Thoraxin dissektio / k2013 / HH Työvaiheet: I Rintakehän avaus II Rintakehän elimet in situ III Rintakehän seinämä IV Pericardium V Keuhkot VI Sydämen pinta VII Sydämen sisäosat VIII Mediastinum Viitteet saksankielinen Netter 4 painos, 2006 VAIHE I: Rintakehän avaus Tehdään ihoviilllot oheisen kuvan mukaan. Valmistavat toimenpiteet:- Poistetaan iho ja ihonalainen rasvakudos. - Preparoidaan paljastunut m. pectoralis major irti alustastaaan, katkaistaan sen säikeet mediaaliosastaan ja käännetään lihas syrjään lateraalipuolelle. - Alta paljastuu ohut m. pectoralis minor. Katkaise sen säikeet läheltä lähtökohtiaan ja käännä lihas syrjään. 1.viilto claviculan kraniaalipuolelta Ihoviillot dissektiossa 3. viilto kylkikaarta pitkin 2. viilto keskiviivassa Cricotomiareitin dissektiota varten tehty viilto Lumley: Surface Anatomy Thoraxin seinämän pinnalliset rakenteet M. sternocleidomastoideus Manubrium sterni Clavicula 1. M. pectoralis major irrotetaan kädellä ja käännetään syrjään Processus xiphoideus Kylkikaari 2. Käännetään syrjään M. pectoralis minor ja fascia clavipectoralis Vino vatsalihas Aukaistaan rintakehä siten, että koko rintakehän etuseinä nostetaan pois yhtenä kappaleena. Vainajaan jätetään vain sternumin alin osa ja kylkikaari. Siis: 1. Paikallista ensin viides kylkiluuväli tunnustelemalla. 2. Katkaise pihdeillä sternum tältä korkeudelta ja aukaise 5. tai 6. kylkiluuväli kummankin puolen linea axillaris anterioriin asti. 3. Katkaise kylkiluut kummankin puolen yksi kerrallaan pihdeillä em. linjaa pitkin kaulaan asti. 4. Katkaise myös solisluu poikki, jotta voit preparoida rintakehän etuseinämän kokonaan irti. Rintakehän avauslinja 5. Irroita rintakehän etuseinä kokonaan nostamalla levyn kaudaalireunaa ylös voimakkaasti. Kurkista avautuvaan rakoon ja irroita sormin siellä näkyvät pidikkeet. Anteriorinen pleura parietalis nimittäin seuraa seinämän mukana, joten joudut leikkaamaan pleura parietalea auki ensin seinämän ja pallean välisellä alueella ja irrotuksen edetessä seinämän ja mediastinumin väliltä. 6. Lopuksi katkaise musculus sternocleidomastoideuksen ja alempien kieliluulihasten lähtökohdat sternumista sekä musculus subclavius, jolloin rintakehän seinämän kraniaaliosakin irtoaa alustastaan. Tässä vaiheessa varo vahingoittamasta vena ja arteria subclaviaa ja plexus brachialista!! H. Hervonen 2008
VAIHE II: Rintaontelon elimet in situ Tarkastele nyt auennutta näkymää rintaonteloon (198). Suurimman pinta-alan valtaavat avoimessa pleuraontelossa sijaitsevat keuhkot, joita peittää pleura viscerale (pulmonalis). 1. Tulet ehkä joskus ottamaan sternumista luuydin-näytettä: Tarkastele sternumin sahauspintaa. Kuinka paksu on kompakti luu? Kuinka paksu on luuydin? Keuhkon päällä on pleura parietalis, joka dissektiossa poistuu rintakehän seinämän mukana Keuhkon pinnalla pleura visceralis Pleura costalis Keuhkojen irrotuksen alkutilanne Pleura diaphragmatica Pericardium Kuvassa rintalasta, solisluu ja 1. kylkiluu, jotka me olemme jo poistaneet Kylkiluut (katkaistu) Pallea Keuhko Pleuran leikkausreuna Pleura mediastinaalen reunoja sivuun preparoimalla saat paremman näkyvyyden etumediastinumiin, jossa alhaalla erottuu perikardiumpussi, ylempänä rasvakudosta ja sen sisällä mahdollisesti thymus, jotka peittävät suurten verisuonten hahmot (211,212). 