YLÄRAAJAN DISSEKTIOT

Transkriptio

1 Tuki- ja liikuntaelimistö-jakso YLÄRAAJAN DISSEKTIOT HEIKKI HERVONEN Heikki Hervonen, 2012 Kuvat: Rohen: Anatomian kuvaatlas, Medirehab kustannus Rohen et al.: Color Atlas of Anatomy, 6. painos, LWW

2 Luku 1 YLÄRAAJAN DISSEKTIOT Vainajien järjestelmällinen dissekoiminen oli aikanaan käsityksiä mullistava tieteellinen menetelmä. Kerta toisensa jälkeen on yritetty korvata dissektiot jollakin siistimmällä menettelytavalla. Aina on kuitenkin todettu, että osaamisesta, tiedosta, ymmärryksestä jotain jää puuttumaan. Kirjoja lukemalla, kuvia tutkimalla, videoita katsomalla, malleja analysoimalla saadaan kyllä hyvä teoreettinen käsitys anatomiasta ja sillä pärjää kirjallisissa tenteissä mainiosti. Jää kuitenkin puuttumaan se tatsi, tuntuma, konkretia, josta kirurgit ja toimenpiteitä tekevät kliinikot puhuvat. Sen tavoittaa ainoastaan kudoksia, rakenteita ja elimiä käsittelemällä. Tämä julkaisu on tarkoitettu ainoastaan Helsingin yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan opiskelijoiden ja opettajien käyttöön jaettuna Terkon digitaalisen kurssikirjaston kautta. Sen osittainenkin kopiointi, muuttaminen ja muulla tavalla jakaminen on tekijänoikeuslain nojalla ehdottomasti kielletty. Rohen et al.: Color Atlas of Anatomy, 6. painos, LWW

3 OSIO 1 Johdanto dissektioihin Dissektio oppimisen välineenä Thieme Teaching Assistant LOREM IPSUM Dissektio oppimisen välineenä Valmistautuminen dissektioihin Työskentely dissektioissa Elävän anatomian ryhmäopetuksista Dissektioiden etiikka Dissektioiden turvallisuus Perusasioista dissekoimisesta Yläraajan dissektiot 1-4 Dissektiotyöt muodostavat anatomian opiskelun alueittain etenevän rungon. Kun panostat jakson edetessä dissektioiden aiheiden opiskeluun, läpikäyt samalla merkittävän osan anatomian oppimistavoitteista. Dissektiomonisteessa on myös valmistavia tehtäviä ja kysymyksiä, jotka edellyttävät tiedon hankintaa, jäsentelyä ja merkityksen pohdintaa. Dissektiohin koordinoidussa elävän anatomian ryhmäopetuksissa (EA) harjoitellaan vastaavien rakenteiden tutkimista käsin in situ pohjana potilaan kliiniselle tutkimiselle. Valmistautuminen dissektioihin Valmistautuminen (omatoiminen opiskelu) on välttämätöntä, jotta dissektioista olisi oppimisen kannalta hyötyä. Dissektioiden läpi käyminen ilman perehtymistä dissektioalueen anatomiaan on ajanhukkaa. Valmistautuaksesi sinun tulee selvittää itsellesi dissektioalueen (käytännössä siis dissektio-ohjeessa mainitut) rakenteiden anatomia ja tehdä dissektio-ohjeessa olevat valmistautumistehtävät. 2

4 Tehtävät on suunniteltu jäsentämään ao. alueen runsasta tietomäärää, sekä korostamaan anatomisesti tai kliinisesti merkityksellisiä rakenteita tai periaatteita. Tehtävät eivät itsessään kata kaikkia dissektiokertaan kuuluvia merkityksellisiä tietoja. Lisäksi täytyy siis perehtyä dissektio-ohjeessa ilmituleviin rakenteisiin. Huomaa, että monisteen tekstissä sulkeissa olevat numerot, esim. (420) viittaavat F. H. Netterin atlaksen kuviin (Netter: Atlas der Anatomie. 4. Auflag, 2008). Käytä kuvastoa ahkerasti "kuivaharjoituksissasi". Dissektiota edeltävällä johdantoluennolla esitellään dissektion kohteina olevia rakenteita, käydään läpi dissektion etenemistä ja pohditaan rakenteiden merkitystä. Dissektiotyöt Dissektiotilat sijaitsevat Ruskeasuolla (Mannerheimintie 174), Oikeuslääketieteen laitosrakennuksen eteläsiivessä. Sisäänkäynti on Hammasklinikan puoleiselta sivulta. (Huomio: Ei kuljeta Oikeuslääketieteen laitoksen kautta!!) Assistentin johdolla keskusteltavaksi tarkoitetut anatomiset tai kliinis-anatomiset teemat on erotettu laatikoihin. Vainajia säilytetään dissektiosalissa olevissa kylmäkaapeissa. Dissektion aluksi ryhmän ensimmäiset ottavat nimikkovainajansa kaapista pumppukärryllä ja siirtävät vainajan rulla-alustallaan dissektiopöydälle (salin perimmäinen pöytä on ykkönen). Vastaavasti dissektion loputtua ryhmä siirtää vainajan takaisin kaappiin omalle paikalleen (ylin paikka on ykkönen). Itse dissektiotyöt suoritetaan dissektio-ohjeen mukaan. Dissekoinnissa edetään vaiheittain. Edellisessä vaiheessa paljastuneet rakenteet joudutaan usein poistamaan seuraavaa vaihetta dissekoitaessa. Oppimiselle on oleellista, ettei esiin dissekoituja rakenteita tuhota ennen kuin kaikki ovat ne nähneet ja niiden merkityksestä on keskusteltu ryhmässä ja assistentin kanssa. Dissektion tarkoituksena ei ole pelkkä konemainen leikkely ohjeen mukaan vaan näkeminen, kokeminen ja oppiminen. Assistentin johdolla keskusteltavaksi tarkoitetut anatomiset tai kliinis-anatomiset teemat on erotettu laatikoihin. Työohjeiden lomassa on kysymyksiä, tehtäviä ja pohdintaosia. Muun ryhmän jäsenten dissekoidessa osa ryhmästä valmistelee vastauksia näihin kysymyksiin esittääkseen vastaukset koko ½-ryhmälle samalla kun dissekoijat esittelevät työnsä tuloksen. Yksi anatomian opiskelun päämääristä on, että osaat esittää tuntemasi anatomisen rakenteen yksinkertaisena kaavakuvana. Harjoittele tätä taitoa vastaamalla kaavakuvin sekä dissektion valmistaviin tehtäviin, että dissektion kuluessa käsiteltäviin keskustelutehtäviin. Monisteen sivujen takapuolet on jätetty tyhjiksi tätä varten. Piirtämisen vaikeus johtuu usein enemmän tiedon kuin taidon puutteesta. 3

5 Yllä olevasta käy ilmi, että dissektiotöihin kuuluu varsinaisen perusleikkelyn lisäksi runsaasti tehtävä, pohdinta- ja keskustelumateriaalia. Se, mitä saat dissektioista irti riippuu ratkaisevasti omasta ja koko ryhmäsi panostuksesta keskusteluun. Elävän anatomian ryhmäopetukset On keskeistä, että lääkäri osaa paikantaa anatomiset rakenteet potilaan keholla. Elävän anatomian ryhmäopetusten tarkoituksena on oppia soveltamaan kirjoista ja dissektiotöistä saatua tietoa elävään ihmisruumiiseen. Lisäksi ryhmäopetuksissa harjoitellaan käyttämään anatomisia tietoja kliinis-anatomisten ongelmien selvittämisessä. Tavoitteena on myös oppia keskeisiä potilaan kliinisen tutkimisen taitoja ja perusteita: inspektiota (tarkastelua), palpaatiota (tunnustelua), perkussiota (koputtelua) sekä auskultaatiota (kuuntelua). Ryhmäopetuksissa potilaana käytetään kurssitoveria, joten tule ryhmäopetukseen suihkun-raikkaana, ja sopivasti vaatetettuna niin että opetuksen kohteena olevaa regiota (ylätai alaraaja) voidaan tutkia. Myös elävän anatomian ryhmäopetuksiin liittyy valmistavia tehtäviä; lisäksi sinun tulee ennakkoon käydä läpi ryhmäopetusohjeessa olevat asiat. "Tunne itsesi!" -lausahdus sopii anatomian kurssille hyvin. Opiskellessasi anatomiaa olet paras tutkimuksen kohde itsellesi ja kavereillesi. Pyri soveltamaan tiedot itseesi niin pystyt soveltamaan niitä myös potilaisiisi. Dissektioiden etiikkaa Helsingin yliopiston anatomian dissektiotöissä preparoitavana olevat ruumiit on saatu laitokselle lahjoituksena testamentin kautta, jotta lääketieteen opiskelijoilla olisi tilaisuus omin käsin dissekoimalla perehtyä ihmisruumiin rakenteeseen. Vainajia tulee kohdella kunnioittavasti ja dissektiosalissa käyttäytyä asiallisesti ja paikan luonteen mukaisesti. Ruoan ja juomien tuonti dissektiosaliin on kielletty. Luvaton oleskelu dissektiosalissa on ehdottomasti kielletty, samoin valokuvaaminen tai opetusmateriaalin kuljettaminen salista. Dissektioiden turvallisuus Vainajat tuodaan Biolääketieteen laitokselle välittömästi kuoleman jälkeen, yleensä sairaalasta tai laitoksesta. Täällä ruumis balsamoidaan viipymättä. Balsamointi estää kudosten hajoamisen muuttamatta suuremmin kudosten kiinteyttä. Balsamointiliuos tappaa tehokkaasti mikrobit ja toimii myös desinfektoivana aineena. Ruumiista otetut bakteeri ja sieniviljelynäytteet ovatkin nykyistä balsamointiliuosta käytettäessä olleet negatiiviset. Helsingin yliopiston työterveysosaston tekemien testien mukaan ruumiista ei haihdu jatkuvassakaan työskentelyssä terveydelle vaarallisia 4

