Helsingin kaupungin suun terveydenhuollon hoitoketjujen toimivuus. Selvitys

Helsingin kaupungin suun terveydenhuollon hoitoketjujen toimivuus Selvitys 6.8.2012

Dokumentin tiedot Nimi Projektin lopputuotos Projektin nimi Helsingin kaupungin suun hoitoketjujen toimivuus -selvitys Versio ja päivämäärä 1.2 / 6.8.2012 Laatinut Jussi Vallinkoski / Anni Rasinen Tarkastanut Hyväksynyt Seija Hiekkanen Tila Valmis raportti Muokkaushistoria Versio Päiväys Laatija Muutoksen kuvaus 0.1 2.6.2012 Jussi Vallinkoski Alustava luonnosversio 0.2 10.6.2012 Jussi Vallinkoski Selvityksen rungon luonnosversio 0.3 11.6.2012 Jussi Vallinkoski Selvityksen luonnosversio 0.4 16.6.2012 Anni Rasinen Hoitoketjukuvaukset lisätty 0.5 17.6.2912 Anni Rasinen Kuvausta ja graafeja lisätty 0.6 17.6.2012 Jussi Vallinkoski Kommentoitu versio 0.7 17.6.2012 Jussi Vallinkoski Tarkistettava/Kommentoitava versio 0.8 18.6.2012 Jussi Vallinkoski, Anni Rasinen Rakennetta selkeytetty ja tekstiä tiivistetty 0.9 21.6.2012 Anni Rasinen Kommentit huomioitu ja rakennetta selkeytetty 1.0 21.6.2012 Jussi Vallinkoski Valmis raportti 1.1 30.7.2012 Jussi Vallinkoski Kommentit huomioitu (Seija Hiekkanen & Merja Auero) 1.2 6.8.2012 Anni Rasinen Kommentit huomioitu (Merja Auero) - 2 -

Sisällysluettelo 1 Tiivistelmä... 4 2 Johdanto... 5 3 Toimeksiannon kuvaus... 6 3.1 Tavoitteet... 6 3.2 Rajaukset... 6 4 Suun terveydenhuollon järjestäminen terveyskeskuksessa Helsingin kaupungin terveyskeskuksessa... 7 4.1 Toiminnan organisointi... 7 4.2 Suun terveydenhuollon käyntimäärät ja peittävyys... 8 4.3 Toiminnan järjestämistavat... 12 4.3.1 Perushoitolat ja muu oma toiminta... 14 4.3.2 Ostopalvelu... 16 4.3.3 Palveluseteli... 17 4.4 Yhteenveto toiminnan järjestämisestä... 18 5 Suun terveydenhuollon asiakasnäkökulma... 20 5.1 Asiakkaan näkökulma hoitoketjujen toimivuuteen... 20 5.2 Hoitoketjut... 21 5.2.1 Ensiapuhoito (1R)... 22 5.2.2 Kiireellinen hoito (2R)... 24 5.2.3 Kiireetön hoito (3R)... 26 5.3 Asiakastyytyväisyys... 32 5.3.1 Asiakastyytyväisyyden mittaaminen suun terveydenhuollon hoitoketjuissa... 34 5.4 Hoitoketjujen toimivuus... 34 5.4.1 Ensiapuhoito... 36 5.4.2 Kiireellinen hoito... 36 5.4.3 Yli 18-vuotiaiden kiireetön hoito... 36 5.4.4 Suuhygienistin antama yli 18-vuotiaiden kiireetön hoito... 37 5.4.5 Alle 18-vuotiaiden kiireetön hoito... 37 5.4.6 Palvelusetelillä järjestetty jatkohoito... 37 5.5 Yhteenveto hoitoketjujen toimivuudesta asiakkaan näkökulmasta... 38 6 Johtopäätökset... 40 Liitteet... 41-3 -

1 Tiivistelmä Suun terveydenhuollossa on Suomessa käytössä monikanavainen rahoitusmalli. Mallissa kunnat ja kaupungit järjestävät hammashoidon eri tavoin yhdistäen kunnallista terveydenhoitoa ja ostopalvelutoimintaa. Tämän lisäksi asukkailla on mahdollisuus käyttää KELA-korvattua yksityisten hammaslääkäreiden tarjoamaa hoitoa. Helsingissä kunnallisesta hammashoidosta vastaa terveyskeskuksen suun terveydenhuollon osasto. Tilastojen perusteella terveyskeskuksen kautta palveluita käyttää suunnilleen saman verran henkilöitä kuin KELA-korvauksen kautta yksityisten hammaslääkäreiden kautta, molempien peittomäärän ollessa 2011 noin 25 % väestöstä. Erilaisten suun hoitoketjujen toimivuus asiakkaan näkökulmasta voi poiketa ketjujen toimivuudesta hoidon järjestäjän näkökulmaan verrattuna. Esimerkiksi asiakkaan tai potilaan odotusaika hoitoon tai tutkimukseen pääsyyn ei välttämättä näyttäydy hoidon järjestäjälle, joka taas usein kamppailee käytössä olevien resurssien rajallisuuden kanssa. Tässä selvityksessä on analysoitu ensiapuhoidon (ns. 1R-hoitoketju), kiireellisen hoidon (ns. 2Rhoitoketju) ja kiireettömän hoidon (ns. 3R-hoitoketju) tilannetta Helsingin terveyskeskuksen osalta. Selvitys kattaa terveyskeskuksen itse tuottaman palvelun sekä ostopalvelut sisältäen palveluseteleillä tuotetun hoidon. Yleisellä tasolla Helsingin kaupungin terveyskeskuksen suun terveydenhuollon järjestämät hoitoketjut toimivat hoidon sisällön osalta laadullisesti ja asiakastyytyväisyyden kannalta hyvin. Kustannusten omavastuuosuus hoidon yli 18-vuotiaille käyttäjille on alempi kuin yksityisillä hammaslääkäreillä ja alle 18- vuotiaille hoito on maksuton. Selvityksessä arvioiduista hoitoketjuista ensiapuhoito toimii yleisesti ottaen potilaan näkökulmasta hyvin, kiireellinen hoito odotusaikaa lukuun ottamatta hyvin ja odotusajan suhteen kohtalaisesti. Kiireetön hoito toimii odotusajan ja odotusjärjestelyiden suhteen vastaavaa yksityisen hammaslääkärin toteuttamaa hoitoa selkeästi hitaammin ja asiakkaan kannalta hankalammin. Kiireellisen ja kiireettömän hoidon hoitoketjuihin liittyvä odotusaika on keskeisin huomioitu mahdollinen kehityskohde asiakasarvon parantamiseen. Käytettävissä olevien hoitoaikojen määrää on mahdollista lisätä lisäämällä terveyskeskuksen suun terveydenhuollon henkilöstön määrää, käyttämällä enemmän palveluseteleitä tai lisäämällä ostopalveluna tuotetun hoidon määrää. Henkilöstön määrän lisääminen ja palveluseteleillä tuotetun hoidon kustannusvaikutukset ovat samaa kokoluokkaa, perustuen palvelusetelin arvon määräytymiseen terveyskeskuksen kustannustason mukaan. Mahdollisen ostopalveluiden lisäkäytön kustannusvaikutukset riippuvat tällöin neuvoteltavasta sopimuksesta. Suuremmassa mittakaavassa suun terveydenhuollon rahoituksen monikanavaisuus on yksi merkittävä tekijä nykyisen tilanteen syntymisessä, pysymisessä ja mahdollisessa muuttumisessa. 4

2 Johdanto Suun terveydenhuollossa on Suomessa käytössä monikanavainen rahoitusmalli. Mallissa kunnat ja kaupungit järjestävät hammashoidon eri tavoin yhdistäen kunnallista terveydenhoitoa ja ostopalvelutoimintaa. Tämän lisäksi asukkailla on mahdollisuus käyttää KELA-korvattua yksityisten hammaslääkäreiden tarjoamaa hoitoa. Helsingissä kunnallisesta hammashoidosta vastaa terveyskeskuksen suun terveydenhuollon osasto. Tilastojen perusteella terveyskeskuksen kautta palveluita käyttää suunnilleen saman verran henkilöitä kuin KELA-korvauksen kautta yksityisten hammaslääkäreiden kautta, molempien peittomäärän ollessa vuosittain 2011 noin 25 % väestöstä. Erilaisten suun hoitoketjujen toimivuus asiakkaan näkökulmasta voi poiketa ketjujen toimivuudesta hoidon järjestäjän näkökulmaan verrattuna. Esimerkiksi asiakkaan tai potilaan odotusaika hoitoon tai tutkimukseen pääsyyn ei välttämättä näyttäydy hoidon järjestäjälle, joka taas usein kamppailee käytössä olevien resurssien rajallisuuden kanssa. Tässä työssä hoitoketjujen toimivuutta on tarkasteltu ensisijaisesti asiakkaan kannalta kuvaamalla hoitoketjujen toiminta arvovirtakarttojen periaatteita käyttäen tarkastellen prosessin kokonaiskestoja, odotusaikoja sekä varsinaisten hoito- ja muiden aktiviteettien kestoja. 5

