Tiina Mattila Keuhkosairauksiin erikoistuva lääkäri HUS Tohtorikoulutettava HY Vieraileva tutkija THL

2.10.2017 Tiina Mattila Keuhkosairauksiin erikoistuva lääkäri HUS Tohtorikoulutettava HY Vieraileva tutkija THL

Sidonnaisuudet viimeisen 3 vuoden ajalta LL, Keuhkosairauksiin erikoistuva lääkäri, HYKS, Sydän- ja keuhkokeskus, Tohtorikoulutettava HY - Kliininen tutkijakoulu - V 2016 2017 HYKS/HUS 12 kk palkallinen tutkijakoulupaikka - Tällä hetkellä tutkimusvapaalla Vieraileva tutkija THL - Väitöskirjan aihe: Keuhkoahtaumatauti Mini Suomi -aineistossa Henkilökohtainen apuraha väitöskirjatutkimukseen: - Hengitysliiton säätiö v 2015 - Suomen Tuberkuloosin Vastustamisyhdistyksen Säätiö (STVY) 2015 Kongressi- ja koulutusmatkakulut: - Boehringer-Ingelheim, Mundi Pharma, BMS

Rakenne Uniapneasta yleisesti Uniapnean prevalenssi, hoitoketjuista ja lähetemääristä HYKS:ssä HYKS:n uniapnean hoitoketju Yhteenveto uniapnea

Rakenne Uniapneasta yleisesti Uniapnean prevalenssi, hoitoketjuista ja lähetemääristä HYKS:ssä HYKS:n uniapnean hoitoketju Yhteenveto uniapnea

Uniapnea Obstruktiivisessa uniapneassa hengitysilmavirtaus rajoittuu/ estyy kokonaan, koska ylähengitystiet ahtautuvat unen aikana Jos liittyy unen häiriintyminen ja päiväväsymys obstruktiivinen uniapneaoireyhtymä Hoitamattomana uniapnea lisää sympaattisen hermoston aktiivisuutta, riskiä sairastua sydän- ja verisuonitauteihin, tapaturmavaaraa, riskiä terveydenhoitopalveluiden liikakäyttöön ja ennenaikaista kuolleisuutta, kognitiivisen toiminnan ja muistin häiriöitä (vaikka potilas ei kokisi väsymystä)

Uniapnea, altistaa Ylipaino/ lihavuus (2/3 BMI >25; 50% BMI >40 uniapnea) Poikkeavat kasvosuhteet, purenta ja ahdas nielu (normaalipainoiset uniapneapotilaat, 1/3) Yleisintä 40 65-vuotiailla Miessukupuoli; naisilla esiintyvyys miesten tasolle vaihdevuosien jälkeen

Uniapnean oireet Pitkään jatkunut kuorsaus (79 95%) Päiväväsymys (15 42%), poikkeava nukahtelu (23 25%) Unettomuus (28 59%, etenkin naisilla) Hengityskatkokset nukkuessa toisen henkilön toteamana (75%) Suun kuivuminen (74%) Aamupäänsärky (18 29%) Levoton yöuni (50%) Toistuvat yölliset heräämiset tukehtumisen tunteeseen (18 31%) Muistihäiriö (66%)/mielialahäiriö (7 70%) (masennus) Levottomat jalat tai yöllinen jalkojen liikehäiriö + Liitännäisoireita: tihentynyt yöllinen virtsaamistarve, yöhikoilu, impotenssi (30%), ärtyisyys, närästys (54 76%)

Diagnostiikka: suppea yöpolygrafia Tehdään mikäli herää epäily uniapneasta ja potilaalla on vähintään 2 edellä luetelluista oireista. HUSLAB: mitataan rintakehän ja pallean hengitysliikettä, hengitysilmavirtausta (nenähengityksen painevaihtelut), nukkuma-asentoa, kuorsausta, veren happipitoisuutta (saturaatiomittari) ja jalkojen liikkeitä. Luokittelu: uniapneasta johtuva väsymys, veren O2-kyllästeisyys ja apnea- (hengityskatkos) ja hypopneajaksot (osittainen hengityksen vaimentuma)/ tunti (AHI; 5 15: lievä, 16 30: kohtalainen ja >30: vaikea) Ei tehdä: unettomuuden takia tai nuorelle ja hoikalle potilaalle, jolla on väsymystä ilman uniapneaan viittaavia oireita Potilaan tulee olla halukas ja kykeneväinen mahdollisen uniapnean hoitoon (riskiammatit poikkeus)

