen toiminnan jatkuvaan kehittämiseen, muuttamiseen ja uusien toimintamuotojen tuomiseen HUS- psykiatriaan. 1. Aikaansaada tasapuolinen mutta myös nykyaikaisiin näyttöihin perustuviin toimintatapoihin perustuva kehitys eri alueilla 2. Olla dynaamisen kehityksen moottori, tehdä rakenteellisista muutoksista esityksiä ja ratkaisuja, joita ei synny eikä esitetä alueilta käsin, mutta jotka ovat palvelujen kehittämisen ja alueellisen tasapuolisuuden kannalta väittämättömiä. 3. Keskushallinnossa tulee olla kykyä ja taitoa pohtia koko psykiatrian strategisia kehityslinjoja. Kuinka hyvin keskushallinto psykiatriassa on onnistunut tehtävässään. Tässä en arvostele nykyisiä viranhaltijoita vaan toimintaa viimeisen 10 vuoden aikana. Arvioni on, että keskushallinto ei ole ainakaan tasapuolisen kehityksen suhteen onnistunut kovin hyvin. Keskushallinnolla ei ole ollut voimaa vastustaa alueiden pyrkimyksiä ja aikaansaada ratkaisuja joissa palvelujen ( sairaansijojen) lisääntyessä jollain alueella vastaavia supistuksia tapahtuisi muualla. Keskushallinnolla ei ole ollut voimaa aikaansaada ratkaisuja joissa henkilökuntaa siirtyisi alueelta toiselle. Näin on ollut mahdollista, että Tammiharjun käytön vähentyessä sen sijaan että siirretäisiin henkilökuntaa vahvistamaan Jorvin alueen avohoitoa, tarjotaan näillä resursseilla palveluja Päijät-Hämeen sairaanhoitopiirille. Tai silloin kun oman ja Peijaksen alueen sairaansijojen käyttö Kellokoskella vähenee ja ensipsykoosiosaston henkilökunta olisi tarkoituksenmukaista siirtää tasapuolisesti vahvistamaan Peijaksen alueen ja Hyvinkään alueen avohoitoa, niin päädyttiin toteuttamaan vain puoleksi eli oman sairaanhoitoalueen osalta. Ainoakaan työntekijä ei siirry alueelta toiselle ja keskushallinto on voimaton puuttumaan asiaan. Tuloksena on että 2000- luvulla tasapuolisuus palvelujen kehittymisessä ei ole oikein toteutunut. Joiltain osin eriarvoisuus on lisääntynyt. Esimerkiksi kelvannee, että Peijaksen alueen niin kuin Jorvin alueenkin avohoito väestön lisääntyessä on muihin alueisiin nähden ainakin määrällisesti / suhteessa väestömäärään heikentynyt. Kysyä sopii onko hallintojärjestelmä yleensä sellainen, että se pystyisi parempaan. Keskushallinnon valtaa suhteessa alueisiin on tässä järjestelmässä ehdottomasti vahvistettava. Tämä voi olla vaikea koska alueet varsinkin vahvimmat kokevat, että pystyvät parhaiten hoitamaan psykiatrian kehitystä alueella kun alueen vapausaste keskushallintoon nähden on mahdollisimman suuri. Sen sijaan strategisessa suunnittelussa ja toiminnan kehittämisessä keskusjohto näyttää onnistuneen paremmin. 2000- luvulla aloitettu prosessien tutkimiseen perustuva toiminnan uudelleen arviointi ja kehittäminen on vireätä ja näyttää etenevän. Uusia toimintamuotoja on käynnistetty ja monia 13
merkittäviäkin uudistuksia pystytty toteuttamaan. Toisaalta strategisesti selvästi merkittävää solmukohtaa Tammiharjun sairaalan kohtaloa ei ole pystytty ratkaisemaan Erityispiirteenä psykiatriassa on HUS:ssa psykiatrisen sairaanhoidon lautakunta. Lautakunta tuli kaikkiin sairaanhoitopiireihin aikanaan erikoissairaanhoitolain velvoittamana. Vuonna 1992 lainmuutos poisti lautakunnan pakollisuuden ja useimmat sairaanhoitopiirit lopettivat lautakunnan. HUS on yksi niistä harvoista sairaanhoitopiireistä jotka ovat säilyttäneet lautakunnan. Lautakunnan rooli on sen olemassa olon ajan ollut vaihtelevaa. Lautakunnan lopettamisella on kannattajansa jotka esittävät, että erillinen lautakunnan olemassaolo jo heikentää psykiatrian yhdentymistä somatiikkaan. Tällaisessa ajattelussa on liikaa dramatiikkaa. Tuskin lautakunnalla tällaista merkitystä on. Se, että useimmat sairaanhoitopiirit tulevat toimeen ilman lautakuntaa, osoittaa että se voitaisiin lopettaakin. Toisaalta lautakunnan olemassaolon on voimavara psykiatrialle ja mitä enemmän käytettynä, sitä vahvempana voimavarana. Asia on viimekädessä riippuvainen siitä näkeekö HUS:n