PROAKTIIVISUUTTA ELINLUOVUTUKSEEN! Karl Lemström, prof, oyl Sydän ja keuhkonsiirtoohjelma, Sydän ja keuhkokeskus HYKS Transplantaatiolaboratorio, HY www.helsinki.fi/yliopisto 1
Elinsiirtotoiminta kannattaa paras mahdollinen hoitomuoto elämää ylläpitävien elinten (maksa, sydän, keuhkot) loppuvaiheen vajaatoiminnan hoitamiseksi yksi kustannustehokkaimmista hoitomuodoista munuaisensiirto vs. munuaiskorvaushoito sydänsiirto vs. sydämen mekaaninen tuki hyödyttää yhteiskuntaa kokonaisuutena ja elinsiirron saaneita potilaita yksilöinä vähentää terveyden ja sosiaalihuollon kustannuksia elinsiirron saaneet yksilöt voivat parhaimmillan palata normaaliin elämään veronmaksajina
Äidiksi sydänsiirron jälkeen
Elinsiirrot maailmalla Munuainen Maksa Sydän Keuhko Haima Ohutsuoli Maailma 1 76118 371 5741 478 564 9 PAmerikka 1 16898 691 333 177 1178 Eurooppa 1 756 7899 81 166 83 Pohjoismaat 1116 353 16 145 65 4 1 The Global Observatory on onation and Transplantation, produced by the WHOONT collaboration, 111. www.scandiatransplant.org, 1. 4
Elinsiirrot miljoonaa asukasta kohti Pohjoismaissa 11 Munuainen Maksa Sydän Keuhko Haima Ohutsuoli Norja 1 46/61 18 5,9 5,7 4 Ruotsi 1 7/46 16,5 5,4 6,4 3,7, Tanska 1 4/4 9, 5, 5,4 Suomi 1 3/33 1,4 3,3 4,3, 1 Munuainen Maksa Sydän Keuhko Haima Ohutsuoli Norja 1 44/6 6,5 5,7 5,7 Ruotsi 1 6/4 16, 4,9 6,4 3,1 Tanska 1 4/38 8,6 4,7 5,4 Suomi 1 35/37 9,7 4,1 5, 1,5, potilaista elossa 995% 1 vuoden ja 885% 5 vuoden kuluttua siirrosta 1 www.scandiatransplant.org 5
Elinsiirtojen jonotilanne1 Suomessa 13 Munuainen Maksa Sydän Keuhko 87 + 88 6 9 1Scandiatransplant 1.7.13 6
Elinsiirtoja odottavien potilaiden listakuolemat Pohjoismaissa Vuosi Munuainen Maksa Sydän Keuhko Yhteensä 11 74/116 11/35 11/17 19/141 115/178 6.4% 3% 1% 13% 6% 1 67/134 15/371 1/159 17/165 111/19 5% 4% 8% 1% 6% 1 www.scandiatransplant.org 7
Elinsiirteiden pula rajoittaa elinsiirtotoimintaa elinsiirtojen onnistumisen myötä yhä enemmän potilaita asetetaan jonoon odottamaan elinsiirtoa aikaisemmin ihanteellinen monielinluovuttaja 1645vuotias aikaisemmin terve kuolinsyy liikenneonnettomuuden seurauksena syntynyt aivovamma nykyään monielinluovuttajat iäkkäämpiä, joilla on muita sairauksia yleisin kuolinsyy on aivoverenvuoto 8
Sydänluovuttajien mediaanija maksimiikä vuosittain Median donor age (years) 7 6 5 4 3 1 13 1 11 1 9 8 7 6 5 4 3 1 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 199 1991 199 1989 1988 1987 1986 1985 Europe North America Finland Max age J Heart Lung Transplant. 1 Oct; 31(1): 145195
1, 9, 8, 7, 6, Elinsiirrot miljoonaa asukasta kohti v. 11 Kidney pmp Liver pmp Heart pmp Lung pmp Pancreas pmp Small bowel pmp Suomi Tanska Ruotsi Norja 5, 4, 3,, 1,, 1
Aivokuolleet elinluovuttajat miljoonaa asukasta kohti v. 11 11
Aivokuolleet elinluovuttajat Pohjoismaissa v. 1 Tanska Ruotsi Norja Suomi 5 Miljoonaa asukasta kohti 15 1 5 3 4 5 6 7 8 9 1 11 1 www.scandiatransplant.org 1