Uniapnean hoidon tavoitteet Uniapnea tulisi todeta ja hoitaa aiemmin etenkin nuorilla ja keski-ikäisillä Hoidon tavoite: oireiden lievittyminen, työkyvyn säilyttäminen, elämänlaadun parantaminen ja uniapneaan liittyvien haittojen ehkäisy Uniapnean ehkäisy: painon hallinta, kasvuiässä oikomishoito, jotta ei kehity epäsuotuista purentaa ja leukasuhteita

CPAP-hoito Hoitotavoite: joka yö, min 4h/yö; sitä parempi vaste, mitä enemmän käytetään CPAP-hoito kustannustehokasta keskivaikeasti ja vaikeasti väsyneillä uniapneapotilailla Hoidon onnistuessa päiväväsymys vähenee ja elämänlaatu kohenee Vaikutuksesta liitännäissairauksiin ja kuolleisuusriskin pienentämiseen on rajallisesti ja osin ristiriitaista näyttöä, esim. verenpaine laskee ylipainoisilla miehillä, kun CPAP on käytössä vähintään 4h/yö Iäkkäillä hoitaa oireita ja parantaa toimintakykyä, ei ennusteellista vaikutusta

Rakenne Uniapneasta yleisesti Uniapnean prevalenssi, hoitoketjuista ja lähetemääristä HYKS:ssä HYKS:n uniapnean hoitoketju Yhteenveto uniapnea

Uniapnean prevalenssi ja hoitoketjuista Prevalenssi: 17% keski-ikäisillä miehillä ja 9% naisilla on keskivaikea tai vaikea uniapnea Valtakunnallinen uniapneaohjelma 2002 2012, valtakunnalliset kiireettömän hoidon kriteerit (STM) 2005, 2010 ja 2014 ja Käypähoito suositus (päivitetty 6/17) Uniapneaan useita alueellisia hoitoketjuja, esim. Keski- Pohjanmaan, Keski-Suomen ja Hyvinkään sairaanhoitopiireissä Hyvinkäällä on jo vuonna 2004 sovittu työnjako avoterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä uniapnean hoidossa HYKS-piiriin uniapnean alueellinen hoitoketju v 2017 Tavoitteena ollut sopia työnjako eri yksiköiden välillä, jotta potilaat saataisiin hoidettua hyvin ja resurssit kohdennettua oikein

Uniapnean lähetemäärät HYKS:n piirissä Uniapnealähetteitä v 2016 4000 kpl HYKS-piirissä (Iho-allergiasairaalan unipoliklinikka (IAS), Meilahti, Jorvi, Peijas) Kaikista HYKS:n keuhkopoliklinikoiden lähetteistä 46% koski uniapneaa IAS unipoliklinikan toiminta on lisääntynyt viime vuosina

Rakenne Uniapneasta yleisesti Uniapnean prevalenssi, hoitoketjuista ja lähetemääristä HYKS:ssä HYKS:n uniapnean hoitoketju Yhteenveto uniapnea

Unenaikaiset hengityshäiriöt: CPAP-hoito Keuhkolääkärit: IAS unipoliklinikka: helsinkiläiset Jorvi: espoolaiset, kauniaislaiset ja kirkkonummelaiset Peijas: vantaalaiset ja keravalaiset Neurologinen syy HYKS:n Neurologian pkl Psykiatristen potilaiden hankalat unihäiriöt HYKS:n Psykiatrian unija trauma pkl Avoterveydenhuolto: diagnostiikka, hoitoonohjaus, elämäntapaohjaus Jotkut kuorsausja nenäongelmat HYKS:n KNK:n pkl Yleissairaalapsykiatriset konsultaatiot HYKS:n Psykiatrian konsultaatio pkl Julkinen puoli: kliininen neurofysiologia: Suppea yöpolygrafia Yksityissektori: eri tyyppisiä rekisteröintejä Uniapneakiskohoito, poikkeava kasvojen alueen anatomia HYKS:n Suusairauksien pkll Moniammatillinen ongelmakokous erikoissairaanhoidossa (keuhkolääkäri, psykiatri, neurologi, leukakirurgi, korvalääkäri ja kliininen neurofysiologi): työkykyongelmat, erotusdiagnostiikka

