NÄKYMÄTÖN NÄKYVÄKSI. Odotusaikaisen työskentelyn kehittäminen ensikotityössä

NÄKYMÄTÖN NÄKYVÄKSI Odotusaikaisen työskentelyn kehittäminen ensikotityössä LAHDEN AMMATTIKORKEAKOULU Sosiaali- ja terveysala M10SA Sosionomi (AMK) Opinnäytetyö 19.1.2012 Sari Hellsten 1001364 Mari Rantanen 1001361

SISÄLLYS 1 JOHDANTO 1 2 KOULUTUSPROJEKTISTA KOHTI KEHITTÄMISPROSESSIA 4 3 OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS JA TAVOITTEET 5 4 HELSINGIN ENSIKODIN PALVELUT 6 4.1 Helsingin ensikodin asiakkuudet 6 4.2 Ensikotityön sisältöjä 7 5 RASKAUSAJAN ERITYISYYS 9 5.1 Raskausaika elämänvaiheena 9 5.2 Raskausajan kehitysvaiheet 10 5.3 Vanhemmuutta säätelevät järjestelmät 11 5.4 Raskausajan riskejä 13 6 ODOTUSAIKAINEN TYÖSKENTELY VANHEMMUUDEN TUKENA 15 6.1 Vanhemmille vauvan odotusaikana tarjottava tuki 15 6.2 Odotusaikaisen työskentelyn hoitomalleja 16 6.3 Työskentelyä vanhemmuuden rakentamiseksi 18 6.4 Työskentelyä suhteen luomiseksi vauvaan 19 7 KEHITTÄMISPROSESSIN TOTEUTUKSEN LÄHTÖKOHDAT 22 7.1 Yhteistyön käynnistäminen 22 7.2 Kehittämisprosessin toiminta-ajatukset 23 8 ENSIKODIN OHJAAJIEN TAPAAMISET 25 8.1 Yhteisen tavoitteen luominen 25 8.2 Odotusaikaisen työskentelyn sisältöjen kuvaaminen 29 8.3 Teoreettisten lähtökohtien tarkennus 30 8.4 Kehittämisiltapäivän suunnittelu 32 8.5 Kehittämisiltapäivä 34 8.6 Eettinen pohdinta ja sisällölliset tarkennukset 35

9 ODOTUSAIKAISEN TYÖSKENTELYN SISÄLTÖJEN JÄSENTÄMINEN 37 9.1 Ohjaajien kuvaukset jäsennyksiksi 37 9.2 Odotusaikaisen työskentelyn tavoitteen tarkentuminen 42 9.3 Odotusaikaisen työskentelyn sisältöalueet 49 9.3.1 Vauva syntyy pian 50 9.3.2 Vauvaan tutustuminen 50 9.3.3 Minä äitinä ja isänä 51 9.3.4 Meidän perheen verkosto 51 10 OPINNÄYTETYÖN ERI OSA-ALUEIDEN ARVIOINTIA 52 10.1 Pienryhmän ohjaajien palautteet 52 10.2 Opinnäytetyön tavoitteiden arviointi 53 10.3 Kokonaisprosessin ja oman oppimisen arviointi 56 11 JOHTOPÄÄTÖKSIÄ 60 12 POHDINTAA 64 LÄHTEET 72 LIITTEET 77

Lahden ammattikorkeakoulu Sosiaali- ja terveysalan koulutusohjelma SARI HELLSTÉN & MARI RANTANEN Näkymätön näkyväksi Odotusaikaisen työskentelyn kehittäminen ensikotityössä Sosionomi (AMK) opinnäytetyö, sivuja 76 ja liitteitä 9 kpl Tiivistelmä Opinnäytetyön tavoitteena oli kuvata, jäsentää ja kehittää ensikodissa toteutettavaa odotusaikaista työskentelyä, jolla tarkoitetaan vanhempien tukemista ennen vauvan syntymää. Tarkoituksena oli tuoda esille työskentelyn merkittävyyttä sekä lisätä ensikotiohjaajien osaamista erilaisista työtavoista, joita odotusaikaisessa työskentelyssä voi käyttää. Opinnäytetyö toteutettiin toiminnallisena kehittämisprosessina Helsingin ensikodin kanssa. Toteutukseen osallistuivat ensikodin kolme ympärivuorokautista yksikköä. Ohjaajista koottua pienryhmää tavattiin seitsemän kertaa. Tapaamisissa ohjaajat kuvasivat odotusaikaisen työskentelyn sisältöjä ja toteutustapoja. Kehittämisprosessin aikana ilmeni, että odotusaikaista työskentelyn erityisyyttä ei ollut huomioitu riittävästi ensikotityössä ja nämä huomiot johtivat muutoksiin hoitorakenteissa ja asiakaslomakkeissa. Opinnäytetyön kirjallinen tuotos on ensikodin ohjaajien työn tueksi tehdyt kuvaukset odotusaikaisen työskentelyn lähtökohdista, perusteluista, tavoitteista ja sisällöistä. Työskentelyn jäsentäminen toi esille joitain uusiakin teoreettisia lähtökohtia, joita on tarkoitus jatkossa hyödyntää. Työtapoina kuvausten kokoamisessa käytettiin keskusteluja, vertaishaastattelua, toiminnallisia menetelmiä ja kehittämisiltapäivää. Työskentelyä kuvaava materiaali jakautuu yleistekstiin, jossa esitellään työskentelyn lähtökohtia sekä neljään sisältöaluetekstiin, jotka kuvaavat työskentelyä käytännössä. Materiaalia voi käyttää asiakastyössä, uusien ohjaajien perehdytyksessä, kehittämisen tukena sekä odotusaikaisen työskentelyn markkinoinnissa. Opinnäytetyö toteutettiin yhden ensikodin kanssa ja se kuvaa siellä toteutettavaa työskentelyä. Kehittämisprosessin lähtökohdat olivat kuitenkin Ensi- ja turvakotien liiton ensikotityön projektissa, johon vuosina 2006 2009 osallistuivat kaikki liiton jäsenyhdistysten ylläpitämät ensikodit (12). Kehittämisprosessilla oli siis yhteinen lähtökohta, joten materiaalia voivat hyödyntää myös muut ensikodit ja avopalvelun työmuodot. Avainsanat: ensikoti, ensikotityö, raskausaika, odotusaika, odotusaikainen työskentely, kehittäminen

Lahti University of Applied Sciences Degree programme in social services and health care SARI HELLSTÉN & MARI RANTANEN Making the Invisible Visible: Developing Prenatal Services Provided by Mother and Child Homes Bachelor s thesis in social services, University of Applied Sciences, 78 pages, 9 pages of appendices Abstract The aim of this thesis is to describe, analyse, and develop the prenatal services provided by Mother and Child Homes, i.e., supporting parenthood before the baby is born. The objective is to highlight the significance of these services and to enhance the competence of the counselors working at Mother and Child Homes in the use of the various methods that are appropriate to this work. This thesis was implemented as an operative development process with the Helsinki Mother and Child Home. Three units of the Mother and Child Home, which are all open round the clock, participated in the implementation. Seven meetings with a group of counselors were organized, where the counselors described the contents and the methods used in the prenatal services. The development process revealed that the prenatal work was not sufficiently being taken into account in the operations of Mother and Child Homes. This feedback spurred changes in care structures and in client forms. The written part of the thesis consists of descriptions of the starting points, background, objectives, and contents of the services, which were prepared to support the work of the counselors working at Mother and Child Homes. Some of the new theoretical starting points that were revealed in the analysis of the prenatal services can be utilized in the future. The methods used to prepare the descriptions include discussions, peer interviews, operative methods, and developmental meetings. The material describing the services is divided into general sections that introduce the starting points and four content sections that describe the services in practice. This material can be used when working with the clients, in counselor orientation training, in developmental support, and in the marketing of prenatal services. The thesis was implemented in cooperation with one Mother and Child Home and describes the operations of this specific home. The starting point of the development process is a project implemented by The Federation of Mother and Child Homes and Shelters, in which all twelve Mother and Child Homes that are maintained by its member associations participated between 2006 and 2009. Therefore, the material can be utilized by other Mother and Child Homes and by nonresidential services. Keywords: Mother and Child Homes, pregnancy, prenatal services, development

1 1 JOHDANTO Tulevia äitejä on tuettu raskausaikana ensikodeissa jo niiden perustamisesta lähtien. Ensikotityön alkuaikoina painottuivat aineelliset ja sosiaaliset tukemisen tarpeet. Haluttiin tarjota koti erityisesti yksinäisille aviotonta lasta odottaville naisille ja pienten lasten äideille ja heidän turvattomille lapsilleen. (Heinänen 1992, 16.) Ensikotityön sisältöjen kehittymiseen ovat vaikuttaneet yhteiskunnallinen kehitys ja uudesta vauvatutkimuksesta saatu tieto. Nykypäivän ensikotityö perustuu äitivauva -parien hoivan merkityksen syvälliseen ymmärtämiseen, tutkimustietoon ja työn sisällön määrätietoiseen kehittämiseen. Työskentelyyn osallistuvat nykyisin yhä useammin molemmat vanhemmat. (Heinjoki 2005, 83 84.) Vauvatutkimus on nostanut esiin raskausajan merkityksen vauvan kannalta. Vauva aistii ja kokee asioita ja vauvan ja vanhemman välinen suhde voi alkaa kehittyä jo paljon ennen syntymää. (Siltala 2003, 19.) Se, kuinka äiti raskausaikana voi, esimerkiksi hänen kokemansa stressi, vaikuttaa vauvaan hormonien ja aineenvaihdunnan kautta (Huttunen 2000, 1477 1479). Tiedetään myös, millainen psyykkinen prosessi äidin tulee käydä läpi, jotta vanhemmaksi kasvaminen ja suhde vauvaan kehittyy suotuisasti (Raphael-Leffe 1993, 17 25). Jos vanhemmaksi kasvamiseen tulee esteitä, on tärkeää, että tarvittavaa tukea on saatavilla. Edellä kuvatut asiat puoltavat raskausaikana annettavan tuen tarjoamista. Mistä vanhemmat voivat sitten saada tarvitsemaansa tukea, millaista tukea he tarvitsevat ja mitkä ovat sen sisällöt? Monissa perheille tarjotuissa palveluissa raskausaika huomioidaan yhä paremmin, mutta onko peruspalveluissa tarjottu tuki riittävää, jos tuen tarve on suuri? Raskausaikana tapahtuva vanhempien tukeminen voi perustua myös uuteen lastensuojelulakiin. Lastensuojelulain 25 :n 1 momentin mukaan jo ennen lapsen syntymää on mahdollista tehdä ennakollinen lastensuojeluilmoitus, jos on perusteltua syytä epäillä, että syntyvä lapsi tulee tarvitsemaan lastensuojelun tukitoimia välittömästi syntymänsä jälkeen. (Lastensuojelulaki 88/2010, 25 ; Räty 2010, 202 203.). Säännös edellyttää kunnan palvelujärjestelmien ja sen mahdollistamien tukitoimien aktiivista tarjontaa. Lastensuojeluasia tulee vireille ja asiakkuus alkaa lapsen syntymän jälkeen. (Räty 2010, 33.) Käy-

2 tännössä uuden lastensuojelulain tarjoavia mahdollisuuksia on käytetty hyvin vähän (Oranen, 2010). Ensikoteihin on tullut vanhempia uuden lain perusteella. Raskausaikana ensikotiin tulevat vanhemmat tarvitsevat monipuolista tukea vanhemmuuden haasteisiin vastatakseen. Erityinen tuen tarve voi johtua esimerkiksi terveydellisistä, psyykkisistä ja sosiaalisista ongelmista tai raskaaksi tulemisesta hyvin nuorena (Helsingin ensikoti ry:n toimintasuunnitelma 2011, 3 5). Ensikodeissa odotusaikaista työskentelyä on tarjolla, mutta vanhempien tullessa ensikotiin vasta vähän ennen synnytystä, tärkeää ajankohtaa ei ehditä hyödyntämään. Odotusaikaisen työskentelyn merkitys ja sisällöt pitää saada paremmin esille, jotta sitä on helppo esitellä ja markkinoida sekä asiakkaille että heille tukea järjestäville yhteistyötahoille. Tämä edellyttää työskentelyn sisältöjen määrittelemistä ja kuvaamista kirjalliseen muotoon. Ensikotityössä tätä ei ole tehty, jonka vuoksi työskentely jää helposti muun ensikotityön varjoon. Tällä opinnäytetyöllä halutaan parantaa ensikotien mahdollisuuksia tarjota tukea lastaan odottaville perheille. Opinnäytetyö toteutettiin toiminnallisena kehittämishankkeena yhteistyössä Helsingin ensikodin kanssa. Toiminnallisuus valittiin toteutustavaksi, koska siinä on mahdollisuus tuottaa konkreettista materiaalia odotusaikaisen työskentelyn tueksi. Opinnäytetyö toteutettiin ensikodin ohjaajista kootun pienryhmän kanssa kehittämisprosessina, jonka keskeisinä työtapoina olivat dialogisuus, reflektiivisyys ja kehittämistyö. Dialogisuus on tässä määritelty Kupiaksen (2006, 167) kuvaamalla tavalla tapana olla vuorovaikutuksessa toisten kanssa niin, että rakennetaan yhdessä keskustelemalla merkitystä, tarkoitusta ja ymmärrystä asioille sekä etsitään niille yhteistä mieltä ja tulkintaa. Reflektiivisyydellä tarkoitetaan työtapaa, jossa hyödynnetään ihmettelyä, pysähtymistä, kohtaamista ja orientoidutaan uudelleen (Ojanen 2009, 27). Kehittämisessä prosessimaisuus merkitsee luopumista tavoitteiden tarkasta määrittelemisestä ja suunnitelmien muokkaamista tarpeen mukaan (Toikko & Rantanen 2009, 51). Näillä työtavoilla ajateltiin saatavan totuudenmukaista ja perusteltua tietoa siitä, miten ensikodeissa tuetaan lastaan vielä odottavia vanhempia.

3 Opinnäytetyössä käytetään rinnakkain sanoja raskausaika ja odotusaika. Sanalla raskausaika kuvataan naiselle raskausaikana tapahtuvia fysiologisia ja psyykkisiä muutoksia. Sana odotusaika sopii paremmin käytettäväksi kuvattaessa työskentelyä, jolla tulevaa vanhempaa voidaan raskausaikana tukea. Sana odotus kuvaa myös tavoitetta, jota sillä tavoitellaan. Työskentelyllä pyritään vähentämään raskausaikaan liittyviä pelkoja ja ristiriitaisia tunteita, jotta raskausaika voi muuttua vauvan odotukseksi. Odotusaikaiseen työskentelyyn on helpompi sitouttaa myös isä, voi odottaa lasta siinä kuin äitikin. Kohdussa kasvavasta vauvasta käytetään pääasiassa sanaa vauva eikä kohtuvauva, masuvauva tai sikiö. Se sopii käytettäväksi kuvattaessa työskentelyä, jossa vauva pyritään saamaan esille omana persoonanaan jo ennen syntymäänsä ja on asiakastyössä yleisemmin käytetty sana. Asiakastyöstä nousee myös sanojen äiti ja isä käyttö vielä lastaan odottavista vanhemmista. Omana oppimistavoitteena opinnäytetyöntekijöillä oli toteuttaa kehittämisprosessi, jossa hyödynnetään, tutkitaan ja lisätään sekä omaa että ensikodin ohjaajien ammatillista osaamista. Pitkä ja monipuolinen työkokemus sekä kouluttajana toimiminen oli herättänyt kiinnostuksen kehittää työtapoja, joilla työntekijöiden koulutuksissa saama tieto saadaan paremmin vietyä käytännön toimintaan. Olennainen kysymys oli myös, miten siitä luodaan työyhteisössä yhteinen näkemys. Tämän opinnäytetyön toteuttaminen jatkaa kehittämistyötä, jonka ensikodit aloittivat aiemmassa koulutusprojektissaan. Opinnäytetyöllä halutaan tukea myös Ensi- ja turvakotien liiton vaativan vauvatyön kehittämis- ja vaikuttamistyötä raskausajan merkityksen esiin nostamisessa.

4 2 KOULUTUSPROJEKTISTA KOHTI KEHITTÄMISPROSESSIA Opinnäytetyön ideointivaiheessa toinen opinnäytetyön tekijöistä työskenteli vauvaperhetyöntekijänä Ensi- ja turvakotien liiton Alma-keskuksessa. Varhaisen vuorovaikutuksen kehittämiskeskus Alma tarjosi vuosina 2006 2010 kotiin tehtävää vauvaperhetyön tukea. Viimeiset kaksi vuotta keskuksessa kehitettiin raskausaikana tapahtuvaa työskentelyä. Alma-keskuksen vauvaperhetyöntekijät toimivat vuosina 2006 2009 kouluttajina ensikotityön koulutus- ja kehittämisprojektissa Vauvana elämä alkaa. Koulutuksessa käytiin läpi teoreettista tietoa varhaisesta vuorovaikutuksesta ja työskentelystä vanhempi-lapsisuhteen kanssa, jo raskausajasta lähtien. Projekti innosti ensikoteja kehittämään raskausaikaista työtä. Ensikodin ohjaajat alkoivat toivoa, että vauvaa odottavat perheet tulisivat ensikotiin aikaisemmin, jotta raskausajan merkitys ja mahdollisuudet saadaan hyödynnettyä. Ohjaajat pohtivat, miten työskentelyä voisi esitellä ja markkinoida entistä paremmin osana ensikotityötä. (Vauvana elämä alkaa- projekti 2006 2009) Vauvana elämä alkaa -projektin päättyessä odotusaikainen työskentely valittiin vuoden 2010 Ensi- ja turvakotien liiton vauvatyön kehittämistyön kohteeksi. Teemavuoden yksi tavoite oli kerätä kirjallisia kuvauksia työskentelystä sekä liiton koordinoimien jäsenyhdistysten työntekijöiltä että heidän asiakkailtaan. Odotusaikaista työskentelyä toteutettiin lähes kaikissa 18 ensikodissa ja useissa avotyön palveluissa. Kuvauksia saatiin viideltä työntekijältä ja 12 asiakasta kertoi kokemuksistaan raskausajaltaan. Työntekijät kuvasivat asiakkaidensa elämäntilanteita ja ongelmia ensikotiin tultaessa sekä joitakin työmuotoja, mutta lähtökohtia ja käytännön työtapojen kuvauksia saatiin niukasti. Sisältöjen kuvaaminen tuntui edelleen tarpeelliselta, jotta ne saadaan paremmin näkyviin. Tähän tuli mahdollisuus, kun oli aika päättää aihe opinnäytetyölle.

5 3 OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS JA TAVOITTEET Opinnäytetyön tarkoitus on saada esille odotusaikaista työskentelyä ja sen merkittävyyttä. Tarkoituksena on myös tuoda esille lähtökohtia ja työskentelytapoja, joilla vanhemmuutta ja vanhemman ja vauvan välistä suhdetta tuetaan jo raskausaikana. Samalla halutaan vahvistaa ohjaajien osaamista odotusaikaisesta työskentelyn sisällöistä. Opinnäytetyön tavoitteena on jäsentää ja kehittää Helsingin ensikodissa toteutettavaa odotusaikaista työskentelyä. Ensikodin ohjaajista koostuvan pienryhmän kanssa kuvataan odotusaikaisen työskentelyn teoreettiset perustelut, tärkeimmät sisällöt sekä erilaisia työmenetelmiä. Tavoitteena on tuottaa kuvaukset kirjalliseksi materiaaliksi, jota voidaan hyödyntää asiakastyön lisäksi työskentelyn markkinoinnissa ensikodin yhteistyötahoille. Materiaali kootaan ensikodin ohjaajien ja opinnäytetyöntekijöiden tietotaitoa ja osaamista yhdistäen.

6 4 HELSINGIN ENSIKODIN PALVELUT Helsingin ensikoti ry. on yleishyödyllinen ja voittoa tavoittelematon kansalais- ja lastensuojelujärjestö, joka kuuluu Ensi- ja turvakotien liiton valtakunnalliseen keskusjärjestöön. (Helsingin ensikoti ry toimintakertomus 2010, 2.) Yhdistyksessä työskentelee moniammatillinen, pääosin sosiaali- ja terveysalan koulutuksen saanut henkilökunta (Helsingin ensikoti ry toimintasuunnitelma 2011, 14). Helsingin ensikoti sijaitsee Vallilassa, jossa toimii ympärivuorokautisesti kolme perheyksikköä. Yksiköistä Kaneli ja Triangeli tarjoavat pitkäaikaista (6 kk 1 v.) ympärivuorokautista kuntoutusta lasta odottaville äideille ja vauvaperheille. Kanelissa on viisi ja Triangelissa yhdeksän asiakaspaikkaa. Baby blues- yksikkö tarjoaa viidelle vauvaperheille lyhytaikaista (2vk 4kk) ja/tai kiireellistä ympärivuorokautista hoitoa ja avopalveluja. Kokonaisuuteen kuuluu myös vauva- ja pikkulapsiperheille suunnattuja avopalveluja kuten muutaman kerran viikossa kokoontuva päiväryhmä sekä kerran kuukaudessa kokoontuva jälkihoitoryhmä. (Helsingin ensikoti ry toimintasuunnitelma 2011, 4 8.) Avopalveluja ovat myös neuvontapuhelin ja synnytystukihenkilö- toiminta. (Helsingin ensikodin toimintakertomus 2010, 6). Helsingin ensikotiyhdistyksellä on lisäksi kaksi päihdeongelmien hoitoon erikoistunutta ympärivuorokautista ensikotia ja avopalveluyksikköä Helsingissä ja Espoossa. Helsingin kaupunki on palveluiden pääostaja. Tärkeitä yhteistyökumppaneita ovat myös raha-automaattiyhdistys, Espoo ja Vantaa. (Helsingin ensikoti ry toimintasuunnitelma 2011, 9 15.) 4.1 Helsingin ensikodin asiakkuudet Tyypillisiä ensikodin asiakkaita ovat vanhemmuudessa ja elämänhallinnassa runsaasti tukea tarvitsevat vauvojen ja pienten lasten perheet. Taustatekijöitä tuen tarpeelle voivat olla esimerkiksi psyykkiset ja sosiaaliset ongelmat, teinivanhemmuus, kehitysvammaisuus ja maahanmuuttajuus. Äidin masennus, perheen uupu-

7 mus, perhetilanteen kriisiytyminen tai avuntarve vuorokausirytmeihin voivat myös olla ensikotiin tulemisen syitä. Mikäli vanhempien voimavarat eivät riitä lapsesta huolehtimiseen, lasta ja vanhempia tuetaan lapsen siirtyessä sijaishuoltoon. (Helsingin ensikoti ry toimintasuunnitelma 2011, 3 5.) Ensikodissa työskennellään sekä lastaan odottavien että jo lapsen saaneiden vanhempien kanssa. Vuoden 2010 aikana Helsingin ensikodissa oli asiakkaana 34 äitiä, kuusi isää ja 32 lasta. Asiakkaista kahteen ympärivuorokautiseen yksikköön tuli raskausaikana 68 % ja synnyttäneenä 32 % asiakkaista. Alaikäisiä (14 17- vuotiaita) oli 35 % asiakkaista. (Helsingin ensikodin toimintakertomus 2010, 23.) 4.2 Ensikotityön sisältöjä Sisällöltään ensikotityö on ennaltaehkäisevää ja korjaavaa lastensuojelutyötä. Ensikodin tehtävä on ehkäistä vaikeissa perhetilanteissa elävien lasten mielenterveysongelmia sekä syrjäytymiskehityksen jatkumista sukupolvesta toiseen. (Helsingin ensikodin toimintakertomus 2010, 3.) Tavoitteena on kiintymyssuhteen syntyminen vauvan ja vanhemman välille, vanhemmuuden herääminen ja vahvistuminen sekä yhteisen arkielämän taitojen oppiminen perheessä. (Helsingin ensikoti ry toimintasuunnitelma 2011, 4.) Tämä edellyttää myös vanhemmille annettavaa hoivaa, vanhemmuuden herättelyä ja ohjausta, jotta vanhemmat oppivat antamaan hoivaa omille lapsilleen (Heinjoki 2005, 83 84). Ensikotityö perustuu yksilölliseen hoito- tai kuntoutussuunnitelmaan. Työskentelyn suunnitteluun ja arviointiin osallistuvat perheen ja ensikodin työntekijöiden lisäksi kunnan lastensuojelun sosiaalityöntekijä. Usein yhteistyötä tehdään myös muiden vanhempien kanssa työskentelevien työntekijöiden kuten äitiys- ja lastenneuvoloiden, psykiatristen poliklinikoiden ja maahanmuuttajien asioita hoitavien viranomaisten kanssa. Vanhemmille tärkeitä ihmisiä, kuten sukulaisia tai ystäviä, saattaa myös olla mukana. Hoitoon kuuluu yksilö- ja perhetapaamisia, ohjattua ryhmätoimintaa, päivittäisen arjen tilanteiden jakamista ja vuorovaikutushoidollisia interventiota. Jokaiselle perheelle nimetään kaksi hoitajaa, toinen äidille ja toinen vauvalle. (Helsingin ensikodin toimintakertomus 2010, 8.)

8 Ensikotiin tulevilla vanhemmilla voi olla taustalla pitkittyneitä lapsuudessa koettuja traumoja. Lähes puolet ensikotiäideistä on kokenut väkivaltaa ja moni heistä on itse elämässään varhain traumatisoitunut. Vanhempien vaikeat kokemukset välittyvät ensikodin arkeen vaikeuksina selviytyä päivittäisestä elämästä. Traumaattinen kokemus voi arvaamattomasti aktivoitua tilanteissa, jossa ihminen kokee jälleen yllätyksellisyyttä ja turvattomuutta. Yksi tärkeimmistä tehtävistä traumatisoituneen kanssa tehtävässä työssä on auttaa asiakasta elämään tässä hetkessä ja auttaa samalla hallitsemaan menneisyyden muistojen aktivoitumista. Niitä voi vähentää pitämällä elämä mahdollisimman ennakoitavana. (Suokas - Cunliffe 2005, 62 74.) Ensikoti tarjoaa päivittäisen toimintansa, säännöllisten rutiineiden ja kellonaikojen kautta tarvittavaa säännöllisyyttä. Vanhemmat saavat tarvitsemaansa apua vuorokauden ympäri sekä käytännön asioihin että arjessa nouseviin tarpeisiin. Ensikodissa vanhemmilla on mahdollisuus harjoitella kodinomaisessa ympäristössä arjessa elämistä. Tarjoamalla turvallisia olosuhteita sekä aktiivista työskentelyä vuorovaikutussuhteessa vauvan kanssa ennen kuin vuorovaikutushäiriöt ehtivät kehittyä, voidaan ehkäistä vauvan traumatisoitumista. (Lohtander 2006, 11.) Tätä turvallisuutta luovaa työotetta kutsutaan ensikodin vakauttavaksi työksi. Tämä edellyttää ohjaajilta erityistä osaamista, joten traumateoreettinen viitekehys on valittu yhdeksi keskeiseksi työotteeksi. Ensikotityötä Helsingin ensikodissa on kehitetty myös yhteisöhoidon periaatteilla. Omaohjaajasuhteen lisäksi vanhemmat saavat tukea muilta ohjaajilta ja ensikodin vanhemmilta. Tuki välittyy arjen yhteisen toiminnan, kuten yhteisen aamukokouksen, ruokailujen, yhteisökokousten sekä juhlien ja retkien kautta. (Helsingin ensikoti ry:n toimintasuunnitelma 2012, 6.)