6 määriä kiinniteaineita. Suojakäsineiden käyttö on kuitenkin välttämätöntä, jottei iho balsamoidu. Balsamoinnissa käytettävä formaliini saattaa höyrystyessään ärsyttää limakalvoja ja sidekalvoja sekä aiheuttaa herkistymistä allergeeneille. Astmaa sairastaville ja allergikoille vähäinenkin altistuminen formaliinihöydyille saattaa aiheuttaa sairauden/tilan pahenemisen, joten heidän ei tulisi osallistua dissektioihin. Raskaus ja imetys muodostavat myös esteen dissektioille. Jos olet epävarma tilanteestasi, ota yhteyttä jaksovastaavaan.. Dissektiomenetelmästä Dissektiotöissä ensisijaisena tavoitteena on tutkia konkreettisella tavalla rakenteiden keskinäistä järjestystä ja suhteita (=topografinen anatomia). Dissektiossa siis pyritään kudosrakenteet säilyttämään mahdollisimman hyvin alkuperäisillä paikoillaan leikkeleminen eli ihmisruumiin hajoittaminen osiinsa ei ole itsetarkoitus. Opiskelijan on syytä harjoitella rakenteiden keskinäisten suhteiden kuvaamista yhtenä lääketieteellisen ajattelun ja jäsentelyn perustana. Lihakset, rauhaset, hermot, verisuonet ym. elimet sijaitsevat elimistössä side- ja rasvakudoksen ympäröiminä ja toisiinsa sitomina. Dissektiolla tarkoitetaan sarjaa toimenpiteitä, joilla tätä side- ja rasvakudosta poistamalla saadaan elimet ja rakenteet näkyviin (puhdistus ja tunnistus) ja vapautetuksi peitekalvoista, jotta elintä itseään ja siihen tulevia rakenteita (hermoja, verisuonia, rauhasputkia) voitaisiin tutkia. Kaikki rakenteet tulee puhdistaa rasva ja sidekudoksesta riittävästi, että ne voidaan varmuudella tunnistaa. Lihaksen kohdalla tämä tarkoittaa puhdistusta lähdöstä kiinnityskohtaan asti. Lopullisesti tunnistus varmistuu kun naapurirakenteetkin on puhdistettu ja rakenteiden keskinäinen järjestys on esillä. Hermo ja valtimo tulee puhdistaa sidekudoksesta koko matkaltaan selvittäen samalla, mistä se tulee, missä se kulkee ja minne se menee. Laskimoiden kulku on vaihtelevampaa ja niitä voidaan poistaa aina, jos se hermojen ja valtimoiden esille saamiseksi on tarpeen. Dissektiotyö etenee alueittain ja luonnollisessa järjestyksessä: tyvestä kärkeen ja pinnalta syvempiin rakenteisiin. Dissektiossa edetään kohta kohdalta monisteen mukaan. Kun systemaattisen, deskriptiivisen ja topografisen anatomian tietoihin vielä lisätään tieto ihmisruumiin osien toiminnasta ja yllämainittu taito soveltaa oppimaansa elävään ihmiseen, voi opiskelija katsoa omaavansa kliinisestikin käyttökelpoiset anatomian tiedot. 5

7 OSIO 2 Yläraajan I dissektio Thieme Teaching Assistant Ryhmätyöskentely YLÄRAAJAN I DISSEKTION OPPIMISTAVOTTEET Instrumenttien käyttö Eri kudosten ja rakenteiden tunnistaminen ja niiden käsittely Tunnusteltavien maamerkkien hyväksikäyttö yläselän, olkapään ja hartian sekä olkavarren pinnalliset ja syvät rakenteet Olkanivelen kiertäjäkalvosin Tavoitteet, tärkeimmät rakenteet ja käsitteet: - Työskentelymenetelmien oppiminen: Terävä ja tylppä preperointimenetelmä. Kudosten erottelu kevyesti kirurgisella atulalla repimällä. - Eri kudosten käsittelytavat 1) ihon (terävästi veitsellä) ja ihonalaiskudoksen (terävästi tai joskus tylpästi sormilla) poisto, 2) rakenteiden puhdistaminen eli rasvakudoksen ja sidekudoksen poistaminen (nyppimällä, leikkaamalla, kaapimalla), - Rakenteiden tunnistamisen periaatteet: riittävä puhdistus, ympärillä olevien rakenteiden puhdistus ja tunnistus sekä jos kyse hermosta tai verisuonesta, selvitys mistä tulee ja minne menee. - Eri kudostyyppien tunnistaminen: Sidekudos, rasvakudos, lihaskudos; hermo, valtimo ja laskimo - Maamerkkien (tunnusteltavissa oleva luurakenne) paikantaminen: vertebra prominens (C7 okahaarake), protuberentia occipitalis externa, processus mastoideus, 6

8 acromion et spina scapulae, olecranon ulnae, epicondylus humeri mediale et laterale - Ihon, ihonalaiskudoksen, syvän peitinkalvon rakenne; - Yläselän hartian ja olkavarren pinnallisten ja syvien lihasten preparoiminen ja tunnistaminen: m. trapezius, latissimus dorsi, deltoideus, levator scapulae, rhomboideus major et minor, supraspinatus, infraspinatus, teres minor, teres major, subscapularis, serratus anterior, triceps brachii - Olkaniveltä tukevan kiertäjäkalvosimen rakenteet - Etsitään ja tunnistetaan seuraavat hermot ja verisuonet: nervus accessorius, n. axillaris, n. ulnaris, n. radialis, n. suprascapularis, a. circumflexa humeri posterior, a. suprascapularis, a. profunda brachii Työskentelymenetelmistä Ihon poistamisessa joudutaan käyttämään veistä tarmokkaasti, mutta muuten dissektiossa tulee edetä tylpästi sormilla ja atuloilla preparoiden, jolloin kudosrakenteet säilyvät ehjinä. Tällöin vältetään veitsen, saksien ja sahan käyttöä mahdollisimman paljon. Tylpästi preparoimalla edetään rakenteiden välisiä luonnollisia tiloja myöten ei rakenteiden läpi. Esimerkiksi lihakset irtoavat vaivatta toisistaan pelkin sormin. Sama periaate pätee kaikessa kirurgisessakin työskentelyssä. Rasvakudos voidaan poistaa esim. atulan tylpällä päällä nylkyttäen. Löyhä sidekudos lävistetään atulan tai saksien edestakaisella (tylpällä) liikkeellä ja poistetaan nyppimällä tai kevyesti repimällä kirurgisilla atuloilla (väkäpäiset). Leikkaavaa tekniikkaa käytetään silloin, kun sidekudosjuosteet ovat liian vahvat atuloilla nypittäväksi tai kun lihas, luu tai muu rakenne tarkoituksellisesti katkaistaan. Tällöin tulee katkaistavan rakenteen olla puhtaaksi preparoitu myös alta. Leikkaaminen tapahtuu mieluiten katkaistavan/ halkaistavan rakenteen alle vietyä instrumenttia (esim. atulaa) vasten, jottei tule tuhottua ylimääräisiä rakenteita (esimerkiksi kaverin sormia). Ihonalaiskerros = subcutis, tela subcutanea (= pinnallinen faskia) Lihaksen pinnalla lihaksen peitinkalvo, fascia musculorum, (=syvä faskia) Lihas Luu (humerus) Lihasta Subcutis (Pinnallinen faskia) Ihon alaiset kerrokset Vainajasta irrotetut kudokset/rakenteet kerätään peltisiin kippoihin, jotka puolestaan tyhjennetään kunkin vainajan omaan vihreään muoviastiaan. Tähän astiaan ei panna mitään muuta, sillä dissektiokurssin jälkeen vainajan jäännökset tuhkataan ja haudataan asianmukaisesti. Kertakäyttökäsineet, paperit yms. roska laitetaan erillisiin Iho Kerrokset raajassa Hermo Lihaksen peitinkalvo (syvä faskia) Rohen et al.: Color Atlas of Anatomy, 6. painos, LWW Rohen et al.: Color Atlas of Anatomy, 6. painos, LWW Laskimot ja valtimo Pinnallinen laskimo Iho 7