3 Toimeksiannon kuvaus 3.1 Tavoitteet Deloitte toteutti touko-kesäkuussa 2012 Helsingin kaupunginhallituksen tekemään linjaukseen perustuen projektin, jossa selvitettiin Helsingin kaupungin terveyskeskuksen suun terveydenhuollon hoitoketjujen toimivuus. Projektin lähtökohtana oli selvittää potilaan kulku hoitoketjuissa alkaen ajanvarauksesta ja päättyen hoidon loppuun saattamiseen. Pääasiallisina toteutustapoina projektissa olivat hoitoketjujen prosessikuvaukset, haastattelut ja lähdemateriaalin analysointi. Työn tavoitteena oli kuvata hoitoketjujen nykytila asiakas- ja potilasnäkökulmasta sekä muodostaa näkemys hoitoketjujen toimivuudesta. Terveyskeskuksen nimeämässä projektin seurantaryhmässä olivat: Seija Hiekkanen, Helsingin kaupunki, terveyskeskus Merja Auero, Helsingin kaupunki, terveyskeskus Kirsti Seppälä, Helsingin kaupunki, terveyskeskus Riitta Saarela, Helsingin kaupunki, terveyskeskus Nina Erno-Ustinov, Helsingin kaupunki, terveyskeskus Sirpa Yltiö, Helsingin kaupunki, terveyskeskus Mikko Puputti, Helsingin kaupunki, terveyskeskus Deloittelta toimeksiannon toteuttivat: Jussi Vallinkoski, Deloitte Anni Rasinen, Deloitte Lauri Byckling, Deloitte 3.2 Rajaukset Tässä selvityksessä analysoitiin suun terveydenhuollon prosesseista ensiapu- ja kiireettömän hoidon prosessit. Selvityksessä ei ole analysoitu suun terveyden edistämisen prosessia eikä kolmea pääprosessia (terveyden edistäminen, ensiapuhoito ja kiireetön hoito) tukevia prosesseja (esimerkiksi hankinta, asiakaspalvelun hallinta tai laitos- ja välinehuoltoprosessit). 6

4 Suun terveydenhuollon järjestäminen Helsingin kaupungin terveyskeskuksessa Helsingin kaupungin suun terveydenhuollon johtoryhmässä hyväksytyt perustehtävät ovat: Tukea kuntalaisten suun terveyttä heidän itsensä ja yhteistyötahojen kanssa. Järjestää hammaslääketieteellisesti tarpeellinen hoito kohtuullisessa ajassa jakamalla työ tarkoituksenmukaisesti eri ammattiryhmien kesken. Huolehtia yhteistyösopimusten mukaisesti perus- ja jatkokoulutuksen järjestämisestä sekä pääkaupunkiseudun päivystyksen ja erikoishoidon toteuttamisesta. Näitä perustehtäviä suun terveydenhuolto toteuttaa budjetin, henkilöstön ja tilojen mahdollistamissa rajoissa. Perustehtävien lisäksi Helsingin suun terveydenhuollossa tavoitellaan kuntalaisten terveyserojen kaventamista ja suun terveyden parantamista, mikä johtaa hoidon tarpeen vähenemiseen. Lisäksi osaston osaamista halutaan kehittää ja synnyttää kilpailua osaston tarjoamista työpaikoista. 4.1 Toiminnan organisointi Helsingin kaupungin suun terveydenhuolto koostuu alueellisista palveluista ja keskitetyistä palveluista. Alueelliset palvelut sisältävät 7 hoitolaryhmää jotka koostuvat useista ns. perushammashoitoloista. Keskitetyt palvelut puolestaan vastaavat ostopalveluista, keskitetystä ajanvarauksesta, pääkaupunkiseudun suun erikoishoidon yksiköstä, yliopistohammasklinikasta ja päivystyksestä. Vuoden 2011 lopulla suun terveydenhuollossa oli palkanmaksun piirissä 764 henkilöä ja vakansseja oli 715. Henkilöstön määrä on kasvanut viime vuosina, koska osa-aikaisuus on lisääntynyt ja työnjaon kehittämisen myötä hammaslääkärin vakansseja on muutettu useammaksi hoitohenkilökunnan vakanssiksi. Taulukko 1. Vakanssien määrä 2005 2011 ja osa-aikaisten määrä 2005 2011. Vuosi Vakanssit Osa-aikaisen henkilöstön määrä 2005 641 2006 659 2007 659 2008 664 2009* 2 712 142 2010 712 162 2011 715 172 * 1 Taulukko 2. Henkilötyöpanos vähennettynä kaikilla poissaoloilla mukaan lukien vuosilomat. 2009 2010 2011 Työpanospäivät 133 897 138 192 138 873 Henkilötyövuodet 513,6 530,1 532,7 * 1 Osa-aikaisten työntekijöiden määrää ei ole saatavissa vuosilta 2005-2008 * 2 Vakanssien huomattava lisäys vuonna 2009 johtuu Pääkaupunkiseudun ja Kirkkonummen yhteispäivystysyksikön ja suun erikoishoidon yksikön (PKS-SEHYK) perustamisesta 7

Poissaolo -% 27,4 26,1 27,0 Suun terveydenhuollon toiminta koostuu kolmesta pääprosessista: terveyden edistämisestä, ensiapuhoidosta ja kiireettömästä hoidosta (Kaavio 1). Tässä selvityksessä on tarkasteltu ensiapuhoitoon ja kiireettömään hoitoon liittyviä hoitoketjuja ja hoidon järjestämistapoja. Esimerkiksi kustannuksia tarkastellessa tulee kuitenkin muistaa, että terveyden edistäminen on myös merkittävä tehtävä, jota ei toteuteta ostopalveluissa tai muualla yksityishammaslääkärin vastaanotolla tässä mittakaavassa. Kaavio 1. Helsingin kaupungin terveyskeskuksen suun terveydenhuollon prosessikartta. 4.2 Suun terveydenhuollon käyntimäärät ja peittävyys Helsingin kaupungin suun terveydenhuollon palveluita käytti vuonna 2011 yhteensä 162133 henkilöä. Asiakasmäärä kasvoi hieman vuodesta 2010, mutta käyntimäärä ja toimenpidemerkintöjen 3 määrä laskivat. Käyntimäärän laskua voi selittää pidennetyt toimenpideajat ensiapuhoidossa, jolloin useamman saadaan yhdellä kertaa asiakkaan kokohoito ensiapuhoito valmiiksi. Toimenpidemerkintöjen määrät ovat hieman laskeneet vuodesta 2010, vaikka tavoitteena on kasvattaa toimenpidemerkintöjen määrää käyntiä kohden. 3 Toimenpidemerkintöjen määrä tarkoittaa kaikkia niitä toimenpiteitä, joilla on erillinen toimenpidekoodi. Tämä eroaa toimenpiteiden määrästä toimenpidekoodittomien osalta. 8

Axis Title 1 500 000 1 400 000 1 300 000 1 200 000 1 100 000 1 000 000 900 000 800 000 700 000 600 000 500 000 400 000 300 000 200 000 100 000 0 Tmp, käynnit ja pot. 2005-2011 1 322 510 1 354 063 1 371 172 1 246 537 1 324 458 1 142 190 1 150 435 414 163 448 241 421 570 465 289 469 677 462 187 449 298 148 930 151 325 142 729 155 904 159 827 162 061 162 133 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Potilaat (kaikki) Toimenpiteet (pl. TI, SAA03U) Käynnit (kaikki) Kaavio 2. Suun terveydenhuollon potilaat, toimenpiteet ja käynnit 2005 2011. Alla oleva kaavio osoittaa kuinka suuri osa helsinkiläisistä on käyttänyt terveyskeskushammashoitoa ja kuinka suuri osa KELAn subventoimaa yksityistä hammashoitoa vuosina 2007-2011. Osa helsinkiläisistä on käyttänyt molempia palveluita, joten suun terveydenhuollon palvelujen piirissä on ollut esimerkiksi vuonna 2011 jonkin verran alle 51 %. Tämä ei kuitenkaan tarkoita, että noin puolet helsinkiläisistä ei saisi minkäänlaista hoitoa, sillä jokaisen ei ole tarvetta käydä hammaslääkärillä joka vuosi. Tällä hetkellä ei ole saataville tutkimustuloksia siitä, mikä on se osuus kuntalaisista jotka eivät käytä minkäänlaisia suun terveydenhuollon palveluita. 9

