Etusivu Yhteistyökumppanit Apteekki-ekstranet Apteekkikirjeet Apteekkikirje 4A

Transkriptio

1 Etusivu Yhteistyökumppanit Apteekki-ekstranet Apteekkikirjeet Apteekkikirje 4A Apteekkikirje 4 A Klopidogreelin toimittaminen peruskorvattuna Valtioneuvosto on antanut merkittäviä ja kalliita lääkkeitä koskevan asetuksen (998/2001), joka tulee voimaan Asetuksen mukaan klopidogreeli on peruskorvattava suuren veritulppavaaran aiheuttavissa sairauksissa erityisin käyttöaihein. Muusta asetuksen sisällöstä on kerrottu jo edellisessä apteekkikirjeessä (3 A, ). Lääkkeiden hintalautakunta on vahvistanut klopidogreelia sisältävälle Plavix-valmisteelle apteekkikirjeen 3 A lähettämisen jälkeen kohtuullisen korvausperusteisen tukkuhinnan alkaen. Plavix-valmisteen peruskorvattavuus merkittävänä ja kalliina lääkkeenä tulee voimaan valtioneuvoston asetuksen perusteella samasta ajankohdasta. Sairausvakuutuslain perusteella merkittävien ja kalliiden lääkkeiden tarve on aina osoitettava Kansaneläkelaitoksen päättämällä erillisselvityksellä. Klopidogreeli poikkeaa muista merkittävistä ja kalliista lääkkeistä siten, että erillisselvityksiä voi sairaudesta riippuen olla kahdenlaisia. Peruskorvausoikeus voidaan myöntää asiakkaalle lääkärinlausunnon B perusteella ja oikeudesta tehdään Kela-korttiin merkintä 315. Tällöin apteekissa noudatetaan samoja ohjeita kuin muita merkittäviä ja kalliita lääkkeitä toimitettaessa. Pallolaajennuksen jälkitilassa klopidogreelin peruskorvaaminen ei edellytä lääkärinlausuntoa. Apteekki voi toimittaa lääkkeen peruskorvattuna, jos lääkemääräyslomakkeen kohtaan 'Lääkärin perustelut' on tehty merkintä 'Pallolaajennus'. Lisäksi lääkäri voi merkitä pallolaajennuksen päivämäärän, esimerkiksi 'Pallolaajennus '. Apteekissa lääkärin perustelut kirjoitetaan kokonaisuudessaan reseptin lisätietokenttään. Atk-järjestelmästä välittyy Kelalle lähetettäviin reseptitietoihin erillisselvityksen koodi 01A valittaessa valmiste lääkehinnastosta. Klopidogreelin korvausohjeeseen pallolaajennuksen jälkitilassa on syytä kiinnittää huomiota myös siltä osin, että asiakas voi saada reseptimerkinnän perusteella peruskorvausta enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavasta lääkemäärästä. Muilta osin apteekissa noudatetaan samoja ohjeita kuin muita merkittäviä ja kalliita lääkkeitä toimitettaessa. Glatirameeriasetaatin toimittaminen peruskorvattuna Merkittävistä ja kalliista lääkkeistä annetun valtioneuvoston asetuksen (998/2001) perusteella interferoni beeta ja muut merkittävät ja kalliit MS-taudin hoidossa käytettävät lääkkeet ovat korvattavia aaltoilevassa ja aaltoilevaan läheisesti rinnastettavassa MS-taudissa erityisin käyttöaihein. Kansaneläkelaitoksen antaman päätöksen perusteella peruskorvausoikeuksien hakemisessa ja myöntämisessä noudatetaan glatirameeriasetaatin osalta samoja menettelyitä kuin interferoni beetan. Tämä merkitsee, että hinnan