9 jätesäkkeihin. Kertakäyttöveitsien terät pannaan niitä varten varattuihin kanistereihin (huom. ei jätesäkkeihin vammavaaran vuoksi). Dissektion aikana paljastetaan vainajasta ainoastaan preparoitava alue. Dissektion päättyessä peitetään vainaja kuivumisen estämiseksi tiiviisti muovikelmulla. Samalla huolehditaan siitä, että pöydälle ei jää mitään ylimääräistä. Dissektioon valmistavat itseopiskelu tehtävät: 1. Tunnustele alla mainittuihin ihoviiltoihin annetut maamerkit itseltäsi. 2. Mitkä lihakset liittävät scapulan vartaloon? 3. Selvitä itsellesi lapaluusta olkaluuhun kulkevien lihasten origot ja insertiot. (Moore6p taul 6.6. s ). Miten voit näistä päätellä yksittäisen lihaksen funktion? Kun lihas supistuu, sen säikeet lyhenevät origo-insertiosuunnassa. Kuvassa olevat 3 lihasta muodostavat osan rakennetta, jonka lihasten yhteinen tehtävä yhdessä olkaniveltä tukevien ligamenttien kanssa on pitää caput humeri cavitas glenoidalessa. Mikä rakenne on kyseessä? Päättele kuvan perusteella näiden lihasten aikaansaamat liikesuunnat olkavarressa. Työvaiheet: I Näkyvien, tunnusteltavissa olevien ja luurangosta tunnistettavien rakenteiden pohjalla merkitään ihoviillot ja suoritetaan ne selän, niskan ja olkavarren alueelle II Poistetaan nahka ja ihonalainen kudos lihaksistoa peittävää syvää faskiaa myöten ym. alueilta. Tunnistetaan satunnaisesti esille tulevia pintahermoja ja verisuonia III Lavanseudun ja olkapään posterioriset rakenteet sekä kiertäjäkalvosin IV Olkavarren posterioriset rakenteet M. supraspinatus M. infraspinatus M. teres minor Vaihe I: Ihoviillot dorsaalipuolella Ihoviillot viilletään merkkien mukaan vain ihon läpi (2-3 mm) ei syvälle subcutikseen. Ihoviilto on silloin tarpeeksi syvä kun viillon jälkeen voi raottaa sitä pingottamalla ihoa sivulle päin. 8

10 1. Protuberentia occipitalis externasta (Netter plate 4, 152) seitsemännen kaulanikaman okahaarakkeen (Netter 424a) kautta noin T12:n okahaarakkeeseen asti. 2. Samasta alkukohdasta lateraalisesti kallon processus mastoideukseen (plate 4) ja tästä edelleen ensin kaudaalisuuntaan ja sitten lateraalisuuntaan m. trapeziuksen yläreunaa noudattaen (424a) acromioniin. Tästä edelleen taka-aksillaarilinjaa pitkin kaudaalisuuntaan noin T12 tasolle asti ja siitä yhdysviilto 1.viiltoon. Vaihe II: Ihon ja ihonalaisen rasvan poisto Ihon poisto tapahtuu opiskelijoiden tekemänä, assistentti valvoo toimintaa ja tarvittaessa näyttää oikean tavan. Päämääränä poistaa iho dissektioalueelta kokonaan suhteellisen nopeassa tahdissa. Työparista toinen tarttuu nahasta kirurgisella atulalla tai sormin lujasti ja pingottaa sitä vetämällä voimakkaasti ylöspäin. Toinen leikkaa ihonalaista kudosta irti nahasta nahan sisäpintaa kohti vaakasuoraan suunnatulla veitsenkärjellä kevyesti viillellen. Näin irrotetaan iho alla olevasta rasvapitoisesta subcutiksesta (= pinnallinen faskia) puolen kämmenen suuruiselta alalta. 3. Apuviillot C7:n okahaarakkeesta (vertebra prominens) acromioniin (424a) ja poikittainen viilto taka-aksillaarilinjasta 1. viiltoon. 4.Acromionista yläraajan dorsaalipuolta pitkin ulnan olecranoniin (432a) asti. 5. Poikittainen apuviilto humeruksen epicondylusten ja olecranonin kautta raajan ympäri (423a, b). Tämä viilto hyvin pinnallisesti, ettet katkaise pintahermoja ja -laskimoita! Seuraavassa vaiheessa tutkitaan ko. alueelta pinnallisen faskian paksuus leikkaamalla sitä auki, kunnes saadaan näkyviin lihaskudosta ja sitä peittävä hento syvä faskia. Kun olet selvillä subcutiksen paksuudesta ja tasosta mistä se irtoaa syvästä faskiasta, etene irrottaen sekä iho että subcutis yhtenä levynä. On ehdottoman tärkeää, että kaikissa tilanteissa veitsen käyttäjä näkee selvästi mitä leikkaa. Tätä varten nahkaa on pingotettava/vedettävä hyvin voimakkaasti ylös ja etenemissuuntaan päin, mikä taas onnistuu parhaiten, jos atula asetetaan pienen ihoreiän läpi kädensijaksi. Iho subcutis levyn ei tarvitse säilyä kokonaisena, vaan apuviiltoja voi tehdä ja paloja irrotella tarpeen mukaan. 9

11 Selän alueella syvä peitinkalvo (lihaksen päällä) on ohut, lähes huomaamaton muualla paitsi infraspinatus-lihaksen päällä, jossa se muodostaa aponeuroosimaisen rakenteen. Yläraajan alueella tulet huomaamaan, että syvä peitinkalvo (faskia) on vahvempi rakenne ja iho subcutis levy irtoaa siitä helposti jopa pelkästään sormin preparoiden. Syvään faskiaan vielä kiinni jääneet rasvakudoksen rippeet voit sitten poistaa hienodissektiolla veitsellä, saksilla, atulalla nyppien tai kaapimalla. Ihoa poistaessasi hartialihaksen kohdalta koita löytää ja säästää lihaksen alareunan alta tulevat ihohermohaarat. Ne ovat nervus axillariksen ihohaaroja. Muihin pieniin segmentaalisiin ihohermo Selän ja olkavarren pinnalliset lihakset M. deltoideus M. triceps brachii M. trapezius M. latissimus dorsi Segmentaalisia hermoja ja verisuonia ja verisuoni-haaroihin törmäät keskiviivan kummankin puolen. Spina scapulae M. infraspinatus kuultaa faskian läpi N. axillaris M. teres minor et major Tunnista syvän peitinkalvon alta erottuvat lihasrakenteet: m. trapezius, m. latissimus dorsi, spina scapulae, m. deltoideus ja m. triceps brachii (424). H.Hervonen/ Copyright, 2009 Vaihe III: Lavanseudun rakenteet Puhdistetaan loputkin selän pinnallisista lihaksista (424) menemättä kuitenkaan lannerangan alueelle. Jos runsaan rasvakudoksen takia on vaikeuksia, kiinnitetään huomiota vain olkapään ja scapulan seutuun. Puhdista m. trapezius kokonaisuudessaan mahdollisimman laajasti (424) ja tarkasta sen lihassyiden kulkusuunnat. Lihas katkaistaan aloittaen kaudaalireunasta edeten koko ajan mahdollisimman lähellä keskiviivaa. Preparoi lihassäikeitä sormin irti alustastaan niin pitkälle kuin voit ja katkaise irtipreparoitu osa saksilla - jatka sormin preparointia, katkaistu. Käännä nyt lateraaliosa syrjään. Lihaksen osien alapinnalta paljastuu siihen tulevien hermojen ja verisuonten muodostama kuvio. 1. Löydätkö n. accessoriuksen (177) tai sen haaroja m. trapeziuksen alapinnalta? Mistä hermo on peräisin? (32, 127) 2. Mitä lihaksia paljastuu m trapeziuksen alta? Tunnista m. deltoideuksen dorsaalinen osa (424). Huomaa vielä nervus axillariksen ihohaarat, joista osa saattaa vielä olla jäljellä. Preparoi lihas sormin irti alustastaan ja katkaise lihassäikeet sopivasta paikasta läheltä lähtökohtaansa (420b). Käännä lihasta lateraalisuuntaan. Etene taas pikku pätkä kerrallaan. 10