9 5 RASKAUSAJAN ERITYISYYS Daniel Stern (1995,171) kuvaa käsitteellä äitiystila raskausaikana syntyvää psyykkistä rakennetta, joka toimii vielä muutamia kuukausia vauvan syntymän jälkeen. Stern kuvaa äidiksi tulemista herkistyneenä psyykkisenä tilana, jossa vauva ja vanhemmuus asettuvat äidin mielessä etusijalle. Herkistymisen avulla äiti valmistautuu tulevaan vuorovaikutukseen ja vauvan hoitoon, mikä edellyttää häneltä erityisen herkkää emotionaalista tarkkaavaisuutta, huomioimista ja vauvan tarpeisiin vastaamista (Salo 2011, 14). 5.1 Raskausaika elämänvaiheena Raskausaika on yksi naisen tärkeimmistä siirtymävaiheista elämäntilanteesta toiseen. Ensimmäisen lapsen kohdalla vanhemmaksi tulemisessa on kyse merkittävästä identiteetin muutoksesta itsenäisestä aikuisesta vanhemmaksi, jonka tehtävä on ottaa vastuuta ja huolehtia pienestä vauvasta. Uusi rooli vaikuttaa perheen aikuisten väliseen suhteeseen, koska puolisosuhteen rinnalle tulee vanhemmuuden tehtävät. Muutoksia tapahtuu myös suhteessa omiin vanhempiin, sillä ensisijainen rooli muuttuu tyttärestä äidiksi ja pojasta isäksi. (Stern 1995, 180; Salo 2011, 13.) Hyvinvointiin raskausaikana vaikuttavat myös monet muut tekijät kuten parisuhteen toimivuus, vanhempien henkinen hyvinvointi, perheen sosio-ekonominen tilanne, raskauden kulku ja kohtuvauvan fyysinen terveys (Salo 2011, 13). Siirtyessään vanhemman rooliin tuleva vanhempi alkaa raskausaikana muodostaa mielikuvia itsestään vanhempana sekä totutella äitinä tai isänä olemiseen, vastuun kantamiseen ja kodin rakentamiseen uudessa perhetilanteessa (Punamäki 2011, 95, 99). Vastuu tulevasta vauvasta herättää tyypillisesti myös ristiriitaisia tunteita, kuten epävarmuutta ja usein pelkoakin. Naiselle, joka ei kykene läpikäymään raskausaikaan liittyviä sopeutumisvaiheita riittävän onnistuneesti, raskaus ja tuleva vanhemmuus tuntuvat hyvin haastavalta, mikä vaikuttaa myös suhteeseen tulevaan lapseen. (Cohen & Slade 2000, 33.)

10 Raskaudenaikaiset fyysiset tapahtumat, kehon muuttuminen, vauvan elämä äidin kohdussa ja synnytys valmistavat naista äitiyteen. Se, miten ja millaisia muutoksia tuleva äiti tekee elintavoissaan lastaan ajatellen, kertoo hänen psyykkisestä valmistautumisesta vanhemmuuteen (Kalland 2007, 63). Kyky muokata omaa identiteettiään raskausaikana auttaa kantamaan vastuuta vauvan tarpeista. Raskausaikana naisen tulisi kyetä ajattelemaan tulevaa lasta sekä osana itseään että erillisenä persoonana. (Cohen & Slade 2000, 32 33.) Raskausaikana tapahtuvia psyykkisiä muutoksia ja kehitystä voidaan ilmentää raskauden psykologisten kehitysvaiheteorioiden avulla. Niiden avulla voi ymmärtää normaalia raskaudenkulkua ja tunnistaa sen kehittymisen esteitä. (Broden 2006, 54, Sarkkinen & Savonlahti 2007, 105 106.) 5.2 Raskausajan kehitysvaiheet Raphael-Leffen (1993, 17 25) kuvaamassa kehitysteoriassa raskauden kulku on jaettu kolmeen vaiheeseen, joilla jokaisella on omat tehtävänsä. Ensimmäisessä vaiheessa, jota kutsutaan sulautumisvaiheeksi, raskaana oleva nainen sopeutuu ajatukseen vanhemmaksi tulemisesta ja toteuttaa sen edellyttämät elämänmuutokset. Tyypillistä tässä vaiheessa on kokea sekä pelkoa vauvan menettämisestä että halua suojella vauvaa. Riskinä on, että nainen yrittää liiaksi kontrolloida tapahtuvia muutoksia ja tunteita tai ohittaa ne, jolloin psyykkistä valmistautumista ei tapahdu. Eriytymisvaihe alkaa kun äiti alkaa tuntea vauvansa liikkeitä. Liikkeet auttavat äitiä kokemaan vauvan omaksi yksilökseen. Hän alkaa valmistaa pesää vauvalle ja muodostaa suhdetta häneen. Äidiksi valmistautuminen nostaa esille oman äitisuhteen, kuten kysymykset mahdollisuudesta samaistua tai ottaa etäisyyttä häneen. Riskejä syntyy, jos nainen kokee kyvyttömyyttä samaistua äidin rooliin ja luoda suhdetta vauvaan. Irrottautumisvaiheen alkaessa äiti voi ajatella vauvan pysyvän jo hengissä, vaikka se syntyisi etuajassa. Äidin valtaa toisaalta levottomuus ja kaipaus lapsen kohtaamisesta, toisaalta synnytys ja tuleva yhteiselämä vauvan kanssa saattavat

11 pelottaa ja aiheuttaa epävarmuutta. Pelkojen kasvaessa liian suuriksi, hän ei kenties kykene valmistautumaan synnytykseen ja voi jopa käydä niin, että hän ei huomaa synnytyksen käynnistymistä. Kehitysvaiheiden etenemiseen voi tulla esteitä, jotka vaarantavat vanhemmuuden rakentumista. Jokin kehitysvaihe voi juuttua paikalleen estäen seuraavan vaiheen toteutumista tai jokin vaihe jää kokonaan toteutumatta. Tällöin raskausaikainen prosessi ei pääse etenemään suotuisalla tavalla. (Broden 2006, 60.) Esteet kehitysvaiheiden normaaliin etenemiseen voivat liittyä moneen eri tekijään. Alkuraskauden pelot ja elämäntapamuutokset voivat saada liian suuren roolin äidin mielessä eikä suhteen kehittämiseen vauvaan jää tilaa. Tuleva äiti on voinut kieltää olevansa raskaana esimerkiksi kokiessaan ristiriitaisia tunteita raskautta kohtaan tai raskaus on saattanut tulla selville vasta myöhäisessä vaiheessa. (Broden 2006, 121.) Raskaudenaikaisten kehitysvaiheiden tunteminen auttaa työntekijää selvittämään, miten äitiä voi tukea (Broden 2006, 54; Sarkkinen & Savonlahti 2007, 105 106). Raskaudenaikaista vanhemmuuden kehittymistä voi tarkastella myös raskausaikaan liittyvien vanhemmuutta säätelevien järjestelmien kautta. 5.3 Vanhemmuutta säätelevät järjestelmät Vanhemmuuden syntymistä säätelee raskausaikana kaksi järjestelmää: kiintymyssuhde- ja hoivajärjestelmä. Kiintymyssuhdejärjestelmä pohjautuu John Bowlbyn 1950-luvulla kehittämään kiintymyssuhdeteoriaan. Teoriaa on sen jälkeen jatkuvasti tutkittu ja kehitetty eteenpäin (kts. Hautamäki 2011, 2939). Erityinen merkitys teorialla on ollut viime vuosikymmenien aikana vauva-ajan ja ennen syntymää tapahtuvaan kiintymyksen tutkimuksessa (Broden, 2006, 43 44). Raskausaikana syntyvä kiintymys lapseen auttaa tulevaa äitiä pidättäytymään sellaisesta, mikä on vahingollista lapselle ja vaikuttaa suhteeseen lapseen myös syntymän jälkeen (Broden 2006, 4748). Turvallisella kiintymyssuhteella lapsen synnyttyä tarkoitetaan sellaista lapsen tunnesidettä häntä hoitavaan aikuiseen, joka takaa lapselle turvallisuuden ja pitää hänestä huolta. Se syntyy, jos vanhempi huomioi ja ymmärtää lapsen viestejä ja vastaa niihin oikealla tavalla. (Broden

12 2006, 31.) Kiintymyssuhdeteorian mukaan lapsi peilaa suhdettaan hoitajaansa ja rakentaa kokemuksistaan sisäisiä työmalleja eli kuvitelmia, jotka ohjaavat hänen odotuksiaan ja käyttäytymistään. Työmallit perustuvat lapsen tulkintaan siitä, mitä suhteessa tapahtuu ja hänen aikaisempiin kokemuksiinsa samanlaisista tapahtumista. Työmallit ohjaavat tiedostamattomasti tulevia ihmissuhteita ja niiden kautta saa myös käsitystä siitä, millaista on olla vanhempi. (Broden 2006, 40, Hautamäki 2011, 31.) Lapsuuden työmallit aktivoituvat vanhemmaksi tullessa. Niiden sanotaan vaikuttavan suuresti vastasyntyneen ja vanhemman väliseen suhteeseen, joten vanhemmat aloittavat suhteensa lapseensa pitkälti vanhemmuuteen liittyvien mielikuviensa ja tunteidensa pohjalta. (Broden 2006, 4344.) Hoivajärjestelmä pohjautuu myös vanhempien omiin varhaisiin kiintymyskokemuksiin ja sitä ohjaavat mielikuvat heidän saamastaan hoivasta. Järjestelmän tarkoitus on antaa vanhemmille erityinen herkkyys vauvan erityislaadulle ja hänen tarpeisiinsa vastaamiselle. Se aktivoituu kun vauva tarvitsee turvaa ja hoivaa. Hoivajärjestelmä herää ja alkaa kehittyä vahvasti raskausaikana, jolloin vanhempi alkaa psykologisesti ja käyttäytymisen tasolla valmistautua lapsensa suojelemiseen. Silloin vanhemman pitää pystyä siirtymään hoivan vastaanottajasta hoivan antajaksi. (Solomon & George 1996, 185.) Raskausaika on tärkeä hoivajärjestelmän kehittymiselle, sillä sen rakentumiseen vaikuttavat omien lapsuuden kokemusten lisäksi raskaudenaikaiset hormonaaliset tekijät ja kokemukset hoivan antamisesta (Walsh 2010, 449 451). Merkittävää on myös naisen raskausaikana saama sosiaalinen tuki. Brodenin (2006, 277) mukaan sillä, miten nainen kohdataan raskausaikana, voi olla ratkaiseva merkitys hänen kyvyilleen hoivata. Jos äiti kokee raskausaikana turvattomuutta, hänen oma kiintymysjärjestelmänsä voi herätä. Tällöin hän tarvitsee tukea omilta läheisiltä kiintymyssuhdehenkilöiltään. Jos tukea ei ole saatavissa, äidin hoivajärjestelmä voi hajota. (Broden 2006, 42.) Jotta näin ei käy, äiti tarvitsee intensiivistä perheen ulkopuolista tukea. Kiintymyssuhde- ja hoivajärjestelmä ovat käsitteinä lähellä toisiaan ja siksi hoivajärjestelmää luonnehditaan usein kiintymystermeillä. Walsh (2010, 449 451) haluaa kiinnittää huomiota näihin erillisinä järjestelminä. Erityisen tärkeää tämä ero

13 on huomioida raskausaikana, sillä Walshin mukaan vanhemman ajatukset, kuvitelmat ja tunteet vielä syntymättömästä lapsesta pohjautuvat ennemminkin hänen hoivajärjestelmäänsä kuin kiintymyssuhdejärjestelmään. Liottin ja Intreccialaglin (2002) kuvaukset kiintymys- ja hoivajärjestelmästä kahtena ihmisen viidestä motivaatiojärjestelmästä auttavat selkeyttämään niiden eroja. Järjestelmillä on erilaiset tarkoituksensa ja tavoitteensa. Kiintymyssuhdemotivaatiojärjestelmä aktivoituu oman hädän kokemuksesta pyrkimyksenään saada suojaa ja turvaa huolenpitäjältä. Huolenpidon motivaatiojärjestelmä puolestaan aktivoituu toisen ihmisen hädästä ja avun tarpeesta ja tavoitteena on toisen kärsimyksen vähentäminen. (Koivisto, Stenberg, Nikkilä & Karlsson 2009, 52 53). 5.4 Raskausajan riskejä Psykologista valmistautumista vanhemmuuteen voivat vaikeuttaa monet eri tekijät. Tällaisia ovat muun muassa vanhempien mielenterveys- tai parisuhdeongelmat, psykososiaaliset ongelmat, yllättävä tai ei-toivottu raskaus, aiemmat menetykset raskauden aikana tai raskausaikaan liittyneet komplikaatiot (Salo 2011, 14). Naisen mieli on raskausaikana avoin, mutta samalla myös haavoittuva, mikä altistaa psyykkiselle oireilulle ja häiriöille (Cohen & Slade 2000, 33). Psykososiaalisilla tekijöillä on todettu olevan vahva yhteys raskaudenaikaiseen masennukseen. Sen syntymiseen vaikuttavat myös hormonaaliset tekijät ja perinnöllinen taipumus, mutta tulevan äidin kokema stressi, parisuhteen ongelmat ja sosiaalisen tuen puute ovat myös merkittäviä tekijöitä raskaudenaikaisen masennuksen synnyssä. (Broden 2006, 109.) Pajulo (2001) on tutkinut, miten psykososiaaliset ongelmat yhdistettynä sosiaalisen tuen puutteeseen ja päihteiden käyttöön vaikuttavat naisen sisäisiin mielikuviin. Äideillä, joilla oli psykososiaalisia ongelmia kuten masennusta, mielenterveyden ongelmia ja päihteiden käyttöä todettiin olevan kielteisiä mielikuvia lapsestaan, puolisostaan, omasta äidistään sekä itsestään äitinä. Merkittäväksi osaksi hoitoa osoittautui äidin itseluottamuksen parantaminen äitiydestään. Parantunut itsetunto vähensi masennusta ja riskiä käyttää päihteitä. Työskentelyn todettiin

14 olevan tehokkainta, kun se aloitetaan raskausaikana. (Pajulo 2001, 68 69; Pajulo, Savonlahti, Sourander & Piha 2001, 529 544.) Toisaalta äideillä, joilla on psykososiaalisia ongelmia, saattaa olla myös erittäin suuri luottamus kykyihinsä äitinä. Heidän äitiyteen liittyvät tunteet voivat jakautua voimakkaasti niin, että ne joko puuttuvat kokonaan tai ovat yliidealisoituneita. Näillä äideillä on ennen raskautta ollut elämässään vaikeaa ja he ajattelevat raskauden muuttavan kaiken ja tekevän heidät onnellisiksi. Tällaisissa tilanteissa nainen voi jättää pohtimatta äitiyttään ja kokea omat sekä lapsensa tarpeet yhtenevinä. Hän tarvitsee tukea nähdäkseen lapsensa omana yksilönään, omine tarpeineen. Ilman tällaista sopeutumista vaikeudet, lapsen kanssa syntymän jälkeen, voivat olla suuria. (Broden 2006, 123 127.) Ensikodeissa lastaan odottavilla vanhemmilla on edellä kuvatun kaltaisia ongelmia elämänhallinnassaan ja riskejä psyykkisessä valmistautumisessaan vanhemmuuteensa. Heille on tyypillistä sekä vauvaan liitetyt kielteiset mielikuvat että toisaalta suuri luottamus itseensä äitinä. Näiden riskien vuoksi he tarvitsevat tiivistä tukea, sillä Cohenin & Sladen (2000, 33) mukaan kaikki merkit naisen kyvyttömyydestä sopeutua raskauteensa on otettava vakavasti, jotta voidaan suojella tulevaa lasta.

15 6 ODOTUSAIKAINEN TYÖSKENTELY VANHEMMUUDEN TUKENA Raskausaikaan ja vauva-aikaan sijoittuvien tutkimusten tulokset ovat vähitellen johtaneet raskausajan erityisyyden huomioimiseen myös järjestettäessä perheille palveluja. Raskausajan psyykkisten kehitysvaiheiden ja niihin liittyvien ongelmien tunnistaminen on tullut osaksi yhä useampien perheitä tukevien auttajatahojen työtä. Lastaan odottavien vanhempien kohtaaminen ja tukeminen vaatii erityistä osaamista ja siihen liittyviä työmenetelmiä kehitetään jatkuvasti. 6.1 Vanhemmille vauvan odotusaikana tarjottava tuki Auttajatahojen perustehtävä määrittelee sen, millaista tukea ne tarjoavat perheille. Äitiysneuvolan palveluihin kuuluu nykyään laaja terveystarkastus, jossa äidin ja sikiön terveydentilan tutkimisen lisäksi kiinnitetään aikaisempaa suunnitelmallisemmin huomiota koko perheen hyvinvointiin. Laajassa terveystarkastuksessa keskustellaan kummankin vanhemman ja lasten näkökulmasta uuden perhetilanteen herättämistä odotuksista ja mahdollisista peloista, perheen sosiaalisista suhteista ja voimavaroista. Perheen hyvinvoinnin selvittämisen lähtökohtana ovat vanhempien kuvaukset perheen tilanteesta, heidän tarpeensa, voimavaransa ja huolensa. Äitiysneuvoloissa tarjotaan raskausaikana 11 15 tapaamiskertaa äitiysneuvolan terveydenhoitajan kanssa. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2009, 34.) Neuvolapalvelujen rinnalla tarjottava tuki vaihtelee kunnittain. Tukea voi saada esimerkiksi neuvolan perheohjaajilta tai neuvolapsykologeilta, perhetyöstä, erilaisesta ryhmätoiminnasta tai lastenpsykiatrian ja lastensuojelun alaisilta vauvatyöryhmiltä. Koska Helsingin kaupunki on yksi Helsingin ensikodin merkittävimmistä yhteistyökumppaneista, kuvaamme esimerkkinä, millaista tukea lastaan odottavilla perheillä on Helsingissä saatavilla. Äitiysneuvolan terveydenhoitaja voi tunnistettuaan lisätuen tarpeen ohjata vanhemmat neuvolan psykologille. Jos tuen tarve liittyy vanhemmaksi tulemisen prosesseihin, vaihtoehtona voi olla perheneuvolan vauvaperhetiimit, joissa työskente-

16 lee varhaisen vanhemmuuden ja vuorovaikutuksen tukemiseen erikoistuneita psykoterapeutteja (Helsingin kaupunki 2011). Alle 28-vuotiaille äideille on tarjolla Tyttöjen talon palvelut, johon kuuluu sekä avointa että suljettua ryhmätoimintaa. Uudeksi palvelumuodoksi on tullut vuoden 2011 aikana Poikien talo, jossa on tarjolla tukea myös nuorille isille (Kalliolan setlementti 2011). Ryhmätoimintaa on myös kaupungin perhetaloissa (Helsingin kaupunki 2011). Jos vanhemmat tarvitsevat intensiivisempää perhekohtaista tukea, perhe voi saada tukea kaupungin Sofian vuorovaikutusyksiköstä, joka on lastensuojelun alaista toimintaa. Siellä tukea antaa moniammatillinen työryhmä, pääasiallisena työmuotona on intensiivinen perhetyö kotikäynteinä (Helsingin kaupunki 2011). Kun on tarvetta laitoshoitoon, vaihtoehdoksi tulee Helsingin ensikoti. Ympärivuorokautisen laitoshoidon rinnalla siellä on kaksi - kolme kertaa viikossa kokoontuva ryhmämuotoinen päiväryhmä, jossa tukea voi saada myös ilman lastensuojeluasiakkuutta. Edellä mainittujen tahojen lisäksi raskaudenaikaista tukea saa varhaiseen vanhempi-vauva suhteeseen kouluttautuneilta yksityisiltä psykoterapeuteilta. (esim. Sarkkinen 2011) Tarjolla olevien tukimuotojen eroiksi muodostuvat niiden intensiivisyys ja fokus eli kuinka merkittävänä osana työskentelyssä on vanhemman ja lapsen välisen suhteen tukeminen. Kuvaamme seuraavaksi muutaman odotusaikaisen hoitomallin, joiden keskeisinä sisältöinä, kuten ensikodeissa toteutettavassa työskentelyssä, on vanhemman ja lapsen välisen suhteen vahvistaminen. 6.2 Odotusaikaisen työskentelyn hoitomalleja Ensi- ja turvakotien liiton koordinoimien jäsenyhdistysten ylläpitämässä Pidä kiinni -hoitojärjestelmässä toteutetaan raskaudenaikaista hoitomallia, jossa on yhdistetty päihdekuntoutus ja varhaisen vuorovaikutuksen tukeminen. Hoitojärjestelmä on käytössä kuudessa ensikodissa ja seitsemässä avopalveluyksikössä. (Ensi- ja turvakotien liitto 2011.) Keskeisenä sisältönä hoidossa on vanhempien reflektiivisen kyvyn vahvistaminen jo odotusajasta lähtien. Päihde-ensikotien raskausaikana toteutettavassa työssä reflektiivisyyden vahvistamisella tarkoitetaan

17 valmistautumista vauvan tuloon vauvaa ja vanhemmuutta kuvittelemalla, vauvan ja omien reaktioiden havainnointia sekä vauvan ja oman tämänhetkisen kokemuksen pohtimista. (Pajulo 2008, 165.) Reflektiivisyyden vahvistaminen liittyy mentalisaatio käsitteeseen, joka tarkoittaa pyrkimystä ja kykyä tavoittaa sekä oma että toisen ihmisen käyttäytymiseen johtava kokemus ja tunne (Kalland & Pajulo 2008, 165). Mentalisaatiota voidaan luonnehtia kykynä nähdä itsensä ja toinen olentoina, joilla on omat halunsa, uskomuksensa ja päämääränsä (Larmo 2010, 616). Käsitteessä on empatiakyvyn kanssa samaa se, että molemmat pitävät sisällään kyvyn samaistua ja kokea myötätuntoa toisen ihmisen kanssa. Mentalisaatiokyky sisältää lisäksi kyvyn pysähtyä tietoisesti pohtimaan tunnetilaa sekä kyvyn säilöä ja säädellä sitä. (Pajulo & Pyykkönen 2011, 73.) Reflektiivinen kyky on Peter Fonagyn luoma käsite, jolla luonnehditaan, kuinka mentalisaatio tapahtuu käytännössä. Reflektiivinen kyky on arvioitavissa ja mitattavissa, mentalisaatio ei. (Kalland 2006, 378.) Pidä kiinni -hoitojärjestelmän kehittämiseen on liittynyt tutkimus- ja yhteistyötä yhdysvaltalaisten tutkijoiden kanssa. Heistä Arietta Slade on kehittänyt Yhdysvalloissa Minding the Baby -ohjelmaa, joka pohjautuu myös vahvasti vanhemman reflektiivisen kyvyn vahvistamiseen. (Pajulo & Pyykkönen 2011, 91 92.) Ohjelma on luotu tukemaan riskiryhmiin kuuluvia vanhempia. Ohjelmassa vahvistetaan äidin tietoisuutta vauvasta konkreettisesti ja fyysisesti, tunteiden tunnistamisen ja vuorovaikutuksen tukemisen kautta. Olennaista on työntekijän kiinnostus siitä, miten vanhempi tunnistaa lapsensa tunnekokemukset ja miten hän niihin vastaa, ei vanhemman käyttäytymisen taustalla olevien tekijöiden tulkitseminen. Ohjelma ulottuu raskausajasta siihen kunnes lapset ovat 2-vuotiaita. (Slade 2004, 190 191.) Minding the Baby- ohjelman ydin on työntekijän ja asiakkaan välinen luottamuksellinen, terapeuttinen suhde. Suhde saa suuren merkityksen, koska traumaattisista kokemuksista ja muista vaikeuksista kärsivillä asiakkailla on omien läheistensä taholta petetyksi ja haavoitetuksi tulemisen kokemuksia. Voidakseen luottaa toiseen ihmiseen asiakkaat tarvitsevat uudenlaisen kokemuksen suhteessa olemisesta. (Slade 2006, 652 653).

18 Ensikotien odotusaikaisessa työskentelyssä on edellä kuvattujen hoitomallien kanssa samantyyppinen asiakaskunta sekä pyrkimys vahvistaa vanhemman pohtimiskykyä ja suhdetta vauvaan. Asiakkaiden taustoista, nykyisestä elämäntilanteesta ja mielenterveyden ongelmista aiheutuvat riskit edellyttävät erityisiä työtapoja, -menetelmiä ja luottamuksellista suhdetta. Suhteen merkitystä odotusaikaisessa työskentelyssä korostaa myös ruotsalainen psykologi ja psykoterapeutti Broden. Hänen kehittämässään työmallissa on erityistä vielä syntymättömän vauvan huomioiminen. Hän on vaikuttanut monien raskausaikana työtapaan myös kouluttamalla. Brodenin luoma työtapa oli teoreettisena pohjana Ensi- ja turvakotien liiton Alma-keskuksen järjestämässä ensikotityön prosessikoulutuksessa ja on vaikuttanut sitä kautta ensikotien odotusaikaisen työskentelyn sisältöihin. Brodenin kehittämä työtapa pohjautuu psykoterapeuttiseen työotteeseen, joten sen hyödyntäminen ensikotityössä edellyttää soveltamista. Odotusaikaista työskentelyä voi kuvata myös sen keskeisimpien sisältöjen ja tavoitteiden kautta. Olennaista on tukea vanhempia kahdessa raskausaikaisessa kehitystehtävässä eli vanhemmuuden rakentumisessa ja suhteen luomisessa vauvaan. Käytännössä nämä tehtävät kulkevat limittäin ja niitä työstetään samanaikaisesti. (Salo 2011, 13.) On kuitenkin tärkeää huomioida ne myös erikseen, jotta selviää mihin kehitystehtävään äiti tarvitsee erityisesti tukea. Brodenin (2006, 50, 198) mukaan raskaudenaikainen kiintymys edistää äidin ja vauvan välistä suhdetta, mutta kiintymyksen vauvaan voi solmia myös syntymän jälkeen. Tärkeintä on tukea äitiä siinä, että hän pystyy kuvittelemaan itsensä äidiksi. Kuvaamme seuraavaksi raskaudenaikaisten kehitystehtävien keskeisimmät sisällöt liittäen mukaan odotusaikaisen työskentelyn tavoitteita ja käytännön toteutusta. 6.3 Työskentelyä vanhemmuuden rakentamiseksi Vanhemmaksi tultaessa nousevat pintaan vanhemman omat kokemukset hoivatuksi tulemisesta, se minkälaisia oma äiti ja isä olivat hoivaajina (Punamäki 2011, 100). Tuleville vanhemmille on usein yllättävää, kuinka vahvoina pitkään mielestä poissa olleet lapsuuden muistot saattavat nousta pintaan (Salo 2011, 14). Hyvän

19 vanhemmuuden identiteetin kehityksen kannalta olisi tärkeää, että tuleva vanhempi voisi samaistua ainakin osittain omiin vanhempiinsa. Aina vanhempi ei koe sen olevan mahdollista, joten on tärkeää pohtia myös sitä, millä tavoin haluaa itse toimia eri tavalla kuin omat vanhemmat. (Broden 2006, 207 208.) Jos äidin omat varhaiset hoivakokemukset ovat negatiivisia, niihin liittyvien mielikuvien ja voimakkaiden tunnekokemusten aktivoituminen raskausaikana on äidille erityisen ahdistavaa, koska hänen kykynsä käsitellä ja säädellä omaa tunnetilaa on keskimääräistä heikompi. Koska äidin oma tarvitsevuus on usein hyvin suuri, hänen on vaikeaa kohdata vauvan riippuvuutta. Vanhempi voi huomaamattaan siirtää kokemuksiaan suhteeseensa omaan lapseensa. (Pajulo & Kalland 2006, 26032611.) Odotusaikaisessa työskentelyssä on keskeistä tutkia vanhemman kanssa hänen taustastaan nousevia vanhemmuuden toimintamalleja. Läheisten suhteiden läpikäyminen auttaa vapautumaan niistä ja helpottaa erottautumista lapsesta. Se auttaa vanhempaa rakentamaan omaa tapaansa olla vanhempi. (Broden 2006, 38 39.) Reflektiivisyyttä pidetään tärkeänä tekijänä estämään äidin traumaattisten lapsuudenkokemusten siirtyminen äidin ja lapsen väliseen vuorovaikutukseen. Vaikka äidillä olisi traumaattinen tausta, hän voi luoda turvallisen vuorovaikutussuhteen lapsensa kanssa, jos hänellä on hyvä reflektiokyky. Reflektiivinen kyky on turvallisen kiintymyssuhteen keskeinen piirre. (Kalland 2007, 66.) Tärkeää vanhempien tukemisessa on myös lisätä heidän kykyä ja kiinnostusta hoivata vauvaa eli herättää ja vahvistaa vanhemman hoivajärjestelmää lapsensa suojelemiseksi. Hoivajärjestelmän vahvistaminen tapahtuu esittämällä vanhemmille sellaisia ajatuksia ja kysymyksiä, joilla rakennetaan mielikuvia itsestä vanhempana sekä hoivan ja turvan antajana. Lisäksi tarjotaan vanhemmalle hoivankokemuksia ja mahdollisuuksia antaa hoivaa omalle lapselleen. (Broden 2006, 42.) 6.4 Työskentelyä suhteen luomiseksi vauvaan Äidin raskaudenaikaiset mielikuvat ovat olleet viime vuosikymmeninä tärkeä tutkimuskohde. Niiden tutkimiseksi on kehitetty erilaisia työvälineitä. (Broden 2006,