Aivokuolleet elinluovuttajat miljoonaa asukasta kohti sairaanhoitopiireittäin Suomessa 11 ja 1 6 5 11 1 4 3 1 1 Transplantaatiotoimisto, Meilahden sairaala, HYKS
Aivokuolleet elinluovuttajat yliopistosairaaloiden ERVAalueittain OYS 11 (11) 18 (1) TAYS 16 (11) 19 (1) KYS 9 (11) 3 (1) TYKS 7 (11) 16 (1) HYKS 11 (11) 3 (1)
Espanjan malli 35 elinluovuttajaa miljoonaa asukasta kohti elinluovutuksesta vastaavat lääkärit ja hoitajat jokaisessa luovuttajasairaalassa luovuttajasairaaloiden jatkuva vertaisarviointi ja parhaan sairaalan käytäntöjen valitseminen Organizacion Nacional de Transplantes, Good Practice Guidelines in The Process of Organ onation
Espanjan malli kaikki mahdolliset elinluovuttajat tulee tunnistaa mahdollisimman varhain jo tehoosaston ulkopuolella ensihoitopalvelu päivystyspoliklinikka sisätaudit neurologia neurokirurgia perifeeriset sairaalat skriinaus ja hoito Organizacion Nacional de Transplantes, Good Practice Guidelines in The Process of Organ onation
Espanjan malli neurologisesti kriittisesti sairas potilas hoitoketjun optimointi parantaa mahdollisen elinluovuttajan pääsemistä tehohoitoon trigger = Glasgow Coma Scale 8 donorkoordinaatiotiimin päätös ja seuranta huolimatta potilaan iästä, muista sairauksista ja ennusteesta Organizacion Nacional de Transplantes, Good Practice Guidelines in The Process of Organ onation
Espanjan malli omaisten informointi vähitellen, mutta varhain omaisten kanssa käytävän keskustelun elinluovutuksesta tulisi noudattaa tiettyä menetelmää ja olla ennalta suunniteltua keskustelun neljä vaihetta alustus (aivo)kuolemasta kertominen ja sen ymmärtämisen varmistaminen elinluovutuksesta kertominen positiivisesti: vaihtoehto, oikeus, etuoikeus tai vaihtoehto auttaa muita päätös kielteinen päätös Organizacion Nacional de Transplantes, Good Practice Guidelines in The Process of Organ onation
EU: Elinluovuttajien potentiaali ja tunnistaminen 5 elinluovuttajaa miljoonaa asukasta koti 3% kaikista sairaalassa kuolevista potilaista 14% tehoilla kuolevista potilaista 17% lääketieteellinen vastaaine elinluovutukselle >3 elinluovuttajaa miljoonaa asukasta kohti ONOR ETECTION GAP Organ shortage:current status and strategies for improvement of organ donation A European consensus document 3 19
EUelindirektiiviin liittyvä toimintasuunnitelma elinluovutusten ja elinsiirtojen lisäämiseksi v. 915 4 elinluovuttajaa PMP PROACTIVE ONOR ETECTION PROGRAMS IN EVERY HOSPITAL elinten saatavuuden lisääminen elinluovutuksesta vastaavat lääkärit ja hoitajat jokaiseen luovuttajasairaalaan elinluovutuksen laadunparantamisohjelma kansallinen elinluovutusohjelma systemaattinen ja kattava tiedottaminen elinsiirroista terveydenhuollon ammattilaisille ja medialle EU direktiivi 1/53/EU, Standards of Quality and Safety of Organs Intended for Organ Transplantation. Action Plan and Organ onation and Transplantation.