12 Huomaa lihaksen alta pingottuva, lihakseen tuleva ja sidekudoksen ympäröimä hermo-verisuonikimppu. ÄLÄ VAHINGOITA SITÄ ennen kuin tunnistat sen!! Laskimot ja sidekudos ovat tällaisissa kimpuissa aina ensimmäisenä erottuvat rakenteet. Mitkä suonet ja hermot (tunnista kuvasta 432a)? Mikä on tuloaukon nimi ja mitkä rakenteet rajaavat aukkoa? (426b, c) 3. Tutki n. axillariksen kulku suhteessa olkaluuhun. Mitä kliinisiä ongelmia hermon kulkuun voisi liittyä? M. trapeziuksen ja deltoideuksen alta voit tunnistaa ja puhdistaa mahdollisimman laajasti olkaniveltä liikuttavat dorsaaliset lihakset (424-6): m. infraspinatus, m. teres minor. Seuraa lihaksia insertioon asti (421b, 432a,b). M. supraspinatus (425) jää spina scapulaen etu-kraniaalipuolelle ja on useimmilla vainajilla vaikeasti preparoitavissa, joten sitä ei yleensä kannata preparoida ellei kyseessä ole hyvin hoikka vainaja. Lapaluuhun kiinnittyvät lihakset M. supraspinatus M. infraspinatus M. teres minor M. deltoideus N. axillaris A. circumflexa humeri post. M. teres major M. latissimus dorsi H.Hervonen/ Copyright, 2009 M. levator scapulae M. rhomboideus minor et major M. triceps brachii Etsi m. latissimus dorsi, m. teres major (424a). Niitä puhdistaessasi törmäät m. triceps brachiin caput longumiin (426b, c) etkä voi niitä tässä vaiheessa seurata kiinnityskohtiinsa asti (420b). Tässä vaiheessa pitää olkavarren posterioripuolen iho ja ihonalainen rasvakudos poistaa. Vaihe I: Lavanseudun ja olkapään posterioriset rakenteet sekä olkanivelen kiertäjäkalvosin Preparodaan m. teres minor irti alustastaan: Tunnista ensin m triceps brachiin caput longum (432a) ja työnnä sormi sitä pitkin m teres minorin alle, nosta ylös ja irrota tylpästi m infraspinatuksesta. Katkaise m teres minor 2-3 cm kiinnittymiskohtansa proksimaalipuolelta ja käännä päät syrjään. Samalla saat näkyviin miten lihas osallistuu kiertäjäkalvosimen muodostamiseen (432b, 423c) Preparoi seuraavaksi m. infraspinatus näkyviin scapulasta ja katkaise lihas samalla tavalla kuin edellinen läheltä insertiotaan. M. trapezius M. deltoideus M. triceps brachii M. latissimus dosi Selän pinnalliset lihakset 1. kerros 2. kerros H.Hervonen/ Copyright, 2008 Nyt nivelkapselia tulee näkyviin jänteen alta (426c). M. levator scapulae M. rhomboideus minor M. rhomboideus major M. supraspinatus M. teres minor M. teres major M. infraspinatus ja sen faskia 11

13 Lihasta preparoidessasi saat näkyviin lateraalisen ja mediaalisen aksillaaritilan (quadrangular and triangular space, 426c), joiden kautta n. axillaris, a. circumflexa humeri posterior sekä a. circumflexa scapulae kulkevat (426c ja 427b). Jatkaaksesi kiertäjäkalvosimen preparoimista joudut poistamaan lisää deltoideus-lihasta. Katkaise lihassäikeet läheltä acromionia ja käännä osat syrjään. Nyt voit nähdä supraspinatus-jänteen. Katkaise se ja avaa nivelkapseli niin laajasti kuin pystyt. Voit testata niveltä liikuttamalla yläraajaa. Mitä tapahtuu lapaluulle, kun olkavartta fleksoidaan tai abdusoidaan yli 45. Mitkä lapaluuta liikuttavat lihakset osallistuvat ko. toimintoihin? (Vrt. valmistava tehtävä 2.) Vaihe II: olkavarren posterioriset rakenteet Preparoi nyt m triceps brachii puhtaaksi koko matkaltaan (432a). Origo ja insertio?(421b, 451). Onko bursa olecranii vielä Lavanseudun posterioripuolen valtimot Musculus infraspinatus Musculus teres major Musculus supraspinatus Musculus triceps brachii Musculus supraspinatus Musculus infraspinatus Olkavarren lihakset ja hermot Nervus cutaneus brachii posterior Musculus teres major Musculus triceps brachii Ihohermoja (nervi cutanei) voi olla vaikea löytää koska katkeavat ihoa poistettaessa Nervus ulnaris Nervus et arteria suprascapularis Acromion Musculus deltoideus Musculus teres minor Nervus axillaris et arteria circumflexa humeri posterior H.Hervonen/ Copyright, 2009 Musculus deltoideus käännetty syrjään Nervus axillaris et arteria circumflexa humeri posterior Nervus cutaneus antebrachii posterior (n. radialis) H.Hervonen/ Copyright, jäljellä? Preparoi esille n ulnaris brachiumin distaaliosassa (432a). Tunnista m. triceps brachiin caput laterale (432a). Preparoi tylpästi se eroon caput longumista ja tunkeudu edelleen tylpästi preparoiden näiden välissä kohti humerusta kunnes löydät sidekudostupen, joka sisältää n radialiksen ja a profunda brachiin. Preparoi sormin irti alustastaan caput laterale ja katkaista sen säikeet 432 mukaisesti, jotta saat kokonaisuudessaan esille n. radialiksen ja a. profunda brachiin humeruksen dorsaalipuolella. Poista hermo-verisuonikimppua ympäröivät ja sitovat sidekudoskalvot varovaisesti nyppimällä. Huomaa värttinähermon haara: nervus cutaneus antebrachii posterior. Olkavarren syvät rakenteet H.Hervonen/ Copyright, 2009 Musculus teres major Nervus radialis, arteria profunda brachii M triceps brachiin lateraalipää katkaistaan Nervus ulnaris Olecranon Näytä vainajasta vielä n. radialiksen ja ulnariksen kulku olkavarren alueella. Mistä tulee, minkä vieressä kulkee ja mihin menee? Nervus axillaris et arteria circumflexa humeri posterior Nervus cutaneus antebrachii posterior (n. radialis)

14 OSIO 3 Yläraajan toinen dissektio Thieme Teaching Assistant YLÄRAAJAN TOISEN DIDDEKTION OPPIMISTAVOTTEEET Olka- ja hartiaseudun sekä olkavarren anterioriset rakenteet Plexus brachialiksen tärkeimmät haarat ja niiden kulku kainalon ja olkavarren alueella Fossa axillaris, arteria axillaris, vena axillaris sekä alueen imusolmukkeet lymphanodi axillares Olkavarren anterioriset pinnalliset laskimot sekä ihohermot Olkavaltimon, arteria brachialiksen kulku ja haarat Tavoitteet, tärkeimmät rakenteet ja käsitteet - Olka- ja hartiaseudun sekä olkavarren anterioriset rakenteet: solisluu ja sen nivelet, rinnan ja olkapään anterioriset lihakset: m. pectoralis major et minor, subclavius, deltoideus, coracobrachialis, biceps brachii, brachialis, brachioradialis - Ymmärtää termien selkäydinhermo, plexus, perifeerinen hermo, dermatomi välinen suhde - Plexus brachialiksen tärkeimmät haarat ja niiden kulku kainalon ja olkavarren alueella: nervus medianus, ulnaris, musculocutaneus, axillaris, radialis, thoracicus longus, thoracodorsalis, pectorales - Fossa axillaris, arteria axillaris, vena axillaris sekä alueen imusolmukkeet lymphanodi axillares. - Olkavarren anterioriset pinnalliset laskimot (vena cephalica ja basilica) sekä ihohermot: nervus intercostobrachialis, nervus cutaneus antebrachii lateralis (n. musculocutaneuksesta) et medialis (itsenäinen hermo). - Olkavaltimon, arteria brachialiksen kulku ja haarat 13

