MITKÄ TEKIJÄT SELITTÄVÄT AKTIIVISTEN FYSIOTERAPIAMENETELMIEN KÄYTTÖÄ VAIKEAVAMMAISILLA AVH- JA MS-KUNTOUTUJILLA?

TIETEELLINEN ARTIKKELI TUULIKKI SJÖGREN KAISA LEPPÄNEN ANNALIISA KANKAINEN JAANA PALTAMAA SINIKKA H. PEURALA ARI HEINONEN MITKÄ TEKIJÄT SELITTÄVÄT AKTIIVISTEN FYSIOTERAPIAMENETELMIEN KÄYTTÖÄ VAIKEAVAMMAISILLA AVH- JA MS-KUNTOUTUJILLA? Johdanto Vuonna 2006 käynnistyi Kansaneläkelaitoksessa (Kela) vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen kehittämishanke (VAKE), joka jatkuu vuoteen 2013 saakka. Laajan tutkimusja kehittämishankkeen tavoitteena on parantaa vaikeavammaisten kokonaistilanteen arviointia, kuntoutussuunnitelmien käyttöä ja laatua sekä kuntoutuksen tasavertaisuutta, yksilöllisyyttä, vaikuttavuutta, seurantaa sekä lisätä ammattiryhmien välistä yhteistyötä. VAKE-hankkeen Hyvät kuntoutuskäytännöt -osatutkimus koostui aivoverenkiertohäiriön (AVH), multippeliskleroosin (MS) ja CPoireyhtymän (Cerebral Palsy) kuntoutuksen vaikuttavuutta selvittävistä järjestelmällisistä kirjallisuuskatsauksista sekä suomalaisen kuntoutuksen nykykäytäntöjä selvittävistä tutkimuksista. Tässä artikkelissa keskitytään AVH- ja MS-kuntoutujien fysioterapiaan. Aikaisemmin julkaistujen järjestelmällisten kirjallisuuskatsausten sekä satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten (Randomized controlled trial, RCT) mukaan AVH- ja MS-fysioterapiassa aktiiviset fysioterapiamenetelmät (esimerkiksi kävelyharjoittelu ja yläraajojen toiminnallinen harjoittelu) olivat niin sanottuja passiivisia menetelmiä (esimerkiksi fysikaaliset hoidot ja akupunktio) vaikuttavampia kuntoutujan toimintakyvyn muutosten kannalta (Sjögren ym. 2008a, Sjögren ym. 2008b, Paltamaa ym. 2010, Palta- maa ym. (toim.) 2011). Myös aivoinfarktin ja MS-taudin Käypä hoito -suositukset tukevat aktiivisten menetelmien käyttöä kuntoutuksessa (Aivoinfarkti Käypä hoito 2011, MS-taudin diagnoosi, lääkehoito ja kuntoutus Käypä hoito 2011). AVH-kuntoutujien fysioterapiaan liittyvien järjestelmällisten katsauksien sekä meta-analyysien perusteella vahvin positiivinen näyttö oli kävelyharjoittelusta (Manning & Pomeroy 2003, Moseley ym. 2005, Mehrholz ym. 2007), yläraajojen toiminnallisesta harjoittelusta (Barreca ym. 2003, Hakkennes & Keating 2005, Björklund & Fecht 2006, Bonaiuti ym. 2007, Stewart ym. 2006) sekä aerobisesta harjoittelusta (Saunders ym. 2004, Pang ym. 2006). Kohtalaista näyttöä oli tasapainoharjoittelusta (Barclay-Goddard ym. 2004, van Peppen ym. 2006, French ym. 2007) ja lihasvoimaharjoittelusta (Eng 2004, Morris ym. 2004, Ada ym. 2006). MS-kuntoutujien fysioterapiaa käsitteleviä järjestelmällisiä kirjallisuuskatsauksia ja RCT-tutkimuksia on julkaistu vähemmän kuin AVH-sairausryhmässä, mutta tulokset ja näyttö ovat samansuuntaisia kuin AVH-kuntoutujilla. MS-kuntoutujien fysioterapian tutkimukset keskittyivät fyysisen suorituskyvyn tai liikkumisen terapeuttiseen harjoitteluun, joista on kohtalaista positiivista näyttöä (Rietberg ym. 2004, Motl & Gosney 2008). Kaikissa edellä mainituissa näytönasteen arvioinneissa on huomioitu VAKE-hankkeessa tehtyjen järjestelmällisten katsauksien KUNTOUTUS 2 2011 5

Esteetön kuntosali Esteettömät ja helppokulkuiset ulkoilureitit Esteeetön uimahalli Esteettömät julkiset rakennukset Mahdollisuus kokeilla ja saada liikkumisapuvälineitä f) Ympäristöön a) Fysioterapeuttiin Aktiivinen fysioterapia Ikä, Sukupuoli, Fysioterapeutinkoulutus Käytännön työkokemus Työkokemus Kelan palveluntuottajana Fysioterapeutin asenne Fysioterapeuttisen tutkimuksen määrä ja laatu b) Kuntoutujaan AVH kuntoutuja /MS kuntoutuja Kuntoutujan ikä Aika, joka on kulunut sairastumisesta (AVH) tai diagnoosista Kuntoutujien asumisen muoto Yhteistyö edellisen kuntoutuspaikan kanssa Yhteistyö eri ammattiryhmien kanssa Organisaatio asiantuntijoiden määrä Yhteistyö kuntoutujan kanssa e) Yhteistyöhön d) Kuntoutuspäätökseen c) Kuntoutussuunnitelmaan Fysioterapian määrä Fysioterapian toteutustapa Kuntoutussuunnitelman laatijateho (ESH, TK) Kuntoutussuunnitelman laatu ja monipuolisuus Kuva 1. Kuntoutujia aktivoiva fysioterapia sekä fysioterapeuttiin, kuntoutujaan, kuntoutussuunnitelmaan, kuntoutuspäätökseen, yhteistyöhön ja ympäristöön liittyviä selittävät sekä meta-analyysien tutkimustulokset (Paltamaa ym. (toim.) 2011). VAKE-hankkeessa palveluntuottajille tehdyn nykykäytäntöjä selvittävän kyselyn mukaan AVH- ja MS-kuntoutujien avofysioterapiassa käytetyt aktiiviset fysioterapiamenetelmät olivat pääasiassa raajojen ja rangan