EU: Keskeisimmät vaatimukset elinluovutuksen onnistumiselle elinluovuttajan varhainen tunnistaminen elinluovuttajan skriinaus elinluovuttajan verenkierron ylläpito ja hoito vaatii erityisosaamista vaatii useiden tuntien työpanoksen erityisesti sydän, keuhkot ja haima ovat herkkiä verenkierron pettämiselle kommunikaatiotaidot EU direktiivi 1/53/EU, Standards of Quality and Safety of Organs Intended for Organ Transplantation. Action Plan and Organ onation and Transplantation.
NORJA: Keskeisimmät vaatimukset elinluovutuksen onnistumiselle Appoint a doctor in charge of coordinating organ donation in each hospital (Required by the Ministry of Health ). Mandatory to put forward organ donation request to relatives of the potential donor (irective from the Ministry of Health to donor hospitals: 3). Setting a national goal of 3 donations per million population (the Ministry of Health 7). Financial reimbursement to donor hospital (RG 7). Annual report on measures to increase organ donation (the Ministry of Health 8).
Norja: Yhteydenottojen ja toteutuneiden elinluovutusten määrä kaksinkertaistunut 17 6+ The Norwegian Resource Group for Organ onation (NORO)
NORJA: Aivokuolleen elinluovuttajan tunnistaminen vastaus elinpulaan esim. munuaissiirrot 5 kuolleet luovuttajat elävät luovuttajat 15 1 5 1 3 5 6 7 8 9 1 11 1 www.scandiatransplant.org 4
onal comparison Elinluovutustoiminnan uudistaminen vähittäinen ja aikaavievä prosessi Portugali Espanja UK Australia Kroatia onal comparison 4
Elinpula: yhä iäkkäämpiä ja monisairaita luovuttajia Voidaanko elinsiirrännäistä hoitaa jo elinluovuttajassa tai ennen siirtoa? 6
Increased Transplanted Organs from the Use of a Standardized onor Management Protocol. Rosendale et al. Am J Transplant ;:761768. 1 % 9 % 8 % 7 % 6 % 5 % 4 % 3 % % 1 % % 69 % 39 % 19 % 11 % 5 % % % Munuainen Maksa Haima Sydän Keuhkot Suoli Yhteensä
Increased recovery of thoracic organs after hormonal resuscitation therapy: UNOS J Heart Lung Transplant 1;9:594 1 % 17 % 1 % 8 % 69 % 6 % 4 % % % % Elinluovutus sydän keuhkot
Relationship of Hormonal Resuscitation Therapy and Central Venous Pressure on Increasing Organs for Transplant J Heart Lung Transplant 9;8:48 HRT < 15 h ± CVP > 1 N=11 HRT > 15 h ± CVP < 1 N=98 1,5 1,5 Sydän Keuhkot Maksa Munuaiset Haima without compromise of liver or intestinal outcomes
Sydänsiirtopotilaan tärkein kuolinsyy: siirrännäisen toimintahäiriö Stehlik et al. J Heart Lung Transplant 1;9:189
Siirrännäisen toimintahäiriö hiussuonten toimintahäiriö välitön hiussuonten toimintahäiriö aivokuolema elinten kylmäsäilytys iäkäs luovuttaja verenkierron uudelleen käynnistyminen myöhäinen hiussuonten toimintahäiriö hyljintä virusinfektiot
Verisuonikasvutekijöiden merkitys sydänsiirrännäisen hiussuonten toimintahäiriössä Hiussuonen seinämä Monosyytti Neutrofiilinen granulosyytti Ang1 Ang ET1 EC HYPOKSIA RhoA HIF1a VEGF Ang COX PGE PGI VCAM IL1 TNF Tie HIF1a PC SMA EC VEGFR1 VEGF Makrofagi EC VEGF CMC TnT Solunulkoinen tila CMC = sydänlihassolu EC = endoteelisolu PC = perisyytti (c) Simo Syrjälä / CPRG 11
Elinluovuttajan simvastatiinihoito estää hiussuonten toimintahäiriön sydänsiirteissä Tuuminen et al (Circulation. 11;14:1138115.) 33
