Loppuraportti Pirkanmaa

Loppuraportti Pirkanmaa Kehittämissuunnittelijat Tuula Tuominen Mari Harju Pirkanmaa

Sisällys 1. PAREMPI ARKI-HANKE... 3 1.1 HANKKEEN TAUSTA JA TAVOITTEET... 3 1.2 HANKKEEN TOTEUTUMINEN JA TOIMINTA... 4 2. PIRKANMAA... 8 2.1 HALLINNOLLINEN ORGANISOITUMINEN... 8 2.2 HANKKEEN TOTEUTUMINEN JA TOIMINTA PIRKANMAALLA... 8 Paikallinen toiminta... 8 Alueellinen toiminta... 9 2.3 PIRKANMAAN KEHITTÄMISTIIMIT... 11 2.4 PIRKANMAA TIIMIEN TULOKSET JA TUOTOKSET... 12 Tampere, Tipotie: Ikäihmiset... 12 Tampere, Tammela: Ikäihmiset... 13 Tampere, Linnainmaa: Kouluikäiset lapsiperheet... 14 Tampere: Mielenterveys- ja päihdeasiakkaat... 15 Valkeakoski: Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaat... 16 Pirkkala: Mielenterveys- ja päihdeasiakkaat... 17 Tampere: Maahanmuuttajat, joilla paljon palveluiden tarvetta... 18 Tampere: Opiskelijat- ja nuoret aikuiset... 19 Tampere: Kuntoutus... 20 Tampere: Hervanta, alle kouluikäisten perheet... 21 Tampere: Tesoma, Nuoret 13-18 vuotiaat... 22 3. PAREMPI ARKI -HANKKEEN TOIMINNAN JATKO PIRKANMAALLA... 23 3.1 PAREMPI ARKI -HANKKEEN TULOSTEN JA TOIMINNAN JALKAUTTAMINEN... 23 LIITTEET... 25 LIITE 1: TUNNISTAMISEN HERÄTTEET... 25 LIITE 2. HOITO- JA PALVELUSUUNNITELMA (HOPA)... 26 LIITE 3: PIRKANMAAN TIIMIEN OSALLISTUJAT... 29 LIITE 4: TIPOTIEN POSTERI... 33 LIITE 5: TAMMELAN POSTERI... 34 LIITE 6: LINNAINMAAN POSTERI... 35 LIITE 7: PÄIHDE- JA MIELENTERVEYSTIIMIN POSTERI... 36 LIITE 8: VALKEAKOSKEN POSTERI... 37 LIITE 9: PIRKKALAN POSTERI... 38 LIITE 10: MUUTTAJAT POSTERI... 39 LIITE 11: OPISKELIJAT- JA NUORET AIKUISET POSTERI... 40 LIITE 12: KUNTOUTUS POSTERI... 41 LIITE 13: HERVANNAN POSTERI... 42 LIITE 14: TESOMAN POSTERI... 43 PIRKANMAAN TIIMIEN KEHITTÄMÄÄ MATERIAALIA... 44 Tesoman tiimin Ohjauslista... 44 Tesoman tiimin huoneen taulu... 45 Tesoman tiimin hoksaa huoli (nuorten tunnistamistyökalu)... 46 Tesoman tiimin nuoren kohtaamisopas (Lue ironisesti)... 47 Kuntoutustiimin suostumuslomake... 48 Jelppitiimin palautelomake... 49 Jelppitiimin esitietolomake... 50 Valkeakosken alkuhaastattelulomake... 51 Valkeakosken suostumus yhteistoiminnassa tapahtuvaan palvelutarpeen arvointiin... 52 Tammelan tiimin ikäihmisten tsekkauslista... 55 2

1. Parempi Arki-hanke Parempi Arki kuului Kaste-ohjelman hankkeisiin. Hankkeen tavoitteena oli kehittää kotona asuvien, paljon sosiaalihuollon, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon palveluja käyttävien yhteisasiakkaiden palvelujen toiminnallista integraatiota Väli-Suomen alueella. Toiminta-aika: 1.3.2015 31.10.2017 Toiminta-alue: Pirkanmaa: Tampere, Valkeakoski, (1 019 614 asukasta) Pirkkala Pohjanmaa Etelä-Pohjanmaa Päijät-Häme Kanta-Häme: Hämeenlinna, FSHKY, Hattula, Janakkala 1.1 Hankkeen tausta ja tavoitteet Eri tutkimusten ja selvitysten perusteella tiedetään, että valtaosan sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksista muodostavat paljon palveluja käyttävät asiakkaat. Ko. asiakkaiden määrä on pieni, mutta monialaisten tarpeiden ja runsaan palvelujen käytön vuoksi paljon palveluja käyttävät asiakkaat kerryttävät jopa 80 % sote-palvelujen kokonaiskustannuksista. Nämä asiakkaat käyttävät usein monta palvelukokonaisuutta ja heidän taustalla on monesti fyysisiä ja psyykkisiä pitkäaikaissairauksia, sosiaalisia ongelmia ja köyhyyttä. Nykyinen, pirstaleinen palvelujärjestelmä ei pysty vastaamaan kovin hyvin tämän asiakasryhmän tarpeisiin palvelujen käyttö on runsasta, mutta niiden vaikuttavuus heikko. Toisin sanoin eniten apua ja tukea tarvitsevien asiakkaiden ja potilaiden kohdalla palvelujärjestelmä muodostaa usein vielä lisähaasteen jo raskaassa elämäntilanteessa. Avuksi tarkoitettu kokonaisuus on usein kaoottinen, resursseja tuhlaava ja on huomattava taakka sekä asiakkaalle että henkilökunnalle. On siis tunnistettu selkeä tarve integroida ja koordinoida paljon palveluja käyttävien ja tarvitsevien asiakkaiden palveluja. Parempi Arki -hankkeen kehittämistyöllä oli Väli-Suomen alueella yhteiset tavoitteet ja toimenpiteet tavoitteiden saavuttamiseksi (http://www.parempiarki.fi/materiaalipankki/send/3- hankesuunnitelma/5-hankesuunnitelma). Hankkeen päämääränä oli kehittää tarkoituksenmukaisia ja asiakaslähtöisiä palvelukokonaisuuksia paljon palveluja käyttäville eri asiakasryhmille. Parempi Arki -hankkeen tavoitteet olivat: 1. Tuetaan kotona asuvia, paljon sosiaali- ja terveyspalveluja käyttäviä yhteisasiakkaita tuottamalla palvelut asiakaslähtöisesti siten, että ne muodostavat toisiaan täydentävän kokonaisuuden (integraatio, koordinaatio) 2. Asiakkaiden kokemus arjen hallinnasta paranee, elämän laatu ja tyytyväisyys palveluihin lisääntyvät 3

3. Kunnan muut toimijat ja järjestöt linkittyvät kiinteästi sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämiseen ja palveluihin 4. Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten yhteistyö, viestintä ja osaaminen asiakaslähtöisissä kokonaisprosesseissa vahvistuu Keinot tavoitteiden saavuttamiseen: 1. Määritellään sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisille paljon palveluja käyttävien yhteisasiakkaiden tunnistamiseen kriteerit ja toimintamalli, joiden pohjalta voidaan kehittää tunnistamisen työkalu 2. Kehitetään sote-toimijoiden yhteinen asiakaslähtöinen yhteissuunnitelma (hoito- ja palvelusuunnitelma) ja toimintamalli sen yhteiseen tekemiseen ja päivittämiseen 3. Kartoitetaan kunnan muiden toimijoiden ja järjestöjen palvelut yhteistyössä eri toimijoiden kanssa ja liitetään ne kokonaisprosessiin osana palveluvalikoimaa 4. Määritellään toimintatapoja yhteisasiakkaiden palvelujen koordinointiin 5. Ammattilaisten osaamista asiakaslähtöisestä ajattelutavasta lisätään uudenlaisen toiminnanohjauksen mahdollistumiseksi Keskiössä kehittämistyössä oli asiakas ja hänen tarpeisiin vastaavien eri tukimuotojen koordinointi ja integraatio. Painopisteenä hankkeessa oli käytännön toiminnan kehittäminen kohti toimivaa yhteistyötä ja asiakkaan parempaa arkea. 1.2 Hankkeen toteutuminen ja toiminta Parempi Arki toteutettiin ns. keskitettynä hankkeena, eli hankkeen tavoitteet, toiminta ja hallinnointi olivat koko alueelle yhteisiä ja hanke toteutettiin yhtenä kokonaisuutena ja yhteisen hankejohtajan johdolla. Hankkeen hallinnoijana toimi Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri, joka vastasi hankkeen toteuttamisesta ja taloudesta sosiaali- ja terveysministeriön ja Lounais-Suomen aluehallintoviraston ohjeiden mukaisesti. Hankkeelle perustettiin ohjausryhmä (Väli-Suomen taso), joka koostui hankealueen toimijoista ja yhteistyökumppaneista sekä valtakunnallisten toimijoiden edustajista. Hankkeen kehittämissuunnittelijat toimivat koko hankealueella, vaikka jokaiselle suunnittelijalle oli myös nimetty maakunnallinen vastuualue. Parempi Arki-hankkeen kehittämistyössä oli kolme painopistettä: Kehittämistyön painopiste Toimijat Käytännön toteutuminen 1. Määritellään yhteisasiakkaiden tunnistamiseen kriteerit ja kehitetään tunnistamisen työkalu 2. Kehitetään sote-toimijoiden yhteinen asiakaslähtöinen yhteissuunnitelma Parempi Arki-hanke Koko Väli-Suomen yhteinen työryhmä Parempi Arki-hanke Kansallisesti koordinoitu: STM, THL, muut integraatiohankkeet 4 3 ryhmätapaamista (syksy 2015) Kriteerien kehittäminen Tunnisteiden alustava pilotointi Arviointi Yhteisasiakkaiden tunnistamisen työkalu (liite 1) STM:n ja THL:n järjestämiä yhteistapaamisia (syksy 2015 kevät 2016) Yhteistyömenetelmien työstäminen ja suunnitelman valmistelu Yhteinen hoito- ja palvelusuunnitelma (liite 2)