liikkuvuusharjoituksia, lihasvoima- ja lihaskestävyysharjoittelua sekä toiminnallisia harjoituksia (Sjögren ym. 2008a, Sjögren ym. 2008b. Paltamaa ym. 2010, Paltamaa ym. (toim.) 2011). Fysioterapian sisällöissä havaittiin jonkin verran eroja AVH- ja MS-kuntoutujien välillä. AVH-kuntoutujilla käytettiin enemmän arkielämän taitojen harjoittelua ja omaisten tai läheisten ohjausta, kun taas MS-kuntoutujilla hengitysharjoittelua ja rakon ja suolen toiminnan harjoittelua (Paltamaa ym. 2010, Paltamaa ym. (toim.) 2011). Lisäksi naisfysioterapeutit käyttivät aktiivisia fysioterapiamenetelmiä AVH-kuntoutujien kanssa miesfysioterapeutteja enemmän (Hänninen 2009). Kuntoutuksen vaikuttavuutta selvittävien järjestelmällisten kirjallisuuskatsauksien ja suomalaisen kuntoutuksen nykykäytäntöjen selvitysten lisäksi on tärkeää selvittää eri aloilla näyttöön perustuvien menetelmien käyttöä selittäviä tekijöitä. Saatuja tutkimustuloksia voidaan hyödyntää esimerkiksi fysioterapian ja kuntoutuksen sekä moniammatillisen yhteistyön kehittämisessä sekä koulutuksen suunnittelussa ja toteutuksessa. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää, mitkä selittävät sitä, kuinka usein kuntoutusjakson aikana fysioterapeutit käyttivät aktiivisia fysioterapiamenetelmiä vaikeavammaisille AVH- ja MS-kuntoutujille. Selittävinä tekijöinä olivat fysioterapeuttiin, kuntoutujaan, kuntoutussuunnitelmaan, kuntoutuspäätökseen, yhteistyöhön ja ympäristöön (kuva 1). Tutkimusaineisto Tutkimusaineisto muodostui VAKE-hankkeen Hyvät kuntoutuskäytännöt -tutkimuksen kyselytutkimuksesta, jonka tarkoituksena oli kartoittaa avokuntoutuksen nykytilaa. Kysely lähetettiin keväällä 2008 kaikille Kelan vaikeavammaisten fysioterapian avopalveluja 6 KUNTOUTUS 2 2011

tuotaville yrityksille (n=837), joilla oli vuonna 2007 Kelan kanssa sopimus vaikeavammaisten lääkinnällisestä kuntoutuksesta ja asiakkaita AVH- ja/tai MS-sairausryhmistä. Yrityskohtainen vastausprosentti oli 62 %. Vastaukset jakautuivat melko tasaisesti eri maakuntien ja fysioterapian palveluntuottajien yhtiömuotojen kesken (liite 1). Jos yrityksen palveluksessa oli useampia fysioterapeutteja, jokainen heistä vastasi yksilönä. Näin ollen lopullinen tutkimusryhmä koostui 533 fysioterapeutista, joista 90:llä oli fysioterapiassa AVH-kuntoutujia, 146:lla MS-kuntoutujia ja 297:llä sekä AVH- että MS-kuntoutujia. Liitteessä 2 on kuvattu tarkemmin tutkimuksen aineisto. Tutkimuksessa koko tutkimusryhmä muodostui AVH- ja/tai MS-kuntoutujia hoitavista fysioterapeuteista (n=533). AVH-kuntoutujia hoitava fysioterapeuttien tutkimusryhmä muodostui fysioterapeuteista, jotka hoitivat AVH-kuntoutujia ja AVH- ja MS-kuntoutujia (n=387). MS-kuntoutujia hoitava fysioterapeuttien tutkimusryhmä muodostui fysioterapeuteista, jotka hoitivat MS-kuntoutujia ja AVH- ja MS-kuntoutujia (n=443). Tutkimusmenetelmät Kyselylomake sisälsi 56 kysymystä (yhteensä 286 muuttujaa). Kysymykset liittyivät fysioterapeuttien ja kuntoutujien taustatietoihin, kuntoutussuunnitelmien sisältöön, kuntoutuspäätöksen sisältöön, fysioterapeuttiseen tutkimiseen, fysioterapian tavoitteisiin ja sisältöön, fysioterapeuttien tekemiin kuntoutuspalautteisiin, yhteistyöhön sekä kuntoutujien osallistumismahdollisuuksiin elinympäristössään. Lisäksi fysioterapeuttien oli mahdollisuus esittää mielipiteitä ja kehitysehdotuksia fysioterapian ja kuntoutuksen kehittämiseksi. Kyselylomake löytyy Paltamaa ym. (toim.) (2011) sähköisen julkaisun liitetiedostosta (VA- KE_liite S6.pdf). Tutkimusvaste. Analyysissa tutkittavana vasteena olivat aktiiviset fysioterapiamenetelmät (aktiivinen fysioterapia). Fysioterapiassa käytettävät menetelmät (n=15) jaoteltiin aktiiviseksi ja passiiviseksi fysioterapiaksi sen mukaan, kuinka paljon fysioterapiamenetelmä vaatii kuntoutujalta fyysisiä suorituksia tai aktiivisuutta välittömästi fysioterapian aikana tai ohjauksen ja neuvonnan kautta terapiatilanteen jälkeen. Fysioterapiamenetelmistä kymmenen luokiteltiin aktiiviseksi fysioterapiaksi (rangan ja raajojen liikkuvuusharjoitukset, lihasvoima- ja lihaskestävyysharjoittelu, hengitysharjoittelu, hengitys- ja verenkieroelimistön kunnon harjoittelu, rakon ja suolen hallinnan harjoittelu, alaraajojen ja kehon toiminnalliset harjoitteet, yläraajojen toiminnalliset harjoitteet, arkielämän taitojen harjoittelu, fyysisen aktiivisuuden/liikunnan lisäämisen ohjaus/neuvonta, läheisten tai henkilökohtaisen avustajan ohjaus/neuvonta kuntoutujan aktivoimiseen) ja viisi passiiviseksi fysioterapiaksi (fysikaalinen