15 Dissektioon valmistavat itseopiskelu tehtävät: 1. Miten scapula liittyy vartaloon? Mitkä lihakset ja mitkä muut rakenteet liittävät scapulan vartaloon? Mitkä ovat näiden erillisten lihasten funktiot? Mikä merkitys tällä järjestelmällä on yläraajan liikkeissä? 2. Selvitä itsellesi termit selkäydinhermo, plexus, perifeerinen hermo, dermatomi Nervus axillaris ja n. musculocutaneus: kulku sekä niiden hermottamat lihakset ja ihoalueet. Selvitä itsellesi n. radialiksen ja n. ulnariksen kulku olkavarren alueella. Paina mieleesi tietyt kiintopisteet hermon kulkutiessä. 3. Fossa axillariksen sisältö. Miten ryhmittelet sen imusolmukeryhmät (184)? Työvaiheet: I Hartian ja rintakehän anterioripuolen ihon poisto ja pintarakenteet II Valmistavat toimenpiteet hermo-verisuonipunoksen esille saamiseksi, Fossa axillaris III Plexus brachialis ja hermo-verisuonipunos 1. Anterioriset osat 2. Posterioriset osat Vaihe I: Ihon ja solisluun poisto sekä anterioriset rakenteet a. Iho Edellinen kurssi on dissekoinut vainajista ruumiinontelon elimet, jolloin rintakehän seinämä on jouduttu poistamaan. M. serratus anterior Tästä syystä emme tässä yhteydessä voi preparoida alusta asti seuraavia rakenteita: m. pectoralis major, m. pectoralis minor, clavicula, articulatio sternoclavicularis (185-6). Poistetaan iho olkapään etupuolelta, samoin kuin olkavarren etupuolelta. Olkavarren pinnalliset laskimot, vv. basilica ja cephalica ovat parhaiten tutkittavissa elävällä ihmisellä (479). Löydätkö ne vainajasta ihonalaiskudoksesta? Musculus deltoideus Musculus pectoralis major H. Hervonen/ Hartian etupuolen lihaksistoa M. sternocleidomastoideus Musculus biceps brachii Kuvaile vv. basilican ja Vena mediana cubiti cephalican kulku olkavarressa Vena cephalica vastaavalla tavalla kuin kuvasit hermojen kulun. Käytä anatomisia termejä! (479) H. Hervonen/ S t e r n u m Musculus trapezius Vena cephalica Musculus pectoralis minor ja fascia clavipectoralis Olkapään ja olkavarren etupuolen ihohermot ja -laskimot M. deltoideus Syvä peitinkalvo Vena cephalica Nervus cutaneus antebrachii lateralis (N. musculocutaneus) M. pectoralis major Nervus cutaneus brachii medialis Syvä peitinkalvo Vena basilica Nervus cutaneus antebrachii medialis 14

16 b. Solisluun lateraalinen nivel ja luun poisto Solisluusta on jäljellä vain sen lateraalisin osa. Preparoidaan sekin pois, jotta saadaan hyvä näkyvyys syviin rakenteisiin: Halkaise articulatio acromioclaviculariksen nivelkapseli ja sen mukana ligamentum acromioclaviculare (423a, d). Katkaise myös ligamentum coracoclaviculare (423a). Katkaise m deltoideuksen solisluuhun kiinnittyvät osat läheltä luuta. Vasta nyt voit nostaa solisluun pois. Tarkastele nivelpinnat ja mahdollinen välilevy (423d). c. Brachiumin anteriorinen lihasreliefi ja olkanivel Irrota m. deltoideuksen loputkin säikeet akromionista. Käännä lihas lateraalisuuntaan voit poistaa sen kokonaan. Löydätkö lihaksen alta bursa subdeltoidean/subacromialen (423b-d)? Mikä lihas on bursan alla? Nyt voit tunnistaa m. subscapulariksen jänteen osana kiertäjäkalvosinta. Preparoi se alustastaan ja katkaise. Voit avata olkanivelen nivelkapselin myös anterioripuolelta, jolloin saat hyvän näkyvyyden nivelonteloon. Mikä on bursa? Mikä on sen funktio? Minkälaisissa anatomisissa paikoissa niitä esiintyy? Mitä kliinistä merkitystä niillä on? Vaihe II: Fossa axillaris Tämänkertaisen dissektion pääkohde, kainalon ja olkavarren hermo-verisuonipunos kulkee fossa axillariksen läpi sen lateraalilaitaa pitkin. Kuvaile fossa axillaris. Mistä rakenteista muodostuu sen etuseinä, entä takaseinä, mediaaliseinä, lateraaliseinä? Poista fascia brachialista m. biceps brachiin päältä siinä määrin kun se on tarpeen lihasrakenteiden tunnistamista varten. Puhdista biceps-lihaksen proksimaalipäät (432). Seuraa sen pitkää jännettä sulcus intertubercularikseen. Mihin se päätyy? (420b, 423c) Olkavarren lihakset edestä* H. Hervonen/ M. coracobrachialis M. brachialis M. coracobrachialis M. biceps brachii, caput longum M. biceps brachii, caput breve *M. pectoralis major, minor ja m. deltoideus poistettu M pectoralis major, fascia clavipectoralis ja m. pectoralis minor muodostavat fossa axillariksen etuseinämän (428a,b). Nämä rakenteet on jo suureksi osaksi poistettu. Käännä jäljellä olevat rakenteet syrjään pois tieltä. Kainalon sagittaalileikkaus fossa axillaren sisältö Plexus brachialiksen osia M. supraspinatus M. subscapularis M.infraspinatus M. teres minor M. teres major M. latissimus dorsi M. trapezius Clavicula Arteria et vena axillaris Fascia clavipectoralis M. pectoralis minor M. pectoralis major Fascia clavipectoralis Fascia axillaris Nodi lymphatici axillares (pectorales et centrales) Heikki Hervonen 15

17 Abdusoi yläraajaa saadaksesi tilaa ja poista jäljellä oleva iho ja subcutis ja rasvakudos kainalosta. Yritä preparoida sormin mahdollisimman paljon, silloin et vahingoita rakenteita liiaksi. Mikä on imusolmuke? Mikä on sen funktio? Mikä kliininen merkitys on näillä kyseisillä imusolmukkeilla?? Vaihe III: Plexus brachialis ja hermo verisuonipunos haaroineen Hermo-verisuonipunos kulkee olkavarressa syvän peitinkalvon peittämänä toisaalta m. coracobrachialiksen ja m. brachialiksen mediaalipuolella (435) ja toisaalta m. latissimus dorsin jänteen ja septum intermusculare medialen anteriorisella puolella (429). Työtapa: Plexus brachialis ja hermo-verisuonipunos preparoidaan kahdessa vaiheessa siten, että: Ensimmäisessä vaiheessa halkaistaan rakenteita peittävä fascia brachialis (479) ja muu sidekudostuppi anterioripuolelta koko matkalta, sidekudossäikeita kevyesti repimällä ja saksia harkitusti käyttämällä. Tunnistetaan hermopunoksen anterioriset, mediaaliset ja lateraaliset haarat (429, 433; katso ohjeet seuraavassa kappaleessa). 16 Myöhemmin poistetaan laskimot ja häiritsevä sidekudos, jonka jälkeen tunnistetaan posterioriset haarat. 1) Anterioriset rakenteet: 1a) Hermo-verisuonipunoksen keskeinen rakenne on yläraajan valtimo, johon punoksen muita rakenteita topografisesti verrataan. Helpoin aloituskohta on kainalossa, jossa fasciculus lateraliksen ja fasciculus medialiksen haarat yhtyvät a. axillariksen edessä nervus medianukseksi muodostaen Y:n muotoisen kuvion (429). Fasciculus posterior jää suonen taakse vielä piiloon. 1b) N. medianus-valtimo kaksikkoa tiiviisti seuraten halkaise sidekudoskalvot anterioripuolelta distaalisuuntaan kyynärtaipeeseen asti (433), johon kaksikko sukeltaa biceps-lihaksen aponeuroosin alle. 1c) N. medianuksen ja a. brachialiksen mediaalipuolelta löydät fasciculus medialiksen muut hermohaarat: Kainalon hermo-verisuonipunos Nervus musculocutaneus Arteria axillaris Nervus medianus Nervus ulnaris M. deltoideus Nervus ulnaris Nervus cutaneus antebrachii medialis Nervus cutaneus brachii medialis Olkavarren etupuolen valtimot ja hermot M. coracobrachialis A. brachialis N. medianus N. medianus M. biceps brachii M. brachialis M. biceps brachii, tendo M. brachioradialis Rami ventrales M. scalenus anterior Arteria et vena subclavia Clavicula katkaistu Plexus brachialis Heikki Hervonen A. axillaris M. pectoralis minor N. musculocutaneus N. cut. brachii med. N. ulnaris N. cut. antebrachii med. M. triceps brachii Septum intermusc. med. Aponeurosis m. bicipitis brachii M. pronator teres Heikki Hervonen,

