VAIKUTTAVUUDEN MITTAAMINEN ERIKOISSAIRAANHOIDOSSA

Sosiaali- ja terveysjohtamisen MBA tutkielma Tampereen yliopisto Tampereen teknillinen yliopisto VAIKUTTAVUUDEN MITTAAMINEN ERIKOISSAIRAANHOIDOSSA Mikael Victorzon Sosiaali- ja terveysjohtamisen MBA 4/2012 Ohjaaja: Harri Sintonen, tarkastanut Pekka Rissanen Tampereen yliopisto ja Tampereen teknillinen yliopisto

1 TIIVISTELMÄ Tekijä: Victorzon, Mikael Tutkielman nimi: Vaikuttavuuden mittaaminen erikoissairaanhoidossa MBA tutkielma: 82 sivua, 11109 sanaa Aika: Joulukuu 2012 Avainsanat: vaikuttavuus, kustannusvaikuttavuus, 15D, QALY, QoL, HRQoL, utiliteetti, kustannusutiliteetti, KUA Päämäärä: Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli perehtyä terveystaloudellisiin käsitteisiin sekä hoidon vaikuttavuuden mittaamiseen Suomen erikoissairaanhoidon näkökulmasta. Menetelmät: Kirjallisuuskatsaus Tulokset: Suomessa on mahdollista kerätä järjestelmällisesti tietoa hoidon vaikuttavuudesta varsinaisen tutkimustyön ulkopuolellakin melko vähäisin ponnistuksin. Geneerinen (yleinen, ei-sairausspesifinen) 15D-elämänlaatumittari soveltuu tähän tarkoitukseen hyvin ja on Suomessa suhteellisen laajassa käytössä. Potilastietojärjestelmien yhteensopimattomuus kuitenkin estää tiedon vapaata kulkua, mikä hankaloittaa hoitoketjujen kokonaiskustannusten arviointia. Kustannusvaikuttavuusarvioita, joissa mitataan laatupainotettuja lisäelinvuosia (QALY) ennen hoitoa ja hoidon jälkeen löytyy kirjallisuudesta edelleen vähän. Vaikuttavuustiedon merkitys kasvaa väestön vanhetessa ja yhteiskunnan taloudellisen tilanteen huonontuessa. Sairausspesifisiä rekistereitä on Suomessa käytettävissä vähän, mikä johtuu Suomen tiukasta rekisterilainsäädännöstä. Terveydenhuoltojärjestelmän suorituskyvyn mittaaminen on keskeisessä asemassa, jos halutaan parantaa kansanterveyttä, lääketieteellistä hoitoa, hoidon saatavuutta tai terveydenhuollon hallintoa. Suorituskykyä koskevan tiedon rooli päätöksenteossa, suunnittelussa sekä

2 resurssien jaossa on vielä epäselvä, mutta on selvästi kasvanut viime vuosina monessa maassa. Epäselvää on kuitenkin edelleen, kuinka paljon kustannus-vaikuttavuusarviot loppujen lopuksi vaikuttavat terveydenhuollon päätöksenteossa Suomessa. Johtopäätökset: Järjestelmällisesti kerätty tieto hoidon vaikuttavuudesta ja kustannusvaikuttavuudesta on keskeisessä asemassa, kun erikoissairaanhoidon palveluja järjestetään tulevaisuudessa. Suomen rekisterilainsäädäntö pitäisi muuttaa sallivampaan suuntaan ja tietoja tulisi kerätä sairausspesifisiin rekistereihin erityisesti uusien hoitomuotojen käyttöönoton yhteydessä. Potilastietojärjestelmiä pitäisi muuttaa siten, että olennaiset tiedot koko hoitoketjusta tallentuisivat samaan paikkaan. 15Delämänlaatumittari toimii hyvin Suomen olosuhteissa, ja sen järjestelmällistä käyttöä koko terveydenhuollossa tulisi edistää. Kustannus-utiliteettianalyysin (KUA) avulla lasketut laatupainotetut lisäelinvuodet (QALYt) katsotaan tällä hetkellä parhaaksi menetelmäksi laskea tietyn intervention vaikuttavuutta ja kustannusvaikuttavuutta. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) olisi sopiva yksikkö huolehtimaan kerättyjen vaikuttavuustietojen analyyseista ja niistä tiedottamisesta.