20 45.) Niissä voidaan mitata äidin tunnesuhdetta esimerkiksi seuraavien viiden eri tekijän kautta: kuvitelmat lapsesta, vuorovaikutus vauvan kanssa, rakastavat tunteet lasta kohtaan, kyky nähdä itsensä ja lapsensa erillisinä sekä halu jakaa kokemuksiaan lapsesta muiden kanssa. Kiintymys näkyy käytännössä esimerkiksi siinä, millaisia suunnitelmia ja unelmia äidillä on lapsestaan sekä äidin herkkyytenä ja aavistuksina esimerkiksi siitä, onko lapsi hereillä vai ei. (Siddiqui & Hägglöf 1999, 373 376.) Vauvan ajatteleminen ja mielessä pitäminen vahvistavat vauvan ja vanhemman välistä suhdetta jo raskausaikana (Siltala 2003, 19). Kuvitteleminen herättää tunteita, joita tarvitaan suhteen muodostamiseen. Tunteet auttavat sitoutumaan ja kiintymään vauvaan sekä äitiä vastaanottamaan hänet. Suhde rakentuu liittyvien mielikuvien lisäksi vauvan ja vanhempien välisen vuorovaikutuksen kautta. (Broden 2006, 77 78.) Äidin mielikuvat tulevasta lapsesta ovat alkuraskauden aikana vielä vähäisiä ja niukkoja. Neljännen raskauskuukauden kohdalla, vauvan liikkeiden tunnistamisen ja vahvistumisen myötä, äiti alkaa enemmän kuvailla vauvansa. Mielikuvat ovat voimakkaimmillaan seitsemännen raskauskuukauden aikana. Raskauden loppupuolella alkaa valmistautuminen todellisen vauvan kohtaamiseen ja mielikuvien tulisi haalistua. (Ammaniti 1992, 169.) Siihen, kuinka varhain äiti aistii kohtuvauvan olemassaolon, vaikuttaa hänen tunneperäisen sitoutumisen aste ja kyky päästää irti raskauteen tyypillisesti kuuluvista ristiriidoista (Raphael-Leffe 1993, 15). Sen, että vanhempi ajattelee vauvansa erillisenä henkilönä, voidaan nähdä lapsen mielentilaan eläytymisen harjoitteluna. Se valmistaa myös selviytymään erilaisista tilanteista lapsen kanssa. (Broden 2006, 95.) Broden (2006) korostaa, että pelkkä mielikuvien olemassaolo ei vielä riitä vaan tärkeää on myös niiden sisältö ja laatu. Vanhemman mielikuvat vauvasta eivät ole sama asia kuin suhde vauvaan. Tuleva äiti voi ilmentää kohtuvauvaansa älyllisesti kuin ilmiönä tai käsitteenä tai niukasti ja sävyttömästi. Suhde sen sijaan on tunneperäinen. Se sisältää kokemuksen yhteydestä vauvaan, mikä voi ilmetä myös vuorovaikutuksena vauvan kanssa. Olennaista on se, miten vanhempi kokee suhteensa lapseensa ja mitä hän siitä kertoo, ei pelkästään se, miten hän käyttäytyy suhteessa lapseen. Suhde voi olla avoimen kielteinen tai ristiriitainen niin, että lapsi vuoroin

21 suljetaan pois ja vuoroin toivotetaan tervetulleeksi tai suhdetta ei ole lainkaan. (Broden 2006, 155 156.) Kohtuvauva auttaa omalla käyttäytymisellään, rytmillään ja liikehdinnällään äitiä mielikuvien synnyssä. Äiti voi kuulostella vauvan liikkeistä hänen mielialojaan, hyvinvointiaan sekä yrittää päätellä temperamenttia. Vauvaan voi myös hakea suoraa kontaktia vuorovaikutusta rakentamalla. Vauvat kuulevat ja tunnistavat äidin ja isän ääneen jo kohdussa ja rauhallinen kosketus vatsan läpi rauhoittaa häntä. Parhaimmillaan heidän välilleen syntyy yhteys jo tässä vaiheessa. (Salo 2011, 13.) Isä voi hakea kontaktia vatsanpeitteiden läpi koskettamalla ja liikkeitä seuraamalla (Punamäki 2011, 99). Raskauden seurantatutkimukset, erityisesti ultraäänitutkimukset, ovat merkityksellisiä mielikuvien syntymisen kannalta. Isille ultraäänitutkimus on konkreettinen tapa saada tuntuma vauvaan. (Salo 2011, 13.) Vanhempien mielikuvat ovat merkityksellisiä odotusaikaisen työskentelyn kannalta. Niitä voidaan nostaa tietoisuuteen ja niitä voidaan pysähtyä tutkimaan ja pohtimaan. Se on tärkeää sillä aktiivisemmat ja voimakkaimmat mielikuvat siirtyvät äidin käyttäytymiseen päivittäisissä vuorovaikutustilanteissa vauvan kanssa. (Pajulo & Kalland 2008, 160 161.) Mielikuvia on mahdollista muuttaa oikeudenmukaisemmiksi juuri kyseessä olevaa vauvaa kohtaan (Pajulo & Kalland 2006, 2603 2611).

22 7 KEHITTÄMISPROSESSIN TOTEUTUKSEN LÄHTÖKOHDAT Opinnäytetyössä jatkettiin kehittämistyötä, joka alkoi ensikotien kehittämisprojektissa Vauvana elämä alkaa (2006 2009) muokkaamalla projektissa tuotettua materiaalia käytännöllisempään ja konkreettisempaan muotoon. Toiminnallisuus valittiin opinnäytetyön toteutustavaksi siksi, että siinä on mahdollisuus yhdistää ohjaajien kanssa toteutettava toiminnallinen osuus kirjallisen materiaalin tuottamiseen. 7.1 Yhteistyön käynnistäminen Helsingin ensikoti valittiin yhteistyökumppaniksi, koska siellä on suuremman asiakasmääränsä vuoksi enemmän kokemusta odotusaikaisesta työskentelystä kuin pienemmissä ensikodeissa. Lisäksi Helsingin ensikoti sijaitsee lähellä Ensija turvakotien liiton toimitilaa, jossa toinen opinnäytetyöntekijä työskentelee, joten ohjaajien tapaamiset oli helppo järjestää. Yhteistyö alkoi puhelinsoitolla ensikodin johtajalle. Hän piti aihetta mielenkiintoisena ja tärkeänä ja kertoi opinnäytetyön sopivan ensikodissa meneillään olevaan kehittämistyöhön. Ensimmäisessä yhteydenotossa sovittiin yhteistyöstä kolmen ensikodin ympärivuorokautisen yksikön kanssa. Ensikodin päiväryhmä rajattiin pois, koska siellä on vähän raskaana olevia asiakkaita. Koska sisältöjä haluttiin kehittää nimenomaan perusensikodissa, Helsingin ensikotiyhdistykseen kuuluvat päihdeyksiköt rajattiin pois. Päihdeyksiköissä raskaudenaikaista työskentelyä on kehitetty ja kuvattu aiemmin (kts. Jaskari 2008, 135 137). Tehdyillä rajauksilla yksiköiden määrä pysyi sopivana opinnäytetyön laajuuteen nähden. Sovimme, että yksiköt valitsevat yhden ohjaajan pienryhmään, jossa yhteistoiminta pääosin toteutetaan. Esitimme toiveeksi, että mahdollisimman monella ohjaajalla olisi pitkäaikainen kokemus ensikotityöstä ja että he olisivat osallistuneet Vauvana elämä alkaa -koulutusprosessiin, koska sen sisältöjä oli tarkoitus hyödyntää. Ajattelimme, että syntyvien kuvausten luotettavuutta lisää se, että ne perustuvat ohjaajien pitkäaikaiseen kokemukseen ja saatuun koulutukseen. Kokonaisuuden

23 laajuudeksi päätettiin seitsemän tapaamista kolmen ohjaajan kanssa ja kaksi kehittämisiltapäivää, toinen ensikodin ohjaajille ja toinen yhteistyökumppaneille. Sovimme, että toiseen tapaamiseen osallistuu kustakin yksiköstä kaksi edustajaa, jotta saamme tiedonkeruuvaiheessa riittävästi aineistoa. Lähetimme kutsun ensikodille ensimmäiseen tapaamiseen (Liite 1). 7.2 Kehittämisprosessin toiminta-ajatukset Toteutusta suunnitellessamme etsimme työskentelytapoja, jotka tukevat pyrkimystä yhdistää oma osaamisemme ohjaajien kokemuksiin. Päädyimme kahteen käsitteeseen: dialogisuus ja reflektiivisyys. Dialogisuuden avulla halusimme saada aikaan arvostavaa vuoropuhelua kaikkien osallistujien kesken ja asioiden yhdessä tutkimista. Tällaisen työtavan avulla on mahdollista oppia, laajentaa omaa ymmärtämystä ja luoda uudenlaisia merkityksiä. (Kupias 2008, 167.) Dialogisuudella uskoimme saavutettavan odotusaikaisen työskentelyn sisältöjen rikastumisen ja kehittymisen pidemmälle kuin yksittäisen ohjaajan kuvauksissa. Reflektiivisyyden valitsimme oman roolimme tausta-ajatukseksi. Työtapana se tarjosi mahdollisuuden pysähtyä, arvioida ja kyseenalaistaa, tuoda esille omat ajatuksemme ja kokemuksemme ihmettelyn ja kysymisen kautta (Ojanen 2009, 72 73). Toteutuksessamme oli myös toimintatutkimuksellisia piirteitä, sillä käytimme aineiston keruussa osallistavia menetelmiä. Yhteisten kokemusten kautta ajattelimme pääsevämme lähemmäksi sitä ajattelua ja maailmaa, jota tutkimme ja kehitimme. Tavoitteenamme oli toimintatutkimuksen tapaan, että kaikki osallistujat tarkastelevat asioita kriittisesti ja oppivat kehittämisprosessin aikana. (Heikkilä & Jokinen & Nurmela 2008, 109 110.) Saadaksemme esille ohjaajien osaamisen laaja-alaisesti hyödynsimme ajatusta hiljaisesta tiedosta. Hiljaisella tiedolla tarkoitetaan ei-sanallista tietämystä, jota karttuu ihmisille toiminnallisen kokemuksen kautta. Hiljaista tietoa on yleensä vaikea saada näkyväksi ja julkiseen käyttöön. (Vilkka 2006, 32.) Toteutimme päämäärää hiljaisen tiedon esiin saamisesta kokoamalla odotusaikaisen työskentelyn kuvaukset ohjaajilta tutustumatta ensin ensikodin toimintakertomuksiin tai

24 muihin virallisiin lähteisiin. Halusimme, että ne eivät ohjaa ajatteluamme ja odotuksiamme sisällöistä. Ohjaajille tarjosimme mahdollisuuden pysähtyä rauhassa kuvailemaan, mitä odotusaikaisessa työskentelyssä tehdään ja mihin sillä pyritään. Opinnäytetyön kokonaisuutta kuvaa hyvin ajatus prosessilähtöisestä kehittämistyöstä, jossa etenemistä ei ohjaa tarkka suunnitelma ja käsikirjoitus, vaan uutta suuntaa etsitään kokeillen ja muokaten. Visio tarjoaa suunnan, jota kohti pyritään menemään (Seppänen-Järvelä 2003, 10.) Meillä oli alusta alkaen tiedossa mihin pyrimme, mutta teimme tarkat suunnitelmat vain seuraavaa tapaamista varten. Pyrkiessämme dialogisuuteen eli antamaan tilaa yhteisen jakamisen kautta syntyville ideoille, emme aina noudattaneet suunnitelmaamme, jos se ei tuntunut mielekkäältä. Näin löysimme asioita, joita emme suunnittelussa osanneet ottaa huomioon. Meillä oli kokonaisvastuu, mutta ohjaajilla oli mahdollisuus vaikuttaa yhteisen tekemisemme luonteeseen, suuntaan ja kokonaisuuteen. Toteutukseemme sisältyy prosessinomaisuuden lisäksi myös toinen Toikon ja Rantasen (2009, 10) tutkimukselliselle kehittämiselle nimeämä lähtökohta eli jatkuva arviointi. Se edellytti kaikkien vaiheiden tarkkaa dokumentointia. Ohjaajien tapaamisten nauhoittaminen mahdollisti dialogisen vuorovaikutuksen ohjaajien kanssa. Parityö mahdollisti tarkkojen havaintojen ja omien muistiinpanojen tekemisen. Seuraavassa kuviossa (kuvio 1) esitellään kehittämisprosessi vaiheistettuina toimintoina. Hanketyössä ne eivät etene yhtä suoraviivaisesti vaan eri vaiheisiin voidaan palata prosessin aikana ja arviointia tehdään jokaisessa vaiheessa. (Heikkilä, Jokinen & Nurmela, 2008,58.) Kuvio 1. Kehittämishankkeen vaiheistaminen erillisinä osina hankkeen elinkaaren mukaisesti Heikkilä, Jokinen, Nurmelaa (2008, 58) mukaillen.

25 8 ENSIKODIN OHJAAJIEN TAPAAMISET Ohjaajien tapaamiset aloitettiin helmikuussa ja viimeinen tapaaminen oli syyskuussa 2011. Ensikodin ohjaajia tavattiin yhteensä seitsemän kertaa (Liite 2). Kuvaamme seuraavaksi ohjaajien tapaamisten suunnittelu- ja toteutusprosessin. Tapaamisiin liittyvän odotusaikaisen työskentelyn sisältöjen jäsentämisprosessin kuvaamme luvussa 9. 8.1 Yhteisen tavoitteen luominen Ensimmäisen tapaamisen tavoitteena oli muodostaa ohjaajien kanssa yhteinen käsitys yhteistyön luonteesta. Halusimme myös kuulla, mitä odotusaikainen työskentely ensikodissa sisältää ja millaisia toiveita sekä mahdollisia muutoksia ohjaajat sisältöihin ja työtapoihin toivovat. Kävimme aluksi läpi opinnäytetyön alkuperäisen suunnitelman tarkoituksen ja tavoitteet. Kerroimme, että rajataksemme opinnäytetyön laajuutta olimme jättäneet alkuperäisestä suunnitelmasta pois yhteistyökumppaneille järjestettävän kehittämisiltapäivän. Ehdotimme, että ohjaajat harkitsevat sen toteuttamista omin voimin. Esittelimme sitten kysymykset, joiden pohjalta aloimme suunnitella yhteistyötämme. Kysymysten laatimisessa käytimme Jouko Kanasen (2010, 33) opinnäytetyön prosessin kiteyttämiseksi esittelemiä kysymyksiä. MITÄ = mitä tehdään, mitä toteutus on käytännössä? MIKSI = mitä opinnäytetyöllä tavoitellaan, mihin halutaan vaikuttaa? MITEN = miten toimimalla tavoitteet ja mahdolliset muutokset saavutetaan? KUKA = kuka tekee mitäkin, työjako ja vastuut MILLOIN = prosessin aikataulutus Kysymysten esittelyn jälkeen ne jätettiin vaikuttamaan keskustelujen taustalle ja sovimme, että palaamme tapaamisen lopuksi keräämään saadut vastaukset. Pyysimme seuraavaksi kutakin ohjaajaa kuvaamaan yksikössään toteutettavaa odotus-

26 aikaista työskentelyä. Apukysymyksinä olivat: asiakasmäärät odottavista perheissä, missä vaiheessa raskautta vanhemmat tulevat ensikotiin, mitkä ovat tulosyyt, mitä työskentely on käytännössä sekä mikä toimii hyvin ja mikä mahdollisesti haittaa työskentelyä? Ohjaajat kertoivat, että perheet tulevat ensikotiin melko lähellä synnytystä, yleensä kuukautta ennen lapsen syntymää. Vauvaa odottavien vanhempien määrä vaihtelee yksiköittäin, vähimmillään heitä on vain muutama vuodessa. Ensikodin asiakkaiden tuen tarpeen taustalla olevat ongelmat ovat ohjaajien mukaan viime vuosina vaikeutuneet ja lisääntyneet, mikä on vaikuttanut työn sisältöihin. Ohjaajat kuvasivat, että ensikodin asiakkailla on tyypillisesti vaikeuksia monissa arjen asioissa kuten asettautumisessa säännölliseen päivärytmiin. Monilta vanhemmilta puuttuu verkosto kokonaan tai verkosto ei tue uutta roolia vanhempana. Tyypillistä on erityisesti nuorilla äideillä jatkuvasti vaihtuvat poikaystävät, jolloin isyyden tukeminen on haasteellista. Ohjaajat kuvasivat monipuolisesti odotusaikaiseen työskentelyyn kuuluvia sekä käytännön asioihin että vanhemmuuteen ja vauvaan liittyviä sisältöjä. He totesivat sen olevan samalla tavalla traumaterapeuttisesti ajatellen vakauttavaa työtä kuin muukin ensikotityö, siinä toimitaan vahvasti arjessa ja tässä hetkessä. Ohjaajien tarkemmat kuvaukset työskentelystä löytyvät luvusta 9.1. Seuraavaksi pyysimme ohjaajia luomaan yhdessä keskustellen vision siitä, millaista odotusaikainen työskentely voisi parhaimmillaan olla. Ohjaajien suurin muutostoive oli, että perheet tulisivat ensikotiin nykyistä aikaisemmin. Ohjaajat toivoivat myös, että ensikotiin sijoitettaisiin enemmän perheitä, joiden ongelmat eivät ole erityisen vaikeita. Tällöin odotusaikaista työskentelyä voitaisiin toteuttaa monipuolisemmin ja siitä olisi enemmän hyötyä perheille. Esille tuli myös toive toiminnallisten työtapojen lisäämisestä. Vision luominen toi esiin myös työskentelyn nykyisiä haasteita. Ohjaajat eivät pysty käyttämään kaikkea osaamistaan nykyisen asiakaskunnan vaativuuden vuoksi. Toisekseen tarvittaisiin erilaisia materiaaleja ja työtapoja esimerkiksi heikkolahjaisten asiakkaiden kanssa työskentelyyn kuin ohjaajien käymissä odotusaikaisen työskentelyn koulutuksissa on esitelty. Tärkeänä huomiona ohjaajat tekivät sen, että ensikotityön hoitorakenteessa ei ole erikseen eriteltynä odotusaikaista työskentelyä. Sen sisältöjä ei ole erikseen

27 kuvattu ja jäsennetty kuten jo syntyneen vauvan ja vanhemman välisen vuorovaikutustyön. Ohjaajat toivoivat mahdollisuuksia paneutua asiaan yksiköissään yhteisen näkemyksen saavuttamiseksi työskentelystä. Palasimme suunnitteluun. Yhteisen käsityksen saamiseksi kysyimme, mikä sana kuvaa parhaiten millaista työstämistä odotusaikainen työskentely tarvitsee. Tarpeet kiteytyivät kahteen sanaan: jäsentäminen ja kehittäminen. Ohjaajien mielestä on tärkeää tehdä odotusaikainen työskentely näkyvämmäksi muun työn rinnalle. Sen sisällöt tulee avata ja jäsentää ja samalla ne myös kehittyvät. Ohjaajat totesivat, että uusillakin työntekijöillä on melko paljon tietoa, joten varsinaista koulutusta aiheesta ei tarvita. Ohjaajat toivat esille myös, kuinka vaikeaa työskentelyä oli kuvailla. He pitivät tärkeänä työskentelyssä käytettävien käsitteiden avaamista, jotta ohjaajille tulee niistä yhtenevä käsitys ja löydetään ensikotityöhön sopivia ilmaisuja. He pitivät tärkeänä, että nykyisiä työtapoja tarkastellaan teorioiden kautta, jotta työskentelylle löydetään perusteluja. Kävimme lopuksi läpi alussa esittämämme kysymykset. Kysymykseen miksi (mitä tavoitellaan) vastaus oli kehittäminen ja jäsentäminen. Kysymykseen milloin olimme saaneet vastauksen aikataulujen sopimisen kautta. Olimme saaneet myös käsitystä siitä, mitä olemme tekemässä eli toteutamme kehittämisiltapäivän ja tuotamme materiaalia odotusaikaisesta työskentelystä. Kysymykseen kuka saimme vastauksen, että toteutamme kehittämisiltapäivän yhdessä ja meillä on vastuu materiaalin työstämisestä. Tarkempi työnjako selviää prosessin aikana. Kysymykseen, miten toimimalla tavoitteet ja mahdolliset muutokset saavutetaan, totesimme, että yhdessä asioita jakaen ja toinen toistemme ajatuksia kommentoiden. Saimme siis alustavat vastaukset kaikkiin kysymyksiimme. Ohjaajat pitivät opinnäytetyömme nimestä, jossa käytetään ilmaisua odotusaika sanan raskausaika sijaan. He olivat samaa mieltä kanssamme siitä, että sana odotus tuo paremmin esille työskentelyn tavoitteen ja vauvan. Tapaamisen lopuksi jaoimme ohjaajille lomakkeet, joihin pyysimme heitä ja muita yksiköiden ohjaajia kirjaamaan mieleensä tulevia ajatuksia odotusaikaisesta työskentelystä.

28 Ensimmäisen tapaamisen arviointia ja seuraavan suunnittelua Koska ohjaajat toivoivat koulutuksen sijaan sisältöjen jäsentämistä ja kehittämistä, muutimme suunnitelmissamme olleen sanan koulutusiltapäivä kehittämisiltapäiväksi. Ohjaajien tekemä huomio siitä, että odotusaikaista työskentelyä ei ole kuvattu heidän hoitorakenteissaan, oli tärkeä. Huomasimme todellakin olevamme luomassa jotain sellaista, jossa kuvataan aiemmin näkymättömäksi jäänyttä osaa ensikotityöstä. Opinnäytetyön nimi sai lisäyksen: näkymätön näkyväksi. Toiveemme dialogisuudesta toteutui hyvin ohjaajien luodessa visiota hyvästä odotusaikaisesta työskentelystä. He tekivät sen vahvasti toinen toistensa näkemyksiä arvostaen ja toistensa ajatuksia täydentäen. Ohjaajat kääntyivät visiota luodessaan selvästi toinen toisensa puoleen eivätkä vain vastanneet esittämiimme kysymyksiin. Ilmapiiri tapaamisessa oli innostunut ja luonteva. Ohjaajien sisältöjen kuvauksista sai selkeän käsityksen siitä, mitä odotusaikainen työskentely on käytännössä, kuinka paljon sitä toteutetaan ja millaisia muutoksia siihen toivotaan. Kuvauksissa tuli esille paljon käytännön tukemiseen liittyviä sisältöjä ja vähemmän raskauden kehitystehtäviin liittyviä sisältöjä. Halusimme seuraavassa tapaamisessa selvittää, miten sisällöt painottuvat käytännössä ja mistä erot johtuvat. Jotta ohjaajat saivat mahdollisuuden syventää ymmärrystään eri sisällöistä, käytimme kokemuksellista työtapaa, jossa kukin ohjaaja kuvaa yhden sisältöalueen ja sen suhteen muihin sisältöalueisiin. Halusimme myös varmistaa, että saamme selville odotusaikaisen työskentelyn sisältöalueen, jota ohjaajat haluaisivat erityisesti parantaa. Löysimme Kompetenssi-arviointimallista (Krogstrup 2004) idean sisältöjen painottumisen selkiyttämisestä numeroarvojen avulla. Tapaamisten välissä jäsensimme ohjaajien kuvaamat sisältöalueet ja laitoimme ne taulukkoon, jota käytimme yhteisenä työvälineenä. Lähetimme lomakkeet ohjaajille ja pyysimme heiltä niihin täydennyksiä ja kommentteja. Muistutimme, että pyytämällä täydennyksiä muilta ohjaajilta, he saavat toivomansa mahdollisuuden saavuttaa yhteistä näkemystä sisällöistä.