18 N. cutaneus antebrachii medialis (429, 430, 479) (löysitkö jo aiemmin?), joka kulkee edellisten kanssa pinnallisena lähes kyynärtaipeeseen asti. N. cutaneus brachii medialis on pienempi vaikeasti löydettävissä oleva hermo, joka tulee subcutikseen jo kainalon alueella (429, 479). N. ulnaris on mediaalisen fasciculuksen suora jatke. Älä sekoita 1:sta ja 3:sta toisiinsa! 1d) Fasciculus lateralen n. musculocutaneus lähtee hermo-verisuonipunoksesta korppilisäkkeen tasolla lateraalisuuntaan (429, 433). 1e) Nyt voit edetä proksimaalisuuntaan kohti m scalenus anteriorin ja m scalenus median välistä aukkoa (429, 30, 32), josta hermopunoksen tyvi tulee esiin. Huomaa v. subclavian kulku heti claviculan takana ja eri tietä - m scalenus anteriorin editse. 2) Posterioriset rakenteet: 2a) Kakkosvaiheessa preparoidaan posterioriset hermo- ja verisuonihaarat. Tätä varten tarvitaan lisää näkyvyyttä: Katkaise m. biceps brachiin lyhyt pää ja m. coracobrachialis läheltä processus coracoideusta ja käännä lihakset syrjään! 2b) Etsi n. radialis a. brachialiksen takaa ja m latissimus dorsin jänteen edestä. Paikantamisessa auttaa kun nyit jo edellisellä kerralla löytämääsi hermon osaa. Samalla löydät myös a. brachialiksen syvän haaran a. profunda brachiin lähtökohdan. Kainalon hermo-verisuonipunos Nervus musculocutaneus Rami ventrales Arteria M. scalenus axillaris anterior Arteria et vena subclavia Arteria thoracica lateralis Nervus thoracicus longus Nervus Nervus Arteria medianus ulnaris subscapularis Arteria et Nervus cutaneus nervus Nervus antebrachii medialis thoracodorsalis ulnaris Nervus cutaneus Heikki Hervonen brachii medialis M. deltoideus M. biceps brachii Puhdista kumpikin, jotta tunnistus on varma. Seuraa näitä m triceps brachiin päiden väliin humeruksen posterioripuolelle asti (432)! 2c) Taakse ja mediaalisesti lähtevät a. subscapularis (haarat: a. circumflexa scapula ja a. thoracodorsalis, 429, 426b) sekä n. subscapularis ja n. thoracodorsalis, joita voit preparoiden seurata kainalokuopan posteririseinämää muodostavien lihasten (m. subscapularis, teres major ja latissimus dorsi, 409) pinnalle. Nervus thoracicus longus hermottaa serratus anterior lihasta ja on löydettävissä rintakehän seinämältä ao. lihaksen päältä (426a). 17

19 OSIO 4 Yläraajan kolmas dissektio Thieme Teaching Assistant YLÄRAAJAN KOLMANNEN DISSEKTION OPPIMISTAVOTTEET Tunnistaa käsivarren pinnalliset laskimot ja ihohermot Tunnistaa käsivarren lihakset ja jänteet sekä niiden keskinäiset suhteet. Kämmenen ja rannekanavan rakenne Tunnistaa ja tutkia käsivarressa, ranteessa ja kämmenessä kulkevien päähermojen ja verisuonien kulku suhteessa lihaksistoon ja jänteisiin Tavoitteet, tärkeimmät rakenteet ja prinsiipit: - Tunnistaa käsivarren pinnalliset laskimot (vena cephalica, basilica, mediana antabrachii, mediana cubiti) ja ihohermot (nercus cutaneus antebrachii lateralis et medialis) - Tunnistaa käsivarren lihakset ja jänteet sekä niiden keskinäiset suhteet. Pinnalliset: m brachioradialis, pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor digitorum superficialis, flexor carpi ulnaris, syvät: m. supinator, flexor pollicis longus, flexor digitorum profundus, pronator quadratus. - Kämmenen ja rannekanavan rakenne, kämmenkalvo, kämmenen läpi kulkevat sormien jänteet ja jännetupet sekä kämmenen lihaksisto: thenarin lihakset, hypothenarin lihakset, mm. lumbricales, mm interossei - Tunnistaa ja tutkia käsivarressa, ranteessa ja kämmenessä kulkevien päähermojen ja verisuonien kulku suhteessa lihaksistoon ja jänteisiin: n. medianus, ulnaris ja radialis sekä a. ulnaris, radialis et interosseus sekä kämmenen valtimokaaret 18

20 Dissektioon valmistavat itseopiskelu tehtävät: Tutustu käsivarren lihaksistoon ja tutki jänteiden kulku aina sormen kärkiin asti. Tutki hermojen ja valtimoiden sijainti 1) kyynärtaipeessa, 2) ranteessa ja 3) päättele tai tutki kirjan kuvista missä lihasvälissä hermo ja valtimo kulkevat tuolla välillä. Tutki kämmenen rakenteen yleispiirteet. Työvaiheet: I Antebrachiumin anterioripuolen pinnalliset rakenteet, pintalaskimot ja ihohermot IIa Antebrachiumin anterioripuolen lihakset, hermot ja valtimot III Rannekanavan ja kämmenen rakenteet Vaihe I: Antebrachiumin anterioripuolen pintarakenteet Ihon poisto ja pinnalliset rakenteet Nervus cutaneus antebrachii lateralis (n. musculocutaneus) V. cephalica V. mediana antebrachii Yläraajan pintalaskimot ja ihohermot Heikki Hervonen Vena mediana cubiti V. cephalica V. basilica Nervus cutaneus antebrachii medialis (itsenäinen) V. basilica Nervus radialiksen, medianuksen ja ulnariksen ihohaarat Tee viilto antebrachiumin anterioripuolella keskellä ranteeseen asti sekä ranteessa os pisiformen tasolla pinnallinen viilto ympäri. Poista iho ja ihonalainen rasva koko antebrachiumin alueelta. Tilaisuuden tullen tunnista laskimoita ja pintahermohaaroja (480). Vaihe II: Antebrachiumin anterioripuolen rakenteet Regio cubiti anterior et antebrachii anterior Puhdista ensin syvä fascia (449, 480) antebrachiumin lihasten päältä ja poista se huolellisesti ranteen alue mukaan lukien, jotta voit tunnistaa lihakset ja niiden jänteet. Työskentelytapa: Hermojen ja valtimoiden kulkutien selvittely käy parhaiten päinsä niin, että ensin tunnistetaan kukin rakenne kyynärnivelen tasolla. Seuraavaksi etsitään rakenteet hieman rannenivelen proksimaalipuolelta. Samalla pinnallisimmat lihakset ja jänteet tulevat tunnistetuiksi. Kun alkupää ja loppupää ovat tiedossa, on helppoa preparoida väliosat esiin. 1. Kyynärnivelen taso: Tunnista n. medianus ja a. brachialis biceps-lihaksen aponeuroosin alta (446-7). Katkaise aponeuroosi varoen vahingoittamasta alla olevia rakenteita. N. ulnaris on jo löytynyt aiemmin mediaalisen epicondylin takaa - etsi se esiin nyt uudelleen esiin. Käsivarren koukistajapuolen lihakset -ranteen koukistajat -sormien koukistajat -pronaattorit -m. brachioradialis M. flexor pollicis longus A. radialis N. medianus N. ulnaris A. brachialis, N. medianus A radialis M. pronator teres M. fl. carpi radialis M. palmaris longus M. flexor carpi ulnaris M. flexor digitorum superficialis N. et a. ulnaris Heikki Hervonen, 19

21 Hankalinta on löytää n. radialis. Se tulee näkyviin cubitan lateraalireunasta m brachialiksen ja brachioradiliksen välistä vasta kun m. brachioradialis käännetään syrjään (447-8). 2. Ranteen seutu: Tunnista varmasti seuraavat pinnalliset antebrachiumin lihakset: Brachioradialis, pronator teres, flexor carpi radialis ja flexor carpi ulnaris sekä palmaris longus (446). Seuraa jälkimmäisten jänteitä ranteeseen asti - ne toimivat maamerkkeinä suonia ja hermoja etsittäessä. Lähellä rannetta a. radialis löytyy m brachioradiliksen ja m. flexor carpi radiliksen välistä A. ja n. ulnaris löytyvät taas m. flexor carpi ulnariksen lateraalipuolelta. Nervus medianus on syvällä jänteiden välissä. Tunnista ensin m. palmaris longuksen jänne hermo löytyy syvemmältä tämän alta. Nervus radialista et löydä ranteen tasalta etupuolelta sillä sen pinnallinen haara kiepahtaa m brachioradialiksen alta dorsaalipuolelle. 3. Nervus radialis: Selvitä n radialiksen kulku kääntämällä m brachioradilis voimakkaasti syrjään, tarvittaessa katkaise lihas. N. radialiksen tyveä puhdistaessasi (447) huomaat, että pinnallinen haara kulkee ao. lihaksen alla. Törmäät samalla a. radialikseen - se kulkee yhdessä tämän haaran Käsivarren koukistajapuoli, keskikerros kanssa! N. radialis Puhdista n. radialiksen tyven seutua kyynärtaipeessa huolellisesti niin näet syvän haaran katoavan kyynärtaipeen syvyydessä m. supinatorin läpi (447-8). Mihin se joutuu? Pinnallinenkin haara puikahtaa lopulta m. brachioradialiksen jänteen alitse (447) dorsaalipuolelle (467, 478, 480). 4. Nervus ulnaris ja a. ulnaris: Preparoi seuraavaksi esiin n. ulnaris. Aloita ranteen puolelta. Minkä lihaksen alla se kulkee yhdessä a ulnariksen kanssa antebrachiumin keskiosassa? Seuraa kaksikkoa os pisiformen kohdalle asti. Tässä hermo ja valtimo kulkevat ligamentum carpi palmaren peittämänä nk. Guyonin kanavassa (460-1). 5. Nervus medianus: N. ulnaris A. brachialis, N. medianus Ramus profundus M. pronator Ramus superficialis teres A radialis M. brachioradialis M. supinator Poistetut lihakset: M. pronator teres, M. fl. carpi M. flexor carpi radialis, ulnaris M. palmaris longus M. fl. digitorum superficialis M. flexor pollicis longus A. radialis N. medianus M. flexor carpi radialis, tendo N. et a. ulnaris M. fl. carpi ulnaris, tendo N. medianus kulkee antebrachiumin proximaali-osissa syvällä lihaksiston suojassa. Näiden kulun selvittämiseksi joudut irroittamaan mm. flexor carpi radialiksen ja palmaris Heikki Hervonen, 20