2. Hiilipartikkelit aiheuttavat kauhkojen tumman värityksen. Mistä johtuu keuhkon pinnan kuvioitus? Miten ja mistä hiilipartikkelit ovat joutuneet keuhkon pinnalle? Jäävätkö siihen vai ovatko matkalla jonnekin? Työnnä kätesi viileään ja pimeään pleuraonteloon. Kylkiluita ja palleaa vasten olevat tilat ovat normaalisti avoimet ja käsi liikkuu esteettä. Tunkeudutaan sydämen ja keuhkojen väliin pleuraontelossa Ylhäällä käsi menee selkärankaan asti Hilus pulmonum Sydämen yläosan takana voit tuntea keuhkonportin (hilus pulmonum) (199). Hiluksen yläpuolitse pleuraontelo avautuu vapaasti, mutta hiluksesta kaudaalisesti (sydämen tasolla) ligamentum pulmonale (199, 230, 231) on esteenä. Keskitasolla käsi törmää keuhkohilukseen Alhaalla ligamentum pulmonale estää käden kulun käsi käsi käsi Ligamentum pulmonale H. Hervonen 2007 2004 VAIHE III: Rintakehän rakenne Tarkastele nyt rintakehän rakennetta: Etuseinämän sisäpinnalta löydät m. transversus thoraciksen ja a. ja v. thoracica internan (191). Tutki suonen kokoa ja kalkkeutumis-astetta! Tutki tarkemmin neljäs kylkiluuvälitila sekä irroitetusta osasta että poikkileikkauksesta tunnistaaksesi m. intercostalis externan, internan ja intiman (189). Poistettu rintakehän etuseinä Clavicula Manubrium et corpus sterni Kylkirusto Kylkiluu Membrana intercostalis externa A. et v. thoracica interna esiin dissekoituna M. intercostalis externus M. intercostalis internus esiin dissekoituna
Pystytkö tunnistamaan interkostaali-suonet ja -hermot? Pane merkille niiden asema kylkiluuvälitilassa (191, 230-1). Preparoi kylkiluun luu-rustoliitos ja ruston niveltyminen sternumiin (185). 3. Tutki kirjoista ja luurangosta kylkiluiden niveltyminen nikamaan, simuloi luurangon avulla nivelten sallima liike ja muunna se rintakehän liikkeeksi. VAIHE IV: Pericardium Ennen keuhkojen poistoa kannattaa poistaa sydän. Sivuilta ja osin edestä sydäntä peittää kauhkopussista jäljelle jääneet pleuralehdykät. Preparoi ne irti sydänpussista kokonaan pois. Sydänpussin ympärillä on vaihteleva määrä rasvaa, joka pitää poistaa jotta saat esille sydänpussin, pericardium (lamina parietalis pericardii; 211). Sydämen kummaltakin sivulta, helpommin oikealta puolelta preparoi esiin pleuran ja pericardiumin välissä kulkevat: Thoraxin seinämän sisäpinta - ateria thoracica interna H. Hervonen 2007 2004 A. carotis communis A., v. subclavia dx. Thymus A., v. intercostalis anterior et n. intercostalis Arteria et vena thoracica interna Kylkiluuvälilihakset externa interna - intima M. transversus thoracis Ylämediastinumissa thymus ja isot suonet jugularis interna Nervus vagus Pleura parietalis Nervus phrenicus Perikardiumin pinnalla a. ja v. pericardiacophrenican haaroja Perikardium kiinnittyy Pericardium palleaan