3. Kehitetään asiakaslähtöisiä toimintatapoja ja ammattilaisten välistä yhteistyötä Paikalliset sote-ammattilaisista koostuvat kehittämistiimit Hankkeen järjestämät seminaarikierrokset ja niihin kuuluva tiimien välityöskentely (kevät 2016 ja syksy 2016) Hankkeen järjestämät seminaarikierrokset Vuoden 2016 aikana hankkeessa järjestettiin yhteensä viisi (5) koko hankealueelle yhteistä seminaarikierrosta. Seminaarikierroksiin osallistui 37 paikallista tiimiä Väli-Suomen alueelta ja yhteensä noin 250 ammattilaista. Tiimien kohderyhminä oli erilaisia paljon palveluja käyttäviä asiakasryhmiä. Kevät 2016 Kierros 1 Kierros 2 Kierros 3 Syksy 2016 Kierros 4 Kierros 5 Tiimit Tampere: Seinäjoki ja Isokyrö: Suupohja: Mustasaari ja Vöyri: Hämeenlinna: Heinola: Lahti: Tampere: Pirkkala: Järvipohjanmaa: Vaasa: Janakkala: Lahti: Valkeakoski: Tampere: JIK: Lapua: Pietarsaaren seutu: FSHKY: Aava: Oiva: Tampere: Tampere, Hatanpää Kaksineuvoinen: Kaksineuvoinen: Vaasa: Laihia: Pietarsaari: K5-alue Tampere, Tesoma: Tampere, Hervanta: Tampere: Hämeenlinna FSHKY: Hattula: Janakkala: Kohderyhmät Tipotie: Ikäihmiset Tammela: Ikäihmiset Moniongelmaiset lapsiperheet Nuoret/ lapsiperheet, joissa on päihde-ja mielenterveysongelmia Nepsy-lapset (alle 6 v.) Erikoissairaanhoidossa kontrollissa käyvä diabeetikko, jolla on sosiaalityön asiakkuus tai sen tarve Päihde- ja mielenterveysasiakkaat Paljon päivystyspalveluja käyttävät ikäihmiset Päihde- ja mielenterveysasiakkaat Acutassa ja sosiaali- ja terveystoimen välillä toistuvasti kulkevat asiakkaat Päihde- ja mielenterveysasiakkaat Alle kouluikäiset nepsy-lapset Alle kouluikäisten lasten perheet, joissa vanhemmalla on mielenterveys- tai päihdeongelma Paljon palveluja käyttävien asiakkaiden haltuunotto pääterveysasemalla Paljon palveluja käyttävät terveydenhuollon ja sosiaalitoimen yhteiset aikuiset asiakkaat Linnainmaan kouluikäiset lapsiperheet Kurikan pitkäaikaistyöttömät Nuoret mielenterveysasiakkaat Pitkäaikaistyöttömät Lapsiperheet, joissa usean toimijan palvelut käytössä Paljon palveluja käyttävät lapsiperheet Päihde- ja mielenterveysasiakkaat Maahanmuuttajat, joilla paljon palvelujen tarvetta Kuntoutus Monialaista työllistämispalvelua tarvitsevat aikuiset Mielenterveyskuntoutujat, joilla injektiomuotoinen psyykelääkitys Peruskouluikäiset nepsy-lapset Nepsy-lapset ja nuoret Lapsiperheet, joissa vanhemmilla fyysinen, psyykkinen tai sosiaalinen ongelma Ikäihmiset, joilla moninaiset tarpeet ja erityisesti psykososiaalisen tuen tarpeessa olevat 13 18-vuotiaat nuoret Alle kouluikäisten perheet Opiskelijat/nuoret aikuiset Kipupotilaat Mielenterveys- ja päihdeongelmat 7-17-vuotiaat, joista on herännyt huoli eri toimijoilla ja useamman toimijan palvelut käytössä Kouluikäisten paljon palveluja käyttävien lasten/nuorten perheet 5

Yksi seminaarikierros koostui kuudesta seminaaripäivästä (2 + 2 + 2) ja seminaarien välisistä yhteistapaamisista. Tarkoitus oli moniammatillisesti ja asiakaslähtöisesti kehittää käytännön toiminnan integraatiota ja yhteistyötä tiiminä. Seminaarikierroksen rakenne, tarkoitus ja sisältö on kuvattu alla olevassa kuviossa. 6

Parempi Arki-hankkeen seminaarikierros. Paja 1 Välitehtävä Paja 2 Välitehtävä Paja 3 Tarkoitus Kehittämistarpeiden täsmentäminen = MITÄ? Asiakkaiden tunnistamisen suunnittelu = KUINKA? Asiakkaiden tunnistaminen Nykytilan kartoituksen ja tavoitteiden täsmentäminen yhdessä asiakkaan kanssa Oman yhteistyön toimintamallin kehittäminen = KUINKA? Yhteistyön kokeileminen käytännössä Toimintamallin arviointi ja jatkokehittäminen = KUINKA ETEENPÄIN? Sisältö Tutustuminen Nykytilan kartoitus Yhteistyön työkaluja Kehittämisen työkaluja Asiakkaiden tunnistaminen Välitehtävän suunnittelu Asiakkaiden tunnistamisen pilotti Pilotin yhteenveto Pilotin esitys Välitehtävien esittely Kehittämistyön ja yhteistyön toimintamallin suunnittelu Välitehtävän suunnittelu Yhteistyön pilotointi Toimintamallien esittely Seurannan ja jatkotoimenpiteiden suunnittelu Mikä mahdollistaa hyvää kehittämistä? 2 + 2 + 2 päivää Kehittämisen ja yhteistyön tekemisen halukkuus Asiakaslähtöisyys Yhteistyö muiden tiimiläisten ja tiimien kanssa Pilottien toteuttaminen moniammatillisena yhteistyönä ja yhdessä asiakkaan kanssa Välitapaamiset tarpeiden mukaan 7

Hankkeen yhteinen toiminta ja koko toiminta-alueen tulokset ja tuotokset kuvataan hankkeen yhteisessä loppuraportissa Innokylä-verkkopalvelussa: https://www.innokyla.fi/web/hanke1911098. Tähän raporttiin on koottu Pirkanmaan alueen paikallinen kehittämistyö ja sen tulokset. 2. Pirkanmaa 2.1 Hallinnollinen organisoituminen Pirkanmaalta hankkeeseen osallistui Tampere, Pirkkala ja Valkeakoski, näiden väestöpohja on yhteensä n. 263 009 asukasta. Hallinnollinen organisoituminen: Tampereen kaupungissa oli vielä vuoden 2016 loppuun asti käytössä tilaaja-tuottajamalli. Mallilla ei ole kuitenkaan ollut Parempi arki -hankkeessa vaikutusta. Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita järjestetään seuraavasti: - Tampereen sosiaali- ja terveyspalvelut järjestää - Valkeakosken sosiaali- ja terveyspalvelut järjestää Valkeakosken kaupunki - Pirkkalan sosiaali- ja terveyspalvelut järjestää Pirkkalan kunta - Kaikkien erikoissairaanhoidon palvelut järjestää Pirkanmaan sairaanhoitopiiri - Lisäksi on huomioitava, että palveluita tuotetaan varsin paljon ostopalveluna, jolloin tuottajina on yksityinen sektori, järjestöt, säätiöt jne. 2.2 Hankkeen toteutuminen ja toiminta Pirkanmaalla Paikallinen toiminta Parempi Arki hankkeen seminaarikierroksiin osallistui Pirkanmaalta yhteensä yksitoista (11) tiimiä. Kuusi tiimiä oli mukana keväällä 2016 ja viisi tiimiä syksyllä 2016. Seminaarikierroksilla paikalliset kehittämistiimit toteuttivat kehittämistyötä yllä kuvatun rakenteen mukaisesti: tiimit kartoittivat valitsemansa kohderyhmän palvelujen nykytilannetta ja kehittämistarpeita. Kartoituksen perusteella tiimit asettivat itselleen yhteistyön kehittämisen tavoitteita, joita lähtivät toteuttamaan ja kokeilemaan käytännössä. Kehittämistyö toteutettiin tiiviissä aikataulussa ja tietyn kaavan mukaisesti: noin 4 kuukautta kestävän seminaarikierroksen aikana tiimi kokoontui säännöllisesti ja jäsenet työstivät kokonaisuuteen kuuluvia tehtäviä, välitapaamisilla oli myös asiakkaita ja kokemusasiantuntijoita mukana. Mahdollisuuksien mukaan tiimit pilotoivat kehittämäänsä mallia asiakastyössä. Seminaarikierrosten ja välitapaamisten lopputuotoksena tiimi kuvasi kehittämänsä toimintamallin. Kehittämistyön suunnittelun ja toteuttamisen sekä toimintamallin kuvaamisen tukena toimivat Parempi Arki-hankkeen alueelliset kehittämissuunnittelijat. Pirkanmaan tiimit kuvataan tarkemmin kohdassa 2.3 ja tiimien toiminta ja tulokset kohdassa 2.4. 8