2 hyväksynnän myötä sairausvakuutuksesta korvattavaksi tuleva glatirameeriasetaattia sisältävä valmiste (Copaxone) on peruskorvattava vain, jos asiakkaan Kela-kortissa on merkintä 303. Muutossivut apteekkien sairausvakuutusohjeisiin Tämän kirjeen liitteenä lähetetään lähinnä euron käyttöönoton vuoksi tarkistetut ohjesivut vaihdettaviksi Apteekkien sairausvakuutusohjeet- kansioon. Muutokset on merkitty pystyviivalla. Liitteisiin tehdyt euromuutokset on lähetetty apteekeille jo aiemmin. Lisäksi lähetetään Apteekkien sairausvakuutusohje -kansioon vaihdettaviksi valtioneuvoston asetusten muutosten vuoksi päivitetyt lääkeluettelot. Lääkeluettelot kohtaan 1.1. valtioneuvoston päätös vaikeista ja pitkäaikaisista sairauksista ja niiden hoidossa käytettävistä lääkkeistä (34/1994), muutetut sivut ja Lääkeluettelot kohtaan 2.1. valtioneuvoston asetus merkittävistä ja kalliista lääkkeistä ja sairauksista, joiden hoidossa ne korvataan (998/2001). Lääkeluettelot kohtaan 2.2. luettelot valtioneuvoston asetuksen mukaisista merkittävistä ja kalliista lääkkeistä. Lääkeluettelot kohtaan 2.3. aakkosellinen luettelo merkittävistä ja kalliista peruskorvattavista lääkkeistä. Kansaneläkelaitos

3 Etusivu Yhteistyökumppanit Apteekki-ekstranet Apteekkikirjeet Apteekkikirje 5A Apteekkikirje 5 A Imatinibin toimittaminen perus- ja erityiskorvattuna Valtioneuvosto on antanut kaksi asetusta, jotka koskevat imatinibin korvattavuutta. Asetusten perusteella imatinibi (Glivec) tulee merkittäväksi ja kalliiksi peruskorvattavaksi lääkkeeksi sairaudessa 'Eräät syöpäsairaudet erityisin käyttöaihein' ja 100 prosentin korvausluokan lääkkeeksi tällaisten sairauksien hoidossa. Imatinibin perus- ja erityiskorvaamiseksi tarvitaan potilaskohtaista lääkärinlausuntoa B, jolla riittävä hoidollinen peruste osoitetaan. Imatinibin korvausnumero 50 prosentin korvausluokassa on 316. Sairauksien 117 (leukemiat, muut pahanlaatuiset veri- ja luuydintaudit sekä pahanlaatuiset imukudostaudit) ja 130 (muut pahanlaatuiset kasvaimet) hoidossa imatinibi kuuluu 100 prosentin korvausluokan lääkkeisiin korvausnumerolla 189. Apteekeille lähetetään erikseen lääkeluetteloiden muutossivut. Kansaneläkelaitos

