TERVEYSKYSELY Täytä kysely huolellisesti ennen lääkärinvastaanottoa. TAUSTATIEDOT 1. Nimi 2. Sukupuoli 3. Mikä on urheilulajisi Vastaa seuraaviin kysymyksiin KYLLÄ tai EI, tarkenna pyydettäessä. Lue kysymykset huolellisesti ja ota huomioon kysymysten tarkennuspyynnöt! 4. Onko sinulla todettu jokin perussairaus? 4.1. Astma 4.2. Diabetes 4.3. Reuma 4.4. Jokin muu, mikä 5. Käytätkö säännöllisesti lääkkeitä, luontaistuotteita tai vitamiineja? Jos vastasit KYLLÄ, tarkenna mitä tuotetta käytät. 5.1. Reseptilääkkeitä 5.2. Käsikauppalääkkeitä 5.3. Vitamiineja 5.4. Luontaistuotteita 6. Onko sinulla allergioita? Jos vastasit KYLLÄ, tarkenna allergian aiheuttajat. 6.1. Lääkeaineallergia 6.2. Ruoka-aineallergia 6.3. Siitepölyallergia 6.4. Eläinallergia 6.5. Jokin muu, mikä
7. Onko sinulla esiintynyt rintakipua? 7.1. Levossa 7.2. Rasituksessa 8. Onko sinulla esiintynyt rytmihäiriöitä? 8.1. Levossa 8.2. Rasituksessa 9. Onko sinulla esiintynyt hengenahdistusta? 9.1. Levossa 9.2. Rasituksessa 9.3. Muulloin (esim. pakkasella, siitepölyaikaan, jne.) 10. Onko sinulla koskaan todettu poikkeavuutta verikokeissa? 11. Onko sinulla koskaan todettu poikkeavuutta verenpaineessa? 12. Onko sinulla koskaan todettu poikkeavuutta sydänfilmissä (EKG)?
13. Onko suvussasi esiintynyt sydänperäisiä äkkikuolemia? 13.1. Äiti 13.2. Isä 13.3. Sisarus 13.4. Isovanhempi 13.5. Kaukaisempi sukulainen Jos vastasit johonkin kohtaan kyllä, tarkenna kenellä ja mikä oli syynä. 14. Onko sinulle tehty leikkauksia? Jos vastasit KYLLÄ, selitä millainen leikkaus ja milloin. 14.1. Yläraaja 14.2. Alaraaja 14.3. Selkä 14.4. Vatsan alue 14.5. Jokin muu 15. Onko aiemmin ollut tai onko tällä hetkelle oireita? 15.1. Alaraajoissa (Jos KYLLÄ, tarkenna seuraaviin kohtiin) 15.1.1. Lonkassa 15.1.2. Reidessä 15.1.3. Polvessa 15.1.4. Sääressä 15.1.5. Nilkassa 15.1.6. Kantapäässä 15.1.7. Jalkaterässä 15.1.8. Varpaissa 15.2. Yläraajoissa (Jos KYLLÄ, tarkenna seuraaviin kohtiin) 15.3. Selässä 15.2.1. Olkapäässä 15.2.2. Olkavarressa 15.2.3. Kyynärpäässä 15.2.4. Kyynärvarressa 15.2.5. Ranteessa 15.2.6. Kädessä 15.2.7. Sormissa 15.4. Niska-hartiaseudussa
16. Onko sinulla koskaan ollut tapaturmia? Jos vastaat KYLLÄ, tarkenna ja kerro montako kertaa kyseisenlainen tapaturma on tapahtunut. 16.1. Murtumia 16.2. Pehmytkudosvammoja 16.3. Palovammoja 16.4. Sijoiltaanmenoja 16.5. Lihasvammoja 16.6. Jännevammoja 16.7. Hermovammoja 16.8. Nivelsidevammoja 16.9. Silmävammoja 16.10. Muita, mitä 17. Oletko koskaan ollut tutkittavana sairaalassa? Jos Kyllä, miksi 18. Oletko koskaan ollut hoidettavana sairaalassa? Jos Kyllä, miksi 19. Onko sinulla ollut aivotärähdystä tai oletko ollut tajuttomana? 19.1. Aivotärähdys Jos Kyllä, milloin ja montako 19.2. Tajuttomuus Jos Kyllä, milloin ja monesti 20. Onko sinulla ollut toistuvia mahaoireita? Jos KYLLÄ, tarkenna milloin. 20.1. Oksentelua 20.2. Pahoinvointia 20.3. Vatsakipua 20.4. Ripulia 20.5. Ummetusta 20.6. Närästystä 21. Syötkö päivittäin? 21.1. Maitotuotteita (maito, piimä, viili. jogurtti, juusto) 21.2. Tuoreita kasviksia (vihannekset, juurekset, hedelmät, marjat) 21.3. Pehmeitä rasvoja (margariinia leivällä, salaatinkastike) 21.4. Makeisia (karkkeja, makeita kahvileipiä, jäätelöä, virvoitus- tai energiajuomia) 21.5. Lihaa 21.6. Kalaa 2-3 kertaa viikossa
22. Kuinka monta kertaa aterioit vuorokauden aikana, sisältäen myös välipalat? MUITA TIETOJA 23. Oletko tyytyväinen painoosi? 24. Tupakoitko? 24.1. Satunnaisesti Jos Kyllä, montako savuketta kerralla 24.2. Useita kertoja viikossa Jos Kyllä, montako savuketta kerralla / päivä 24.3. Päivittäin Jos Kyllä, montako savuketta kerralla 25. Nuuskaatko? 25.1. Satunnaisesti 25.2. Useita kertoja viikossa 25.3. Päivittäin 26. Onko sinulla muita ongelmia, joita ei edellä mainittu? Jos Kyllä, kerro Seuraava kysymys on vain tytöille/naisille. 27. Esiintyykö kuukautisissasi häiriöitä? 27.1. Kuukautiset jäävät pois 27.2. Kuukautiset ovat epäsäännölliset 27.3. Tiputtelua esiintyy 27.4. Kuukautiset ovat runsaat 27.5. Kuukautiset ovat kivuliaat Jos vastasit johonkin KYLLÄ, tarkenna