5.3.7 Kustannukset, joita ei pidetä tarpeellisina tai joiden korvaamisesta on annettu erillinen ohje Seuraavissa tilanteissa kustannuksia ei voida pitää sairausvakuutuslain mukaisina tarpeellisina sairaanhoidon kustannuksina, eikä uutta pakkausta voida luovuttaa potilaalle korvattuna: toimitettu valmiste on ollut viallinen pakkaus on rikkoontunut, kadonnut, varastettu tai säilytetty väärin. Seuraavien valmisteiden korvaamisesta Kela on antanut erilliset ohjeet. Valmisteille hyväksyttyihin käyttöaiheisiin perustuen Bonviva- ja Protelos-valmisteet eivät ole korvattavia miehille. Miniderm-valmiste on korvattava pitkäaikaisen ihosairauden hoidossa. Metyylifenidaatti-valmisteet voidaan toimittaa suorakorvattuina alle 25-vuotiaille, kun kyseessä on lasten ja nuorten ADHD:n hoito. Apteekki voi ohjata 25 vuotta täyttäneen asiakkaan hakemaan mahdollista korvausta Kelasta. Edellä esitetty ei koske metyylifenidaattia sisältäviä Concerta-lääkevalmisteita, jotka voidaan toimittaa suorakorvattuina myös 25 vuotta täyttäneille ADHD:n hoitoon. 7.1.1 Rajoitettu peruskorvaus SVL 6 luku 6 Lääkkeiden hintalautakunta voi rajoittaa lääkkeen peruskorvattavuuden tarkoin määriteltyihin käyttöaiheisiin. Luettelo rajoitetusti peruskorvattavista lääkkeistä ja niiden korvausnumeroista on Kelan internet-sivuilla www.kela.fi > Yhteistyökumppanit > Lääkärit ja terveydenhuolto > Lääkkeet ja lääkekorvaukset > Rajoitetusti peruskorvattavat lääkkeet. Kansaneläkelaitos päättää tarvittavista selvityksistä ja niistä lääketieteellisistä edellytyksistä, joiden tulee täyttyä, jotta rajoitetusti perus- tai erityiskorvattavan lääkkeen korvaaminen vakuutetulle on lääketieteellisesti perusteltua. Apteekki voi toimittaa rajoitetusti peruskorvattavan lääkkeen korvattuna, jos asiakkaalle on myönnetty oikeus lääkkeen korvaukseen. Rajoitetusti peruskorvattavat lääkkeet saattavat olla asiakkaalle myös erityiskorvattavia. Klopidogreeli, prasugreeli, rosuvastatiini, oseltamiviiri, tsanamiviiri, tsolmitriptaaninenäsumute ja tikagrelori voidaan korvata lisäksi lääkärin reseptiin tekemän merkinnän perusteella. Apteekki voi toimittaa klopidogreelin peruskorvattuna, jos lääkäri on tehnyt lääkemääräyksen kohtaan Lääkärin perustelut merkinnän Sepelvaltimotautikohtaus tai Pallolaajennus tai Verisuonitoimenpide sekä merkinnyt sepelvaltimotautikohtauksen, pallolaajennuksen tai verisuonitoimenpiteen päivämäärän. Kerralla voidaan toimittaa korvattuna enintään kolmen kuukauden hoitoa varten tarvittava lääkemäärä ja kaikkiaan enintään yhden vuoden hoitoa varten tarvittava lääkemäärä sepelvaltimotautikohtauksesta, pallolaajennuksesta tai verisuonitoimenpiteestä lukien. Edellä esitetty ei koske niitä klopidogreelivalmisteita, jotka lääk- 1 (5)
keiden hintalautakunta on hyväksynyt korvattaviksi ilman rajoitusta. Klopidogreeli voi olla asiakkaalle myös erityiskorvattavaa (ks. kohta 7.2). Apteekki voi toimittaa prasugreelin peruskorvattuna, jos lääkäri on tehnyt lääkemääräyksen kohtaan Lääkärin perustelut merkinnän Sepelvaltimotautikohtaus tai Sepelvaltimotoimenpide sekä merkinnyt sepelvaltimotautikohtauksen tai sepelvaltimotoimenpiteen päivämäärän. Kerralla voidaan toimittaa korvattuna enintään kolmen kuukauden hoitoa varten tarvittava lääkemäärä ja kaikkiaan