hallitus psykiatrisen sairaanhoidon lautakunnan tarpeelliseksi. Joka tapauksessa vain paljon käytettynä lautakunta on jatkossakin hyödyksi psykiatrian kehittämiselle. Miten hallintoa voitaisiin sitten kehittää? HUS:ssa valmistellaan siirtymistä prosessiorganisaatioon. Prosessipohjainen johtamismalli on hyvin tunnettu, toimiva johtamisjärjestelmä, jota on käytetty niin yritysmaailmassa kuin julkishallinnossakin. Suunnitelma koskee Hyksiä. Muut alueet voivat tietenkin uudistaa psykiatrian hallintoa samansuuntaisesti. Organisaatiomalli on hyvä ja johdonmukainen seuraus siitä, että prosesseja uudistetaan tietyn pääryhmittelyn mukaisesti. On tärkeää, että se onnistutaan toteuttamaan HYKS hallinnossa, mahdollisesti laajemminkin HUS:ssa. On haasteellista ajaa prosessiorganisaatiota samanaikaisesti prosessien uudistamisen kanssa. Kyseessä on kaksi eri asiaa. Prosessien uudistamisella tarkoitetaan, että tutkimalla potilas ja häiriökohtaisesti potilaan kulkua eri hoito-organisaatioissa, uudistetaan hoitoprosesseja ja että käytetään näyttöön perustuvia hoitomenetelmiä ja selvitetään organisaatioiden ja kunkin henkilökuntaryhmän tehtävät, muodostetaan jollekin sairaudelle tai sairausryhmälle yhtenäinen tutkittu hoitoketju. Tämä on psykiatrialle täysin välttämätön kehityskulku. Prosessiorganisaatiossa johtamisjärjestelmä muodostetaan prosessien päätyhmien mukaiseksi. Tämä on hyvä, mutta ei täysin välttämätön ratkaisu. Mikä sitten on ongelma.? Jos vain jompaakumpaa ryhdytään vastustamaan niin käsitteiden samankaltaisuuden vuoksi vastustus helposti kohdistuu molempiin. Toivottavasti tämä ongelman pystytään välttämään ja saadaan molemmat toteutettua. Prosessiorganisaatio toteutuessaan vähentää aluehallintoon liittyviä ongelmia, mutta vain HYKS-alueen osalta. Tilannetta parantaisi, jos alue jolla sijaitsee tulevaisuudessa ainoa suuri sairaala ja joka tuottaa runsaasti palveluja, joilla on sen omaa väestöä laajempi väestövastuu eli Kellokosken psykiatrinen sairaanhoitoalue olisi osa Hyksiä. Helsingin kaupungilla on kyllä iso psykiatrinen sairaala, mutta se tuottaa palveluita vain helsinkiläisille. Hyksin laajentuessa Peijaksen ja Jorvin alueille käytännössä poistettiin niistä paikallinen johto psykiatriasta. Tämä oli hätäinen ratkaisu. 1. Se oli liian suuri muutos ottaen huomioon sairaaloiden historian ja niihin syntyneen vahvan paikallisen identiteetin. 14
2. Peijas ja Jorvi on niin suuria psykiatrisia yksiköitä, joita on hyvin vaikea johtaa alueen ulkopuolelta ilman paikallista johtoa. 3. Prosessiorganisaatio, jonka voi ajatella korvaavan paikallisen johdon tai ainakin muuttavan sen rakennetta, ei ollut olemassa. Peijaksen ja Jorvin johdon lukuisien ihmisten työ siirtyi muutamille ihmiselle HYKS psykiatriakeskuksessa. Näillä harvoilla oli jo muidenkin alueiden vuoksi runsaasti tehtäviä. Näistä syistä voidaan pitää hyvänä ratkaisuna palaamista jälleen myös paikalliseen johtamiseen ylilääkäri Juha Tuomisen esityksen mukaisesti. Prosessihallinnon toteutumisen jälkeen on mahdollista pohtia tarvitaanko edelleen, ja jos tarvitaan, niin minkälainen paikallinen aluehallintomalliin pohjautuva johto Peijaksessa ja Jorvissa. Miten olisi sitten psykiatristen palvelujen tuottaminen liikelaitosmallilla. Tällöin tarkoitetaan, että psykiatriasta muodostettaisiin kunnallislain tarkoittama kunnallinen liikelaitos, jolle voitaisiin antaa viranomaistehtäviä. Liikelaitos hoitaisi koko psykiatrisen erikoissairaanhoidon Uudenmaan alueella ja myisi palveluja HUS:lle. Olisiko suoramyynti kunnille mahdollista ja/tai suotavaa? jäisi pohdittavaksi. Tämä olisi uudentyyppinen ratkaisu. Vaikka kunnilla ja HUS:lla on monentyyppisiä liikelaitoksia, ei niitä ole juurikaan ydinpalveluiden tuotannossa. HUS:n niin kuin Tampereen alueella on kuvantammispalvelut ja laboratoriopalvelut viety liikelaitokseksi ja vuoden 2009 alusta Tampereella alkaa kardiologia toimia liikelaitoksena. Liikelaitosmalli ei