Pars mediastinalis Pars diaphragmatica Heikki Hervonen 2009 Pars costalis N. phrenicus sin. ja dx. sekä niitä seuraavat a. ja v. pericardiacophrenica. (211). Huomaa miten ne tulevat sydänpussin pinnalle keuhkohiluksen editse. Rekonstruoi pericardiumpunktio-tilanne: Aseta rintakehän seinämä paikalleen ja suorita perikardiumpunktio ja tutki neulan kulkutien anatomia (vrt 196, 198). Mikä on sydänpussin rakenne? Vertaa keuhkopussiin! Mikä sitten on epicardium? Miten sydänpussi on kiinnittynyt sydämeen ja suuriin suoniin? Miten sydänpussi selittää sen, että sydän muuttaa asentoaan hengityksen mukaan? Aukaise sydänpussi leikkaamalla se laajasti auki kummankin puolen ja läheltä palleaa Netterin kuvan 212 tapaan. Tarkastele vielä sydämen etupinta (212), sen kärki (apex cordis), tutki missä on oikean ja vasemman n raja, etsi oikea eteis-korvake ja tunnista aortta ja truncus pulmonaliksen lähtökohta. * Perikardium avattuna, sydämen etupinta V. brachiocephalica dx. et sin. Perikardiumin reuna sydänkorvake eteinen Sulcus coronarius, jossa a. coronaria dextra Apex cordis pulmonalis Vasen eteiskorvake Vasen Sulcus interventricularis anterior Heikki Hervonen 2009
Nyt voit tutkia sydämen liikkuvuutta sydänpussin sisällä heiluttelemalla sen kärkeä eri suuntiin. Huomaa sydämen pintaa peittävä ohut, kiiltävä epikardium (lamina visceralis pericardii). Erotatko sydänlihaksen pintaa, sydämen laskimoita tai sepalvaltimoita? Irroita sydän siten, että katkaiset suuret suonet sydänpussin sisällä (215): aorta, truncus pulmonalis, V. cava superior Aorta ascendens Auricula sinister Vasen Sinus coronarius n n pinta Palleaa peittävä perikardiumin parietaalilehti Pericardiumin sisältö 2004 pulmonalis Sinus transversus pericardii Vv. pulm. sin. Sinus obliquus pericardii Ruokatorvi perikardiumin takana V. cava inferior v. cava superior ja v. cava inferior - kukin ensin sormin tunnustellen. Lopuksi katkaise keuhkolaskimot tyvestään niin voit poistaa sydämen paikaltaan. Osa dissektioryhmästä ottaa sydämen dissekoimisen tehtäväkseen: Dissekoidaan ensin sydämen pinta ja koronaarisuonet (kohta VI), sitten puhdistetaan ja tarkastellaan sydämen lokerot lokero kerrallaan (kohta VII). * Balsamointitavan takia sydän ja aortta ovat usein normaalia laajemmat, päällepäin isommat. Tämä johtuu siitä, että balsamointineste johdetaan paineella rintakehään ja perikardiumiin tehtyjen aukkojen ja sydämen seinämän läpi viedyn neulan kautta suoraan vasempaan on. Paine on sama kuin normaali verenpaine, mutta kuollut ja osin balsamoitu kudos eivät pysty vastustamaan paineen aiheuttamaa venytystä. VAIHE V: Keuhkot, pulmones Sydämen poiston jälkeen saat sormilla hyvän tuntuman keuhkonporttiin leikkaa sen rakenteet poikki. Jatka edelleen kaudaalisuuntaan ja katkaise myös ligamentum pulmonale. Poista nyt keuhkot rintaontelosta lähempää tarkastelua varten. Kun olet poistanut keuhkot voit sormin tunnustella vielä pleuraontelon suuret recessukset, erityisesti recessus costodiaphragmaticuksen (196-7). Aloita keuhkojen pinnan ja