enintään yhden vuoden ajalta sepelvaltimotautikohtauksesta tai sepelvaltimotoimenpiteestä lukien. Apteekki voi toimittaa rosuvastatiinin peruskorvattuna, jos lääkäri on tehnyt lääkemääräyksen kohtaan Lääkärin perustelut merkinnän Vaikeahoitoinen rasva-aineenvaihdunnan häiriö. Edellä esitetty ei koske niitä rosuvastatiinivalmisteita, jotka lääkkeiden hintalautakunta on hyväksynyt korvattaviksi ilman rajoitusta. Rosuvastatiini voi olla asiakkaalle myös erityiskorvattavaa (ks. kohta 7.2). Apteekki voi toimittaa oseltamiviirin ja tsanamiviirin peruskorvattuna, jos lääkäri on tehnyt lääkemääräyksen kohtaan Lääkärin perustelut merkinnän Influenssa A, riskiryhmä tai Influenssa B, riskiryhmä. Influenssan ehkäisyyn tai ulkomaan matkan aikaiseen tartuntaan varautumiseksi hankittu lääkitys ei kuitenkaan ole sairausvakuutuksesta korvattavaa. Apteekki voi toimittaa tsolmitriptaaninenäsumutteen peruskorvattuna, jos lääkäri on tehnyt lääkemääräyksen kohtaan Lääkärin perustelut merkinnän Sarjoittainen päänsärky. Apteekki voi toimittaa tikagrelorin peruskorvattuna, jos lääkäri on tehnyt lääkemääräyksen kohtaan Lääkärin perustelut merkinnän Sepelvaltimotautikohtaus sekä merkinnyt sepelvaltimotautikohtauksen päivämäärän. Kerralla voidaan toimittaa korvattuna enintään kolmen kuukauden hoitoa varten tarvittava lääkemäärä ja kaikkiaan enintään yhden vuoden ajalta sepelvaltimotautikohtauksesta lukien. Korvausta rajoitetusti peruskorvattavasta lääkkeestä on haettava kuuden kuukauden kuluessa maksun suorittamisesta. Korvausta voidaan siten maksaa jo ennen korvausoikeuden hakemista ostetuista lääkkeistä, mikäli korvattavuuden edellytykset ovat tällöin olleet olemassa. Asiakas voi hakea korvausta Kelasta (ks. kohta 11.3). 7.2 Erityiskorvaus Seuraavien lääkkeiden erityiskorvattavuutta on rajoitettu: Rosuvastatiini voidaan toimittaa erityiskorvattuna, jos asiakkaan Kela-kortissa on merkintä korvausoikeudesta 206 (krooninen sepelvaltimotauti ja krooniseen sepelvaltimotautiin liittyvä rasva-aineenvaihdunnan häiriö), 211 (periytyvät rasva-aineenvaihdunnan vaikea-asteiset häiriöt) tai 213 (krooniseen sepelvaltimotautiin liittyvä rasva-aineenvaihdunnan häiriö) ja lääkemääräyksen kohdassa 'Lääkärin perustelut' on merkintä vaikeahoitoinen rasvaaineenvaihdunnan häiriö. (Rosuvastatiinin peruskorvaus, ks. kohta 7.1.1). Edellä esitetty ei koske niitä rosuvastatiinivalmisteita, jotka lääkkeiden hintalautakunta on hyväksynyt korvattaviksi ilman rajoitusta. 2 (5)
Klopidogreeli voidaan toimittaa erityiskorvattuna, jos asiakkaalla on Kela-kortissa merkintä korvausoikeudesta 280 tai asiakkaan Kela-kortissa on merkintä korvausoikeudesta 206 (krooninen sepelvaltimotauti ja krooniseen sepelvaltimotautiin liittyvä rasva-aineenvaihdunnan häiriö) ja lääkemääräyksen kohdassa 'Lääkärin perustelut' on merkintä 'Pallolaajennus' tai 'Sepelvaltimotautikohtaus' tai 'Verisuonitoimenpide' sekä sepelvaltimotautikohtauksen, pallolaajennuksen tai verisuonitoimenpiteen päivämäärä. Edellä esitetty ei koske niitä klopidogreelivalmisteita, jotka lääkkeiden hintalautakunta on hyväksynyt korvattaviksi ilman rajoitusta. Reseptimerkinnän ja korvausoikeuden 206 perusteella rajoitetusti erityiskorvattavaa klopidogreelia voidaan toimittaa erityiskorvattuna kerralla enintään kolmen kuukauden hoitoa varten tarvittava lääkemäärä ja kaikkiaan enintään yhden vuoden hoitoa varten tarvittava lääkemäärä sepelvaltimotautikohtauksesta, pallolaajennuksesta tai verisuonitoimenpiteestä lukien. (Klopidogreelin peruskorvaus, ks. kohta 7.1.1) Kasvuhormonivalmisteet voivat olla erityiskorvattavia kasvuiässä oleville lapsille eli enintään 20 vuoden ikään saakka. 