29 8.2 Odotusaikaisen työskentelyn sisältöjen kuvaaminen Toiseen tapaamiseen oli kutsuttu kaksi edustajaa kustakin yksiköstä eli yhteensä kuusi ohjaajaa (Liite 3). Viisi ohjaajaa pääsi osallistumaan. Ohjaajat eivät olleet ehtineet palauttaa täydentämiään sisältökuvauksia etukäteen. He olivat kuitenkin tehneet lomakkeisiin lisäyksiään ja antoivat ne käyttöömme sisältöjen täydentämistä varten. Tapaamisessa keskityimme sisältöihin otsikkotasolla. Ohjaajat tekivät jokaiseen otsikkoon jonkinlaisen muutoksen. Tapaamisen toiminnallinen osuus liittyy odotusaikaisen työskentelyn sisältöjen jäsentämiseen, joten se kuvataan luvussa 9.2. Toisen tapaamisen arviointia ja seuraavan suunnittelua Tapaaminen toteutui lähes suunnitelmamme mukaisesti. Olimme suunnitelleet käsittelevämme tapaamisessa myös kehittämisiltapäivään liittyviä kysymyksiä. Huomasimme kuitenkin, että niistä oli liian aikaista puhua, kun sisältöjä vielä kerättiin, joten jätimme tämän osan toteuttamatta. Sisältöalueita kuvatessaan ohjaajat huomasivat toivovansa muutoksia sisältöjen painottumiseen. Heidän toiveenaan oli vahvistaa käytännön asioiden hoitamisen sijaan työtapoja, jotka lisäävät yhteyden syntymistä vanhemman ja vauvan välille. Ohjaajat määrittelivät tämän tulevan kehittämistyön tärkeimmäksi tavoitteeksi. Tämän tapaamisen jälkeen nousi vahvasti esille kysymys, mikä on meidän osuutemme sisällön tuottamisessa. Ohjaajilla ei ollut kovinkaan paljon aikaa käytettävänään materiaalin työstämiseen tapaamisten ulkopuolella, joten meidän tuli varmistaa tarkoin, että sisällöt tulevat kirjallisessa materiaalissa oikein kuvatuiksi. Tämä liittyi myös ohjaajien esiintuomaan ajatukseen, että sisältöjä on vaikea kuvata sanallisesti. Tähän ajankohtaan liittyy suurin pettymys oman työntekomme osalta. Lähes koko toinen tapaaminen oli nauhoitettu digitaaliselle tallentimelle. Ennen kuin ehdimme siirtää tallennuksen tietokoneelle, se hävisi, tallentimen jäätyä päälle kuljetuksen aikana. Menetimme suorat lainaukset kiinnostavasta keskustelusta, jossa ohjaajat

30 pohtivat eri sisältöalueiden välisiä eroja ja perusteluita. Koska sisällöt olivat toiselle opinnäytetyöntekijälle pitkälti tuttuja, saimme kuitenkin tapaamisen kirjattua ulkomuistista melko tarkasti ja pyysimme kirjauksiin ohjaajilta kommentteja ja täydennyksiä. 8.3 Teoreettisten lähtökohtien tarkennus Kolmannen tapaamisen tavoitteena oli käydä läpi teorioita, joita olimme löytäneet ohjaajien kuvausten taustalla. Halusimme varmistaa, että tulkintamme odotusaikaisen työskentelyn taustalla olevista teorioista ovat ohjaajien mielestä oikeita ja sopivat heidän käyttämiinsä työtapoihin. Toisena tavoitteena tapaamiselle oli kehittämisiltapäivän suunnittelu. Tapaamisen aluksi halusimme kuulla ohjaajien ajatuksia tähänastisesta yhteistyöstämme, jotta voimme ottaa palautteen huomioon tulevassa suunnittelussamme. Esitimme ohjaajille kysymykset: miten kehittämisprosessi elää omassa mielessäsi, tiimissä, työn käytännöissä ja asiakastyössä? Mikä innostaa, mikä mahdollisesti estää sen toteuttamista? Ohjaajien vastauksissa tuli esille heidän työkiireensä. He eivät ole ehtineet käsitellä aihetta tiimeissään eivätkä täyttää heille annettua lomaketta omien ajatustensa kirjaamiseksi. Ohjaajat toivat esille myös odotusaikaisen työskentelyn moninaisuuden, asiakaskunnan haasteellisuuden sekä moniongelmaisuuden. Työ on paljon muutakin kuin vauvan syntymään ja vanhemmuuteen valmistautumista. Eräs ohjaajista kertoi menevänsä tukihenkilöksi synnytykseen ja toisen asiakas harkitsee lapsen antamista adoptioon. Tällaiset erityiset tilanteet herättävät ristiriitaisia ja eettisiä kysymyksiä siitä, miten odotusaikaista työskentelyä voidaan toteuttaa. Ohjaajat miettivät, mihin työ suunnataan, kun asiakkailla on niin erilaisia tarpeita ja onko olemassa jokin minimi, joka pitäisi saada toteutettua jokaisen asiakkaan kohdalla. Nämä ajatukset herättivät enemmän kysymyksiä kuin vastauksia ja niiden pohtimista yhdessä toisten ohjaajien kanssa pidettiin tärkeänä. Palasimme odotusaikaisen sisältöjen työstämiseen ja selvisi, että sisältöjen jäsennys on auttanut ohjaajia löytämään sanoja ja käsitteitä uuden työntekijän perehdy-

31 tykseen. Pohdimme, voisiko tuottamamme materiaali auttaa myös asiakkaita ymmärtämään paremmin odotusaikaisen työskentelyn sisältöjä ja sitä, miten asiakkaan toiveet ja kokemukset voisi saada paremmin esille. Ohjaajat kertoivat uusivansa parhaillaan asiakkaiden palautelomakkeita. He huomasivat, että palautelomakkeessa ei ole erikseen kysymyksiä odotusaikaisesta työskentelystä. Heräsi kysymys, mikä olisi paras ajankohta palautteen keräämiseen. Jos palaute annetaan vasta asiakkaan muuttaessa pois ensikodista, on odotusaikaisesta työskentelystä kulunut aikaa jo pitkään, joten palautetta siitä on vaikea antaa. Raskautta ei myöskään huomioida erikseen tuloneuvottelussa, sille ei laadita erillisiä tavoitteita. Ohjaajat totesivat näiden olevan kehittämiskohtia, jolla odotusaikaista työskentelyä voi saada näkyväksi asiakkaille ja yhteistyötahoille. Tapaamisen lopuksi hahmottelimme kehittämisiltapäivän perusrunkoa ja toteuttamistapaa. Sovimme, että jäsentämämme odotusaikaisen työskentelyn sisältöalueet toimivat kehittämisiltapäivän runkona. Ohjaajat toivoivat, että me pidämme aluksi lyhyen teoreettisen alustuksen aiheesta. He toivoivat sen vastaavan kysymyksiin: mitä odotusaikainen työskentely on, miksi se on tärkeää, miten sitä toteutetaan, mitä huomioitavaa, mahdollisuuksia ja haasteita siinä on? Sen jälkeen sisältöalueita esitellään ja työstetään työpajoissa. Ennen seuraavaa tapaamista lupasimme lähettää ohjaajille lyhyen yhteenvedon kunkin sisältöalueen sisällöstä helpottamaan suunnittelua sekä ohjeet työpajojen vetämiseen. Kolmannen tapaamisen arviointia ja seuraavan suunnittelua Tapaamisen jälkeen työstimme edelleen sisältöaluetekstejä ja saimme ne nyt selkeämmin eroamaan toisistaan. Sisältöalueita oli nyt neljä. Ne alkoivat vaikuttaa entistä enemmän materiaalilta, jolla voidaan kuvata ja markkinoida odotusaikaista työskentelyä, joten jokaisesta sisältöalueesta päätettiin tehdä oma kuvauksensa. Sisältökokonaisuudet muodostuivat rungoksi kaikelle tulevalle kehittämistyölle, niin kehittämisiltapäivässä kuin opinnäytetyön tuotoksena. Pohdimme teksteissä käytettävää kieltä ja päädyimme ohjaajien toiveeseen, että teksti suunnataan ensisijaisesti ohjaajille, ei asiakkaille eikä yhteistyötahoille. Pidimme tärkeänä, että teksteissä tulee esille syvällisempää tietoa, jota ohjaajat voi-

32 vat hyödyntää perehdytys- ja käsikirjamateriaalina. Jotta ne voivat toimia näissä tarkoituksissa sisältökuvauksien lisäksi niissä tulee selvitä odotusaikaisen työskentelyn keskeisimmät lähtökohdat ja perustelut. Päädyimme ratkaisuun, että neljän sisältöalue kuvauksen lisäksi laaditaan yleisteksti, josta kuvataan odotusaikaisen työskentelyn teoreettiset perustelut. 8.4 Kehittämisiltapäivän suunnittelu Neljännen tapaamisen tavoitteena oli kehittämisiltapäivän suunnittelu. Ensin kävimme kuitenkin läpi sisältöalueiden uuden jäsennyksen, joka oli lähetetty ohjaajille tutustuttavaksi jo etukäteen. Ohjaajat olivat tyytyväisiä uuteen jäsennykseen. Ohjaajat valitsivat itselleen mieleisensä sisältöalueen, jonka työpajan vetäjänä he tulevat toimimaan. Yksi työpaja jäi ilman vetäjää, joten siihen tehtävään päätettiin pyytää jompaa kumpaa toiseen tapaamiseen osallistunutta ohjaajaa, koska heille sisältöalueet olivat tuttuja. Esittelimme ideamme työpajojen toteutuksesta (Liite 4). Osallistujat jaetaan iltapäivän ajaksi neljään ryhmään, jotka toimivat samanaikaisesti. Kunkin sisältöalueen työpaja saa oman tilan ja vetäjän. Työpajan aluksi vetäjä esittelee sisältöalueen, jonka jälkeen ryhmä vastaa joka työpajassa eri kysymykseen. Sovitun aikataulun mukaisesti ryhmä siirtyy seuraavaan työpajaan. Loppujen lopuksi kaikki ryhmät ovat tutustuneet kaikkiin työpajoihin ja vastanneet neljään eri kysymykseen. Työpajoissa käytettäviä kysymyksiä laatiessamme pohdimme, painottuuko kehittämisiltapäivä odotusaikaisen työskentelyn sisältöjen työstämiseen vai kehittämiseen. Ohjaajat toivoivat kehittämisiltapäivän tuovan ideoita molempiin. Päädyimme ratkaisuun, että kahdessa ensimmäisessä työpajassa ryhmälle kuvataan ensin sisältöalue ja pyydetään siihen täydennyksiä. Kahdessa seuraavassa työpajassa osallistujia pyydetään ideoimaan aihetta kehittämisen näkökulmasta. Kehittämiseen liittyvien kysymysten laatimisessa hyödynsimme ensimmäisessä tapaamisessa laadittua visiota toivotusta odotusaikaisesta työskentelystä. Halusimme selvittää, onko jokin visiossa lähtenyt jo toteutumaan ja voisiko kehittä-

33 misiltapäivä edistää sen toteutumista. Ohjaajien tapaamisessa selvisi, että visio ei ollut vielä lähtenyt toteutumaan niiltä osin kun se liittyy yhteistyökumppaneiden kanssa tehtävään työhön ja markkinointiin. Päätimme sisällyttää ryhmien vastattavaksi kysymyksen, miten kehittämisiltapäivä voi auttaa näiden asioiden edistämisessä. Työpajoissa ryhmille esitetyt kysymykset olivat: 1) Mitä sisältöalueen kuvauksesta puuttuu ja mitä kukin sisältöalue on käytännössä? 2) Millaisia menetelmiä käytetään liittyen kuvattuun sisältöalueeseen? Jakakaa toisille toimivia menetelmiä ja käytäntöjä ja niistä saatuja kokemuksia. 3) Miten kyseistä sisältöaluetta voisi edelleen kehittää? Mitä tarvitaan lisää, minkä voisi tehdä toisin? 4) Visioikaa yhdessä, miten voisitte päästä nykyistä paremmin toteuttamaan kyseistä sisältöaluetta? Apukysymyksenä: Millaisia esteitä odotusaikaisen työskentelyn toteuttamiselle on ja mitä esteille voisi tehdä? Tehdessämme iltapäivälle aikataulutuksesta totesimme sen olevan tiukka, joten lisäsimme iltapäivän pituutta puolella tunnilla. Kysyimme ohjaajien toivetta osallistujien jakamisesta työpajaryhmiin. He toivoivat, että jakoa ei tehtäisi yksiköittäin, jotta yksiköiden edustajat kuulevat toistensa työkäytännöistä. Ennen kehittämisiltapäivää lupasimme lähettää ohjaajille täydennetyt versiot sisältökuvauksista, ohjeet työpajojen vetämiseen sekä kutsut yksiköille (Liite 5). Neljännen tapaamisen arviointia ja seuraavan suunnittelua Ohjaajien sitoutuminen yhteistyöhömme näkyi heidän intensiivisenä ja innostuneena työskentelynä laatiessamme kysymyksiä työpajoihin. Neljännen tapaamisen aikana vetovastuu tapaamisen kulusta jakautui hyvin tasaisesti meidän ja ohjaajien välille. Koska emme olleet huomanneet kutsua kehittämisiltapäivän suunnittelutapaamiseen neljännen työpajan vetäjää, varmistimme, että hän sai riittävästi ohjeita työpajojen toteutuksesta. Hän vahvisti, että sekä sisältöaluetta kuvaava teksti että työpajan ohjeistus olivat selkeitä ja niiden avulla hänen on helppo valmistautua.

34 Ilmoitimme ohjaajille, että tulemme paikalle tuntia ennen aloitusta, jotta heillä oli mahdollisuus tulla esittämään mahdollisia kysymyksiään. 8.5 Kehittämisiltapäivä Tullessamme paikalle kehittämisiltapäivään, pienryhmän ohjaajat olivat jo valmistelleet kaiken valmiiksi. Ohjaajat kertoivat tavanneensa jo aamulla, kirjoittaneensa työpajojen fläpit valmiiksi ja kerranneet työpajojen sisällöt ja toteutustavan. Tarkistimme vielä, että kaikilla oli niistä yhtenevä käsitys. Osallistujamääräksi oli ilmoitettu noin 20 henkilöä. Paikalle tuli 16 osallistujaa, 14 oli Helsingin ensikodista, yksi Oulunkylän päihde- ensikodista ja yksi avoyksikkö Pesästä. Ohjaajat olivat sopineet yksiköiden kanssa, että niistä kummastakin voi yksi henkilö osallistua kehittämisiltapäivään. Kehittämisiltapäivä alkoi odotusaikaista työskentelyä kuvaavalla alustuksella, jossa kuvattiin taustateoriaa, tavoitteita ja työtapoja. Alustuksen jälkeen ohjaajat jaettiin työpajoihin jokaisen sisältöalueen mukaisesti. Käytössä oli neljä ensikodin tilaa, kaksi työhuonetta, toimisto ja juhlasali. Jokaiseen työpajaan meni vetäjän lisäksi neljä osallistujaa. Ryhmillä oli puoli tuntia aikaa käydä keskustelua vastatessaan heille annettuun kysymykseen. Kiersimme työpajoissa kuuntelemassa ja ottamassa osaa keskusteluun. Työpajat etenivät aikataulun mukaisesti. Työpajojen loputtua keräsimme tilaisuudesta palautetta kyselylomakkeella. Lopuksi kokoonnuimme vielä yhteen ja työpajojen vetäjät esittelivät kaikille työpajojen keskeisimmät sisällöt. Kehittämisiltapäivän arviointia Tilaisuus sujui suunnitelmien ja sovitun aikataulun mukaisesti. Ohjaajien ennakkovalmistelut ja valmius vastata itsenäisesti työpajojen vetämisestä vahvistivat meille aiheen merkityksellisyyden ja yhteistyön sujumisen. Työpajoissa vallitsi innostunut ilmapiiri ja niissä käydyt keskustelut olivat monipuolisia. Ryhmät

35 täydensivät odotusaikaisen työskentelyn sisältöalueiden kuvauksia. Lisäsimme ne aiemmin tehtyihin sisältökuvauksiin. Päihdeyksiköiden edustajien mukaantulo tuli yllätyksenä, mutta se osoittautui keskusteluja rikastuttavaksi asiaksi. Päihdeasioiden tuntemus toi mukaan uusia näkökulmia ja erilaista menetelmällistä osaamista. Työpajojen vetäjät nostivat loppuyhteenvedossa esiin kysymyksen, olisiko päihdepuolelta pitänyt olla edustus jo aiemmin. Kysymys oli ymmärrettävä, olimmehan kehittämisiltapäivässä saaneet kokemusta siitä, kuinka paljon hyötyä erilaisen osaamisen jakamisesta oli. Syntyi toiveita, että eri yksiköt voivat tehdä jatkossa työtä yhdessä odotusaikaisen työskentelyn kehittämiseksi ja markkinoimiseksi. Kehittämisiltapäivän päätteeksi teimme osallistujille lyhyen kirjallisen kyselyn (Liite 6). Kyselyä hyödynsimme opinnäytetyön tavoitteiden ja tarkoituksen toteutumisen arvioimisessa. 8.6 Eettinen pohdinta ja sisällölliset tarkennukset Välipalautekeskustelussa ohjaajat pohtivat, kuinka paljon odotusaikainen työskentely voi vaihdella eri perheiden kohdalla ja millä perusteella. Ohjaajat kokivat välillä vaikeana saada asiakas ymmärtämään, mistä työskentelyssä on kyse ja minkä vuoksi odotusaika on tärkeä vaihe sekä vanhemmille että vauvalle. He pohtivat myös työskentelyn ohjaajissa herättämiä tunteita. Jos vanhemmalta puuttuu tunnesuhde vauvaan, on työskentely vaikea toteuttaa, koska vanhempi ei välttämättä ymmärrä sen tavoitteita. Ohjaajien tulee silloin arvioida, mitä tunnesuhteen puuttuminen tarkoittaa vauvan kannalta. Huoli vauvan tilanteesta herättää ohjaajissa ahdistuksen ja epäilyksen tunteita. Se, miten vanhempi sitoutuu odotusajan työskentelyyn ja miten hänelle syntyy tunnesuhde vauvaan osoittaa ohjaajien mukaan usein jo sen, kuinka paljon tukea vanhempi tarvitsee vauvan kanssa syntymän jälkeen. Ohjaajat pohtivat myös, miten kehittämistyötä voidaan jatkossa pitää yllä. Heidän mielestään ohjaajien olisi hyvä kokoontua aiheen ympärille säännöllisesti jakamaan kokemuksia, osaamista ja heränneitä kysymyksiä. Jokaisessa yksikössä tulisi nimetä vastuuhenkilö, kehittämistyön jatkumisen turvaamiseksi. Ohjaajien mie-

36 lestä sitoutuminen odotusaikaisen työskentelyn sisältöihin edellyttää niiden ymmärtämistä riittävällä tavalla. Eräs ohjaaja kuvasi asian näin: Kun sanoille ja sisällöille annetaan merkityksiä, ne konkretisoituvat samalla ja tulevat ymmärrettävimmiksi. Ohjaajat totesivat tämän olevan erityisen tärkeää niin ohjaajien kuin vanhempienkin sitouttamisessa työskentelyyn. Viimeisessä tapaamisessa varmistimme vielä ohjaajien näkemyksiä hoivajärjestelmän rakentamisesta odotusaikaisen työskentelyn tavoitteena ja reflektiivisen kyvyn vahvistamisesta yhtenä työotteena. Olimme pohtineet näitä kolmannessa tapaamisessa, mutta silloin lopulliset johtopäätökset jäivät vielä tekemättä. Ohjaajat kokivat nyt näiden käsitteiden tuntuvan tutummilta ja sopivan kuvaamaan odotusaikaisen työskentelyn tavoita ja työtapoja.

37 9 ODOTUSAIKAISEN TYÖSKENTELYN SISÄLTÖJEN JÄSENTÄMINEN Odotusaikaisen työskentelyn jäsentämisellä tarkoitamme prosessia, jossa me opinnäytetyöntekijät muutimme ohjaajan kuvaukset odotusaikaisesta työskentelystä neljäksi erilliseksi sisältöalueeksi. Jäsentäminen tapahtui sekä ohjaajien tapaamisissa että niiden välillä, jolloin peilasimme niitä opinnäytetyön teoriaperustassa kuvattuihin raskausaikaan liittyviin teorioihin, hoitomalleihin ja työskentelytapoihin. Kirjattuamme tulkintamme tarkistutimme ne ohjaajilla ja teimme tarvittavia lisäkysymyksiä. 9.1 Ohjaajien kuvaukset jäsennyksiksi Odotusaikaisen työskentelyn sisältöalueiden jäsentäminen alkoi heti ensimmäisen ohjaajien tapaamisen jälkeen. Luimme ohjaajien kuvauksia työskentelystä ja luokittelimme niitä eri otsikoiden alle. Kuvauksissa erottuivat selkeästi erilaiset sisällöt kuten käytännön valmistelut ennen vauvan syntymää, synnytys, mielikuvien luominen vauvasta, äitiyteen valmistautuminen, suhde puolisoon ja muu sosiaalinen tuki. Teimme ensimmäisen jäsennyksen tämän jaottelun pohjalta. Käytännön valmisteluihin ennen vauvan syntymää ohjaajat kertoivat kuuluvan erilaisia käytännön asioiden hoitamista kuten raha- ja asuntoasioiden hoitamista, vauvalle tarvittavien hankintojen tekemistä sekä mukaan lähtemistä neuvolakäynneille. Lisäksi tuetaan elämäntapojen muutoksissa kuten vuorokausirytmissä, kotiintuloajoissa, riittävän levon ja terveellisen ruokavalion noudattamisessa. Monien vanhempien kanssa opetellaan myös arjen taitoja ja kodinhoitoa. Ohjaajat kuvasivat, että jos vanhemmat tulevat ensikotiin vasta vähän ennen synnytystä, tällaiset sisällöt painottuvat, koska ne ovat välttämättömiä hoitaa. Annoimme tälle sisältöalueelle nimen valmistautuminen vauvan syntymään. Erottelemme toiseen ryhmään synnytykseen ja äidiksi tulemiseen liittyvät kuvaukset ja annoimme sille nimen valmistautuminen synnytykseen ja äitiyteen. Ohjaajat kertoivat antavansa tarvittaessa vanhemmille perhekohtaista synnytys-

38 valmennusta. Neuvolassa tarjottu perhevalmennus ei aina riitä vastaamaan heidän tarpeisiinsa, vaan he tarvitsevat sen rinnalla tai sen sijaan henkilökohtaista ohjausta. Perhekohtaisessa ohjauksessa synnytykseen valmistaudutaan sekä konkreettisesti että mielen tasolla. Ohjaajat lähtevät usein myös vanhempien mukaan tutustumaan sairaalan synnytyshuoneeseen ja auttavat valitsemaan sairaalaan mukaan otettavia tarvikkeita. Äitiyteen valmistautumisessa aletaan ohjaajien kuvausten mukaan herätellä äitiyttä ja raivaamaan tilaa, että vauva on tulossa. Tärkeää on myös valmistautuminen vanhempana toimimiseen tunnetasolla. Ohjaajien mukaan on yleistä, että ensikotiin tulevat äidit eivät ole oppineet tunnistamaan eivätkä kuvaamaan tunteitaan ääneen, joten niitä on vaikea tunnistaa liittyen vauvaan. Suhteen luomista vauvaan hankaloittaa ohjaajien mukaan se, että ensikodissa raskaana olevien naisten on toisinaan vaikea muistaa olevansa raskaana. Selityksenä voi olla esimerkiksi senhetkisessä tai aiemmassa elämäntilanteessa olevat vaikeudet tai vaikea mielenterveyden ongelma. Tällöin ohjaajat pyrkivät monella tavoin muistuttamaan äitiä vauvasta ja raskaudesta. Vauvasta esimerkiksi kysellään äidiltä sekä seurataan vauvan liikkeitä ja uni-valverytmejä. Vauvasta myös herätellään mielikuvia kyselemällä äidiltä, millainen vauva vatsassa mahtaa olla. Ohjaajat käyttivät tällaisesta työskentelystä ilmaisua vauvan saaminen äidin mieleen. Annoimme sen kolmannen sisältöalueen nimeksi. Ohjaajat totesivat isien olevan yhä enemmän mukana odotusaikaisessa työskentelyssä. Työskentelyn kuvaukset, joissa mainittiin isä, luokiteltiin sisältöalueen valmistautuminen yhteiseen vanhemmuuteen puolison kanssa. Pidimme tärkeänä antaa yhdelle sisältöalueelle nimen, jossa mainitaan sana vanhempi, kun muissa oli käytetty ohjaajien käyttämää sanaa äiti. Halusimme tietää, kuinka paljon työskentelyyn osallistuu myös lasten isiä ja sisältääkö se myös tulevan yhteisen vanhemmuuden pohtimista. Haasteeksi isien kanssa ohjaajat mainitsivat äitien vaihtuvat poikaystävät tai useat isäehdokkaat. Aina ei ole itsestään selvää, kenen äidin miesystävän kanssa odotusaikaista työskentelyä toteutetaan. Ohjaajat pitivät tärkeänä pohtia äidin kanssa lähisuhteiden merkitystä ja vaikutuksia vauvan kannalta.

39 Ohjaajat kertoivat olevan melko harvinaista, että vanhempien omasta sosiaalisesta verkostosta joku muukin kuin puoliso osallistuu työskentelyyn jo raskausaikana. Ohjaajien kuvauksissa ei tullut esille, millä tavalla tai millaisia toimintamalleja ja työmenetelmiä heidän kanssaan käytetään. Annoimme tälle sisältöalueelle otsikon sosiaalisen verkoston kanssa työskentely. Sisällytimme siihen myös kuvaukset suhteesta äidille ja vauvalle nimettyyn ohjaajaan sekä yhteisöstä saatavan tuen. Ohjaajat kuvasivat suhteen kehittyvän erityiseksi niiden vanhempien kanssa, joiden lapsen synnytyksessä he ovat olleet mukana. Sisältöalueiden otsikot olivat ensimmäisen jäsennyksen jälkeen seuraavat: valmistautuminen vauvan syntymään valmistautuminen synnytykseen ja äitiyteen vauvan saaminen äidin mieleen valmistautuminen yhteiseen vanhemmuuteen puolison kanssa sosiaalisen verkoston kanssa työskentely Jaottelun jälkeen sijoitimme otsikot taulukkoon. Otsikoiden alle laitoimme ohjaajien niihin liittyviä kuvauksia ja viereiseen sarakkeeseen kuvauksia työskentelystä toimintana sekä käytettäviä työmenetelmiä. Lähetimme kuvaukset ohjaajille täydennettäväksi. Ohjaajien odotusaikaisen työskentelyn kuvausten vertaamista teoreettiseen tietoon Jäsennettyämme kuvaukset vertasimme niitä ensikodin toimintakertomukseen ja suunnitelmiin ja teoriaperustassamme kuvattuihin raskausajan teoreettisiin kehitysteorioihin ja lähtökohtiin. Ohjaajien kuvauksissa painottuivat vanhempien arjen taitojen vahvistamiseen ja yhdessä tehtyihin käytännön asioihin liittyvät kuvaukset. Arjen toiminnan vahvistaminen onkin vanhemmuuden vahvistumisen rinnalla yksi ensikotityön keskeinen sisältö ja tavoite (Helsingin ensikoti ry toimintasuunnitelma 2011, 4). Kuvauksissa nousivat vahvasti esille myös ensikotiyhteisöstä saatavan sosiaalisen tuen ja omaohjaajasuhteen merkitys. Nämä lähtökohdat ja työtavat liittyvät ensikotityön perustavoitteisiin ja ovat tärkeitä myös odotusaikaisen työskentelyn näkökulmasta. Ohjaajat kuvasivat työskentelyä vakauttavana

40 työnä, mikä tuo esille ensikodin traumateoreettisen viitekehyksen. Raskaudenaikaisista kehitystehtävistä ohjaajien kuvauksissa painottuivat vanhemmuuteen valmistautumiseen liittyvät tehtävät. Suhteen luomiseen vauvaan liittyviä kuvauksia oli muutamia. Nämä liittyvät sekä ensikotityön tavoitteisiin kiintymyssuhteen vahvistamisesta että odotusaikaisen työskentelyn keskeisimpiin tavoitteisiin. Suhteen luomista vauvaan pidetään tärkeänä sisältönä odotusaikaisissa työskentelymalleissa, joten tutkimme niitä tarkemmin. Vertasimme kuvauksia Staintonin (1990) esittelemiin tasoihin, joilla voi osoittaa vanhempien yhteyden kokemista kohtuvauvan kanssa. Tasoja on neljä ja ne eivät kehity tasosta toiseen vaan esiintyvät samanaikaisesti. Ensimmäisessä tasossa vanhemmat ovat tietoisia vauvasta ajatuksen ja mielikuvituksen tasolla. He kuvittelevat toivomaansa lasta, hänen ulkonäköään, piirteitä ja kokoa. Toisella tasolla he ovat tietoisia vauvan läsnäolosta. He tunnustelevat vauvan liikkeitä, puhuvat hänelle ja antavat työnimen. Kolmannella tasolla ollaan tietoisia lapsen erityisistä käyttäytymismuodoista kuten hänen reagoinnistaan erityisiin ärsykkeisiin kuten ääniin. Lapsen käyttäytymisen perusteella tehdään päätelmiä hänen temperamentistaan, tunteistaan ja ominaisuuksistaan. Neljännellä tasolla vauvan koetaan olevan aktiivinen osapuoli vastavuoroisessa vuorovaikutuksessa eli ollaan tietoisia vauvan vuorovaikutuskyvyistä. Vauvaan otetaan yhteyttä esimerkiksi kosketuksen avulla ja odotetaan hänen vastaavan siihen omilla liikkeillään. (Broden 2006, 87 88.) Tutkiessamme, kuinka ohjaajien kuvauksissa tulee esille vanhempien tukeminen kokemaan yhteyttä vauvansa kanssa edellä kuvatuilla tasoilla, totesimme kuvausten kuuluvan eniten ensimmäiseen ja toiseen tasoon. Suhteen luominen vauvaan tapahtuu pääasiassa äidin mielen tasolla, kuvittelun ja mieleen nostamisen kautta. Toisesta tasosta eli tietoisuus lapsen läsnäolosta, ohjaajat kuvasivat pyrkivänsä vahvistamaan äidin tietoisuutta vauvasta vauvan liikkeiden tunnistamisen ja tunnustelemisen avulla. Kolmannella (tietoisuus vauvan erityisistä käyttäytymispiirteistä) ja neljännellä (tietoisuus vauvan vuorovaikutuskyvyistä) tasolla työskentelystä ei ollut mainintoja. Vanhemmilla on Brodenin (2006, 88) mukaan usein kokemuksia vauvan liikkeistä ja vuorovaikutuksesta vauvan kanssa, vaikka he eivät tuo sitä keskustelusta oma-aloitteisesti esille. Asian esiin nostaminen jää työntekijän vastuulle.