laitehoito, lämpö- tai kylmähoito, hieronta tai muu pehmytkudoskäsittely, EMG- tai biofeedback, akupunktio). Tutkimuksen selittävät muuttujat. Fysioterapeuttiin liittyviä tekijöitä olivat ikä, sukupuoli, fysioterapeutin koulutus, käytännön työkokemus, työkokemus Kelan palveluntuottajana, fysioterapeutin asenne näyttöön perustuvaan fysioterapiaan ja fysioterapeuttisen tutkimisen määrä ja laatu. Kuntoutujaan liittyviä tekijöitä olivat AVH- tai MS-diagnoosi, kuntoutujan ikä, kulunut aika sairastumisesta (AVH) tai diagnoosista (MS) sekä kuntoutujien asumismuoto. Kuntoutussuunnitelmaan liittyviä tekijöitä olivat kuntoutussuunnitelman laatijataho sekä kuntoutussuunnitelman laatu ja monipuolisuus. Kuntoutuspäätökseen liittyviä tekijöitä olivat fysioterapian myönnetty määrä ja fysioterapian toteutustapa. Yhteistyöhön liittyviä tekijöitä olivat yhteistyö edellisen kuntoutuspaikan kanssa, yhteistyö eri ammattiryhmien kanssa, yhteistyö kuntoutujan kanssa sekä palveluntuottajan kanssa samassa työpaikassa/yrityksessä työskentelevien asiantuntijoiden määrä. Ympäristöön liittyviä tekijöitä olivat esteettömät ja helppokulkuiset ulkoilureitit, esteettömät kuntosalit, uimahallit ja julkiset rakennukset sekä mahdollisuus kokeilla ja saada liikkumisen apuvälineitä. Liitteessä 3 on kuvattu tilastollisissa analyyseissa käytettyjen muuttujien muodostaminen sekä muuttujien luokat ja mitta-asteikot. KUNTOUTUS 2 2011 7

Tilastolliset menetelmät. Eri muuttujien välisten riippuvuuksien analysoinnissa käytettiin Spearmanin järjestyskorrelaatiokerrointa sekä monimuuttujamenetelmien erotteluanalyysia ja logit-malleja. Analyysi sisälsi kolme vaihetta. Ensimmäiseksi koko aineistosta, AVH- ja/tai MS-kuntoutujia hoitavista fysioterapeuttien tutkimusryhmästä, tutkittiin Spearmanin järjestyskorrelaation avulla pareittain mahdollisia riippuvuuksia vasteen ja selittäjien välillä. Toiseksi etsittiin erotteluanalyysin avulla sekä koko aineistosta että erikseen AVH- ja MS-kuntoutujia hoitavien fysioterapeuttien tutkimusryhmästä selittävistä muuttujista yhdistelmiä, jotka erottelivat parhaiten aktiivisen fysioterapian eri ryhmiä toisistaan. Analyysin ensimmäisessä ja toisessa vaiheessa löytyneet riippuvuudet ja erottelijat auttoivat valittaessa sopivia selittäjiä logit-mallin analyysiin. Kolmannessa vaiheessa käytettiin logit-malleja tutkittaessa fysioterapeuttiin, kuntoutujaan, kuntoutussuunnitelmaan, kuntoutuspäätökseen, yhteistyöhön ja ympäristöön liittyvien tekijöiden vaikutusta aktiiviseen fysioterapiaan (Nummenmaa ym. 1997, Leppänen 2009). Lisäksi vasteen ja selittäjien välisiä riippuvuuksia tarkasteltiin tarkemmin ristiintaulukoiden avulla. Tulokset Tutkimusvasteen ja keskeisimpien selittävien muuttujien taustatietoja. Fysioterapiassa olleet AVH- ja MS-kuntoutujat olivat iäkkäitä. Fysioterapeuttien arvion mukaa kuntoutujat olivat useimmiten iältään yli 55-vuotiaita (n=243) tai 45 54-vuotiaita (n=164) ja harvemmin 35 44-vuotiaita (n=37) tai alle 35-vuotiaita (n=13). Fysioterapeutit arvioivat käyttäneensä vuoden kuntoutusjakson aikana AVH- ja MS-kuntoutujien kanssa useasti aktiivista fysioterapiaa. Tutkimusryhmän 533 fysioterapeuteista 235 ilmoitti käyttäneensä aktiivista fysioterapiaa aina tai lähes aina, 237 useimmiten, 34 noin puolessa tapauksissa ja 4 ei juuri koskaan tai harvoin. Fysioterapeutit ilmoittivat tekevänsä usein yhteistyötä kuntoutujien kanssa sekä eri ammattiryhmien kanssa. Tutkimusaineisosta selviää, että 312 fysioterapeuttia on tehnyt yhteistyötä kuntoutujan kanssa aina tai lähes aina ja 145 useimmiten, 39 noin puolessa tapauksissa ja 17 ei juuri koskaan tai harvoin. Vastaavasti 385 fysioterapeuttia oli tehnyt edeltäneen 12 kuukauden aikana yhteistyötä eri ammattiryhmien kanssa, kun taas 124 fysioterapeuttia ilmoitti, ettei ollut tehnyt yhteistyötä. Liitteessä 4 on esitetty graafiset jakaumat aktiivisesta fysioterapiasta, kuntoutujien iästä sekä yhteistyöstä eri ammattiryhmien ja kuntoutujien kanssa. Eri muuttujien välisten riippuvuuksien tutkiminen Fysioterapeuttiin ja kuntotutujaan. Koko tutkimusryhmässä fysioterapeutit käyttivät sitä enemmän aktiivista fysioterapiaa, mitä myönteisempi asenne heillä oli näyttöön perustuvaan fysioterapiaan (r S =0.089, p-arvo=0,012), mitä enemmän heillä oli työkokemusta neurologisesta fysioterapiasta (r S =0.124, p-arvo 0,001), mitä monipuolisemmin he mittasivat tai määrittivät kuntoutujan toimintakykyä osana fysioterapiaa (r S =0.453, p-arvo 0,001) ja mitä nuorempia kuntoutujat olivat