3 LYHENTEITÄ QoL: Quality of life; Elämänlaatu HRQoL: Health Related Quality of life; Terveyteen liittyvä elämänlaatu 15D: Terveyteen liittyvän elämänlaadun mittari 36SF: Terveyteen liittyvän elämänlaadun mittari EQ-5D: EuroQoL terveyteen liittyvän elämänlaadun mittari KHA: Kustannus-hyötyanalyysi KVA: Kustannus-vaikuttavuusanalyysi KMA: Kustannusten minimointianalyysi KUA: Kustannus-utiliteettianalyysi : Euro ERVA: Erityisvastuualue HILMO: Hoitoilmoitusrekisteri HUI: Health Utilities Index; terveyteen liittyvä elämänlaadun mittari HUS: Helsinki-Uusimaan sairaanhoitopiiri ICER : Incremental cost-effectiveness ratio; Inkrementaalinen kustannusvaikuttavuussuhde PERFECT: Performance, effectiveness and cost of treatment episodes; Hoitoketjun toimivuus, vaikuttavuus ja kustannukset -hanke PROM: Patient reported outcome measure QALY: Quality-adjusted life year; Laatupainotettu elinvuosi VAS: Visual analogue scale

4 ALKUSANAT Nykyisiä terveydenhuoltojärjestelmiä ei ole organisoitu tuottamaan terveyttä riittävän tehokkaasti. Niiden tärkein tuotos näyttäisi olevan hoito, ei terveys. Terveyden tehokas tuottaminen hillitsee kustannuksia. Hoito olisi järjestettävä terveysongelmien mukaisesti yhtenä kokonaisuutena. Vaikuttavan hoidon tuottaminen vaatii osaamista, jonka kehittyminen edellyttää riittäviä suoritemääriä kussakin tuottajaorganisaatiossa. Vaikuttavuutta pitäisi myös järjestelmällisesti ja toistuvasti mitata, jotta hoitoja ja hoitojen vaikuttavuutta voidaan kehittää. Tämän sosiaali- ja terveydenhuollon MBA IV -kurssin lopputyön tarkoituksena oli syventyä erikoissairaanhoidon vaikuttavuuden mittaamiseen, kuvata erilaisia vaikuttavuuteen liittyviä määritelmiä ja mittareita sekä arvioida mittareiden käyttökelpoisuutta. Lisäksi tavoitteena oli pohtia, onko tietojen laaja-alainen rutiinikerääminen varsinaisen tutkimustyön ulkopuolella järkevää. Kiitän kurssin vetäjää Markku Lehtoa mielenkiintoisesta koulutuksesta ja hyvistä järjestelyistä. Markun laajasta kokemuksesta sosiaali- ja terveydenhoidon alalta oli meille kaikille kurssilaisille suurta hyötyä. Kiitän myös tämän lopputyön ohjaajaani, professori Harri Sintosta arvokkaista kommenteista tätä käsikirjoitusta tehtäessä. Lopuksi haluan kiittää kaikkia kurssilaisia. Teidän kanssa oli mukavaa hakea hieman etäisyyttä arkityöhön ja yhdessä pohtia asioita ja parantaa maailmaa. Mitähän sitä seuraavaksi keksisi?