4 Etusivu Yhteistyökumppanit Apteekki-ekstranet Apteekkikirjeet Apteekkikirje 6A Apteekkikirje 6 A Suorakorvausmenettelyn toteuttaminen Lääkkeiden suorakorvausmenettelyn edellytyksenä on, että apteekit ja Kela toteuttavat toiminnan niin, että asiakkaat saavat heille kuuluvat sairausvakuutuskorvaukset laissa tarkoitetun suuruisina, ja asiakkaan maksettaviksi jäävät kustannukset kirjautuvat oikealle henkilölle todellisten kustannusten mukaan. Kela kiinnittää vakavaa huomiota apteekkien tilityksissä esiintyneisiin kaksoislaskutuksiin ja henkilötunnusvirheisiin. Kaksoislaskutukset Tilityksiä käsiteltäessä on tullut esiin joitakin kaksoislaskutustapauksia. Yleisin kaksoislaskutukseen johtavan virhetilanteen syy on, että ostokerran tietoja ei tarvittaessa korjata, vaan tiedot kirjoitetaan apteekkijärjestelmään uudelleen. Apteekki kuittaa Kelalle lähetettäviin laskutustietoihin korjatun ja korjaamattoman ostokerran. Tiedot voivat olla saman käsittelyerän, saman kuukauden tai eri kuukausien laskutustiedoissa. Saman lääkeoston tietojen kirjaajana voi olla useampi henkilö. Lääkevalmiste on voitu myös laskuttaa sekä alkuperäisen maahantuojan valmisteena että rinnakkaistuontivalmisteena. Yleiseksi syyksi kaksoislaskutukseen esitetään häiriötä atk-järjestelmässä. Selvitys on osoittanut, että apteekkijärjestelmä on harvoin syynä virheeseen. Virhetilanteita voidaan välttää kiinnittämällä entistä tarkempaa huomiota ostotietojen korjaamisen merkitykseen ja kuittaamattomien reseptien listan läpikäyntiin. Henkilötunnusvirheet Apteekki voi luovuttaa valmisteet korvattuina vain, jos valmisteita ostettaessa esitetään asianomaisen vakuutetun Kela-kortti. Suorakorvaussopimuksen noudattaminen edellyttää, ettei korvausmenettelyssä tarvittavia tietoja poimita esimerkiksi apteekkien asiakasrekistereistä. Havaituista virheistä voidaan mainita tilanteet, joissa sukunimi tai suku- ja ensimmäinen etunimi täsmäävät lääkeoston tehneen asiakkaan tietoihin, mutta muut henkilön ja korvausoikeuden yksilöivät tiedot ovat virheellisiä. Virheellinen henkilötunnus aiheuttaa tietojen ja kustannusten kirjaantumisen väärälle henkilölle, josta on seurauksena asiakkaan korvauksen saantiin liittyviä virhetilanteita. Hedelmöityshoitojen korvaaminen sairausvakuutuksesta Tahattomasta lapsettomuudesta kärsivä nainen ja mies voivat saada sairausvakuutuslain nojalla korvauksen tarpeellisen sairaanhoidon kustannuksista.

5 Sairauden määrittely on lääketieteellinen kysymys, joka selvitetään hedelmöityshoitoa edeltävän lääketieteellisen tutkimuksen yhteydessä. Kyse ei ole sairausvakuutuksessa tarkoitetusta sairaudesta, jos lapsettomuuden taustalta ei löydy varsinaista sairautta ja syynä on esimerkiksi ikääntymiseen liittyvä munasolujen määrän väheneminen. Tällöin hedelmöityshoidon kustannuksia ei korvata. Korvauskäytännön oikeellisuuden ja yhtenäisyyden varmistamiseksi 45-vuotta täyttäneen henkilön hedelmöityshoidon korvattavuus selvitetään Kelassa. Alla lueteltuja ja näiden lääkevalmisteiden lisäksi hedelmöityshoitoon liittyviä muita lääkkeitä ei voida toimittaa 45-vuotta täyttäneelle suorakorvaussopimuksen perusteella. Gonal F Menogon Pregnyl Profasi Puregon Hoidon saaja hakee itse korvauksen Kelan toimistosta. Hänelle annetaan lääkeostosta Apteekkien svohjeiden kohdan 9.3. mukaiset selvitykset. Hedelmöityshoitojen korvaamista koskeva ohje on lähetetty helmikuussa 2002 hoitaville lääkäreille. Ohjeessa on otettu kantaa myös sukusolujen luovuttajalle aiheutuneiden kustannusten korvaamiseen. Koska kyse ei ole sukusolujen luovuttajan sairauden hoitamisesta, kustannuksia ei korvata sairausvakuutuksesta. Lääkemääräyksestä tulee tällöin ilmetä, ettei kyseessä ole sairauden hoito. Lääkäri ei voi määrätä munasolun luovuttajalle tarkoitettua lääkettä luovutuksen saajan nimellä. Työpaikkakassasopimukset Apteekki ja työpaikkakassa voivat tehdä keskinäisen sopimuksen työpaikkakassojen sairausvakuutuslain perusteella korvattavien lääkkeiden luovuttamisesta työpaikkakassojen jäsenille. Työpaikkakassojen tulee noudattaa samoja korvausperusteita kuin Kela noudattaa myöntäessään sairausvakuutuslain mukaisia etuuksia. Tämä edellyttää, että myös apteekissa noudatetaan voimassa olevia säädöksiä ja korvausmenettelystä annettuja ohjeita. Apteekkien huomiota kiinnitetään erityisesti sv-ohjeiden kohdassa 5.3. selvitettyyn alennusten antamista koskevaan menettelyyn. Apteekkeja pyydetään toimittamaan sairausvakuutuslain mukaisten työpaikkakassojen kanssa voimassa olevat sopimukset kesäkuun 2002 loppuun mennessä osoitteella Kela, Terveys ja toimeentuloturvaosasto / S. Kulmala; PL 78; Helsinki. Kun apteekki uusii sopimuksen tai tekee sopimuksen uuden työpaikkakassan kanssa, pyydämme lähettämään sopimuksesta kopion edellä mainittuun osoitteeseen. Kuvallinen KELA-kortti Kesäkuun puolivälin jälkeen toimitettavien kuvallisten Kela-korttien ulkoasu muuttuu siten, että takasivun oikeassa yläkulmassa oleva hologrammi poistuu. Sen tilalle tulee painettu Kelan logo, jonka väri muuttuu korttia käänneltäessä. Tiedotusvälineissä on esitetty tietoja liikkeellä olevista kuvallisten Kela-korttien väärennöksistä. Tällaisten tietokoneohjelmilla tehtyjen väärennösten havaitsemiseksi on tärkeää, että apteekissa katsotaan myös kortin takasivu. Kortin aitoutta voidaan varmistaa edellä mainitun logon lisäksi kuvallisen kortin takasivun ylitse kulkevan graafisen, sormin tunnistettavissa olevan kohokuvion avulla.