Alueellinen toiminta Paikallisten kehittämistiimien toimintaa pyrittiin tukemaan yhteisellä, alueellisella toiminnalla. Sekä hankkeen että alueellisen sote-valmistelutyön tiukan aikataulun vuoksi alueellinen suunnittelu oli haasteellista. Paikallisten toimintamallien jalkauttaminen jäi hankkeen aikana kesken ja suunnittelu maakuntatasolla jatkuu hankkeen loputtua. Tampereella järjestettiin hankkeen aloituksena Kick Off-tilaisuus 21.10.2015, jossa tiedotettiin hankkeesta, sen taustasta, tavoitteista ja toiminnasta. Keskusteltiin myös alustavasti hankkeen tulosten mahdollisesta maakunnallisesta jalkauttamisesta. Maakunnallista, yhteistä työryhmää pidettiin tarpeellisena, mutta päätöstä asiasta ei tehty. Tilaisuuteen osallistui noin 90 henkilöä. Toinen alueellinen, laajempi tilaisuus järjestettiin 5.10.2016. Tilaisuudessa tiimit esittelivät kehittämistyötään ja jatkosuunnitelmiaan. Lisäksi yhdessä mietittiin jatkoa ja jalkauttamista maakunnallisesti. Tilaisuus oli tarkoitettu hankkeen seminaarikierroksille osallistuneille ja osallistuville tiimeille, johdon edustajille sekä keskeisille yhteistyökumppaneille. Osallistujia oli noin 62. Kolmas alueellinen tilaisuus järjestettiin 26.4.2017. Osallistujia oli noin 65. Tilaisuudessa tehtiin lopuksi ryhmätyö, jossa sovittiin jalkauttamisesta. Kehittämissuunnittelijat esittelivät Parempi Arki -hanketta ja sen alueellista toteutusta Pirkanmaan perusterveydenhuollon yksikön kehittämistyön ohjausryhmässä säännöllisesti. Tämän lisäksi Parempi arki -hanketta on esitelty useissa eri tilaisuuksissa, esim. johtoryhmissä ja kaupungin ja sairaanhoitopiirin työpaikkapalavereissa. Kehittämissuunnittelijat pitivät joka toinen kuukausi palaveria Pirkanmaan sairaanhoitopiirin perusterveydenhuollon yksikön ja Sosiaalialan osaamiskeskus Pikassoksen edustajien kanssa. Palaverien tarkoituksena oli jakaa kehittämistyön sen hetkisiä tuloksia ja varmistaa, ettei tehdä päällekkäistä työtä. Lisäksi kyseisten kehittämisyksiköiden tehtävänä on jakaa kehittämistyötä koko Pirkanmaan maakunnan alueelle. Kehittämissuunnittelijat olivat mukana järjestämässä ja vetämässä kolmea hankkeen Mielenterveys- ja päihdetiimin tilaisuutta, joihin kaikkiin osallistui noin sata sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaista. Osana hankkeen kuntoutustiimin toimintamallia kehittämissuunnittelijat olivat mukana suunnittelemassa, vetämässä ja järjestämässä kaksi aikuissosiaalityön ja sairaalasosiaalityön yhteistyön tiivistämisen tilaisuutta, osallistujia jälkimmäisessä työpajassa oli 88. Työpajassa sovittiin säännöllisistä tapaamisista ja yhteystietolistojen välittämisestä. Kehittämissuunnittelijat osallistuivat myös Pirkanmaan sairaanhoitopiirin monisairaan hoitoketjun laadintaan sekä Tampereen kaupungin terveysasemien asiakasvastaava-toiminnan kehittämiseen ja jalkauttamiseen. Asiakasvastaava toiminta nivottiin yhteen Parempi arki kehittämiseen, ettei tehty päällekkäistä työtä tai suunniteltu toisista eriäviä asioita. Kehittämissuunnittelijat ovat olleet mukana Pirkanmaan sairaanhoitopiirin perusterveydenhuollon yksikön ja Acutan edustajien kanssa suunnittelemassa Acutan monikävijöille toimintamallia, jonka pohjana on ollut hankkeessa kehitetty Alueellinen matalan kynnyksen monitoimijamalli. Mallia on esiteltyalustavasti Tampereen kaupungin vastaanottotoiminnan johdolle ja mallin työstämistä jatketaan. Pirkanmaalla Parempi arki -hankkeessa kehitettyjä toimintamalleja on kehittämissuunnittelijoiden toimesta esitelty Pirkanmaan sote-muutosjohtajalle ja muutosagenteille. 9

Parempi arki -hankkeesta on tehty juttu Tampereen kaupungin henkilöstölehti Vilkkuun. Vilkku jaetaan kaikille Tampereen kaupungin työntekijöille. 10

2.3 Pirkanmaan kehittämistiimit Tiimi/organisaatio/Alue Tampere, Tipotie Tampere, Tammela Tampere, Linnainmaa Kohderyhmä Ikäihmiset Ikäihmiset Lapsiperheet - kouluikäiset Kevät Tampere Mielenterveys - ja päihdeasiakkaat 2016 Valkeakoski Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaat Pirkkala Mielenterveys- ja päihdeasiakkaat Tampere Maahanmuuttajat, joilla paljon palvelujen tarvetta Tampere Opiskelijat, nuoret aikuiset Syksy 2017 Tampere Kuntoutus Tampere, Hervanta Alle kouluikäisten perheet Tampere, Tesoma Nuoret 13-18 -vuotiaat Tiimien kokoonpanot on kuvattu liitteessä 3. Kehittämistiimien rekrytointi Tampereen osalta kehittämissuunnittelijat, sosiaali- ja terveydenhuollon palvelupäälliköt, ylilääkärit sekä tilaajapuolen edustajat suunnittelivat yhdessä tiimien kohderyhmät sekä mistä yksiköistä jäseniä tiimeihin kutsutaan. Käytännössä rekrytointi vaati kehittämissuunnittelijoilta useita palavereja sekä lukuisia sähköposteja ja soittoja, joissain tilanteissa myös työpaikkapalavereissa vierailua. Kyseiset päälliköt ja esimiehet olivat tässä vahvana tukena ja hoitivat osaltaan rekrytointia. Kehittämissuunnittelijat pitivät myös sekä kevään että syksyn tiimien valmentajille erilliset tilaisuudet koskien hanketta ja valmentajan roolia siinä. 11

2.4 Pirkanmaa tiimien tulokset ja tuotokset Tampere, Tipotie: Ikäihmiset Keskeinen kehittämiskohde/ongelma Paljon sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita käyttävien ikäihmisten koordinoimaton sosiaali- ja terveyspalveluiden käyttö ja yksinäisyys. Tavoite: Tavoitteena vähentää paljon palveluita käyttävien ikäihmisten koordinoimatonta terveys- ja sosiaalipalveluiden käyttöä sekä yksinäisyyttä, joka oli kartoituksen mukaan suurin ongelma. Mitä kehitetty/testattu/pilotoitu Kuvattu toimintamalli ikäihmisille. 1. Ammattilaiset tunnistavat paljon palveluita käyttävän ikäihmisen (kotiutustiimi, Acuta, terveysasema, Lähitori, kotihoito/asiakasohjaus, sosiaalitoimi, omaiset) pysähdytään asiakkaan äärelle. 2. Tehdään VAVO eli Valmisteleva vastaanotto, asiakas täyttää ennen vastaanottoa asiakaslähtöisen omahoitolomakkeen, vastaanotolla tehdään Suuntima asiakkuus -tyypin selvittämiseksi edetään sen mukaisesti 3. Tarvittaessa asiakas ohjataan asiakasvastaavahoitajan (asva) luokse, tämä koordinoi palvelua. 4. Tarvittaessa pidetään verkostopalaveri (asiakas, asva-hoitaja, sosiaalityöntekijä, lääkäri, asiakasohjaaja, lähitorin edustaja, omahoitaja) tehdään hoitosuunnitelma eli HOSU tai yhteinen sote-asiakassuunnitelma. Pilotoitu valmistelevaa vastaanottoa ja yhteisen moniammatillisen suunnitelman tekemistä sekä ohjaamista Lähitorille. Pilotin kokemuksia Yhteistyö Lähitorin kanssa on lisääntynyt ja asiakkaiden ohjaamisesta Lähitorin toimintaan on hyviä kokemuksia. Todistetusti pilottiasiakkaiden kohdalla käynnit terveysasemalla ovat vähentyneet. Päivystys (Acuta) -käynnit ovat asiakkaiden kohdalla vähentyneet, koska asiakkaat ovat saaneet mielekästä toimintaa Lähitorilla. Hoidosta on tullut koordinoidumpaa, kun on tehty moniammatillinen yhteinen suunnitelma. Hyödynnetään 3. sektorin palvelua ja monipuolisesti eri ammattilaisia. Toimintamalli ja sitä tukevat työkalut Toimintamalli on kuvattu tiimin tekemässä posterissa. (Liite 4) Jalkauttaminen ja toimintamallin jatkokehittäminen Jatketaan pilotointia moniammatillisten tiimien puitteissa. Toimintamalli on esitelty maakunnallisille sote-valmistelijoille sekä Perttu -seminaarissa (Tampereen erityisvastuualueen perusterveydenhuollon yksiköiden ja Tampereen yliopiston yleislääketieteen oppialan yhteinen seminaari perusterveydenhuollon tutkimuksesta). 12

