Lonkkamurtumapotilaan fyysinen toimintakyky sairaalavaiheessa SPPBtestistöllä

Lonkkamurtumapotilaan fyysinen toimintakyky sairaalavaiheessa SPPBtestistöllä mitattuna LAHDEN AMMATTIKORKEAKOULU Sosiaali- ja terveysala Fysioterapian koulutusohjelma Opinnäytetyö Syksy 2017 Suvi Tihinen Paula Vuolle

Lahden ammattikorkeakoulu Fysioterapian koulutusohjelma TIHINEN, SUVI VUOLLE PAULA: Lonkkamurtumapotilaan fyysinen toimintakyky sairaalavaiheessa SPPB-testistöllä mitattuna Fysioterapian opinnäytetyö, 40 sivua, 9 liitesivua Syksy 2017 TIIVISTELMÄ Väestön vanhetessa kasvaa iäkkäiden osuus tapaturmapotilaista koko ajan. Iäkkäiden luunmurtumien suurimpana syynä on kaatuminen. Vuosina 1996-2008 Suomessa tapahtui noin 7000 lonkkamurtumaa per vuosi. Jo pelkästään Helsingin alueella hoidetaan 750 lonkkamurtumaa vuosittain. Tutkimuksellinen opinnäytetyö käsittelee lonkkamurtumapotilaan fyysistä toimintakykyä sairaalavaiheessa. Tarkoitus oli tuottaa tietoa siitä, mikä lonkkamurtumapotilaan fyysinen toimintakyky on sairaalavaiheessa SPPBtestistöllä mitattuna. Tavoitteena oli Laakson sairaalan ortogeriatrisen osaston fysioterapiatoiminnan kehittäminen. Tutkimuksellisen opinnäytetyön tilaajana toimi Laakson sairaalan ortogeriatrinen osasto, joka on profiloitunut lonkkamurtumapotilaiden hoitoon ja kuntoutukseen. Potilaiden fyysistä toimintakykyä mitataan osastolla SPPB-testistöllä (Short Physical Performance Battery). Testin kolme osiota mittaavat seisomatasapainoa, kävelyä ja alaraajojen lihasvoimaa. Sairaalavaiheella tarkoitetaan osastolla vietettyä aikaa, joka oli tutkimusta tehdessä keskimäärin 23 vuorokautta. Tutkimustuloksien perustella voidaan olettaa lonkkamurtumapotilaan fyysisen toimintakyvyn olevan heikko sairaalavaiheessa, sekä osastolle saapuessa, että kotiutuessa. Fyysinen toimintakyky kuitenkin kehittyy noin viidenneksen sairaalavaiheessa. Asiasanat: Lonkkamurtuma, SPPB, ikääntynyt, fyysinen toimintakyky, kuntoutus

Lahti University of Applied Sciences Degree Programme in Physiotherapy TIHINEN, SUVI VUOLLE, PAULA: Physical activity of a hip fracture patient at a hospital stage measured by SPPB Bachelor s Thesis in Physiotherapy 40 pages, 9 pages of appendices Autumn 2017 ABSTRACT As the population grows older, the share of elderly people in the accidental population is increasing all the time. The biggest cause of age fractures is collapse. Between 1996 and 2008, approximately 7,000 hip fractures occurred in Finland. Only in the Helsinki region, 750 hip fractures are treated annually. The research thesis deals with the physical function of the hip fracture patient at the hospital stage. The aim was to provide information on what the physical function of a hip fracture patient is in a hospital phase, measured by the SPPB test. The aim was to develop the physiotherapy activities of the orthogeriatric department of Laakso Hospital. The subscriber of the research thesis was the orthogeriatric department of the Laakso Hospital, which is profiled for the treatment and rehabilitation of hip fractures. Physical performance of the patients is measured by the SPPB test (Short Physical Performance Battery). The three sections of the test measure the standing, walking and muscular strength of the lower limbs. The hospital phase refers to the time spent in the department, which averaged 23 days when the survey was conducted. Based on the results of the research it can be assumed that the physical function of a hip fracture patient is weak in the hospital phase, both at arrival and at the time of the posting. Physical activity, however, develops in about one-fifth of the hospital phase. Key words: hip fracture, SPPB, aging, physical function, rehabilitation

SISÄLLYS 1 JOHDANTO 1 2 LONKKAMURTUMAT JA LEIKKAUSHOITO 2 2.1 Epidemiologia ja kustannukset 2 2.2 Proksimaaliset reisiluun murtumat 2 2.3 Leikkaushoito 4 3 LONKKAMURTUMAPOTILAAN KUNTOUTUS 8 3.1 Varhainen kuntoutus 8 3.2 Aktiivinen harjoittelu kuntoutumisen perustana 8 3.3 Paino- ja liikerajoitukset 9 3.4 Turvallinen kotiutuminen ja jatkokuntoutus 10 3.5 Kuntoutuspolku Laakson sairaalan ortogeriatrisella osastolla 11 4 TOIMINTAKYKY JA IKÄÄNTYMINEN 13 4.1 Toimintakyvyn käsite 13 4.2 Fyysinen toimintakyky ja väestön ikääntyminen 13 4.3 Ikääntymisen vaikutus fyysiseen toimintakykyyn ja murtumien ehkäisy 14 5 SHORT PHYSICAL PERFORMANCE BATTERY (SPPB) 16 5.1 Lyhyt fyysisen suorituskyvyn testistö ja edellytykset mittarin käytölle 16 5.2 Validiteetti 17 5.3 Raja-arvot 17 6 TUTKIMUKSEN LÄHTÖKOHDAT 19 6.1 Tarkoitus ja tavoite 19 6.2 Tutkimuskysymykset 19 6.3 Tilaaja 19 6.4 Aikataulu 20 7 TUTKIMUSMENETELMÄT 21 7.1 Määrällinen tutkimus 21 7.2 Tutkimusaineisto 22 7.3 Tulosten analysointi 23 7.4 Tiedonhaku 25

8 JOHTOPÄÄTÖKSET 27 8.1 Keskeiset tulokset 27 8.2 Tulosten pohdinta suhteessa aikaisempiin tutkimuksiin 29 8.3 Tavoitteiden saavuttaminen 32 8.4 Tutkimuksen eettisyys ja luotettavuus 32 8.5 Kehittämisehdotukset ja jatkotutkimus 34 LÄHTEET 36 KUVIEN JA KUVIOIDEN LÄHTEET 40 LIITTEET 41

1 1 JOHDANTO Suomessa tapahtuu noin 7000 lonkkamurtumaa per vuosi (Lonkkamurtuma: Käypä hoito suositus 2011). Pelkästään Helsingin alueella sattuu noin 750 lonkkamurtumaa vuosittain (Helsingin kaupunki 2016). Väestön vanhetessa kasvaa vanhusten osuus tapaturmapotilaista koko ajan, ja luunmurtumien suurimpana syynä on kaatuminen. Kaatumisriski lisääntyy iän myötä erinäisten syiden takia, joita ovat muun muassa liikkuvuuden, lihasvoimien ja aistitoimintojen heikkeneminen, sairaudet ja niihin kuuluva lääkehoito. (Kröger 2010.) Huhtikuussa 2016 avattiin Helsinkiin Laakson sairaalaan 30-paikkainen ortogeriatrinen osasto, joka on profiloitu lonkkamurtumapotilaiden hoitoon ja kuntoutukseen (Helsingin kaupunki 2016). Laakson sairaalan ortogeriatrisella osastolla tehdään SPPB-testistö (Short Physical Performance Battery) kaikille lonkkamurtumapotilaille osana kuntoutusta. Testin kolme osiota mittaavat seisomatasapainoa, kävelyä ja alaraajojen lihasvoimaa. SPPB-testistöä käytetään usein fyysisen toimintakyvyn mittarina, ja itse testistön validiteetti on tutkimuksilla todettu hyväksi. Tässä tutkimuksellisessa opinnäytetyössä tutkitaan lonkkamurtumapotilaan fyysistä toimintakykyä sairaalavaiheessa. Tutkimusaineistona toimi Laakson sairaalan ortogeriatrisen osaston potilaiden SPPB-tulokset. Sairaalavaihe tässä yhteydessä tarkoittaa potilaan osastolla viettämää aikaa, joka on Laakson sairaalan ortogeriatrisella osastolla keskimäärin 23 päivää (Helsingin kaupunki 2016). Tarkoitus oli tuottaa tietoa siitä, mikä lonkkamurtumapotilaan fyysinen toimintakyky on sairaalavaiheessa SPPB-testistöllä mitattuna. Tavoitteena oli Laakson sairaalan ortogeriatrisen osaston fysioterapiatoiminnan kehittäminen.

2 2 LONKKAMURTUMAT JA LEIKKAUSHOITO 2.1 Epidemiologia ja kustannukset Vuosina 1996-2008 Suomessa tapahtui noin 7000 lonkkamurtumaa per vuosi. Vuoden 2008 lonkkamurtumista 96 % tapahtui yli 50-vuotiaille, joista naisia oli 68 %. Saman vuoden aineistosta lonkkamurtumista 61 % oli reisiluun kaulan murtumia, 30 % trokanteerisia ja 9 % subtrokanteerisia. (Lonkkamurtuma: Käypä hoito suositus 2011.) Vuonna 2000 yli 64- vuotiaiden akuuttia sairaalahoitoa vaatineiden kaatumisten kustannukset olivat yli 39 miljoonaa euroa, lonkkamurtumien osuuden ollessa näistä 85 %. Lisäkustannuksia aiheuttavat murtuman jatkohoito ja mahdollinen pysyvä laitoshoidon tarve. (Mänty, Sihvonen, Hulkko & Lounamaa 2007.) Koska vanhus kaatuu usein suoraan lonkalleen ilman käden suojaavaa ojennusrefleksiä, on lonkkamurtuma iäkkäillä yleisin kaatumisen aiheuttama murtuma (Tilvis, Pitkälä, Strandberg, Sulkava & Viitanen, 2010, 330). On arvioitu, että joka viides iäkäs kaatuu kerran vuodessa, ja heistä suurin osa on naisia. Myös riski saada lonkkamurtuma on laitoksissa asuvilla iäkkäillä moninkertainen verrattuna kotona asuviin iäkkäisiin. (Kröger 2010.) Lonkkamurtumia ennaltaehkäiseviä keinoja ovat kaatumisriskin pienentäminen ja luun lujuutta heikentäviin tekijöihin puuttuminen (Lonkkamurtuma: Käypä hoito suositus 2011). Vaikka sama vamma tapahtuisi nuorellekin, reagoi iäkkään elimistö traumaan eri tavalla. Yli 65-vuotiailla on kuolleisuus kaksinkertainen verrattuna nuorempiin traumapotilaisiin, sillä komplikaatioriskit kasvavat iäkkäillä, ja muun muassa kipulääkkeistä aiheutuvat sivuvaikutukset ovat usein vanhuspotilailla suuremmat. (Kröger 2010.) 2.2 Proksimaaliset reisiluun murtumat Reisiluun kaulan ja tronkanteerisen alueen murtumat ovat tyypillisiä ikääntyvien vammoja. Potilaista vain yksi neljäsosa on alle 70-vuotiaita,