ole siis aivan vieras sairaanhoitopalvelussakaan. Liikalaitosmalli vahvistaisi taloudellista ajattelua palvelujen tuotannossa, poistaisi alueelliseen malliin liittyvät heikkoudet. Johtamisjärjestelmä olisi selkeä. Psykiatrit ja muut asiantuntijat suhtautuvan malliin vaihtelevasti. Toisaalta siitä ei tiedetä riittävästi ja vierastetaan ajatusta jo sen takia, että se on uutta. Toisaalta psykiatrit uskovat mallin tuovan mukanaan lisää vapausasteita muista erikoisaloista ja HUS:n keskushallinnosta yleensä. Aluehallinnosta vapaus varmasti lisääntyisi, mutta lisääntyisikö se kokonaisuudessaan HUS:sta, on vähemmän selvä. HUS olisi ainoa asiakas ja lisäksi omistaisi kiinteistöt. On ilmeistä, että ostajan vaikutus palveluihin ja niiden määrään ja sisältöön olisi varsin vahva. Osa lääkäreistä epäilee, että liikelaitoksen johtoon olisi helpompi valita maallikoita eli muun kuin lääkärikoulutuksen omaavia ihmisiä. Jos liikelaitosmalliin joskus päädyttäisiin, on suositeltava noudattaa Tampereen Sydänkeskuksen mallia. Tällöin lähtökohta on, että liikelaitoksen johtoon valitaan laajaa kliinistä kokemusta ja hallinnollista kokemusta omaava psykiatri. HUS hoitaa lainnojalla kehitysvammahuoltoa, jossa sopimus on tehty itsenäisten kuntayhtymien välillä. Tämä osoittaa kyllä, että hallinto psykiatriassakin voitaisiin järjestää nykyisestä poiketen. Tätä hallintomallia ei kuitenkaan käsitellä lähemmin. Malli toteutuessaan psykiatriassa vain pahentaisi alueellisesta hallintomallista johtuvia ongelmia. Syksyllä 2008 oli esillä Kellokosken psykiatrisen tulosyksikön liittäminen Hyksiin. Keskusjohto teki hallitukselle aloitteen asiasta, mutta asiasta ainakin toistaiseksi luovuttiin Hyvinkään sairaanhoitoalueen vastustuksen vuoksi. Kysymys nyt kuitenkin on edelleen auki ja se on jossain määrin erilainen kuin Jorvin ja Peijaksen alueiden liittäminen Hyksiin. Nyt ei ole kysymys sairaanhoitoalueen vaan ainoastaan psykiatrisen tulosyksikön liittämisestä Hyksiin. Tulosyksikön talousarvio on noin 1/3 koko sairaanhoitoalueen talousarviosta. On selvää että alue jo taloudellisista syistä vastustaa siirtoa. Kellokosken sairaala tuottaa yli puolet palveluistaan muille alueilla. Sairaanhoitoalueen oma sairaansija-tarve olisi noin 130 sairaansijaa psykiatriassa. Oikeuspsykiatrian keskittyessä sairaalaan, siirtyy myös alan ylipistollinen koulutus. Sairaala myy suurenosan palveluista Peijaksen alueelle, joka kokee juuri 15
tämän yhteistyön takia kärsineensä vuosia vahvasta aluekohtaisesta ajattelusta. Yhdistämisen jälkeen Peijaksen alue ja Kellokoski kuuluisivat saman hallinnon alle ja ongelmien voisi uskoa vähenevän ja yhteistyön helpottuvan. Keskushallinnon esitykseen, että Hyvinkään sairaanhoitoalueen vastaesityksen perustelut ovat selkeät. Hyvinkään sairaanhoitoalue tuo esiin perusteluissaan, että asiat voidaan hoitaa ilman yhdistämistäkin. Varmasti voidaankin, onhan tähän astikin voitu. Myös tämän selvitysten ehdotusten toteutuminen hieman vähentäisi erillään olemisesta tulevia haittoja. (Peijas olisi omavarainen akuuttisairaansijojen suhteen ja nuorison sairaansijojen suhteen) Eri näkökohtien punnitseminen johtaa kuitenkin siihen, että on parempi jos Kellokosken psykiatrinen tulosyksikkö liitetään Hyksiin. Pääperusteluna on silloin alueellisesta hallintomallista aiheutuvien haittojen vähentäminen Mitä sitten hallinnolle yleensä pitäisi tehdä. Tätä selvitystä tehtäessä on HUS:n hallinnossa ollut melkoista kiehumista. Tällaisena ajankohtana on organisaatiossa vaikea tehdä merkittäviä hallinnollisia uudistuksia. Lisäksi selvityskierroksen aikana tuli monilla alueilla vastaan vahva vastustus kaikenlaisiin hallinnollisiin uudistuksiin. Esitetään: HUS hallinnossa jatketaan pääasiassa alueellisella mallilla Keskusjohdon koordinoivaa päätöskykyä suhteessa alueisiin pyritään vahvistamaan HYKS-alueella toteutetaan prosessiorganisaatio, mahdollisesti muillakin alueilla. Hyvinkään sairaanhoitoalueen