5 SISÄLLYS TIIVISTELMÄ... 1 LYHENTEITÄ... 3 ALKUSANAT... 4 SISÄLLYS... 5 1. JOHDANTO... 7 2. VAIKUTTAVUUDEN KANNALTA TÄRKEITÄ TERVEYSTALOUSTIETEEN KÄSITTEITÄ... 11 2.1 Taloudellinen arviointi... 13 2.1.1 Kustannusten minimointianalyysi (KMA)... 14 2.1.2 Kustannus-vaikuttavuusanalyysi (KVA)... 15 2.1.3 Kustannus-utiliteettianalyysi (KUA)... 15 2.1.4 Kustannus hyöty-analyysi (KHA)... 16 2.1.5 Kustannus-utiliteettilaskenta käytännössä... 18 3. VAIKUTTAVUUDEN MITTARIT... 20 3.1 PROMs (Patient Reported Outcome Measures)... 20 3.2 Tautispesifiset mittarit... 23 3.3 Geneeriset mittarit... 23 3.3.1 15D... 25 3.3.2 15D-mittausten käyttömahdollisuudet... 28 3.3.3 QALY-laskennat käytännössä... 29 3.3.4 Tuottavuuden vertailu... 31 3.3.5 Vaikuttavuuden vertailu... 35 3.3.6 SF-36... 39 3.3.7 EQ-5D (EuroQoL)... 39 3.3.8 Muita... 40 3.3.9 PROMs:ien valinta... 40

6 3.3.10 Käytön esteitä... 42 3.3.11 Rekisterit... 44 4. PERFECT-hanke... 45 4.1 Tekonivelkirurgia... 48 4.2 Aivohalvaus (stroke)... 50 4.3 Keskoset... 51 4.4 Sepelvaltimon ohitusleikkaus ja pallolaajennus... 52 4.5 Menetelmien kehittäminen... 53 5. POHDINTA... 54 5.1 HUS... 56 5.2 Corame Oy... 57 5.3 Potilastietojärjestelmät... 58 5.4 Kuka analysoi?... 59 5.5 Vaikutukset päätöksentekoon?... 61 5.6 Mitä vaikuttavuustiedoilla oikeasti pitäisi tehdä?... 64 5.6.1 PERFECT... 64 5.6.2 Rekisterit... 68 5.6.3 15D... 69 6. PÄÄTELMÄT... 72 7. LÄHTEET... 73 8. LIITTEET... 78 8.1 Esimerkki QALY laskennasta... 78 8.2 Esimerkki KVA- ja KUA-laskennasta... 79

7 1. JOHDANTO Länsimaiden ikääntyvä väestö ja jatkuvasti niukkenevat taloudelliset voimavarat asettavat yhä enemmän vaatimuksia terveydenhuoltojärjestelmän tehokkuudelle. Kaikkia terveyteen mahdollisesti myönteisesti vaikuttavia toimia ei voimavarojen niukkuuden vuoksi voida toteuttaa. Tehokkuutta yritetään usein lisätä parantamalla hoidon saatavuutta, allokoimalla voimavaroja tietyille potilasryhmille tai parantamalla annettujen hoitojen tuloksia (Palmer and Torgerson 1999; Dowie 2001; Shiell, Donaldson ym. 2002; Cox, Laupland ym. 2006). Terveydenhuoltojärjestelmän suorituskyvyn mittaaminen on keskeisessä asemassa, jos kansanterveyttä, lääketieteellistä hoitoa, hoidon saatavuutta tai järjestelmän hallinnointia halutaan parantaa. Suorituskykyä koskevan tiedon rooli päätöksenteossa, suunnittelussa sekä resurssien jaossa on selvästi kasvanut viime vuosina monessa maassa (Power 1999; Smith 2009). Suomessa terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) kerää vuosittain tuottavuustietoja kaikilta sairaanhoitopiireiltä. Sairaaloita verrataan tuottavuudeltaan keskenään, mutta tuottavuustiedon merkitys ilman samanaikaista vaikuttavuustietoa on kuitenkin vähäinen. Jos annetun hoidon vaikuttavuus on huono, hyväksi luokiteltu tuottavuus on tosiasiassa tehottomuutta. Potilastietojärjestelmät ja koko IT-vallankumous mahdollistavat runsaan datakeruun terveydenhuoltojärjestelmän erilaisista toiminnoista ja periaatteessa tarjoavat mahdollisuuden automaattiseen vaikuttavuuden mittaamiseen. Ellei kliinikolla ole käytettävissä luotettavaa tietoa potilaan tautihistoriasta, terveydentilasta ja elämäntilanteesta, voi oikean hoidon oikea-aikainen antaminen olla vaikeaa. Lisäksi