3 suurimmalla osalla on madaltunut luuntiheys, ja enemmistö heistä on naisia. (Kröger, Aro, Böstman, Lassus & Salo 2010, 511.) Proksimaaliset reisiluun murtumat erotellaan useimmiten sijainnin perusteella kolmeen pääryhmään: reisiluun kaulan murtumat, trokanteeriset murtumat ja subtrokanteeriset murtumat (kuvio 1) (Kröger ym. 2010, 513). KUVIO 1. Reisiluun proksimaalisten murtumien jaottelu (Käypä hoito suositus 2011) Reisiluun kaulan murtumat (fractura colli femoris), jotka ovat nivelkapselin sisäisiä, jaetaan lisäksi subkapitaalisiin, transkervikaalisiin ja basaalisiin. Käytännössä merkitystä on jaolla subkapitaalisiin ja basaalisiin murtumiin verenkierron vuoksi. Subkapitaalisissa murtumissa riski verenkierronhäiriöihin on suurempi, kun taas basaalisissa murtumissa voi verenkierto olla säilynyt. Murtuman dislokoitumisaste vaikuttaa ennusteeseen, virheasennon kanssa heikentävästi. (Kröger ym. 2010, 513.) Trokanteerinen murtuma on reisiluun ison ja pienen sarvennoisen välisellä alueella oleva murtuma. Murtumalinja tai -linjat kulkevat siis sarvennoisten kautta tai niiden välissä, pienen sarvennoisen alareunan yläpuolella. Trokanteerisilla murtumilla on vielä paljon muita luokituksia, mutta

4 merkittävin jako tehdään stabiileihin ja instabiileihin trokanteerisiin murtumiin. (Lonkkamurtuma: Käypä hoito suositus 2011.) Subtrokanteerisella murtumalla tarkoitetaan sarvennoisten alapuolella sijaitsevaa murtumaa. Luokituksia on useita, mutta yleisesti alue rajataan koskemaan murtumia, jotka sijaitsevat 5 cm:n säteellä pienestä sarvennoisesta distaalisuuntaan. (Lonkkamurtuma: Käypä hoito suositus 2011.) 2.3 Leikkaushoito Iäkkäät murtumapotilaat tulee hoitaa mahdollisimman nopeasti ja pyrkiä mahdollisimman pikaiseen mobilisaatioon. Murtuman operointi mahdollisimman stabiiliksi edesauttaa nopeaa mobilisointia. (Kröger 2010.) Toipumisennuste on parempi, mikäli leikkaus tehdään ensimmäisen vuorokauden aikana (Kröger ym. 2010, 512-513). Leikkaus ensimmäisen vuorokauden aikana kokeneen henkilökunnan tekemänä ja avustamana on osoittanut vähentävän kuolleisuutta ja komplikaatioita sekä parantavan toipumisennustetta verrattuna myöhemmin tehtävään leikkaukseen. (Lonkkamurtuma: Käypä hoito suositus 2011.) Lonkkamurtumien hoidossa päädytään konservatiiviseen hoitoon vain harvoissa erikoistapauksissa. Murtuman laatu, potilaan ikä ja muut sairaudet vaikuttavat leikkausmenetelmän valintaan. Päätöksen leikkauskelpoisuudesta tekevät kirurgi, anestesialääkäri ja tarvittaessa sisätautilääkäri. (Kröger ym. 2010, 512-513.) Myös luun laatu tulee ottaa huomioon leikkausmenetelmää valittaessa. Esimerkiksi pirstaleinen ja osteoporoottinen luu voi aiheuttaa ongelmia leikkaushoidossa. Osteoporoottisessa luussa suositellaan käytettävän liukuruuvilevyä, ydinnaulaa ja jännitesidoksia, sillä jäykät levyt ja ruuvit voivat vain pahentaa osteoporoosia entisestään. (Kröger 2010.) Jos murtuma on nivelen sisäinen, tulee operoinnin yhteydessä pyrkiä säilyttämään nivelen oikea anatomia. Jos taas murtuma on diafyysinen, eli

5 sääriluun varressa sijaitseva murtuma, on siinä tärkeintä stabiliteetti, vaikka anatominen rakenne saattaisikin kärsiä. (Kröger 2010.) Puoliendoproteesia eli SEP:tä (Kuva 1) käytetään usein reisiluun kaulan dislokoituneeseen murtumaan (Kröger 2010). Kokoendoproteesi eli TEP (Kuva 2) saattaa olla reisiluun kaulan dislokoituneen murtuman hoidossa paras vaihtoehto potilaille, joiden odotetaan vielä liikkuvan aktiivisesti ja elävän pitkään. (Lonkkamurtuma: Käypä hoito -suositus 2011.) KUVA 1. SEP semiendoproteesi KUVA 2. TEP totaaliendoproteesi (American academic of orhtopaedic surgeons, 2009) Reisiluun kaulan dislokoitumaton murtuma hoidetaan yleensä osteosynteesillä kanyloiduin ruuvein (kuva 3) (Lonkkamurtuma: Käypä hoito -suositus 2011). Trokanteerisissa murtumissa käytetään liukuruuvin ja sivulevyn yhdistelmää eli DHS:ää (kuva 4) tai PFNAydinnaulaosteosynteesiä (kuva 5). Subtrokanteerinen murtuma hoidetaan yleensä pitkällä ydinnaulalla. (Lonkkamurtuma: Käypä hoito -suositus 2011.)

6 KUVA 3. Osteosynteesi kanyloiduin ruuvein KUVA 4. DHS liukuruuvi ja sivulevy-yhdistelmä KUVA 5. PFNA ydinnaulaosteosynteesi (American academic of orhtopaedic surgeons, 2009) Murtuman hyvä asento, mahdollinen asennon korjaava repositio ja hyvä fiksaatio vaikuttavat osteosynteesiin onnistumiseen (Kröger ym. 2010,

7 512-513). Joskus tapauksesta riippuen joudutaan käyttämään myös erinäisiä pitoa parantavia erityismenetelmiä perinteisten osteosynteesimenetelmien lisäksi (Kröger 2010).

8 3 LONKKAMURTUMAPOTILAAN KUNTOUTUS 3.1 Varhainen kuntoutus Lonkkamurtumapotilas kuuluu sairaalahoitoon. Välitön varaus, varhainen ylösnousu ja kävelyharjoitukset edistävät kuntoutumista (Kröger ym. 2010, 512-513). Operatiivisesti hoidettu potilas mobilisoidaan varhain, ja aloitetaan aktiivinen kuntoutus, ja näin voidaan ehkäistä pitkään vuoteessa makaamisen mukanaan tuomaa problematiikkaa, tromboembolisia komplikaatioita, lihasvoiman ja nivelten liikkuvuuksien heikentymistä ja painehaavaumia. Todella suuri merkitys varhaisella kuntoutuksella on myös potilaan psyykkiseen ja sosiaaliseen jaksamiseen. (Kröger 2010.) Tehokas mobilisointi auttaa myös kipuihin. Tehokas moniammatillinen kuntoutus on olennaista, jotta lonkkamurtumapotilaan toipumisennustetta voidaan parantaa. (Lonkkamurtuma: Käypä hoito -suositus 2011.) 3.2 Aktiivinen harjoittelu kuntoutumisen perustana Tavoitteena on saada lihastoiminta aktivoitumaan vähintään leikkausta edeltävälle tasolle, palauttaa leikatun alaraajan nivelten liikeradat sekä vahvistaa hengitys- ja verenkiertoelimistön toimintaa ja yleiskuntoa. Kävelyn varmistuminen turvalliseksi sekä tasaisella että portaissa auttaa ennaltaehkäisemään uudelleen kaatumisia. Tyypillisimmät liikkumisen apuvälineet osastolla ovat rollaattori, kyynärsauvat ja tarvittaessa pyörätuoli. Potilaan tulisi kyetä liikkumaan apuvälineiden turvin omatoimisesti tai avustettuna. (Launiemi & työryhmä 2016.) Kävelykyvyn nopea palautuminen on myös yhteydessä lyhempään sairaalajaksoon ja mahdollisuuteen kotiutua nopeammin (Lonkkamurtuma: Käypä hoito suositus 2011). Kävelyharjoitusten lisäksi lonkkamurtumapotilaalle ohjataan nivelliikkuvuutta parantavia sekä erityisesti pakara- ja reisilihaksia vahvistavia harjoituksia (Arokoski 2015). Verenkiertoa vilkastuttavat liikkeet ehkäisevät laskimotukosten syntymistä ja nopeuttavat haavaalueen parantumista (Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 2012).

9 On todistettu, että harjoittelun määrällä on vaikutusta kuntoutumiseen. Fyysinen intensiivinen harjoittelu on myös todettu olevan erityisen tärkeää potilaille, joilla on kognitiivisia heikkouksia. Harjoittelun tulee tukea potilaan omia tavoitteita ja päivittäisistä toiminnoista selviämistä sekä osallistumista. (Lonkkamurtuma: Käypä hoito suositus 2011.) Leikkauksen jälkeen lonkkamurtumapotilaat voivat olla hyvinkin kipeitä. Kipu on kuitenkin harvoin kuntoutuksen este, vaikkakin kipu voi olla pitkään läsnä. Kivusta huolimatta tulee liikkua, jotta kuntoutuminen olisi mahdollista. (Arokoski 2015.) Onkin tärkeää huolehtia lonkkamurtumapotilaan yleistilasta ja kivunhoidosta, jotta kipu ei olisi kuntoutumisen esteenä (Lonkkamurtuma: Käypä hoito suositus 2011). 3.3 Paino- ja liikerajoitukset Reisiluun kaulan murtumat operoidaan tyypillisesti puoliproteesilla. Leikkauksen jälkeen täyspainovaraus on useimmiten sallittu, ellei leikkaava lääkäri ole toisin määrännyt. Täyspainovaraus tarkoittaa koko kehon painon sallivaa varausta leikatulle alaraajalle, eli esimerkiksi normaali kävely on tällöin sallittu. (Launiemi ym. 2016.) Trokanteeriset murtumat hoidetaan usein ydinnaulaosteosynteesillä tai levy-liukuruuvilla. Nämä leikkausmenetelmät pyritään tekemään varausta kestäväksi, mutta täyspainovarausta voidaan joutua rajoittamaan muutaman viikon ajaksi. Tarkemman päätöksen painovarauksesta tekee aina leikkaava lääkäri. Kontrollikäynnit leikkaavassa yksikössä suoritetaan yleensä kuuden ja 12 viikon kohdalla. (Launiemi ym. 2016.) Arokosken (2015) mukaan naulauksen jälkeen leikattuun alaraajaan sallitaan usein osittainen kuormituslupa 1-2 kuukaudeksi. Lupa saattaa usein vaikeuttaa kuntoutumisprosessia, sillä suurin osa vanhuspotilaista ei välttämättä kykene noudattamaan annettuja ohjeita liike- ja painorajoituksista heikentyneen terveydentilan ja kivun vuoksi. Leikkauksen jälkeiset liikerajoitukset kerrotaan huolellisesti potilaalle sekä hoitohenkilökunnalle ja opetetaan vaihtoehtoiset tavat suorittaa