% 100,0 Terveyskeskushammashoidon ja Kelan subventoiman yksityishammashoidon peittävyys Helsingissä 2007-2011 (% väestöstä) 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 26,0 27,2 25,7 25,3 27,3 25,0 26,5 25,6 24,2 25,5 20,0 10,0 0,0 2007 2008 2009 2010 2011 Terke KELA Kaavio 3. Terveyskeskushammashoidon ja Kelan subventoiman yksityishammashoidon peittävyys Helsingissä 2007 2010. Terveyskeskushammashoidon asiakaskunnasta merkittävä osa on alle 18-vuotiaita ja muuta perusvastuuväestöä. Kouluikäiset sekä sitä nuoremmat lapset ja nuoret ovat asetukseen perustuvan hoito-ohjelman ja kutsujärjestelmän piirissä. Aikuisten kohdalla pyritään pitkiin hoitosuunnitelmiin, jotka toteutuessaan vähentävät turhia ajanvarausyhteydenottoja. Aikuispotilaan terveydentilan salliessa hammaslääkärin tutkimusvälinä käytetään Helsingissä 4-5 vuotta. Hammaslääkärin tutkimusten välillä voidaan käydä suuhygienistillä hoitosuunnitelman mukaisesti. Tavoitteena terveyskeskuksen suun terveyden hoidon toiminnassa on laatia potilaille selkeät, yksilöllisen tarpeen mukaiset hoitosuunnitelmat ja -kokonaisuudet. Alla olevassa kaaviossa on esitetty satunnaisen 20 perushoitolan hammaslääkärin aikojen jakautuminen neljän kuukauden aikana. Kaaviosta nähdään, että 31 % hoitoajoista on mennyt alle 18-vuotiaille tai muulle perusvastuuväestölle (KOUvo- ja KOUta-ajat). Ensiapuhoitoon (1R) on mennyt 11 % ajoista, kiireelliseen hoitoon (2R) on mennyt 5 % ajoista ja ensimmäisille kiireettömille käynneille on mennyt 18 % ajoista (3RUusi ja 4RUusi). Jatkohoitoihin on mennyt 23 % ajoista (2RAkvo ja 4RAkvo). 10

3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 11% Aikojen määrä tammi-huhtikuu 2012 (otos 20 hammaslääkäriä) 5% 21% 15% 2% 3% 0,1% 0,1% 16% 15% 0,1% 7% 1% 3% Kaavio 4. 20 satunnaisen perushoitolan hammaslääkärin aikatyyppien jakauma tammihuhtikuussa 2012. Lähde: Poiminta Efficasta. Peruuttamattomien poisjääntien suhteen saavutettiin merkittävää parannusta vuonna 2007 kun tekstiviestimuistutus oli otettu käyttöön. Alla olevassa kuvassa (Kaavio 5) näkyy peruuttamattomien poisjääntien kehitys 2006 2011. Peruuttamattomissa poisjäänneissä on havaittavissa hienoista kasvua 2011 verrattuna vuoteen 2010. Kasvua on erityisesti alle 18-vuotiaiden peruuttamattomissa poisjäänneissä. Perumatta jäi vastaanotolta vuonna 2011 pois 5,3 % potilaista siten, ettei tilalle saatu toista potilasta (lähde: Gentia). Ennen tekstiviestimuistutuksen käyttöönottoa määrä oli 7,0 % (vuonna 2006). 11

20000 18000 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 Peruuttamattomat poisjäännit 18679 15222 14801 13922 13047 12974 13764 9674 9019 9775 9359 9399 2006 2007 2008 2009 2010 2011 0-17 18- Kaavio 5. Peruuttamattomien poisjääntien kehitys ikäryhmittäin 2006 2011. 4.3 Toiminnan järjestämistavat Suurin osa suun terveydenhuollon palveluista toteutetaan perushammashoitoloissa. Tämän lisäksi osa suun terveydenhuollon palveluista tuotetaan ostopalveluna; joko palveluseteleillä yksityishammaslääkäreiltä tai sopimukseen perustuvana palveluhankintana. Aikuisväestölle palvelut järjestetään asuinpaikasta riippumatta perushammashoitoloissa tai ostopalveluna. Lasten, koululaisten ja liikuntarajoitteisten potilaiden palvelut pyritään toteuttamaan ja tarjoamaan lähihoitolassa. Suun terveydenhuollon budjetti vuodelle 2012 on 63,5 miljoonaa euroja ja sen on suunniteltu jakautuvan alla olevan kuvan (Kaavio 6) mukaisesti. Ostopalvelut sisältävät myös palvelusetelikustannukset. Tammitoukokuussa 2012 palveluseteleitä on jaettu 5200 kpl, joihin on sidottuna 1,84 miljoonaa euroa. Jos seteleiden jakamisvauhti ja sidotun rahan määrä jatkuisi samalla tavalla vuoden loppuun asti, seteleitä jaettaisiin vuonna 2012 noin 1000 kpl/kk ja rahaa niihin tulisi sidottua noin 4,4 miljoonaa euroa. Tuolloin palvelusetelin osuus toiminnan budjetista olisi 6,9 % ja muun ostopalvelun osuus olisi 6,6 %. 12

Suunniteltu budjetin jakauma 2012 (milj. ) 8,6 (13,5 %) 54,9 (86,5%) Oma toiminta Ostopalvelut Kaavio 6. Helsingin terveyskeskuksen suun terveydenhuollon budjetin suunniteltu jakauma 2012. Toimenpiteiden jakautuminen 2011 10,0 % Omat perushoitolat 18,4 % 71,6 % Oma toiminta (PKS-Sehyk, päivystykset, YO-klinikka) Ostopalvelu (ml. palveluseteli) Kaavio 7. Toimenpiteiden jakautuminen eri hoidon järjestämistapojen mukaan vuonna 2011 Yllä olevassa kaaviossa (Kaavio 7) näkyy toimenpiteiden jakautuminen eri hoidon järjestämispaikkojen mukaan. Palvelusetelin osuutta ei vielä pystytä esittämään erikseen, koska toiminta on alkanut vasta keväällä 2011. Palveluseteli on voimassa 6 kuukautta, joten sillä tehdyt toimenpiteet voivat tulla kirjatuiksi järjestelmään pitkällä viiveellä suhteessa palvelusetelin myöntämisajankohtaan. 13

Suun terveydenhuollossa on käytössä keskitetty ajanvaraus ja keväällä 2012 siellä on otettu käyttöön takaisinsoittopalvelu, jossa jokaiselle soittajalle soitetaan takaisin. Palvelu on kärsinyt teknisistä ongelmista, jotka ovat vaikeuttaneet yhteyden saamista. Normaalitilanteessa yhteydensaanti toteutuu erittäin hyvin. Noin 91 %:lle soittaneista soitetaan takaisin saman päivän aikana. Kiireellisissä tilanteissa takaisinsoitto pyritään tekemään minuuttien sisällä ja kiireettömissä noin 5 tunnin sisällä. Alla olevassa kaaviossa (Kaavio 8) näkyvät yhden viikon aikana tulleiden soittojen syyt. Yhteensä soittoja viikossa on noin 5900 kpl. Arviolta 4 %:lle kiireetöntä tutkimusaikaa varaaville aikaa ei anneta koska sovittu tarkastusväli ei ole vielä kulunut. Viikon aikana keskitettyyn ajanvaraukseen tulleiden soittojen syyt Ajan saaneet asiakkaat 1500 1000 700 2700 Tutkimusjonoon asetetut Ajan perumiset/siirtämiset Muu asia (laskutus, jonotilanne jne.) Kaavio 8. Tyypillisen viikon aikana keskitettyyn ajanvaraukseen tulleiden soittojen syyt keväällä 2012. 4.3.1 Perushoitolat ja muu oma toiminta Omassa toiminnassa toteutetaan sekä tutkimusta, että hoitoa ja terveyden edistämistoimenpiteitä. Toimenpiteiden jakauma eri hoidon järjestämistavoilla nähdään alla olevassa kaavioissa. Kaavioista näkyy, että toimenpiteiden kirjo on suuri verrattuna ostopalvelu- tai palvelusetelihoitoon. Lisäksi terveyden edistämiseen tehty työ ei ole näkyvillä kaaviossa. Tupakkainfoja annettiin vuonna 2011 yhteensä 43228 kpl ja viime vuoden lopussa tehtäviin on kuulunut myös alkoholi-infojen antaminen. Alkoholi-infojen ja tupakkainfojen määrä tullee olemaan keskenään suurin piirtein samalla tasolla. 14