8 tiedonpuute voi johtaa turhiin tutkimuksiin, jo tehtyjen tutkimusten toistamiseen sekä ongelmiin hoidon suunnittelussa ja jatkuvuudessa (Smith, Moissalos ym. 2009). Samalla tavalla myös potilaiden voi olla vaikea löytää se tieto, jonka perusteella he voisivat tehdä päätöksiä hoitovaihtoehdoista ja/tai hoitopaikasta. Eri palvelutuottajien antaman saman hoidon vaikuttavuuden vertailu voisi auttaa potilasta varsinkin nyt, kun hoitopaikan valinnanvapaus on hoitotakuulain voimaantulon myötä lisääntymässä. Potilastietojärjestelmiä kritisoidaan Suomessa yleisesti. Järjestelmien puutteet johtuvat kuitenkin usein heikosta johtamisesta. Potilastietojärjestelmien käytön kehittäminen ja tehostaminen helpottaisi suuresti erilaisten hoitojen ja hoitoketjujen vaikuttavuuden järjestelmällistä mittaamista. Mahdollistamalla potilaiden sähköinen asiointi kyettäisiin potilaiden oma-aloitteista osallistumista hyödyntämään sairauksien tutkimuksessa ja hoidossa. Jos potilas esimerkiksi täyttäisi esitietonsa sähköisesti, olisi samalla mahdollista tallentaa järjestelmällisesti myös vaikuttavuuden ja kustannusvaikuttavuuden mittaamisessa tarvittavat tärkeät perustiedot. Ottamalla potilaat aktiivisiksi toimijoiksi sekä erikoissairaanhoidossa että perusterveydenhuollossa voidaan hoitoprosesseja kehittää aiempaa potilaslähtöisemmiksi ja toimivammiksi, hoitaa sairauksia entistä tehokkaammin sekä parantaa potilastyytyväisyyttä ja hoitojen vaikuttavuutta. Vaikuttavuutta voidaan mitata monella tasolla. Tautispesifinen lähestymistapa antaa tietoa yksittäisten palvelujen kustannusvaikuttavuudesta. Koko terveydenhuoltojärjestelmän vaikuttavuuden mittaaminen vaatii kuitenkin enemmän tietoja koko hoitoepisodista. PERFECT-hankkeessa pyritään selvittämään kokonaisten hoitoepisodien vaikuttavuutta ja kustannusvaikuttavuutta yhdistämällä eri rekisteritietoja. Näin kansallisella tasolla kerätty data mahdollistaa eri

9 sairaanhoitopiirien vertailun keskenään. Hankkeen päämääränä on lisätä terveyttä ja kansanterveyttä. Kansanterveyttä on perinteisesti tutkittu karkeilla mittareilla, kuten vakioidulla kuolleisuudella, elinajanodotteella sekä menetetyillä elinvuosilla. Menetetyt elinvuodet voidaan vakioida toimintakyvyttömyyden (disability) osalta (disability adjusted life years, DALYs). Tällaisia mittareita käytetään usein kansainvälisessä sekä alueellisessa vertailussa. Nämä mittarit ovat suhteellisen helppokäyttöisiä ja niillä saadaan hyödyllistä tietoa, mutta niillä on vaikea määrittää, kuinka paljon itse terveydenhuolto vaikuttaa mittaustuloksiin. Terveydenhuollon vaikutusta terveyteen voidaan parhaiten tutkia käyttämällä kliinisiä tulosmittareita. Perinteisesti tämä on tehty tutkimalla hoidon jälkeistä mortaliteettia, joka on kuitenkin hyvin karkea tulosmittari. Yhä enemmän käytetään yleisempiä mittareita, joilla pyritään tarkemmin selvittämään yksilön terveydentila. Ajatellaan, että kukaan muu ei ole pätevämpi arvioimaan potilaan terveydentilaa kuin potilas itse, ja siksi käytetään potilaan itse täytettäviä kyselykaavakkeita, PROMs (patient reported outcome measures). Nämä voivat olla suppeampia, tautispesifisiä mittareita tai laajempia, geneerisiä mittareita. Tällaiset kliiniset tulosmittarit muodostavat jonkinlaisen kultaisen standardin terveydenhuollon vaikuttavuuden arvioinnissa. Niiden käyttökelpoisuus voi kuitenkin monesti olla kyseenalainen. Voi olla äärimmäisen vaikeaa tai kallista kerätä kaikki tarvittava tulostieto, ja usein tulos tulee todistetuksi vasta pitkän ajan kuluttua (jolloin voi olla jo myöhäistä reagoida). Käyttökelpoisia ovat myös kliiniset prosessimittarit, jotka perustuvat tekoihin, joiden tiedetään liittyvän tulevaisuudessa terveydenhuollon hyvään tulokseen. Tällaisia prosessimittareita ovat esimerkiksi verenpaineen mittaaminen hypertensiopotilailla tai verensokerin mittaaminen diabeetikoilla.