10 jokapäiväisiä tehtäviä liikerajoitukset huomioiden. Esimerkiksi ylävartalon kumarrukset alas sekä jalan nostaminen ylös tuovat lonkalle liian suuren koukistuksen, mikä rajoittaa muun muassa pukeutumista todella paljon. Tällöin pienapuvälineet, kuten esimerkiksi sukanvetolaite ja tarttumapihdit, ovat usein tarpeellisia. (Launiemi ym. 2016.) Liikerajoitukset kestävät puoliproteesissa yleensä noin kuusi viikkoa ja määräytyvät leikkaustekniikan mukaan. Jos leikkaus on suoritettu posteriorisella avauksella, eli niin sanotulla takaviillolla, on yleensä vältettävä lonkan yhtäaikaista sisäkiertoa ja koukistusta yli 100 astetta. Esimerkiksi jalat ristissä istuminen on kielletty. Anteriorisessa avauksessa, eli niin sanotussa sivuviillossa, on usein vältettävä lonkan yhtäaikaista ulkokiertoa ja ojennusta. (Launiemi ym. 2016.) Puoliproteesileikkauksen jälkeisiä liikerajoituksia on tärkeä noudattaa, sillä lonkan liian voimakkaat ääriasennot voivat aiheuttaa proteesin luksoitumisen (Hartikainen & Lönnroos 2008, 306 307). Ydinnaulaosteosynteesillä ja levy-liukuruuvilla ei yleensä ole liikerajoituksia, sillä niihin ei liity luksaation vaaraa. Kaikki liikkeet ovat sallittuja kivun sallimissa rajoissa. (Launiemi ym. 2016.) 3.4 Turvallinen kotiutuminen ja jatkokuntoutus Ennen kuin potilas kotiutetaan, on muun muassa kotiympäristö ja kotiavun tarve kartoitettava. Suurin osa lonkkamurtumapotilasta tarvitsee jatkossa muiden apua, ja vain alle kolmasosa potilaista saavuttaa murtumaa edeltäneen toimintakyvyn tason. Kuolleisuus lonkkamurtuman jälkeisen vuoden aikana on 25 35 %. (Kröger 2010.) Elinympäristöä voidaan muuttaa turvallisemmaksi erilaisilla toimenpiteillä (Kröger 2010). Tarvittavat kodin muutostyöt tehdään myös, jotta päivittäiset toiminnot sujuisivat helpommin (Arokoski 2015). Tyypillisiä kotiin lainattavia apuvälineitä ovat istuimen korotus, wc-korotus tai käsinojallinen wc-tuoli, suihkutuoli, sängynjalan korotukset, tarttumapihdit,

11 sukanvetolaite sekä erilaiset tukikahvat seinille. Liikkumisen apuvälineenä on tyypillisesti rollaattori tai kyynärsauvat. (Launiemi ym. 2016.) Potilaat joutuvat käyttämään usein vahvoja lääkkeitä kivun hoitoon. On siis huomioitava, että potilaan lääkeannostus on kunnossa. Tasapainoa heikentäviä lääkeaineita tulee välttää, jotta uudelleen kaatumisen riski olisi vähäisempi. (Kröger 2010.) Ravitsemus on tärkeä osa iäkkään potilaan paranemisprosessia. Usein iäkkäillä on puutteita ravitsemuksessa, joten terveellisestä ravitsemuksesta on tärkeää kertoa potilaalle ja hänen omaisilleen. Muun muassa riittävän energian, proteiinin, kalsiumin ja D-vitamiinin saannista on huolehdittava tukemaan murtuman paranemisprosessia. (Kröger 2010.) Kirurgin vastuulla on osteoporoosin vaikeusasteen ja sen hoidon tarpeen arviointi, jotta murtumien uusiutumisilta voitaisiin välttyä. Esimerkiksi bisfosfonaattihoito voi auttaa vähentämään luun murtumia myös iäkkäillä. Luuntiheysmittaus tehdään yleensä, jos murtuman taustalla on vähäinen trauma, potilaalle tulee toistuvasti uusia murtumia tai potilas on alle 70- vuotias. (Kröger 2010.) 3.5 Kuntoutuspolku Laakson sairaalan ortogeriatrisella osastolla Potilas leikataan joko Töölössä tai muussa sairaalassa, minkä jälkeen henkilö siirtyy kuntoutumaan Laakson sairaalan ortogeriatriselle osastolle. Osastolla potilas viettää keskimäärin 23 päivää (Helsingin kaupunki 2016). Potilaan saapuessa osastolle kuntoutukseen tehdään potilaan tilanteesta orientoiva arvio, muun muassa asuin olojen, liikkumisen ja kaatumistilanteen osalta. Fysioterapeutti tekee alkututkimuksen ja sen kautta fysioterapeuttisen suunnitelman postoperatiivisen sairaalajakson osalle. Lonkkamurtumapotilaan toimintakykyä arvioidaan erilaisin mittarein, joita ovat SPPB-testistö, puristusvoima ja VAS-kipujana. Kuntoutuksen tavoitteet asetetaan aina yksilöllisesti kuntoutujaa kuunnellen. Fysioterapeutti tekee myös apuvälinearvion ja antaa ohjeet asentohoidoista, liikkumisesta ja liikerajoituksista potilaalle sekä hänen

12 omaisilleen ja hoitohenkilökunnalle. Sairaalavaiheessa osastolla potilasta kannustetaan aktiiviseen ja mahdollisimman omatoimiseen otteeseen päivittäisissä toiminnoissa. Potilasta rohkaistaan liikkeelle, jottei aika kulu vain vuoteessa. Muun muassa ruokailemaan olisi hyvä siirtyä vähintäänkin pöydän ääreen, kahville päiväsaliin ja niin edelleen. (Launiemi ym. 2016.) Postoperatiivisen fysioterapian tarkoituksena on, että potilas omaksuu ja hallitsee leikkauksen jälkeiset tarpeelliset liike- ja kuormitusrajoitukset, sekä motivoituu aktiiviseen harjoitteluun saamiensa ohjeiden mukaan. Tärkeää on, että potilas omaksuu progressiivisen harjoittelun ja sitä kautta toiminnallaan ennaltaehkäisee kaatumista. (Launiemi ym. 2016.) Ortogeriatrinen osasto järjestää pian kotiutuville potilaille Turvallisesti kotona -ryhmän, jonne potilas ja hänen omaisensa ovat tervetulleita keskustelemaan muun muassa ravitsemuksesta, kotiympäristön turvallisuudesta, kaatumisen pelosta, yhdessä osaston sairaanhoitajan ja fysioterapeutin kanssa. Kotiympäristön turvallisuuden tarkastaminen kotikäyntinä kuuluu myös ortogeriatrisen osaston fysioterapeutin työtehtävään jos näin on katsottu tarpeelliseksi. (Launiemi ym. 2016.) Jokainen lonkkamurtumapotilas saa ortogeriatriselta osastolta kotiutusohjeen ja harjoitteluohjelman mukaan kotiin vietäväksi. Fysioterapeutti tekee arvion jatkokuntoutuksen tarpeesta yhdessä lääkärin ja potilaan kanssa sekä tekee herätelähetteen avofysioterapiaan. (Launiemi ym. 2016.) Intensiivisen harjoittelun ei kuulu tapahtua vain osastolla, vaan sen tulee jatkua vielä potilaan kotiuduttuakin. Harjoittelun tulee kestää useita kuukausia. Intensiivinen harjoittelu parantaa alaraajojen lihaskuntoa, tasoittaa leikkauksen aiheuttamia puolieroja ja edistää fyysistä toimintakykyä vielä monia vuosia lonkkaleikkauksen jälkeenkin. (Lonkkamurtuma: Käypä hoito suositus 2011.)

13 4 TOIMINTAKYKY JA IKÄÄNTYMINEN 4.1 Toimintakyvyn käsite Käsitteenä toimintakyky on laaja ja jäsentämistä helpottamaan se voidaan jakaa eri osa-alueisiin. Tilvis ym. (2010) jakavat osa-alueet psyykkiseen, fyysiseen ja sosiaaliseen toimintakykyyn, kun taas Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (2015) jakaa toimintakyvyn neljään eri ulottuvuuteen: fyysinen, psyykkinen, kognitiivinen ja sosiaalinen toimintakyky. Näiden ulottuvuuksien kanssa nivoutuvat yhteen ympäristö, terveys ja henkilökohtaiset ominaisuudet luoden kokonaisuuden henkilön toimintakyvystä. Yksinkertaistetusti toimintakyky on henkilön kyky selviytyä jokapäiväisestä elämästä. (Tilvis ym. 2010.) 4.2 Fyysinen toimintakyky ja väestön ikääntyminen Fyysisellä toimintakyvyllä tarkoitetaan henkilön kykyä selvitä arjen fyysisistä toimista. Liikkuminen, työ, harrastukset, arjen askareet ja niistä selviytyminen ovat keskeisiä fyysistä toimintakykyä määrittäviä osaalueita. Terveydenhuollossa fyysistä toimintakykyä tarkastellaan usein päivittäisistä toimista selviytymisen kautta. Päivittäisiä toimia ovat muun muassa pukeutuminen sekä riisuutuminen, omasta itsestä ja hygieniasta huolehtiminen. (Talvitie, Karppi & Mansikkamäki 2006, 38-41.) Kehon liikkeiden ja asennonhallinta, nivelten liikkuvuus, kestävyyskunto, lihasvoima ja -kestävyys sekä näitä koordinoiva keskushermosto ovat olennaisia fyysisen toimintakyvyn tekijöitä. Aistitoiminnot, näkö ja kuulo katsotaan usein osaksi tätä toimintakyvyn ulottuvuutta. (Toimintakyvyn ulottuvuudet: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2015.) Suomalaisten keskimääräinen eliniänodote on noussut viimeisen sadan vuoden aikana, ja sen odotetaan kasvavan vielä jatkossakin. Ihmiset elävät pidempään, kun esimerkiksi elinolosuhteet ja elämäntavat vähitellen muuttuvat, sekä lääketiede kehittyy jatkuvasti. (Kiviranta & Järvinen 2012, 466.) Myös suurten ikäluokkien vanhetessa muuttuu Suomen ikärakenne huomattavasti. On ennustettu, että vuonna 2030 Suomessa elää

14 1 400 000 yli 65-vuotiasta, joista puolet on yli 75-vuotiaita (kuvio 2). (Huttunen 2008.) KUVIO 2. Ennuste iäkkäiden määrästä. (mukailtu Huttunen 2008) 4.3 Ikääntymisen vaikutus fyysiseen toimintakykyyn ja murtumien ehkäisy Ikääntyessä toimintakyky muuttuu eri tavoin sekä vaihtelevalla nopeudella. Kahden saman ikäisen henkilön toimintakyky voi olla hyvinkin erilainen. 75:n ikävuoden jälkeen fyysinen toimintakyky heikkenee selvästi. Huimaus, tasapainon hallinnan ja aistitoimintojen heikkeneminen voivat vaikuttaa heikentävästi henkilön fyysiseen toimintakykyyn. Myös heikentynyt näkö voi lisätä liikkumisen epävarmuutta. (Talvitie ym. 2006, 38-41.) Vanheneminen vaikuttaa kaikkiin biologisiin toimintoihin sekä johtaa käytettävissä olevien voimavarojen vähenemiseen ja siten heikentää toimintakykyä. Toistuvat kaatumiset ovat yleisiä ikääntyvän väestön keskuudessa ja johtavat toimintakyvyn muutoksiin. (Tilvis ym. 2010, 330-332.) Iäkkäillä yleisin murtuman syy on kaatuminen. Länsimaissa joka kolmas yli 65-vuotias kaatuu kotonaan vähintään kerran vuodessa. Kaatumisen