rakenteen yksityiskohtainen tarkastelu. Keuhkojen ja pleuran projektio rintakehän etuseinämälle Pleurakupoli ulottuu solisluun yläpuolelle Recessus mediastinalis Kuudes kylkiluu Recessus costodiaphragmaticus Solisluu Sternum Katkaistavat rakenteet hiluksessa Ensimmäinen kylkiluu Kymmenes kylkiluu Recessus costodiaphracmaticus Arteria pulmonalis pulmonalikset Bronkukset Pleurapoimu, ligamentum pulmonale Sydämen ääriviiva Keuhkojen ja pleuran projektio rintakehän takaseinämälle Vertebra prominens
keuhko: Tarkastele lohkorajojen kulku (fissura obliqua ja fissura horizontalis, 187). Huomaa miten hilus on lohkoja yhdistävä rakenne. Facies costalis on kupera ja palleaa vasten oleva pinta (facies diaphragmaticus) taas on kovera. Näin näiden pintojen välille jää teräväkulmainen margo inferior, joka sopii vastaavaan recessukseen oivallisesti. Mediaalisen pinnan keskeisenä rakenteena on hilus pulmonum. In situ balsamoidun keuhkon mediaalipinnan muu osa on peilikuvamainen valos mediastinumista. Huomaa sydämen, v. cava superiorin ja v. azygoksen aiheuttamat painaumat. Tarkastele hiluksen rakenteet. Tunnista bronkukset ja tutki niiden rakenteet. Etsi keuhkoputkien yhteydestä aa ja nn bronchiales. Tunnista a. pulmonaliksen ja v. pulmonaliksen haarat Mikä rajaa hiluksen? azygoksen painuma Ylälohko Aortan painuma Ylälohko A. pulmonale Bronchus Sydämen ja vasen keuhko mediaalisuunnasta mukkeita Keuhkolaskimot Imusol- Keskilohko Alalohko Ligamentum pulmonale painuma Alalohko 4. Tarkastele vielä ligamentum pulmonalen leikkauspintaa ymmärtääksesi miten seinämänmyötäinen (parietale) pleura kääntyy tämän ja hiluksen kohdalla elimenmyötäiseksi (viscerale) pleuraksi. Löydätkö keuhkonportin imusolmukkeita (lnn bronchopulmonales), jotka ovat useimmiten hiilen ja tervan mustiksi värjäämiä? 5. Miten kulkevat kauhkojen imutiet keuhkokudoksen ääreisosissa, keuhkojen keskiosissa ja hiluksesta eteenpäin? Vasen keuhko: Tarkasta lohkorajan kulku (fissura obliqua, 187), lingula sekä erityisesti mediaalipinnan painaumat: sulcus aorticus, sulcus oesophageus ja impressio cardii. 6. Piirrä kuvat keuhkojen projektioista rintakehällä. Kiinnitä erityistä huomiota: A.. Ylälohkojen kärjet. B. keskilohko. C. Vasemman ja oikean alalohkon kärjet. D. Keuhkojen alareunat. E. Recessus costodiaphragmatikuksen alareuna. F. Pallea VAIHE VI: Sydämen pinta Aloita sydämen pinnan tarkastelu (212, 214) tunnistamalla basis cordis, apex cordis, facies sternocostalis, facies diaphragmatica. Eteispuolella: Tunnista v cava superiorin ja inferiorin laskukohdat oikeaan eteiseen. Tunnista oikea sydänkorvake, auricula dx! Montako keuhkolaskimoa laskee vasempaan eteiseen. Tunnista myös vasen sydänkorvake, auricula sin. Eteisten ja iden rajalla: Etsi ja tunnista sulcus coronarius (212, 214). Tunnista edelleen