6 Sosiaaliturvakortti Satakunnan Makropilotissa on vuodesta 2000 alkaen kokeiltu sosiaaliturvakorttia, joka on samalla Kelakortti ja sosiaali- ja terveydenhuollon asiakaskortti. Kokeilukortteja on jonkin verran käytössä myös pääkaupunkiseudulla ja muutamilla muilla paikkakunnilla. Sosiaaliturvakortti on sirukortti, joka vastaa ulkomuodoltaan kuvallista Kela-korttia. Takasivun vakuuttamista, erityiskorvausoikeuksia, merkittävien ja kalliiden lääkkeiden peruskorvausoikeuksia sekä työpaikkakassaan kuulumista koskevat tiedot ovat samanlaiset kuin Kela-kortissa lukuun ottamatta KTmerkintää, jota kortissa ei ole. Kokeilukortti korvaa Kela-kortin ja sen saajat palauttavat Kela-korttinsa toimistoon. Sosiaaliturvakortteja esitetään myös apteekeissa. Ne toimivat tällöin Kela-korttina. Kansaneläkelaitos

7 Etusivu Yhteistyökumppanit Apteekki-ekstranet Apteekkikirjeet Apteekkikirje 7A Apteekkikirje 7 A Enbrel-valmisteen toimittaminen peruskorvattuna Lääkkeiden hintalautakunta on vahvistanut kohtuullisen tukkuhinnan Enbrel-valmisteelle alkaen. Etanerseptia sisältävä Enbrel kuuluu merkittäviin ja kalliisiin reumaattisten sairauksien hoidossa käytettäviin lääkkeisiin (VNA 153/2002). Lääke on rajoitetusti peruskorvattava korvausnumerolla 313. Protopic-valmisteen korvaaminen Lääkkeiden hintalautakunta on vahvistanut paikallisesti atooppisen ihottuman hoitoon käytettävälle takrolimuusivoiteelle (Protopic) tukkuhinnan. Takrolimuusivoidetta ei kuitenkaan toistaiseksi voida korvata sairausvakuutuksesta, koska merkittävistä ja kalliista lääkkeistä annetun valtioneuvoston asetuksen 153/2002 mukaan takrolimuusi on korvattava vain elimensiirron jälkitilassa. Apteekeille ilmoitetaan erikseen mahdollisesta korvattavuutta koskevasta muutoksesta ja siitä, millaisella erillisselvityksellä vakuutettu voi saada takrolimuusivoiteen peruskorvattuna. Asiakkaille on tarpeellista tähdentää, että laskelmat ja kuitit Protopic- valmisteen ostoista kannattaa säilyttää mahdollista myöhempää korvauksen hakemista varten. Hammaslääkärin määräämien lääkkeiden korvaaminen Hammashoidon korvaaminen laajenee koskemaan kaikkia Suomessa vakuutettuja. Myös hammaslääkärin sairauden hoitoon määräämät, hammaslääkärin toimialaan kuuluvat lääkkeet korvataan kaikille alkaen. Apteekki voi toimittaa hammaslääkärin määräämät lääkkeet suorakorvattuina samojen periaatteiden mukaisesti kuin lääkärin määräämät lääkkeet. Jatkossa apteekeille ei enää lähetetä erillistä luetteloa mikrobilääkkeistä, jotka korvataan hammaslääkärin alaan kuuluvana hoitona (Lääkeluettelot, kohta 6). Lääkekorvausten omavastuut vuonna 2003 Hallitus on antanut eduskunnalle esityksen sairausvakuutuslain muuttamisesta (HE 148/2002). Esityksen mukaan vuoden 2003 alusta lääkkeiden peruskorvaus on 50 prosenttia 10 euroa ylittävästä määrästä kultakin ostokerralta. Alempi erityiskorvaus on 75 prosenttia 5 euroa ylittävästä määrästä ja ylempi erityiskorvaus 100 prosenttia 5 euroa ylittävästä määrästä ostokertaa kohden. Vuotuinen omavastuuraja on esityksen mukaan 630 euroa. Lisäkorvausta suurista lääkekustannuksista maksetaan, jos se on kalenterivuodelta enemmän kuin 16,82 euroa.

