Näyttöön perustuva tupakasta vieroitus Anne Pietinalho, LKT, dos, FCCP Johtava lääkäri, Raaseporin tk Asiantuntijalääkäri, Filha ry
Käypä Hoito suositus: Tavoite Kaikkialla terveydenhuollossa tunnettava asiakkaiden tupakointitavat kehotettava tupakasta luopumiseen iästä riippumatta suositeltava korvaushoitoa ohjattava jatkohoitoon KH-suositus 2012
Tupakkariippuvuuden hoito Motivaatio? Riippuvuus?
Muutosvaiheen määrittely Esiharkintavaihe (haluttomuus) Harkintavaihe (ambivalentti) <6kk Suunnitteluvaihe (päätöksenteko) <1kk Toimintavaihe (lopettaminen) lopettanut <1/2 v Repsahdus Ylläpitovaihe (tupakoimattomana pysyminen)>1/2v Repsahdus
Fagerströmin nikotiiniriippuvuustesti ja riippuvuuden luokittelu (2 kysymyksen testi) Kysymys 1. Kuinka pian herättyäsi poltat ensimmäisen savukkeen? 2. Kuinka monta savuketta poltat päivittäin? Pisteet yhteensä alle 6 min 6-30 31-60 yli 60 alle 10 11-20 21-30 yli 30 Tulkinta: 0-1=vähäinen riippuvuus, 2=kohtalainen riippuvuus, 3=vahva riippuvuus, 4-6=hyvin vahva riippuvuus Pisteet 3 2 1 0 0 1 2 3
Vaikuttavat vieroitushoidot (1) (KH-suositus 2013) Yksilöohjaus -pelkkä lopettamiskehotus -lyhyt keskustelu tai mini-interventio 6 K:n mallia käyttäen Lääkehoito -Nikotiinikorvaushoito Nicorette (http://www.nicorette.fi/tuotteet?gclid=cmcfytz2_secfceqcgodowga_q&gclsrc=aw.ds) Nicotinell (https://www.nicotinell.fi/nikotiinituotteet.html?cid=nicotinell_fi_google_sem_nikotiini) NiQuitin NicAssist -Reseptilääkkeet -bupropioni (Zyban R 150mgx2, Voxtra R 150mgx2) -nortriptyliini (Noritren R 75-100mg/pv) -varenikliini (Champix R 1mg x 2)
Vaikuttavat vieroitushoidot (2) (KH-suositus 2013) Ryhmäohjaus Puhelinneuvonta Tekstiviestit ja internet ohjaus
Ei näyttöä Akupunktio Hypnoosi julkisen terveydenhuollon ei tule järjestää näitä hoitoja
Nikotiinikorvaushoito Veren nikotiinipitoisuus pitää saada sellaiseksi, ettei henkilö kärsi vieroitusoireista Spesifinen vaikutus kiistaton Muu tuki välttämätön Voimakkaimmin riippuvaiset hyötyvät eniten Käyttöohjetta seurattava tarkasti Korvausvalmistetta käytettävä riittävän paljon ja riittävän kauan
Nikotiinikorvaushoitovalmisteet Purukumi 2 ja 4 mg Laastari 10mg/15mg/25mg/16h ja 7mg/14mg/21mg/24h Inhalaattori 10 mg Tabletti resoribletti (2mg) ja imeskelytabletti (1, 1,5, 2 ja 4 mg) Suusuihke 1mg/annos
Nikotiinikorvaushoito 0-1p vieroitusohjaus 1-2p purukumi (2mg) inhalaattori tabletti riippuvuuden mukaan 3-6p purukumi (4mg) tabletti suusuihke joillekin inhalaattori tai/ja laastari (vahvuus riippuvuusasteen mukaan)
Nikotiinikorvaushoidon nuoret erityiskysymyksiä raskaana olevat ja imettävät sydänsairaat ennen anestesiaa koukkuun jääminen kallista
Zyban R (bupropion) Epäspesifi masennuslääke Vaikutus: eikko noradrenerginen ja dopaminenerginen takaisin oton estäjä vaikutuksen mekanismi tuntematon Annostelu: 1. vk 150 mg x 1 3 kk 150 mg x 2 Tavalliset Nukahtamisvaikeus, päänsärky, suun kuivuus, unihäiriöt, pahoinvointi Epätavalliset Yliherkkyys, kutina, vapina, neuropsykiatriset vaikutukset, verenpaineen kohoaminen, rintakipu, maku- ja näköhäiriöt, seksuaalisuushäiriöt Kontraindikaatiot: Kouristus - tai tajuttomuuskohtaukset, bulimia tai anoreksia, kaksisuuntainen mielialahäiriö, monoamiiniinhibiittorien käyttö 2 vk:n sisällä, <18 v, raskaus ja imetys Interaktiot: mm. masennus- ja eräät psykoosilääkkeet, betasalpaajat ja rytmihäiriölääkkeet
