Kipulääkkeiden kliinistä farmakologiaa LT Maria Paile-Hyvärinen Lääketieteellinen tiedekunta 28.4.2014 1
Potilastapaus 1 Perheen 2-vuotiaalla lapsella kuumeinen otiitti, johon aloitettu amoksisilliini-kuuri. Äidillä, joka on 10. viikolla raskaana, myös kuumetta sekä nuhaa ja lihassärkyjä. Mitä lääkkeitä voidaan käyttää kuume- ja särkylääkkeenä näillä potilailla?
Kuumeinen lapsi Ensin hoidetaan kuumeen syy Otiitti, bronkiitti, pneumonia, VTI, MUU? Kuumeen oireenmukainen hoito vain tarvittaessa Haittaavat oireet kuten lihassärky, päänsärky, väsymys Yleiset hoito-ohjeet Nesteytys (esim. Holliday-Segarin kaava), kevyt vaatetus, kevyt maistuva ruoka, ei urheilua Kuumekouristuksia saavan lapsen kuumeen hoito ei eroa muiden lasten kuumeen hoidosta Erikoissairaanhoitoon Alle 3 kk kuumeinen lapsi AINA Huono yleistila/ käsittelyarkuus/ reagoimattomuus/ kuivunut/ epäily vakavammasta sairaudesta
Lasten kuumeen lääkehoito Parasetamoli ensisijainen lääke: 15 mg/kg x 3(-4) /vrk Vaikutuksen alku n. tunnissa, kesto n. 8 tuntia Ibuprofeeni: 10mg/kg x 3(-4) /vrk > 3 kk, > 5 kg Vaikutuksen kesto n. 8 tuntia Naprokseeni: 5 mg/kg x 2 /vrk > 12 kk Vaikutuksen kesto n. 12 tuntia Ensisijaisesti p.o. annostelu Supoista imeytyminen epäluotettavampaa EI Asetyylisalisyylihappoa < 12-vuotiaille! Reyen oireyhtymä
Porrastettu kivunhoitomalli Porrastettu kivunhoitomalli, 14.8.2013. Duodecim-kuvatietokanta.
Raskauden aikainen kuume- ja särkylääkitys Lääkkeiden raskauden aikaiselle käytölle tulee aina olla selkeä peruste! Parasetamoli ensisijainen vaihtoehto Turvallinen raskauden kaikissa vaiheissa Parasetamoli + opioidi (kodeiini) Lyhytaikaiseen käyttöön Opioidien käyttö vain, jos parasetamolin, ibuprofeenin tai diklofenaakin teho ei riitä Opioidien toistuvaa käyttöä lähellä synnytystä vältettävä vastasyntyneen hengitysvaikeuksien ja vieroitusoireiden vuoksi
Tulehduskipulääkkeiden käyttö raskauden aikana Vain tilapäiseen käyttöön Säännöllinen käyttö alkukierrosta voi estää ovulaation ja lähellä hedelmöitysajankohtaa lisätä keskenmenoriskin vaaraa Eniten alkuraskauden aikaisen käytön kokemusta ibuprofeenista ja diklofenaakista Ei ole osoitettu lisäävän epämuodostumariskiä Vasta-aiheisia raskauden viimeisen kolmanneksen aikana Käyttöä tulee välttää 20. raskausviikolta eteenpäin ja viimeistään 28. raskausviikolta eteenpäin Sikiön oikovirtauskanavan sulkeutumisen munuaisten vajaatoiminnan riski, verenvuotoriski, synnytyksen pitkittyminen COX-2-selektiivisiä tulee välttää jo raskauden suunnitteluvaiheessa ja koko raskauden ajan istukan toiminta heikkenee mahdollinen epämuodostumariski
Potilastapaus 2 65-vuotiaalla naisella on vuoden ajan ollut nivelrikosta johtuvia nivelsärkyjä, joihin hän on käyttänyt lähes päivittäin naprokseenia 250-500 mg. Nyt hän on tullut vastaanotolle ylävatsakipujen vuoksi. Mistä on kyse? Miten toteutat potilaan kipulääkityksen tästä eteenpäin?
Tulehduskipulääkkeiden aiheuttama limakalvovaurio Tulehduskipulääkityksen aikana endoskooppisia ulkuksia 20-30 %:lle Krooninen ulkus yleensä oireeton tai vähäoireinen kunnes komplikaationa ulkusvuoto tai perforaatio Suomessa menehtyy vuosittain 150 200 henkilöä tulehduskipulääkkeiden haittavaikutuksiin, jotka kohdistuvat ruoanruoansulatuskanavan yläosaan. Patogeneesi COX-1-välitteisen prostaglandiinisynteesin esto heikentää limakalvon puolustusjärjestelmää Myös suora toksinen vaikutus Alkuvaiheessa 70-90 %:lle endoskopiassa havaittavia akuutteja eroosioita ja verenpurkaumia Hoidon jatkuessa > 3 vkoa limakalvomuutokset lievenevät tai paranevat kokonaan osalla potilaista
Tulehduskipulääkeulkus Ehkäisy Riskitekijöiden huomiointi Valitaan vähiten haittaa aiheuttava tulehduskipulääke Mahansuojalääke tarvittaessa PPI, H2-salpaaja, misoprostoli Helikobakteerin häätö tarvittaessa Hoito Ulkuspotilaan tulehduskipulääkitys tulee lopettaa tai korvata pelkällä kipulääkkeellä kuten parasetamolilla Ulkus hoidetaan kuten yleensä Tulehduskipulääkkeiden käyttö lisää sairaalahoitoon johtavan ulkuksen tai ulkusvuodon vaaraa 3-4-kertaiseksi Aikaisemman ulkusvuodon sairastaneilla erittäin suuri ulkuskomplikaation riski Jos tulehduskipulääke välttämätön, COX-2-selektiivinen PPI:n kanssa
Tulehduskipulääkkeiden turvallinen käyttö. Käypä hoito suositus 20.1.2009.