22 longuksen alustastaan ja katkaisemaan ne sekä kääntämään lihasmassat syrjään (446). Preparoi irti alustastaan myös m. pronator teresin pinnallinen pää ja katkaise se (447). Syvät rakenteet käsivarressa N. radialis A. radialis M. supinator M. flexor pollicis longus M. pronator quadratus Nervus ulnaris kulkee sormien syvän koukistajalihaksen päällä Heikki Hervonen, A. radialis N. medianus M. flexor digitorum profundus Nervus ulnaris arteria ulnaris M. flexor carpi ulnaris, tendo N. ulnaris, syvä haara Katkaistujen lihasten alta paljastuu m. flexor digitorum superficialis (447). Joudut preparoimaan myös tämän ja m. flexor carpi ulnariksen irti alustastaan ja katkaisemaan ne, jotta näet n. medianuksen ja a ulnariksen kulun (448). M. flexor digitorum profunda, m. flexor pollicis longus ja m. pronator quadratus (ruista ranteessa, 448) muodostavat syvimmän lihaskerroksen. Huomaa miten nervus medianus kulkee rannekanavan, canalis carpin läpi yhdessä sormien koukistajajänteiden kanssa (460-1). N. ulnaris A. brachialis, N. medianus M. pronator teres A. ulnaris N. ulnaris Kämmenen anatomia on usein liian vaikea dissekoitavaksi, koska kädet ovat kuivuneet ja sidekudos on runsasta. Lisäksi paksu sidekudoksinen aponeurosis palmaris kiinnittyy voimakkaasti sekä ihoon että syviin rakenteisiin vaikeuttaen dissektiota. Kämmenen preparoiminen - Tekniikka A: Käden alueella voidaan tyytyä vain seuraamaan nervus medianusta ja sormien koukistajajänteitä rannekanavan läpi leikkaamalla iho ja retinaculum flexorum Kämmen ja sormet N. medianus A. radialis Lig. carpi palmare Ligamentum carpi transversum, joka sulkee alleen rannekanavan Heikki Hervonen Jännetupen synoviaalikerros Jännetupen sidekudososa Pinnallisen fleksorin kiinnityskohta (ligamentum carpi transversum) yhdellä kertaa auki. Samassa kerroksessa kulkien voidaan nyt seurata sormien koukistajajänteitä saksilla leikaten aina etusormen kärkijäseneen asti. Samalla tavalla voidaan seurata nervus medianuksen kulkua ja haarautumista ainakin lyhyen matkaa. Kämmenen preparoiminen - Tekniikka B: Poistetaan iho ja ihonalainen kudos terävästi veitsellä leikkaamalla aponeurosis palmarista myöten. Seuraa preparoimalla a. ja n. M. palmaris longus N. medianus ulnarista kämmeneen päin os A. radialis pisiformen ohi huomaa että Retinaculum parivaljakko kulkee canalis flexorum carpin ulkopuolella (459, 460, 461), mutta lig. carpi palmaren alla. Jos olet tarkkana voit huomata, miten Rannekanavan anatomiaa N. ulnaris et a. ulnaris Os pisiforme N. ulnaris, syvä ja pinnallinen haara Hypothenarlihakset Syvän fleksorin kiinnityskohta Lig. carpi palmaren alta löytyy retinaculum flexorum Sormien fleksorijänteet A., n. ulnaris Lig. carpi palmare A. et n. ulnaris A. et n. ulnaris N. medianus Arcus palmaris superficicialis Mm. lumbricales Heikki Hervonen/ 21

23 hermon pinnalliset haarat kulkeutuvat IV ja V sormiin ja syvä haara sukeltaa kämmenen syvyyksiin, 476). Tämän jälkeen leikkaa aponeurosis palmaris samalla tavalla terävästi pois varoen vahingoittamasta alla olevia hermo ja verisuonirakenteita. Nyt voit saada esiin Netterin kuvien 460 ja 461a tyyppiset rakenteet. Kuvaile vielä nervus medianuksen topografinen kulku koko matkaltaan ryhmälle. 22

24 Ranneluiden halkileikkaus HALKILEIKKAUS, OIKEA RANNE DORSAALISUUNNASTA Articulatio radioulnaris distalis Discus articularis Os triquetrum Heikki Hervonen Os pisiforme Os hamatum Os capitatum Ulna Radius YLÄRAAJAN NELJÄNNEN DISSEKTION OPPIMISTAVOTTEET Antebrachiumin posterioriset lihakset. Os lunatum Art. radiocarpalis Os scaphoideum Art. mediocarpalis Os trapezoideum Os trapezium Art. carpometacarpalis Art. intermetacarpales Dorsum mani et digiti, edellisten jänteet, jännetupet ja ojentaja-aponeuroosi Anatominen nuuskakuppi, os scaphoideum, arteria radialis ja ramus superficialis nervi radialis Yläraajan nivelet Tavoitteet, tärkeimmät rakenteet ja käsitteet: - Antebrachiumin posterioriset lihakset. Pinnalliset: m. brachioradialis, extensor carpi radialis longus et brevis, abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis, extensor digitorum, extensor digiti minimi, extensor carpi ulnaris ja syvät: extensor pollicis longus, extensor indicis, supinator. - Dorsum mani et digiti, edellisten jänteet, jännetupet ja ojentaja-aponeuroosi - Anatominen nuuskakuppi, os scaphoideum, arteria radialis ja ramus superficialis nervi radialis - Yläraajan nivelet: articulatio interphalangealis, metacarpophalangealis, carpo-metacarpalis I, mediocarpalis, radiocarpalis, radioulnaris distalis et proximalis, cubiti, humeri Dissektioon valmistavat itseopiskelutehtävät: Selvitä seuraavat seikat: - Mikä on jännetuppi OSIO 5 Yläraajan neljäs dissektio 23

25 - Mi(t)kä hermo(t) ovat tärkeät ranteen: a) fleksiossa b) ekstensiossa c) supinaatiossa d) pronaatiossa - N. radialiksen kulku ja sen hermottamat lihasryhmät (huom.: älä opettele yksittäisiä lihaksia voit päätellä ne yleissäännöstä) ja ihoalueet Työvaiheet: I II Antebrachiumin ja käden dorsaalipuoli Yläraajan nivelet Vaihe I: Antebrachiumin ja käden dorsaalipuoli Jos posterioripuolen dissekoiminen on hankalaa yläraajan asennon vuoksi, voit irrottaa koko yläraajan vartalosta katkaisemalla scapulan ja vartalon väliset lihakset sekä hermoverisuonipunoksen. Käsivarren ja käden dorsumin pintahermot ja- laskimot N. cutaneus ante- Nervus radialiksen ramus cutaneus antebrachii posterior N. cutaneus antebrachii latreralis (N. musculocutaneus) brachii medialis brachii latreralis Poistetaan iho ja subcutis antebrachiumista ja käden Vena basilica Vena cephalica dorsumista. Samalla Ramus dorsalis nervi ulnaris nervi radialis törmäät pintalaskimoihin, Rete venosum dorsale mani joista vena cephalica ja basilica saavat alkunsa (480). Etsi sekä n. ulnariksen että n. radialiksen dorsaalinen Heikki Hervonen Ramus superficialis ihohaara ja seuraa niiden haaroittumista sormiin (468, 480) ja erityisen huolella yhteen sormeen (468, 471). Paljasta antebrachiumin dorsaalinen lihasreliefi (444) poistamalla syvä peitinkalvo. Tunnista m. extensor carpi radialis longus ja brevis, sitten m. extensor digitorum ja edelleen m. extensor carpi ulnaris ja vielä m. anconeus(444). Preparoi seuraavaksi pinnalliset lihakset irti alustastaan, katkaise ne sekä käännä ne syrjään voidaksesi tunnistaa syvät lihakset (445): m. extensor indicis, m. extensor pollicis longus, m. extensor pollicis brevis, m. abductor pollicis longus sekä m. supinator. Löydätkö niiden jännetupet? Seuraa antebrachiumissa sijaitsevien extensori-lihasten jänteitä ranteeseen. Huomaat, että ne sukeltavat retinaculum extensorumin alitse. Tässä kohdassa jänteitä ympäroi synoviaalikalvo = jännetuppi, jonka saa Heikki Hervonen Käsivarren ojentaja-puolen lihakset M. brachioradialis M. anconeus (M. flexor carpi ulnaris) M. ext. carpi radialis longus, brevis et ulnaris M. ext. pollicis longus M. extensor indicis M. ext. digitorum M. ext. digiti minimi M. abductor pollicis longus et brevis Retinaculum extensorum M. extensor carpi radialis longus M. extensor carpi radialis brevis M. supinator M. abductor pollicis longus M. extensor pollicis brevis Oikea käsivarsi takaa katsottuna Ranteen ja kädenselän jänteet ja -tupet Retinaculum extensorum M. extensor carpi ulnaris M. ext. digiti minimi M. ext. indicis M. abd. digiti minimi Connexus intertendinei Dorsaaliaponeuroosi M. ext. digitorum M. ext. pollicis longus M. extensor carpi radialis longus et brevis M. abductor poll. longus M. ext. pollicis brevis et longus Mm. interossei dorsales Heikki Hervonen 24