Kaavio 9. Oman toiminnan toimenpiteiden jakautuminen THL:n luokituksen mukaisiin toimenpideryhmiin. Kaavio 10. Ostopalvelu toiminnan toimenpiteiden jakautuminen THL:n luokituksen mukaisiin toimenpideryhmiin. 15

Kaavio 11. Palvelusetelitoiminnan toimenpiteiden jakautuminen THL:n luokituksen mukaisiin toimenpideryhmiin. Perustoiminnassa hammaslääkärit luovat itse ajanvarauskirjansa seuraavalle 3 kuukaudelle. Aikojen pituuksista ja eri aikatyyppien jakaumista on annettu ohjeistuksia, mutta viime kädessä hammaslääkäri itse päättää minkälaisia ja -pituisia aikoja hän kirjaansa laittaa. Perushoitoloissa hammaslääkärin suunniteltu kliiniseen työn osuus päivittäisestä työajasta on 6 h. Viikkotasolla tämä tarkoittaa 30 tuntia kliinistä työtä kokonaistyöajan ollessa 37 työtuntia. Tämän lisäksi hammaslääkärit voivat halutessaan tehdä lisätöitä. Suunnittelemattomat ylityöt tasataan työntasaustuntijärjestelyä käyttäen. Nykyisessä järjestelyssä poikkeamat, kuten yksittäisen potilaan myöhästyminen tai oletettua pidempikestoinen hoitotoimenpide aiheuttaa loppupäivän aikataulun osalta haasteita. Haastatteluiden perusteella tällaisia poikkeamia tapahtuu erittäin usein. Hammaslääkärit valitsevat kunkin potilaan osalta hoitoajan puitteissa mitä toimenpiteitä on mahdollista tehdä ja mitkä jäävät jatkohoitoon. Tällä tavoin voidaan tasoittaa päivän aikana tapahtunutta yksittäisen hoitoajan venymistä tai jonkun potilaan jäämistä pois. Kustannustarkastelu ei ole omassa toiminnassa sen laajuuden takia yhtä suoraviivaista kuin ostopalvelutoiminnassa. Palvelusetelin arvon määritystä varten omalle toiminnalle on kuitenkin laskettu keskimääräinen minuuttihinta. Vuonna 2009 se oli 4,81 euroa/minuutti ja vuonna 2010 4,92 euroa/minuutti. 4.3.2 Ostopalvelu Ostopalvelutoimintaa suun terveydenhuollossa on tällä hetkellä Tilkassa annettu ensiapu- ja kiireellinen hoito sekä jononpurkuhoitoloissa annettu jononpurkuhoito. Toimijoiden kanssa on 3-vuotiset sopimukset. Jononpurkuhoidon osalta nykyinen sopimus on voimassa vuoden 2013 loppuun ja Tilkan osalta 2014 alkuvuoteen. Lisäksi Tilkan palveluita voidaan ostaa vuoden lisäoptiolla. Terveyskeskuksen ostopalveluyksikkö luo ajanvarauskirjat ostopalveluun ostopalvelutoimijan ehdotukset huomioiden. Ostopalvelussa on rakennettu malli, jonka avulla arvioidaan minkälaisia aikoja kirjoihin laitetaan. Tämän lisäksi aikoja muutetaan tarpeen mukaan. Ostopalveluyksikkö valmistelee palveluhankinnat, ohjaa ja seuraa ostopalvelutoimintaa. Asiakkaita on helppo saada ostopalveluun joten ostopalveluaikojen täyttämisessä ei ole ollut ongelmia. Viikoittain Tilkassa on käytettävissä 440 tuntia joiden ylittymistä tai alittumista ostopalvelu seuraa. 16

Omavastuun veloitus tapahtuu asiakkaan kannalta samoin kuin perushoitoloissa annettavassa hoidossa eli kotiin lähetettävällä laskulla. Tilkan ostopalvelutoimijalle maksamista varten suun terveydenhuollon ostopalveluyksikkö tuottaa Effican tilastotiedoista toimenpidepalkkioraportin ostopalveluhammaslääkäreittäin. Raportit tarkastetaan (mm. toimenpidepalkkiot poistetaan, mikäli toimenpide on jouduttu uusimaan) ja raportit lähetetään ostopalvelutoimijalle. Ostopalvelutoimija muodostaa raportin perusteella koontilaskun ja lähettää sen kaupungille. Jononpurkuhoitoloissa toimiville ostopalvelutuottajille maksetaan tuntikorvaus tehdystä työstä. Edellä mainittujen palvelujen lisäksi ostetaan röntgenlausuntopalveluja ja vähäisessä määrin erikoishammaslääkäritasoisia proteettisen hoidon palveluja sekä Metropolian ammattikorkeakoululta suuhygienistipalveluja. Yhteensä ostopalveluhallintaan on tarvittu keskimäärin 1,2 hammaslääkäriä ja 1,4 hammashoitajaa. 4.3.3 Palveluseteli Helsingin kaupungin suun terveydenhuollossa on käynnissä palvelusetelikokeilu. Kokeilu alkoi 18.4.2011. Myönnetty palveluseteli on voimassa 6 kuukautta, joten laskutus palvelusetelin suhteen voi tapahtua huomattavalla viiveellä. Näin ollen palveluseteleihin on kunakin hetkenä sidottu tietty määrä rahaa. Koko Palvelusetelipilotin alusta toukokuun 2012 loppuun mennessä palveluseteleitä on annettu yhteensä 13147 kpl. Palveluseteleillä on hoidettu 8226 potilasta, joilla on ollut yhteensä yli 22000 käyntiä. Palvelusetelistä on kieltäytynyt 83 (lokakuusta 2011 alkaen). Vain kolme potilasta on palannut terveyskeskukseen kesken palvelusetelihoidon toukokuussa 2012 alkaneen seurannan aikana. Taulukko 3. Palvelusetelien määrät ja niihin sidotut rahat. 2011 (alkaen 18.4.) 2012 (tammi-toukokuu) Yhteensä Kuukausia n. 8 kk n. 5 kk n. 13 kk Myönnettyjä seteleitä 7947 kpl 5200 kpl 13147 kpl Sidottua rahaa 2,76 milj. 1,84 milj. 4,6 milj. Maksettu 1,18 milj. 1,76 milj. 2,94 milj. Palvelusetelejä on tähän mennessä jaettu noin1000 kpl/kuukaudessa. Palveluseteli sisältää toimenpidekoodeilla kuvatun hoitotilauksen. Asiakas voi vertailla Helsingin palvelusetelipalveluntuottajiksi hyväksymiä hammaslääkäreitä internetissä olevan laskurin avulla. Koko hoitotilauksen täyttämiseen voi mennä yksi tai useita käyntejä riippuen tarvittavista toimenpiteistä ja yksityishammaslääkärin vastaanottoaikojen pituudesta. Käyntien määrällä ei ole vaikutuksia kustannuksiin. Palvelusetelin hallinnointi kuormittaa eri osapuolia merkittävästi, koska prosessia ei ole sähköistetty ja se sisältää useita manuaalisia vaiheita. Toisin kuin ostopalveluhammaslääkäreillä, palvelusetelihammaslääkäreillä ei ole pääsyä kaupungin Effica-järjestelmään. Näin ollen palveluseteli eli hoitotilaus tulostetaan paperille. Samoin pakollinen annetun hoidon tietojen palautus tehdään paperilla tai CD:llä ja tiedot siirretään manuaalisesti Efficaan. Palvelusetelin luominen työllistää hammashoitolassa palveluseteliä luovaa hammaslääkäriä ja hammashoitajaa/vastaanottoavustajaa ja tietojen palautus ja laskujen tarkistus työllistää ostopalveluyksikköä. Ostopalveluyksikössä laskujen tarkistuksen ja toteutuneiden hoitojen tietojen siirron lisäksi aikaa menee palvelusetelipalveluntuottajien hyväksymiskriteerien täyttymisen tarkistamiseen. Tämä tehdään uusia tuottajia hyväksyttäessä ja säännöllisesti kaupungin harmaan talouden estämisohjeiden mukaisesti. Lisäksi aikaa menee puhelimeen vastatessa kun palvelusetelihammaslääkärit soittavat ja kysyvät voiko tilausta muuttaa koska asiakkaan tilanne on muuttunut. Tällaisia soittoja tulee useita päivässä. Muuta hallinnollista työtä palveluseteliin liittyen on omien ja palvelusetelihammaslääkärien neuvominen, tiedottaminen, asiakasinformaatiopisteen ylläpitäminen kahtena päivänä viikossa ja henkilöiden perehdyttäminen sekä muu henkilöstötyö. 17