psykiatrinen tulosyksikkö liitetään Hyksiin Myöhemmin selvitetään mahdollisuutta hoitaa psykiatriset palvelut kunnallisena liikelaitoksena. Helsinki Helsingin kaupunki on osa HYKS alueetta, mutta hoitaa itsenäisesti suuren osan psykiatrisia palveluita. Helsinki saa nuorisopsykiatriset ja vanhuspsykiatriset palvelut, oikeuspsykiatriset palvelut Hussilta. Samoin osan vuodeosastopalveluista HYKS psykiatriakeskuksessa ja HUS:n psykiatrian poliklinikalla Meilahdessa. Seppo Tuomolan tekemässä selvityksessä vuonna 2005 (7)oli Helsinki rajattu toimeksiannon ulkopuolelle. Useassa selvityksestä annetuissa lausunnoissa tätä pidettiin puutteena. Helsingin väkiluku on niin suuri, että sitä voidaan pitää riittävänä lähes kaikkien psykiatristen palvelujen tuottamiseen. Helsingin kaupungilla on psykiatrisen sairaanhoidonpalveluksessa monipuolinen asiantuntija- joukko, jo on osoittanut kykynsä kehittää dynaamisesti psykiatrista sairaanhoitoa. Helsingillä on koko Uuttamaata enemmän sairaansijoja suhteessa asukaslukuun ja naapurikuntiaan enemmän työntekijöitä avohoidossakin. 16
Helsingissä on tajuttu, että toimintaympäristön muuttuessa on palvelujen sisällön muututtava, jotta voidaan vastata uusiin haasteisiin. Prosesseja on potilaslähtöisesti uudistettu. Perusterveydenhuollon kykyä hoitaa psykiatrisia potilaita on vahvasti kehitetty. Ei niin, ettei Helsingin psykiatrisessa sairaanhoidossa olisi ongelmia ja kehitystarpeita, mutta Helsingissä ollaan varmasti oikealla tiellä. Selvityksessä ilmeni: 1. Helsingin kaupunki on jatkossakin halukas kehittämään psykiatrista erikoissairaanhoitoa oman hallintonsa alla 2. Helsinki suunnittelee myös vanhuspsykiatrian siirtämisestä HUS:sta itselleen. 3. Helsinki haluaa, että yliostollista opetusta psykiatriassa edelleen jatketaan ja vaikka laajennetaankin. 4. Helsinki ei ole kovin halukas yhteistyöhön palveluiden tuottajana edes vähäisessä määrin muun Uudenmaan väestölle. Tästä keskusteltiin lähinnä siksi, että se saattaisi tarjota keinon tarjota tiettyjä psykiatrisia palveluita ruotsinkieliselle väestölle. Helsingin haluttomuudelle liittää psykiatriset palvelunsa Hyksin osaksi ei oikeastaan esitelty perusteluja. Kuitenkin Helsingillä on käytössään huomattavasti enemmän resursseja psykiatriassa ja on luultavaa, että yhdistämisen jälkeen syntyisi paineita tasata näitä resursseja koko Uudenmaan tarpeisiin. Helsinki halunnee varmistaa, että nämä heidän kehittämänsä palvelut vastakin ovat helsinkiläisten käytössä. Toiseksi kun Helsingistä katsotaan HUS-psykiatrian tilaa ja kuohuntaa sen hallinnossa, on ymmärrettävää että HUS:a ei koeta kovinkaan houkuttelevana vaihtoehtona. Siksi jatketaan nykyistä hallintomallia, mutta asiaa on syytä yhdessä arvioida viiden vuoden kuluttua uudestaan. Esitetään: 1.Helsingin kaupunki jatkossakin hoitaa osan psykiatrisista palveluista oman hallintonsa alla. 2. Yhteistyötä parannetaan ja syvennetään psykiatristen palvelujen suunnittelussa ja kehittämisessä Hus:n ja Helsingin kaupungin välillä. 3. Tilannetta arvioidaan viiden vuoden kuluttua yhdessä uudelleen. Päihdehuollon ja psykiatrian yhteistyö Psykiatriset palvelut on perinteisesti Suomessa järjestetty osana perusterveydenhuoltoa ja erikoissairaanhoitoa kun taas päihdehuollon palvelut on järjestetty osana kuntien sosiaalipalveluja. Toisaalta psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa on ollut kaksoisdiagnoosiosastoja ja huumevieroitus- ja hoitotoimintaa polikliinisesti. On puhuttu 17