Tampere, Tammela: Ikäihmiset Keskeinen kehittämiskohde/ongelma Määritellä, kuka on paljon palveluja käyttävä asiakas. Löytää työkalu/menetelmä, millä löydämme ko. asiakkaat. Ennaltaehkäistä iäkkään asiakkaan pyöröovi ilmiötä. Tavoite: Toiveena on saada tietojärjestelmään (Pegasos) hälytys, bling, joka hälyttää tietyin kriteerein paljon palveluita käyttävän asiakkaan. Tämän jälkeen olisi tsekkauslista, joka pitää käydä läpi, jos kriteerit täyttyvät, toimenpide tulee kirjata, on tehtävä jotain konkreettisesti. Tulos: Asiointi vähenee ja tämä voidaan mitata, listaukset paljon palveluja käyttävistä. Mitä kehitetty/testattu/pilotoitu Tavoitteena saada asia edes esille Pegasoksen kehittäjälle, usean toimijan tarpeet tiedoksi. Varhaisen tuen tsekkauslistan, kysymykset käytävä lävitse kunkin asiakkaan kohdalla. Tiimi kehitti tsekkauslistan ja toimintamallin, paljon palveluita käyttävien ikäihmisille. Tsekkauslistaa voi hyödyntää kotikäynnillä tai vastaanotolla. Pilotin kokemuksia Tiimi selvitti ikäihmisten tunnistamisen mahdollisuuksia tietojärjestelmän (sairauskertomusjärjestelmä) ylläpitäjien/kehittäjien kanssa, tietojärjestelmiin ei ollut mahdollista saada tunnistustoimintoa. Tiimi kartoitti Acutan TRIAGE hoitajan työkalua/tapaa toteuttaa työtään tai kartoittaessaan asiakkaan huolenaiheita. Yhteistyötä kotihoidon sh/th ja jatkohoitokoordinaattorin kanssa tiivistettiin runsaasti sote- palveluja käyttävän asiakkaan Acutaan hakeutumisen jälkeen. Huomattiin, että RAI arvion parempi hyödyntämiseen ja tulkitsemiseen tarvitaan koulutusta. Terveysasemien viranomaisnumerot otettiin aktiivisempaan käyttöön. Moniammatillista neuvottelua/vastaanottoa olisi tärkeä hyödyntää. Toimintamalli ja sitä tukevat työkalut Jalkauttaminen ja toimintamallin jatkokehittäminen Toimintamalli on kuvattu tiimin tekemässä posterissa.(liite 5) Toimintamalli on esitelty maakunnallisille sote-valmistelijoille. 13

Tampere, Linnainmaa: Kouluikäiset lapsiperheet Keskeinen kehittämiskohde/ongelma Asiakkaan pompottelu ollut vuosia ongelmana, silti palveluja eriytetään koko ajan enemmän ja enemmän. Asiakkaan sitoutuminen ja motivaatio eivät kohtaa palvelun kanssa. Palvelujen saatavuus ja oikea-aikaisuus on erittäin tärkeää. Tavoite: Luoda kouluikäisten lasten ja heidän perheidensä tukemiseen moniammatillinen toimintamalli, jonka avulla voidaan ehkäistä ja tunnistaa ongelmia jo varhaisessa vaiheessa. Löytää tarvittavat tukitoimet, kohdentaa ne oikea-aikaisesti ja joustavasti sekä toimia perustasolla tehokkaasti. Pyrkiä välttämään eri ammattilaisten tekemää päällekkäistä työtä ja asiakkaan asian siirtoa viranomaiselta toiselle. Mitä kehitetty/testattu/pilotoitu Tiimi on kehittänyt Jelppi-palvelun kouluikäisille lapsille ja heidän perheilleen. Jelppi-palvelu tarjoaa apua perheiden jokapäiväisiin haasteisiin. Moniammatillinen Jelppi-tiimi kootaan asiakkaan tarpeen mukaan ongelman ympärille. Pilottivaiheessa käytettävissä on sosiaalityön (koulukuraattori, sosiaalityöntekijä), terveydenhuollon (kouluterveydenhoitaja, koululääkäri, tarvittaessa suuhygienisti) sekä erikoissairaanhoidon osaamista (psykiatrinen sairaanhoitaja ja nuorisopsykiatri). Pilottivaiheessa asiakkaat rajattiin Linnainmaan koulun oppilaisiin ja heidän perheisiinsä. Jelppi-tiimi kokoontuu kerran kuussa. Pilotin kokemuksia Vanhempien ja ammattilaisten palaute (7 casea) kaikki positiivisia: Toi uusia näkökulmia, konkreettista apua, tuli kokemus kuulluksi tulemisesta, hyödyllistä kun tiimi on moniammatillinen Tiimiläiset tekevät pääosin töitä yksin, joten se, että ympärillä on moniammatillinen tiimi, on ollut erittäin motivoiva tapa työskennellä. Kun tunnetaan toiset ammattilaiset, on helpompi kysyä mm. konsultaatiota ja olla muissakin työasioissa yhteydessä. Kukaan tiimissä asiakkaana ollut oppilas ei ole palautunut kuraattorin asiakkaaksi. Asiakkaat ovat olleet sekä alakoulun, että yläkoulun oppilaita. Jelppitiimissä ovat tapauskohtaisesti vierailleet myös mm. rehtori, perhetyö ja koulupsykologi. Toimintamalli ja sitä tukevat työkalut Toimintamalli on kuvattu tiimin tekemässä posterissa.(liite 6) Jalkauttaminen ja toimintamallin jatkokehittäminen Esimiehet ovat näyttäneet Jelppi-palvelun toiminnalle vihreää valoa, joten tapaamiset jatkuvat kerran kuukaudessa. Toimintamalli on esitelty maakunnallisille sote-valmistelijoille. Jelppi -malli on mennyt Sote-esivalmisteluun LAPE -teemaryhmän loppuraportin mukana ns. hyvänä käytäntönä, joten jos siihen maakuntauudistuksessa tartutaan, mallin levittäminen lienee maakunnallista. 14

Tampere: Mielenterveys- ja päihdeasiakkaat Keskeinen kehittämiskohde/ongelma Osataan kohdata päihde- ja mielenterveysongelmainen kokonaisvaltaisemmin ja ohjata hänet tarkoituksen mukaiseen palveluun. Palvelutietoisuuden jakaminen ja yhteistyön tiivistäminen eri tahojen välillä. Tiimin slogan: Asiakas kokee, ettei saa apua mistään. Tavoite: Tavoitteena on tunnistaa varhain sellaisia asiakkaita, jotka käyttävät monia palveluja samanaikaisesti. Yhteinen suunnitelma palvelujen käytön suhteen sekä ajantasainen tiedonsiirto luo turvallisuutta ja säästää resursseja. Mitä kehitetty/testattu/pilotoitu Luotu yhdyshenkilörekisteri Tampereen Virta-työtilaan (Virta-työtilaan voivat hake tunnuksia myös Tampereen kaupungin ulkopuoliset), jota päivitetään ja ylläpidetään. Tampereen kaupungin ja Pirkanmaan sairaanhoitopiirin eri yksiköissä toimii yli 50 nimettyä yhdyshenkilöä. Pilotin kokemuksia Järjestetty kolme Mielenterveys- ja päihdetiimin tilaisuutta, joihin kaikkiin osallistui noin sata sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaista. Tilaisuuksissa esiteltiin toimintamallia ja yhteistyökumppaneita sekä sovittiin yhdyshenkilötoiminnasta. Toimintamalli ja sitä tukevat työkalut Toimintamalli ovat kuvattu tiimin tekemissä postereissa. (Liite 7) Jalkauttaminen ja toimintamallin jatkokehittäminen Yhdyshenkilöiden tapaamiset ja toiminta jatkuvat. Toimintamalli on esitelty maakunnallisille sote-valmistelijoille. 15

