Pähkinäallergia Pähkinäallergia Taustaa Taudinkuva Diagnostiikka Hoito Yhteenveto 04.10.2017 Alueellinen allergiakoulutus Susanna Salmivesi Lastentautien erikoislääkäri Lastenallergologi Tays/Allergiakeskus 2 13.10.2017 Taustaa Pähkinät ja siemenet Terveyttä edistäviä vaikutuksia Metabolinen oireyhtymä, sydän-verisuonitaudit Käytetään erityisesti kasvisruokavaliossa Lisäävät hyvänlaatuisen rasvan osuutta ruokavaliossa Omega-rasvahappoja Kivennäisaineita (esim. kalsium) Hivenaineita (esim. rauta, magnesium, seleeni) Vitamiineja E-vitamiini, B-vitamiini (esim. folaatti) Proteiinit ja kuitu auttavat ylläpitämään kylläisyyden tunnetta Painonhallinta Runsaasti energiaa 200-250g/vk eli pieni kourallinen päivässä Kulutus lisääntynyt ja allergiat lisääntyneet 3 13.10.2017 4 13.10.2017 Pähkinä - Hernekasvien heimo Maapähkinä = papu Herne Soija Pavut - Koivukasvien heimo Hasselpähkinä Kastanja Pekaanipähkinä - Pähkinöiksi kutsutaan myös joitain syötäviä hedelmien/luumumarjojen kiviosia tai siemeniä Saksanpähkinä Parapähkinä Cashewpähkinä Australianpähkinä eli macademiapähkinä pistaasipähkinä 6 13.10.2017 5 13.10.2017 1
1. Dendriittisolut 2. T-solu 3. Th2 4. Sytokiinit 5. IgE 6. Syöttösolu 7. Maapähkinäallergeeni Maapähkinäallergia esittelevät antigeenit T-solulle erityisten solun pinnan molekyylien avulla aktivoituu à Th2 (allergikko!) solut tuottavat B-soluja aktivoivia sytokiineja (mm. IL4) stimuloivat B-solua syntetisoimaan maapähkinä IgE:tä kulkee verenkierron mukana à kiinnittyy syöttösolujen pinnan reseptoreihin herkistyy ulkoisille ärsykkeille (proteiini) tarttuu IgE:hen à syöttösolu vapauttaa inflammatorisen sisältönsä (histamiini, leukotrieenit, sytokiinit, prostaglandiinit) à allerginen reaktio 8 13.10.2017 7 13.10.2017 Riskitekijät - Tunnetut riskitekijät Lähisuvussa (1. asteen sukulainen) maapähkinäallergiaa Riski seitsenkertainen Vaikea atooppinen ihottuma (FLG) Astma Riskitekijä anafylaksialle erityisesti hengitysoirein Potilailla, joilla on epätasapainossa oleva astma, on suurentunut vaikean tai fataalin anaylaksian riski Kananmuna-allergia Toisaalta äidin pähkinöiden käyttö raskausaikana ja vauvan altistuminen imeväisiässä pienentävät riskiä (maapähkinä ja muut pähkinät) - Green et al 2007: 140 maapähkinäallergikkoa, ensireaktio 14-18 kk iässä, yhteisiä tekijöitä Allerginen nuha 66.4 % Astma 62.1% Atooppinen ihottuma 81.9% Muu ruoka-allergia 67.9% (useimmiten kananmuna) Ensimmäisen asteen sukulaisella atooppinen sairaus (allerginen nuha, atooppinen ihottuma, astma tai ruoka-allergia) 82.3% Taudinkuva - Yleensä maapähkinälle herkistytään jo imeväisenä (Du Toit et al. 2013) - Maapähkinäallergia todetaan yleisimmin 6-24 kk iässä - 1.4 3% länsimaissa - Määrä tuplaantunut 10 viime vuoden aikana - Lisääntynyt myös Afrikassa ja Aasiassa - Oireita 83%:lla ensimmäisen maapähkinää sisältävän tuotteen syömisen jälkeen n. 20 min kuluttua (1min 2 h) Urtikaria Angioödeema Eryteema N. 50%:lle hengitystieoireita (kurkunpään turvotus, yskä, vinkuna) N. 1/3:lle suolisto-oireita (oksentelu, vatsakipu, ripuli) 9 13.10.2017 10 13.10.2017 Taudinkuva Puupähkinät - Miksi maapähkinät ovat allergisoivampia kuin muut ruuat? - Osa proteiineista kestävät stabiileina lämpöä, happamuutta, proteaaseja - Pähkinöiden prosessointi voi jopa voimistaa allergeenisyyttä (esim. pähkinöiden paahtaminen korkeissa lämpötiloissa) - Koivuallergikon ristiallergia - Harvoin vakavia oireita, yleensä suu- ja nieluoireita Primaarin pähkinäallergian prevalenssi Eurooppa ja USA n.2% (< 2% altistuspohjainen dg.) 0.05 4.9% ilman altistusta 8-11.4% mukaan lukien myös OAS reaktiot Australia 3% (altistus pos. 12kk ikäisillä) Cashew-pähkinään liittyy useammin anafylaksia kuin maapähkinään 11 13.10.2017 12 13.10.2017 2