keskimääräiseltä iältään (r S =-0.091, p-arvo=0,018). Lisäksi naisfysioterapeutit käyttivät enemmän aktiivista fysioterapiaa kuin miesfysioterapeutit (r S =0.124, p-arvo 0,001). Koko tutkimusryhmässä fysioterapeuttiin liittyvistä tekijöistä löytyi kaksi tilastollisesti merkitsevää erottelufunktiota (Wilksin lambda=0,728, p-arvo 0,001 ja Wilksin lambda=0,963, p-arvo=0,029). Ensimmäiselle erottelufunktiolle latautui voimakkaimmin fysioterapeuttisen tutkimisen määrä ja laatu (r=0.922) ja toiselle asenne näyttöön perustuvaan fysioterapiaan (r=0.484), fysioterapeutin sukupuoli (r=0.449), fysioterapeutin ikä (r=0.429) ja fysioterapeutin työkokemus Kelan palveluntuottajana (r=0.102). Kun tarkasteltiin erikseen AVH- ja MS-kuntoutuja hoitavia fysioterapeuttien tutkimusryhmiä, ei fysioterapeuttiin ja kuntoutujaan liittyvistä tekijöistä löytynyt merkitseviä erottelufunktioita. Kuntoutussuunnitelmaan ja kuntoutuspäätökseen. Koko tutkimus- 8 KUNTOUTUS 2 2011

ryhmässä fysioterapeutit käyttivät sitä enemmän aktiivista fysioterapiaa, mitä enemmän kuntoutuspäätös sisälsi ajallisesti fysioterapiaa (min x kerrat/vuosi) (r S =0.088, p-arvo=0,015) tai mitä monipuolisimmat avofysioterapian toteutustavat ja -paikat olivat (r S =0.097, p-arvo=0,007). Kuntoutussuunnitelmaan eivät erotelleet aktiivista fysioterapiaa eri erottelufunktion luokkiin koko tutkimusryhmässä, mutta kun tarkasteltiin AVH-kuntoutuja hoitava fysioterapeuttien tutkimusryhmää, löytyi kuntoutussuunnitelmaan liittyvistä tekijöistä yksi merkitsevä erottelufunktio (Wilksin lambda=0,940, p-arvo=0,018). Erottelufunktiolle latautuivat voimakkaimmin kuntoutussuunnitelman laatu ja monipuolisuus (r=0.915). Lisäksi koko tutkimusryhmän aineistossa kuntoutuspäätökseen liittyvistä tekijöistä löytyi yksi merkitsevä erottelufunktio (Wilksin lambda=0,983, p-arvo=0,047). Parhaiten aktiivista fysioterapiaa erottelivat oikeisiin luokkiin fysioterapian määrä (r=0.999) ja fysioterapian toteutustapa (r=0.715). Yhteistyöhön ja fyysiseen ympäristöön. Koko tutkimusryhmän fysioterapeutit käyttivät sitä enemmän aktiivista fysioterapiaa, mitä enemmän he olivat tehneet yhteistyötä edellisen kuntoutuspaikan kanssa (r S =0.134, p-arvo 0,001), eri ammattiryhmien kanssa (r S =0.197, p-arvo 0,001) tai kuntoutujan kanssa (r S =0.372, p-arvo 0,001). Fyysiseen ympäristön ja aktiivisen fysioterapian välillä ei havaittu tilastollisesti merkitseviä riippuvuuksia. Yhteistyöhön liittyvistä tekijöistä löytyi yksi tilastollisesti merkitsevä erottelufunktio (Wilksin Lambda=0,821, p- arvo 0,001). Parhaiten aktiivista fysioterapiaa eri luokkiin erotteli yhteistyö kuntoutujan kanssa (r=0.921), yhteistyö eri ammattiryhmien kanssa (r=0.362) ja yhteistyö edellisen kuntoutuspaikan kanssa (r=0.293). Fyysiseen ympäristöön liittyvistä tekijöistä ei löytynyt merkitseviä erottelufunktioita, kun tutkittiin koko tutkimusryhmää tai kun tutkittiin erikseen AVH- ja MS-kuntoutuja hoitavien fysioterapeuttien tutkimusryhmiä. Kaikki fysioterapeuttiin, kuntoutujaan, kuntoutussuunnitelmaan, kuntoutuspäätökseen, yhteistyöhön ja fyysiseen ympäristöön liittyvien erotteluanalyysien tulokset ovat kuitenkin vain suuntaa antavia, koska oletusta kovarianssimatriisien yhtäsuuruudesta ei saatu muunnostenkaan jälkeen voimaan. Seuraavaksi tutkittiin tekijöitä, jotka vaikuttavat fysioterapeuttien aktiivisten fysioterapiamenetelmien käyttöön vaikeavammaisten AVH- ja MS-kuntoutujien fysioterapiassa. Tarkasteltaessa koko tutkimusryhmää oli kuntoutujaan liittyvistä tekijöistä paras logitmalli täysimalli. Mallin mukaan kuntoutujan ikä selitti aktiivisten fysioterapiamenetelmien käyttöä. Yhteistyöhön liittyvistä tekijöistä fysioterapeutin yhteistyö eri ammattiryhmien kanssa ja fysioterapeutin yhteistyö kuntoutujan kanssa selittivät tilastollisesti merkitsevästi aktiivisen fysioterapian käyttöä (G²=7,506, df=9, p-arvo=0,585). Kun tutkittiin erikseen AVH- ja MS-kuntoutuja hoitavien fysioterapeuttien tutkimusryhmiä, saatiin kaikissa analyyseissa samansuuntaiset tulokset. Fysioterapeuttiin, kuntoutussuunnitelmaan, kuntoutuspäätökseen tai fyysiseen ympäristöön eivät selittäneet tilastollisesti merkitsevästi aktiivisen fysioterapian käyttöä. Tarkasteltaessa löydettyjä riippuvuuksia tarkemmin ristiintaulukoiden avulla havaittiin, että kaikissa kuntoutujien ikäryhmissä fysioterapeutit käyttivät usein aktiivista fysioterapiaa (taulukko 1). Alle 35-vuotiaille ja yli 55-vuotiaille kuntoutujille fysioterapeutit käyttivät aktiivista fysioterapiaa vähintäänkin noin