sulcus interventricularis anterior ja posterior. Huomaa että sepelvaltimot ja sydämen laskimot jäävät sulkuksissa olevien rasvakertymien alle. Preparoi nyt aortan tyvestä, conus arteriosuksen ja oikean sydänkorvakkeen välistä esille oikea sepelvaltimo, a. coranaris dx (216). Seuraa sitä aina facies diaphragmaticalle asti ja puhdista sen haaroittuminen esiin ras6akudoksen joukosta! Tee erityisen tarkkaa työtä löytääksesi anteriorisen oikeanpuoleisen eteis-haaran, josta lähtee sinoatriaalihaara SA-nodukseen (216, 218). Huomaa samalla preparoidessasi sydämen pinnan laskimot ja identifioi ne. Seuraavaksi etsi vasen sepelvaltimo, a coronaris sin (216, 219). Seuraa sen kulkua ja haaroittumista ja nimeä myös laskimot aina sinus coronariukseen asti. Päättele onko vainajalla oikean vai vasemman sepelvaltimon hallitsevuus vai sopivatko valtimoiden voimasuhteet keskimääräiseen? Vertaile kirjojen kuviin! 8. Ramus nodi sinuatrialis 7. A. coronaria dexter Sepelvaltimot ja sydämen laskimot cava superior Aortta pulmonalis V. cardiaca parva 9. Ramus marginalis dexter Näkymä edestä ylhäältä 5. Septalihaaroja 1. A coronaria sinister 2. Ramus circumflexus 3. Ramus interventricularis anterior cardiaca magna 4. Diagonaali- Vasen haaroja Sepelvaltimot ja sydämen laskimot alta 2. Ramus circumflexus (a coronaria sinistran haara) Sinus coronarius 6. Ramus posterior ventriculi sinistri cardiaca media Vasen Vasen eteinen cava inferior 2006 cardiaca parva 7. A coronaria dextra 10. Ramus interventricularis posterior 11. Septaalihaaroja 2006 Lopuksi leikkaa vielä sepelvaltimot tyvestä alkaen auki, jotta voit todeta ovatko suonet valtimokovettumataudin kovettamia ja ahtauttamia. VAIHE VII: Sydämen sisäosat Sydämen oikea puoli Preparointitekniikka: Avataan oikea ja vasen puoli erikseen, puhdistetaan avattu puoli sisälle hyytyneestä ja balsamoituneesta verestä ja seerumista puristelemalla juoksevan veden alla verihyytymät varovaisesti rikki ja huuhtelemalla irronneet hyytymät pois. Tarkastele sisärakenteet lokero kerrallaan. eteinen avattuna eteinen (220) avataan ensin onttolaskimoiden välistä ja leikkausta jatketaan kummankin tyvestä kohti ta niin, että eteisen sivuseinämä voidaan kääntää läppänä syrjään Netterin kuvan 220 tapaan. on paras avata samoin Netterin kuvaston kuvan 220 mukaan. Puhdituksen ja huuhtelun jälkeen voidaan tarkastella oikean puolen sisäosat. Aorta ascendens V. cava superior A. pulmonalis dx. V. pulmonalis superior dextra V. pulmonalis inferior dextra Septum interatriale Fossa ovalis Valvula venae cavae inferioris Eteis väliseinän sidekudoksinen osa eteiskorvake Crista terminalis Tricuspidaaliläppä Sinus coronariuksen aukko ja läppä Mm. pectinati 2006
Huomaa erot eteisen seinämän eri osien välillä: Osa on sileätä pinnaltaan ja osassa on voimakkaat lihasjuosteet, m pectinati. Huomaa rajalla crista terminalis (Mistä erot johtuvat?). Etsi sinus coronariuksen laskukohta ja huomaa sen läppä, sekä v cava inferiorin laskukohtaan liittyvä harjasmainen läppä. Eteisten välisessä septumissa erotat fossa ovaliksen - kokeile onko foramen ovale vielä auki! Eteiskorvakkeessa näet erityisen selvästi lihasjuosteet. Mikä on korvakkeen merkitys? ssa ssa erotat oikean eteisläpän, tricuspidaaliläpän (223), siihen kiinnittyvät