Avoterveydenhuolto Suppea yöpolygrafia Muiden väsymystä aiheuttavien syiden poissulku (esim. kilpirauhasen vajaatoiminta, anemia, diabetes ja liian vähäinen nukkuminen) ja hoito Elämäntapaohjaus kaikille: painonhallinta, unilääkkeet, alkoholi, tupakka, nukkumisasento, nenän tukkoisuus, liikunta Lieväoireisten kuorsaus- ja uniapneapotilaiden neuvonta ja seuranta Asentohoito lievässä asentoriippuvaisessa uniapneassa (apneat eniten selällä maatessa) KH: ylipainoisella painonpudotus kuuluu aina uniapnean hoitoon; lievässä uniapneassa painonpudotus on usein riittävä hoito KH: Elintapahoidon päävastuu on avoterveydenhuollolla

Avoterveydenhuolto Mikäli mietitään CPAP-hoitoa ja lähetettä erikoissairaanhoitoon, olisi jo avopuolella hyvä arvioida hoitomotivaatiota (CPAP-hoito on pysyvää ja jokaöistä) Vanhukset/ huonokuntoiset potilaat: jatkohoitolähetteen mielekkyys: oma motivaatio/ toive hoidon suhteen? CPAPmaski pitää saada yöllä pois kasvoilta (esim. oksennus yöllä, tukehtumisvaara) Uniapneakiskohoidon jatkoseuranta (avopuolen hammaslääkärit) Pieni, takana oleva alaleuka avohoidon oikomishammaslääkärin konsultaatio

Unipoliklinikka, IAS Kiireetön lähete Unipoliklinikalle avohoidosta, jos potilas haluaa hoitoa ja: Suppeassa yörekisteröinnissä keskivaikea/ vaikea uniapnea (AHI >15) Suppeassa yörekisteröinnissä lievä uniapnea AHI 5 15, merkittävä päiväväsymys, johon konservatiivinen hoito ei auta Suppea yörekisteröinti ei ole onnistunut ja uniapneaepäily Ristiriitaiset tutkimustulokset lääkärin mielestä ja potilas haluaa CPAP-hoitoa Unipoliklinikalla arvioidaan laajan unitutkimuksen tarvetta, mietitään CPAP-aloitusta

Unipoliklinikka, IAS, Perushoitomalli: Ennen hoidon aloitusta tai hoidon aikana yksi käynti lääkärillä Hoitajakäynti CPAP-hoitoa aloitettaessa, (etäkontrolli AirViewn kautta), hoitajakontrolli 2 3 kk (ja tarv. 12 kk) hoidon alusta Sen jälkeen pyritään etäseurantaan 1 2 v välein (nyt työn alla etäseuranta pilvipalvelun kautta) Tarvittaessa voi olla yhteydessä puhelimitse Laitejakelu ja -huolto unihoitajan ja IAS vahtimestarin kautta Laitteen palautus, kun hoito päättyy tai jos laitetta ei käytetä Vrt Peijas CPAP-hoito: lääkäri 12 kk hoitajaseuranta (1 kk alkuun ja 1 kk ennen 12 kk ktrl etähallinta pilven kautta) sen jälkeen oirepoliklinikkaan tarvittaessa yhteys, laitevaihdot ryhmäjaoissa

Unipoliklinikka, IAS, erityisryhmät IAS unipoliklinikka, unilaboratorio: unipolygrafia (laajempi tutkimus: kuuluu mm. EEG), vireystilamittaus Ammattiautoilijat ja muut riskiammateissa toimivat (esim. lennonjohto) tutkitaan, hoidetaan ja seurataan pysyvästi erikoissairaanhoidossa Liikennelentäjillä on oma tutkimus- ja hoitoprotokollansa Unipoliklinikalla Raskaana olevat, vaikea sydän- ja verisuonitauti, anestesiakelpoisuus voidaan tarvita kiireellinen CPAP-hoidon aloitus Ajoterveys: Trafi: AHI > 15 ja pysyvä hoitoon reagoimaton pitkäaikainen päiväaikainen nukahtamistaipumus ovat este ajaa autoa Lihavuuteen liittyvät hypoventilaatio: SpO2 <92% (, CO2-koholla), BMI >30: oksimetri-kapnografia, NIV-hoito (Meilahden Kolmiosairaala)