Varastoproteiinit LTP PR-10 Cross-sensitization profiles of edible nuts in a birch-endemic area Cross-sensitization profiles of edible nuts in a birch-endemic area Allergy Volume 71, Issue 4, pages 514-521, 25 JAN 2016 DOI: 10.1111/all.12826 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/all.12826/full#all12826-fig-0002 13 13.10.2017 Allergy Volume 71, Issue 4, pages 514-521, 25 JAN 2016 DOI: 10.1111/all.12826 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/all.12826/full#all12826-fig-0004 14 13.10.2017 Tutkiminen Tutkiminen ANAMNEESI Mikä pähkinä? Määrä? Syödyn allergeenin määrä korreloi myös oireisiin mitä enemmän syö sitä voimakkaammat oireet ovat Mitkä oireet? Ajallinen yhteys oireisiin? Pähkinäallergia on IgE-välitteinen tauti, joten oireet tulevat nopeasti pähkinän syömisen jälkeen (1min 2h) Prick-testit Kertovat enemmän herkistymisestä kuin allergiasta Laboratoriokokeet Spesifiset IgE-vasta-aineet Laboratoriokokeet Komponenttitestit Uusi työkalu, jolla voidaan arvioida onko riskiä vakaviin reaktioihin Kaikki ruoka-aineet sisältävät useita yksittäisiä allergeeneja, joista vain osa on tunnistettu, puhdistettu ja nimetty (allergeenikomponentit) Komponenttidiagnostiikalla voidaan mitata herkistymistä stabiileille tai labiileille allergeeneille Valvottu altistuskoe Kaksoissokkoaltistus on diagnostiikan kultainen standardi Kliinisessä työssä avoin altistus Maapähkinä Ara h2 positiiviset 15 13.10.2017 16 13.10.2017 Herkistyminen ja allergia Proteiiniryhmät IgE-vasta-aineet Ei Varsinkin Maapähkinäallergikko Puupähkinöistä ja Prick-testit Positiivisuus yleensä tarkoittaa ristiallergiaa Koivun siitepölylle herkistyneet potilaat reagoivat ihopistokokeessa lähes aina hasselpähkinään, mutta vain pieni osa saa oireita pähkinää syödessään ole olemassa herkistymisprofiilia, johon liittyisi reaktio kaikkiin pähkinöihin vaikeissa reaktioissa kyse on spesifisesti yhteen tai muutamaan pähkinään kohdistuvasta IgEvasteesta voi yleensä syödä niitä pähkinöitä, joille hän ei reagoi ihopistokokeissa (Ball et al. 2011) vakavan reaktion saanut voi saada oireita myös muista pähkinöistä (11S globuliini, 2S albumiini, 7S globuliini) Pähkinöiden ja siementen pääallergeeneja Kestävät ruoanvalmistusprosessin ja ruoansulatuksen -> herkistyneet saavat oireita ruoan kypsennyksen jälkeenkin Aiheuttavat usein vakavia oireita (lipidien kuljetusproteiinit) Kasvikunnassa laajasti esiintyviä puolustusjärjestelmän PR14-proteiineja (pathogenesis related 14 proteins) Kestävät kuumennusta ja ruoansulatusta Aiheuttavat lievien suuoireiden lisäksi myös vakavia oireita proteiinit (Bet v1 -homologit) Esiintyvät kukkivissa kasveissa, vihanneksissa, hedelmissä ja pähkinöissä Kuumennus vähentää allergeenisuutta hasselpähkinässä (Cor a1), mantelissa (Pru d1) ja maapähkinässä (Ara h8) -> ristiallergiaoireet eli harvoin merkittäviä allergiaoireita Aiheuttavat useimmiten lieviä suuoireita Profiliinit Laajalti kasvikunnassa Herkistyneet saavat positiivisia allergiatestituloksia useista kasviksista ilman oireita eli ei allergiaa esim. maapähkinän (Ara h5) Aiheuttavat harvoin oireita paitsi herkillä potilailla 17 13.10.2017 18 13.10.2017 3