41 Oman asiakastyön kautta saatu kokemus siitä, kuinka odotusaikaisella työskentelyllä voidaan lisätä vanhemman tietoisuutta vauvasta kolmannella ja neljännellä tasolla, vahvisti tarvetta nostaa asian esille. Toinen perustelu oli, että luodessaan visiota toiveidensa mukaisesta odotusaikaisesta työskentelystä, ohjaajat olivat toivoneet toiminnallisuuden lisääntymistä. Kun vauvaan rakennetaan kontaktia kokemuksellisella työtavalla, tulee työtapaan mukaan toiminnallisia elementtejä. Päätimme jäädä seuraamaan, nousevatko tämäntyyppiset työtavat esille sisältöalueita täydennettäessä ja jos ei, esittää niihin liittyviä kokemuksia ja pyytää niihin ohjaajilta kommentteja. Seuraavaksi tarkastelimme ohjaajien kuvauksia suhteessa sosiaalisen tuen merkitykseen raskausaikana. Sosiaalisen tuen on todettu olevan merkittävä tekijä vanhemmuuden hoivajärjestelmän rakentumisessa. Taipaleen (2006, 206 207) mukaan äidit saavat yleensä eniten emotionaalista tukea läheisiltään, puolison lisäksi omilta vanhemmiltaan, aikuisilta sisaruksiltaan, ystäviltään ja muilta sukulaisiltaan. Jos suvun sekä ystävien ohjaus puuttuvat, saattavat huoli, masennus ja ahdistus nousta niin suureksi, että se on riski myönteiselle kiintymyssuhteen synnylle lapsen kanssa. Se, millä tavoin tuleva vanhempi kohdataan tänä aikana, voi olla ratkaiseva merkitys hänen kyvylleen hoivata omaa lastaan. (Broden 2006, 276). Ohjaajat olivat tuoneet esille, että ensikotiin tulevilta vanhemmilta saattaa puuttua täysin ihmissuhteet, jotka tukevat vanhempia myönteisesti. Heidän kanssaan on tärkeää pohtia läheisten ihmissuhteiden vaikutusta uudessa elämänvaiheessa. Ohjaajien kuvauksissa merkittäväksi sosiaalisen tuen saamisessa nousi omaohjaajalta ja muulta yhteisöltä saama tuki. Ensikotivanhemmilla on hyvin samanlainen tarve sosiaaliseen tukeen ja korvaavaan ihmissuhteeseen kuin aiemmin kuvatun amerikkalaisen Minding the baby -ohjelman asiakkailla. Molempien hoitomallien asiakkailla on ihmissuhteissa koettujen pettymysten vuoksi vaikea luottaa toiseen ihmiseen. Raskausaikana uudenlaisen kokemuksen saaminen toisen ihmisen antamasta tuesta on erityisen tärkeää, sillä turvallisuuden tunne auttaa luottamaan omaan vanhemmuuteen ja luomaan parempaa suhdetta omaan lapseen. (Slade 2006, 652 653.)

42 Ensikodilla on suuri merkitys sosiaalisen tuen antajana myös yhteisönsä kautta. Ohjaajat kertoivat, että ensikodissa lastaan odottavat äidit näkevät toisia äitejä, saavat heiltä vertaistukea ja kuulevat, miten muiden kanssa työskennellään. Erityisen tärkeää sosiaalinen tuki on nuorten äitien kohdalla. Tuen tarve on suuri, kun omassa elämässä vaikuttaa samanaikaisesti kaksi identiteettikysymysten kannalta merkittävää asiaa. Teiniäideillä saattaa olla vaikeuksia vastuunottamisessa toisen ihmisen elämästä, parisuhteet ovat vakiintumattomia ja elämänvaiheeseen liittyy usein huoli tulevaisuudesta. Valmiudet tulevaan äitiyteen ovat usein vähäiset, joten teiniäidit, jotka saavat vanhemmiltaan tukea, selviytyvät paremmin haasteesta. (Hans & Thullen, 215.) He tarvitsevat tukea myös asioidessaan uudessa roolissaan vanhempana muissa palveluissa. Nuoren ikä on läsnä kaikkialla, mihin hän menee ja missä hän asioi. Äitiysneuvolassa nuori usein vetäytyy asiakassuhteesta, on vaitonainen, esittää harvoin kysymyksiä tai kertoo omista asioistaan. (Hirvonen 2000, 109.) Meitä jäi ohjaajien kuvauksista kiinnostamaan, millaisia työtapoja ja - menetelmiä omaohjaajasuhteen ja yhteisön antaman tuen lisäksi ensikodissa käytetään sosiaalisen tuen vahvistamisessa. Ohjaajien ensimmäisissä kuvauksissa oli löydettävissä ensikotityön teoreettisiksi lähtökohdiksi: kiintymyssuhdeteoria, traumateoreettinen viitekehys, arjen tukeminen, yhteisöhoito ja sosiaalisen tuen vahvistaminen. Näiden lähtökohtien esiintymistä jäimme tulevissa kuvausten täydennyksissä seuraamaan sekä sitä, löytyykö vielä lähtökohtia, jotka eivät vielä tulleet esille. Erityisesti jäi kiinnostamaan, löytyykö kuvauksia vauvan ja vanhemman välistä vuorovaikutusta vahvistavasta työotteesta. 9.2 Odotusaikaisen työskentelyn tavoitteen tarkentuminen Toisessa tapaamisessa ohjaajien kanssa keskityimme sisältökuvausten syventämiseen. Kävimme läpi ensimmäisen tapaamisen jälkeen tekemämme jäsennykset ja pyysimme niihin ohjaajien kommentteja. Ohjaajat tekivät jäsennyksiin muutamia muutoksia. Merkittävimmäksi nousi äiti-sanojen korvaaminen vanhempi-sanoilla. Ohjaajat korostivat, että ensikodin odotusaikaisessa työskentelyssä huomioidaan molemmat vanhemmat. He totesivat äidistä puhumisen olevan vakiintunut puhe-

43 tapa, vaikka työskentelyssä huomioidaan isät yhä paremmin. Vastaukseksi sosiaalisen verkoston kanssa työskentelyyn liittyviin kysymyksiimme saimme, että odotusaikaisessa työskentelyssä ei yleensä ehditä työskennellä vanhempien sosiaalisen verkoston kanssa ennen vauvan syntymää. Perheen läheisiä ihmissuhteita ja muita tukiverkostoja käydään läpi kuitenkin keskustelun ja erilaisten menetelmien, kuten verkostokartan tai sukupuun avulla. Seuraavaksi paneuduimme kuhunkin sisältöalueeseen erikseen toiminnallista työtapaa käyttäen. Kirjoitimme uudet sisältöalueiden otsikot fläppipaperille ja laitoimme ne lattialle. Pyysimme ohjaajia liikkumaan tilassa ja luomaan mielikuvia eri sisältöalueista käytännössä. Lattialle laitettiin myös yksi tyhjä fläppi, jossa luki: mikä vielä puuttuu? Ohjaajille annettiin ohje kirjoittaa siihen mahdollisesti mieleen tuleva puuttuva sisältö. Kun kukaan ohjaajista ei lisännyt tyhjään fläppiin mitään, kävimme kirjoittamassa siihen: yhteyden rakentaminen vauvan ja vanhemman välille. Tällä ilmaisulla halusimme nostaa keskusteluun aktiivisemman työtavan vanhemman ja vauvan välisen suhteen vahvistamiseksi ja kuulla kuuluuko se ohjaajien työtapoihin. Ohjaajien käytyä jokaisen fläpin luona pyysimme heitä valitsemaan mieleisensä sisältöalueen. Haastattelimme sitten kunkin ohjaajan oman sisältöalueensa edustajana seuraavilla kysymyksillä: miksi valitsit juuri tämän sisällön? miten kuvaat sitä? mikä on tämän sisältöalueen asema sisältöalueiden kokonaisuudessa? millä tavalla sisältö on tärkeä? tarvitseeko sisältö jotain, jotta sillä voi olla merkittävämpi rooli? Ohjaajat kuvasivat monipuolisesti kutakin sisältöaluetta. Kun kaikki sisältöalueet oli kuvattu, jatkoimme keskustelua niiden sisällöistä yhdessä. Keskustelussa ohjaajat nostivat vahvasti esiin ajatuksen, että vauvan saaminen vanhemman mieleen on odotusaikaisen työskentelyn keskeisin sisältö. Eräs ohjaajista kuvasi, että jos tällä sisältöalueella ei onnistuta, vanhempi ei ota vauvaa huomioon elämänsä valinnoissa, ratkaisuissa tai elämäntavoissaan eikä ota vauvaan kontaktia. Tällöin myöskään muilla sisältöalueilla työskentely ei voi toteutua. Ohjaajat pohtivat tämän sisältöalueen eroja meidän lisäämän sisältöalueen yhteyden rakentaminen vauvan ja vanhemman välille kanssa. Ohjaajat pyysivät tarkennusta käsitteiden

44 eroihin. Kuvasimme yhteyden rakentamisella tarkoittavan mielen tasolla tapahtuvaa työskentelyä aktiivisempaa, kokemuksellisuutta tavoittelevaa työskentelyä. Työtapaa, jossa jakamalla vanhemman kanssa jokin kokemuksellinen hetki, luodaan samalla yhteyttä vauvaan esimerkiksi puheen, äänen, musiikin tai kosketuksen kautta. Keskustelun lopuksi eräs ohjaajista esitti kysymyksen, voisiko yhteyden rakentaminen vauvan ja vanhemman välille olla ensikodin odotusaikaisen työskentelyn tärkein tavoite. Asiasta ei päästy lopulliseen ratkaisuun, vaan se jätettiin pohdittavaksi. Tarkensimme vielä sisältöalueiden keskinäistä painottumista mitattavissa olevilla numeroarvoilla. Ohjaajia pyydettiin jakamaan pisteitä eri sisältöalueelle seuraavan ohjeen mukaisesti: Jaa 10 pistettä eri sisältöalueille sen mukaan, kuinka ne mielestäsi tällä hetkellä painottuvat odotusaikaisessa työskentelyssä sekä kuinka niiden pitäisi painottua. Laskimme pisteet yhteen ja ne jakautuivat seuraavan kuvion (kuvio 2) mukaisesti. Kuvio 2. Sisältöalueiden painottumisen erot toisessa tapaamisessa. Pisteyttäminen osoitti, että työskentely painottuu sisältöalueeseen, jossa valmistaudutaan vauvan tuloon käytännön asioiden hoitamisen kautta ja että sen osuuden toivottiin pienenevän. Uuden sisältöalueen yhteyden rakentaminen vauvan ja

45 vanhemman välille toivottiin painottuvan jatkossa selvästi enemmän. Ohjaajat totesivat vauvaan liittyvien sisältöalueiden jäävän pienemmälle osuudelle arjen työssä, koska niiden sisällöistä ei ole yhteistä näkemystä vaan toteuttaminen vaihtelee eri ohjaajien välillä. Tämän sisältöalueen ohjaajat toivoivat jatkossa painottuvan työn kehittämisessä ja koulutuksissa. Ohjaajien odotusaikaisen työskentelyn kuvausten vertaamista teoreettiseen tietoon Odotusaikaisen työskentelyn tärkeimmän tavoitteen ja kehittämisen kohteen löytyminen antoi suuntaa kehittämisprosessillemme. Peilatessamme tapaamisessa syntynyttä materiaalia edelleen raskausajan psykologisiin kehitysteorioihin, löysimme vielä kolme sisällöllistä asiaa, joita halusimme ohjaajien tarkentavan ja täydentävän, ajatellen erityisesti löydettyä tavoitetta. Kirjasimme kysymyksemme perusteluineen sisältökuvausten yhteyteen ja lähetimme ohjaajille. Halusimme ensinnäkin tarkentaa ohjaajien kuvauksia vanhemmille annettavasta hoivasta ja kuulla sen perusteluja. Hoivan merkitys korostui ohjaajien kuvauksissa ennen kaikkea suhteen luomisessa äidin ja omaohjaajan välille. Ohjaajat perustelivat hoivan tarjoamista myös äitiyden herättelemisenä. Äitiyttä herätellään ohjaajien kuvauksen mukaan antamalla hoivaa ja kannattelua äidille, joka ei ole sitä välttämättä koskaan itse saanut, jotta hän voi antaa sitä vauvalle sitten kun vauva syntyy. Teoreettisesti työtavan taustalta löytyi ajatus vanhemman hoivajärjestelmän herättämisestä ja vahvistamisesta, äidin tukemisesta siirtymään hoivan vastaanottajasta hoivanantajaksi. Meitä kiinnosti, oliko ilmaisu hoivajärjestelmän rakentumisesta raskauden aikana ohjaajille tuttu ja oliko sitä hyödynnetty. Ohjaajien kuvausten perusteella ensikotityö tuntui tarjoavan hyvät mahdollisuudet ja puitteet hoivajärjestelmän rakentamiseen. Hoivan antaminen on keskeinen ja luonteva ensikotityön elementti ja ensikoti yhteisönä tarjoaa sosiaalista tukea, mikä on toinen hoivajärjestelmän rakentamisessa keskeinen elementti. Pyysimme ohjaajilta tarkennusta hoivan antamisen perusteluihin seuraavassa tapaamisessa, mutta emme vielä tässä vaiheessa saaneet asiasta lisätietoa.

46 Halusimme myös selvittää, onko odotusaikainen työskentely samanlaista sekä äitien että isien kanssa. Tarkensimme tutkimuksissa esiin tulleita eroja isien ja äitien välillä. Vanhempien on todettu valmistautuvan vanhemmuuteen osittain samojen kehitystehtävien kautta. Kehitystehtävien aikataulut poikkeavat kuitenkin jonkin verran toisistaan. Suurimpana vaikuttajana on se, että äidin psyykkinen valmistautuminen on vaativampaa, mikä nopeuttaa sitä. Isän tukeminen valmistautumisessa isyyteen vauvan odotusaikana on tärkeää, jotta hän ei ole merkittävästi jäljessä äidistä lapsen syntyessä. (Kampman 2005, 12.) Ohjaajat totesivat, että sisällöissä on eroja, mutta työskentelytavat ovat samanlaisia. Synnytykseen ja raskauteen liittyvistä muutoksista keskustellaan, perhevalmennusta lukuun ottamatta, pääasiassa äidin kanssa. Äitien kanssa pohditaan myös esimerkiksi suvun naisten tarinoita, omaa äitisuhdetta ja naiseutta. Isien kanssa keskustellaan enimmäkseen tämänhetkiseen elämäntilanteeseen ja tulevaisuuteen liittyvistä aiheista ja vähemmän isän omasta lapsuudenperheestä. Isät huomioidaan työskentelyssä kuitenkin yhä paremmin antamalla heille mahdollisuus omissa tapaamisissa käydä läpi isäksi tulemiseen liittyviä ajatuksia ja tunteita. Äideille ja isille annettavan hoivan eroina on, että isille se on enemmän sanallista ja äideille myös fyysistä kuten kosketusta ja hierontaa. Hoivan tarjoaminen isälle ei välttämättä tunnu naispuolisesta ohjaajasta yhtä luontevalta kuin äidille. Ohjaajat toteavat, että heillä on äitien kanssa käytössä toiminnallisia työtapoja, joita voisi käyttää nykyistä enemmän myös isien kanssa työskenneltäessä. Ohjaajat pitivät isien huomioimista tärkeänä, sillä heidän käsityksensä mukaan isät huomioidaan yleisesti hyvin huonosti palvelujärjestelmissä. Esteenä isien kanssa työskentelylle ensikodissa voi olla se, että isällä ei ole asiakkuutta ensikotiin. Tämä tarkoittaa sitä, että vain äiti ja vauva ovat saaneet asiakkuuden edellyttämän maksusitoumuksen hoidolleen. Isä voi vierailla katsomassa äitiä ja vauvaa sekä osallistua perhettä koskeviin neuvotteluihin, mutta hän ei saa henkilökohtaista tukea. Hän ei myöskään saa tukea vuorovaikutukseensa vauvan kanssa eikä osallistu vanhemmuutta vahvistavaan työskentelyyn yhdessä äidin kanssa. Kolmas teoreettinen asia, johon kaipasimme vielä tarkennusta, liittyi vanhemmuuden rakentamiseen ja suhteeseen vauvaan. Kuvauksissa oli tullut vasta vähän esille sisällöllisiä aiheita ja keinoja, joita vanhemmuuden työstämiseen kuului.

47 Perustelumme tämän sisällöllisen kohdan tärkeyteen on Sladen (2006, 642) ajatus vanhemman mentalisaatiokyvyn tärkeydestä liittyen omaan vanhemmuuteen. Vanhemmuudessa tarvitaan reflektiivistä kykyä, sillä jos vanhempi ei ymmärrä lastaan emotionaalisella tasolla, muilla vanhemmuuden taidoilla ei ole käyttöä (Slade 2004, 190). Reflektiivistä kykyä vahvistavassa työssä vanhempaa autetaan tunnistamaan ja pitämään mielessä omat tunteensa, jotta hän voi nähdä vauvansa sekä erillisenä että suhteessa itseensä (Slade 2006, 639). Totesimme ohjaajien kuvauksissa olevan samantyyppistä pohdintaa. He olivat kuvanneet ensikodissa olevien äitien vaikeutta kokea vauvansa erillisenä persoonana, jolla on oma mieli ja tarpeet. Äitien omat tarpeet ovat niin suuressa roolissa määrittelemässä heidän ajatuksiaan ja toimintaansa. Pohdimme, kuvasivatko ohjaajat reflektiivisyyttä vahvistavaa työtapaa, kun he auttavat vanhempaa vanhemmuuden pohdinnoissa ja muistuttelevat äitiä vauvasta, vaikka he eivät olleet käyttäneet tätä käsitettä. Esitimme ohjaajille tämän kysymyksen, mutta aihe ei tässä kohdassa herättänyt keskustelua. Ohjaajat palasivat teoreettisia lähtökohtia käsiteltäessä aiemmin keskenjääneeseen pohdintaan odotusaikaisen työskentelyn tärkeimmästä tavoitteesta. He pohtivat, kuvaako yhteyden rakentaminen vauvan ja vanhemman välille sittenkin paremmin heidän työskentelynsä päämääriä kuin vauvan saaminen vanhemman mieleen. Yhteyden rakentamisen todettiin kuvaavan paremmin ohjaajan aktiivisuutta, jonka he totesivat jääneen liian pienelle osuudelle. Ohjaajat perustelivat kokemuksellisen työskentelyn vähäistä määrää aluksi sillä, että sitä on vaikea toteuttaa ensikodissa olevien vanhempien kanssa. Vähitellen he päätyivät ajatukseen, että olisi tärkeää saada käyttöön lisää työtapoja, jotka perustuvat muuhunkin kuin puhumalla ja mielen tasolla tapahtuvaan työskentelyyn, koska sitä on monien ensikodissa olevien vanhempien kanssa vaikea toteuttaa. Jotta saisimme vielä täydennystä ohjaajien kuvauksiin odotusaikaisen työskentelyn edellyttämästä työotteesta, esitimme ohjaajille kysymyksen: Onko mielestänne eroa työotteessa, kun työskennellään odottavien tai jo vauvan saaneiden vanhempien kanssa ja jos on, niin millaista? Saimme suullisesti esitettyyn kysymykseen muun muassa seuraavan vastauksen:

48 Kyllähän se sillä tavalla ainakin, mä itse koen, että sitä on jotenkin herkempi odottavan kanssa, kun se on niin paljon henkilökohtaisempi tilanne. Syntynyttä vauvaa voi rohkeammin mennä ihailemaan. Se on ikään kuin sallitumpaa. Sen sijaan, että menee äidin masun lähelle ja alkaa sitä hivelemään. Pitää olla enemmän herkillä äidin mielelle. Odotusaikainen työskentely vaatii enemmän rohkeutta. Ohjaajien odotusaikaisen työskentelyn kuvausten vertaamista teoreettiseen tietoon Teoreettisten täydennysten jälkeen kävimme läpi kaikki siihen mennessä kerätyt kuvaukset odotusaikaisen työskentelyn sisällöistä. Jäimme edelleen pohtimaan reflektiivisyyden käsitettä ja hoivan antamisen tavoitetta ja päätimme palata näihin myöhemmin. Eri sisältöalueiden sisällöissä oli edelleen päällekkäisyyksiä, joita oli otsikkotasolla vaikea ilmaista. Palasimme raskaudenaikaisten kehitystehtävien jaotteluun vanhemmuuden rakentamiseksi ja suhteen luomiseksi vauvaan. Huomasimme voivamme tällä jaottelulla selventää jäsennystämme. Jaoimme vanhemman kanssa tapahtuvan työskentelyn arjen tasolla tapahtuvaan työskentelyyn ja vanhemmuuden työstämiseen mielen tasolla. Suhde vauvaan sai oman sisältöalueensa, johon liitettiin sekä mielen tasolla tapahtuva että vauvan ja vanhemman välistä vuorovaikutusta rakentava työtapa. Neljänneksi sisältöalueeksi jäsentyi sosiaalisen tuen sisältöalue, johon liittyy ensikotiyhteisöstä saatavan tuen lisäksi vanhempien luonnollisen ja virallisen verkoston antama tuki ja sen vahvistaminen. Sisältöalueet esiteltiin ohjaajille seuraavassa tapaamisessa ja he totesivat niiden olevan nyt sisällöltään riittävän erilaisia. Lopullisiksi sisältöalueiksi muodostuivat: Vauva syntyy pian Vauvaan tutustuminen Minä äitinä tai isänä Meidän perheen verkosto

49 Seuraava kuvio (kuvio 3) esittää sisältöalueiden jäsentämisen viidestä neljään sisältöalueeseen Mukaan on liitetty niiden taustalla oleva teoreettinen lähtökohta ja tavoite. Kuvio 3. Odotusaikaisen työskentelyn sisältöjen jäsennysmuutokset. 9.3 Odotusaikaisen työskentelyn sisältöalueet Tässä luvussa esittelemme lyhyesti odotusaikaisen työskentelyn sisältöalueiden tärkeimmät tausta-ajatukset ja perustelut. Kuvauksissa olevien sisältöalueiden perustelut löytyvät opinnäytetyön teoreettisesta osuudesta, joten niihin liittyviä lähdemerkintöjä ei ole liitetty mukaan. Tarkemmat sisältöalueiden kuvaukset ovat opinnäytetyön liiteosiossa (Liite 9), josta löytyy myös odotusaikaisen työskentelyn yleisteksti odotusaikaisesta työskentelystä.

50 9.3.1 Vauva syntyy pian Vauva syntyy pian sisältöalueessa vanhempien kanssa valmistaudutaan vauvan syntymään. Vanhempaa ohjataan ja tuetaan tekemään hankintoja vauvalle, tarvittavia elämäntapamuutoksia ja sekä valmentaudutaan synnytykseen. Monella ensikotiin tulevalla vanhemmalla on vaikeuksia elämäntavoissa ja -rytmeissä, joten ensikodin säännöllinen rytmi ja arki auttavat niiden löytymisessä. Tulevan äidin raskausaikana tekemät muutokset elämäntavoissaan kertovat hänen psyykkisestä valmistautumisestaan vanhempana olemiseen. Vauvalle hankittavat tavarat ja vaatteet auttavat luomaan mielikuvia hänestä. Sisältöalueen teoreettisena lähtökohtana ja perusteluna ovat traumateoreettinen viitekehys turvallisen ja vakauttavan ympäristön tärkeydestä. Arjen hallinnan kokemukset auttavat myös asettautumaan kantamaan vastuuta tulevana vanhempana. 9.3.2 Vauvaan tutustuminen Vauvaan tutustumisen -sisältöalueessa tuetaan vanhempia suhteen rakentamisessa kohtuvauvaan kuvitelmien ja vuorovaikutuksen avulla. Tutustuminen voi tapahtua vauvasta muistuttamalla ja hänen liikkeitään seuraamalla tai luomalla hetkiä, joissa vanhemman ja vauvan välille syntyy yhteys. Hetkien aikana tai niiden jälkeen voidaan jakaa tilanteissa syntyneitä ajatuksia ja tunteita. Työskentelyllä pyritään herättämään vanhemman suojaamisen ja hoivaamisen halua vauvaa kohtaan. Ensikotityössä vauvan kokemista erillisenä tukee vauvalle nimettävä omaohjaaja. Hän tuo esille vauvan tarpeita ja auttaa vanhempaa kiinnittämään niihin huomiota. Teoreettisena lähtökohtana ja perusteluna sisältöalueelle ovat vanhemman tukeminen toisessa tärkeässä raskaudenaikaisessa kehitystehtävässä eli suhteen luomisessa vauvaan. Vauvan ajatteleminen vahvistaa suhdetta vauvaan ja voi ennustaa jotain siitä mitä on tulossa vauvan synnyttyä.

51 9.3.3 Minä äitinä ja isänä Minä äitinä tai isänä sisältöalueessa vanhempien kanssa käydään läpi asioita, jotka liittyvät äidiksi ja isäksi tulemiseen. Uusi elämänvaihe herättää monenlaisia ajatuksia ja tunteita siitä, miten omat hoivan kokemukset sekä aiempi ja tämänhetkinen elämä vaikuttavat vanhemmaksi tulemiseen. Teoreettisena lähtökohtana ja perusteluna tälle sisältöalueelle ovat vanhemman tukeminen toisessa raskausaikaisessa kehitystehtävässä eli vanhemmuuden rakentamisessa. Tärkeänä tavoitteena on luoda vanhemmalle kyky nähdä ja luottaa itseensä tulevana vanhempana ja hoivanantajana. Ilman tätä kykyä on ongelmallista luoda suhdetta lapseen. 9.3.4 Meidän perheen verkosto Meidän perheen verkosto- sisältöalueella vanhemmalle tarjotaan hänen tarvitsemaansa sosiaalista tukea raskausaikana. Tulevat vanhemmat saavat yleensä tukea läheisiltään ja puolisoltaan. Ensikotiin tulevilta vanhemmilta tällaiset tukea antavat lähisuhteet yleensä puuttuvat, joten he tarvitsevat tiivistä tukea. Ensikotityössä tärkeäksi muodostuu suhde omaohjaajaan. Hänen kauttaan äiti voi saada uuden kokemuksen luottamuksellisesta suhteesta toiseen ihmiseen. Tärkeää on myös muilta ohjaajilta ja toisilta ensikotivanhemmilta, samaa elämänvaihetta eläviltä vanhemmilta saatava tuki. Teoreettisena lähtökohtana ja perusteluna ovat sosiaalisen tuen suuri merkitys vanhemman hoivajärjestelmän rakentumiselle. Riittävä sosiaalinen tuki auttaa hoivajärjestelmän rakentumisessa riittävän vahvaksi ja voi ehkäistä raskaudenaikaista ja synnytyksenjälkeistä masennusta.