Yhteensä palvelusetelin hallintaan on ostopalveluyksikössä tarvittu keskimäärin 1,5 hammaslääkäriä ja 2,6 hammashoitajaa. Lisäksi tarvitaan sijaistyövoimana hammashoitajia palvelusetelilaskujen tarkistamiseen ja potilasasiakirjamerkintöjen kirjaamiseen. Terveyskeskuksen palvelusetelikokeilun väliraportissa esitettiin myös arvio oman hoitohenkilökunnan yksittäisessä perushoitolassa tekemästä ylimääräisestä työmäärästä palveluseteliin liittyen. Arvio oli saatu perustuen kyselyyn henkilökunnalta. Henkilökuntaa pyydettiin arvioimaan palvelusetelin neuvontaan ja ohjaukseen menevää aikaa suhteessa oman toiminnan neuvontaan ja ohjaukseen sekä jälkityöhön menevää aikaa. Lopputuloksena oli, että vastaajat käyttivät noin 6 minuuttia enemmän asiakasta kohden esittäessään jatkohoitoa palvelusetelillä. Tämän lisäksi perushoitoloiden toimistoissa kuluu aikaa palveluseteliin liittyviin paperitöihin. Esimerkiksi jos päivässä hammaslääkärillä käy 11 asiakasta joista neljälle ehdotetaan palveluseteliä, hammaslääkäriltä menee aikaa 24 minuuttia, joka on melkein yhden puolen tunnin käynnin kesto. Palveluseteleistä noin 30 % annetaan ensiavun jatkohoitoa varten, loput kiireetöntä jatkohoitoa varten. Kuten aiemmin esitetty kaavio (Kaavio 11) osoittaa, palvelusetelillä tehdään pääasiassa perustoimenpiteitä. 4.4 Yhteenveto toiminnan järjestämisestä Helsingin kaupungin suun terveydenhuolto toteuttaa tehtäviään pääasiassa oman toiminnan avulla. Ostopalvelut ja palveluseteli tuovat lisäkapasiteettiä, joka on tällä hetkellä erittäin tarpeellista. Palveluseteli tuo lisäksi joustavuutta toiminnan järjestämiseen, sillä palvelusetelejä voidaan myöntää tai olla myöntämättä. Palvelusetelillä asiakas voi nopeuttaa hoitoon pääsyään, mutta samalla hänellä tulevat kustannukset voivat olla suuremmat. Myös hoitosuhde katkeaa kun asiakas siirtyy kaupungin hammaslääkäriltä yksityishammaslääkärille. Omassa ja ostopalvelutoiminnassa hoidon pilkkoutumista pyritään välttämään, mutta käytännön syistä pilkkoutumista tapahtuu. Eri toiminnan järjestämismuotojen yhteensovittaminen on kuvattu selkeästi toiminnasta tehdyistä prosessikuvauksissa. Kullekin toimintamuodolle on määritelty missä tilanteissa sitä käytetään ja kenelle sitä suunnataan. Asiakkaan näkökulmasta oman toiminnan ja ostopalvelutoiminnan välillä ei ole eroa. Suun terveydenhuollon näkökulmasta toimintamuotojen erot tulevat esille niihin liittyvässä hallinnoinnissa ja kustannuksissa. Ostopalveluiden hallinnollisen työn jakautuminen on esitetty alla olevassa taulukossa. Taulukosta nähdään, että palvelusetelin hallinnoiminen on tällä hetkellä työläämpää kuin muun ostopalvelun. Lisäksi vielä henkilökuntakyselyn tulos osoitti, että vastaajat käyttivät noin 6 minuuttia enemmän asiakasta kohden jatkohoidon järjestämiseen palvelusetelillä. Taulukko 4. Hallinnolliseen työhön menevä laskennallinen työpanos ostopalveluissa (henkilöä). Ammattiryhmä Palveluseteli Muu ostopalvelu Yhteensä Hammaslääkäri 1,5 1,2 2,7 Hammashoitaja 2,6 1,4 4 Yhteensä 4,1 2,6 6,7 Luvussa 4.3 esitellyssä 2012 toiminnan budjetissa arvioitu palvelusetelin osuus budjetista olisi 6,9 % ja muun ostopalvelun osuus olisi 6,6 %. Kustannusmielessä palveluseteli on lähellä oman toiminnan kustannuksia, koska sen arvo pohjautuu oman toiminnan keskimääräiseen minuuttihintaan. Ostopalvelukustannukset määräytyvät puolestaan kilpailutuksen kautta ja ovat tällä hetkellä oman toiminnan kustannuksia suuremmat. Helsingin kaupungin suun terveydenhuollon toimintaa ja prosesseja on kehitetty jatkuvasti, jotta käytettävissä olevien määrärahojen ja muiden rajoitteiden puitteissa voitaisiin perustehtäviä toteuttaa mahdollisimman laadukkaasti. Esimerkiksi työnjakoa on kehitetty ja henkilökuntaa koulutettu niin, että 18

suuhygienistit hoitavat nyt osan tarkastuksista, jotka aiemmin olivat hammaslääkärien hoitamia. Tällaisten muutosten vaikutusta seurataan ja arvioidaan suun terveydenhuollon hallinnossa. Jatkossa mikäli toiminnan järjestämistapa ja toimintaolosuhteet pysyvät samoina, ei ole odotettavissa, että jokin yksittäinen muutos muuttaisi toiminnan tilannetta merkittävästi. Kehittämistä kannattaa silti tehdä, sillä useilla pienemmillä muutoksilla voi olla yhteenlaskettuna isompi merkitys. Esimerkiksi henkilökunnan työajan todellisen jakauman selvittäminen voisi tuoda mielenkiintoista tietoa kehittämisen pohjaksi. Tällainen selvitys tehtiin viimeksi vuonna 2008. Selvityksen pohjalta voisi koettaa kehittää toimintaa niin, että kliininen työaika maksimoituisi. Nykyisellä asiakasmäärällä ostopalveluilla ja palveluseteleillä on tärkeä rooli hoidon järjestämisessä. Ilman näitä järjestämismuotoja jonot venyisivät entistä pidemmiksi, sillä oman toiminnan kapasiteetti on tällä hetkellä täydessä käytössä. Mikäli palveluseteliä ei olisi käytettävissä, pitäisi vastaava hoito samasta syystä hankkia ostopalveluina. Tuolloin menetettäisiin kuitenkin palveluseteleihin liittyvä joustavuus ja asiakkaan valinnanvapaus. Hallinnollisen työn osuutta ostopalveluissa kannattaa kuitenkin koettaa pienentää, koska nykyisellään työmäärä on varsin suuri. 19

5 Suun terveydenhuollon asiakasnäkökulma Hoitoketjujen toimivuutta voidaan tarkastella useasta näkökulmasta. Tässä selvityksessä hoitoketjuja tarkastellaan asiakkaan näkökulmasta. Lähtökohtana asiakasnäkökulman tarkastelemiselle on tässä selvityksessä oletus, että asiakkaalle on tärkeintä: 1. Suun pysyminen terveenä 2. Suun terveyteen tulevien poikkeamien mahdollisimman hyvä hoitaminen ja palaaminen terveen suun tilanteeseen Tämän lähtökohdan osalta tarkentavia näkökohtia ovat ainakin seuraavat tekijät: Suun terveenä pysymiseen liittyvät ennaltaehkäisevä terveydenhuolto, tarkastukset ja tutkimukset. Oikean tarkastus- ja tutkimusvälin pituudesta on olemassa hyvin erilaisia näkemyksiä. Nämä näkemykset vaihtelevat suosituksissa, käytännöissä ja alan kirjallisuudessa ainakin 0,5-5 vuoden välillä. Osa ihmisistä ottaa yhteyttä suun terveyden osalta vasta viimeisellä mahdollisella hetkellä, kivun tai säryn yltyessä sietämättömäksi tai muusta kriittisestä syystä. Syitä tähän voi olla ainakin matala kiinnostus suun terveyteen, hammaslääkäripelko tai oman elämän hallinnan puute. Tässä selvityksessä analysoidaan potilaan kulku suun terveydenhuollon eri hoitoketjuissa yleisellä tasolla ilman edellä lueteltuja tarkentavia tekijöitä. Näiden tekijöiden tilastollisesta vaikutuksesta ja merkittävyydestä ei ole saatavilla tarkempaan analysointiin tarvittavissa määrin tietoa. 5.1 Asiakkaan näkökulma hoitoketjujen toimivuuteen Hoitoketjujen toimivuutta asiakkaan näkökulmasta voidaan tarkastella usean eri mittarin kautta. Se, mitä mittaria kukin asiakas pitää tärkeänä, vaihtelee. Tässä työssä ei ole otettu kantaa näkökulmien ja mittarien väliseen tärkeyteen vaan kutakin on tarkasteltu erikseen. Alla olevassa taulukossa on esitetty tarkastelussa käytetyt näkökulmat ja mittarit. Näkökulmat perustuvat Kuntaliiton Terveydenhuollon laatuoppaan 4 esittämiin laatu-ulottuvuuksiin. Taulukko 5. Toimivuuden arviointiin käytetyt näkökulmat ja mittarit. Näkökulma toimivuuteen Mittareita Asiakaskeskeisyys Prosessin sujuvuus Asiakaskyselyjen tulokset Muistutuksien ja kanteluiden määrä ja sisältö Hoitosuhteen jatkuvuus samojen hoitavien henkilöiden kanssa Hoitotoimipisteen sijainti ja valinnan mahdollisuus Hoidon hinta Prosessikuvausten olemassa olo ja laatu Hoitokäytännöt ja ohjeet sekä niiden noudattaminen Hoitojakson kokonaiskesto 4 Terveydenhuollon laatuopas, Kuntaliiton verkkojulkaisu, 2011. 20