4 E E h R /R A R /R 3 15 1 Cold ischemia (h) Simvastatin F * * 5 B * * 15 15 OX6+ cells/mm C8+ cells/mm ** 5 R /R R /R Cold ischemia (h) Simvastatin F R Ο Fibrosis 1 Cold ischemia (h) Simvastatin R /R R 1 Cold ischemia (h) Simvastatin 7 14 1 8h35 4 49 56 ays after transplantation µ Fibrosis grade /R 7 14 1 8 35 4 49 56 ays after transplantation 3 1 R /R R /R 1 4 5 R Elinluovuttajan simvastatiinihoito vähentää 1 h Tuuminen et al Vascular by onor Simvas sydänlihasvauriota ja fibroosin ja Protection sepelvaltimo* ** * C 5 taudin kehittymistä sydänsiirteissä h R /R 6 * /R R /R R /R NO TREATMENT ( h) R /R R /R NO TREATMENT ( h) Transplantation SIMVASTATIN (/R) Ο G SIMVASTATIN 1 * onor Simvastatin Treatment Abolishes Rat 75 Allograft Ischemia/Reperfusion Injury and C * G 1 * ΟΟ 5 Rejection Through Microvascular Protec 75 Arterial occlusion (%) 15 Arterial occlusion (%) 8 4 Fibrosis grade Graft survival (%) 1 C Ο 6 R /R RECA1+ vessels Cold ischemia (h) 6 Simvastatin 4 5 RECA1+ vessels * /R C4+ cells/mm 8 8 Fibrosis Graft survival (%) 1 RECA1+ capillaries/mm 1 1 * R /R RECA1+ capillaries/mm E1+ cells/mm B B MPO+ cells/mm 3ischemia** Cold (h) Simvastatin A Ο Raimo Tuuminen, M; Simo5Syrja la, M; Rainer Krebs, MSc; 5 Mikko A.I. K Katri Koli, Ph; Usama AboRamadan, Ph; Pertti J. Neuvonen, M Ο Jussi M. Tikkanen, M, Ph; B. Lemstro 5 Antti I. Nyka nen, M, Ph; Karl NO TREATMENT ( h) SIMVASTATIN (/R) Cold ischemia (h) NO TREATMENT ( h) Background Ischemia/reperfusion injurymay have deleterious shortand longterm consequenc Simvastatin SIMVASTATIN (/R)mechanisms dysfunction Cold involve ischemia (h)microvascular The underlying that may culminate in p Simvastatin R /R untreatable chronic rejection. Methods and Results Here, we report that rat cardiac allograft ischemia/reperfusion injury resulted i dysfunction that was prevented by donor treatment with peroral singledose simvastatin, a 3h coenzyme A reductase and Rho GTPase inhibitor, hours before graft procurement. uring allo simvastatin treatment inhibited microvascular endothelial cell and pericyte RhoA/Rhoassociated pro endothelial cell endothelial cell gap formation; decreased intragraft mrna levels of hypoxiaindu nitric oxide synthase, and endothelin1; and increased heme oxygenase1. onor, but not recipie prevented ischemia/reperfusion injury induced vascular leakage, leukocyte infiltration, the nor myocardial injury. The beneficial effects of simvastatin on vascular stability and the noreflow phe NO TREATMENT () NO TREATMENT ( h) SIMVASTATIN by ()concomitant SIMVASTATIN (R) SIMVASTATIN (/R) nitric oxide synthase inhibition with NnitroLarginine methyl ester and RhoA acti NO TREATMENT () NO TREATMENT ( h)pyrophosphate SIMVASTATIN () SIMVASTATIN (R) SIMVASTAT supplementation, respectively. In the chronic rejection Figure 8. Simvastatin treatment of both donors and recipients maintains myocardial microvascular capillary density, reduces cardiac model, donor simvastatin tr allograft inflammation, transforming growth factor"1 signaling, and myocardial fibrosis. In vi fibrosis, and arteriosclerosis