COX-2-selektiiviset tulehduskipulääkkeet lisäävät tromboembolisten komplikaatioiden riskiä vaikuttamalla verihiutaleissa hyytymiseen osallistuvien tromboksaanin ja prostasykliinin tasapainoon Tulehduskipulääkkeiden turvallinen käyttö. Käypä hoito suositus 20.1.2009.
Tulehduskipulääkkeiden turvallinen käyttö. Käypä hoito suositus 20.1.2009.
Tulehduskipulääkkeiden munuaishaitat Munuaisten paikallisen prostaglandiinisynteesin esto perfuusio heikkenee Tavallisin haittavaikutus munuaisissa on akuutti vajaatoiminta tai olemassa olevan vajaatoiminnan paheneminen Yleensä korjaantuu, jos tulehduskipulääkkeiden käyttö lopetetaan Natriumin ja veden retentio voi johtaa turvotuksiin ja siten heikentää diureettien ja verenpainelääkkeiden tehoa Harvinaisempina akuutti interstitiaalinen nefriitti (munuaisten toiminta palautuu yleensä normaaliksi tulehduskipulääkkeen lopettamisen jälkeen) kipulääkenefropatia (pysyvä munuaisvaurio) Tärkeää, jos munuaisten toiminta jo heikentynyt tai muita riskitekijöitä
Polvi- ja lonkkanivelrikko. Käypä hoito suositus 10.10.2012
Potilastapaus 3 Ensiapuun tulee nilkkansa nyrjäyttänyt 30-vuotias mies, joka kertoo sairastavansa astmaa ja saaneensa aiemmin hengenahdistusta ibuprofeenivalmisteista. Hän tarvitsee kuitenkin kipulääkettä. Mitä vaihtoehtoja on? Lääketieteellinen tiedekunta / Henkilön nimi / Esityksen nimi 28.4.2014 19
Nilkan nyrjähdyksen hoito Ensihoito: Kylmä, Koho, Kompressio Lisäksi yleensä tulehduskipulääke Funktionaalinen hoito Lyhytaikainen immobilisaatio (1-3 viikkoa) sivuttaisväännön estävällä irrotettavalla ortoosilla Liikelaajuuden palauttaminen ja lihasharjoitteet Proprioseptiiviset harjoitteet Lääketieteellinen tiedekunta / Henkilön nimi / Esityksen nimi 28.4.2014 20
Tulehduskipulääkeyliherkkyys Tulehduskipulääkkeiden luokkavaikutus Mekanismi epäselvä COX-1-entsyymiä estettäessä arakidonihapon metabolia suuntautuu lipoksigenaasireitille, jolloin leukotrieenien tuotanto lisääntyy. Leukotrieenit supistavat keuhkoputkia. N. 10-20 %:lle astmaa sairastavista eriasteinen keuhkoputkien supistumisreaktio Yleisin niillä, joilla myös nenäpolypoosi Muina yliherkkyysreaktioina mm. urtikaria, angioödeema, anafylaksia
Tulehduskipulääkeyliherkän astmapotilaan kivun hoito Vakavan yliherkkyysreaktion saaneen syytä varoa kaikkia tulehduskipulääkkeitä Osa sietää meloksikaamia, selekoksibia ja etorikoksibia Varmistus altistuskokeella Parasetamoli ja sentraaliset analgeetit Lähes kaikki sietävät parasetamolia Kodeiini ja morfiini voivat vapauttaa syöttösoluista histamiinia (urtikaria, kutina, keuhkoputkien supistus, verenpaineen lasku)
Kipulääkkeen valinta Mikä on kivun syy? Riskitekijät: ikä, sairaudet, muu lääkitys Hoidon kesto Muista myös lääkkeetön hoito ja kivun psyykkinen komponentti
Lähteet Gravbase ja Lactbase tietokannat Kivistö KT (toim.). Kliininen farmakologia ja lääkehoito. Kandidaattikustannus, 2011. Malm H. Kipulääkkeet ja raskaus. Suomen Lääkärilehti 66: 3221-3224 (2011). Polvi- ja lonkkanivelrikko. Käypä hoito suositus 22.10.2012. Tulehduskipulääkkeiden turvallinen käyttö. Lääkärin käsikirja 19.7.2013 Tulehduskipulääkkeet. Käypä hoito suositus 20.1.2009. Ylävatsavaivaisen potilaan tutkiminen ja hoito. Käypä hoito suositus 10.6.2013.