Osaaminen Vaikuttavuus Oikea-aikaisuus Hoitoon pääsyn nopeus Valinnanvara hoitoajassa Hoidon saaminen sovittuna aikana Asiakaskyselyt (asiakkaan kokema laatu) Henkilökunnan säännöllinen kouluttaminen Henkilöstökyselyjen tulokset Työnjakokäytännöt Muistutuksien ja kanteluiden määrä ja niiden sisältö Terveyshyötyjen toteutumiseen liittyvät mittarit kuten karieksettomien potilaiden osuus ja terveikenisten potilaiden osuus. Yhteydensaannin nopeus Odotusajat hoitoon Hammaslääketieteelliseen arvioon perustuva kiireellisen hoidon toteutuminen Esitetyt mittarit ja hoitoketjuihin liittyvät odotukset ovat osittain vastakkaisia tai käytännön syistä jopa toisensa poissulkevia. Esimerkkejä vastakkaisista odotuksista ovat hoitoon pääsyn nopeus, pysyvä hoitosuhde ja sijainti. Pysyvä hoitosuhde tarkoittaa käytännössä samassa toimipisteessä asiointia, jolloin sijainti ei ole enää muuttuja. Toisaalta hoitoon pääsy nopeutuu, mikäli kaikkien toimipisteiden ajat ovat hyväksyttäviä. 5.2 Hoitoketjut Tämän selvityksen tuloksena tuotettiin kuusi hoitoketjukuvausta, jotka kuvaavat ensiapuhoidon (1R), kiireellisen hoidon (2R) ja kiireettömän hoidon (3R) prosesseja. Kuvauksissa vihreällä merkityt laatikot ovat vaiheita prosessista, jotka suoraan tuottavat asiakkaalle lisäarvoa. Tämä ei silti tarkoita sitä, että kaikesta mikä ei tuota suoraan lisäarvoa voitaisiin luopua. Noita kohtia prosessista on kuitenkin hyvä tarkastella, jotta niiden tarpeellisuudesta ja mahdollisimman tehokkaasta toteuttamisesta voidaan varmistua. Kaikki prosessit alkavat yli 18-vuotiaan potilaan osalta yhteydenotosta joko keskitettyyn hammashoidon ajanvaraukseen tai yksittäiseen hoitolaan. Potilaan oma-aloitteisen yhteydenoton aikana hoidon tarve arvioidaan erillisten päätöspuiden avulla. Lopputuloksena hoidon tarpeen arvioinnista potilas saa joko ajan johonkin kolmesta hoitoketjusta (ensiapuhoito 1R, kiireellinen hoito 2R, kiireetön hoito 3R) tai mikäli hoidontarpeen arvioinnin perusteella potilaalla ei ole hoidon tarvetta, informoidaan häntä hoitosuunnitelman mukaisesta tutkimusvälistä ja seuraavan tarkastuksen ajankohdasta. Suora yhteydenotto yksittäiseen hammashoitolaan johtaa hoitotoimenpiteisiin vain ensiapuhoidon tai kiireellisen hoidon tarpeessa olevien asiakkaiden osalta ja perusvastuuväestön osalta, eikä mahdollista esimerkiksi muita nopeampaa hoitoon tai tutkimukseen pääsyä kiireettömän hoidon osalta. Alle 18-vuotiaat henkilöt kutsutaan määräaikaistutkimuksiin seuraavasti: Koululaiset kutsutaan tarkastukseen hammaslääkärille/suuhygienistille säännöllisin määräajoin Alle kouluikäisille ja 17-vuotiaille lähetetään kehote ajan varaamisesta suun terveystarkastukseen Myös alle kouluikäisillä ja koululaisilla on yksilöllinen tutkimusväli riskiin perustuen 21

5.2.1 Ensiapuhoito (1R) Kaavio 12. Ensiapuhoidon kuvaus Ensiapuhoidon tarpeessa olevalle potilaalle annetaan toimenpideaika mahdollisimman nopeasti, kuitenkin viimeistään kolmen päivän päähän. Ajan saannin nopeuteen vaikuttaa hoidon tarve. Potilas saa toimenpideajan joko terveyskeskuksen omiin keskitettyihin päivystyspisteisiin (Ruskeasuon ja Haartmannin toimipisteet), muuhun kaupungin hammashoitolaan tai Tilkan ostopalveluun. Ensiapuaikojen jakautuminen satunnaisesti valittuna viikkona keväällä 2012 näkyy alla olevassa kaaviossa. Kaavio 13. Ensiapuhoidon ensikäyntiaikojen jakautuminen eri toimipisteiden kesken 22

Päivystyshoitoloissa potilaille, joilla on potilasasiakirjamerkintöjen mukaan kesken jäänyt hammashoito, useita peruuttamattomia poisjääntejä tai jotka ovat käyttäneet pääasiassa vain päivystyspalveluja, pyritään tarjoamaan suuhygienistin terveydenedistämiskäyntiä jo päivystyskäynnin yhteydessä. Näiden käyntien tavoitteena on motivoida asiakas huolehtimaan suunsa terveydestä ja ohjata heidät säännölliseen hammashoitoon. Osa em. asiakkaista ohjataan päivystyksessä työskentelevälle hammaslääkärille, jonka tavoitteena on saada hoidettua potilaan suu infektiovapaaksi. Virka-ajan ulkopuolinen päivystys on järjestetty pääkaupunkiseudun ja Kirkkonummen yhteispäivystyksenä Haartmanin hammashoitolassa, Helsingin toimiessa isäntäkuntana. Tämä ilta-, arkipyhä- ja viikonloppupäivystys toteutetaan vuokratyövoimatoimintana. Virka-aikana ensiaputoimenpide pyritään tekemään ensiapukäynnillä mahdollisimman pitkälle, jos se hammaslääketieteellisesti on perusteltua. Tällä pyritään estämään hoidon pilkkoutumista. Jotta entistä useammin hoito saataisiin kerralla valmiiksi, on ensiapuaikoja pidennetty, mikä näkyy myös alla olevasta kaaviosta. Yhteenlaskettu ensiapuaikojen määrä on myös kasvanut vuodesta 2011 noin 25 %. Kaavio 14. Ensiapuhoidon (1R) aikojen määrien kehitys tammi-huhtikuussa 2011 ja 2012 Ensiapuhoidon jatkohoito on Ruskeasuon ja Haartmanin päivystyspisteiden osalta järjestetty pääasiassa palvelusetelin kautta. Muut potilaat, kuten ensiavun jatkohoidon palvelusetelistä kieltäytyjät ohjataan ensiavun jatkohoitoon Tilkan ostopalveluun tai kaupungin omiin hammashoitoloihin. Muissa Helsingin kaupungin omissa hammashoitoloissa aloitetun ensiavun jatkohoito toteutetaan joko omissa hammashoitoloissa tai Tilkan ostopalvelussa. Asiakkaalle tarjotaan aikaa Tilkkaan, mikäli ensiavun jatkohoitoaikaa ei ole omissa hoitoloissa saatavilla hoidon tarpeen kannalta riittävän pian, esimerkiksi kolme viikon sisällä. Perusvastuuväestön ensiapuhoidon jatkohoito toteutetaan kaupungin omissa hoitoloissa. Tilkan ostopalvelussa aloitettu ensiapuhoito hoidetaan loppuun siellä. Erikoishammaslääkäritasoinen ensiavun jatkohoito toteutetaan Pääkaupunkiseudun ja Kirkkonummen suun erikoishoidon yksikössä (PKS-SEHYK). 23