päihdepsykiatriasta. Tällöin käytännössä ei alkoholisairauksia ole kuitenkaan mielletty osaksi tätä päihdepsykiatriaa. Järvenpään sosiaalisairaala on A-klinikkasäätiön ylläpitämä ja sosiaalihuollosta annetun lainsäädännön alla toimiva laitos. Kuten jo nimikin sanoo kyseessä on sairaala. Toiminnaltaan sairaala muistuttaa selvästi psykiatrista sairaalaa. Osa lääkäreistä on psykiatreja ja talossa on kaksoisdiagnoosiosastoja, joissa hoidetaan potilaita, joille huumeriippuvuuden lisäksi on jokin psykiatrinen sairaus. Osin toiminta on samanlaista kuin HUS:n päihdepsykiatriassa. Merkittävin ero on, että sairaalassa hoidetaan myös vaikeasta alkoholiriippuvuudesta kärsiviä potilaita. Päihdehuollon avohoidossa toimii kaikkialla myös lääkäreitä ja sairaanhoitajia ja psykologeja sekä sosiaalihoitajia. Osa lääkäreistä on psykiatreja. Avohuollossa käytetään myös lääkkeellisiä hoitoja sekä psykiatriasta peräisin olevia psykososiaalisia hoitomuotoja kuten esim. kognitiivista psykoterapiaa. Koska asiakkaista monilla on päihdeongelman lisäksi muita psykiatrisia häiriöitä, joutuvat yksiköt ottamaan kantaa ja hoitamaan psykiatrisista häiriöistä kärsiviä asiakkaita. Toiminnassa on paljon piirteitä, jotka ovat yhteneväisiä erikoissairaanhoidon psykiatristen poliklinikoiden kanssa. Merkittävin ero on päihdehuollon soveltama ns. matalan kynnyksen periaate eli hoitoon pääsee ilman lähetettä. Oma tahto riittää. On selvää, että vähintäänkin tarvitaan laajaa ja hyvää yhteistyötä Psykiatrisen erikoissairaanhoidon ja päihdehuollon kanssa. Mutta on esitetty myös ajatuksia päihdehuollon ja psykiatrian erikoissairaanhoidon yhdistämistä. Merkittävin ja uusin tällainen kannanotto on Sosiaali- ja terveysministeriön ja Stakesin juuri laatima psykiatrisen sairaanhoidon kehittämissuunnitelma Mieli 2009. (8)Tässä suunnitelmassa esitetään, että psykiatrinen erikoissairaanhoito ja päihdehuolto koko maassa yhdistetään. Mitkä seikat sitten puoltaisivat yhdistämistä? 1. Yhdistäminen olisi valtakunnallisen terveyspolitiikan mukainen ratkaisu 2. Kaikki päihdediagnoosit ovat tautiluokituksessa psykiatrisia diagnooseja 3. Komorbiditeetti eli samanaikainen sairastavuus on korkea. Päihdehuollon aikuisasiakkaista noin puolella on myös jokin muu psykiatrinen sairaus ja nuorisoasiakkaista 80%. Molemmat sairaudet tarvitsevat useimmiten samanaikaista hoitoa. 4. Kunnat jotka ovat siirtäneet psykiatrisen erikoissairaan hoidon tai sen avoihohoidon terveyskeskuksen toiminnaksi, ovat yleensä yhdistäneet päihdehuollon ja psykiatrisen erikoissairaanhoidon ja ovat ratkaisuun tyytyväisiä. 5. Ratkaisu olisi vahva signaali siitä, että erikoissairaanhoito haluaa antaa panoksensa erään kaikkein merkittävimmän terveysongelman, alkoholisairauksien hoitoon. Selvitettäessä eri tahojen halukkuutta yhdistämiseen ilmeni 1. Psykiatristen yksiköiden johdon käsitykset HUS:ssa vaihtelevat aivan laidasta laitaan. Osa katsoo, että päidenhuolto ei kuulu psykiatriaan. Päihdehuollolla tunnutaan tällöin tarkoitettavan alkoholiriippuvaisten hoitoa. Toisaalta monet johtavat psykiatrit olivat 18
valmiita yhdistämiseen ja pitivät sitä hyvänä. Mm. nuorisopsykiatrien piirissä näyttää tämänsuuntainen mielipide vallitsevalta. Merkittävin kritiikki kohdistui avohoidon yksiköiden erilaiseen toimintaperiaatteeseen. Psykiatrian poliklinikat aikuispotilaiden osalta ovat lähetepoliklinikoita ja sinne hoitoon pääsy edellyttää lääkärin lähetettä. Päihdehuollon poliklinikat ovat avopoliklinikoita. Kysyttiin, käykö tulevaisuudessa niin, että masentuneen ihmisen primaarihoitopaikka on terveyskeskus, mutta jos on samanaikainen alkoholiriippuvuus niin pääsee heti psykiatrianpoliklinikalle. Tai pääseekö kaikki juopot suoraan ilman lähetettä psykiatrian poliklinikalle. Kriittinen kysymys joka on merkittävä varsinkin, kun päihdehuollon piirissä yhdistämistä tunnuttiin vastustavan juuri siksi että halutaan säilyttää ns. matalan kynnyksen poliklinikat. En kuitenkaan usko, että tämäkään kritiikki on sinänsä riittävä vastustamaan yhdistämistä. Kokemukset kunnista missä yhdistäminen on tehty osoittavat, että tutkimalla potilaslähtöisesti yhdessä eri sairauksien hoitoprosesseja on mahdollista löytää toimivat ja kaikkia tyydyttävät hoitokäytännöt. Kuntien päihdehuollon vastaavia tavattiin suurempien kaupunkien osalta, tiedot eivät ole koko Uudenmaan osalta kattavia, mutta riittäviä. Monien päihdehuollosta vastaavien