Champix R (varenikliini) Vaikutukset keskushermostoon: sitoutuu a4b2- nikotiinireseptoriin voimakkaasti stimuloi osittain dopamiinin vapautumista (agonistivaikutus) estää samalla nikotiinin mesolimbista dopamiinirataa (antagonistivaikutus) Vaikutukset tupakoijaan: vähentää vieroitusoireita vähentää tupakanhimoa vähentää tupakkariippuvuutta vahvistavia vaikutuksia
>10%lla esiintyy pahoinvointia päänsärkyä unettomuutta Haittavaikutukset poikkeavia unia Painon nousu keskimäärin 3 kg (kuten lumelääkkeelläkin)
Annostelu Hoidon kesto 12 vk Annostelu - päivät. 1-3: 0.5 mg tabl x 1 - päivät. 4-7: 0.5 mg tabl x 2 - päivät. 8-14: 1mg tabl x 2 - viikot 3-12: 1mg tabl x 2
Annostelu erityistilanteissa ongelmalliset sivuvaikutukset 0.5mg x 2 kohtalaisesti alentunut munuaistoiminta 1mg/ vrk jos suuri uudelleen aloitusriski, lopetus asteittain onnistuneesti 12 vk:ssa lopettaneet voivat käyttää vielä uuden 12 vk:n kuurin
Varenikliinin korvattavuus Kun potilaalla on: vahva nikotiiniriippuvuus (>3p) tukitoimet aloitettu Potilaalle voidaan korvata 1 hoitojakso enintään 24 vk (eli 2 x 12 vk, jaksojen oltava peräkkäin)
Vieroitusmuoto OR LV Lopetti (hoidetut) (%) Lopetti (verrokit) (%) NNT Yksilöllinen tuki (vanha) Ryhmäohjaus 1,98 1.56 1.32 1.84 13 9 26 1.60 2.46 10,5 5,8 21 Puhelinohjaus (vanha) Tekstiviestit ja internet yhteensä Lääkärin antama neuvonta Oma-apumateriaali 1.56 1.38 1.77 9 2,03 1.40 2,94 21 1.76 1.58 1,95 8,2 1.45 1.27 1.66 6,8 7 38 10,3 9 4,9 30 4,7 47 Purukumi Laastari 1.66 Kielenalustabletit 2.00 Inhalaattori 1,9 1.43 1.33 1.53 18 11,3 15 1.53 1,81 15,8 9,9 17 1.63 2.45 16,1 8,1 12 1.36 2,67 17,1 9,1 12 Bupropioni 1,64 1.46 1,84 18 10,2 13 Nortriptyliini 2.03 1.48 2,78 20 9,9 10 Varenikliini 2,31 2,01-2,66 24,4 10,7 7
Lääkkeiden yhdistämisen teho NRT korkealla kiinteällä annoksella Eri NRT muotojen yhdistäminen Laastari-esihoito (2 vk ennen lopettamista 10-15 mg/pv) Bupropionin ja nortriptylliinin yhdistäminen NRT:aan lisää sivuvaikutuksia mutta ei lisää tehoa lisää tehoa lisää tehoa ei lisää tehoa Vareniklinin ja matala-annos NRT:n yhdistäminen?? Mahdollisesti NRT kiinnittyy eri nikotiinireseptoreihin kuin varenikliini
Tupakka ja nikotiinikorvaushoito/ psyykenlääkkeet Tupakan sisältämät polysykliset aromaattiset hiiliyhdisteet indusoivat maksan entsyymijärjestelmää (erit. CYP1A2) Monien lääkkeiden metabolia muuttuu ja tupakoija tarvitsee isompia lääkeannoksia Tupakoinnin loputtua entsyymijärjestelmä palautuu normaaliksi 1-2 viikossa lääkkeiden veripitoisuudet nousevat/lääkeannoksia tulee pienentää Nikotiinikorvaushoidoilla ei ole entsyymijärjestelmää indusoivaa vaikutusta Tupakoinnin vaikutus psyyken lääkkeisiin tunnetaan edelleen huonosti. Veijo Nevalainen, luento 2010
Hintavertailu nortriptyliini nikotiinilaastari bupropioni varenikliini tupakka-aski ~ 0,46 /vrk ~ 1,7 /vrk ~ 1,5-3 /vrk ~ 2,3 /vrk ~ 5 /vrk