chordae tendinae - säikeet, jotka vuorostaan kiinnittyvät papillaarilihaksiin. Löydätkö anterioriseen papillaarilihakseen liittyvän moderator bandin (220)? Tutki n kärkiosan trabeculae carnae muodostelmat. Löydätkö oikean n ulosvirtauskanavasta crista supraventriculariksen, joka erottaa conus arteriosukset sta. avattuna Tricuspidaaliläppä Chordae tendinae Papillaarilihas Trabeculae carnae 2006 Pulmonaaliläppä Conus arteriosus Trabecula septomarginalis = moderator band Tarkastele pulmonaaliläppiä, jotka ovat tyypiltään semilunaariläppiä (220, 222, 223). Mikä on nodulus ja mikä lunula? Simuloi ja vertaa läppätyyppejä keskenään, miksi toisessa tyypissä tarvitaan chordaet ja papillaarilihakset ja toisessa ei? Mikä on fossa ovaliksen alkuperä? Mitä seuraa siitä jos se on puutteellisesti sulkeutunut? Läpät ovat avautuneet ja sulkeutuneet n. 90.000 kertaa päivässä joka päivä. Tarkasta läppäpurjeet ja chordat. Ovatko kuluneet? Ovatko ne sileät vai arpeutuneet? Montako papillaarilihasta löydät? Sydämen vasen puoli Aukaise vasen eteinen keuhkolaskimoiden väliltä ja laajenna aukkoa riittävästi, jotta voit tarkastella sisäosat. Aukaise vasen (221) leikkaamalla se reunojaan myöten auki kärkeen asti. Huomaa samalla miten vasemman n kärki suhtautuu ulkoiseen sydämen kärkeen (apex cordis). Leikatessasi n lihaksistoa huomaat myös sen olevan noin kaksi kertaa oikean n seinämään paksumman. Puhdista jälleen ontelot verihyytymistä huolellisesti. Tarkastele mitraaliläppä, chordae tendinae ja kaksi isoa papillaarilihasta (221). Preparoi esille aortaläpät. Kun tarkastelet niitä n puolelta tunnista iden väliseinässä kalvomainen sidekudoksinen osa, pars memranacea ( 221, 224). Vasen sydänkorvake Mitraaliläppä M. papillaris anterior Chordae tendinae Mitraaliaukko johtaa vasempaan on M. papillaris posterior Ligamentum arteriosum Aa. pulmonales Vv. pulm. sin. Vv. pulm. dx. Atrium sinistrum Sinus coronarius V. cava inferior 2006
n n puolella huomaat, että Hisin kimppu kulkee kalvoisen osan yli vaaleana juosteena. Vertaa kuvaa 221 kuvaan 225, jolloin huomaat, että sydämen johtoradan vasen haara (left bundle branch = LBB) tulee väliseinän läpi juuri tuossa kohdassa. Täällä se sijaitsee välittömästi endocardiumin alla. Preparoi esille aortaläpät aortan puolelta sinus aortaessa (223, 224) sekä sepelvaltimoiden lähtökohdat. Minkä läppäkupin kohdalta kukin sepelvaltimo lähtee? Aorttaläpän kupit, vasen, oikea ja posteriorinen Kammioväliseinän kalvoinen osa Mitraaliläpän leikkausreuna Vasen eteinen ja avattuna Vasen sydänkorvake Vasen eteinen Foramen ovalen läppä 2006 VAIHE VIII: Mediastinum ja muut rakenteet Tarkastelemalla ja käsin tunnustelemalla sekä varovaisesti rasvaa ja sidekudosta poistaen puhdista mediastinumin rakenteita voit päästä A., v. subclavia dx. varsin hyvään käsitykseen isojen verisuonten, Thymus henkitorven ja ruokatorven keskinäisestä sijainnista sekä sijainnista suhteessa hilukseen ja sydämeen (212, 230-1, 233, 241). Anteriosisimpana löydät vena cava superiorin haarat: vena