ihmisten mielipide oli palveluiden yhdistämiselle kielteinen. Myönteisiäkin kannanottoja ilmeni. Monissa kaupungeissa haluttiin pikemminkin yhdistää päihdehuoltoa terveyskeskukseen tai terveyskeskuksen psykiatrisiin palveluihin. Sen sijaan yhteistyön kehittämiselle psykiatrisen erikoissairaanhoidon kanssa oltiin myönteisin ja monasti sitä suorastaan vaadittiin. A-klinikkasäätiö ylläpitää Järvenpään sosiaalisairaalaa ja huomattavaa määrää kunnallisia päihdeklinikoita. Säätiön piirissä ei olla valmiita yhdistämään Sosiaalisairaalaa HUSiin eikä A-klinikoita psykiatriseen erikoissairaanhoitoon. Merkittävin perustelu A-klinikoiden osalta on halu varmistaa matalan kynnyksen poliklinikoiden säilyminen Selvitettäessä käsityksiä yhteistyöstä psykiatrisen erikoissairaanhoidon ja päidenhuollon välillä ilmeni, että psykiatrit lähes kaikkialla olivat tyytyväisiä omaan ja yksiköidensä toimintaan yhteistyössä päihdehuollon kanssa. Sen sijaan päihdehuollon työntekijöiden mielipiteet ovat yhteistyöstä hyvin kriittisiä jopa puutteellisesta yhteistyötä syyttäviä. Psykiatrit hylkivät päihdeasiakkaita kuultiin useammalta taholta. Eli päihdehuollossa ei olla pääsääntöisesti lainkaan tyytyväisiä yhteistyöhön. Katsottiin, että nykykäytäntö luo väliin putoajia eli potilaita joiden hoito ei oikein tunnu kuuluvan kellekään. 19
Esitetään: 1. HUS:ssa ei ryhdytä toimiin psykiatrisen sairaanhoidon ja päihdehuollon yhdistämiseksi koko alueella. 2. Sallitaan ja tuetaan yhdistämistä niillä sairaanhoitoalueilla joissa sekä sairaanhoitoalue että paikallinen päihdehuolto on siihen valmis kuten esimerkiksi Porvoon alueella on asianlaita. Tällainen tai tällaiset alueet toimivat pilotteina ja saadaan ratkaisusta kokemuksia ajatellen päihdehuollon ja psykiatrisen sairaanhoidon yhdistämistä myöhemmin. 3. Kaikkialla psykiatrian poliklinikat tutkivat ja luovat yhdessä päihdehuollon yksiköiden kanssa potilaslähtöisesti hoitoprosessit niiden potilaiden hoitoon, joilla psykiatrisen sairauden lisäksi on myös jokin päihderiippuvuus. Psykiatria ottaa omalta osaltaan vastuu myös näiden potilaiden tutkimisesta ja hoidosta antamalla konsultaatiopalvelut niin diagnostiikan kuin hoidonkin osalta ja ottamalla hoitovastuu milloin yhdessä katsotaan, että psykiatrian poliklinikankin tulee olla potilaan hoitopaikka. Avohoito Avohoidon kehittäminen on taloudellisesti vaikea asia. Nimittäin aikanaan esitettyä ajatusta, että sairaaloiden sulkemisessa vapautuva henkilökunta käytetään avohoidon kehittämiseen ei ole enää käytettävissä. Avohoito on nyt aliresursoitu ja väestö kasvun ja ikärakenteen muutos tuo kasvavaa kysyntää nimenomaan avohoidon palvelujen kehittämiselle. Helsingin kaupungilla on jonkinlaisia mahdollisuuksia kehittää avohoitoa ilman resurssilisäyksiä, mikäli onnistuvat vähänkin vähentämään sairaansijoja. Mikä on vaikeata siksi, että Helsingin kaupungin sairaansijojen väheneminen tapahtuu tulevaisuudessa pääasiassa perhehoidon paikkojen vähenemisenä, mistä ei vapaudu henkilökuntaa käytettäväksi avohoidon tarpeisiin. Porvoon alueella avohoito toimii melko hyvin nykyisin ja jos ja kun siellä tehdään avohoidon uudistus, on ilmeistä että lähivuosina ei tarvita lisäresursseja avohoitoon. Väestön lisääntyminen tuo tulevaisuudessa varmaan vastaan jonkinlaista painetta avohoidon lisäämiseen, silloin on avohoitoa sielläkin vahvistettava. Voidaan kuitenkin jäädä rauhassa odottamaan sairaanhoitoalueen esityksiä avohoidon uudistamisen jälkeen. Silloin avohoidon kehittäminen ei ole tehtävissä sairaansijoja vähentämällä. Porvoon-alue on jo nyt avohoitovaltaisin sairaanhoitoalue Uudellamaalla. Mitään mahdollisuutta ei ole sille että sairaansijoja jotenkin voitaisiin tulevaisuudessa vähentää ja vapautuvaa henkilökuntaa käyttää avohoidon kehittämiseen. Siksi jo vuonna 2020 jolloin Porvoon alueen väestö on lisääntynyt nykytilanteeseen nähden 9000 ihmisellä on tarvetta vahvistaa alueen avohoitoa. Hyvinkään sairaanhoitoalueelle on kehitetty avohoitoa ja viime vuosina pystytty osoittamaan siihen jossain määrin lisäresursseja. Avohoidon kehittäminen on hyvässä vauhdissa. Sairaanhoitoalue on keskittänyt Järvenpään, Mäntsälän ja Tuusulan alueen avohoidon ( noin 100.000 asukasta) yhteiseen poliklinikkaan. Toiminnan sisältö on uudistettu prosessi ryhmittelyn pohjalta. Kaksi nuorisopoliklinikkaa 20