15 taustalla voi olla useita eri tekijöitä, joista yleisimmät ovat heikko lihasvoima ja tasapainovaikeudet. (Kiviranta & Järvinen 2012, 468.) Jo 40:stä ikävuodesta eteenpäin alkaa luuston massa huomattavasti pienenemään. Naisilla erityisesti vaihdevuosien aikana luuston massan pieneneminen kiihtyy, koska estrogeenihormonin eritys lakkaa. Miehillä sen sijaan luumassa pienenee tasaisemmin ikääntymisen myötä. Luumassan pieneneminen johtaa luiden haurastumiseen, ja luut voivat murtua pienenkin tapaturman seurauksena. (Kiviranta & Järvinen 2012, 468.) On myös arvioitu, että yli 45-vuotiailla naisilla luukato, eli osteoporoosi, saattaa olla yli puolessa luunmurtumissa osatekijänä. Reisiluun yläosan murtumat luokitellaan myös tyypillisiksi osteoporoottisiksi murtumiksi. (Kröger 2010.) Tilvis ym. (2010, 434) esittävät iäkkäiden murtumien ehkäisyyn kolme tasoa: luiden vahvistaminen osteoporoosin ehkäisyllä, kaatumisen ehkäisy ja luiden mekaaninen suojaaminen esimerkiksi lonkkahousuilla. Osteoporoosin ehkäisyssä ja hidastamisessa liikkuminen, immobilisaation välttäminen sekä D-vitamiinin ja kalsiumin riittävä saanti ovat tärkeimmät tekijät. Kaatumisen ehkäisyssä avainasemassa ovat liikkuminen ja monipuolinen liikuntaharjoittelu, tasapainon, lihasvoiman ja -kestävyyden harjoittaminen, lääkehaittojen vähentäminen, hyvä ravitsemus, D- vitamiinilisät ja alkoholin kohtuukäyttö. (Pajala S. 2012.)

16 5 SHORT PHYSICAL PERFORMANCE BATTERY (SPPB) 5.1 Lyhyt fyysisen suorituskyvyn testistö ja edellytykset mittarin käytölle Short Physical Performance Battery (SPPB), eli lyhyt fyysisen suorituskyvyn testistö, mittaa iäkkäiden henkilöiden liikkumiskykyä (Valkeinen, Stenholm, Sainio, Pajala & Vaara 2014). Testistö on laajalti käytössä sekä kliinisessä työssä, että tutkimuskäytössä (Pajala S. 2012). SPPB-testistön on kehitellyt USAn National Institute of Aging (NIA), osana Established Populations for Epidemiologic Studies for Elderly (EPESE) - tutkimusta. (Valkeinen ym. 2014.) SPPB-testistössä on kolme osiota, jotka mittaavat fyysistä kuntoa tarkastellen seisomatasapainoa, kävelyä ja alaraajojen lihasvoimaa. Ensimmäisessä osiossa testataan seisomatasapainoa kolmessa eri asennossa: jalat rinnakkain, puolittain peräkkäin (puolitandem-asento) ja peräkkäin (tandem-asento). Asennoissa pitäisi pystyä seisomaan 10 sekuntia. Toisessa osiossa tavanomaista kävelynopeutta suositellaan mitattavaksi 4 metrin matkalta. Alun perin mittaus tehtiin 2,4m matkalta. Viimeisessä osiossa mitataan alaraajojen lihasvoimaa nousemalla tuolilta ylös viisi kertaa mahdollisimman nopeasti. Maksimipistemäärä koko testistöstä on 12 pistettä ja osiot pisteytetään asteikolla 0-4. (Valkeinen ym. 2014.) Testistön luotettavuuden kannalta suositellaan, että sitä käyttävät henkilöt ovat perehtyneet ja harjoitelleet testiä kokeneen ammattilaisen ohjauksessa. Testistön kehitystyön taustalla on ollut ajatus, että henkilö ilman terveydenhuoltoalan koulutusta pystyisi toteuttamaan testin riittävän opastuksen saatuaan. SPPB-testistön voi suorittaa kotioloissa, mikäli saatavilla on vapaata lattiatilaa noin 6 metriä ja seuraavat välineet: sekuntikello, mittanauha, teippiä kävelyradan merkitsemiseen sekä tuoli. Tuolin on oltava selkänojallinen sekä käsinojaton ja istuinkorkeuden on oltava 42-44 cm ja istuimen syvyyden 42-45 cm. Aikaa suoritukseen menee 10-15 minuuttia. (Valkeinen ym. 2014.) Testistön suorittamiseen tarvitaan myös pisteytyslomake (liite 1).

17 5.2 Validiteetti Valkeisen ym. (2014) mukaan SPPB-testistö soveltuu erinomaisesti iäkkäiden toimintakyvyn ja erityisesti alaraajojen suorituskyvyn arviointiin. Testistön pätevyys, toistettavuus ja käyttökelpoisuus, sekä nopea ja edullinen toteutus, tekevät testistöstä yhden käytetyimmistä mittareista ikääntyvien fyysistä toimintakykyä mitattaessa (Fernando Gomez, Curcio, Alvarado, Zunzunegui & Guralnik 2013). SPPB-testistön summapistemäärän tuloksista saadaan tietoa useasta eri liikkumiskykyyn vaikuttavasta tekijästä. Summapistemäärän perusteella toiminnanvajavuuksien ilmaantumisen riskiä voidaan ennakoida. Testin heikkoutena on hyväkuntoisia ikäihmisiä mitattaessa vastaan tuleva kattovaikutus, joka estää huomaamasta alaraajojen suorituskyvyn paranemisen muutokset seurantamittauksissa. Mittarin muutosherkkyydestä tarvitaan lisää tutkimusta. (Valkeinen ym. 2014.) On näyttöä, että testistön ennustevaliditeetti on erinomainen. Summapistemäärän ollessa alhainen voidaan ennustaa liikkumis- sekä toiminnanvajavuuksien ilmaantumista, laitoshoidon tarvetta ja jopa ennenaikaista kuolemaa. Myös testin toistettavuus on hyvä. (Valkeinen ym. 2014.) Alaraajojen suorituskykyä mittaamalla voidaan saada hyödyllistä tietoa henkilön toimintakyvystä (Guralnik, Simonsick, Ferrucci, Glynn, Berkman, Blazer, Scherr & Wallace 1994). 5.3 Raja-arvot TOIMIA-tietokannassa esitetyt raja-arvot perustuvat NIA:n EPESEtutkimuksen aineistoon. Tutkimushenkilöt olivat miehiä ja naisia, iältään yli 71-vuotiaita. Mitä pienempi testistön kolmen eri osa-alueen yhteenlaskettu pistemäärä (0-12) on, sitä suurempi on tulevan toimintakyvyn heikentymisen riski. Summapistemäärän ollessa 4-6, kasvaa liikkumiskyvyn heikkenemisen riski noin viisinkertaiseksi, ja summapistemäärän ollessa 7-9 kaksinkertaiseksi seuraavan neljän vuoden aikana verrattuna korkean pistemäärän 10-12 saavuttaneisiin. Päivittäisten toimintojen rajoittumisen riski kasvaa myös

18 summapistemäärällä 4-6 nelinkertaiseksi, pisteillä 7-9 1,6-kertaiseksi seuraavan neljän vuoden aikana verrattuna summapistemäärään 10-12. (Valkeinen ym. 2014.) Raja-arvoja voidaan tulkita niin, että mikäli summapistemäärä on alle 10, alaraajojen suorituskyky on alkanut jo heikentyä. Tärkeää olisi kuitenkin tulkita osatestejä tuloksineen erikseen, jotta kuntoutus voidaan suunnitella tarkoituksenmukaiseksi. Ajoissa aloitettu kuntoutus voi parhaassa tapauksessa ennaltaehkäistä liikkumisen vaikeuksien ilmaantumista. (Valkeinen ym. 2014.)

19 6 TUTKIMUKSEN LÄHTÖKOHDAT 6.1 Tarkoitus ja tavoite Tutkimuksen tarkoitus on tuottaa tietoa lonkkamurtumapotilaan fyysisestä toimintakyvystä sairaalavaiheessa. Tutkimuksessa verrataan SPPBtestistön tuloksia osastolle saavuttaessa ja kotiutuessa. Tutkimustuloksista voidaan nähdä mahdolliset muutokset fyysisessä toimintakyvyssä sairaalavaiheessa. Tavoitteena on Laakson sairaalan ortogeriatrisen osaston fysioterapiatoiminnan kehittäminen. 6.2 Tutkimuskysymykset Tutkimuksessa haetaan vastauksia seuraaviin kysymyksiin: Mikä on potilaiden fyysinen toimintakyky osastolle saapuessa? Mikä on potilaiden fyysinen toimintakyky kotiutuessa? Miten fyysinen toimintakyky muuttuu sairaalavaiheessa SPPBtestistöllä mitattuna? 6.3 Tilaaja Tutkimuksellisen opinnäytetyön tilaajana oli Helsingin Laakson sairaalan ortogeriatrinen osasto ja aiheen työlle ehdotti silloinen osastonjohtaja Helena Launiemi. Myöhemmin yhteyshenkilönä toimi osastonjohtaja Tuija Vainio. 30-paikkainen ortogeriatrinen osasto avattiin huhtikuussa 2016. Osastoja pyritään profiloimaan aiempaa enemmän tiettyjen potilasryhmien hoitoon liittyen Helsingin kaupunginsairaalan kehitystyöhön. Laakson sairaalan ortogeriatrisen osaston tavoitteena on nopeampi kuntoutuminen ja kotiutuminen, joiden kautta myös taloudelliset säästöt ovat mahdollisia. Lonkkamurtumapotilaan keskimääräinen osastoaika on 23 vuorokautta, jota Laakson sairaalan osaston tavoitellaan lyhentävän. Suurin osa potilaista leikataan Töölön sairaalassa, josta siirto jatkohoitoon Laakson sairaalaan tapahtuu noin kahden vuorokauden kuluttua.