brachiocephalica dx. et sin., ja niiden haarautumisen vena subclaviaksi ja vena jugularis internaksi. Ylämediastinumissa thymus ja isot suonet A. carotis communis jugularis interna Nervus vagus Pleura parietalis Nervus phrenicus Perikardiumin pinnalla a. ja v. pericardiacophrenican haaroja Perikardium kiinnittyy Pericardium palleaan Pars mediastinalis Pars diaphragmatica Heikki Hervonen 2009 Pars costalis Syvemmältä löytyvät aortan kaari ja siitä lähtevät haarat: truncus brachiocephalica, arteria carotis communis sin. ja arteeria subclavia sin.. Kateenkorvaa, thymusta et varmaankaan löydä näiltä vainajilta, sillä vanhemmiten thymus surkastuu eikä yleensä erotu ympäristöstään. Määrittele kuitenkin missä sen tulisi sijaita ja missä se sijaitsisi nuorella ihmisellä! Mediastinum oikealta Plexus brachialis N. vagus Ruokatorvi V. azygos pääbronkus A., v. intercostalis posterior, sympathicus V. cava inferior eteinen DIAPHRAGMA A., v. subclavia Trachea Thymus V. cava superior Keuhkohilus N. phrenicus, A.,v. pericardiaco- phrenica Heikki Hervonen 2009 Mediastinum vasemmalta A. subclavia Ductus thoracicus Thymus Ligamentum arteriosum Keuhkohilus N. phrenicus Ruokatorvi 2006 DIAPHRAGMA Ruokatorvi N. vagus V. intercostalis superior sin. V. hemiazygos accessoria A., v. intercostalis posterior sympathicus Aorta descendens Vasemmalta puolelta tutki aortankaaren suhde vasempaan keuhkohilukseen. Etsi keuhkohiluksen kraniaalipuolelta, aortankaaren pinnalta esille nervus vagus sinister. (Löydätkö recurrens laryngis-haaran?). Aortankaaren ja a. pulmonaliksen välistä voit löytää ligamentum
arteriosumin (212, 231). Tutki aortan kaaren haarojen suhde henkitorveen. Tutki tunnustellen myös rinta-aortan suhde nikamien runko-osiin. Mistä ligamentum arteriosum on jäänne? Mitä seuraa jos se jää avonaiseksi? Entä jos se johtaa aortan kuroumaan? Seuraa sitten vena azygosta ja selvitä sen suhde oikeaan keuhkohilukseen. Kylkivälilaskimot kuultavat tummina pleuran läpi. Mistä suonesta haarautuvat näitä seuraavat kylkiluuvälivaltimot? Etsi truncus sympaticus (226, 230-1). Se kuultaa pleura parietalen läpi vaaleana hieman nikamarunkojen posterioripuolella. Usein pleura on paksuuntunut niin, että truncus ei erotu. Jos truncus löytyy niin tunnista myös vatsaontelon puolelle kulkeutuva nervus splanchnicus major! lta puolelta saat esille näkyviin henkitorven ja sen pinnalta saatat löytää oikean puoleisen nervus vaguksen. Henkitorven posterioripuolella on ruokatorvi, joka kulkee myös perikardiumpussin posterioripuolelta. Jos vainajalla on vain vähän rasvakudosta saatat löytää ductus thoracicuksen takamediastinumin alaosassa ruokatorven posterioripuolelta ja jotakuinkin keskiviivasta (239, 241, 244-5). Lopuksi käy läpi vielä pallean osat (194) pars lumbalis, pars costalis ja pars sternalis (194, 195), sekä aukot: Hiatus oesophagus, foramen v. cavae ja hiatus aorticus. Mitkä rakenteet kulkevat em. aukkojen läpi? Huomaa vasemmalla puolella sidekudoksinen kolmio, trigonum lumbocostale, joka on potentiaalinen tyräportti.