on yhdistetty ja keskitetty samaan taloon aikuispoliklinikan kanssa. Mäntsälässä ja Tuusulassa on säilytetty toimipisteet, joita hyödyntäen keskitetyn poliklinikan henkilökunta voi viedä itse matkustamalla tarpeelliselta osin palveluja kuhunkin kuntaan. Kehitykseen, jota laajasti vastustettiin ja vierastettiin siihen ryhdyttäessä, ollaan varsin tyytyväisiä. Hyvinkään kaupunki hoitaa itse psykiatrisen avohoidon aikuispotilaiden osalta ja aikoo yhdistää tämän päihdehuollon kanssa. Hyvinkääläiset ovat ilmeisen tyytyväisiä ratkaisuun. Ovatko potilaatkin? Palvelujen tarjonta ainakin lääkäripalvelujen osalta on ollut kapeaa. Suurimman osan aikaa yksi psykiatri 44.000 asukasta hoitamassa ja välillä ei yhtään. Psykiatrin virkoja on kolme, joista nyt on toinenkin saatua miehitettyä. Nuorisopsykiatrian poliklinikka Hyvinkäällä on sairaanhoitoalueen ja hyvinkääläiset kokevat palvelut vähän riittämättömiksi. Nurmijärven kunnan psykiatrinen avohoito on jossain määrin ongelmallista, koska alue on pieni nykyaikaisen avohoidon järjestämistä ajatellen ja olisi muodostanut varmaan Hyvinkäälle sopivan parin hoitaa koko alueelle psykiatrinen avohoito. On esitetty ajatuksia, että Nurmijärvi hoitaisi yli aluerajojen avohoidon palvelut yhdessä Myyrmäen kanssa eli olisi yksi yhteistyömuotomuoto Peijaksen ja Hyvinkään alueen välillä. Tämä kieltämättä muodostaisi riittävän väestöpohjan hyvien avohoitopalvelujen kehittämiselle ja Nurmijärven ja Myyrmäen väliset liikenneyhteydet ovat paremmat kuin Nurmijärven ja Hyvinkään välillä. Kuitenkin näyttää siltä, että Hyvinkään sairaanhoitoalue ja Nurmijärven kunta suhtautuvat molemmat ajatukseen kielteisesti. Näyttää siltä, että Nurmijärvellä on edettävä avohoidon kehittämisessä tukeutuen Järvenpäähän ja Kellokoskeen. Sairaanhoitoalue ei ole esittämässä merkittäviä resurssilisäyksiä avohoitoon sen lisäksi mitä ovat sinne nyt voineet sairaansijoja vähentämällä saada. Lohjan alueella on myös kohtalaisen hyvin toimiva avohoito. Esitetty sairaalarakentaminen sinne tuo lisäyksen myös avohoidon resursseihin. Kun siellä toteutetaan avohoidon uudistaminen, ei siellä ennen vuotta 2025 tarvita lisäresursseja avohoitoon. Tammiharjun alueella ei tällä hetkellä sairaanhoitoalueella ole avohoitotoimintaa juurilainkaan. Raasepori ja Hanko ovat jo vuosia alun perin säästöperustein huolehtineet itse psykiatrisesta avohoidosta. Olisi välttämätöntä pohtia uudelleenjärjestelyä, koska sairaanhoitopiirinkin on tosi vaikea järjestää avohoito pelkästään Inkoon kunnalle. Avohoidon mahdollisten lisäresurssien tarve saadaan Tammiharjun sairaalasta kun sen toiminta lakkaa. Mutta sitten tulemme kaikkein vaikeimmalle alueelle Peijaksen alueelle. Siellä on niukasti resursseja avohoidossa, eikä alueella ole psykiatriasta sairaalaa jonka paikkoja vähentämällä olisi edes teoriassa saatavissa lisäresursseja avohoitoon. Huonoin tilanne on nuorisopsykiatriassa. Tilanne koetaan hyvin vaikeaksi. Niin vaikeaksi että Vantaan kaupunki on menettänyt osin uskonsa siihen, että HYKS kykenisi heidän avohoitoaan kehittämään ja lähtenyt vähän omille teilleen.vantaa on selkeästi lähtenyt kehittämään omaa psykiatrista avohoitoa terveyskeskuksen osana. Vantaa ei kuitenkaan ole sanoutunut irti HYKS:n järjestämistä palveluista, vaan toivoo yhteistyötä Hyksin kanssa. Merkittävää on se, että aikaisemmin kunnat, jotka ovat HUS-alueella pyrkineet järjestämään psykiatrista avohoitoa kunnallisena toimintana, ovat perustelleet sitä säästösyillä. Vantaan ratkaisun syynä on, että he eivät usko HYKS:n pystyvän hoitamaan vantaalaisten psykiatrista avohoitoa. Keravalla on käyty keskustelua Keravan kaupungin tukeutumisessa Peijaksen sijasta psykiatriassa Kellokosken palveluihin. Pontimena tässä on ollut tyytymättömyys HYKS in avohoitopalveluihin ja usko, 21