Cashewpähkinä Saksanpähkinä Parapähkinä Hasselpähkinä Allergeenikomponentit Cashew ja Ana o3 (Anacardium occidentale) Ana o1, Ana o2 ja Ana o3 (varastoproteiineja) Pistaasipähkinä (Pistacia vera) Pis v 1-4 (Juglans regia) Jug r3 (LTP) Jug r1, Jug r2 ja Jug r4 ovat varastoproteiineja (Bertholletia excelsa) Ber e1 (varastoproteiini) ja Ber e2 (Corylus avellana) Cor a8 (LTP) Cor a9, Cor a11 ja Cor a14 ovat varastoproteiineja -> riski vakaviin allergiaoireisiin Cor a1 on koivuhomologi -> ristiallergiaoireet Savvatianos et al. 2015 N=136 (100 allergikkoa ja 36 verrokkia) 96 allergisella Cashew-IgE ja Pistaasi-IgE >0.35kU/l (1 Pistaasi-IgE>0.35kU/l ja 3 negatiivisia molemmille) rana o3 Raja 0.16kU/l antoi 98% sensitiivisyyden ja 94% spesifisyyden Diagnosoi oikein 132/136 (97%) lapsista Poimii sekä cashew- että pistaasiallergikot 19 13.10.2017 20 13.10.2017 Fig E2. Fig 1. Receiver-operating characteristic curves for IgE to whole extracts and to individual components with regard to their ability to discriminate between allergy and tolerance to cashew (A) and pistachio (B). Savvas Savvatianos, Anastasios P. Konstantinopoulos, Åse Borgå, George Stavroulakis, Jonas Lidholm, Magnus P. Borres, Emmanouil Manousakis, Nikolaos G. Papadopoulos Sensitization to cashew nut 2S albumin, Ana o 3, is highly predictive of cashew and pistachio allergy in Greek children Savvas Savvatianos, Anastasios P. Konstantinopoulos, Åse Borgå, George Stavroulakis, Jonas Lidholm, Magnus P. Borres, Emmanouil Manousakis, Nikolaos G. Papadopoulos Sensitization to cashew nut 2S albumin, Ana o 3, is highly predictive of cashew and pistachio allergy in Greek children Journal of Allergy and Clinical Immunology, Volume 136, Issue 1, 2015, 192 194 Journal of Allergy and Clinical Immunology, Volume 136, Issue 1, 2015, 192 194 http://dx.doi.org/10.1016/j.jaci.2015.03.037 http://dx.doi.org/10.1016/j.jaci.2015.03.037 21 13.10.2017 22 13.10.2017 Hasselpähkinä Allergeenikomponentit Masthoff et al. 2013 161 potilasta (lapsia ja aikuisia) Cor a9 ja/tai Cor a14 herkistyminen viittasi hasselpähkinäallergiaan objektiivisilla oireilla Cor a9 >1kU/l tai Cor a14 >5kU/l (lapset) Cor a9 >1kU/l tai Cor a14 >1kU/l (aikuiset) Spesifisyys >90% ja poimii 83% lapsista ja 44% aikuisista, joilla hasselpähkinäallergia objektiivisilla oireilla (DBPCFC/anamneesi) Eller et al. 2016 65/155 hasselpähkinäaltistus pos. (lapsia) Cor a14 > 0.72kU/l diagnosoi 87% oikein Maapähkinän (Arachis hypogaea) 32 proteiinin joukosta on tunnistettu yli 10 allergeenia Mm. Ara h1, Ara h2, Ara h3, Ara h6, Ara h8 ja Ara h9 Ara h8 (koivuhomologi) -> ristireaktio Ara h2 ja Ara h6 ovat varastoproteiineja (stabiileja pääallergeeneja) kestävät kuumentamista, mahahappoa ja ruoansulatusentsyymejä -> herkistyminen ennustaa vakavan allergisen reaktion riskiä Pohjois-Amerikassa >90% maapähkinäallergikoista on herkistynyt Ara h2:lle 23 13.10.2017 24 13.10.2017 4
