Poikkeavat tapahtumat sädehoidossa 11.6.2016 5.6.2017 Sädehoitofyysikoiden 34. neuvottelupäivät, Säätytalo 8. 9.6.2017 Tarkastaja Sampsa Kaijaluoto
Tapaus 1, Poikkeama jalan palliatiivisessa kipusädehoidossa Jalan palliatiivisen kipusädehoidon (2 x 8 Gy) suunnittelukuvauksessa jalat oli asetettu sivuttain samaan tasoon. Hoitokoneella tervettä jalkaa oli nostettu kohdistuskuvauksen ajaksi n. 5 cm, jotta jalat eivät asettuisi kohdistuskuvassa päällekkäin. Terveen jalan asento unohdettiin kuitenkin palauttaa ennen sädehoidon antamista. Sädehoitokenttään jäätyään terve jalkaterä sai suunnitelmasta poiketen n. 9 cm:n matkalta n. 7 Gy:n annoksen ja hoidettavan jalan annos (8 Gy) jäi vajaaksi n. 1 Gy:n yhdellä hoitokerralla. Toinen (viimeinen) hoitokerta toteutui oikein. Lääkärin mukaan terveen jalan sädeannoksesta ei aiheudu merkittävää haittaa eikä hoidettavan jalan aliannosta katsottu tarpeelliseksi kompensoida.
Tapaus 2, Systemaattinen virhe brakyhoidoissa (1/2) Sappitiehyiden sisäisissä palliatiivisissa sädehoidoissa MicroSelectron HDR laitteella tapahtunut 6 mm kohdistusvirhe todellisen säteilylähteen ja oletetun, läpivalaisukuvista katsotun säteilylähteen paikan välillä. Hoidossa käytetyn katetrin virheellinen käyttö huomattiin toimittajan (Elekta) 1.7.2016 julkaiseman tiedotteen FCO: 806 05 BTD 012, VID: 00 perusteella. Kyseiseen pääasiassa sappitiehoidoissa käytettyyn katetriin olisi pitänyt kiinnittää hoitolaitteeseen tuleva liitosadapteri ennen kuin röntgenpositiiviset paikkamarkkerit laitetaan hoitokatetrin sisään kuvausta ja paikanmääritystä varten. Virhe on varmistettu filmimittauksin sairaalassa.
Tapaus 2, Systemaattinen virhe brakyhoidoissa (2/2) Virhe on koskenut kaikkia sappitiehyiden sisäistä sädehoitoa saaneita potilaita vuosina 2011 21.6.2016, tarkoittaen 34 potilasta. Ennen vuotta 2011 käytettiin toisentyyppistä katetria. Virheen kliininen merkitys on jäänyt pieneksi johtuen siitä, että kaikille sappitiehyen alueen potilaille tehdään ennen sädehoitoa tiehyen laajennus ja stenttaus, jonka jälkeen sädehoito annetaan koko stentin alueelle. Marginaalia varsinaiseenahtauttavaan tuumoriin on runsaasti (n. 2 cm) molempiin suuntiin stentin alueella. Lisäksi hoidon tarkoitus on aina palliatiivinen, lisähoito stenttauksen ja pallolaajennuksen avuksi estämään tukoksen uudelleen syntyminen.
Tapaus 3, Hoitaja altistui sironneelle röntgensäteilylle Annossuunnittelu TT:llä oli menossa varjoainetehosteinen annossuunnittelukuvaus vartalon alueelle. Potilaasta oli kuvattu vartalon alueen annossuunnittelukuvaus. Seuraavaksi piti kuvata samalla fiksaatiolla potilaasta vielä varjoainetehosteinen annossuunnittelukuvaus. Ensimmäisellä yrityksellä varjoaineet vuotivat lattialle ja kuvausprotokolla sekä varjoaineruiskutus keskeytettiin varjoaineviiveen aikana. Toisella yrityksellä oltiin korjattu varjoaineen käyttöön liittyneet ongelmat ja jatkettiin kuvausta siitä, mihin se oli jäänyt keskeytyksen jälkeen. Ohjeistuksen mukaisesti toinen hoitaja kävi tarkistamassa varjoaineen ruiskutuksen alkaessa potilaan luona, että kaikki menee hyvin. Kuvaus oli laitettu päälle, kuten tavallisestikin, varjoaineen kanssa samaan aikaan, mutta kuvausprotokolla oli hävittänyt vartalon varjoaine protokollasta viiveen ilmeisesti keskeytyksen vuoksi. Ruiskutusta varmistanut hoitaja kävi kuvaushuoneessa säteilyn ollessa päällä ja altistui säteilylle noin 20 sekunnin ajan.