että keravalaiset Kellokosken suunnalta saisivat paremmat palvelut. Kerava voi menetellä haluamallaan tavalla. Sitä ei ole tässä selvityksessä lähdetty kuitenkaan mitenkään ennakoimaan. Jorvin alueella oli 1990 luvulla ehkä hieman parempi lähtökohta psykiatristen palvelujen suhteen. Niitä ei ollut suinkaan riittävästi, mutta enemmän kuin Peijaksen alueella suhteessa väestöön. Espoo onkin ollut avohoitovaltaisimpia sairaanhoitoalueita Uudellamaalla. Vahva väestökehitys on kuitenkin nopeasti vähentänyt Espoon palveluja suhteessa väestöön. Jo pitkään Jorvin alueen psykiatria on ollut suurissa vaikeuksissa sairaansijojen vähäisyyden ja erityisesti riittämättömän avohoidon vuoksi. Peijaksen ja Jorvin alueen avohoidon kehittämistä ei valitettavasti ole toteutettavissa ilman lisäresursseja ja ellei mitään tehdä, tilanne huononee koko ajan. Tammiharjun sairaalan lopettamisesta voidaan saada pientä apua, mutta ei missään tapauksessa merkittävää lisäystä. Tammiharjun sairaalasta esitetään nimittäin luovuttavaksi hieman suuremmasta määrästä sairaansijoja tässä esityksessä kuin vastaavasti esitetään rakennetavaksi uusia sairaansijoja muiden sairaaloiden yhteyteen. Psykiatrinen avohoito on vain muutamassa kunnassa hoidettu kunnallisen terveyskeskuksen toimintana. Pienemmissä kunnissa kuin Helsinki on järjestelyyn liittynyt ongelmia. Toimivan psykiatrisen avohoidon järjestäminen edellyttää noin 100.000 asukkaan väestöpohjaa. Vain riittävä väestöpohja mahdollistaa erikoistumisen, liikkuvat yksiköt, päivystysluontoiset kriisipalvelut ja yleensäkin toiminnan ulottamisen virka-ajan ulkopuolelle. Itsenäisesti avohoidon pystyisivät järjestämään vain isoimmat asutuskeskukset. Mikäli asutuskeskukset järjestävät psykiatriset avohoitopalvelut itse, jää jäljelle niin pieniä väestöpohjia, että kunnat itse eikä HUS pysty hyvää psykiatrista avohoitoa niille järjestämään. Nuorisopsykiatriassa on viimeisen 10 vuoden aikana tapahtunut huomattavaa kehitystä. Sairaansijoja on riittävästi ja avohoitoa on kehitetty. Toisaalta avohoito ei vieläkään ole saavuttanut sitä volyymia minkä ns. Pekkarisen työryhmä viitoitti esityksessään vuonna 2002. Avohoidossa on määrällisiä puutteita lähes koko alueella. Kaikki uudet resurssit on sielläkin ehdottomasti suunnattava avohoidon kehittämiseen. Nuoriso-psykiatriaa käsittelen vielä myöhemmin erikseen. Avohoidon toimitilat Avohoidon toimitilat ovat monin paikoin sijoittuneet sairaaloiden ulkopuolelle. On tietysti olemassa ratkaisuja, joissa poliklinikat sijaitsevat muiden erikoisalojen tavoin. Sairaaloita suunniteltaessa on sairaalan lääkärit sijoittaneet usein vain yleissairaalapsykiatrian sairaalan yhteyteen. Näin on tehty aikanaan Hyvinkäällä ja niin esitetään tehtäväksi Lohjan sairaalan laajennuksen yhteydessä. Hyvinkäällä olisi aikanaan hyvin voitu sijoittaa Hyvinkään psykiatrisen avohoidon ja päiväsairaala Hyvinkään sairaalan yhteyteen ja Lohjalla voidaan vieläkin koota yli 10 pienessä vuokratilassa Lohjalla toimiva avohoito sairaalaan saman katon alle yleissairaala psykiatrian poliklinikan kanssa. Avohoidon keskittyessä ja työntekijämäärän lisääntyessä tulee jatkossa esiin toimitilakysymyksiä. Tarvitaan uusia toimitiloja. Suurinta osaa niistä on vaikea vielä yksityiskohtaisesti arvioida. Kun sairaansijoja uusrakennettaan Uudellamaalla, tulee aina selvittää onko alueella tarvetta uusista avohoidon tiloista ja sijoittaa jos suinkin mahdollista avohoidon tarvitsemat tilat sairaaloiden yhteyteen. Myös aina kun avohoidon kehittämisessä ilmenee uuden toimitilan tarve, on yhtenä sijoitusvaihtoehtona selvitettävä sijoittaminen sairaalan yhteyteen. Näin tulevaisuudessa lähestytään muilla lääketieteen 22