20 Pitkäaikaisen laitoshoidon välttäminen ja itsenäinen elämä kotona ovat hyvän kuntouttavan hoidon tähtäimenä. Potilaan hyvinvointi, riittävä liikunta- ja toimintakyvyn kannalta kuntouttava hoito olisi aloitettava ajoissa. (Helsingin kaupunki 2016.) 6.4 Aikataulu Laakson sairaalassa tutkimusotannan testaus SPPB-testistöllä aikavälillä 1.6.2016-31.5.2017. Helmi - toukokuu 2017: Tiedonhaku ja tietoperustan kartoitus. Toukokuu 2017: Lahden ammattikorkeakoulussa 31.5.2017 suunnitelmaseminaari, jossa esitettiin tutkimuksellisen opinnäytetyön suunnitelma. Mukana seminaarissa olivat työtä ohjaava opettaja ja muita opiskelijoita. Seminaari toimi opinnäytetyötä tekeville opiskelijoille ohjaustapaamisena, josta saatiin ideoita, ohjausta ja kannustusta prosessia varten. Kesäkuu 2017: Suunnitelman kirjoittaminen lopulliseen muotoonsa ja tutkimuslupahakemuksen lähettäminen Helsingin kaupungin Sosiaali- ja terveysvirastolle. Tutkimuksellisen opinnäytetyön tietoperustan kirjoittaminen. Heinä - elokuu 2017: Laakson sairaalasta saatujen SPPB-tulosten analysointi ja vastausten etsiminen tutkimuskysymyksiin. Tietoperustan viimeistely. Elokuu 2017: Lahden ammattikorkeakoulussa 16.8.2017 esitysseminaari, jossa esitettiin tutkimuksellisen opinnäytetyön lähes valmis versio. Seminaari toimi myös ohjaustapaamisena, eli työstä saatiin palautetta ja ohjausta. Syyskuu 2017: Valmis tutkimuksellinen opinnäytetyö, ja työn esittäminen julkaisuseminaarissa. Samoihin aikoihin työ tallennettiin Theseukseen, joka on Suomen opinnäytetöiden julkaisusivusto.

21 7 TUTKIMUSMENETELMÄT 7.1 Määrällinen tutkimus Tutkimusmenetelmäksi valikoitui määrällinen tutkimus, sillä se soveltuu parhaiten tutkimukseen, jossa verrataan suurta määrää numeerisessa muodossa olevia SPPB-tuloksia. Tutkimusaineistona käytetään Laakson sairaalan yli 65-vuotiaiden lonkkamurtumapotilaiden SPPB-tuloksia. Määrällinen tutkimus on mahdollinen, kun käytetään Laakson sairaalalta mahdollisimman suurta otosta. Kvantitatiivinen eli määrällinen tutkimus perustuu mittaamiseen, jonka tarkoituksena on tuottaa luotettavaa, perusteltavaa ja yleistettävää tietoa. Tutkimusmenetelmän ominaispiirteitä ovat muun muassa tiedon strukturointi, mittaaminen, tiedon esittäminen numeerisesti, tutkijan puolueettomuus ja suuri otantamäärä. Tavoite on antaa yleinen kuva mitattavista asioista. (Vilkka 2014, 13.) Määrällisessä tutkimuksessa tutkija käyttää mittaria eli aineiston keruumenetelmää, jolla saadaan määrällinen tieto tutkitusta asiasta. Tyypillisiä kvantitatiivisen tutkimuksen aineistonkeruumenetelmiä ovat muun muassa kysely, haastattelu, havainnointi, kokeelliset tutkimukset sekä rekisteri- ja tilastoaineistot. (Vilkka 2014, 13-14.) Tutkija saa tutkimustiedon suoraan numeroina tai muuttaa laadullisen aineiston muodon numeeriseksi. Tämän jälkeen tulokset tulee analysoida ja kuvailla numeeriset tulokset sanallisesti. (Vilkka 2014, 14.) Objektiivisuudella tarkoitetaan tutkijan puolueettomuutta, eli tutkimustulos on tutkijasta riippumaton. Puolueettoman tutkimusprosessin ja tutkimustulosten edesauttajana on tutkijan etäinen suhde tutkittavaan asiaan ja tutkijan mahdollisimman vähäinen vaikutus saatuihin vastauksiin ja tutkimustuloksiin. (Vilkka 2014, 16.) Objektiivisuus tutkimusaineistoon taataan tässä tutkimuksessa sillä, etteivät tutkijat ole olleet mukana tekemässä SPPB-mittauksia, vaan mittauksen suorittivat Laakson sairaalan fysioterapeutit tai kuntohoitajat.

22 Vastaajien tai otannan määrä on kvantitatiivisessa tutkimuksessa tyypillisesti suuri. Ainoastaan suurella aineistolla pystytään paremmin edustamaan perusjoukon keskimääräistä mielipidettä, asennetta tai kokemusta tutkitusta asiasta, jolloin tulokset voidaan asettaa numeeriseen muotoon. (Vilkka 2014, 17.) 7.2 Tutkimusaineisto Laakson sairaalassa SPPB-testit pyritään tekemään jokaiselle lonkkamurtumapotilaalle osastolle saapuessa, osastolta kotiutuessa sekä seurantaryhmissä, joihin potilaat kutsutaan kolmen ja kuuden kuukauden jälkeen leikkauksesta. Tutkimuksessa tarkastellaan SPPB-tuloksia osastolle saapuessa ja kotiutuessa, eli toisin sanoen sairaalavaiheessa. Tutkimusaineisto rajattiin koskemaan potilaita, joille on tehty operatiivinen hoito reisiluun yläosan murtumiin. Ikä on rajattu koskemaan yli 65-vuotiaita potilaita, joille murtuma on syntynyt kaatumisen tai matalalta putoamisen seurauksena. Otannan suuren määrän ansiosta voidaan tutkimustuloksilla antaa yleinen kuva tutkitusta asiasta. Aineistoa, jota tutkimuksessa käytettiin, on kerätty Laakson sairaalassa ajalla 1.6.2016-31.5.2017. Näiden päivämäärien sisällä potilas oli sairaalajaksolla ortogeriatrisella osastolla, sekä SPPBalku- ja loppumittaukset oli potilaalle tehty kyseisen ajan sisällä. Toisin sanoen potilaan alkumittaus oli tehty aikaisintaan 1.6.2016 ja loppumittaus viimeistään 31.5.2017. Aineisto haluttiin vuoden ajalta riittävän suuren otannan takaamiseksi. Päivämäärät valikoituivat satunnaisesti. Normaalisti määrälliseen tutkimukseen kuuluu kolme eri aineiston käsittelyvaihetta, jotka ovat lomakkeiden tarkistus, tulosten muuttaminen numeeriseen muotoon ja aineiston tarkistus (Vilkka 2014, 105). Koska lomakkeena toimi valmis SPPB-testilomake, ja saadut tulokset olivat valmiiksi numeerisessa muodossa, kuului tähän tutkimukseen ainoastaan aineiston tarkistus.

23 Tutkimusaineisto luovutettiin Laakson sairaalasta Excel-taulukoina, joissa oli aineistoa vuosilta 2016 ja 2017. Koska tutkimus oli rajattu koskemaan aikaväliä 1.6.2016-31.5.2017, rajasimme pois aikavälin ulkopuolelle jääneen aineiston. Tutkimuksen kannalta oleelliset tiedot olivat henkilön ikä, sukupuoli, SPPB-tulokset alku- ja loppumittauksessa sekä lonkkaan tehty operaatio. Laakson sairaalan tuottama aineisto oli valmiiksi anonymisoitu, eli potilaat eivät olleet tunnistettavissa. Arkaluonteisia tietoja ja henkilötunnisteita ei ollut näkyvissä tutkimusaineistossa. Tutkimus suoritettiin noudattaen vaitiolo- ja salassapitovelvollisuutta. Tutkimusaineisto käytiin tarkasti läpi ja aineistosta rajattiin pois tutkimukseen kuulumattomat osa-alueet. Luovutetussa tutkimusaineistossa oli alun perin 598 henkilöä. Koska tutkimus koski yli 65-vuotiaita, rajasimme sitä nuoremmat henkilöt pois tutkimuksesta. Tutkimuksessa huomioitiin lonkkamurtumissa tyypillisesti käytetyt leikkausmenetelmät, eli puoliproteesi, kokoproteesi, PFNA -ydinnaula, DHS -levy-liukuruuvi sekä ruuvifiksaatio. Tutkimuksen ulkopuolelle rajattiin muut, harvinaisemmat lonkan leikkausmenetelmät ja leikkausyhdistelmät. Aineistosta rajattiin myös pois henkilöt, joilta puuttui tutkimuksen kannalta oleellista tietoa, kuten sukupuoli. Myös SPPB-tulokset tuli olla tiedossa sekä osastolle saapuessa eli alkumittauksessa, että osastolta kotiutuessa eli loppumittauksessa. Tutkimuksesta rajattiin pois henkilöt, joilta puuttui alku- ja/tai loppumittauksen tulokset. 7.3 Tulosten analysointi Muuttujat ovat kvantitatiivisessa tutkimuksessa käytettyjä ominaisuuksia, joiden avulla voidaan tutkimuksesta saatua tietoa käsitellä johdonmukaisesti ja jäsennellysti. Muuttujia on olemassa erilaisia, ja ne voivat olla numeerisia tai ei-numeerisia. (Yhteiskuntatieteellinen tietoarkisto 2007.) Muuttujat, joita tässä tutkimuksessa tarkastellaan, ovat ikä, sukupuoli, lonkkamurtumaan tehty operaatio ja SPPB-tulokset. Ikä ja SPPB-tulokset ovat numeerisia muuttujia, kun taas sukupuoli ja operaatio ovat ei-numeerisia.

24 Määrällisen analyysin toteutumiseksi kuvaamme tutkimuksessa mitattuja muuttujia sijais- ja hajontalukuina. Sijaintiluvut eli keskiluvut kuvaavat mitattujen muuttujien keskimääräistä suuruutta eli keskiarvoa (Yhteiskuntatieteellinen tietoarkisto 2003). Tässä tutkimuksessa käytämme aritmeettista keskiarvoa kuvaamaan esimerkiksi ikäjakauman keskiarvoa, ja SPPB-tulosten keskiarvoa. Aritmeettinen keskiarvo kaikkein yleisin käytetty keskiluku, joka saadaan laskemalla kaikki luvut yhteen ja jakamalla saatu summa lukujen määrällä (Yhteiskuntatieteellinen tietoarkisto 2003). Moodia eli tyyppiarvoa voidaan käyttää kaikissa tilanteissa, olipa muuttuja numeerinen tai ei-numeerinen. Kyse on moodista, kun halutaan nostaa esille tutkitun aineiston useimmin esiintyvä arvo, eli sen frekvenssi on suurin. (Yhteiskuntatieteellinen tietoarkisto 2003.) Tässä tutkimuksessa voidaan nostaa esille moodi esimerkiksi sukupuolten ja murtumaoperaatioiden vertailussa. Hajontalukuja käytetään hyvin yleisesti kuvaamaan muuttujan jakaumaa. Hajontaluvuilla saadaan tietää, miten muuttujan arvot vaihtelevat keskiluvun ympärillä. (Yhteiskuntatieteellinen tietoarkisto 2017.) Tässä tutkimuksessa kuvataan muuttujien jakaumaa keskihajonnalla. Keskihajonnalla saadaan selville, kuinka kaukana yksittäiset muuttujan arvot ovat keskimäärin muuttujan aritmeettisesta keskiarvosta (Yhteiskuntatieteellinen tietoarkisto 2017). Toisin sanoen tässä tutkimuksessa tarkastellaan SPPB-tulosten keskihajontaa tulosten keskiarvoon nähden. Mitä suurempi keskihajonnan arvo on, sitä enemmän muuttujan arvoissa on hajontaa ja päinvastoin (Yhteiskuntatieteellinen tietoarkisto 2017). Tutkimuksessa käsitellään siis kaikkia muuttujia eli, ikää, sukupuolta, operaatiota ja SPPB-tuloksia. Vaikka tutkimuksessa tuodaan esille myös eri operatiivisten menetelmien määrä ja sukupuolijakauma, ei näitä arvoja ja niiden välisiä suhteita kuitenkaan vertailla tässä tutkimuksessa syvällisemmin, vaan vertailun pääkohteena ovat ainoastaan SPPBtulokset osastolle saapuessa ja kotiutuessa.