5.2.2 Kiireellinen hoito (2R) Kaavio 15. Kiireellisen hoidon kuvaus Potilas voi tarvita kiireellistä hoitoa joko yksittäisen vaivan, kuten hampaan/paikan lohkeaman tai akuutin vaivaavan ientulehduksen takia, tai yleisterveydellisen tilansa takia. Riippuen vaivan kiireellisyydestä potilaalle annetaan ensimmäinen toimenpideaika (ns. 2R-aika) 2 viikon - 3 kuukauden päähän. Potilaat, joilla on kiireellisen hoidon tarve yksittäisen vaivan vuoksi saavat hammaslääkärin hoitoajan joko kaupungin omaan hammashoitolaan tai ostopalveluun (Tilkka). Kiireellisen hoidon jatkohoito annetaan ensisijaisesti samassa toimipisteessä. Mikäli kiireellisen hoidon tarve johtuu ientulehduksesta, potilas voi saada ajan myös suoraan suuhygienistille. Tapauksissa, joissa kiireellisen tutkimuksen tarve johtuu potilaan yleisterveydellisestä tilasta, tutkitaan potilas kaupungin terveyskeskuksen hammashoitolassa tai ostopalveluvastaanotolla Tilkassa. Tutkimuksen ja diagnoosin jälkeinen hoidon järjestäminen tapahtuu terveyskeskuksen omana toimintana, ostopalveluna (Tilkka) tai palvelusetelin kautta. Myös kiireellisten aikojen määrä on kasvanut vuodesta 2011 noin 14 % ja ajat ovat keskimäärin pidempiä. 24

Kaavio 16. Kiireellisen hoidon aikojen määrä tammi-huhtikuussa 2011 ja 2012 25

5.2.3 Kiireetön hoito (3R) Kaavio 17. Kiireettömän hoidon kuvaus Kiireettömän hoidon aluksi kartoitetaan potilaan tarve hoitokäynnille. Tämä kartoitus tehdään potilaan ottaessa yhteyttä hammashoidon keskitettyyn ajanvaraukseen. Mikäli yksilöllisen hoitosuunnitelman mukaisesti potilaalla ei ole tarvetta tulla kiireettömälle hoitokäynnille, informoidaan häntä seuraavan käynnin ajankohdasta. Kiireettömän tutkimuksen/hoidon ensimmäiselle käynnille saatavia aikoja kutsutaan 3RUusi-ajoiksi. Näiden määrä on pienentynyt vuodesta 2011 noin 16 %. Tätä selittää vuoden 2011 alussa toteutettu ajanvarauskirjojen muokkausprosessi, jossa kirjojen aukioloaikaa lyhennettiin. Alkuvuonna 2012 oli toisaalta edellisvuotta enemmän 4RUusi-aikoja, jotka ovat asiakkaan kannalta samanlaisia kuin 3RUusiajat, mutta hammaslääkärien kannalta ne ovat vapaaehtoisesti tehtävää lisätyötä lisäkorvausta vastaan. Kiireettömät tutkimus/hoitoajat ovat pääasiassa olleet 30-40 minuutin mittaisia, mikä on ohjeistuksen mukaista. 26

Kaavio 18. Kiireettömän hoidon ensikäyntiaikojen määrä ja pituudet tammi-huhtikuussa 2011 ja 2012 Jos hoidontarpeen arvion perusteella todetaan kiireettömän käynnin tarve, kerrotaan potilaalle myös yksityishammaslääkäripalveluista ja mahdollisuudesta Kela-korvaukseen. Pääosa hammaslääkärin tutkimusta tarvitsevista asetetaan tutkimusjonoon. Näille potilaille lähetetään hammaslääkärin ennakkovarausaika 2-3 kk:n sisään. Varsinainen aika asettuu alkuperäisestä yhteydenotosta 4-6 kk päähän. Saatuaan tiedon ajasta, asiakkaan tulee vahvistaa se. Vahvistus pyydetään tekemään ensisijaisesti sähköisen asiointipalvelun kautta, mutta sen voi tehdä myös puhelimitse tai hoitolassa asioitaessa. Alla olevasta kaaviosta (Kaavio 19) näkyy tutkimusjonon kehitys alkuvuonna 2012. Kuvasta nähdään, että jonoon tulevien määrä pysyy varsin vakiona alkuvuoden piikin jälkeen. Jonoa taas on purettu sykäyksittäin, koska siten voidaan parhaiten hyödyntää potilastietojärjestelmän jononkäsittelyohjelmaa. Alkuvuonna kukaan ei odottanut tietoa tutkimusajasta yli kolmea kuukautta. 27

Tutkimusjonon kehitys alkuvuonna 2012 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 Viikko Jonoon tulleiden määrä Jonossa olevien määrä Kaavio 19. Tutkimusjonon kehitys alkuvuonna 2012 Alla olevasta kaaviosta (Kaavio 20) näkyy kiireettömän hoidon ensikäyntiaikojen jakautuminen satunnaisena viikkona keväällä 2012. Kaavio 20. Kiireettömän hoidon ensikäyntiaikojen jakautuminen eri toimipisteiden kesken 28

Helsingin kaupungin terveyskeskuksen tuottamassa hoidossa hammaslääkäri tekee tutkimuksen, diagnoosin ja hoitosuunnitelman sekä määrittelee seuraavan tutkimuksen ajankohdan. Diagnoosin mukainen jatkohoito voidaan toteuttaa omana toimintana tai palvelusetelillä. Kaupungin omassa toiminnassa hoito on mahdollista toteuttaa tarvittaessa joko yhdessä eri erikoisaloihin perehtyneiden hammaslääkäreiden tai pääkaupunkiseudun suun erikoishoidon yksikön (PKS-Sehyk) kanssa. Rinnakkaisena toimintana terveyskeskuksen hoidolle erilliset jonon purkamista varten käytettävissä olevat ostopalveluhammaslääkärit voivat myös tehdä potilaan tutkimuksen ja hoidon tarpeen diagnosoinnin. Näissä tapauksissa he toteuttavat myös potilaan jatkohoidon. Erikoishammashoidon konsultointimahdollisuus on järjestetty myös näihin hoitotapahtumiin. Opetushoitoon soveltuva potilas voidaan ohjata hoitoon yliopistohammasklinikalle, jossa hoito toteutetaan hammaslääketieteen kandidaattiopetuksena. Määritetyn työnjaon mukaisesti potilaalle annetaan potilaan tarpeen ja tilanteen mukaan aika suuhygienistille, hammashoitajalle tai tehdään lähete suuhygienistiopiskelijalle Metropoliaan. Kaavio 21. Suuhygienistin antaman kiireettömän hoidon kuvaus Suuhygienistin terveystarkastukseen soveltuville määräaikaistarkastuspotilaille tehdään suuhygienistin toimesta suun terveyden tarkastus, annetaan tarvittava hoito ja määritetään seuraavan tarkastuksen ajankohta. Tarvittaessa suuhygienisti konsultoi hoidosta hammaslääkäriä tai antaa tutkimus-/hoitoajan hammaslääkärille. Hammaslääkäriaikoja annetaan noin 50 %:lle suuhygienistillä kävijöistä. Suuhygienistit hoitavat aikuisten lisäksi alle 18-vuotiaita ja muuta perusvastuuväestöä. 29

1200 Suuhygienistiaikojen määrän kehitys 1000 800 600 400 3RShg tammi-huhtikuu 2011 3RShg tammi-huhtikuu 2012 200 0 30 45 60 75 90 Kaavio 22. Suuhygienistien kiireettömien aikojen määrä ja pituudet tammi-huhtikuussa 2011 ja 2012. Yllä olevasta kaaviosta (Kaavio 22) nähdään, että 3RShg-aikojen määrä on hieman vähentynyt vuodesta 2011 (n.18%). Suuhygienisteillä on myös muita vastaanottolajeja, joilla he hoitavat aikuisia. Kaavio 23. Palvelusetelillä annetun hoidon kuvaus Tällä hetkellä palveluseteliä tarjotaan vain jatkohoitoihin. Hoitoon pääsyn nopeus riippuu palvelusetelitilanteessa siitä, kuinka nopeasti yksityishammaslääkäreillä on tarjota aikoja. Tällä hetkellä aikoja on saatavilla hyvin ja hoitoon pääsee nopeasti, mahdollisesti nopeammin kuin terveyskeskuksen omana toiminta antamaan tai ostopalvelun jatkohoitoon. Palvelusetelin valitessaan asiakkaan tulee itse 30

valita haluamansa hammaslääkäri ja varata aika sekä maksaa hoidosta omavastuuosuus, mikäli hoito on kalliimpaa kuin palvelusetelin arvo. Palvelusetelihoito voi tulla asiakkaalle halvemmaksi, kalliimmaksi tai samanhintaiseksi kuin terveyskeskuksen omana toimintana annettava hoito. Kaavio 24. Alle 18-vuotiaiden hoidon kuvaus Vuonna 2011 noin 37 % Helsingin kaupungin suunterveydenhuollon asiakkaista oli alle 18-vuotiaita. Alle 18-vuotiaille on määritetty tarkastusvälit, jotka perustuvat yksilöllisen hoidon tarpeen lisäksi lakeihin ja asetuksiin ja he saavat joko kehotteen ajan varaamiseen tai suoraan hoitoajan sisältävän kutsun. Kehotteen saavat alle kouluikäiset (käytännössä lasten huoltajat) ja 17-vuotiaat. Muut alle 18-vuotiaat saavat kutsun. Lisäksi on mahdollista, että alle 18-vuotiaat tai heidän huoltajansa ovat yhteydessä keskitettyyn ajanvaraukseen huomattuaan itse hoidon tarpeen. Alle 18-vuotiaiden osalta koko prosessi etenee huomattavasti nopeammin kuin aikuisten kiireettömän hoidon prosessi. Ajan saa noin kuukauden päähän suoraan soiton aikana, eikä jonotuskäytäntöä ole. 31