52 10 OPINNÄYTETYÖN ERI OSA-ALUEIDEN ARVIOINTIA Opinnäytetyön arviointi koostuu pienryhmän ohjaajilta saaduista palautteista sekä opinnäytetyön tavoitteiden toteutumisen ja kokonaisprosessin arvioinnista. Pienryhmän ohjaajilta pyydettiin palautetta väliarvioinnissa vertaishaastattelulla ja loppuarvioinnissa ohjaajat kirjasivat kehittämisprosessissa aikaansaatuja muutoksia SWOT -taulukkoon. Nelikenttä-analyysi perustuu Albert Humpreyn kehittämään SWOT -analyysiin ja sen avulla voidaan arvioida toimintaa, löytää siitä ongelmakohtia ja kehittää niitä eteenpäin. (Opetushallitus 2011.) Suomeksi lyhenteen kirjaimet tarkoittavat arvioitavan asian sisäisiä vahvuuksia, sisäisiä heikkouksia, ulkoisia mahdollisuuksia ja ulkoisia uhkia. Kerättyjä tietoja hyödynnettiin arvioitaessa kokonaisprosessia ja opinnäytetyölle asetettuja tavoitteita. Lisäksi kaikilta ohjaajilta pyydettiin kehittämisiltapäivästä palautetta, jota hyödynnettiin opinnäytetyön tavoitteiden toteutumisen arviointiin. 10.1 Pienryhmän ohjaajien palautteet Ohjaajilta pyydettiin välipalautetta toiminnallisen osuuden päättyessä (Liite 7). Palaute kerättiin ryhmähaastatteluna hyödyntäen vertaishaastattelun ideaa. Vertaishaastattelussa haastateltaville annetaan valmiit teemat keskusteltavaksi. Haastattelija ei ole keskustelun aikana paikalla vaan se nauhoitetaan (Välimäki & Järvi 2005, 17.) Valitsemaamme reflektiiviseen työtapaan sopi paremmin, että voimme tarvittaessa pyytää tarkennuksia ohjaajien vastauksiin ja muutimme vertaishaastattelun toteutusta jäämällä paikalle. Vahvistaaksemme ohjaajien keskinäistä vuorovaikutusta vetäydyimme toiselle puolelle huonetta ja annoimme ohjaajien edetä teemasta toiseen oma-aloitteisesti. Ohjaajien haastatteluun valittiin neljä teemaa. Ensimmäinen teema oli prosessin organisointi, aikataulutus ja keskinäinen työnjako. Toinen teema liittyi yhteistyössä syntyviin tuotoksiin. Kolmanneksi haluttiin tietää, oliko odotusaikaisen työskentelyn sisältöjen jäsentäminen ja kehittäminen vastannut ohjaajien odotuksia ja

53 mitä vielä voisi tehdä. Neljäs teema liittyi ohjaajien henkilökohtaiseen osaamiseen ja mahdollisiin muutoksiin omissa työtavoissa. Ohjaajat toivat esille yhteistyömme aiheen olevan merkittävä ja sisällöltään kiinnosta, joten tapaamisiin oli innostavaa tulla. Motivaatiota lisäsi osallistava työtapa ja mahdollisuus aikaansaada jotain konkreettista omaan työhön. Aikataulu oli sujunut ohjaajien mielestä hyvässä tempossa ja siinä on edetty hyvin. Työnjakoa ohjaajat pitivät selkeänä ja loogisena, tapaamisten välillä tekemämme taustatyö vei kehittämisprosessia järjestelmällisesti eteenpäin. Alkuun tapaamisten määrä oli tuntunut paljolta, mutta prosessimaisen työtavan selvittyä se oli koettu sopivaksi. Vaikeimmaksi asiaksi ohjaajat nostivat irrottautumisen yksikön arjen työstä välitehtävien tekemiseen ja tapaamisiin. Eräs ohjaaja kuvasi ajatusta näin: nolottaa, että on usein tullut ihan takki tyhjänä tapaamiseen. Merkittävimmäksi asiaksi odotusaikaisen työskentelyn jäsentämisessä nousi sisältöjen pohtiminen yhdessä. Se auttoi löytämään tärkeimmän tavoitteen ja tulevan kehittämisalueen. Kehittämisiltapäivä oli ohjaajien mielestä hyvä keino esitellä kehittämisprosessia muille ohjaajille. Yksiköiden työntekijöiden jakaminen eri työpajaryhmiin tutustutti toisten osaamiseen, mikä motivoi lisää tulevaan kehittämistyöhön. Ensikodin johdon (entinen ja nykyinen johtaja) osallistumista pidettiin tärkeänä tulevan kehittämistyön kannalta. Ohjaajat eivät väliarvioinnissa kuvanneet varsinaisesti oman osaamisensa muuttumista. Loppuarviointitapaamisessa käytiin läpi aikaansaatuja muutoksia ensikodin rakenteisiin ja tulevia kehittämisideoita. Loppupalaute kuvataan opinnäytetyön tavoitteita arvioitaessa. 10.2 Opinnäytetyön tavoitteiden arviointi Seuraavaksi arvioidaan opinnäytetyölle asetettujen tavoitteiden toteutuminen. Ensin tarkastellaan kuinka opinnäytetyön tarkoitus tuoda esille ensikodin odotusaikaista työskentelyä ja sen merkittävyyttä toteutui kehittämisiltapäivästä kerätyn palautekyselyn (Liite 6.)ja itsearvioinnin avulla. Kyselyllä haluttiin palautetta sekä kehittämisiltapäivän toteutuksesta, sen merkityksestä osallistujille sekä odotusai-

54 kaisen työskentelyn sisältöjen jäsentämisen merkityksestä työskentelyyn ja sen markkinointiin. Kyselyn mukaan kehittämisiltapäivän aihe oli mielenkiintoinen ja tärkeä. Ohjaajien ymmärrys ja osaaminen odotusaikaisesta työskentelystä lisääntyi ja he saivat työhönsä uusia ideoita ja työmenetelmiä. Ohjaajien mielestä odotusaikaisen työskentelyn jäsennys selkeytti kokonaiskuvaa sisällöistä ja se on hyödynnettävissä odotusaikaisen työskentelyn markkinoinnissa. Tärkeäksi asiaksi avoimien kysymysten vastauksien perusteella nousi yhteisen näkemyksen saaminen työskentelyn sisällöistä eri yksiköiden kesken. Yhdellä kehittämisiltapäivällä oli rajalliset mahdollisuudet kehittää ohjaajien osaamista, mutta kyselyn vastauksista voi todeta sen toteuttaneen opinnäytetyön tavoitteen työskentelyn merkittävyyden esiin saamisesta. Sen lisäksi kehittämisiltapäivä oli tärkeä tulevalle kehittämiselle. Tarkastelemme seuraavaksi pienryhmän ohjaajilta saatua palautetta liittyen opinnäytetyön tavoitteisiin. Saadaksemme kokonaiskuvan kehittämisprosessin aikana tapahtuneista muutoksista sijoitimme ne SWOT -taulukkoon. Ohjaajien ensimmäiset kuvaukset odotusaikaisesta työskentelystä sisälsivät pääasiassa työskentelyä estäviä asioita kuten lastaan vielä odottavien asiakkaiden vähyys, heidän vaikeat ongelmansa, jotka rajoittavat työskentelyn toteuttamista sekä ohjaajien mahdollisuuksia käyttää osaamistaan. Sijoitimme ne taulukkoon otsikoiden heikkoudet ja uhat alle. Ensimmäisissä kuvauksissa ei tullut esille työskentelyyn liittyviä vahvuuksia ja mahdollisuuksia, mutta niitä kertyi prosessin aikana. Yhteistyön aikana tapahtuneiden muutosten ja tulevien kehittämisideoiden kokoamiseksi esitimme ohjaajille loppuarviointitapaamisessa laatimamme SWOTtaulukon. Ohjaajia pyydettiin miettimään jo saavutettuja muutoksia sekä miten vahvuuksia ja mahdollisuuksia voi vielä lisätä ja miten heikkouksia ja uhkia vähentää. Ohjaajat lisäsivät vahvuuksiin ja mahdollisuuksiin odotusaikaisen työskentelyn kuulumisen ensikotityön perustehtävään, hyvät kouluttautumismahdollisuudet sekä johdolta saatava tuki työskentelyn kehittämiseen. Heikkouksien ja uhkien ohjaajat totesivat poistuneen lähes kokonaan (Liite 7).

55 Tärkeimmäksi vahvuudeksi ja mahdollisuudeksi yhteistyön aikana nousi sekä pienryhmän ohjaajien että kehittämisiltapäivään osallistuneiden antaman palautteen mukaan odotusaikaisen työskentelyn sisältöalueiden kirjallinen jäsennys. Ohjaajat ottivat jäsennykset käyttöön jo kehittämisprosessin aikana ja kertoivat sen auttavan heitä kokemaan työnsä tavoitteellisemmaksi ja helpottavan sen esittelemistä asiakkaille ja yhteistyötahoille. Tavoitteemme tuottaa konkreettista materiaalia ohjaajien työn tueksi toteutui siis hyvin. Merkittäviksi ohjaajat nostivat myös työskentelyyn liittyvät rakenteelliset muutokset sekä ohjaajien omat asenteet ja suhtautumistavat työskentelyyn. Omien suhtautumistapojen muuttaminen auttoi ohjaajia hyödyntämään laajemmin omaa osaamistaan ja sellaisia työmenetelmiä, joiden käyttö ei aiemmin tuntunut mahdolliselta asiakaskunnan haasteellisuuden vuoksi. Ohjaajat olivat huomanneet, että toiminnallisten ja kokemuksellisten työmenetelmien käyttö edellyttää niiden soveltamista ensikodin asiakkaille sopiviksi. Menetelmien käyttö tukee odotusaikaisen työskentelyn tavoitteellisuutta. Saatujen palautteiden perusteella voi arvioida, että opinnäytetyöllemme asetetut tarkoitus ja tavoitteet odotusaikaisen työskentelyn merkityksen esiintuomisesta, ohjaajien osaamisen lisääntymisestä ja erilaisten työtapojen esiintuomisesta toteutuivat hyvin. Erityisen ilahduttavaa oli ohjaajien kyky arvioida omien asenteiden ja henkilökohtaisempien työtapojen merkitystä, jotka usein jäävät mainitsematta, kun mietitään omaan työhön liittyviä esteitä. Työskentelyn arvostus pitää syntyä ensin omassa päässä, sitten helpompi markkinoida ulkopuolisille. Onko siinä ollut sellaista vähättelyä, että se [odotusaika ensikodissa] on vaan sellaista synnytyksen odottelua.

56 Seuraavassa kuviossa (kuvio 4) esitellään kehittämisprosessissa kertyneet ensikodin odotusaikaisen työskentelyn rakenteisiin liittyvät tärkeimmät muutokset. Kuvio 4. Heikkouksien ja uhkien väheneminen ja vahvuuksien ja mahdollisuuksien lisääntyminen kehittämisprosessissa SWOT -analyysiä hyödyntäen. 10.3 Kokonaisprosessin ja oman oppimisen arviointi Alkuperäisessä opinnäytetyön suunnitelmassa painottuivat työskentelyn esittely ja markkinointi kehittämisiltapäivissä sekä ohjaajille että yhteistyötahoille. Prosessin aikana suunnitelma jonkin verran muuttui. Työskentelyn sisältöalueiden jäsentämisestä tuli päätavoite ja kehittämisiltapäivästä keino niiden esittelemiseksi ja

57 täydentämiseksi. Kun toteutuksessa alkoi painottua työskentelyn sisältöalueiden jäsentäminen ja niihin liittyvien teorioiden etsiminen sekä niiden tuottaminen kirjalliseen muotoon, tuli kokonaisuudesta laajempi kuin olisi ollut opinnäytetyön kannalta tarpeen. Koimme kuitenkin niiden työstämisen tarpeelliseksi ja hyödylliseksi ensikotityölle. Niiden työstämistä helpotti, että työtavat ja teoriat olivat toiselle opinnäytetyön tekijälle osittain tuttuja ja sitä kautta oli käytettävissä sekä valmista materiaalia että sopivaa lähdemateriaalia. Opinnäytetyön rajaamista pohdittiin ensimmäisestä opinnäytetyön ohjauksessa ja alkuperäisestä suunnitelmasta rajattiin pois yhteistyötahoille järjestettävä kehittämisiltapäivä. Ohjaajien kehittämisiltapäivän jättämistä toteuttamatta harkittiin, mutta sitä ei toteutettu, sillä se olisi vaikeuttanut yhteisen näkemyksen saamista kaikkien ohjaajien kesken. Kehittämisiltapäivä tarjosi myös muille ohjaajille mahdollisuuden tuoda esille omia näkemyksiään. Tämä oli tärkeää, sillä ajatus siitä, että pienryhmän ohjaajat ja yksiköiden muut ohjaajat olisivat kirjanneet odotusaikaiseen työskentelyyn liittyviä ajatuksiaan ja kysymyksiään lomakkeelle ja tuoneet ne keskusteltaviksi tapaamisissa, ei toteutunut. Ohjaajat ottivat lomakkeet innokkaina vastaan, mutta yksiköissä elettävä arki kiireineen rajasi pois mahdollisuuden käyttää yhteistyöhömme aikaa tapaamisten ulkopuolella. Tällöin ei toteutunut ajatus yhteisen näkemyksen syntymisestä koko työyhteisöön. Tämä tuli esille jo yhteistyön alkuvaiheessa ja se huomioitiin suunnittelussa ja toteutuksessa. Sisältöalueiden työstämiseen tarvittavaa aikaa tapaamisissa oli vaikea ennustaa, joten teimme tapaamisiin vaihtoehtoisia suunnitelmia ja aikatauluja, joita myös tarpeen mukaan toteutimme. Muutokset johtuivat siitä, että jokin sisällöllisen asian syventäminen vei pitempään kuin olimme osanneet arvioida. Muutokset eivät kuitenkaan estäneet tai rajoittaneet prosessin etenemistä. Ajattelimme niiden kuuluvan kehittämisprosessin luonteeseen ja kuvaavan ihmisten kanssa tehtävän työn inhimillisyyttä ja työelämän vaatimuksia kyetä sietämään jatkuvia muutoksia ja keksiä uusia ratkaisuja. Ohjaajat sitoutuivat tapaamisiin todella hyvin ja kehittämisprosessin toteutus sujui suunnitellussa aikataulussa. Oma ammatillinen osaamisemme kehittyi ja vahvistui monella tapaa kehittämisprosessin aikana. Toteutuksessa tarvittiin kaikkia kolmea Mönkkösen (2007, 22

58 31) kuvaamaa ammatillisen osaamisen ja kehittymisen osa-aluetta eli substanssi-, prosessi- ja vuorovaikutusosaamista. Työmme aihepiiri on hyvin psykologinen ja syvällinen, sitä ei olisi voinut toteuttaa ilman riittävää substanssiosaamista. Opinnäytetyöprosessin alussa tämä osaamisalue oli meillä tekijöillä hyvin eri vaiheessa, koska toisella oli aiheesta vuosien kokemusta ja toiselle aihe oli lähes uusi. Molempia yhdisti kuitenkin pitkä työkokemus sosiaalialalta. Huomioimme ja hyödynsimme nämä lähtökohdat niin, että saimme sen palvelemaan lopputulosta. Loppujen lopuksi odotusaikaisen työskentelyn sisältöalueiden jäsentäminen ja niihin sopivien teorioiden etsiminen ja omaksuminen vahvistivat molempien tekijöiden osaamista odotusaikaisesta työskentelystä. Prosessiosaaminen eli kyky hahmottaa prosessi vaiheina, asettaa prosessille tavoitteita sekä arvioida niitä, oli merkittävässä osassa opinnäytetyön toteutuksessa. Välillä tarvittiin myös malttia pysähtyä miettimään, mistä kokonaisuudessa on kyse. Olennaista oli myös antaa kullekin prosessiin osallistuvalle aikaa omaksua asioita sekä tehtävien jakaminen kaikkien osallistujien kesken. (Mönkkönen (2007, 22 31.) Aiempi ammattitaito antoi hyvän alun sekä varmuutta ja rohkeutta kokeiluun. Prosessin toteutuksen muuttuminen ja tavoitteiden tarkentuminen opetti meitä keksimään monenlaisia keinoja päämäärämme toteuttamiseksi. Kehittämisprosessin toteutus vaati luovaa ajattelua, monenlaisten eri työtapojen hallintaa sekä kiinnostusta aiheeseen ja tekemiseen. Erityisen tärkeäksi osaamisalueeksi toteutustavassamme nousi vuorovaikutusosaaminen, joka käsittää erilaisia kommunikoinnin ja suhteiden luomisen taitoja. Vuorovaikutusosaamisen keskeisin käsite on dialogisuus, joka oli työmme keskeisin työtapa. Erityisen tärkeäksi nousi kyky ja rohkeus pysähtyä niihin hetkiin, joissa tapahtui jotain merkittävää. (Mönkkönen (2007, 22 31.) Koimme tällaisia hetkiä syventyessämme odotusaikaisen työskentelyn sisältöihin ja keskusteluissa syntyi yhtäkkiä uusia oivalluksia. Opimme ymmärtämään, että tällaisille hetkillä kannattaa antaa aikaa, vaikka olikin suunnitellut tehtäväksi muuta. Opimme uudenlaisia kohtaamisen taitoja osaamisalueella, jota Mönkkönen (2007, 28) pitää yhtenä ammatillisen osaamisen vaativimpana alueena.

59 Opinnäytetyön toteuttaminen parityönä oli tärkeää prosessin laajuuden vuoksi. Se mahdollisti toinen toisensa peilinä toimimisen sekä tapaamisten tarkan havainnoimisen ja kirjaamisen koko prosessin ajan. Parityö antoi mahdollisuuden asioiden kyseenalaistamiseen ja tavoitteiden selkiinnyttämiseen ja ammatilliseen kehittymiseen. Työtehtävät jaoimme osaamisemme ja prosessin edellyttämän työskentelyn mukaisesti. Erilaiset ammattitaustamme toivat haasteita yhteiselle tekemiselle, mutta yhteistyö ja erilaisen osaamisen yhdistäminen oli myös opettavaista ja rikastuttavaa. Erilaisten roolien yhdistäminen yhteiseksi oppimiseksi, jossa oman työn sisältöjä ja työtapoja pystyi tarkastelemaan rakentavasti ja kriittisesti, edellytti luottamuksen ja sitoutumisen syntymistä.

60 11 JOHTOPÄÄTÖKSIÄ Tässä luvussa käsitellään opinnäytetyön tuloksia eli kerätään yhteen havaintoja niistä muutoksista, joita kehittämisprosessi tuotti ensikotityöhön sekä toiminnan että teoreettisen ajattelun tasolla. Kehittämisprosessissa ilmeni, miten monella tavalla odotusaikainen työskentely oli jäänyt muun ensikotityön varjoon. Tehdyt huomiot johtivat muutoksiin ensikotityön rakenteissa ja työkäytännöissä. Yhteinen kehittämistyö eri ensikotiyksiköissä toimivien ohjaajien kesken yhdisti näkemyksiä työskentelyn sisällöistä. Yhteinen näkemys estää jatkossa työskentelyn jäämisen muun työn alle. Näkyvimmän paikkansa odotusaikainen työskentely sai ensikodin hoitorakenteen junavaunumallin ensimmäisenä vaununa. Ensikotityön hoitorakenne on kuvattu junavaunuina, joissa kukin vaunu kuvaa lapsen iän mukaan muuttuvia vuorovaikutustyön sisältöjä. Kehittämistyön vaikutuksesta hoitokuvaukset alkavat nyt raskausajasta, kun ne aiemmin alkoivat vauvan syntymästä. Tärkeä oli myös muutos, että odotusaikaiselle työskentelylle aiotaan jatkossa laatia asiakkaan tuloneuvottelussa omat tavoitteensa ja asiakkaiden palautelomakkeisiin lisätään erillinen osuus odotusaikaisesta työskentelystä. Ensikodin ohjaajien ja opinnäytetyöntekijöiden keskinäinen dialoginen ja reflektiivinen työtapa toivat näkyviin ammatillisesti merkittävää, ei-sanallista, hiljaista tietoa. Sen lisäksi jäsennettiin ohjaajien teoreettinen tieto aiheesta. Kehittämisprosessin aikana hiljainen tieto ja teoreettinen ymmärrys yhdistyivät ja ne voidaan nyt ottaa tietoisemmin käyttöön. Syntyi käsitteitä ja työskentelyn sisältökuvauksia, jotka sopivat nimenomaan ensikodissa toteutettavan odotusaikaiseen työskentelyyn ja joita voidaan käyttää sen esittelemiseen ja markkinointiin. Sisältöjen konkreettisten sisältökuvaukset auttavat kokemaan raskausajan tavoitteellisena työskentelyjaksona, mikä helpottaa asiakkaiden motivoimista. Selkeä käsitys työskentelyn sisällöistä auttaa ensikotijaksolle asetettavien tavoitteiden laatimista yhdessä vanhempien ja yhteistyötahojen kanssa. Odotusaikainen työskentely muuttui kehittämistyön avulla vahvemmin vauvan syntymän odottamisesta vauvaan tutustumiseen jo ennen syntymää.

61 Odotusaikaisen työskentelyn jäsentäminen eri sisältöalueiksi toi esille niiden erilaisen painottumisen käytännössä. Ohjaajat totesivat työskentelyssä painottuvan vauvan syntymään liittyvät käytännölliset valmistelut. Mielen ja vuorovaikutuksen tasolla tapahtuvalle työskentelylle jää vähemmän aikaa. Kehittämisprosessi toi selvästi esille ohjaajien toiveen, että suhteen luomiseen vauvaan liittyvät työtavat vahvistuvat. Käyttämämme ilmaisu yhteyden saaminen vauvan ja vanhemman välille nousi jäsennysprosessissa ohjaajien aiemmin käyttämän ilmaisun vauvan saaminen vanhemman mieleen rinnalle. Ne liitettiin lopulta sisältöalueiden jäsennyksessä saman vauvaan tutustuminen otsikon alle. Yhteyden rakentaminen korostaa mielen tasolla tapahtuvan työskentelyn sijaan ohjaajan aktiivisempaa roolia sekä vauvan ja vanhemman välisen suhteen kanssa työskentelyä. Tämä sisältöalue nousi selvästi tulevan kehittämistyön ja koulutustoiveiden keskiöön. Ensikodin kokeneemmilla ohjaajilla on jo osaamista tällaisesta työskentelytavasta. Ensimmäisissä ohjaajien kuvauksissa ilmeni ensikodeissa toteutettavan odotusaikaisen työskentelyn teoreettisiksi lähtökohdiksi ja työtavoiksi kiintymyssuhdeteoria, traumaviitekehys, yhteisöhoito, arjen hallinnassa ja taidoissa ohjaaminen sekä sosiaalinen tuki. Kehittämisprosessissa vahvistui toiminnallisten ja kokemuksellisten työotteiden käytön sopivuus ja syntyi toive niiden lisääntyvästä käytöstä. Löytyi myös muutama merkittävä teoreettinen lähtökohta, joita ei ole aikaisemmin käytetty ensikotityötä kuvattaessa. Tällaisia olivat ajatus odotusaikaisesta työskentelystä lastaan odottavien vanhempien hoivajärjestelmää rakentavana työskentelynä ja reflektiivisen työtavan tietoisempi hyödyntäminen. Ohjaajat pitivät tärkeänä raskaana olevalle äidille annettavan hoivan merkitystä, erityisesti omaohjaajan ja äidin välisen suhteen kannalta. Hoivajärjestelmä ei ollut ohjaajille käsitteenä aiemmin tuttu, mutta sen sisältöjä yhdessä avaamalla syntyi näkemys sen sopivuudesta odotusaikaisen työskentelyn keskeiseksi lähtökohdaksi. Raskausajan hormonituotanto, sekä äideillä että isillä, edistää hoivajärjestelmän heräämistä. Jotta järjestelmä rakentuu riittävän vahvaksi, tarvitaan turvallisuutta luovaa sosiaalista tukea, itse saadun hoivan kokemuksia sekä mahdollisuuksia antaa hoivaa tulevalle lapselle. Näitä kaikkia vanhemmat voivat saada ensikodin odotusaikaisesta työskentelystä.

62 Toiseksi tärkeäksi teoreettiseksi lähtökohdaksi löytyi vanhemman reflektiivisyyden vahvistaminen. Vanhempana toimimisessa tarvitaan kykyä pohtia sekä omaa että toisen käyttäytymistä ja niiden takana vaikuttavia ajatuksia ja tunteita. Reflektiivinen työtapa oli ohjaajille tuttu. He pyrkivät kuvaustensa perusteella monin tavoin vanhempien pohtimiskyvyn vahvistamiseen sekä suhteessa omaan vanhempana toimimiseen että suhteessa vauvaan. Työskentelytapa täytti reflektiivisen työotteen piirteet, vaikka he eivät sitä käsitteenä maininneetkaan. Jaskari (2008) kuvaa reflektiivistä työotetta tapana olla suhteessa ja tarkastella asioita. Kun se toteutuu työyhteisössä laajasti, arjen pikku interventioista vanhempien kanssa voi tulla merkityksellisempiä kuin yksittäisistä keskusteluista tai ryhmätilanteista. Reflektiivisyyden hyödyntäminen edellyttää työntekijältä kykyä itsereflektioon. Se on kyky, jota voi kehittää henkilökohtaisella tasolla. Jotta työtapa tulee koko työyhteisön työtavaksi, tarvitaan sen tietoiseksi tekemistä ja taidon harjoittelua yhdessä. Reflektiivistä työtapaa ensikotityössä tukee yhteisöllinen työote. (Jaskari 2008, 138 139.) Reflektiivisen työtavan nimeäminen käytössä olevaksi työtavaksi auttaa käyttämään sitä laajemmin ja tietoisemmin. Sitä voi hyödyntää uusien ohjaajien perehdytyksessä, työskentelyn sisältöjen kehittämisessä, kuvattaessa työskentelyä yhteistyötahoille sekä etsittäessä työskentelyyn sopivaa täydennyskoulutusta ohjaajille. Kaikkein eniten työotteen tietoisesta käyttämisestä hyötyvät kuitenkin asiakasperheet ja erityisesti vauvat (Jaskari 2008, 139). Kehittämisprosessissa toteutettiin prosessinomaista työtapaa, jossa sisällöt kehittyivät jatkuvasti kaikkien kehittämiseen osallistuvien vaikutuksesta. Lopputulos kuvaa hyvin tätä toimintatapaa. Yleisteksti, jossa kuvataan odotusaikaisen työskentelyn teoreettisia lähtökohtia, perusteluja ja olennaisimpia työtapoja, pohjautuu pitkälti opinnäytetyöntekijöiden kehittämisiltapäivässä pitämään alustukseen. Se sisältää myös opinnäytetyöntekijän omasta työkokemuksesta saatua tietoa. Yleistekstissä kuvatut työtavat sopivat toteutettaviksi laajasti myös muissa työmuodoissa missä tavataan lastaan odottavia vanhempia. Neljä sisältökuvausta pohjautuu selkeämmin ohjaajien kuvauksiin, vaikkakin niihin on lisätty teoreettisia perusteluja ja aineksia yhteisestä pohdinnasta.

63 Seuraavassa kuviossa (kuvio 5) vedetään yhteen ja havainnollistetaan johtopäätösten näkökulmasta kokonaisuutta. Kuvio 5. Kehittämisprosessi lähtötilanteesta tulevaan kehittämiseen.