8 Jos hallituksen esitystä ei hyväksytä eduskunnassa esitetyssä muodossa, asiasta tiedotetaan apteekeille. Apteekkikuitit Suurten lääkekustannusten lisäkorvaushakemusten ratkaisemiseksi on lainmukaisuuden kannalta välttämätöntä, että asiakkaat esittävät kuitit maksamistaan lääkekustannuksista. Asiakkaita on syytä kehottaa säilyttämään apteekkien antamat kuitit lääkeostoista, joihin sisältyy sairausvakuutuksesta korvattavia lääkkeitä. Kaksoislaskutukset Apteekeille on lähetetty apteekkikirje 6 A tilityksissä esiintyneistä kaksoislaskutuksista. Joitakin kaksoislaskutustapauksia on ilmennyt edelleen. Eräänä syynä kaksoislaskutustilanteisiin on ollut, että apteekki on korjannut Kelaan jo lähetetyissä tiedoissa havaitsemansa virheen laskuttamalla ostokerran uudelleen. Apteekit ovat myös laskuttaneet uudelleen ostokertoja, joiden korvauksen Kela on esittänyt vähennettäväksi tilityksestä sopimuksen ja ohjeiden vastaisen toimituksen vuoksi. Suorakorvaussopimuksessa ja sen perusteella Suomen Apteekkariliiton, Yliopiston apteekin ja Kuopion yliopiston apteekin kanssa yhteistyössä laadituissa ohjeissa ei ole menettelytapaa, joka mahdollistaisi Kelaan toimitetuissa ostokertatiedoissa havaitun virheen korjaamisen apteekissa siten, että ostokerta laskutetaan uudelleen muutetuin tiedoin. Virheiden välttämiseksi on tärkeää, että apteekki menettelee jatkossa annettujen ohjeiden mukaisesti. Jos apteekki havaitsee virheen Kelaan jo toimitetuissa tiedoissa, apteekki antaa virheestä kirjallisen selvityksen mahdollisimman pian virheen havaitsemisen jälkeen. Toimisto korjaa tiedot tietokantaan ja tiedottaa korjauksen tekemisestä apteekille korjausilmoituksella (Apteekkien SV-ohjeet, kohta 9.1.2). Jos Kelan toimisto on havainnut virheen tilityksessä, apteekille lähetetään korjausesitys. Jos apteekki ei hyväksy toimiston esittämää korjausta, apteekki antaa asiaan kirjallisen vastineensa. Toimiston harkinnan mukaan korjausesitys voidaan joko perua tai lähettää Kelan aluekeskukseen selvitettäväksi. Erimielisyysasian käsittelystä on ohje Apteekkien SV-ohjeissa kohdassa 12. Kansaneläkelaitos