25 7.4 Tiedonhaku Aiempia tutkimuksia etsimme perushakua käyttäen eri tietokannoista, pääasiassa PEDro:sta, PubMed:sta ja Masto-Finnasta. Osumien perusteella näyttää siltä, että aihe on laajalti tutkittu. SPPB-testistöä käytetään usein fyysisen toimintakyvyn mittarina ja itse testistön validiteetti on tutkimuksilla todettu hyväksi. PEDro-tietokannasta löytyy 33 osumaa tutkimukselle hakusanalla "hip fracture". Kun hakusanoja rajaa sanoihin "hip fracture" ja "elderly", rajautuu hakutulos 11 osumaan. Tähän rajautuneista tutkimuksista vain yksi on julkaistu viimeisen viiden vuoden aikana. Kyseinen tutkimus on systemaattinen kirjallisuuskatsaus, joka on julkaistu vuonna 2016. Tutkimuksen otsikko on "Quality of life after hip fracture in the elderly: a systematic literature review", joka nimensä mukaisesti kertoo iäkkäiden elämänlaadusta lonkkamurtuman jälkeen. Kun PEDro:n hakuun lisätään vielä "SPPB", ei jäljelle jää yhtään tulosta. Käytettäessä hakusanaa SPPB, hakutuloksia saadaan 45 kpl. Näistä tutkimuksista 33 on julkaistu vuoden 2011 jälkeen. Uusimman, toukokuussa 2017 julkaistun kliinisen tutkimuksen otsikko on Effects of an integrated health education and elastic band resistance training program on physical function and muscle strength in community-dwelling elderly women: Healthy Aging and Happy Aging II study. SPPB-testistöä oli käytetty tutkimuksessa yhtenä fyysisen toimintakyvyn mittarina. PubMed-tietokannasta löytyy hakusanoilla SPPB 473 osumaa, hip fracture 10238 osumaa. Sanoilla hip fracture ja elderly 24054 osumaa ja näihin lisättynä SPPB saadaan tulokseksi 11 osumaa. Kaikkia hakusanoja käytettäessä uusin osuma on suomalaistutkimus toukokuulta 2017, jonka otsikko on Physical Activity After a Hip Fracture: Effect of a Multicomponent Home-Based Rehabilitation Program-A Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial. Kyseessä on satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa tutkitaan vuoden mittaisen kuntoutusohjelman vaikutusta lonkkamurtumapotilaiden fyysiseen aktiivisuuteen. Tutkimuksessa fyysisen toimintakyvyn mittarina on käytetty SPPB-

26 testistöä. Lisäksi MastoFinna-tietokannasta löytyy suomenkielisellä hakusanalla lonkkamurtuma 10 osumaa, sisältäen kansainvälisen e- aineiston ja perushaun osumat. Tarkoitus oli käyttää mahdollisimman uutta tietoa teoriatiedon lähteinä. Suurin osa lähteistä oli julkaistu viimeisen viiden vuoden sisällä, mutta muutaman lähteen kohdalla päädyimme käyttämään vanhempaa tietoa, sillä emme onnistuneet löytämään uudempaa tietoa. Vanhin lähteenä käytetty tieto on julkaistu 23 vuotta sitten. Käytimme lähteenä sekä elektronisia että painettuja lähteitä, emmekä tehneet rajausta niiden käytön osalta. Ainoa kriteerimme oli, että tiedon tulisi olla mahdollisimman uutta ja luotettavaa. Suurin osa lähteistä oli kuitenkin elektronisia. Pyrimme käyttämään suurimmaksi osaksi suomenkielisiä lähteitä, kielen kääntämisestä aiheutuvan työmäärän vähentämiseksi ja vieraskielisen tekstin väärin tulkitsemisen minimoimiseksi.

27 8 JOHTOPÄÄTÖKSET 8.1 Keskeiset tulokset Tutkimusaineiston rajausten jälkeen varsinaiseen tutkimusotantaan otettiin huomioon 213 henkilöä, jotka luokittelimme Exceltaulukkolaskentatiedostoon. Tiedosto koostettiin niin, että luokittelimme sukupuolen, iän, alkumittauksen SPPB-tulokset, loppumittauksen SPPBtulokset, SPPB-tulosten erotuksen sekä lonkkaan tehdyn operaation. Sukupuolimuuttujan moodi on "nainen", sillä naisia oli tässä tutkimusaineistossa enemmän. Sukupuolijakaumasta voidaan myös todeta, että naissukupuoli on lonkkamurtumalle alttiimpi kuin miessukupuoli. Tutkimusaineiston henkilöistä liki 80 % oli naisia (kuvio 3). Nainen 170 kpl Mies 43 kpl KUVIO 3. Tutkimusaineiston sukupuolijakauma Kuviossa 4 esitetään käytettyjen leikkausmenetelmien jakauma. Leikkausmenetelmämuuttujan moodi on "puoliproteesi", sillä puoliproteesi oli eniten käytetty leikkausmenetelmänä.

28 Pnfa -ydinnaulaosteosynteesi 67 kpl DHS Liukuruuvin ja levynaulan yhdistelmä 8 kpl Puoliproteesi 133 kpl Totaaliproteesi 4 kpl Ruuvifiksaatio 1 kpl KUVIO 4. Leikkausoperaatioiden jakauma Aritmeettinen keskiarvo laskettiin iästä ja SPPB-tulosten pisteistä. Ikäkeskiarvo oli 83 vuotta, ikähaarukassa 65-103 vuotta. SPPB-pisteet alkumittauksessa olivat keskiarvolta 0,92/12 ja loppumittauksessa 3,54/12. Keskimäärin SPPB-tulokset paranivat sairaalavaiheessa 2,61 pistettä. SPPB-tulosten keskihajonta laskettiin, jotta saatiin tietää, kuinka kaukana potilaiden omat SPPB-tulokset ovat keskimäärin kaikkien SPPB-tuloksista lasketusta keskiarvosta. Keskihajonta laskettiin sekä alkumittauksen että loppumittauksen tuloksille, niin kuin niille laskettiin keskiarvotkin. SPPBalkumittauksien hajontaluku oli 1,7 ja loppumittauksien hajontaluku oli 2,4. Mitä pienempi keskihajonnan arvo on, sitä vähemmän tuloksissa on hajontaa. SPPB-tulosten analysoinnin apuna käytimme EPESE-tutkimuksen aineistosta muodostettuja raja-arvoja (ks. kappale 5.4). Tutkimustulosten perusteella voidaan olettaa, että lonkkamurtumapotilaiden fyysinen toimintakyky on osastolle saapuessa erittäin heikko. Mitä pienempi SPPBtestistön summapistemäärä on, sitä suurempi toiminnanvajauksien riski on. Alle 10 pisteen summapistemäärä kertoo alaraajojen suorituskyvyn heikentyneen ja pistemäärän ollessa pienempi kuin 6 on liikkumisen

29 rajoittumisen riski viisinkertainen ja päivittäisten toimintojen rajoittumisen riski nelinkertainen verrattuna summapistemäärään 10-12. Potilaiden fyysinen toimintakyky on heikko myös kotiutuessa, koska keskimääräinen summapistemäärä on 3,54. Toimintakyky kuitenkin kehittyy sairaalavaiheessa. Muutos summapistemäärässä on 2,61 pistettä, mikä on prosentuaalisesti 21,75 prosentin ero alkutilanteeseen. Sairaalajakso kestää keskimäärin 23 vuorokautta, joten fyysinen toimintakyky kohenee postoperatiivisesti verrattain nopeasti. 8.2 Tulosten pohdinta suhteessa aikaisempiin tutkimuksiin On näyttöä, että tehostettu fysioterapia saattaa nopeuttaa toiminta- ja kävelykyvyn palautumista sairaalavaiheessa. Perioperatiivisen neuvonnan ja fysioterapian on myös tutkittu mahdollisesti lyhentävän sairaalassaoloaikaa ja edistävän jonkin verran toiminta- ja kävelykykyä mahdollisesti pitkäaikaisestikin. (Suomen Fysioterapeutit 2013.) Tutkimuksellisen opinnäytetyön tulosten perusteella voidaan olettaa, että fyysinen toimintakyky kehittyy sairaalavaiheessa tukien aiempaa tutkimustietoa. Sairaalavaiheessa summapistemäärä nousi viidenneksen. Tutkimustietoon nojaten aktiivinen kuntoutus voi siten osaltaan selittää summapistemäärän nousua. Muun muassa amerikkalaisessa tutkimuksessa sairaalavaiheen kuntoutukseen liittyen alaraajojen lihasvoimaharjoittelu paransi Timed up and Go testin tuloksia. (Kronborg, Bandholm, Palm, Kehlet & Kristensen 2017.) Timed Up and Go-testi mittaa iäkkäiden fyysistä suorituskykyä, lähinnä tasapainoa ja liikkumiskykyä (Valkeinen, Stenholm, Sainio, Pajala & Vaara 2014). Sairaalavaiheen kestäessä 23 vuorokautta on kudoksen luonnollinen paranemisprosessi edennyt tänä aikana. Leikkausmenetelmä vaikuttaa osaltaan paranemisprosessiin. (Kröger ym. 2010, 218-222.) Tämä on yksi todennäköinen osatekijä SPPB-summapistemäärän nousuun.