Tapaus 4, Hoitaja altistui sironneelle röntgensäteilylle Sädehoidon annossuunnittelu TT:llä oli menossa varjoainetehosteinen annossuunnittelukuvaus vatsan alueelle. Ohjeistuksen mukaisesti toinen hoitajista kävi tarkistamassa varjoaineen ruiskutuksen alkaessa potilaan luona, että ruiskutus onnistuu ilman vuotoja. Kuvaus oli laitettu päälle, kuten tavallisestikin varjoaineen kanssa samaan aikaan, mutta kuvausprotokollaksi oli valittu virheellisesti eivarjoaineprotokolla, jolloin kuvaus lähti välittömästi käyntiin eikä kuvauksessa ollut hoitajan olettamaa viiveaikaa. Ruiskutuksen onnistumisen varmistanut hoitaja kävi kuvaushuoneessa säteilyn ollessa päällä ja altistui säteilylle enintään noin 30 sekunnin ajan.
Nopea online kysely turvallisuuskulttuurista ja poikkeavista tapahtumista http://bit.ly/2rkjcsy
Poikkeavien tapahtumien ilmoitukset 2010 5.6.2017 60 Sädehoito 50 Isotooppilääketiede Röntgendiagnostiikka Teollisuus ja tutkimus 40 Lukumäärä 30 20 10 0 5 4 3 3 1 1 1 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Vuosi
Poikkeavien tapahtumien ilmoitusten lukumäärät toiminnanharjoittajittain vuosina 2010 2017 (H1) Ilmoittaja 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Yhteensä Yliopistollinen sairaala 1 1 1 2 Yliopistollinen sairaala 2 1 1 Yliopistollinen sairaala 3 1 1 1 2 5 Yliopistollinen sairaala 4 1 3 1 5 Yliopistollinen sairaala 5 1 1 2 Keskussairaala / yksityinen 1 1 1 2 Keskussairaala / yksityinen 2 1 1 Yhteensä (vuosittain) 0 1 3 1 5 3 4 1 18 Ilmoitus tehty joskus Yliopistollisista keskussairaalat 5/5 Keskussairaalat ja yksityiset toimijat 2/8 Sädehoidon alalta poikkeavien tapahtumien ilmoituksia tehdään vähän verrattuna muuhun terveydenhuoltoon Miten klinikoilla toimitaan? Kirjaus, käsittely, oppiminen, toiminnan muuttaminen ja riskianalyysin päivittäminen
Turvallisuuskulttuurin portaat TUOTTAVA Turvallisuus on työmme ytimessä. ENNAKOIVA Parannamme toimintaamme ennalta tehdyn riskiarvioinnin kautta. LASKELMOIVA Meillä on torjuntakeinot lähes kaikkien vaaratilanteiden hallintaan. REAGOIVA Turvallisuus on meille tärkeää. Toimimme heti vahingon sattuessa PATOLOGINEN Ei sillä ole väliä, kunhan ei jäädä kiinni. Muokattu: Safety culture: The ultimate goal, Flight Safety Australia, September October 2001
Kysymyksiä 1. Ilmoitetaanko STUKiin ne poikkeavat tapahtumat, joista kuuluisi ilmoittaa? 2. Mikä kuvaa klinikkani turvallisuuskulttuuria parhaiten? 3. Oletko tyytyväinen klinikkasi turvallisuuskulttuurin tasoon? 4. Onko poikkeavien tapahtumien ilmoittamisesta STUKiin hyötyä? 5. Miten sädehoidon poikkeavista tapahtumista tulisi viestiä terveydenhuollon ammattilaisille? 6. Miten sädehoidon poikkeavista tapahtumista tulisi viestiä kansalaisille?
Yhteenveto vastauksista
Turvallisuuskulttuuri on se miten organisaatio toimii, kun kukaan ei ole katsomassa.