64 12 POHDINTAA Kehittämisprosessissa kartoitettiin ensikotityön keskeisimmät teoreettiset lähtökohdat ja sisällöt. Odotusaikaisella työskentelyllä on yhtä pitkät juuret kuin muullakin ensikotityöllä, mutta sen sisällöt ovat muuttuneet paljon sodan jälkeisistä vuosista. Työn sisältöihin on alusta saakka kuulunut äidin arjen taitojen tukeminen ja yhteisön hänelle tarjoama tuki. Uudempi vauvatutkimus on tuonut uutta sisältöä raskausajan huomioimiseen myös vauvan näkökulmasta. Vanhemmuuden kehittymistä tuetaan nykyään monipuolisesti huomioiden hoiva- ja kiintymysjärjestelmä sekä traumateoreettiset lähtökohdat. Näistä osa-alueista koostuu tämänhetkinen odotusaikainen työskentely ensikodeissa. Odotusajan kuuluminen luontevana osana ensikotityöhön ilmeni ohjaajien vahvana osaamisena synnytyksestä, raskausajan kehitysvaiheista ja -tehtävistä sekä pyrkimyksestä saada äiti huomioimaan raskaana oleminen itsensä ja vauvan näkökulmasta. Ohjaajien kuvauksista välittyi vahvan ammattitaidon lisäksi koulutuksellinen osaaminen ja monipuoliset työtavat. Työn kokeminen merkitykselliseksi ja siihen sitoutuminen nousivat vahvasti esille. Tärkeä oli ohjaajien havainto, että odotusaikainen työskentely on haastavampaa pitää yhtä näkyvästi esillä kuin muu ensikodilla tehtävä työ. Ensikodissa olevat äidit, isät ja lapset tuovat omia tarpeitaan esille monin eri tavoin, välillä äänekkäästikin. Vaikeampi on pitää mielessä ja lähestyä sitä, mikä kyllä näkyy, mutta ei vielä kuulu eli vatsanpeitteiden alla kasvava vauva. Lisähaasteensa tuo se, että vauva ei yleensä ole häntä odottavien vanhempienkaan mielessä. Kehittämisprosessissa aikaansaatiin monia muutoksia työkäytäntöihin, jotka jatkossa tukevat näitä pyrkimyksiä. Tämä on tärkeää, sillä vauvaa odottavat vanhemmat eivät yleensä osaa toivoa tai vaatia vielä raskausaikana tukea itselleen. Heidän toiveensa liittyvät yleensä yhteiseen elämään vauvan kanssa vauvan synnyttyä. Vastuu vielä kohdussa kasvavan vauvan tarpeiden esiintuomisesta on ohjaajilla. Sisältöalueiden jäsentämisessä etsittiin niihin sopivia työskentelyn teoreettisia lähtökohtia. Osa niistä liittyi ensikotityön tavoitteisiin, osa raskaudenaikaisiin

65 kehitysteorioihin. Eräs mielenkiintoinen teoreettinen havainto oli hoivajärjestelmän ja kiintymyssuhdejärjestelmän erottaminen toisistaan erillisiksi järjestelmiksi. Tämä antaa uusia mahdollisuuksia odotusaikaisen työskentelyn kuvaamiseen. Ensikotiin raskausaikana tulevilla vanhemmilla on paljon esteitä vanhemmaksi tulemisen kehitystehtävissä, joten heidän hoivajärjestelmänsä ei rakennu vahvaksi itsekseen. He tarvitsevat sen rakentumiseen intensiivistä tukea sekä omia hoivan ja turvallisuuden kokemuksia. Turvallisuutta luovat säännöllisen arjen rutiinit, joiden opettelu antaa valmiuksia tuleviin haasteisiin vauvan kanssa. Saamansa tuen avulla vanhempi voi siirtyä hoivan vastaanottajasta hoivanantajaksi ja tarjota lapselleen mahdollisimman turvallisen kiintymyskohteen. Yksi ensikotityön keskeisin tavoite on kiintymyssuhteen vahvistaminen. Odotusaikaisen työskentelyn kannalta on tärkeää, että vanhemman kiintymys vauvaan alkaa kehittyä jo raskausaikana. Vauvan ajattelemisen tiedetään vaikuttavan hormonitasolla myönteisesti sekä äitiin että vauvaan. Kiintymyssuhteella kuvataan kuitenkin lapsen suhdetta vanhempaansa, joka alkaa varsinaisesti kehittyä vasta vauvan syntymän jälkeen. Kun tavoitetta pohditaan odotusaikaisen työskentelyn kannalta, se saattaa olla vaikea ymmärtää. Odotusaikaisen työskentelyn tavoitteen määritteleminen kiintymyssuhteen sijaan hoivajärjestelmän herättämisen ja vahvistamisen kautta on helpompi hahmottaa. Jotta kiintyminen käynnistyy, täytyy vanhemman hoivaamisen halun ja kykyjen ensin herätä. Odotusaikaisen työskentelyn tavoite voitaisiin muotoilla ajatuksesta, että siinä tuetaan vanhempaa löytämään kykyä antaa vauvalleen hoivaa ja suojaa jo odotusaikana, mikä auttaa ja luo tarvetta vastata vauvan tarpeisiin vauvan synnyttyä. Hoiva- ja kiintymyssuhdejärjestelmiä on tutkittu ja sen vuoksi kuvataan pitkälti äidin ja vauvan välisen suhteen kautta, isän hoivajärjestelmää on tutkittu toistaiseksi vähän. Raskausaikana annettava tuki kohdistuu pääasiassa tulevaan äitiin. Koska moni ensikotiin tuleva isä odottaa lasta ja vanhemmaksi tulemista siinä kuin äitikin, on tärkeää katsoa tilannetta myös hänen kannaltaan. Sosiaalisen tuen merkitys odottavalle äidille ymmärretään laaja-alaisesti, mutta isäkin saattaa tarvita ja toivoa tukea tässä muutoksessa yhtä lailla. Ensikotityössä onkin lähdetty yhä enemmän tarjoamaan myös isille mahdollisuutta henkilökohtaisen tuen saamiseen.

66 On tärkeää, että isä saa tarvitsemansa tuen isyydelleen ja mahdollisuuden osoittaa kykynsä ja halunsa toimia aktiivisena vanhempana. Ensikotityössä on viime vuosina saatu yhä enemmän kokemusta isästä perheen kantavana voimana. Isän rooli ja merkitys nousevat ensiarvoisen tärkeiksi silloin, kun äidin psyykkiset voimat eivät riitä vauvan tarpeisiin vastaamiseen. Jos isältä odotetaan pelkästään äidin tukemista, jäävät hänen omat tuen tarpeensa taustalle. Isät osallistuvat nykyisin yhä aktiivisemmin lastensa elämään, mutta toisinaan päätös hänen roolistaan tehdään hänen puolestaan. Jos isälle ei myönnetä asiakkuuden edellyttämää maksusitoumusta, isä ei voi osallistua aktiivisesti työskentelyyn. Tällöin menetetään mahdollisuus tukea perhettä kokonaisuutena. Kaikkien perheenjäsenten tukeminen ja heidän keskinäisen vuorovaikutuksensa vahvistaminen antaa perheelle paremmat mahdollisuudet pärjätä arjen haasteiden kanssa ensikotijakson jälkeen. Ensikodeissa on viime vuosina kehitetty odotusaikaista työskentelyä ja niin ovat tehneet muutkin auttajatahot äitiysneuvolasta lastensuojeluun. Muutoksia on kuitenkin tapahtunut myös toiseen suuntaan. Vaikka raskausajan merkityksellisyys on laajasti tunnettua, ei erityisen tuen tarpeessa olevien lastaan odottavien vanhempien ole helppo saada niin intensiivistä tukea kuin he tarvitsevat. Neuvolassa tarjottava tuki ei yksinään riitä erilaisista psyykkisistä ja sosiaalisista ongelmista kärsiville vanhemmille. Tämä huomattiin aikanaan ja pääkaupunkiseudulle perustettiin erikoissairaanhoidon alaisuuteen odotus- ja pikkulapsivaiheeseen erikoistuneita yksiköitä. Näihin työmuotoihin kerääntyi vuosien varrella vahvaa ammatillista osaamista raskausaikana tapahtuvasta työskentelystä. Nyt nämä toiminnat on lakkautettu ja erityistä osaamista tarvitsevat perheet pyritään hoitamaan peruspalveluissa. Koska työskentely vaatii erityistä osaamista, voidaan kysyä, onko se kaikkien perheiden kohdalla riittävää. Helsingissä ja Espoossa asiaan on panostettu luomalla perheneuvoloihin vauvaperhetiimejä, joissa asiakkuudet aloitetaan mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, mielellään jo raskausaikana. Ensikodeissa on osaamista raskausaikana annettavasta tuesta, mutta sitä ei välttämättä ehditä toteuttamaan silloin, kun vanhemmat tulevat ensikotiin niin lähellä synnytystä. Silloin on jo menetetty monta kuukautta tärkeää työskentelyaikaa. Ensikotiohjaajien tärkeimmäksi kehittämistavoitteeksi asettamaa vauvaan tutus-

67 tumisen sisältöaluetta ei tällöin ehditä juurikaan toteuttamaan. Juuri ennen synnytystä ei ole ideaalisin ajankohta työskennellä tällä sisältöalueella. On toivottavaa, että tulevaisuudessa yhä useampi äiti, jolla on ilmiselviä vaikeuksia äidiksi tulemisessa, tulisi oireineen ja pulmineen tunnistetuksi jo raskausaikana ja hänelle tarjottaisiin riittävän intensiivistä ja ammattitaitoista tukea. Samalla voitaisiin vähentää vaikeuksia, jotka ilman tukea ovat nähtävissä jo vauvan syntymähetkestä lähtien. Monien odotusaikana ensikotiin tulevien vanhempien kohdalla tarvitaan vielä pitkäaikaista ja tiivistä työskentelyä vauvan synnyttyä, mutta kun kiintymys ja motivaatio on syntynyt jo vauvaa odottaessa, voidaan työskentelyä jatkaa sujuvasti heti vauvan synnyttyä. Toivottavasti uusi lastensuojelulaki ennakollisen lastensuojeluilmoituksen myötä auttaa kiinnittämään yhä paremmin huomiota raskaudenaikaisiin tuen tarpeisiin. Tämä edellyttää riittävää osaamista tuen tarpeiden tunnistamiseen peruspalveluissa toimivilta työntekijöiltä. Tähän suuntaan ollaan jo ehkä menossa sen perusteella, että ensikodin sosiaalityöntekijältä saamamme tiedon mukaan 20:stä ensikotiin vuonna 2010 odotusaikana tulleista äideistä 13:sta kanssa työskenneltiin pidempään kuin kuukauden ajan (Vastaranta 2011). Aikaa työskentelylle oli ollut siis enemmän kuin ohjaajien käsitys prosessin alkuvaiheessa oli. Toivoaksemme tähän opinnäytetyöhön kerätyt odotusaikaisen työskentelyn teoreettiset lähtökohdat ja sisällölliset kuvaukset voivat osaltaan tukea raskausaikana tarjottavan tuen toteutusta. Vaikka kuvaukset kohdistuvat ensikodeissa toteutettavaan työskentelyn, niitä voi sovelletusti hyödyntää myös muut sosiaali- ja terveysalan työntekijät, jotka työskentelevät lastaan odottavien vanhempien kanssa. Toivomme, että materiaali toimii innostajana ja motivoijana sille, että yhä useammassa työmuodossa nähdään vauvaa vielä odottavien vanhempien tuen tarpeet ja tarjotaan niihin riittävän tiivistä tukea. Luotettavuus ja eettisyys Tuotos odotusaikaisen työskentelyn sisällöistä pohjautuu yhdessä pienryhmän ohjaajien kanssa rakennettuun ymmärrykseen odotusaikaisesta työskentelystä. Luotettavuuden osalta ryhmäprosessiin vaikuttavat ryhmän jäsenten yksilölliset ja

68 yhteisölliset tekijät (Toikko & Rantanen 2006, 123.) Opinnäytetyön luotettavuutta arvioitaessa täytyy huomioida dialoginen ja reflektiivinen työtapamme. Reflektion avulla voitiin nostaa tietoisuuteen alueita, jotka arkipäivän toiminnoissa jäisivät muutoin huomioimatta (Kupila 2004, 118). Toikko & Rantasen (2009,93) mukaan osallistavassa kehittämistyössä pyritään laajenevaan dialogiin, jolloin toisilta pyritään oppimaan ja heistä ollaan kiinnostuneita. Sen periaatteissa korostetaan keskustelun vastavuoroisuutta ja kaikkien asianosaisten mahdollisuutta osallistua. Toteutuksemme dialogiseen ja reflektiiviseen työotteeseen kuului, että lopputulokseen vaikuttivat siihen osallistuneet, eikä aivan samaan lopputulokseen välttämättä päästäisi eri ohjaajien kokoonpanolla. Luotettavuuden lisäämiseksi kuvasimme kaikki tutkimusprosessin vaiheet mahdollisimman tarkasti esittelemällä tehdyt valinnat ja rajaukset sekä aineiston tuottamisen vaiheet ja olosuhteet. Olennaista luotettavuuden kannalta on myös aineistosta tehtyjen luokittelujen tekemisen tarkat kuvaukset (Hirsjärvi, Remes & Sajavaara 2010, 232.) Työssämme jouduimme luopumaan tarkkojen lainausten käyttämisestä tärkeän aineiston katoamisen vuoksi, minkä voi katsoa heikentävän luotettavuutta. Ohjaajien kuvauksien tarkistuttaminen ohjaajilla useampaan kertaan sekä suullisesti että kirjallisesti lisää puolestaan tulkintojemme luotettavuutta. Luotettavuuden lisääminen edellyttää myös sellaista tulosten tulkintaa, jossa tuloksia tarkastellaan teoreettisen tiedon valossa ja kerrotaan mihin päätelmät perustuvat (Hirsjärvi, Remes & Sajavaara 2010, 233). Opinnäytetyömme toteutustapa perustui saadun aineiston ja siitä tehtyjen päätelmien jatkuvaan arvioimiseen ja perustelemiseen teoreettisilla tiedoilla sekä niistä vedettyihin johtopäätöksiin, jotka on kirjattu opinnäytetyön raporttiin tarkasti. Luotettavuutta lisää myös aineiston hankkiminen monella eri menetelmällä. Sisältöalueiden kuvausten jäsentämistä helpotti, että toinen opinnäytetyöntekijöistä on työskennellyt lastaan odottavien perheiden kanssa. Hänen toteuttamansa työskentely toteutui kotikäynteinä, joten työtavat ja -menetelmät olivat osittain erilaiset kuin ensikodissa. Asiakkaiden ongelmatkin, erityisesti elämänhallinnassa, ovat ensikodissa asuvilla vaikeampia. Vaikka ohjaajat muokkasivat käyttämiämme käsitteitä ja ilmaisuja, on mahdollista, että kuvauksissa sellaisia työtapojen painotuksia, joita ensikotityössä ei yleisesti käytetä.

69 Sanallisen kuvaamisen lisäksi käyttämämme kokemukselliset työtavat toivat esille myös sisältöihin liittyvää ei-sanallista tietoa ja työskentelyn herättämiä tunteita, jotka haluttiin sisällyttää aineistoon. Hiljaisen tiedon hyödyntäminen osoittautui kuvauksissa syventäväksi asiaksi. Tämä intuitiivinen, ei-sanallinen tietämys, jossa tietäminen perustuu tunteeseen toimi hyvänä keinona tämän tyyppisessä tavassa työskennellä, kun halutaan löytää syvempää ammatillista tietämystä (Vilkka 2006, 32). Ohjaajille tarjosimme mahdollisuuden pysähtyä rauhassa kuvailemaan, mitä odotusaikaisessa työskentelyssä tehdään ja mihin sillä pyritään. Muut ohjaajat täydensivät pienryhmän ohjaajien kuvauksia kehittämisiltapäivässä. Keräämämme aineisto oli suuri ja hyödynsimme sitä kuvausten tekemisessä kaikilta osin. Kehittämistyössä etsittiin tarkoituksellisesti heikkouksien ja uhkien sijaan mahdollisuuksia. Kun ensimmäisessä ohjaajien tapaamisessa tuli esille työskentelyä estäviä asioita, rakensimme sen rinnalle saman tien visiota siitä, mitä työskentely voisi olla, jos esteet saadaan poistettua tai ainakin vähenemään. Kuvauksissa lähdettiin etsimään tarkoituksella työskentelyyn liittyviä mahdollisuuksia. Vaikka työskentely tuntuu merkitykselliseltä, sillä on omat rajoituksensakin, jotka on tärkeä ottaa huomioon. Tiedostimme, että kaikkia esiin nostamiamme työtapoja ei voi, ei ole realistista eikä aina eettisesti mahdollistakaan toteuttaa kaikkien asiakkaiden kanssa. Vanhemman psyykkinen terveys ja voimavarat voivat olla niin heikot, että vanhemmuuden psyykkinen työstäminen tai työskentely suhteen luomiseksi ei ole raskausaikana mahdollista. Ohjaajien ammattitaitoon kuuluu sen arvioiminen, mitä sisältöjä työskentely kunkin asiakkaan kohdalla sisältää. Esille tuli myös joitakin muita odotusaikaiseen työskentelyyn liittyviä eettisiä kysymyksiä. Tällainen voi olla esimerkiksi kun odottava äiti harkitsee lapsen antamista adoptioon tai sijaishuoltoon. Tilanne herättää ohjaajassa hämmennystä odotusaikaisen työskentelyn sisällöistä ja tavoitteista. Äiti voi olla päätöksestään hyvin epävarma ja tarvita sen tekemiseen paljon tukea ja ajatusapua. Tärkeää äidin ja tulevan lapsen kannalta kuitenkin on, että hänen on mahdollista saada riittävästi tukea päätökseensä. Ohjaajat toivat esille näitä näkökulmia, mutta niitä ei kirjattu näihin työskentelyn kuvauksiin. Eettiset kysymykset ovat tärkeitä ja yhteiset pohdinnat osoittivat, että ohjaajilla on tarvetta niiden käsittelemiseen jatkossa.

70 Kehittämistoiminnassa luotettavuus tarkoittaa myös käyttökelpoisuutta eli saadaanko tavoitteiden mukaisia muutoksia aikaan. Totuudenmukainen tieto ei yksin riitä, vaan sen on oltava hyödyllistä. (Toikko & Rantanen 2006, 122.) Aikaansaadut muutokset työskentelyn sisältöihin ja rakenteisiin todistavat tämän toteutuneen kehittämisprosessissa hyvin. Kehittämis- ja jatkotutkimusideat Kehittämisprosessissa tuli näkyviin yhdessä kehittämisen voima, mahdollisuus oppia toisilta sekä luoda yhdessä enemmän kuin yksin saisi aikaiseksi. Tulevan kehittämistyön varmistamiseksi kehittämisprosessin päättyessä koottiin ensikodin ohjaajista odotusaikaisen työskentelyn työryhmä, jonka tehtävänä on jatkossa koota odotusaikaan liittyvää osaamista ja menetelmiä ja huolehtia niiden jakamisesta kaikkien ohjaajien tietoon. Kehittämisiltapäivässä tuli vahvasti esille toive jakaa osaamista myös perusensikotien ja päihde-ensikotien välillä. Syntynyt idea vuosittaisesta tapaamisesta osaamisen ja työmenetelmien jakamiseksi koettiin tarpeelliseksi. Samalla olisi mahdollisuus luoda yhteisiä käsitteitä kuvaamaan työskentelyä. Tämä voisi koskea myös reflektiivisen työtavan pohtimista yhdessä odotusaikaisen työskentelyn näkökulmasta. Ohjaajat haluaisivat hyödyntää osaamistaan entistä enemmän jo varhaisemmassa vaiheessa raskautta. Olisi kiinnostavaa seurata, vaikuttaako nyt ensikodissa jo tehty kehittämistyö heidän toiveensa toteutumiseen. Asiaa voisi seurata tilastoimalla tarkemmin asiakkaiden raskausviikot ensikotiin tullessa. Nykyinen jaottelu kolmeen raskaudenvaiheeseen on liian karkea, koska lähes poikkeuksetta äidit tulevat ensikotiin viimeisen kolmanneksen vaiheessa. Yhtenä kehittämisideana ensikotityöhön on odotusaikaisen työskentelyn toteuttaminen avotyönä jo ennen ensikotiin tulemista joko kotiin tehtävänä työnä tai ryhmämuotoisena tukena ensikodin tiloissa. Avotyö tarjoaisi mahdollisuuden aloittaa työskentely jo aikaisemmassa vaiheessa raskautta niiden vanhempien kanssa, joiden ei tarvitse tai jotka eivät voi tulla ensikotiin ennen synnytystä. Tällä tavalla on mahdollisuus edistää luottamuksellisen suhteen syntymisen ohjaajien ja vanhempien välille jo ennen ensikotijaksoa. Kodissa tapahtuva työskentely helpottaa

71 työskentelyä vanhempien oman lähiverkoston kanssa, jonka ohjaajat kertoivat jäävän laitoshoidossa vähälle. Avotyössä voitaisiin ottaa paremmin huomioon myös isät, jotka nyt jäävät toisinaan sivuun työskentelystä. Isien parempi huomioiminen jo vauvaa odotettaessa olisi ylipäätäänkin huomioitava paremmin. Heidän hoivajärjestelmän kehittymisestä tiedetään melko vähän, joten näiden asioiden soveltaminen ensikotityöhön olisi hyvä jatkokehittämisen tai -tutkimuksen kohde. Ryhmämuotoinen toteutus mahdollistaisi tutustumisen muihin vanhempiin jo ennen ensikotiin tuloa. Vaikeus kuvailla odotusajan työskentelyä asiakkaille tuli esiin useampaan kertaan. Erityisen vaikeaa se on silloin kun vanhemmalla on kognitiivisia tai kielellisiä esteitä kuten heikkolahjaisuutta, kehitysvammaisuutta tai maahanmuuttajatausta. Näihin tilanteisiin ohjaajat kaipasivat lisää materiaalia sekä raskausajasta että sen aikana tapahtuvasta työskentelystä. Nyt tuotettu kirjallinen materiaali tarjoaa hyvän pohjan tehdä materiaalia tällaisiin tarpeisiin. Materiaalin avulla on myös helppo toteuttaa alkuperäisessä suunnitelmassa ollut kehittämisiltapäivä yhteistyötahoille odotusaikaisen työskentelyn esittelemiseksi. Lopuksi Muutokset työskentelyn huomioimisessa ja sisällöissä oli kuultavissa jo prosessin aikana, mutta silti ohjaajien kuvaamat muutokset väliarvioinnin ja loppuarvioinnin välillä yllättivät. Muutoksia oli tapahtunut enemmän kuin kolmen ja puolen kuukauden aikana olisi voinut odottaa. Näin lyhyessä ajassa ei ehtinyt tapahtua muutoksia asiakasmäärissä eikä asiakkaiden ongelmien sisällöissä. Tästä voi päätellä, että yhteistyön alussa kuvatut työskentelyn heikkoudet ja uhat olivat muuttuneet mahdollisuuksiksi erityisesti ohjaajien asenteiden, oivallusten, asiaan sitoutumisen ja innostuksen kautta. Tämä yhdistettynä jo alusta saakka olleeseen kiinnostukseen aiheesta, tekivät muutokset mahdolliseksi. Sen lisäksi tarvitaan avoimuutta ja rohkeutta tuoda esille oman ja yksikkönsä työtapa ja arvioida sitä kriittisestikin.

72 LÄHTEET Ammaniti, M., Baumgartner, E., Candelori, C., Perucchini, P., Pola, M., Tambelli, R & Zambino, F. 1992. Representations and narratives during pregnancy. Infant Mental Health Journal, Vol. 13 (2). 167 182. Brodén, M. 2006. Raskausajan mahdollisuudet. Helsinki: Therapeia-säätiö. Cohen, L. & Slade, A. 2000. The Psychology and Psychopathology of Pregnancy: Reorganization and Transformation. Teoksessa C.H. Zeanah, jr. Handbook of Infant Mental Health. New York: The Guilford Press, 20 36. Ensi- ja turvakotien liitto. 2011 [Viitattu 2.12.2011]. Saatavissa: http://www.ensijaturvakotienliitto.fi/tyomuodot/pidakiinni/ Hautamäki, A. 2011. Lapsen kiintymyssuhteet ja niiden vaarantuminen. Teoksessa Sinkkonen, J & Kalland, M (toim.) Varhaislapsuuden tunnesiteet ja niiden suojeleminen. Helsinki: WSOYpro. 29 39. Hans, S. & Thullen, M. 2009. The Relational Context of Adolescent Mothehood. Teoksessa Handbook of Infant Mental Health. Third edition. The Guilford Press. A Division of Guilford. New York. NY 10012: Publications, Inc. Chapter 13, 214 229. Heikkilä, A., Jokinen, P & Nurmela, T. 2008. Tutkiva kehittäminen. Avaimia tutkimus- ja kehittämishankkeisiin terveysalalla. Helsinki; WSOY. Heinjoki, H. 2005. Kohdunvartijat - pohdintoja ensikodissa tehtävän traumatyön johtamisesta. Teoksessa Kalavainen, S. (toim.) Ensikodin päiväryhmät. Kuvaus lastensuojelun vauvaperhetyön kehittymisestä. Ensi- ja turvakotien liitto. Helsinki: Nykypaino, 83 98. Heinänen, A.1992. Lapsen tasa-arvoa tavoittamassa. Ensi- ja turvakotien liiton historiikki 1945. Ensi- ja turvakotien liiton julkaisu 13. Jyväskylä: Gummerus. Helsingin ensikoti ry. 2010. Toimintakertomus. Saatavissa: Helsingin ensikodin toimisto. Helsingin ensikoti ry. 2011 Toimintasuunnitelma. Saatavissa: Helsingin ensikodin toimisto. Helsingin ensikoti ry. 2012. Toimintasuunnitelma. Saatavissa: Helsingin ensikodin toimisto.

73 Helsingin kaupunki.2011 [Viitattu 26.12.2011]. Saatavissa: http://www.hel.fi/hki/sosv/fi/lastensuojelu/vastaanottolaitokset/sofia Helsingin kaupunki.2011 [Viitattu 26.12.2011]. Saatavissa: http://www.hel.fi/hki/sosv/fi/perheiden+palvelut/palvelut/vauvaperhetyo Hirsjärvi, S. Remes, P. & Sajavaara, P. 2010.Tutki ja kirjoita. 15-16. painos. Hämeenlinna: Kariston kirjapaino Oy. Hirvonen, E. 2000. Raskaus nuoren valintana, Etnografia alle 18-vuotiaiden nuorten raskaudesta, tulevasta vanhemmuudesta ja elämäntilanteesta sekä äitiysneuvolakäynneistä. Tampereen yliopisto. Akateeminen väitöskirja. Huttunen, M. 2000. Raskauden aikainen stressi ja lapsen luonteenlaatu. Duodecim:116(14):1477-1479. [Viitattu 18.12.2011]. Saatavissa: http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu?p_p_id=dlehtihaku_view_article_ WAR_dlehtihaku&p_p_action=1&p_p_state=maximized&p_p_mode=view&p_p _col_id=column1&p_p_col_count=1&_dlehtihaku_view_article_war_dlehtihak u spage=%2fportlet_action%2fdlehtihakuartikkeli%2fviewarticle%2faction& _dlehtihaku_view_article_war_dlehtihaku_tunnus=duo91646&_dlehtihaku_vie w_article_war_dlehtihaku_p_auth= Jaskari, S. 2008. Reflektiivisen työotteen kehittäminen vauva vanhemman mielessä. Teoksessa Andersson, M & Hyytinen, R & Kuorelahti, M. (toim.) Vauvan parhaaksi. Kuntoutuminen päihteistä odotus- ja vauva-aikana. Pidä kiinni hoitojärjestelmä. Ensi ja turvakotien liiton julkaisu 38. Helsinki: Pekan Offset Oy, 126 139. Kalland, M. 2007. Lapsen tunne-elämän kehitys. Teoksessa Schulman, M., Kalland, M., Leiman, A. Siltala, P. (toim.) Lastenpsykoterapia ja sen vuorovaikutukselliset ulottuvuudet. Helsinki: Therapeia-säätiö, 63 66. Kampman, M. 2005. Kehitystehtävien asynkronia ja parisuhde isyyden rakentumisessa. Psykologian laitos. Tampereen yliopisto. Pro gradu. Kananen, J. 2010. Opinnäytetyön kirjoittamisen käytännön opas. Tampere: Yliopistopaino. Koivisto, M., Stenberg, J., Nikkilä, H. & Karlsson, H. 2009. Epävakaan persoonallisuushäiriön hoito. Keuruu: Otava, 39 68. Krogstrup, H. 2004. Kompetenssi-arviointimalli- Työyhteisön kehittämisen väline. Hyvät käytännöt -menetelmäkäsikirja. FinSoc. Arviointiraportteja 3/2004.