Valkeakoski: Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaat Keskeinen kehittämiskohde/ongelma Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden hallitsemattomuus Tavoite: Asiakkaan palvelupolku kuvataan kun asiakas on tunnistettu ja kirkastetaan kunkin toimijan tavoitetta. Mitä kehitetty/testattu/pilotoitu Kirkastetaan kunkin palveluntuottajan rooli/ vastuu polussa Yhdessä asiakkaan kanssa määritelty tavoite Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteinen palvelusuunnitelma (ei kaikille asiakkaille) Kirjaamiskäytäntö yhteistyöasioihin Luotu prosessipolku + palvelusuunnitelma. Tunnistamisentyökalu, jota täsmennetty ja luotu asiakkaalle oma. Liikennevalot kertovat, milloin asia pitää tuoda laajemman verkoston / tiimin käsiteltäväksi. Luotu alkukartoituslomake asiakkaan omahoidosta, joka luo pohjan verkostotapaamiselle. Pilotin kokemuksia Valkeakoskella on samanaikaisesti kehitetty koko aikuisten palveluita ja tavoitteena oli löytää yhteinen näkemys siitä, miten sosiaalihuollon palveluja tuotetaan yhteistyössä muiden toimijoiden kanssa huomioiden muuttuneet sosiaalihuollon säännökset. Parempi arki- hankkeen kehittäminen on kytketty tähän laajempaan kokonaisuuteen. Toimintamalli ja sitä tukevat työkalut Jalkauttaminen ja toimintamallin jatkokehittäminen Jalkautettiin kehitetty lomakkeisto sosiaalisen kuntoutuksen hankkeeseen. Pienellä käyttökokemuksella hyvää palautetta; helppo ja nopea täyttää, ymmärrettävä, toimii keskustelun pohjana ja auttaa varmasti suunnitelman teossa. Toimintamalli on kuvattu tiimin tekemässä posterissa. (Liite 8) Tunnistamisentyökalua on täsmennetty ja luotu asiakkaalle oma, Liikennevalot. Alkukartoituslomake. Palvelukartat eri toimipisteiden yhteystiedoista ja kuvaukset toimipisteissä tehtävästä työstä. Valkeakosken aikuisten palveluiden kehittämisviikon alussa Parempi arki - tiimi esitti hankkeen aikaansaannokset sekä oli tukena kehittämisviikon ryhmätöissä. Mallia jalkautetaan kouluttamalla työyksiköt tunnistamisen työkalun käyttöön. Valkeakoskella arviointiyksikön toiminnan alkaminen, jonne keskitetään huoli-ilmoitukset + moniammatillinen palvelutarpeen arviointi sekä palvelusuunnitelma. Toimintamalli on esitetty maakunnallisille sote-valmistelijoille. 16

Pirkkala: Mielenterveys- ja päihdeasiakkaat Keskeinen kehittämiskohde/ongelma Tavoitteena päällekkäisen työn vähentäminen ja asiakkaiden sujuvampi ohjaus ja hoito/ pääsy tuen piiriin. Tavoite: Acutasta tieto yli 5 kertaa vuoden aikana käyneistä (joilla ei selkeää diagnoosia käyntien taustalla). Mitä kehitetty/testattu/pilotoitu Ammattilaiset ovat harjoitelleet kysymään asiakkailtaan onko hänellä asiakkuutta kunnan muissa hyvinvointipalveluissa (erityisesti päihde/mt-puolella) Asiakkaan luvalla sovitaan yhteistyöstä eri toimijoiden kesken näiden asiakkaiden kohdalla. Ainakin verkostokokouksen yhteydessä tehdään yhteinen Hoito- ja palvelusuunnitelma. Sovittu asiakasvastaava voi tehdä Hopan myös asiakkaan kanssa muutoin ja tarvittaessa kutsua mukaan asiakkaan toiveiden mukaan läheisiä tai ammattilaisia muista organisaatioista. Asiakkaan luvalla hopa tällöinkin toimitetaan myös muille hänen kanssaan työskenteleville ammattilaisille. Pilotin kokemuksia On päästy lähinnä kokeilemaan, pilotoimaan toimintamallia joten kokemuksia on vasta vähän. MT-klinikassa eri palveluiden kartoittamista pidettiin normaalina toimintamallina, mutta yhteistyön konkreettinen hyödyntäminen on kuitenkin ollut vähäistä Perusterveydenhuollossa arasteltiin kysellä asiakkaalta palveluiden käytöstä ja myös monet asiakkaat hämmentyivät siitä ja jäivät ihmettelemään miksi eri palveluista kysytään. Tarkoituksena on toteuttaa myös seuranta siitä, kuinka usein näihin muihin hoito- tukitahoihin ollaan yhteydessä. Kyselyt on tarkoitus toistaa. Kyselyn tulos: Kysyttyjen lisäksi kontakteja: Kela, opiskelijaterveydenhuolto, terapeutti, potilasyhdistys, perheneuvola. MTT:n asiakkaiden tärkein kontakti oli valtaosin MTT, PTH asiakkailla aika tasaisesti esiin tulivat ESH, PTH ja MTT. Toimintamalli ja sitä tukevat työkalut Jalkauttaminen ja toimintamallin jatkokehittäminen Toimintamalli on kuvattu posterissa.(liite 9) Toimintamalli on esitelty maakunnallisille sote-valmistelijoille. 17

Tampere: Maahanmuuttajat, joilla paljon palveluiden tarvetta Keskeinen kehittämiskohde/ongelma Organisaatiorakenne ei tue yhteistyömallia. Palvelut ovat hajallaan, erilliset varaukset, pitkät varausjonot, lyhyet ajat potilaille. Tavoite: Hopa, yhteisasiakkaan tapaaminen (perusterveydenhuolto ja sosiaalityö) Mitä kehitetty/testattu/pilotoitu Kehittää maahanmuuttajien, erityisesti pakolaisten ja oleskeluluvan saaneiden, alkuvaiheen sosiaali- ja terveyspalveluja nykyistä tarkoituksenmukaisemmiksi Kuvattu Tampereen maahanmuuttajapalveluiden tulevaisuuden visio. Kartoitettu paljon palveluita käyttävän maahanmuuttaja-asiakkaan käyntimääriä sosiaali- ja terveydenhuollossa. Tehty monikulttuurinen Hopa erittäin paljon palveluja tarvitsevalle asiakkaalle, suunnitelman tekemiseen osallistui asiakkaan lisäksi lääkäri, psykiatrinen sairaanhoitaja, sosiaalityöntekijä ja tulkki. Pilotin kokemuksia Hopa-tapaaminen: Tunnin moniammatillinen tapaaminen asiakkaan kanssa johti siihen, että asiakas koki tulleensa kuulluksi ja sai uudenlaista energiaa toimimiseen. Asiakkaan asioita saatiin konkreettisesti eteenpäin (mm. lääkehoito- ja apuvälineasioita, fysioterapialähete). Koskiklinikalta ei oltu tehty lähetettä fysioterapiaan eikä hoidettu tarvittavien apuvälineiden saamista. Toimintamalli ja sitä tukevat työkalut Ammattilaisen kokemus: Tapaaminen oli erittäin tarpeellinen, olisi pitänyt toteuttaa aikaisemmin tällainen yhteistapaaminen, tuntuu, että Koskiklinikalla hoidettu vain ns. pintaa, ei pureuduttu kunnolla eikä tehty lähetettä kaupungin palveluihin. Asiakas koki tapaamisen voimaannuttavana, piristyi puolen tunnin jälkeen silminnähtävästi ja halusi lähteä keskustaan ostamaan halallihaa tapaamisen jälkeen. Järjestetty Tampereen sosiaali- ja terveydenhuollon johdolle neuvottelutilaisuus maahanmuuttajien terveyspalveluyksikön tiimoilta. Tilaisuudessa alusti lääkäri Turun ulkomaalaistoimistosta. Toimintamalli on kuvattu posterissa.(liite 10) Jalkauttaminen ja toimintamallin jatkokehittäminen Toimintamalli on esitelty maakunnallisille sote-valmistelijoille. Tampereella on alettu suunnitella maahanmuuttajien terveyspalveluyksikön perustamista. 18

Tampere: Opiskelijat- ja nuoret aikuiset Keskeinen kehittämiskohde/ongelma Tiedon kulun ongelmat, toimijat eivät tunne toistensa palveluita ja oikein ajoitettu interventio. Tavoite: Tavoitteena saada kehitettyä saatekirje, joka toimitetaan etukäteen iveet ja tarpeet palvelun suhteen. Saatekirjekokeilua varten valitaan tietyt paikat, joiden kanssa pilotoidaan. Mobiiliversiota varten alustava suunnitelma. Mitä kehitetty/testattu/pilotoitu Kehitetty Matkalippu ja toimintamalli opiskelijoille - ja nuorille aikuisille siirryttäessä palvelusta toiseen. Pilotti: Tukkimiehen kirjanpito: Montako Matkalippua tehtiin, mihin Matkalippu lähetettiin, Keskeinen syy / huolenaihe, asiakkaan ikä, asiakkaan antama palaute Matkalipusta, saatiinko kuittaus Matkalipun saapumisesta. Pilotin kokemuksia Tehtiin 12 Matkalippua: Etsivään työhön, Nuorisoasemalle, Tampereen aikuissosiaalityöhön, asiakkaat olivat 16-25 vuotiaita. Toimintamalli ja sitä tukevat työkalut Keskeiset syyt ja huolen aiheet matkalipun tekemiseen olivat: kotiin jumiutuminen, toimeentulo-ongelmat, peli-, netti- ja seksiriippuvuudet, päihteiden käyttö, ongelmat opinnoissa, elämänsuunta, yksinäisyys, arjenhallinta, uniongelmat Asiakkaiden suhtautuminen oli positiivista. Nuorisoasemalle ohjattu nuori oli Matkalippuun tyytyväinen. Tunnisti tarvitsevansa yhteydenottoa Nuorisoaseman suunnalta, koska ei saisi itse mentyä. Yhteydenotto suoraan asiakkaaseen on koettu erityisen hyvänä. Pyydetyt kuittaukset lähetetyistä Matkalipuista saatiin. Työntekijöiden antama palaute oli positiivista. Kerättiin myös tietoa miksi Matkalippua ei käytetty yksiköissä: ei ole tullut mieleen, ei ole ehtinyt, ylimääräisen lomakkeen käyttö tuntuu vaivalloiselta, ei ole tullut sopivia asiakkaita, osa työntekijöistä haluaa asioida puhelimitse Matkalippu tukee asiakasta tämän siirtyessä uuteen palveluun ja auttaa ammattilaista varmistamaan, että asiakas päässyt tarvitsemansa palvelun piiriin. On selkeää, kun asiat on koottu yhteen paperille. Toimintamalli on kuvattu posterissa.(liite 11) Jalkauttaminen ja toimintamallin jatkokehittäminen Matkalipun mobiiliversiosta on käyty useita neuvotteluja Tampereen kaupungin tietohallinnon kanssa. Matkalippu saadaan mahdollisesti Tampereen digiohjelmaan. Toimintamalli on esitetty maakunnallisille sote-valmistelijoille. 19