9 Etusivu Yhteistyökumppanit Apteekki-ekstranet Apteekkikirjeet Apteekkikirje 8A Apteekkikirje 8 A Lääkekorvausten omavastuut vuonna 2003 Eduskunta on hyväksynyt sairausvakuutuslain 9 :n muutoksen Apteekkikirjeessä 7 A ilmoitetun mukaisesti vuoden 2003 alusta lääkkeiden peruskorvaus on 50 prosenttia 10 euroa ylittävästä määrästä kultakin ostokerralta. Alempi erityiskorvaus on 75 prosenttia 5 euroa ylittävästä määrästä ja ylempi erityiskorvaus 100 prosenttia 5 euroa ylittävästä määrästä kultakin ostokerralta. Hallituksen esityksestä poiketen vuotuinen omavastuuosuus säilyy laissa ennallaan. Indeksillä tarkistettu vuotuinen omavastuu on 601,15 euroa vuonna Lisäkorvausta suurista lääkekustannuksista maksetaan, jos se on kalenterivuodelta enemmän kuin 16,82 euroa. Muutetut sivut Apteekkien SV-ohjeisiin lähetetään myöhemmin. Muutoksia erityiskorvattaviin lääkkeisiin Valtioneuvosto on antamallaan asetuksella (1112/2002) muuttanut päätöstä vaikeista ja pitkäaikaisista sairauksista ja niiden hoitoon käytettävistä lääkkeistä, joista korvataan 100 tai 75 prosenttia kiinteän omavastuun ylittävältä osalta. Muutokset tulevat voimaan Sairausnimike "Parkinsonin tauti" (110) on muutettu muotoon "Parkinsonin tauti ja siihen verrattavat liikehäiriöt" ja sairausnimike "Henkisesti kehitysvammaisilla esiintyvät levottomuustilat" (113) muotoon "Älyllisesti kehitysvammaisilla esiintyvät käyttäytymisen häiriöt". Uusia 100 prosentin mukaan korvattavia lääkkeitä ovat: risperidoni (Risperdal) sairaudessa "älyllisesti kehitysvammaisilla esiintyvät käyttäytymisen häiriöt" (113) brintsolamidi (Azopt) sairaudessa "glaukooma" (114) siklosporiini (Sandimmun, Sandimmun Neoral) sairauksissa "aplastinen anemia" (122) ja "yleinen erytrodermia" (134) filgrastiimi (Neupogen, Neupogen Novum), lenograstiimi (Granocyte) ja molgramostiimi (Leucomax) sairauksissa "rintasyöpä" (115), "eturauhassyöpä" (116), "gynekologiset syövät" (128) ja "pahanlaatuiset kasvaimet, joita ei ole erikseen mainittu" (130) fludarabiini (Fludara) sairaudessa "leukemiat ja muut pahanlaatuiset luuydintaudit sekä pahanlaatuiset imukudostaudit" (117) Uusia 75 prosentin mukaan korvattavia lääkkeitä ovat:

10 telmisartaani (Micardis, Micardis plus) ja imidapriili (Tanatril) sairaudessa "krooninen verenpainetauti" (205) metotreksaatti (Methotrexate Wyeth Lederle, Trexan) ja siklosporiini (Sandimmun, Sandimmun Neoral) sairaudessa "haavainen paksunsuolentulehdus ja Crohnin tauti" (208). Erityiskorvattavista lääkkeistä on poistettu bentsatropiini ja metikseeni sairaudesta "Parkinsonin tauti" (110) maprotiliini sairauksista "vaikeat psykoosit ja muut mielenterveyden häiriöt (112) ja "henkisesti kehitysvammaisilla esiintyvät levottomustilat" (113) fysostigmiini sairaudesta "glaukooma" (114) reserpiini sairaudesta "krooninen verenpainetauti" (205). Muutetut sivut Apteekkien SV-ohjeiden lääkeluettelot osaan lähetetään myöhemmin. Kansaneläkelaitos