26 näkyviin (jos se on ehjä) ruiskuttamalla siihen nestettä, esim vettä, jolloin se pingottuu. Seuraa sormien extensorijänteitä ainakin yhden sormen kärkeen asti (464), jolloin huomaat, että jänne muodostaa välillä extensori-aponeuroosin. Mikä on jännetupen funktio? Piirrä oheen jännetupen poikkileikkaus. Mikä on tenosynoviitti? Setäsi mainitsee, että tenniskyynärpää taas vaivaa, ja kysyy neuvoasi. Mikä ihmeen tenniskyynärpää? M extensor pollicis longus- ja brevis-jänteiden väliin jää syvennys, "anatominen nuuskakuppi". Sidekudosta hieman nyppimällä löydät sen pohjalta a. radialiksen (467) juuri ennen kuin valtimo sukeltaa peukalon hangasta jälleen palmaaripuolelle. Arteria radialis kulkee anatomisen nuuskakupin pohjalla Arcus carpi dorsalis Heikki Hervonen A. radialis M. ext. pollicis longus Aa. metacarpales dorsales Mikä proksimaalisen rivin ranneluu löytyy anatomisen nuuskakupin pohjalta? Ramus superficialis nervi radialis Os scaphoideum Os trapezium M. abductor pollicis longus M. ext. pollicis brevis Vaihe II: Yläraajan nivelet a. Käden pienet nivelet (M7p ; Gray2p 755) Kaikkia niveliä lähestytään ensin dorsaali puolelta. Tarkastele nivelpinnat ja ligamenttien kiinnitykset myös luurangosta sekä liikeradat itseltäsi. Mistä sanoista tulevat käden nivelistä käytetyt lyhenteet: CMC, MCP, PIP, DIP? Tarkastele ensin PIP-niveliä. Puhdista yhdestä sormesta nivelet ja nivelsiteet. Vertaa sitä, omaasi, luurankoa ja kuvia 456, 458, 471. Preparoi yksi MCP-nivel dorsaali suunnasta (456-8). Mille kohdalle tämä nivel projisoituu kämmenen puolella? Kuvaile MCP-nivelen rakenne! Articulatio metacarpophalangealis (MP) Capsula articularis Lig. collaterale Heikki Hervonen/ Sormen ligamentit ja toiminta Lig. palmare Lig. palmare Capsula articularis Lig. collaterale Articulatio interphalangealis proximalis (PIP) Art. interphal. distalis (DIP) Yksi laskettelijan tai koripalloilijan tavallisimmista vammoista on peukalon vääntyminen hyperekstensioon. Mikä ligamentti tällöin vaurioituu? Miten testaisit sen funktion? Miksi näin vähäinen vamma usein korjataan kirurgisesti? 25

27 Kämmenluiden nivelistä tärkein on I carpometacarpea nivel eli peukaloa vastaavan metakarpaaliluun tyvinivel (455-6). Tarkastele sitä vainajasta ja luurangosta ja totea omasta kädestäsi sen liikkeet. Kuvaile sen rakenne. Vertaile sormien II V vastaavien nivelten liikkuvuutta I:een verrattuna. Työpaikan sisäisessä lentopallo-ottelussa pelaaja sai kovan syötön suoraksi ojennetun vasemman etusormensa kärkeen. Sormen kärkinivelen seudussa tuntui kova pistävä kipu. Muutaman tunnin kuluessa, kun pahin kipu oli laantunut, hän huomasi että etusormen kärkinivelen selkäpuolella oli turvotusta eikä hän pystynyt ojentamaan sormenpäätä suoraksi. Mikä on diagnoosisi? 2. Rannenivel (M7p ; Gray2p 754-5) Avaa rannenivel dorsaalipuolelta (455). Tunnista nivelkuoppa ja nivelnasta. Mitkä rakenteet muodostavat nielkuopan? Tunnista proksimaaliset ranneluut. Tutki erityisesti radiuksen ja ulnan osallistuminen niveleen. Erotatko erillisiä nivelonteloita? Entä välilevyä? Articulatio radioulnaris distalis Discus articularis Os triquetrum Ranneluiden halkileikkaus HALKILEIKKAUS, OIKEA RANNE DORSAALISUUNNASTA Heikki Hervonen Os pisiforme Os hamatum Os capitatum Ulna Radius Os lunatum Art. radiocarpalis Os scaphoideum Art. mediocarpalis Os trapezoideum Os trapezium Art. carpometacarpalis Art. intermetacarpales Ranneluiden sidokset ovat vahvat Lig. radioulnare dorsale Lig. ulnocarpale dorsale Lig. collat. carpi ulnare Lig. radiocarpale dorsale Heikki Hervonen Membrana interossea Lig. radioulnare palmare Lig. radiocarpale palmare Lig. collat. carpi radiale Lig. ulnocarpale palmare Lig. collaterale carpi ulnare Hamulus ossis hamati Lig. pisohamatum Lig. pisometacarpale 3. Kyynärnivel (M7p ; Gray2p 724-9) Tutki kyynärnivel puhdistamalla se ensin ympäröivistä lihaksista, tutkimalla kollateraali ja anulaarinivelsiteet (438) sekä lihasten kiinnityskohdat sekä avaamalla lopuksi nivel ympäriinsä nivelpintojen tarkastelua varten (436-9). Kuvaile, miten radius ja ulna liittyvät toisiinsa. Testaa ja kuvaile mitä tapahtuu proksimaalisessa ja distaalisessa radioulnaarinivelessä ja miten radius ja ulna liikkuvat toistensa suhteen pro-supinaatioliikkeessä? 4. Olkanivel (M7p ; Gray2p 670-5) Lopuksi preparoidaan olkanivel (423). Nyt voit avata nivelen kokonaan, jotta pääset näkemään m. biceps brachiin pitkän jänteen kulun Epicondylus laterale Capitulum Caput radii Processus coronoideus Nivelkapseli H. Hervonen/ Kyynärnivelen luurakenteet Nivelnastat eli condylus laterale et mediale Epicondylus mediale Trochlea Incisura trochlearis Chorda obliqua Membrana interossea Fossa coronoidea Kyynärnivelen ligamentit sivulta Humerus Lig. collaterale laterale Lig. anulare Lig. collaterale mediale Radius Lig. anulare Ulna Olkanivelen tukirakenteita Ligamentum Acromion coracoacromiale Supraspinatus-jänne Ligamentum coracohumerale Subscapularis-jänne M biceps brachii, pitkän pään jänne Processus coracoideus H. Hervonen/ Clavivula Ligg. glenohumeralia ovat nivelkapselin vahventumia Ligamentum coracoclaviculare H. Hervonen/ Copyright

28 sekä tutkimaan nivelpinnat. Selosta olkanivelen tukirakenteet Mitkä ja missä ovat olkanivelen bursat? Bursa subdeltoidea/subacromiale M. deltoideus H. Hervonen/ Bursa subdeltoidea M. subscapularis M. biceps brachiin pitkän pään jänne Supraspinatusjänne Nivelkapseli M. supraspinatus M. supraspinatus, jänne (tendo)* Bursa subdeltoidea, ei yhteyttä nivelonteloon M. infraspinatus, jänne (tendo)* Nivelkapseli Cavitas glenoidalis M. teres minor, tendo* Olkanivelen rakenteita Acromion Bursa subscapularis on yhteydessä nivelonteloon Lig. coracoacromiale Processus coracoideus Lig. coracohumerale Lig. glenohumerale sup. M. biceps brachii, tendo M. subscapularis, tendo H. Hervonen/ Lig. glenohumerale medius * jänne kasvanut kiinni nivelkapseliin Lig. glenohumerale inferius 27