11.1 Suorakorvattuina luovutetuista ostoista Kelalle annettavat selvitykset Apteekki toimittaa Kelaan korvauksen myöntämisen kannalta tarpeelliset selvitykset suorakorvattuina luovutetuista ostoista. Selvitykset annetaan sähköisenä tiedonsiirtona. Lisäksi Kelaan toimitetaan alkuperäisten lääkemääräysten jäljennösosat ja valokopiot alkuperäisistä huumausainelääkemääräyksistä, joista ilmenee, että valmiste on lääkärin määräämä ja että se on määrätty sairauden hoitoon. (Sähköiseen lääkemääräykseen ei liity alkuperäisen lääkemääräyksen jäljennösosaa. Tarvittaessa Kela voi tarkistaa sähköisen lääkemääräyksen tiedot suoraan Reseptikeskuksesta.) 11.3 Selvitykset ostoista, joihin ei sovelleta suorakorvausmenettelyä Asiakas voi hakea kokonaan maksamistaan ostoista korvausta Kelasta korvaushakemuslomakkeella SV 127. Korvausta on haettava kuuden kuukauden kuluessa valmisteiden ostamisesta. Valmisteet, joista asiakas voi saada korvauksen jälkikäteen Kelasta voivat olla esimerkiksi: Lääkemääräyksellä asiakkaan sairauden hoitoon toimitetut apteekin valmistamat vitamiini- ja hivenainevalmisteet, esimerkiksi foolihappo. Rajoitetusti peruskorvattavat lääkevalmisteet, jotka asiakas on ostanut enintään 6 kuukautta ennen B-lääkärinlausunnon Kelaan toimittamista. Erityiskorvattavat lääkevalmisteet sekä kliiniset ravintovalmisteet, jotka on ostettu apteekista sen jälkeen, kun B-lääkärinlausunto on toimitettu Kelaan, mutta korvausoikeutta ei ole vielä myönnetty. Erityislupavalmisteet, joiden korvattavuus on vahvistettu takautuvasti. 3 (5)
Toisessa Pohjoismaassa kirjoitetulla lääkemääräyksellä toimitetut lääkevalmisteet. Korvauksen hakemista varten asiakkaalle annetaan korvausjärjestelmän piiriin kuuluvista valmisteista aina apteekin tulostama Kelan hyväksymä atk-laskelma lääkeostoista, johon liitetään alkuperäisten ja/tai puhelinlääkemääräysten jäljennösosat (Osa 2) sekä kassakuitti. Atk-laskelmaan leimataan lääkkeen toimituspäivä. Sähköiseen lääkemääräykseen ei liity alkuperäisen lääkemääräyksen jäljennösosaa. Kela voi tarkistaa sähköisen lääkemääräyksen tiedot suoraan Reseptikeskuksesta. RESEPTIT Vain uusittuja Vain alkuperäisiä Alkuperäisiä ja uusittuja ASIAKKAALLE ANNETTAVAT SELVITYKSET LÄÄKEOSTOSTA Alkuperäisten lääke- ja/tai puhelinlääkemääräysten jäljennösosat ilman merkintöjä ja alkuperäisestä huumausainelääkemääräyksestä valokopio Sähköiseen lääkemääräykseen ei liity alkuperäisen lääkemääräyksen jäljennösosaa. Kela voi tarkistaa sähköisen lääkemääräyksen tiedot suoraan Reseptikeskuksesta. Alkuperäisten lääke- ja/tai puhelinlääkemääräysten jäljennösosat ilman merkintöjä ja alkuperäisestä huumausainelääkemääräyksestä valokopio Sähköiseen lääkemääräykseen ei liity alkuperäisen lääkemääräyksen jäljennösosaa. Kela voi tarkistaa sähköisen lääkemääräyksen tiedot suoraan Reseptikeskuksesta. 