Tampere: Kuntoutus Keskeinen kehittämiskohde/ongelma Sosiaalityön merkitys on keskeinen yhteispalveluasiakkaan kuntoutustarpeen ja kuntoutusmahdollisuuksien kartoituksessa: asiakkaan omat tavoitteet ja tarpeet (asiakaslähtöisyys)asiakkaan kuntoutusprosessiin vaikuttavat yksilö- ja ympäristötekijät (vrt. ICF), ihmisen arkikuntoutuksen prosesseja tulee koordinoida nämä tekijät huomioiden. Toimeentulo on monen asiakkaan suurin huolenaihe ja omat tavoitteet liittyvät usein jollakin tavalla nykyiseen tai tulevaan toimeentuloon. Kokonaisvaltaisen kopinottajan puute. Asiakkaan asian haasteellisuuteen liittyen pelätään auttaa. Arjessa pärjääminen on välttämätön pohja työ- ja opiskelukyvylle. Tavoite: Luoda paljon palveluja käyttävän asiakkaan palveluprosessi ja tiivistää Tampereen kaupungin aikuissosiaalityön, Hatanpään sairaalasosiaalityön ja Tays:n sairaalasosiaalityön yhteistyötä. Mitä kehitetty/testattu/pilotoitu Tehty paljon palveluita käyttävän asiakkaan palveluprosessi. Ryhmäläiset eri puolilta kuntoutuksen kenttää, joten yhteisen pilottiasiakkaan löytäminen oli haasteellista. Itse HOPAn osalta varsinaista pilotointia ei onnistuttu tekemään. Kuitenkin kokemusasiantuntijoiden kanssa Hopa:n tekemisestä syntyi hyvä kokemus ja heidän palautteensa oli tärkeää. Kuntoutusyksiköissä kuntoutussuunnitelma vastaa Hopaa, mutta on organisaatiolähtöisempi ja tavoitteena on saada jatkossa asiakasnäkökulma paremmin esiin. Hankkeen myötä on saatu käynnistettyä yhteistyö terveyssosiaalityön, aikuissosiaalityön ja sosiaalisen kuntoutuksen kesken. Kuntoutus-tiimi ja kehittämissuunnittelijat järjestivät Tampereen yliopistollisen sairaalan, Hatanpään sairaalan ja Tampereen aikuissosiaalityön johdon suunnittelupalaverin. Palaverissa suunniteltiin yhdessä isompaa yhteistyötapaamista, joka toteutettiin ja paikalla oli noin 90 sosiaali-työn ammattilaista edellä mainituista yksiköistä. Yhteistyötapaamisia on päätetty toteuttaa jatkossa vuosittain. Pilotin kokemuksia Tiimiläisten työkenttään tutustuminen ja yhteisasiakkaiden etsiminen synnytti hedelmällistä keskusteltua, mikä syvensi tiimin näkemystä asiakkaiden ongelmista, kuntoutuksen kentästä ja tarjolla olevista palveluista. Oman työryhmän pirstaleisuuden ymmärtämisen kautta syntyi ymmärrys asiakkaiden avun hakemisen pirstaleisuudesta ja kyky laajentaa auttajien kenttää asiakkaiden hyväksi. Yhteistyö toimijoiden välillä on lisääntynyt. Toimintamalli ja sitä tukevat työkalut Toimintamalli on kuvattu posterissa.(liite 12) Jalkauttaminen ja toimintamallin jatkokehittäminen Toimintamalli on esitetty maakunnallisille sote-valmistelijoille. 20

Tampere: Hervanta, alle kouluikäisten perheet Keskeinen kehittämiskohde/ongelma Paljon toimijoita, puuttuu yhteistyö. Lasten- ja aikuisten palvelut ja toimijat toimivat erikseen. Tavoite: Koko perheen huomioiminen ja tuen tarjoaminen niissäkin tapauksissa, joissa vain joko aikuinen tai lapsi on ilmiasiakkaana. Kun perheen aikuiset voivat hyvin, voi lapsikin hyvin ja toisin päin. Mitä kehitetty/testattu/pilotoitu Hervannan terveysaseman lääkärit ja hoitajat saivat luottokortin kokoisen laminoidun muistilapun, joka muistutti kysymään mielenterveys- ja/tai päihdeongelmaiselta tai vakavasti somaattisesti sairaalta perheelliseltä asiakkaalta Kuinka voit? Oletko huolissasi lapsesi ja muiden läheistesi voinnista? Mistä saatte apua? tarpeen vaatiessa asiakas sai terveysaseman psykiatrisen sairaanhoitajan puhelinnumeron. Kahden viikon pilottijakso: 7 yhteydenottoa, joista yhdessä järjestettiin verkostopalaveri. Pilotin kokemuksia Asiakkaiden kokemuksia: Kokemukset ohjaamisesta terveysaseman psykiatriselle sairaanhoitajalle ovat olleet myönteisiä. Asiakkaat ovat itse soittaneet psykiatriselle sairaanhoitajalle ja kertoneet saaneensa numeron terveysaseman lääkäriltä. Toimintamalli ja sitä tukevat työkalut Ammattilaisten kokemuksia: Malli toimi hyvin Hervannassa, kortti havaittu hyväksi. Lapsilla asiat pääsääntöisesti hyvin hoidossa, aikuiset tarvitsisivat tukea. Uusioperheiden vanhemmilla on haasteita. Monilla asiakkailla ei ole työterveyshuoltoa. Moniammatillinen verkosto olisi hyvä koota useammin. Toimintamalli on kuvattu posterissa.(liite 13) Jalkauttaminen ja toimintamallin jatkokehittäminen Toimintamalli on esitetty maakunnallisille sote-valmistelijoille. 21

Tampere: Tesoma, Nuoret 13-18 vuotiaat Keskeinen kehittämiskohde/ongelma Paljon palveluita käyttävät nuoret 13-18 vuotiaat Tavoite: Nuorille oma tunnistamistyökalumihin pitää kiinnittää huomiota Ammattilaiselle not to do lista Huoneentaulu nuoren kokonaisvaltaisesta kohtaamisesta Video, joka esittelee tiimi tuottamaa materiaalia Mitä kehitetty/testattu/pilotoittä ammattilaisilta palautetta. Tsekkauslistasta pyydettiin vapaata pa- Hoksaa huoli tunnistamistyökalun toimivuutta mitattiin pyytämällä siilautetta eri tahoilta. Pilotin kokemuksia Tunnistamistyökalu nuorten kanssa toimiville työntekijöille toimii hyvin. Hankkeessa kehitetty tunnistamistyökalu aikuisille ei toiminut nuorille. Toimintamalli ja sitä tukevat työkalut Jalkauttaminen ja toimintamallin jatkokehittäminen Hoksaa huoli-tunnistamistyökalu nuorille toimii alkutunnistamisessa ja ongelmien hahmottamisessa. Nuoria osallistettiin kehittämiseen joka vaiheessa. Toimintamalli on kuvattu posterissa. (Liite 14) Ohjauslista Huoneentaulu Hoksaa huoli (nuorten tunnistamistyökalu) Nuorten kohtaamisopas Video löytyy Parempi arki -hankkeen kotisivuilta. Nuorten tunnistamistyökalusta on oltu kiinnostuneita myös muissa hankekunnissa. Toimintamalli on esitetty maakunnallisille sote-valmistelijoille. 22