joka toisen kuntoutujan kanssa. Kuntoutujien ikäryhmissä 35 44 v. ja 45 54 v. oli vähän kuntoutujia, joihin fysioterapeutit eivät käyttäneet aktiivista fysioterapiaa koskaan tai käyttävät niitä harvoin. Niitä, joihin fysioterapeutit käyttivät useimmiten ( aina tai lähes aina ) aktiivista fysioterapiaa oli eniten alle 35-vuotiaissa kuntoutujissa ja vähiten yli 55-vuotiaissa. Fysioterapeutit tekivät yleensä myös paljon yhteistyötä eri ammattiryhmien (taulukko 2) ja kuntoutujien kanssa (taulukko 3). Kuitenkin fysioterapeuteissa, jotka tekivät yhteistyötä eri ammattiryhmien kanssa, oli suhteellisesti enemmän niitä, jotka käyttivät aina tai lähes aina aktiivista fysioterapiaa. Fysioterapeuteissa, jotka eivät tehneet yhteis- KUNTOUTUS 2 2011 9

työtä eri ammattiryhmien kanssa, oli taas suhteellisesti enemmän niitä, jotka eivät käyttäneet juuri koskaan tai harvoin tai käyttivät noin puolessa fysioterapiassa aktiivista fysioterapiaa. Samansuuntainen tulos havaittiin myös tarkasteltaessa yhteistyötä kuntoutujien kanssa. Pohdinta ja yhteenveto Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää tekijöitä, jotka selittivät fysioterapeuttien aktiivisten menetelmien käyttöä. Tärkeimmiksi selittäviksi tekijöiksi näiden menetelmien käyttöön nousivat yhteistyö kuntoutujien ja eri ammattiryhmien kanssa sekä kuntoutujien alhaisempi ikä. Lisäksi laaja-alainen fysioterapeuttinen tutkiminen, myönteinen asenne näyttöön perustuvaan fysioterapiaan ja pitkäaikainen työkokemus neurologisten kuntoutujien kanssa olivat yhteydessä runsaampaan aktiivisten fysioterapiamenetelmien käyttöön. Myös kuntoutuspäätökseen, kuten fysioterapian suurempi määrä ja avofysioterapian monimuotoisemmat toteutustavat ja -paikat, olivat yhteydessä runsaampaan aktiivisten menetelmien käyttöön. Aktiivisen fysioterapian käyttämiseen voidaan huomioida fysioterapian ja kuntoutuksen kehittämistyössä. Tulevaisuudessa kuntoutusta kehitettäessä tulisi kiinnittää entistä enemmän huomiota siihen, miten voidaan edesauttaa, vahvistaa ja kehittää kuntoutujan ja eri ammattiryhmien välisiä yhteistyömahdollisuuksia ja -keinoja. Lisäksi on tärkeää kiinnittää huomiota siihen, että aktiivinen fysioterapia toteutuu kaiken ikäisillä kuntoutujilla, koska aikaisemmat tutkimukset (Paltamaa ym. (toim.) 2011) ovat osoittaneet, että AVH- ja MS-kuntoutujat hyötyvät aktii- Taulukko 1. Aktiivisen fysioterapian yhteys kuntoutujan ikään (n=533) Aktiivinen fysioterapia ja Kuntoutujan ikä Yhteensä kuntoutujan ikä <35 v. 35 44 v. 45 54 v. >55 v. Aktiivinen ei juuri koskaan tai 3,2 % 0,8 % 0,6 % fysioterapia harvoin (0 39 %) noin puolessa (40 60 %) 5,3 % 4,8 % 5,8 % 8,3 % 6,9 % useimmiten (61 90 %) 36,8 % 45,2 % 41,9 % 50,9 % 46,5 % aina tai lähes aina 57,9 % 46,8 % 51,5 % 40,7 % 46,0 % (>90 %) Yhteensä 100,0 % 100,0 % 100,0 % 100,0 % 100,0 % Taulukko 2. Aktiivisen fysioterapian ja eri ammattiryhmien välisen yhteistyön yhteys (n=533) Aktiivinen fysioterapia ja yhteistyö eri ammattiryhmien kanssa Oletteko tehneet yhteistyötä eri ammattiryhmien kanssa Kelan AVH- kuntoutujien osalta edeltäneen 12 kuukauden aikana? En Kyllä Yhteensä Aktiivinen ei juuri koskaan tai fysioterapia harvoin (0 39 %) 1,5 % 0,5 % 0,8 % noin puolessa (40 60 %) 10,7 % 5,6 % 6,9 % useimmiten (61 90 %) 58,4 % 42,5 % 46,5 % aina tai lähes aina (>90 %) 29,4 % 51,4 % 45,9 % Yhteensä 100,0 % 100,0 % 100,0 % 10 KUNTOUTUS 2 2011

visen fysioterapian menetelmien käytöstä iästä riippumatta. Edelleen kuntoutuksessa tulisi muistaa, että aktiivinen fyysinen harjoittelu antaa kuntoutujalle mahdollisuuden kehittää toimintakykynsä edellytyksiä ja toimintakykyä, jotka luovat edelleen pohjaa osallistumiselle ja selviytymiselle niin päivittäisistä toiminnoista kuin vapaa-ajan harrastuksista omassa elinympäristössään. Toimintakyvyn edellytysten ja itse toimintakyvyn kehittäminen ja ylläpitäminen vaatii myös yksilöllisesti suunniteltua, tavoitteellista, spesifistä, riittävän tehokasta ja progressiivista harjoittelua yhteistyössä kuntoutujan ja eri ammattiryhmien kanssa. Fysioterapian palveluntuottajille suunnatussa kyselyssä ei kerätty yksittäisten kuntoutujien tietoja, vaan fysioterapeutit arvioivat omaa kuntoutustoimintaansa keskiarvoina hänellä terapiassa olevista AVH- ja/tai MS-kuntoutujista. Kyselylomakkeen ominaisuuden vuoksi fysioterapian palvelutuottajille suunnatussa tutkimuksissa kadotettiin yksittäisiin kuntoutujiin liittyvää tietoa. Tämä mahdollinen informaatioharha tulee ottaa huomioon myös arvioidessa ja yleistettäessä