74 Helsinki: Stakes. [Viitattu 30.11.2011]. Saatavissa: http://www.sosiaaliportti.fi/file/b3ff8479-fc25-4c8f-a58f- 41ed24dc44fd/kompetenssi.pdf Kupias, P. 2008. Kouluttajana kehittyminen. Helsinki: Yliopistopaino. Kupila, P.2004. Arviointi yhteisöllisenä toimintana. Teoksessa Kupila, P. (toim.) Arvioidaan yhdessä. Näkökulmia arviointiin varhaiskasvatuksessa. Tampere: Tammi, 113 123. Larmo, A. 2010. Mentalisaatio- kyky pitää mieli mielessä. Duodecim 2010: 616 622. Lastensuojelulaki, 88/2010, 25 [Viitattu 28.12.2011]. Saatavissa:http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2010/20100088 Lohtander, E. 2006. Ensikotiasiakkaat monien vaikeuksien keskellä. Projektin alkukartoituksen tuloksia. Esikko 4/2006. Mönkkönen, K. 2007. Vuorovaikutus. Dialoginen asiakastyö. Helsinki: Edita Prima Oy. Ojanen, S. 2009. Ohjauksesta oivallukseen. Ohjausteorian käsittelyä. Helsinki: Yliopistopaino. Opetushallitus. 2011 [Viitattu 26.12.2011]. Saatavissa: http://www.oph.fi/saadokset_ja_ohjeet/laadunhallinnan_tuki/wbltoi/menetelmia_ja_tyovalineita/swot-analyysi Pajulo, M. 2001. Early Motherhood At Risk: Mothers with Substance Dependency. Turun yliopisto. Väitöskirja. Pajulo, M., Savonlahti, E., Sourander, A. & Piha, J. 2001. Prenatal maternal representations:mothers at psychosocial risk. Infant Mental Health Journal, Vol. 22(5), 529 544. Pajulo, M. & Kalland, M. 2006. Uutta ajattelua päihdeongelmaisten äitivauvaparien hoidossa. Duodecim 122: 378, 2603 2611. Pajulo, M. & Kalland, M. 2008. Äidin reflektiivinen kyky ja sen vaikutus päihdeensikotien hoidon tulokseen. Teoksessa Andersson, M., Hyytinen, R. & Kuorelahti, M. Vauvan parhaaksi. Kuntoutuminen päihteistä odotus- ja vauva-aikana. Pidä kiinni hoitojärjestelmä. Ensi- ja turvakotien liiton julkaisu 38. Helsinki: Pekan Offset Oy, 158 183.

75 Pajulo, M. & Pyykkönen, N. 2011. Mentalisaatiokyky varhaisessa vanhemmuudessa. Teoksessa Varhaislapsuuden tunnesiteet ja niiden suojeleminen. Helsinki: WSOYpro, 71 94. Punamäki, R. 2011. Vanhemmuuteen siirtyminen: raskausajan ja ensimmäisen vuoden kiintymyssuhteet. Teoksessa Sinkkonen, J & Kalland, M. Varhaislapsuuden tunnesiteet ja niiden suojeleminen. Helsinki: WSOYpro Oy, 95 104. Raphael-Leffe, J.1993. Pregnancy. The inside story. London: Sheldon Press. Ruusuvuori, J, Nikander, P. & Hyvärinen, M.(toim.) 2010. Haastattelun analyysi. Tampere: Vastapaino Räty, T. 2010. Lastensuojelulaki-käytäntö ja soveltaminen. Helsinki; Edita Publishing Oy. Salo, S. (toim). 2011. MIM- havainnointi varhaisen vuorovaikutuksen tukena. Odotus- ja pikkulapsivaihe (0-2-v.). Helsinki: Psykologien kustannus. Sarkkinen, M & Savonlahti, E. 2007. Raskausajan vuorovaikutuspsykologiaa. Teoksessa: Neuvolatyön käsikirja. Hämeenlinna: Tammi, 105 109. Sarkkinen, M. 2011. [Viitattu 20.1.2011] Saatavissa:http://www.sarkkinenmirja.syhi.fi/?p=4 Seppänen-Järvelä. R. 2003. Prosessiarviointi kehittämisprojektissa. Opas käytäntöihin. Stakes. FinSoc. Arviointiraportteja 4. [Viitattu 30.11.2011] Saatavissa: http://groups.stakes.fi/nr/rdonlyres/2c41cb87-6134-4c94-8d1b- 46CD906C3B33/0/Arviointiraportteja4_04.pdf Siddiqui, A., Hägglöf, B & Eisemann, M. 1999. An exploration of prenatal attachment in Swedish expectant woman. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 373-376. Siltala, P. (2003). Varhainen vuorovaikutus kokemuksen ja tutkimuksen valossa. Teoksessa Niemelä, P., Siltala, P. & Tamminen., T. (toim.). Äidin ja vauvan varhainen vuorovaikutus. Juva: WSOY, 16 43. Slade, A. 2004. Perinataalisen mielenterveystyön avainasia: vauvan pitäminen äidin mielessä. Psykoterapialehti, 23 (3), 185 193. Slade A. 2006. Reflective parenting programs: Theory and development. Psychoanalytical Inquiry, 26: 639 657.

76 Solomon, J. & George, C. 1996. Defining The Caregiving System: Toward a Theory of Caregiving. Infant Mental Health Journal, 183 197. Sosiaali- ja terveysministeriö. 2009. Neuvolatoiminta, koulu- ja opiskeluterveydenhuolto sekä ehkäisevä suun terveydenhuolto. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja. 2009: 20. Asetuksen (380/2009) perustelut ja soveltamisohjeet. Helsinki. [Viitattu 19.12.2011]. Saatavissa: http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderid=1087414&name=dlfe- 11139.pdf Stern, D. 1995. The Motherhood constellation. A Unified View of Parent-Infant Psychotherapy. Basic Books., A Division of HarperCollins Publishers, Inc. Suokas-Cunliffe, A.2005. Traumatisoitunut äiti päiväryhmässä. Teoksessa Kalavainen, S. (toim.) Ensikodin päiväryhmät. Kuvaus lastensuojelun vauvaperhetyön kehittymisestä. Ensi- ja turvakotien liiton julkaisu 34.Helsinki: Nykypaino Oy, 62 82. Taipale, S. 2006. Sairaalan tuella raitis perhe? Projektikokemuksia sairaalasta. Teoksessa Nätkin, Ritva (toim.): Pullo, pillerit ja perhe. Vanhemmuus ja päihdeongelmat. Juva: PS-kustannus. Toikko, T & Rantanen, T. 2009. Tutkimuksellinen kehittämistoiminta. Tampere: Yliopistopaino Oy. Vastaranta, J. 2011. Re: ISO 690-2 [sähköpostiviesti]. Vastaanottaja Peurala, V. & Hellsten, S.. Lähetetty 5.10.2011. Vauvana elämä alkaa projekti. Loppuraportti. 2010. Saatavissa: Ensi- ja turvakotien liiton toimisto. Vilkka, H & Airaksinen, T. 2003. Toiminnallinen opinnäytetyö. Jyväskylä: Gummerus Oy. Walsh, J. 2010. Definitions matter: if maternal-fetal relationsship are not attachment, what are they? Arch Womens Mental Health 13: 449 451. Välimäki A-L & Järvi S. 2005. Vertaishaastattelu ja dialoginen vertaisprosessi. Teoksessa Seppänen-Järvelä, R. Vertaismenetelmät kehittävän arvioinnin välineenä. Hyvät käytännöt menetelmäkirja. [Viitattu 20.11.2011] Saatavissa: http://www.sosiaaliportti.fi/file/19c3cb84-4a50-47e0-83afd3a63e046cd2/vertaismenetelmat.pdf

LIITTEET LIITELUETTELO Liite 1 Liite 2 Liite 3 Liite 4 Liite 5 Liite 6 Liite 7 Liite 8 Kutsu ensimmäiseen ohjaajatapaamiseen Ohjaajien tapaamiset Toisen ohjaajatapaamisen käsikirjoitus Ohjeet työpajojen vetämiseen Kutsu kehittämisiltapäivään Palaute kehittämisiltapäivästä Swot-taulukko kehittämisprosessista Odotusaikainen työskentely vanhempien tukena-materiaali

Liite 1 (Kutsu ensimmäiseen ohjaajatapaamiseen) Hei! 10.1.2011 Olet lämpimästi tervetullut opinnäytetyötämme koskevaan tapaamiseen ensikodin juhlasaliin tiistaina 18.1.2010 kello 9-10.30. Paikalle on kutsuttu yksi edustaja kustakin yhteistyöhön osallistuvista ensikodin yksiköistä: Baby Bluesista, Kanelista ja Triangelista. Opinnäytetyömme aiheena on odotusaikainen työskentely ensikodissa. Se on sosionomi AMK- muuntokoulutuksemme lopputyö Lahden ammattikorkeakoulussa. Tapaamisessa esittelemme opinnäytetyömme tarkoituksen ja tavoitteet, kokoamme teidän kommenttinne ideoista sekä suunnittelemme näiden pohjalta tulevaa yhteistyötämme ja aikatauluja. Etukäteisvalmistautumiseksi riittää, että viritätte ajatuksenne kohti niitä käytäntöjä, kokemuksia ja toiveita, joita vauvaa odottavien perheiden kohtaaminen ja auttaminen yksiköissänne herättää. Kertaukseksi voitte myös lukea läpi sähköpostitse etukäteen lähetetyn koosteen opinnäytetyön suunnitelmasta. Toivomme, että yhteistyömme tuloksena syntyy ideoita, oivalluksia ja valmista materiaalia, jotka auttavat teitä markkinoimaan odotusaikaista työskentelyä sekä tuleville asiakkaillenne että monille eri yhteistyökumppaneillenne, jotta mahdollisimman moni tukea tarvitseva perhe saisi apua jo vauvaa odottaessaan. Yhteistyöterveisin Sari Hellstén Ensi- ja turvakotien liitosta ja Mari Rantanen, Sosionomi AMK-opiskelija Lisätietoja saatte Sarilta, p. xxx ja sähköpostiosoite: xxx

Liite 3 (Toisen ohjaajatapaamisen käsikirjoitus) OHJAAJIEN 2. TAPAAMINEN Helsingin ensikodissa 14.3.2011 1. Tervetuloa, esittelyt 2. Tapaamisen tavoite 3. Koosteen läpikäynti, uusien sisältöjen lisäys koosteeseen 4. Liikkuminen tilassa, lue läpi fläppejä ja luo mielikuvia sisällöistä käytännössä Asetu sellaisen fläpin eteen, joka vetää sinua tänään puoleesi Kunkin ohjaajan haastattelu roolin sisällöstä käsin miksi valitsit juuri tämän sisällön? miten kuvaat sitä? kuinka merkittävä, suuri olet verrattuna muihin, mikä on asemasi? kuinka tyytyväinen olet asemaasi? millä tavalla olet tärkeä, mikä on tärkein viestisi? tarvitsetko jotain lisää/mitä tarvitsisit lisää, jotta voisit olla merkittävämpi? 5. Kullekin osallistujalle jaetaan paperi, jossa on mainittuna kaikki sisältöalueet seuraavalla ohjeistuksella: Jaa 10 pistettä eri sisältöalueille sen mukaan, kuinka ne tällä hetkellä painottuvat odotusaikaisessa työskentelyssä kuinka niiden pitäisi painottua 6. Pisteet lasketaan ja jatketaan keskustelua seuraavien kysymysten avulla: Mitä ajatuksia pisteiden jakautuminen herättää? Millaisia ideoita se antaa kehittämisiltapäivää ajatellen? Minkä ajatuksen kunkin fläppiharjoituksessa edustama sisältö antaa kehittämisiltapäivään, mitä sisältöalueen kehittäminen edellyttää? Ideoita toivotaan lisää myös kirjauspaperiin, jotka vedetään yhteen ennen seuraavaa tapaamista. Kiitos!

Liite 4 (Ohjeet työpajojen vetämiseen) Odotusaikaisen työskentelyn kehittäminen ensikotityössä/ Kehittämisiltapäivä 8.6.2011 kello 12.30-16.00 Ohjeistus työpajan toteutukseen vetäjille: Työpajojen sisällöt ovat samat kuin neljä odotusaikaisen työskentelyn sisältöä: 1. Vauva syntyy pian, vetäjänä X 2. Vauvaan tutustuminen, vetäjänä X 3. Minä äitinä tai isänä, vetäjänä X 4. Meidän perheen verkosto, vetäjänä X Osallistujat jaetaan neljään ryhmään. Ryhmät jakautuvat eri työpajoihin, jotka toimivat samanaikaisesti. Ryhmät etenevät numerojärjestyksessä työpajasta toiseen. Työpajojen vetäjät ovat kirjoittaneet fläpille, etukäteen saamansa materiaalin pohjalta, valmiiksi keskeisimmät asiat kustakin sisältöalueesta. Ryhmän tullessa työpajaan, vetäjän esittelee ensin fläpin sisällöt lyhyesti ja kertoo sitten kysymyksen, johon ryhmä vastaa. Kysymys on kirjoitettu näkyviin toiselle fläpille. Joku ryhmästä valitaan kirjaamaan vastaukset kolmannelle fläppipaperille. 1. TOTEUTUS kello 13.00-13.30 Ensimmäiseksi kuhunkin sisältöalueeseen tullut ryhmä vastaa kysymykseen a: a. 1) mitä kukin sisältöalue on käytännössä ja 2) mitä nykyisestä sisältöalueen kuvauksesta puuttuu? Keskustelkaa fläpillä olevista kuvausten sisällöistä ja täydentäkää niitä omien käytäntöjenne ja kokemustenne mukaan. Ryhmät siirtyvät seuraavaan työpajaan. 2. TOTEUTUS kello 13.30-14.00 Vetäjä esittää seuraavalle ryhmälle lyhyesti molemmat fläpit ja niistä käydyn keskustelun pääasiat. Tämän jälkeen ryhmät vastaavat kysymykseen b: KAHVITAUKO, kello 14.00-14.20 b. Millaisia menetelmiä ohjaajilla on käytössään liittyen workshopin esittelemään sisältöalueeseen? Jakakaa toisille toimivia menetelmiä ja käytäntöjä ja niistä saatuja kokemuksia.

3. TOTEUTUS: kello 14.20-14.50 Vetäjä esittelee päällimmäiset asiat edellisten ryhmien keskustelujen sisällöistä. Ryhmä saa vastattavakseen kysymyksen c: c. Miten kyseistä sisältöaluetta voisi edelleen kehittää? Mitä tarvitaan lisää, minkä voisi tehdä toisin? Ryhmät siirtyvät neljänteen työpajaan. 4. TOTEUTUS: kello 14.50-15.20 Vetäjä esittelee päällimmäiset asiat edellisten ryhmien keskustelujen sisällöistä. Ryhmä saa vastattavakseen kysymyksen d: d. Visioikaa yhdessä, miten voisitte päästä nykyistä paremmin toteuttamaa kyseistä sisältöaluetta odotusaikaista työskentelyä ylipäätään? Apukysymyksenä: Millaisia esteitä odotusaikaisen työskentelyn toteuttamiselle on ja mitä esteille voisi tehdä? Neljännen työpajan jälkeen ryhmät palaavat loppuyhteenvetoa varten juhlasaliin. Vetäjät tuovat mukaan fläpit. Vedämme sitten yhdessä yhteen päällimmäiset työpajoissa ajatukset ja ideat. Me opinnäytetyön tekijät keräämme myös palautetta ohjaajilta kehittämisiltapäivästä. Toteutus tarkoittaa sitä, että kukin ryhmä hyödyntää ja täydentää edellisten ryhmien tuotoksia. Eli vetäjän tulee alustuksessa uudelle ryhmälle tulee kertoa myös edellisen ryhmän ajatuksista (heidän fläppejä voi käyttää hyödykseen) eli jokainen vetäjän pitämä alustus on erilainen.

Kutsu kehittämisiltapäivään Liite 5 (Kutsu kehittämisiltapäivään) Olet sydämellisesti tervetullut Odotusaikaisen työskentelyn kehittäminen ensikotityössäkehittämisiltapäivään ensikodin juhlasaliin keskiviikkona 8.6.2011 kello 12.30-16.00 Kehittämisiltapäivässä esittelemme odotusaikaisen työskentelyn kehittämiseen liittyvää yhteistyötä Baby Blues, Kaneli ja Triangeliyksiköiden kanssa. Kehittämisiltapäivä on osa lopputyötämme sosionomi AMKopinnoissa Lahden ammattikorkeakoulussa. Opinnäytetyössämme jäsennämme odotusaikaisen työskentelyn sisältöjä ensikotityössä ohjaajien antamien kuvauksien pohjalta. Pohdimme yhdessä myös työskentelyn kehittämisen tarpeita ja markkinoimista yhteistyökumppaneille. Kehittämisiltapäivän tavoitteena on kertoa, mitä olemme jo tehneet. Haluamme myös tarjota teille muille ohjaajille tilaisuuden tuoda esille omat ideanne sisältöjen edelleen kehittämiseksi. Toivomme, että löydämme yhdessä myös sanoja suuhun työskentelyn markkinoimiseksi yhteistyökumppaneille. Haluamme tarjota ajan ja paikan tälle tärkeälle aiheelle, jotta vielä melko näkymätön työskentely saataisiin näkyvämmäksi muun ensikotityön osana. Työskentelytapoina ovat alustus (odotusajan työskentely ja yhteistyömme esittely), ohjaajien vetämät työpajat (työskentelyn sisältöjen edelleen kehittämiseksi) ja lopuksi yhteinen keskustelu, jossa kokoamme syntyneet ideat. Toivomme, että mahdollisimman moni ohjaaja voisi osallistua iltapäivään, jotta odotusaikaisen työskentelyn kehittäminen ja markkinointi tulee laajasti jaetuksi, tärkeäksi osaksi ensikotiohjaajan työtä. Kiitokseksi yhteistyöstämme tarjoamme kakkukahvit!

Liite 6 (palaute kehittämisiltapäivästä) PALAUTE KEHITTÄMISILTAPÄIVÄSTÄ Näkymätön näkyväksi -odotusaikaisen työskentelyn kehittäminen ensikotityössä- Amk-opinnäytetyö/ Lahden ammattikorkeakoulu/ Sari Hellstén ja Mari Rantanen/ 8.6.2011 1. Olen työskennellyt ensikodin ohjaajana v tai kk 1 viikosta 21 vuoteen painottuen kahdesta neljään vuoteen. 2. Minulla on kokemusta odotusaikaisesta työskentelystä noin (lukumäärä) perheen kanssa. 0-100 perhettä painottuen 2-5 sekä 10-15:sta perheeseen 3. Kerro mielipiteesi kehittämisiltapäivästä: Täysin Melko Hieman Täysin samaa samaa eri eri mieltä mieltä mieltä mieltä 4 3 2 1 1 Kiinnostukseni odotusaikaiseen työskentelyyn 15 1 lisääntyi. 2 Ymmärrykseni odotusaikaisen työskentelyn merkittävyydestä kasvoi. 3 Ajatusten ja osaamisen jakaminen työkavereiden kanssa vahvisti yhteistä ymmärrystä työskentelystä. 4 Sain käyttökelpoisia uusia ideoita/menetelmiä, joita voin hyödyntää omassa työssäni. 5 Osaamiseni odotusaikaisesta työskentelystä vahvistui. 14 2 12 4 8 8 6 9 1

6 Keskusteluun ja vuorovaikutukseen oli riittävästi aikaa. 7 Eri sisältöalueiden jäsennys selkeytti kokonaiskuvaa odotusaikaisesta työskentelystä. 8 Sisältöalueiden jäsennyksiä voi hyödyntää odotusaikaisen työskentelyn markkinoinnissa yhteistyökumppaneille. 9 Workshopit työskentelytapana sopivat hyvin asian käsittelyyn. 10 Pääsin workshopeissa mielestäni riittävästi tuomaan esille omia ajatuksiani. 5 4 7 9 6 1 10 5 1 tyhjä 14 1 1 14 2 4. Mitä uutta opit tai oivalsit kehittämispäivässä? -Eri yksiköiden kokemusten jakaminen yhdessä-> täytyisi järjestää aikaa -koko talon yhteinen linja tärkeää- miltä näyttää ulospäin -toisia yksiköitä-kokemusta-voidaan hyödyntää nykyistä enemmän -isätyö isompaan rooliin -luottamus asiakas/työntekijä suhteeseen tärkeää -paljon merkittäviä kysymyksiä ja huomioita liittyen odotusaikaiseen työskentelyyn puhuttiin auki->näiden työstäminen eteenpäin -herätti mahdollisuuksia/innostusta ja kuinka tärkeää työskentely on -päihdepuolelta tuli hyviä ideoita ja uusia menetelmiä, joita voi ottaa käytäntöön -omaa työskentelyä voi hioa -lisää kameran käyttöä ja valokuvien käyttöä työskentelyyn -uuden tiedon merkitys -odotusajan merkitys taas vahvistui -tunnesuhteen ja yhteyden löytyminen on kaiken pohja -minä äitinä ja isänä -vaihetta käsittelen enemmän ennen vauvan syntymää -uusia menetelmiä -kuulin muiden yksiköiden toimintatavoista -rakennetta odotusajan työskentelyyn -rohkeasti työn kimppuun

-rakenne odotusaikaiseen työskentelyyn luotava -odotusajan työskentely on tarpeellista->tulee tehdä näkyväksi->tuotteistaa siten, että voi markkinoida ulospäin 5a. Työpajoista oli minulle sisällöltään merkittävin (ympyröi haluamasi vaihtoehto) a) Vauva syntyy pian, olenko valmis? b) Vauvaan tutustuminen c) Minä äitinä tai isänä d) Meidän perheen verkosto ja tarvitsema tuki -kokonaisuus oli merkittävä 5b. Kerro vielä miksi? Kiitos sinulle palautteestasi!

Liite 7. (Swot-taulukko kehittämisprosessista) SWOT-TAULUKKO ODOTUSAIKAISEN TYÖSKENTELYN TOTEUTTAMISESTA ENSIKOTITYÖSSÄ Ohjaajien loppuarviointi, 3.10.2011. Sisäiset VAHVUUDET (meidän etukäteen nimeämät) - ohjaajat pitävät aihetta tärkeänä ja kiinnostavana - ohjaajilla paljon tietoa ja osaamista valmiina - sisältöalueet on kuvattu: auttaa perustelemaan, toteuttamaan ja kehittämään LISÄÄ VAHVUUKSIA (ohjaajat täydensivät) - kuuluu ensikotityön perustehtäviin, on tunnettua - palvelulle on aina tarvetta - aiheeseen on saatu ja saadaan jatkuvasti lisää koulutusta, ylläpitää taitoja ja ammatillisuutta - johto on sitoutunut aiheen kehittämiseen - ohjaajien moniammatillisuudesta saatavat hyödyt Ulkoiset MAHDOLLISUUDET (meidän etukäteen nimeämät) - työskentelyn kuvaaminen hoitorakenteessa (erillisenä jaksona) tuo sen paremmin esille ja jämäköittää työskentelyä - helpottaa markkinointia sekä asiakkaille että yhteistyötahoille - eri yksiköiden mukana oleminen luo pohjaa yhdessä oppimiselle ja kehittämiselle - sisältöjen kuvaaminen helpottaa markkinointia - kehittäminen tuo uutta sisältöä joka innostaa - keskustelun rinnalle toiminnallisuutta, joka voi toimia joidenkin kohdalla paremmin - uusien työmuotojen kehittäminen (ryhmät, kotiin tehtävä avotyö - aiheesta on paljon uutta tutkimustietoa - odotusajan huomioiminen tulotilanteessa, tavoitteiden laatiminen työskentelylle tuo esille - sisältöalueiden ja raskauden vaiheiden hyö- NÄMÄ ON JO TEHTY NÄITÄ TYÖSTETÄÄN (ohjaajat täydensivät) on perustettu työryhmä jatkamaan sisältöjen kuvaamista tarvitaan myös sisältöjen kuvaaminen asiakaskielelle tavoitteineen - eri yksiköiden mukana oleminen => on jo paljon osaamista, jota voidaan jakaa - toiminnallisten elementtien lisääminen työskentelyyn => voidaan jakaa ja hankkia tarpeen mukaan lisää koulutusta - käydään läpi lomakkeet odotusajan työskentelyn kannalta, onko odotusaika huomioitu riittävästi ja saadaanko palautetta - aiheen työstäminen jatkuu ohjaajista perustettavassa työryhmässä, jossa ylläpidetään osaamista, jaetaan kokemuk-

dyntäminen työskentelyssä jämäköittää - palautteen kerääminen työskentelystä loppupalautteessa odotusajan työskentelyn huomioiminen - doulatoiminnan ja odotusajan työskentelyn toinen toisensa hyödyntäminen - sia, kehitetään työmuotoja ja arvioidaan koulutustarpeita HEIKKOUDET JO POISTUNEITA HEIKKOUKSIA Sisäiset - pieni asiakasmäärä rajoittaa toteutusta - asiakkaat tulevat loppuvaiheessa raskautta kaikkia sisältöjä ei pystytä toteuttamaan - asiakkaat tarvitsevat paljon tukea sisällöt ja menetelmät eivät kaikilta osin sovellu, on myös puutteita omaa osaamista ei voi hyödyntää laajasti - asiakkaita vaikea sitouttaa odotusaikaiseen työskentelyyn - työskentelyn sisältöjä on vaikea kuvata ja perustella asiakkaille - isien sitouttaminen/ vaihtuvuus vielä äitejäkin haastavampaa - asiakkaiden sosiaalista verkostoa ei pystytä usein hyödyntämään - - pieni asiakasmäärä rajoittaa toteutusta, asiakasmäärä vaihtelee, mutta melko moni tulee jo raskausaikana - asiakkaat tulevat loppuvaiheessa raskautta kaikkia sisältöjä ei pystytä toteuttamaan - asiakkaat tarvitsevat paljon tukea sisällöt ja menetelmät eivät kaikilta osin sovellu, on myös puutteita omaa osaamista ei voi hyödyntää laajasti, yleensä voi, sisältöjä ja menetelmiä on paljon ja niitä voi soveltaa erilaisille asiakkaille - asiakkaita vaikea sitouttaa odotusaikaiseen työskentelyyn kun itse tietää mitä sisällöt ovat, on helpompi sitouttaa, odotusaika täytyy mieltää työskentelynä eikä vauvan syntymän odotteluna - työskentelyn sisältöjä on vaikea kuvata ja perustella asiakkaille ei enää, sisältökuvaukset auttavat - isien sitouttaminen haastavaa isät otetaan työskentelyyn yhä enemmän siinä kuin äiditkin asiakkaiden sosiaalista verkostoa ei pystytä usein hyödyntämään => sosiaalinen verkosto voi mitätöidä työskentelyä.

UHAT JO POISTUNEITA UHKIA Ulkoiset - odotusajan työskentelyn merkitystä ei edelleenkään huomioida, asiakkuus vasta lapsen synnyttyä - pienien asiakasmäärien vuoksi peittyy muun työskentelyn alle - osaaminen ei pienellä asiakasmäärällä pysy yllä - jää vain muutamien ohjaajien vastuulle eikä siirry koko tiimin asiaksi - pienien asiakasmäärien vuoksi peittyy muun työskentelyn alle => - osaaminen ei pienellä asiakasmäärällä pysy yllä jää vain muutamien ohjaajien vastuulle eikä siirry koko tiimin asiaksi - asiakkaiden sosiaalinen verkosto mitätöi työskentelyn - aiheen työstäminen jatkuu ohjaajista perustettavassa työryhmässä, jossa ylläpidetään osaamista, jaetaan kokemuksia, kehitetään työmuotoja ja arvioidaan koulutustarpeita

LIITE 8 ODOTUSAIKAINEN TYÖSKENTELY VANHEMPIEN TUKENA Vauva syntyy pian Vauvaan tutustuminen Minä äitinä tai isänä Meidän perheen verkosto