3. Parempi Arki -hankkeen toiminnan jatko Pirkanmaalla 3.1 Parempi Arki -hankkeen tulosten ja toiminnan jalkauttaminen Hankkeessa aloitettu toiminnallisen integraation kehittämistyö jatkuu hankkeen päätyttyä maakunnallisesti Pirkanmaan eri työryhmissä ja hallituksen kärkihankkeissa sekä paikallisissa kehittämiskohteissa. Maakunnallisilla ja myös laajemmin toimivilla organisaatiolla kuten Pirkanmaan sairaanhoitopiirin perusterveydenhuollon yksiköllä ja Sosiaalialan osaamiskeskus Pikassoksella on tärkeä rooli Parempi Arki -hankkeen tulosten esiin tuomisessa eri foorumeilla. Myös yksittäisillä toimijoilla, jotka osallistuvat sote-valmisteluun ja sektorikohtaiseen kehittämiseen, on mahdollisuus hyödyntää hankkeessa aloitettua useiden sektoreiden ja palveluiden välistä toiminnallista sote-integraatiota ja kehittämistä. Pirkanmaan kehittämissuunnittelijat ovat kokoontuneet säännöllisesti koko Parempi arki -hankkeen ajan Pirkanmaan perusterveydenhuollon yksikön ja Pikassoksen edustajien kanssa, näin on voitu edistää mallien jalkauttamista laajemmalle. Parempi arki -hanketta on esitelty Pirkanmaan perusterveydenhuollon yksikön kehittämistyön ohjausryhmässä useita kertoja ja paikalla on ollut iso joukko kuulijoita. Syyskuussa 2017 kehittämistyön ohjausryhmässä Parempi arki -hankkeella oli pidempi esitys, jossa alueen ammattilaiset pohtivat Parempi arki -hankkeessa kehitettyjen toimintamallien jalkauttamista ja soveltuvuutta omiin yksiköihinsä. Pirkanmaalla Parempi arki -hankkeessa kehitettyjä toimintamalleja on kehittämissuunnittelijoiden toimesta esitelty Pirkanmaan sote-muutosjohtajalle, muutosagenteille sekä Tampereen soteprojektijohtajalle. Hallituksen kärkihankkeisiin kuuluvat mm. Lapsi- ja perhepalveluiden muutosohjelma (LAPE) ja Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa (I&O -kärkihanke). Kuten Parempi Arki -hankkeessa myös kärkihankkeissa on hallituksen linjauksen mukaisesti päätavoitteena avun oikea-aikaisuus ja palvelujen parempi integraatio ja koordinaatio. Parempi arki -hankkeeseen osallistuneita ammattilaisia on Pirkanmaan sote-suunnitteluryhmissä ja hankeen malleja on hyödynnetty suunnittelussa. Kehittämissuunnittelijat ovat esitelleet Parempi arki -hankkeen malleja Tampereen avopalveluiden johtoryhmässä, Tampereen avopalveluiden johdon kokouksessa ja muissa ammattilaisten kokoontumissa. Tampereella avopalveluiden johtoryhmä päätti, että malleja jalkautetaan eri yksiköissä, johtoryhmä palaa tulevissa kokouksissa arvioimaan, miten mallit ovat jalkautuneet. Johtoryhmän kokouksesta laadittiin tiedote, joka julkaistiin Tampereen kaupungin intranetissä. Pirkkalassa ja Valkeakoskella mallit on kytketty nykyiseen toimintaan. Kehittämissuunnittelijat ovat olleet mukana Pirkanmaan sairaanhoitopiirin perusterveydenhuollon yksikön ja Acutan edustajien kanssa suunnittelemassa Acutan monikävijöille toimintamallia, jonka pohjana on ollut esimerkiksi hankkeessa kehitetty Alueellinen matalan kynnyksen monitoimijamalli. Lisäksi kehittämissuunnittelijat ovat osallistuneet monisairaan hoitoketjun päivittämiseen, hoitoketjuun on liitetty hankkeessa kehitetty tunnistamistyökalu. Parempi arki -hankkeen mielenterveys- ja päihdetiimi ja kehittämissuunnittelijat ovat järjestäneet kolme isoa tilaisuutta (osallistujia n.90/tilaisuus). Tilaisuuksissa on jalkautettu tiimin kehittämää toimintamallia ja osallistujia on ollut laajasti perusterveydenhuollosta, erikoissairaanhoidosta ja sosiaalihuollosta. Hankkeen Kuntoutus-tiimi ja kehittämissuunnittelijat järjestivät Tampereen yli- 23

opistollisen sairaalan, Hatanpään sairaalan ja Tampereen aikuissosiaalityön johdon suunnittelupalaverin. Palaverissa suunniteltiin yhdessä isompaa yhteistyötapaamista, joka toteutettiin ja paikalla oli noin 90 sosiaalityön ammattilaista edellä mainituista yksiköistä. Yhteistyötapaamisia on päätetty toteuttaa jatkossa vuosittain. Maahanmuuttaja-tiimi ja kehittämissuunnittelijat järjestivät Tampereen kaupungin avopalveluiden johdolle tilaisuuden, jossa keskustelua alusti lääkäri Turun ulkomaalaistoimistosta. Tilaisuudessa keskusteltiin maahanmuuttaja-tiimin visiosta järjestää Tampereelle erillinen maahanmuuttajien terveyspalveluyksikkö. Pirkkalan päihde- ja mielenterveystiimi järjestää ison työpajan 22.8.2017, johon osallistuu uuden hyvinvointitoimialan yksiköt. Tarkoituksena on jalkauttaa PA hankkeen toimintamalli psykiatrian- ja päihdehenkilökunnan lisäksi lapsille, nuorille, ikäihmisille kaikkien yksiköiden välille. Parempi arki -hankkeen kehittämää materiaalia (tunnistamistyökalu, Hopa) hyödynnetään asiakasvastaava-toiminnan jalkauttamisessa. 24

Liitteet Liite 1: Tunnistamisen herätteet 25

Liite 2. Hoito- ja palvelusuunnitelma (HOPA) Hoito- ja palvelusuunnitelma HO- PA Asiakkaan nimi: Päiväys Henkilötunnus: Lähiosoite: Puhelinnumero: Postinumero ja toimipaikka: Suunnitelman laatimiseen osallistuneet henkilöt Suunnitelman vastuuhenkilö (voidaan kirjata suunnitelman teon jälkeen) Asiakkaan tarve Asiakkaan tavoitteet Suunnitelman toteutumista tukevia asioita Suunnitelman toteutus ja keinot 26

Seuranta ja arviointi Lisätiedot: lääkitys, diagnoosit, hoito- ja palvelukontaktit Muuta huomioitavaa Asiakkaan suostumus tiedonvaihtoon pyydetty: / 201 Kirjallisesti Suullisesti Suostumus tallennettu: sähköisesti, paperisesti, tallennuspaikka: Suostumuksen voimassaoloaika: Yhteinen asiakassuunnitelma tallennetaan sosiaalihuollon asiakastietojärjestelmään: Manuaalisesti Sähköisesti Kopio yhteisestä asiakassuunnitelmasta tallennetaan potilastietojärjestelmään: Manuaalisesti Sähköisesti Yhteinen asiakassuunnitelma on luovutettu asiakkaalle / 2016 27

Ohjeistus edellisiin pääotsikointeihin Asiakkaan tarve Muodostuu yhdestä tai useammasta asiakkaan tunnistamasta tarpeesta. Sosiaalija terveydenhuollon ammattilaiset toimivat tukena tarpeiden tunnistamisessa. Lähtökohtana on henkilön itsensä kokema tarve, hänen ilmoittamansa palvelujen piiriin hakeutumisen syy. Asiakas on jo erilaisten työkalujen avulla pohtinut omaa tilaansa ja miettinyt tarpeitaan ja tavoitteitaan. Miten voin auttaa? Mitä ajatuksia omahoitolomake (tai vastaava) herätti? Asiakkaan tavoitteet Muutos, jota asiakas tavoittelee terveydentilassaan tai arjessa pärjäämisessään. Muutokseen pyritään asettamalla konkreettisia osatavoitteita, joita voidaan seurata. Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset toimivat tukena tavoitetta asetettaessa. Tavoite kirjataan asiakkaan omin sanoin. Asiakkaan tavoitteet ohjaavat kaikkien ammattilaisten toimintaa Kertoisitko miten voit nyt ja miten haluaisit voida vuoden päästä? Suunnitelman toteutumista tukevia asioita Ne asiat henkilön terveydessä, voimavaroissa, elämäntilanteessa ym., jotka tukevat suunnitelman/muutoksen toteutusta. Toteutusta voivat tukea mm. Mitä teet jo nyt? Mikä sujuu hyvin? Suunnitelman toteutus ja keinot Sisältää asiakkaan itsensä suunnittelemat keinot muutoksen toteuttamiseksi. Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset tukevat suunnitelman toteutusta. Sisältää yhdessä sovitut toimenpiteet: konkreettisesti ja mahdollisuuksien mukaan aikataulutetusti, mitä on sovittu asiakkaan kanssa yhteistyössä (esim. läheisneuvonpito 1kk kuluessa, seurantakäynti terveyskeskuksessa 6 kk kuluttua). Sisältää erilaisia hyvinvointia tukevia asioita. Voi sisältää myös muita tarvittavia palveluita kuin julkiset sote-palvelut. Mikä auttaa sinua pääsemään tavoitteisiin? Mitä haluat kokeilla seuraavaksi? Minkälaista tukea toivoisit? Seuranta ja arviointi Miten henkilö itse seuraa ja arvioi omaa edistymistään muutoksessa. Sovitaan yhdessä asiakkaan sekä sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön kanssa millä aikavälillä asiakkaan tilannetta arvioidaan. Sisältää asiakkaan kanssa sovitut tavat seurata ja arvioida tavoitteiden toteutumista ja niihin pääsyä. Sovitaan keneen, koska ja miten asiakas ottaa seuraavan kerran yhteyttä. Mistä tiedät meneväsi oikeaan suuntaan? Miten voit seurata onnistumistasi? Milloin tavataan seuraavan kerran? 28