HYKS, CPAP-hoito HYKS:ssä CPAP-hoito pysyy toistaiseksi erikoissairaanhoidon seurannassa (esim. Hyvinkää, Porvoo, Lohja (ei Lohjan kaupunki) seuranta terveyskeskuksessa) Jatkossa Pilvipalvelut Keskitetyt tarvikejakelut ja alueelliset apuvälinekeskukset Seuranta terveyskeskukseen? (Lääkärilehti 2015, Brander PE ym) Sähköiset palvelut lisääntynevät

HYKS:n suusairauksien pkl Uniapneakiskohoidon harkinta: - AHI <30, BMI <35, SpO2 keskimäärin unitutkimuksessa >92%, eikä liitännäissairauksia - CPAP-hoito ei onnistunut, BMI <35, O2 >90%. - Nuori ikä ja jo aiemmin käytössä ollut purentakisko puoltavat hoitoa; BMI 30 35 jarruttaa - Hampaiston tulee olla hoidettu ja min 5 hammasta/leuka Huom! Kuorsaaja, jolla ei ole uniapneaa: apneakiskot yksityisesti Leikkauksellisen oikomishoidon harkinta ja toteutus (esim. pieni ja takana oleva alaleuka)

HYKS:n KNK:n pkl BMI <30, ongelmana kuorsaus, ei uniapneaa voi lähettää suoraan avopuolelta KNK pkl:lle Uniapneapotilaat (BMI <32), joille harkitaan kirurgista hoitoa, kun CPAP- ja uniapneakiskohoito ovat epäonnistuneet Oireiset uniapneapotilaat, joilla nenä tukossa lääkehoidon aikana (nenäkortisoni, öljykostutus) tai joilla on kookkaat nielurisat (gr 3 4) Suppea yöpolygrafia tulee olla tehtynä potilasta lähetettäessä Kuva: http://tonsilcure.com/wp-content/uploads/2014/07/tonsil_grading-730x510.jpg

Muut pkl HYKS:n neurologian pkl: hypersomniapotilaat, joilla epäillään orgaanista syytä (esim. narkolepsia); vaikea levottomat jalat oireisto; epäily yöllisistä epilepsiakohtauksista HYKS:n psykiatrian uni- ja trauma pkl: psykiatristen potilaiden unihäiriöt, erotusdiagnostiikka näiden hankalissa unioireissa HYKS:n psykiatrinen konsultaatio pkl: Yleissairaalapsykiatrian konsultaatiot (esim. epäillään masennusta unihäiriön syynä, runsas psyykkinen oireilu)

Rakenne Uniapneasta yleisesti Uniapnean prevalenssi, hoitoketjuista ja lähetemääristä HYKS:ssä HYKS:n uniapnean hoitoketju Yhteenveto uniapnea

Yhteenveto uniapnea Uniapneaa pitäisi todeta ja hoitaa aiemmin etenkin nuorilla ja keski-ikäisillä Painonhallinta ylipainoisille ja elämäntapaohjaus kaikille uniapneapotilaille Potilaan oma motivaatio hoitoon tärkeää CPAP-hoito kustannustehokasta keskivaikeasti ja vaikeasti väsyneillä uniapneapotilailla Hoito muuttunee jatkossa omaehtoisemmaksi

Lähteet HYKS:n kuorsaus- ja uniapneapotilaiden hoitoketju: http://www.hus.fi/ammattilaiselle/hoitoketjut/sivut/d efault.aspx HYKS:n Unipoliklinikan läheteohjeet Uniapnean Käypähoito (päivitys julkaistu 6/2017) Trafin ajoterveyden arviointiohjeet lääkäreille

Kiitos Ylilääkäri Pirkko Brander Uniapnean hoitoketjutarkennuksista ja hoitojaksojen määristä Erikoislääkäri Adel Bachour IAS unipoliklinikan toiminnan tarkennuksista Osastonylilääkäri Annette Kainu, Peijaksen sairaalan toiminnot Osastonhoitaja Doris Bäsenson, IAS unipoliklinikka

Kysymyksiä?