in cardiac allografts daysdonors after transplantation. Recipients receivedmyocardial cyclosporine microvascular A background immufigure 8. Simvastatin treatment of56 both and recipients maintains capillary density, reduc transforming growth factor"1 induced microvascular endothelialtomesenchymal transition. nosuppression to avoid severe acute rejection. A, Allograft inflammation. B, Allograft survival. C and, Microvascular capillary density fibrosis, and arteriosclerosis in cardiac allografts 56 days after transplantation. Recipients backgro Conclusions Our results demonstrate that donorreceived simvastatin cyclosporine treatment preventsamicrovascu (C, dashed line represents microvascular capillary density in nontransplanted ark Agouti hearts). E and F, Cardiac fibrosis grade. G 34 pericyte dysfunction, ischemia/reperfusion injury, and chronic rejection and suggest a novel, cl to avoid severe acute rejection. A, Allograft inflammation. B, Allograft survival. C (H). andn#7, Microvascular cap and H,nosuppression Morphometric analysis of cardiac allograft arteriosclerosis. Arrows indicate myocardial fibrosis (F) and neointimal area Tuuminen et al Vascular Protection by onor Simvastatin Treatment to protect cardiac allografts. (Circulation. 11;14:1138115.) (C, dashed line represents microvascular capillary density in nontransplanted ark Agouti hearts). E and F, Cardiac fibrosi Occlusion H Occlusion H C to 9 per group. The MannWhitney U test was used to compare the effect of ischemia and no ischemia. The KruskalWallis test with the unn used to compare simvastatin treatmentallograft of donors arteriosclerosis. (), recipients (R),Key orarrows both donors and nofibrosis Words: endothelium ischemia(f)! inflammation! treatment! microcirculation! trans andtest H,was Morphometric analysis of cardiac indicate myocardial and neointimal a α and recipients with the same ischemia time (A, C, E, and G). For graft survival, Kaplan Meier with log rank (MantelCox) was applied (B). ata are dissolved in EtOH and activated by NaOH followed by ne Pericytes communicate with the underlying ECs, share the to 9 per group. The MannWhitney U test was used to compare the effect of ischemia and no ischemia. The KruskalWalli given by box plots showing the upper extreme (excluding outliers), uppermembrane, quartile, median, lower and lower extreme (excluding tion, and concentrations of.1,.5, and 1. "mol/l were same basement and regulate the quartile, microvascular the unn test was used to compare simvastatin treatment of donors (), recipients (R), or both donors and recipients and
Verisuonikasvutekijöihin angiopoietiini 1 ja vaikuttamalla voidaan parantaa sydänsiirteen välintöntä ja pitkäaikaistoimintaa B. Sydänlihasvaurio A. Hiussuonten määrä MEI3617 COMPAng1 O 5 ** 61 7 Ig G E I3 M O 1 *** 75 S C O An M g1 P5 5 O S C O An M g1 P Ig G E PBS 5 1 MEI3617 75 PB 1 IgG ** PB 3 Fibrotic area (%) STnT ( g/l) 3 Fibrotic area (%) 4 *** M COMPAng1 STnT ( g/l) 4 PBS Tomato Lectin perfused vessels 1 I3 61 7 Tomato Lectin perfused vessels IgG C. Sydänlihasfibroosi Syrjälä et al. 1 35
A single donor can save several lives! 36