Kuka saa vakavan reaktion? - Astmaatikot Aisling et al. Useimmiten kuoleman aiheuttanut syy on hengityksen pysähtyminenà astmaatikot (ei tasapainossa) suuremmassa vakavan anafylaksian vaarassa Calvaniet al. 163 ruoka-allergista lasta: astmaatikoilla suurempi riski hengitysvaikeuksiin Colver et al. Astma iso riskitekijä ruoka-allergikkojen vaikeille reaktioille Summerset al. 1094 pähkinäallergikkoa, astmaatikoilla enemmän bronkospasmeja Bock et al. 32 anafylaksiakuolemaa, vain 1:llä ei astmaa - Ara h 2 ja Ara h 6 - Ara h2 > 42.2kU/l (Beyer et al.) altistus positiivinen 95%:lla - Ara h2 > 1.63kU/l (Elleret al.) altistus positiivinen 100%:lla - Korrelaatio reaktion vakavuuteen huono - Ara h2 ja/tai Ara h6 positiivinen (Kukkonen et al.) ja/tai Ara h6 positiivinen => keskivaikea/vaikea maapähkinäallergia - Kaikki Ara h2 > 4.1kU/l olivat maapähkinäallergikkoja Altistaminen TAYS:ssa Altistusannokset punnitaan analyysivaa'alla lukuun ottamatta viimeistä annosta, joka annetaan kokonaisina pähkinöinä. Annokset säilytetään huoneenlämmössä/ jääkaapissa (rasvan härskiintyminen). Annokset annetaan 30 min välein ja viimeisen annoksen jälkeen on 1h seuranta. Maapähkinän proteiinipitoisuus on 25 %. 10 mg maapähkinää sisältää 2,5 mg pähkinäproteiinia. Hasselpähkinän proteiinipitoisuus on 14 %. 10 mg hasselpähkinää sisältää 1,4 mg pähkinäproteiinia. Maapähkinä Hasselpähkinä Ennen rara h2-arvo rcor a1-arvo 3836, lähete altistusta (anafylaksiakomponentti) tutk.no (Phadia) f428 määritetään 9665 rcor a8-arvo rara h8-arvo, tutk.no 9667 (anafylaksiakomponentti) 3836, lähete (Phadia) f425 Altistusannokset 1. annos 10 mg 10 mg Seuranta ½ tuntia 2. annos 100 mg 100 mg Seuranta ½ tuntia 3. annos 2 maapähkinää 1 hasselpähkinä Seuranta 1 tunti (1 000 1500 mg) (1 g) HUOM! Jos lapsi alle 30kg, niin annos on 1 maapähkinä (500 mg) Altistuksen seuranta: Ruoka-ainealtistuslomake pähkinät (ks. eril. lomake) Altistus ei jatku kotona 25 13.10.2017 26 13.10.2017 Hoito Lievät oireet Altistus ei tarpeellinen Suu- ja nieluoireet -> saa syödä pähkinöitä oireiden sallimissa rajoissa (paitsi koivun siitepölykaudella) Vaikea allergia Varalääkkeet: adrenaliini-injektori (käyttöohjaus!) ja antihistamiini (setiritsiini, levosetiritsiini) Tarkka (pähkinäkohtainen?) välttöohjaus saattaa sisältää pähkinää -tuotteet Maapähkinäkontaminaatio n.5%:ssa tuotteista 0.14 0.52mg (Robertson et al. 2013) Välttäminen on vaikeaa, vahinkoaltistuksia tapahtuu à Siedätyshoito Taulukko 1. Maapähkinäallergisen ruokavaliossa ei käytetä lainkaan seuraavia: Maapähkinä Maapähkinävoi Maapähkinäöljy (Arachis oil) Suolatut maapähkinät Satay Maapähkinäkastike Taulukko 2. Elintarvikkeet ja ruuat, jotka voivat sisältää maapähkinää. Salaatit, salaatinkastikkeet Kastikkeet, gravypaistinkastike Kasvismureke, kasvispyörykät Keitot ja wokkiruoat Pesto Keksit Myslit, murot Välipalapatukat Kuivattujen hedelmien seokset Suolaiset naposteltavat Suklaa Nougat Marsipaani Jäätelö 27 13.10.2017 28 13.10.2017 Elämänlaatu Ennuste Pähkinäallergikkojen Pähkinäallergikkolapsilla Oikea Maa- Adrenaliiniruiskeen Maapähkinäallergian vanhemmat arvioivat elämänlaatunsa huonommaksi kuin reumalasten vanhemmat enemmän ahdistuneisuutta asiasta kuin diabeetikoilla taudinmääritys voi vähentää lasten ahdistuneisuutta ja parantaa elämänlaatua ja hasselpähkinäallergian varmistaminen tai poissulkeminen kaksoissokkoaltistuksella vähentää vanhempien huolta riippumatta altistustuloksesta määrääminen lievittää lasten ja heidän vanhempiensa ahdistuneisuutta siedätyshoito voi helpottaa huolestuneisuutta ja parantaa elämänlaatua Lapsuudessa alkanut pähkinäallergia jatkuu yleensä (n.80%) aikuisikään Maapähkinä on yleisin ruoka-allergian aiheuttaja aikuisilla Koivuallergiaan liittyvä ruoka-allergia on silti aikuisten yleisin ruoka-allergia (ristiallergia) 29 13.10.2017 30 13.10.2017 5