10 Tämän katsauksen tarkoituksena on syventyä erikoissairaanhoidon vaikuttavuuden mittaamiseen, kuvata erilaisia vaikuttavuuteen liittyviä määritelmiä ja mittareita sekä arvioida niiden käyttökelpoisuutta. Lisäksi tavoitteena on pohtia, onko tietojen laajaalainen rutiinikerääminen varsinaisen tutkimustyön ulkopuolella järkevää. Niin ikään pyritään selvittämään, miten rekisteri-, PERFECT- ja vaikuttavuusdataa voitaisiin käyttää hoitojen kehittämisessä. Toisin sanoen tavoitteena on pohtia, onko vaikuttavuustiedoilla vaikuttavuutta esimerkiksi päätöksenteossa.

2. VAIKUTTAVUUDEN KANNALTA TÄRKEITÄ TERVEYSTALOUSTIETEEN KÄSITTEITÄ Terveydenhuollossa keskeisintä on toiminnan ja tuotteen vaikutus terveydentilaan (=vaikuttavuus) ja tämä suhteessa panoksiin (=tehokkuus). Satunnaistetut kokeet ovat luotettavin menetelmä selvittää lääketieteellisten interventioiden vaikuttavuutta. Niiden heikkoutena on kuitenkin tutkimusasetelma, joka ei yleensä vastaa todellista hoitotilannetta. Tutkimuspotilaat ovat sisäänotto- ja poissulkukriteereitten vuoksi valikoituneita, ja heitä hoitavat yleensä kokeneet lääkärit erikoistuneissa hoitoyksiköissä, joissa kliininen osaaminen on keskivertoa parempaa. Näistä syistä hoitokokeiden osoittama vaikuttavuus on useimmiten suurempi kuin tavanomaisissa terveydenhuollon olosuhteissa (Malmivaara 2012). Käyn seuraavaksi läpi erilaisia hoidon vaikuttavuuden kannalta tärkeitä määritelmiä kirjallisuuden valossa. Vaikuttavuus (Effectiveness, value, performance) Vaikuttavuudella tarkoitetaan vaikutusta terveydentilaan eli muutosta terveydentilassa. Satunnaistetuissa kokeissa vaikuttavuus on aina parempi kuin todellisuudessa. Arkivaikuttavuus (Real-Effectiveness) Arkivaikuttavuus kuvaa vaikuttavuutta reaalimaailmassa ja yleensä se on karkeasti puolet satunnaistetuissa kokeissa saavutetusta tehosta.

12 Teho (Efficacy) Teho kuvaa, kuinka hyvin jokin interventio vaikuttaa terveydentilaan (mitataan usein optimaalisissa olosuhteissa eli satunnaistetuissa kokeissa). Tehokkuus (Efficiency) Tehokkuus tarkoittaa vaikuttavuuden suhdetta panoksiin. Usein käytetty tehokkuuden mitta on kustannus-vaikuttavuussuhde; mitä pienempi tämä suhde on, sitä parempi. Teho verrattuna tehokkuuteen Voiko joku terveydenhuollon interventio toimia (teho) ja toimiiko se käytännössä (tehokkuus) ja onko se sen arvoista (millä hinnalla? vrt. kustannusvaikuttavuus)? Tuotos Tuotos on esimerkiksi hoitoepisodin lopputulos. Tuottavuus Tuottavuudella tarkoitetaan tuotoksen suhdetta siihen käytettyihin panoksiin, jotka voidaan ilmoittaa joko rahana tai muina resursseina. - Taloudellisuus Taloudellisuus on tuottavuuden käänteisluku. - Kustannusvaikuttavuus Kustannusvaikuttavuus mittaa saavutetun vaikuttavuuden hintaa.