30 Toimintakyky on hyvin laaja käsite, ja kaikki siihen kuuluvat osa-alueet tulee ottaa huomioon osana potilaan kuntoutumista, moniammatillisen työyhteisön voimin. Monet tutkimukset puoltavat moniammatillisen geriatrisen kuntoutuksen tehokkuutta ja sen vaikuttavuutta lonkkamurtumapotilaiden nopeampaan toimintakyvyn palautumiseen ja kotiutumiseen (Huusko & Piirtola, 2011). Lonkkamurtuma vaikuttaa iäkkään elämänlaatuun, sillä lonkkamurtuma ei vaikuta pelkästään fyysisiin, vaan myös muun muassa sosiaalisiin ja emotionaalisiin alueisiin (Peeters ym. 2016). Tässä tutkimuksellisessa opinnäytetyössä tarkastelimme toimintakykyä fyysisestä näkökulmasta, koska se on testein luotettavasti mitattavissa. Ihminen on psykofyysinen kokonaisuus, ja kaikki toimintakyvyn osa-alueet ovat yhteydessä toisiinsa. Fysioterapiassa tulisikin aina tarkastella ihmistä nimenomaan kokonaisuutena. Näin ollen olisi rohkeaa olettaa toimintakyvyn muuttuneen kokonaisuudessaan ainoastaan SPPB-testistön perusteella. Muun muassa kaatumisen pelko, kipu ja henkilökohtaiset ominaisuudet voivat vaikuttaa kokonaisuuteen, ja potilas voi tuntea olevansa heikommassa kunnossa kuin mitä fyysinen toimintakyky todellisuudessa on (Talvitie ym. 2006, 38-39). Väestön ikääntyessä ja eliniän odotteen kohotessa voisi olettaa myös lonkkamurtumien lisääntyvän samassa suhteessa. Kuitenkin lonkkamurtumien ikävakioitu ja ikäryhmittäinen ilmaantuvuus on todettu olevan vähenemään päin. Syytä ilmaantuvuuden muutoksiin ei kuitenkaan tiedetä. (Lonkkamurtuma: Käypä hoito suositus 2011.) Elinolojen ja elintapojen muutoksella sekä terveydenhuollon ja lääketieteen kehityksellä voi olla vaikutusta asiaan. Suomalaisten terveys on koko ajan parantunut, ja esimerkiksi eläkeikäisen väestön keskuudessa on havaittavissa myönteistä kehitystä muun muassa tupakointi-, liikunta- ja ruokatottumuksissa. (Väestön terveys ja hyvinvointi 2016.) Ennaltaehkäisy on todella tärkeässä roolissa, mutta pelkästään hoitohenkilökunta ei pysty tapaturmia ja murtumia ehkäisemään, vaan vastuu tulisi olla myös iäkkäällä itsellään. Iäkkään elämäntavat, kuten

31 inaktiivisuus, aliravitsemus ja alkoholin käyttö, vaikuttavat myös tapaturma-alttiuteen ja sitä kautta murtumien syntyyn (Tilvis ym. 2010, 427-428). Elämäntavoilla on vaikutus myös kuntoutumiseen, ja esimerkiksi leikkausta edeltävä hyvä fyysinen kunto ja muut terveelliset elämäntavat vaikuttavat leikkaustulokseen positiivisesti ja nopeuttavat toipumista (Koivusipilä, Tarnanen, Jalonen & Mattila 2015). Kaatumatapaturmien vaaratekijöitä on todella paljon, ja ennalta ehkäisyssä tärkeää on niiden tunnistaminen. Yleisimpiä näistä ovat aiemmat kaatumiset, heikentynyt liikkumiskyky, heikentynyt lihasvoima ja tasapaino, sairaudet, lääkitys, heikentynyt näkö, kaatumisen pelko, liikkumisapuvälineen käyttö, inaktiivisuus ja yli 80-vuoden ikä. Usein tapaturmaan johtaa riskitekijöiden yhdistelmä. (Mänty ym. 2007, 5.) Mitä aikaisemmin epäkohtiin ehditään puuttua, sitä varmemmin kaatumistapaturmilta voidaan välttyä (Kaatumisten ehkäisy 2016). Tuloksista voidaan päätellä, että puoliproteesi on yleisimmin käytetty leikkausmenetelmä proksimaalisissa reisiluun murtumissa. Suomessa tapahtuvista lonkkamurtumista suurin osa on reisiluun kaulan murtumia (Lonkkamurtuma: Käypä hoito -suositus 2011). Reisiluunkaulan leikkausmenetelmänä käytetään tyypillisesti puoliproteesia (Kröger 2010). Hajonta on pienempi alkumittauksissa, mitä selittänee se, että lähes kaikkien lonkkamurtumapotilaiden fyysinen toimintakyky on osastolle saapuessa erittäin heikko. Loppumittauksessa hajontaa on hieman enemmän. Tähän syynä voi olla, että potilaat kuntoutuvat eri tahtiin. Toisilla fyysinen toimintakyky voi palautua nopeammin kuin toisilla eri syistä johtuen. Toimintakyvyn palautumista heikentävät muun muassa muut sairaudet ja lonkkamurtumaa edeltänyt heikko toimintakyky. Myös kipu voi vaikuttaa kuntoutumiseen. (Lonkkamurtuma: Käypä hoito - suositus 2011.) Joillakin potilailla SPPB-tulokset eivät juurikaan parantuneet kotiutumiseen mennessä, kun taas joillakin tulokset paranivat huomattavasti. Myös valittu leikkausmenetelmä on voinut osaltaan vaikuttaa suotuisammin joidenkin potilaiden kuntoutumiseen (Kröger ym. 2010, 218-222). Korkea ikä ei kuitenkaan tutkimusten mukaan ole este

32 lonkkamurtumasta toipumiselle (Lonkkamurtuma: Käypä hoito -suositus 2011). 8.3 Tavoitteiden saavuttaminen Tarkoituksemme oli tuottaa tietoa lonkkamurtumapotilaan fyysisestä toimintakyvystä sairaalavaiheessa, SPPB-tuloksiin perustuen. Tutkimustuloksista voi nähdä keskiarvon, kuinka paljon voidaan olettaa lonkkamurtumapotilaan fyysisen toimintakyvyn kohenevan sairaalan kuntoutusjakson aikana. Samalla tavoitteemme oli kehittää Laakson sairaalan ortogeriatrista osaston fysioterapiatoimintaa. Tutkimuskysymykset, joihin haimme vastausta, olivat: Mikä on potilaiden fyysinen toimintakyky osastolle saapuessa? Mikä on potilaiden fyysinen toimintakyky kotiutuessa? Miten fyysinen toimintakyky muuttuu sairaalavaiheessa SPPB-testistöllä mitattuna? Saimme vastaukset kaikkiin tutkimuskysymyksiimme, ja samalla onnistuimme tutkimuksen tarkoituksessa. Tutkimuksen tavoite oli laajempi ja isomman mittakaavan käsite, Laakson sairaalan ortogeriatrisen osaston fysioterapiatoiminnan kehittäminen. Pienemmässä mittakaavassa koemme onnistuneemme myös toiminnan kehittämisessä, siltä osin, että osaston fysioterapeutit ja muu henkilökunta voivat käyttää tutkimuksessa saatuja tuloksia työnsä tukena ja perustella työskentelyään tutkimustuloksiin viitaten. Aihe tarvitsee kuitenkin vielä paljon lisätutkimuksia ympärilleen, ja jos niiden kautta toiminta kehittyy entisestään, voimme sanoa onnistuneemme tässä, ja olevamme osana toiminnan kehittämistä. 8.4 Tutkimuksen eettisyys ja luotettavuus Hyvä tieteellinen käytäntö tarkoittaa, että kaikki tutkimukseen sisältyvät osa-alueet, muun muassa tutkimuksen tavoitteet, aineiston kerääminen ja

33 tulosten esittäminen, eivät loukkaa kohderyhmää eivätkä muita tutkimuksessa mukana olleita osapuolia. Tutkimusta tehdessä on otettava huomioon myös voimassa oleva lainsäädäntö. Huolimatta siitä, tekeekö tutkimusta esimerkiksi opinnäytetyötä tekevä opiskelija tai ammattitutkija, on lainsäädäntö ja tutkimusetiikka kaikille sama. (Vilkka 2014, 90-91.) Koska tutkimusaineisto käsitteli helsinkiläisten henkilöiden terveyteen liittyviä tietoja, oli anottava tutkimuslupa Helsingin kaupungin sosiaali- ja terveystoimelta. Kun tutkimussuunnitelma oli esitetty ja hyväksytty Lahden ammattikorkeakoulussa, lähetettiin se tarvittavine liitteineen Helsingin sosiaali- ja terveysvirastoon. Luvan myönsi kuntoutuksen osaamiskeskuksen johtaja, jonka jälkeen Laakson sairaala luovutti pyydetyt tiedot (liite 2). Tutkimus tehtiin hyvän tieteellisen käytännön periaattein, ja tarkoituksena oli tuottaa tietoa niin osastolla oleville potilaille, fysioterapeuteille ja muulle henkilökunnalle, kuin kaikille muillekin aiheesta kiinnostuneille. Aiheesta tarvitaan tutkimustietoa, jotta sekä ortogeriatrisen osaston fysioterapiatoimintaa että kokonaisuudessaan lonkkamurtumapotilaiden kuntoutusta voidaan kehittää tulevaisuudessa eteenpäin. Tässä tutkimuksessa saadut tulokset ovat täysin kaikkien saatavilla ja luettavissa. Kaikki tutkimukseen sisältyvät osa-alueet suunniteltiin niin, etteivät ne loukanneet tutkimuskohderyhmää eivätkä muita tutkimuksessa mukana olleita osapuolia. Tutkimusaineistoa käsittelimme huolellisesti ja tarkasti. Tutkimusmateriaalissa käytettyjen potilaiden tietosuoja oli koko tutkimuksen ajan suojattu, sillä Laakson sairaalalta saadusta tutkimusmateriaalista oli rajattu pois potilaiden henkilötiedot. Toimimme koko tutkimuksen ajan puolueettomassa ja etäisessä asemassa tutkimustuloksiin. Emme esimerkiksi olleet mukana tekemässä SPPB-mittauksia potilaille, vaan mittaukset tekivät Laakson sairaalan fysioterapeutit tai kuntohoitajat. Näin ollen saadut tulokset olivat tutkijoista riippumattomat. SPPB-testistön suorittamiselle on olemassa selkeät ohjeet ja toteutuskriteerit, joita Laakson sairaalan ortogeriatrinen osasto

34 noudattaa. Täten voimme luottaa saatujen SPPB-tulosten noudattavan toteutuskriteerejätä. SPPB-tulosten ollessa valmiiksi numeerisessa muodossa ei tutkimusta tehdessä aiheutunut ongelmaa tutkimustulosten muuttamisesta numeeriseen muotoon, mikä voi jossain tapauksissa vaikuttaa tutkimuksen luotettavuuteen. Koska tutkimusaineiston otannan määrä on riittävän suuri, tässä tapauksessa 213 henkilöä, voidaan tutkimustuloksien perusteella tehdä yleistettäviä ja keskimäärään perustuvia tulkintoja. Mitä suurempi otanta, sitä paremmin se edustaa perusjoukon keskimääräistä tulosta. 8.5 Kehittämisehdotukset ja jatkotutkimus Koska kuntoutuminen jatkuu vielä pitkään sairaalasta kotiutumisen jälkeen, olisi samasta aiheesta tärkeää saada lisätutkimuksia pidemmältä aikaväliltä. Suuri ja merkittävämpi muutos fyysisessä toimintakyvyssä tapahtunee vasta myöhemmin leikkauksen jälkeen, kun ikääntynyt palaa omaan kotiympäristöön jatkamaan kuntoutumista, arki alkaa rullaamaan ja myös kipu vähitellen helpottaa. Amerikkalaistutkimuksessa kotiharjoittelun tehokkuudesta yli 60-vuotiailla henkilöillä lonkkamurtuman jälkeen on viitteitä SPPB summapistemäärän noususta. Tutkimuksessa kontorolliajat olivat 6 ja yhdeksän kuukautta. (Latham, Harris, Bean, Heeren, Goodyear, Zawacki, Heislein, Mustafa, Pardasaney, Giorgetti, Holt, Goehring & Jette 2014.) Myös suomalaistutkimus tukee näkemystä fyysisen toimintakyvyn kehittymisestä sairaalavaiheen jälkeen yksilöllisen harjoitusohjelman mukaisesti vuoden ajan harjoiteltaessa (Turunen, Salpakoski, Edgren, Törmäkangas, Arkela, Kallinen, Pesola, Hartikainen, Nikander & Sipilä 2017). Kummassakin tutkimuksessa oli fyysistä toimintakykyä mitattu SPPB-testistöllä. Laakson sairaalassa järjestetään lonkkamurtumapotilaille seurantaryhmät kolmen ja kuuden kuukauden jälkeen leikkauksesta, jonne kaikki aiemmin osastolla olleet lonkkamurtumakuntoutujat kutsutaan. Ryhmämuotoisessa tapaamisessa kuntoutujalle tehdään uudelleen samat testit, jotka tehtiin ortogeriatrisella osastolla ollessa, muun muassa SPPB-testistö. Näistä