1200000 Ajavarauslajeihin menneen työajan kehitys 2011-2012 1000000 800000 600000 400000 tammi-toukokuu 2011 Tamm-toukokuu 2012 200000 0 Kaavio 25. Ajanvarauslajeihin menneen työajan kehitys 2011 2012 (tammi-toukokuussa) Yllä olevassa kaaviossa (Kaavio 25) näkyy keskeisten ajanvarauslajien kehitys vuosien 2011 ja 2012 välillä. Kaaviosta nähdään, että alle 18-vuotiaiden ja muun perusvastuuväestön, esimerkiksi liikuntarajoitteisten potilaiden, tarkastus- ja vastaanottoaikoihin mennyt työaika on kasvanut (KOUvo- ja KOUta-ajat). Ensiapuhoitoihin (1R) ja kiireellisiin aikoihin (2R) mennyt työaika on myös lisääntynyt. Sen sijaan suuhygienistien muihin kuin KOUvo- ja KOUta-aikoihin mennyt työaika (shg) on vähentynyt. 5.3 Asiakastyytyväisyys Asiakastyytyväisyyttä mitataan tällä hetkellä säännöllisesti asiakastyytyväisyys- ja väestökyselyillä. Asiakastyytyväisyyskyselyssä käytetään Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen yleistä kyselylomaketta. Edellinen asiakastyytyväisyyskysely toteutettiin vuonna 2010. Väestökyselyitä tehdään satunnaiselle joukolle helsinkiläistä väestöä, olivatpa nämä käyttäneet suun terveydenhuollon palveluita tai ei. Asiakastyytyväisyyden osalta suun Helsingin terveyskeskuksella on ollut suun terveydenhuollon asiakastyytyväisyyden tavoitteena 9 asteikolla 4-10. Tämä tavoite on ylitetty neljässä kyselyssä viidestä, viimeksi vuonna 2010 tuloksen ollessa 9,12. Viimeisten viiden asiakastyytyväisyyskyselyn tulokset on esitetty alla olevassa kaaviossa (Kaavio 26). 32

10 9 9,24 9,32 9,07 8,93 9,12 8 7 Asiakastyytyväisyys Tavoite 6 5 4 1998 2000 2004 2006 2010 Kaavio 26. Asiakastyytyväisyyskyselyn tulokset Kaavio Asiakastyytyväisyyskyselyn 27. Väestökyselyn tulosten tulokset perusteella Helsingin kaupungin hammashuollon asiakkaat ovat Asiakastyytyväisyyskyselyn tulosten perusteella Helsingin kaupungin suun terveydenhuollon asiakkaat ovat yleisesti ottaen tyytyväisiä saamaansa palveluun ja hoitoon. Väestökyselyn tuloksissa on havaittavissa hienoista laskevaa trendiä vuodesta 2002. Tätä saattaa osaltaan selittää vuoden 2001 lopussa voimaan tulleet lakimuutokset, joiden myötä hoitoon pääsevä joukko laajeni ja 33

terveyskeskushammashoito ruuhkautui. Tulokset ovat nousseet vuodesta 2006, joten laajempien johtopäätösten muodostaminen tästä on erittäin hankalaa. Palvelusetelin osalta terveyskeskuksen palvelusetelikokeilun väliraportissa olleet asiakkaille tehdyn kyselyn tulokset osoittavat että 92 % kyselyyn vastanneista käytti saamansa palvelusetelin ja 84 % ottaisi palvelusetelin uudestaan, 5 % ei ottaisi ja 11 % ei osannut sanoa. Suurimmat palveluseteliin liittyvät negatiiviset asiat koskivat omavastuun suuruutta ja sitä, että palveluseteli koettiin pakolliseksi sen vuoksi, että ajan saaminen perushoitolaan olisi mennyt hyvin pitkälle. Merkittävin syy palvelusetelipalveluntuottajien valinnassa oli tämän toimipisteen sijainti (54 %) hoitoon pääsyn nopeuden ollessa toisella sijalla (51 %). Hinnan perusteella hammaslääkärin valitsi 38 % ja aikaisemman hoitosuhteen perusteella 12 %. 5.3.1 Asiakastyytyväisyyden mittaaminen suun terveydenhuollon hoitoketjuissa Asiakastyytyväisyyden mittaaminen tieto- ja osaamistasoiltaan epäsuhtaisissa palveluprosesseissa ja tapahtumissa on usein hankalaa. Tällaisia prosesseja ovat kaikki ne, joissa palvelua vastaanottavat henkilöt eivät keskimäärin tiedä tarpeeksi voidakseen arvioida saamansa palvelun todellista laatua. Esimerkiksi palvelua tuottavien henkilöiden ystävällisyyttä on useimmiten melko helppoa arvioida, mutta sitä korjattiinko vaikka asiakkaan auto oikein vastaavasti ei. Suun terveydenhuolto on hyvä esimerkki tällaisesta prosessista, jossa toisella osapuolella eli hoitohenkilökunnalla on keskimäärin huomattavasti toista osapuolta eli asiakasta korkeampi osaamistaso ja ymmärrys prosessin tavoitteenmukaisesta ja oikeasta toiminnasta sekä tässä onnistumisesta. Ajatuksia herättävänä vertailukohtana voidaan pitää esimerkiksi autoalan lehdissä käytettävää korjaamotestiä. Testissä tehdään tarkoituksella koeautoihin esimerkiksi 10 vikaa, jonka jälkeen ne viedään huoltoon/korjaamoille. Huollon jälkeen mitataan sekä asiakastyytyväisyyttä että vikojen löytämisja korjaamisprosenttia. Lopputuloksena voidaan todeta, että hyvä asiakastyytyväisyys ei välttämättä tarkoita kaikkien vikojen löytymistä ja korjaamista. Näillä tekijöillä on korrelaatio, mutta ei välttämättä kausaalisuutta. (Vertauksen ei ole tarkoitus vähentää tehtyjen asiakastyytyväisyysmittausten painoarvoa tai tuloksia vaan tuoda esiin haasteita mittausten tekemisessä ja niiden tulosten tulkitsemisessa.) 5.4 Hoitoketjujen toimivuus Alla olevassa taulukossa (Taulukko 6) on esitetty yhteenveto eri hoitoketjujen toimivuudesta. Tarkemmat arviot kunkin hoitoketjun ja mittarin osalta on esitetty erillisessä liitteessä 1. Taulukko 6. Yhteenveto hoitoketjujen toimivuudesta eri näkökulmista. Arvioitava tekijä Ensiapuhoito Kiireellinen hoito Kiireetön hoito yli 18-vuotiaat Kiireetön hoito alle 18-vuotiaat Palvelusetelillä järjestetty jatkohoito Asiakaskeskeisyys Ensiapuhoidossa asiakaskeskeisyys toteutuu siinä, että hoitoon pääsee nopeasti. Hoidon sijaintia tai hoitavaa hammaslääkäriä ei voi juurikaan valita. Kiireellisessä hoidossa asiakaskeskeisyys toteutuu siinä, että hoitoon pääsee suhteellisen nopeasti. Hoidon sijaintia tai hoitavaa hammaslääkäriä ei voi juurikaan Kiireettömässä hoidossa on mahdollista valita hoidon sijainti tai hoitava hammaslääkäri, mutta tuolloin hoitoon pääsy voi venyä. Odotusaika hoitoon on varsin pitkä, Asiakaskeskeisyys toteutuu varsin hyvin. Hoitopisteen sijainti on lähellä asiakasta ja hoito on potilaalle maksutonta. Myös hoitosuhteen jatkuminen on Asiakaskyselyjen tulokset olivat varsin hyviä. Toimipisteen sijainnin voi itse valita, mutta hinta saattaa muodostua huomattavasti korkeammaksi kuin perushoitoloissa. 34