tuloksia. Tulevaisuudessa kysely tulisi toteuttaa siten, että fysioterapeutti arvioi yksittäisten kuntoutujien kuntoutusta. Fysioterapeuteilla oli tutkimuksen mukaan keskimäärin kolme AVH- ja/tai MS-kuntoutujaa terapiassa. Jos tutkimuskysymykset olisivat kohdistuneet jokaiseen yksittäiseen kuntoutujaan, olisivat tutkimustulokset saattaneet tulla selvemmin esille laajemman ja enemmän hajontaa sisältävän aineiston vuoksi. Lisäksi tuloksia arvioitaessa ja yleistettäessä tulee muistaa, että tässä tutkimuksessa tulokset perustuivat fysioterapian palveluntuottajien ilmoittamiin tietoihin tai henkilökohtaisiin näkemyksiin, ei esimerkiksi rekisteritietoihin. Kelan VAKE-tutkimuksen tuloksia, johon myös tämä raportoitava tutkimus liittyy, on käytetty muun muassa Kelan järjestämän vaikeavammaisten avokuntoutuksen standardin kehittämistyössä (Kelan vaikeavammaisten avoterapiastandardi, versio 6/19.1.2010) sekä tehtäessä Kelan suosituksia hyvistä kuntoutuskäytännöistä (Paltamaa ym. (toim.) 2011). Laaja-alaisen fysioterapeuttisen tutkimisen merkitys ja fysioterapeuttien ja kuntoutujien sekä fysioterapeuttien ja eri ammattiryhmien kanssa tehtävän yhteistyön merkitys painottuvat avoterapiastandardissa aikaisempaa enemmän. Avoterapiastandardin mukaisesti kuntoutuksen tulee perustua laaja-alaiseen kuntoutujan toimintakyvyn arviointiin sekä kuntoutujan kanssa yhteistyössä asetettuihin konkreettisiin, tarkoituksenmukaisiin, saavutettavissa oleviin ja mitattaviin lähi- ja pitkänajan tavoitteisiin. Myös avofysioterapian monimuotoisempien toteutustapojen ja -paikkojen merkityksen korostaminen näkyy standardissa. Kuntoutus voidaan toteuttaa osittain tai kokonaan muualla kuin palveluntuottajan tiloissa, esimerkiksi kotona, palvelutalossa tai Taulukko 3. Aktiivisen fysioterapian ja kuntoutujan kanssa tehdyn yhteistyön välinen ristiintaulukko (n=533) Aktiivinen fysioterapia ja yhteistyö kuntoutujan kanssa ei juuri koskaan tai harvoin (0 39 %) Yhteistyö kuntoutujan kanssa noin puolessa (40 60 %) useimmiten (61 90 %) aina tai lähes aina (>90 %) Yhteensä Aktiivinen ei juuri koskaan fysioterapia tai harvoin (0-39 %) 4,3 % 1,9 % 0,5 % 0,4 % 0,7 % noin puolessa (40 60 %) 26,1 % 16,7 % 10,1 % 3,6 % 7,0 % useimmiten (61 90 %) 60,9 % 63,0 % 62,5 % 36,0 % 45,9 % aina tai lähes aina (>90%) 8,7 % 18,5 % 26,9 % 60,0 % 46,4 % Yhteensä 100,0 % 100,0 % 100,0 % 100,0 % 100,0 % KUNTOUTUS 2 2011 11

muussa arjen ympäristössä, kuten harrastustoiminnassa. (Kelan vaikeavammaisten avoterapiastandardi, versio 6/19.1.2010). Tärkeimmiksi selittäviksi tekijöiksi aktiivisten menetelmien käyttöön nousivat tiivis yhteistyö kuntoutujien ja eri ammattiryhmien kanssa sekä kuntoutujien alhaisempi ikä. Lisäksi yhtenä merkittävänä tekijänä oli myönteinen asenne näyttöön perustuvaan fysioterapiaan. Mutta millä keinoilla tai menetelmillä fysioterapeuttien ja muiden kuntoutuksen ammattilaisten myönteistä asennetta näyttöön perustuvaan kuntoutukseen voidaan kehittää tai parantaa? Kelan suosituksissa hyvien kuntoutuskäytäntöjen yhdeksi tavoitteeksi on asetettu, että kuntoutustyöntekijöiden perus- ja täydennyskoulutukseen tulisi lisätä muun muassa näyttöön perustuvaa toiminnan opetusta, tieteellisten artikkelien kriittistä arviointia sekä tutkimustiedon soveltamista käytännön työhön (Paltamaa ym. (toim.) 2011). Tämän tutkimuksen tuloksia voidaan myös hyödyntää suoraan fysioterapian ja kuntoutuksen sekä moniammatillisen yhteistyön kehittämisessä sekä fysioterapian ja kuntoutuksen alan koulutuksen suunnittelussa ja toteutuksessa. Kuntoutuksen kehittämistyössä tarvitaan vaikuttavuustutkimuksia, kuntoutuksen nykykäytäntöjen selvityksiä ja näyttöön perustuvien menetelmien käyttöä selittäviä tutkimuksia. Näiden edellä mainittujen tutkimusten lisäksi tulevaisuudessa tulisi yhä järjestelmällisemmin suunnitella, toteuttaa ja arvioida erilaisten koulutusinterventioiden vaikutusta käytettyihin menetelmiin, yhteistyöhön ja vallitseviin asenteisiin. Tiivistelmä Järjestelmälliset kirjallisuuskatsaukset ja meta-analyysit osoittavat, että aktiiviset fysioterapiamenetelmät ovat vaikuttavia menetelmä aivoverenkiertohäiriötä (AVH) ja multippeliskleroosia (MS) sairastavien toimintakyvyn kannalta. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli Kelan VAKE-kehittämishankkeessa avofysioterapian palveluntuottajille tehdyn kyselytutkimuksen perusteella selvittää tekijöitä, jotka selittävät aktiivisten fysioterapiamenetelmien käyttöä kuntoutusjakson aikana. Aktiivisella fysioterapialla tarkoitetaan tässä sellaisten menetelmien käyttöä, jotka vaativat kuntoutujalta fyysisiä suorituksia tai aktiivisuutta välittömästi tai ohjauksen ja neuvonnan kautta. Selittäviä tekijöitä haettiin fysioterapeuttiin, kuntoutujaan, kuntoutussuunnitelmaan, kuntoutuspäätökseen, yhteistyöhön ja ympäristöön liittyvistä tekijöistä. Lisäksi analyyseissa huomioitiin kuntoutujan sairausryhmä. Aktiivisia fysioterapiamenetelmiä käyttivät useimmin fysioterapeutit, jotka tekivät enemmän yhteistyötä kuntoutujien sekä eri ammattiryhmien kanssa. Lisäksi näitä menetelmiä käytettiin useimmin nuorempien (alle 35-vuotiaiden) AVH- ja MS-kuntoutujien kanssa. Fysioterapeuttiin, kuntoutussuunnitelmaan, kuntoutuspäätökseen tai ympäristöön eivät selittäneet aktiivisten fysioterapiamenetelmien käyttöä. Tutkimustuloksissa ei ollut eroa AVH- ja MS-sairausryhmien välillä. Tulosten perusteella fysioterapeutin yhteistyö kuntoutujan ja eri ammattiryhmien kanssa on tärkeää kehitettäessä kuntoutujia osallistavaa ja aktiivista fysioterapiaa. Abstract Systematic literature reviews and meta-analysis indicate that the active physiotherapy methods improve functioning of stroke and multiple sclerosis (MS) patients. The aim of this study was to examine factors, which explained the use of active physiotherapy methods during individual physiotherapy. In this study active physiotherapy was determined as methods, which required physical exertion or activity directly during physiotherapy or indirectly after physiotherapy through guidance and counselling. The examined explanatory factors related to physiotherapists, rehabilitee, rehabilitation plan, rehabilitation decision, cooperation and environmental factors. In addition, the disease group was taken into account in the statistical analysis. The data for this study were collected by sending a questionnaire to private sector physiotherapy 12 KUNTOUTUS 2 2011

service providers in 2008 as part of the project aiming at developing the medical rehabilitation of severely affected patients (VAKE Development and Research Project), financed by Kela, the Social Insurance Institution of Finland. Those physiotherapists, who had more cooperation with rehabilitee and with various professional groups, used more frequently active physiotherapy methods. In addition, these methods are used more frequently among younger disease age groups (under 35 years of age). Physiotherapists, rehabilitation plan, rehabilitation decision, or environmental factors did not explain statistically significantly the use of active physiotherapy methods. There were also no differences in study results between disease groups. Based on the results, cooperation with the physiotherapist and rehabilitee as well as with different professional groups is important when developing physiotherapy methods, which are more participatory and active to rehabilitees. Kiitokset Artikkelin tilastolliset analyysit perustuvat Kaisa Leppäsen tilastotieteen kandidaatin tutkielmaan (2009). Kiitokset ositamme Kelan vaikeavammaisten kuntoutuksen kehittämishankkeen (VAKE) Hyvät kuntoutuskäytännöt -kyselyyn vastanneille fysioterapian palveluntuottajille, toiminasta vastaaville työntekijöille sekä hankkeessa mukana olleille asiantuntijoille. TTT TUULIKKI SJÖGREN TYÖSKENTELEE FYSIOTERA- PIAN YLIOPETTAJANA LAHDEN AMMATTIKORKEAKOU- LUSSA (SOSIAALI- JA TERVEYSALA). LUK KAISA LEPPÄNEN ON MAISTERIOPISKELIJA MATEMATIIKAN JA TILASTOTIETEEN LAITOKSELLA JYVÄSKYLÄN YLIOPISTOSSA. FT ANNALIISA KANKAINEN TYÖSKENTELEE LEHTO- RINA MATEMATIIKAN JA TILASTOTIETEEN LAITOKSELLA JYVÄSKYLÄN YLIOPISTOSSA. TTT JAANA PALTAMAA TYÖSKENTELEE ERIKOISSUUN- NITTELIJANA JYVÄSKYLÄN AMMATTIKORKEAKOULUN HYVINVOINTIYKSIKÖSSÄ SEKÄ KUNTOUTUS PEURUN- GASSA. FT SINIKKA H. PEURALA TYÖSKENTELEE YLIOPISTO- TUTKIJANA TERVEYSTIETEIDEN LAITOKSELLA GERONT- OLOGIAN TUTKIMUSKESKUKSESSA SEKÄ PSYKOLOGIAN LAITOKSELLA INTERVENTION AND BRAIN -YLIOPIS- TOALLIANSSISSA JYVÄSKYLÄN YLIOPISTOSSA. LTT ARI HEINONEN TYÖSKENTELEE PROFESSORINA TERVEYSTIETEIDEN LAITOKSELLA JYVÄSKYLÄN YLIOPIS- TOSSA. Lähteet Ada L, Dorsch S, Canning C (2006) Strengthening interventions increase strength and improve activity after stroke. A systematic review. Aust J Physiother 52, 241 248. Aivoinfarkti Käypähoito, 11.1.2011. www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi50051, poimittu 11.3.2011. Barclay-Goddard R, Stevenson T, Poluha W, Moffatt M, Taback S (2004) Force platform feedback for standing balance training after stroke.the Cochrane Database Syst Rev. Barreca