Liite 3: Pirkanmaan tiimien osallistujat Tiimi Osallistujan nimi Ammattinimike Toimintayksikkö Organisaatio Tampere Tipotie, Ikäihmiset Heli Perttunen Lääkäri Vastaanottotoiminta, Tipotien terveysasema Riitta Hillas Kotihoidon esimies Kotihoito ja asumispalvelut Johanna Leisio Vastaava asiakasohjaajjausyksikkö Kotihoidon asiakasoh- Katariina Hoppania Sairaanhoitaja Peurankalliokeskus lähetys Liisa Sarsila Sairaanhoitaja Hatanpään sairaala, kotiutustiimi Niina Kotaniemi Terveydenhoitaja Vastaanottotoiminta, Tipotien terveysasema Tampere Tammela, Ikäihmiset Tampere Linnainmaa, lapsiperheet - kouluikäiset Merja Korpi Tiina Hallamaa Eveliina Paavilainen/ Merja Lepokorpi Johtava kotihoidon esimies Acutan jatkohoitokoordinaattori Sairaanhoitaja Kotihoito ja asumispalvelut Asiakasohjausyksikkö Vastaanottotoiminta, Tammelan terveysasema Anita Satama Sosiaalityöntekijä Hatanpään sairaala, Gerontologinen sosiaalityö Jaana Lindberg Fysioterapeutti Vastaanottotoiminta, Tammelan terveysasema Marjo-Riitta Pirhonen Osastonhoitaja Hatanpään sairaala, geripoli Laila Allen-Oikari Osastonhoitaja Hatanpään sairaala, psykogeriatria Anna Konttinen Sairaanhoitaja Kotikatko/Konsti Maarit Leinonen Lääkäri Vastaanottotoiminta, Linnainmaan terveysasema Titta Klemola Suuhygienisti Suun terveydenhuolto Markus Roivas Apulaisylilääkäri Nuorisopsykiatrian poliklinikka Anna-Mari Junes Koulukuraattori Kasvatus ja opetus, Linnainmaan koulu Anne Kuusela Kouluterveydenhoitaja Kouluterveydenhuolto, Linnainmaan koulu Marianne Aalto- Siiro Kehittäjäsosiaalityöntekijä Lapsiperheiden sosiaalipalvelut 29

Kristiina Kovasiipi Sairaanhoitaja Liikkuva psykiatrinen työryhmä Mia Niemi Sosiaalityöntekijä Lapsiperheiden sosiaalipalvelut Valkeakoski Aikuiset sosiaalija terveydenhuollon asiakkaat Niina Pirinen Osastonhoitaja Terveysneuvonta Valkeakosken kaupunki Katri-Leena Lahti Hoitaja Kotihoito Valkeakosken kaupunki Minna-Emili Hirvihuhta Sairaanhoitaja Avosairaanhoito, Valkeakosken kaupunki terveyskeskus Sari Ilovuori Työllisyyspalvelujen Työllisyyspalvelut Valkeakosken kaupunki johtaja Mervi Riihelä Sosiaalityöntekijä Mielenterveystoimisto Valkeakosken kaupunki Johanna Kaasalainen Sosiaalityöntekijä Aikuissosiaalityö Valkeakosken kaupunki Anna Huhtala Lääkäri Avosairaanhoito, terveyskeskus Valkeakosken kaupunki Tampere Mielenterveys- ja päihde Pirkkala Mielenterveys- ja päihde Leena Verkkosaari-Jatta Sosiaalityöntekijä Hatanpään sairaala Satu Pihkanen Sairaanhoitaja Vastaanottotoiminta, Kaukajärven terveysasema Tanja Leijokari- Mielenterveys- ja päihdeasiantuntijvelut Kotihoito- ja asumispal- Olosunde Katri Pihlaja Sosiaalityöntekijä, Mielenterveys- ja päihdepalvelut koordinaattori, Armi Heikkinen Sairaanhoitaja Liikkuva psykiatrinen työryhmä Anne Hynynen Sairaanhoitaja Acuta Tays Mari Selin- Kivenvuori Heli Vesaranta Sosiaalityöntekijä Acutan jatkohoitokoordinaattori Aikuisten sosiaalipalvelut Asiakasohjausyksikkö Maiju Kaukonen Päihdesairaanhoitaja Avosairaanhoito, päihdepalvelut Pirkkala Irina Matul Terveyskeskuslääkäri Terveyspalvelut Pirkkala Petri Mäkelä Sosiaalityöntekijä Sosiaalitoimisto Pirkkala Christa Ojala Psykiatrinen sairaanhoitaja Psykiatrinen avohoito Helaakallion klinikka Marjo Moisio Sosiaalityöntekijä Psykiatrinen avohoito Helaakallion klinikka Liisa Länsipuro Ylilääkäri Terveyspalvelut Pirkkala Tiimi Osallistujan nimi Ammattinimike Toimintayksikkö Organisaatio Tampere Opiskelijat ja nuo- Tiina Tantarimäki Psykologi Opiskeluterveydenhuolto 30

ret aikuiset Janika Veilo Terveydenhoitaja Opiskeluterveydenhuolto Jaakko Melentjeff Sosiaalityöntekijä Nuorten aikuisten psykiatria Timo Heinonen Ohjaaja Nuortentalo, Etsivä nuorisotyö Tiina Forssell Sosiaalityöntekijä Aikuissosiaalityö Katariina Ratia Vastaava ohjaaja Työllisyyspalvelut Kirsi Heikkilä Terveydenhoitaja Työllisyyspalvelut Mirva Junni Sairaanhoitaja Ensio Tampere Maahanmuuttajat Sirkku Paajanen Kehittäjäsosiaalityöntekijä Koto-palvelut Kukka-Maaria Terveydenhoitaja Maahanmuuttajien terveydenhuolto Harinen Päivi Saarinen Terveydenhoitaja Maahanmuuttajien terveydenhuolto Timo Vuorela Lääkäri Vastaanottotoiminta, Hervannan terveysasema Tapio Halla Psykiatri Maahanmuuttajien psykiatrian poliklinikka Tanja Achren Sairaanhoitaja Vastaanottotoiminta, Hervannan terveysasema Anna Hemmi Kehittämiskoordinaattori Lastenpsykiatria Tays Tampere Kuntoutus Erika Veltheim Sosiaalityöntekijä Aikuissosiaalityö, sosiaalinen kuntoutus Katri Mattila Toimintaterapeutti Hatanpään puistosairaala Satu Toukomaa Jalkautuva päihdetyöntekijä Ensio Terhi Lehvä Fysioterapeutti Avokuntoutus, Linnainmaan terveysasema Virpi Heikkinen Ylilääkäri Kuntoutustutkimusyksikkö Päivi Laine Sosiaalityöntekijä Hatanpään sairaala, neurologian palvelulinjan osasto ja poliklinikka Taija Mehtonen Sosiaali- ja potilasasiamies Valvonta- ja ohjausyksikkö Tays Tampere Tesoma nuoret Tiina Haverila Kuraattori Perusopetus oppilashuolto Kristiina Rautava Terveydenhoitaja Kouluterveydenhuolto Sonja Jalkanen Ohjaaja Lapsiperheiden sosiaalityö, Perhepiste Nopea Katja Lehtinen Vastaava nuorisoohjaaja Nuorisopalvelut Sanna Arppe Psykiatrinen sairaanhoitajklinikka Nuorisopsykiatrian poli- Marjo Kuortti Nuorisolääkäri Nuorisoneuvola 31

Karita Snellman Ohjaaja Etsivä nuorisotyö Tampere Hervanta, Alle kouluikäisten perheet Tarja Laukkanen Palveluohjaaja Lapsiperheiden sosiaalityö Sari Miettinen Asiantuntijahoitaja Lastenpsykiatria, konsultaatiotyöryhmä Tays Eeva-Liisa Lejon Johtava sosiaalityöntekijtyö: Aikuispsykiatrian perhe- Maahanmuuttajien psykiatrian poliklinikka Katja Pöri Sosiaalityöntekijä, perheterapeutti Perheneuvola Janika Nurminen Terveydenhoitaja Hyvinvointineuvola Ullamaija Uusitalo Psykiatrinen sairaanhoitaja Hervannan terveysasema Marja Luoma Erityisopettaja Varhaiskasvatus 32

Liite 4: Tipotien posteri 33

Liite 5: Tammelan posteri 34

Liite 6: Linnainmaan posteri 35

Liite 7: Päihde- ja mielenterveystiimin posteri 36

Liite 8: Valkeakosken posteri 37

Liite 9: Pirkkalan posteri 38

Liite 10: Muuttajat posteri 39

Liite 11: Opiskelijat- ja nuoret aikuiset posteri 40

Liite 12: Kuntoutus posteri 41

Liite 13: Hervannan posteri 42

Liite 14: Tesoman posteri 43

Pirkanmaan tiimien kehittämää materiaalia Tesoman tiimin Ohjauslista 44

Tesoman tiimin huoneen taulu 45

Tesoman tiimin hoksaa huoli (nuorten tunnistamistyökalu) 46

Tesoman tiimin nuoren kohtaamisopas (Lue ironisesti) 47

Kuntoutustiimin suostumuslomake 48

Jelppitiimin palautelomake 49

Jelppitiimin esitietolomake 50

Valkeakosken alkuhaastattelulomake 51

Valkeakosken suostumus yhteistoiminnassa tapahtuvaan palvelutarpeen arvointiin 52

Valkeakosken tunnistamistyökalu 53

Valkeakoski, palvelukartta 54

Tammelan tiimin ikäihmisten tsekkauslista Opiskelijat tiimin nuorten Matkalippu 55

Hervannan tiimin työkalu 56

57