Siedätyshoito Ruokasiedätyksen tavoitteena on parantaa sietokykyä aiemmin vaikeita oireita aiheuttaneelle ruoalle esim. antamalla ruoka-ainetta suun kautta hitaasti, tyypillisesti 4 6 kk aikana kasvavin annoksin (OIT) Siedätys kaikille ruoka-aineille on edelleen kokeellista hoitoa vaikeissa oireissa, sitä toteutetaan kliinisenä tutkimuksena siedätykseen ja ruokaaineallergioiden hoitoon perehtyneissä allergologisissa hoitoyksikössä Pähkinäsiedätys (OIT) Maapähkinä Cochrane 2012 (Varshney et al. 2011) 1 RCT (N=28) 2:1 (=19 vs 9; 1-16v-vuotiaita lapsia) Ei anafylaktikoita eikä keskivaikeaa/vaikeaa astmaa 25 (16 + 9) pääsi 48 viikon tutkimuksen loppuun 3/19 keskeytti sivuvaikutusten takia Lancet 2014 (Anagnostou et al.) 7-16v. lapsia (39 aktiiviryhmä ja 46 verrokit/eliminaatiohoito) 62% (24/39) saavutti sietokyvyn (1400mg proteiinia = n.10 maapähkinää) DBPCFC:nperusteella 6kk kohdalla vs 0% verrokkiryhmässä Elämänlaatu parani merkittävästi Vain lieviä sivuvaikutuksia 31 13.10.2017 32 13.10.2017 Laastari (EPIT) -Pähkinäallergiaan on tulossa elektrostaattinen laastari (Viaskin Peanut ), josta pähkinän proteiinit siirtyvät ihon pintakerroksiin Immuunijärjestelmän aktivoituminen ilman, että proteiinit pääsisivät verenkiertoon Tutkimuksissa hoito on vähentänyt pähkinän aiheuttaman anafylaksian vaaraa Myyntilupa haussa (4/15) Faasi III käynnissä EPIT maito- ja maapähkinäallergiaan 33 13.10.2017 34 13.10.2017 Primaaripreventio Yhteenveto Maapähkinää korkean riskin imeväisille 4-11kk (LEAP-tutkimus) Vaikea atooppinen ekseema tai kananmunaherkistyminen/-allergia Vähemmän maapähkinäallergiaa 5v. iässä Suositus varhaisesta maapähkinän aloituksesta korkean riskin lapsille korkean riskin maissa -Siitepölylle herkistymiseen liittyvä ruoka-allergia johtuu ristiin reagoivista vasta-aineista, jotka tunnistavat sekä siitepölyn että tuoreiden kasvisten ja hedelmien proteiineja (ristiallergia) Tavallisin oire ovat huulissa, suun limakalvoilla ja nielussa tuntuva kutina ja kirvely sekä korvien kutina -Pähkinät, etenkin maapähkinä, ovat merkittävimpiä ruoka-anafylaksian aiheuttajia Suomessa 35 13.10.2017 36 13.10.2017 6
Yhteenveto -Vaikeat pähkinäallergiat syntyvät ensisijaisesta herkistymisestä yksittäisten pähkinöiden käsittelyä kestäville proteiineille, jotka ovat usein melko spesifisiä tietyille pähkinälajeille -Anafylaksian tavallisimpia ensioireita ovat ihon kuumoitus, punoitus ja pistely, sydämen tykytys ja täyteyden tunne kurkussa. Oireisto etenee nopeasti: ihoturvotus lisääntyy, urtikaria laajenee, ilmaantuu hengitysvaikeuksia, kalpeutta ja verenpaineen laskua, ja pahimmassa tapauksessa sydän pysähtyy Yhteenveto -Anafylaksia Suomessa erittäin harvinainen, 0.001% /vuosi. Yhtään anafylaksiakuolemaa lapsilla ei rekisteröitynä (rekisteri vuodesta 2000 lähtien). Hoidoksi aina heti adrenaliinipistos (=Epipen/Jext) reisilihakseen -Allergeenien komponenttidiagnostiikan avulla pystytään arvioimaan varsin luotettavasti vaikeiden oireiden riskiä yhä useampien pähkinöiden suhteen 37 13.10.2017 38 13.10.2017 Kiitos! 39 13.10.2017 7