S, Wolf SL, Fasoli S, Bohannon R (2003) Treatment interventions for the paretic upper limb of stroke survivors. A critical review. Neurorehabil Neural Repair 17, 220 226. Björklund A & Fecht A (2006) The effectiveness of constraint-induced therapy as a stroke intervention.a meta-analysis. Occupational Therapy in Health Care 20, 31 49. Bonaiuti D, Rebasti L, Sioli P (2007) The constraint induced movement therapy. A systematic review of randomised controlled trials on the adult stroke patients. Eura Medico phys 43, 139 146. Eng JJ (2004) Strength training in individuals with stroke. Physiother Can 56, 189 200. French B, Thomas LH, Leathley MJ, ym. (2007) Repetitive task training for improving functional ability after stroke (review).the Cochrane Database Syst Rev 4. Hakkennes S & Keating JL (2005) Constraint-induced movement therapy following stroke: a systematic review of randomised controlled trials. Aust J Physiother 51, 221 231. Hänninen A (2009) Aivoverenkiertohäiriökuntoutujien fysioterapian nykykäytännöt. Tilastotieteen pro gradu- tutkielma. Jyväskylän yliopisto. Matematiikan ja tilastotieteen laitos, tilastotiede. Kelan vaikeavammaisten avoterapiastandardi. Versio 6/19.1.2010 (voimassa 1.1.2011 lukien) Kansaneläkelaitos. Terveysosasto Kuntoutusryhmä. www. kela.fi/in/internet/liite.nsf/(wwwalldocsbyid)/81 A755497A45D037C22576D300417F11/$file/avostandardi19.1.2010.pdf], poimittu 11.3.2011. Leppänen K (2009) Aktiivisten fysioterapiamenetelmien käyttö avofysioterapiassa. Tilastotieteen LuK- KUNTOUTUS 2 2011 13

työ. Matematiikan ja tilastotieteen laitos, Jyväskylän yliopisto (julkaisematon lähde). Manning CD & Pomeroy VM (2003) Effectiveness of treadmill retraining on gait of hemiparetic stroke patients. Systematic review of current evidence. Physiotherapy 89, 337 349. Mehrholz J, Werner C, Kugler J, Pohl M (2007) Electromechanical-assisted training for walking after stroke.cochrane Database Syst Rev. Morris SL, Dodd KJ, Morris ME (2004) Outcomes of progressive resistance strength training following stroke.a systematic review. Clin Rehabil 18, 27 39. Moseley A, Stark A, Cameron I, Pollock A. Treadmill training and body weight support for walking after stroke.the Cochrane Database Syst Rev 2005. Motl RW & Gosney JL (2008) Effect of exercise training on quality of life in multiple sclerosis. A meta-analysis. Mult Scler 14, 129 135. MS-taudin diagnoosi, lääkehoito ja kuntoutus Käypä hoito, 3.1.2011. http://www.kaypahoito.fi/web/kh/ suositukset/naytaartikkeli/.../hoi36070, poimittu 11.3.2011. Nummenmaa T, Konttinen R, Kuusinen J & Leskinen E (1997) Tutkimusaineiston analyysi. Porvoo: WS- OY. 128. Paltamaa J, Sjögren T, Peurala SH, Heinonen A (2010) MS-kuntoutujien fysioterapia- käytännöt Suomessa ja terapeuttisen harjoittelun vaikuttavuus. Fysioterapia 1, 4-9. Paltamaa J, Karhula M, Suomela-Markkanen T ja Autti-Rämö I (toim.) (2011) Hyvän kuntoutuskäytännön perusta Käytännön ja tutkimustiedon analyysistä suosituksiin vaikeavammaisten kuntoutuksen kehittämishankkeessa Helsinki: Kela, 2011. Saatavissa: https://helda.helsinki.fi/handle/10138/24581 Pang MY, Eng JJ, Dawson AS, Gylfadottir S (2006) The use of aerobic exercise training in improving aerobic capacity in individuals with stroke.a metaanalysis. Clin Rehabil 20, 97 111. Saunders DH, Greig CA, Young A, Mead GE (2004) Physical fitness training for stroke patients.the Cochrane Database Syst Rev 1. Rietberg MB, Brooks D, Uitdehaag BMJ, Kwakkel G (2004) Exercise therapy for multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. Sjögren T, Paltamaa J, Peurala S, Heinonen A (2008a) Fysioterapian vaikuttavuus kuntoutuksessa: järjestelmällisten kirjallisuuskatsausten analyysi ja kuntoutuksen nykykäytäntöjen selvitys. Äkillisten aivovaurioiden jälkeinen kuntoutus. Konsensuskokous 27. - 29.10.2008. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Suomen Akatemia. Vammalan Kirjapaino Oy. Vammala, 77-93. Sjögren T, Paltamaa J, Peurala SH, Karhula K, Nykänen K, Heinonen A (2008b) AVH-kuntoutujan fysioterapian vaikuttavuus: Järjestelmällisten kirjallisuuskatsausten analyysi. Fysioterapia 8,4-7. Stewart KC, Cauraugh JH, Summers JJ (2006) Bilateral movement training and stroke rehabilitation. A systematic review and meta-analysis. J Neurol Sci 244, 89 95. van Peppen R, Kortsmit M, Lindeman E, Kwakkel G (2006) Effects of visual feedback therapy on postural control in bilateral standing after stroke. A systematic review. Rehabil Med 38, 3 9. 14 KUNTOUTUS 2 2011