12.1 Reseptitietojen toimittaminen Reseptitiedot sisältävät tilityserät toimitetaan Kelaan mahdollisimman usein, vähintään kerran viikossa. Kukin tilityserä sisältää yleensä vain yhden kuukauden tietoja. Tilityserien liitteinä toimitetaan alkuperäisten ja puhelinlääkemääräysten jäljennösosat lomakkeet SV 1, SV 2, SV2ATK tai Kelan hyväksymä ATK-lääkemääräys 843 SV valokopio SV 1 Telefaksi-lomakkeesta tai Kelan hyväksymästä Telefaksilääkemääräyksestä 842 SV valokopiot alkuperäisistä huumausainelääkemääräyksistä. Puhelinlääkemääräysten jäljennösosissa tulee olla lääkemääräyksen vastaanottajan allekirjoitus. Sähköiseen lääkemääräykseen ei liity alkuperäisen lääkemääräyksen jäljennösosaa. Kela voi tarkistaa sähköisen lääkemääräyksen tiedot suoraan Reseptikeskuksesta. 4 (5)
15 Erimielisyysasian ja seuraamusmaksun ratkaiseminen 15.1 Erimielisyysasia Apteekin ja Kelan toimiston välinen erimielisyys sopimuksen noudattamisesta ratkaistaan Kelan terveysosaston ja Suomen Apteekkariliiton, Helsingin Yliopiston Apteekin tai Itä-Suomen yliopiston apteekin välisessä neuvottelussa. Jos apteekki on antanut oman selvityksensä Kelan toimiston tekemään korjausesitykseen, eikä toimisto voi hyväksyä apteekin antamaa selvitystä, toimisto ilmoittaa asiasta apteekille. Jos apteekki ja Kelan toimisto eivät pääse neuvotteluissaan yksimielisyyteen, asia voidaan antaa käsiteltäväksi erimielisyysasiana. Toimisto ilmoittaa erimielisyysasian Kelan aluekeskukseen ja se edelleen terveysosastolleon. Kelan terveysosaston ja apteekkien edustajat käsittelevät erimielisyysasiat säädösten ja ohjeiden perusteella, mutta yksittäistapauksina kohtuullisuusharkintaa käyttäen. Ratkaisut eivät ole linjauksia uusista tulkinnoista. Neuvottelun tuloksesta ilmoitetaan aluekeskukseen, joka ilmoittaa asian edelleen Terveysosasto ilmoittaa neuvottelun tuloksesta Kelan toimistoon. Toimisto hoitaa asian neuvottelun tuloksen mukaisesti. Suomen Apteekkariliitto ilmoittaa neuvottelun tuloksesta yksityiselle apteekille. Jos apteekkien edustajien ja Kelan terveysosaston edustajien välisissä neuvotteluissa ei päästä sopimukseen, voidaan suorakorvausmenettelyn soveltamisesta aiheutuvat erimielisyydet käsitellä hallintoriitana hallinto-oikeudessa. 15.2 Seuraamusmaksu Kelan toimiston esittämästä apteekilta perittävästä seuraamusmaksusta päätetään Kelan terveysosaston ja Suomen Apteekkariliiton, Helsingin Yliopiston Apteekin tai Itä-Suomen yliopiston apteekin välisessä neuvottelussa. Apteekilla on mahdollisuus antaa määräaikaan mennessä vastineensa seuraamusmaksun perimisestä Kelan toimistolle. Toimisto ilmoittaa seuraamusmaksua koskevan asian Kelan aluekeskukseen ja se edelleen Kelan terveysosastolleon. Kelan terveysosaston ja apteekkien edustajat päättävät seuraamusmaksun perimisestä ja sen suuruudesta. Neuvottelun tuloksesta ilmoitetaan aluekeskukseen, joka ilmoittaa asiasta edelleen Terveysosasto ilmoittaa neuvottelun tuloksesta Kelan toimistoon. Toimisto hoitaa asian neuvottelun tuloksen mukaisesti. Suomen Apteekkariliitto ilmoittaa neuvottelun tuloksesta yksityiselle apteekille. Jos apteekkien edustajien ja Kelan edustajien välisissä neuvotteluissa ei päästä sopimukseen, suorakorvausmenettelyn soveltamisesta aiheutuvat erimielisyydet ratkaistaan hallintoriitana hallinto-oikeudessa. 5 (5)