35 ryhmätapaamisista saadut tulokset olisivat oivallinen jatkumo seuraavalle tutkimukselle. Jatkotutkimuksessa voi käyttää hyödyksi myös tämän tutkimuksen tuloksia, ja näin verrata tuloksia keskenään pidemmältä aikaväliltä. Tutkimuksia aiheesta voi tehdä monesta eri näkökulmasta ja niissä voi keskittyä esimerkiksi sukupuolen ja ikäryhmien välisiin eroihin, eri leikkausmenetelmien jälkeiseen kuntoutumiseen, kivun kokemiseen ja niin edelleen. Myös olennaista olisi tutkia SPPB-testitön eri osa-alueita eli seisomatasapainoa, kävelyä ja alaraajojen lihasvoimaa, ja vertailla, onko niissä selviä eroja toisiinsa, ja onko jokin tietty osa-alue lonkkamurtumapotilaalle tyypillisesti haasteellisin. Laakson sairaalan ortogeriatrinen osasto on halukas tilaamaan myös tutkimuksen pidemmän aikavälin kuntoutumisesta. Koska opinnäytetyön laajuus on ennalta määritetty, jouduttiin aihetta rajaamaan paljon, jotta aihe ja tutkimus eivät kasvaneet liian laajaksi. Täten päätimme rajata tutkimuksen koskemaan vain sairaalavaiheen fyysistä kuntoutumista. Näin ollen pystyimme myös keskittymään ortogeriatrisen osaston fysioterapiatoimintaan. Jos olisimme tutkineet pidemmän aikavälin kuntoutumista, olisi tutkimuksessa ollut hyvä huomioida myös jatkokuntoutus ja kotiympäristössä tapahtuvan kuntoutuksen merkitys.

36 LÄHTEET Arokoski, J. 2015. Lonkan ja polven sairaudet. Fysiatria. 2017. Kustannus Oy Duodecim [viitattu 6.8.2017]. Saatavissa: http://www.oppiportti.fi/op/fys00013/do Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri. 2012. Lonkan tekonivel. Fysioterapiaohjeet [viitattu 7.8.2017]. Saatavissa: http://www.epshp.fi/files/6988/lonkan_tekonivel_fysioterapiaohjeet.pdf Fernando Gomez, J., Curcio, C-L., Alvarado, B., Zunzunegui, M. & Guralnik J. 2013. Validity and reliability of the Short Physical Performance Battery (SPPB): a pilot study on mobility in the Colombian Andes. US National Library of Medicine National Institutes of Health on behalf of Colomd Med (Cali) [viitattu 6.6.2017]. Saatavissa: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc4002038/ Guralnik, JM., Simonsick, EM., Ferrucci, L., Glynn, RJ., Berkman, LF., Blazer, DG., Scherr, PA. & Wallace, RB. 1994. A short physical performance battery assessing lower extremity function: association with self-reported disability and prediction of mortality and nursing home admission. US National Library of Medicine National Institutes of Health on behalf of Gerontol, J. 1994;49(2):M85 M94 [viitattu 16.8.2017]. Saatavissa: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8126356 Hartikainen, S. & Lönnroos, E. 2008. Geriatria arvioinnista kuntoutukseen. Helsinki: Edita Prima. Helsingin kaupunki. 2016. Lonkkamurtumapotilaiden hoito paranee [viitattu 7.3.2017]. Saatavissa: http://www.hel.fi/www/uutiset/fi/sosiaali-jaterveysvirasto/ortogeriatria_010416 Huusko, T. & Piirtola, M. 2011. Lonkkamurtumapotilaan moniammatillinen geriatrinen kuntoutus. Näytönastekatsaus. Käypä hoito [viitattu 18.8.2017]. Saatavissa: http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=nak07551

37 Kaatumisten ehkäisy. 2016. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos [viitattu 18.8.2017]. Saatavissa: https://www.thl.fi/fi/web/tapaturmat/iakkaat/kaatumisten-ehkaisy Kiviranta, I. & Järvinen, M. 2012. Ortopedia. Helsinki: Kandidaattikustannus Oy. Koivusipilä, A., Tarnanen, K., Jalonen, J., & Mattila, V. 2015. Leikkaukseen valmistautuminen - lisätietoa potilaalle. Kustannus Oy Duodecim [viitattu 18.8.2017]. Saatavissa: https://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=khp00089 Kronborg, L., Bandholm, T., Palm, H., Kehlet, H. & Kristensen, M. 2017. Effectiveness of acute in-hospital physiotherapy with knee-extension strength training in reducing strength deficits in patients with a hip fracture: A randomised controlled trial. Pubmed [viitattu 13.8.2017]. Saatavissa: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28662153 Kröger, H. 2010. Kirurgia. Oppiportti. 2017. Kustannus Oy Duodecim [viitattu 5.8.2017]. Saatavissa: http://www.oppiportti.fi/op/kia02601/do Kröger, H., Aro, H., Böstman, O., Lassus, J. & Salo, J. 2010. Traumatologia. 7. täysin uudistettu painos. Helsinki: Kandidaattikustannus Oy. Latham, N., Harris, B., Bean, J., Heeren, T., Goodyear, C., Zawacki, S., Heislein, D., Mustafa, J., Pardasaney, P., Giorgetti, M., Holt, N., Goehring, L. & Jette A. 2014. Effect of a Home-Based Exercise Program on Functional Recovery Following Rehabilitation After Hip Fracture A Randomized Clinical Trial. Jama Network [viitattu 17.8.2017]. Saatavissa: http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1829991 Launiemi, H. & työryhmä. 2016. Tehostettu lonkkamurtumapotilaan hoito ja kuntoutus Kausassa. PowerPoint-esitysmateriaali. Laakson sairaala. Helsingin kaupunki.

38 Lonkkamurtuma (online). 2011. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ortopediyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim [viitattu 7.3.2017]. Saatavissa: www.käypähoito.fi Mänty M., Sihvonen S., Hulkko T., Lounamaa A., 2007. Iäkkäiden henkilöiden kaatumistapaturmat, Opas kaatumisten ja murtumien ehkäisyyn. KTL [viitattu 17.8.2017]. Saatavissa: https://www.julkari.fi/handle/10024/78142 Peeters, CMM., Visser, E., van de Ree, CLP., Gosens, T., den Oudsten, BL., de Vries, J. 2016. Quality of life after hip fracture in the elderly: a systematic literature review. PEDro [viitattu 17.8.2017]. Saatavissa: https://search.pedro.org.au/search-results/record-detail/47447 Pajala, S. 2012. Iäkkäiden kaatumisten ehkäisy. Tampere: Terveyden ja hyvinvoinninlaitos [viitattu 9.3.2017]. Saatavissa: https://www.theseus.fi/bitstream/handle/10024/60765/moilanen_jenni.pdf.p df?sequence=1 Suomen Fysioterapeutit ry:n asettama työryhmä. Polven ja lonkan nivelrikon fysioterapiasuositus. Suomen fysioterapeutit. 2013 [viitattu 7.8.2017]. Saatavissa: http://www.terveysportti.fi/dtk/sfs/avaa?p_artikkeli=sfs00001 Talvitie, U., Karppi, S-L. & Mansikkamäki T. 2006. Fysioterapia. Helsinki: Edita. Tilvis, R., Pitkälä, K., Strandberg, T., Sulkava, R. & Viitanen, M. 2010. Geriatria. Porvoo: Duodecim. Toimintakyvyn ulottuvuudet. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2015 [viitattu 1.7.2017]. Saatavissa: https://www.thl.fi/fi/web/toimintakyky/mitatoimintakyky-on/toimintakyvynulottuvuudet

39 Turunen, K., Salpakoski, A., Edgren, J., Törmäkangas, T., Arkela, M., Kallinen, M., Pesola, M., Hartikainen, S., Nikander, R. & Sipilä, S. 2017. Physical Activity After a Hip Fracture: Effect of a Multicomponent Home- Based Rehabilitation Program-A Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial. PubMed [viitattu 16.8.2017]. Saatavissa: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28137475 Valkeinen, H., Stenholm, S., Sainio, P., Pajala, S. & Vaara, M. 2014. SPPB, lyhyt fyysisen suorituskyvyn testistö. TOIMIA-tietokanta [viitattu 18.5.2017]. Saatavissa: http://www.thl.fi/toimia/tietokanta/mittariversio/154/ Valkeinen, H., Stenholm, S., Sainio, P., Pajala, S. & Vaara, M. 2014. Timed Up and Go -testi. TOIMIA-tietokanta [viitattu 18.8.2017]. Saatavissa: http://www.thl.fi/toimia/tietokanta/mittariversio/153/ Vilkka, H. 2014. Tutki ja mittaa. Määrällisen tutkimuksen perusteet. Helsinki [viitattu 16.5.2017]. Saatavissa: http://hanna.vilkka.fi/wpcontent/uploads/2014/02/tutki-ja-mittaa.pdf Väestön terveys ja hyvinvointi. 2016. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos [viitattu 18.8.2017]. Saatavissa: https://www.thl.fi/fi/web/terveydenedistaminen/perustelut/vaeston-terveys-ja-hyvinvointi Yhteiskuntatieteellinen tietoarkisto. 2017. KvantiMOTV. Hajontaluvut [viitattu 13.8.2017]. Saatavissa: http://www.fsd.uta.fi/menetelmaopetus/hajontaluvut/hajontaluvut.html Yhteiskuntatieteellinen tietoarkisto. 2003. KvantiMOTV. Keskiluvut [viitattu 13.8.2017]. Saatavissa: http://www.fsd.uta.fi/menetelmaopetus/keskiluvut/keskiluvut.html Yhteiskuntatieteellinen tietoarkisto. 2007. KvantiMOTV. Mittaaminen: Muuttujien ominaisuudet [viitattu 13.8.2017]. Saatavissa: http://www.fsd.uta.fi/menetelmaopetus/mittaaminen/ominaisuudet.html

40 KUVIEN JA KUVIOIDEN LÄHTEET KUVA 1-5. American academic of orhtopaedic surgeons 2009. OrthoInfo. Hip fractures. Surgical Treatment [viitattu 6.8.2017]. Saatavissa: http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00392 KUVIO 1. Mukailtu Käypä hoito suositus 2011. Reisiluun yläosan murtumien jaottelu [viitattu 29.6.2017]. Saatavissa: http://www.terveyskirjasto.fi/xmedia/hoi/hoi50040.pdf KUVIO 2. Mukailtu Huttunen, J. 2008. Lääkärikirja Duodecim -kuvat. Ikäihmisten määrä Suomessa. 2016. Kustannus Oy Duodecim [viitattu 7.8.2017]. Saatavissa: http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=tea00026 KUVIO 3-4: Opinnäytetyön tekijöiden tuottama materiaali. 2017

LIITTEET Liite 1. SPPB-testilomake

Liite 2. Tutkimuslupa