13 Elämänlaatu (QoL) Laatu-käsitteen sisällöstä ja sen mittaamisesta ei vallitse täyttä yksimielisyyttä, vaan laadulla on lukuisia määritelmiä ja eri tieteenaloilla puhutaan vaihtelevasti laadusta ja vaikuttavuudesta. Laatupainotetut lisäelinvuodet (quality-adjusted life years,qaly) Hoidon vaikuttavuutta voidaan mitata laatupainotettujen lisäelinvuosien eli QALYjen (quality-adjusted life years gained) muutoksella. Tähän tarvitaan elämänlaatumittari, joka voi olla joko ns. geneerinen tai sairausspesifinen. 2.1 Taloudellinen arviointi Terveystaloustiede tutkii, miten terveystarpeisiin nähden niukat terveydenhuollon voimavarat kohdennetaan (miten asiat ovat) ja miten ne tulisi kohdentaa ja käyttää niin, että niistä saatava terveyshyöty olisi mahdollisimman suuri (miten asioiden tulisi olla). Toisin sanoen terveystaloustiede mittaa ja arvottaa terveyden säilyttämiseksi sekä sairauden ehkäisemiseksi, lievittämiseksi ja parantamiseksi tarkoitettujen vaihtoehtoisten toimenpiteiden tai menetelmien kustannus- ja terveysvaikutuksia sekä vertaa näiden vaikutusten suhdetta eli tehokkuutta. Oleellista on pyrkimys tehokkuuteen eli siihen, että toiminnan tavoitteet saavutettaisiin annettujen rajoitusten mukaisesti. Kaikkia terveyteen mahdollisesti myönteisesti vaikuttavia toimia ei voimavarojen niukkuuden vuoksi voida toteuttaa. Kaikkien hyvinvoinnin kannalta olisi toivottavaa, että valinnat tehtäisiin siten, että terveydenhuollon tavoitteet saavutettaisiin annettujen rajoitusten mukaisesti niin täydellisesti kuin mahdollista. Pitäisi valita tehokkaimmat toimet.

14 Tietomme erilaisten vaihtoehtoisten toimien seurauksista ovat kuitenkin puutteelliset. Tämä koskee toimenpiteiden vaikuttavuutta, mutta myös niiden kustannuksia. Jotta vaihtoehtoisten toimien joukosta pystyttäisiin valitsemaan tehokkaimmat, on pyrittävä mittaamaan sekä toimien vaikuttavuutta että niiden kustannuksia. On siis tehtävä arviointi. Arviointitutkimus voidaan jakaa kahteen tyyppiin. Ei-taloudellinen arviointi on useimmiten kliinistä arviointia, jonka hyvyyden kriteeri on toiminnan vaikuttavuus, kustannusanalyysissa taas kustannus. Taloudellisen arvioinnin keskeinen ajatus on, ettei toimintoa voida suosia vain sillä perusteella, että se on vaikuttavampi tai halvempi, vaan on otettava huomioon sekä vaikuttavuus että kustannukset eli se, mitä toiminnan vuoksi toisaalta menetetään. Taloudellisessa arvioinnissa hyvyyden kriteeri on siten tehokkuus. Käyn seuraavissa viidessä kappaleessa hieman tarkemmin läpi taloudellisen arvioinnin menetelmiä nojautuen kirjaan Terveystaloustiede (Sintonen ja Pekurinen, 2009). 2.1.1 Kustannusten minimointianalyysi (KMA) Kustannusten minimointianalyysiä voidaan käyttää, kun tiedetään, että vertailtavat hoitomuodot tuottavat saman terveydellisen lopputuloksen. Menetelmä on käyttökelpoinen kun etsitään vaihtoehtoa, jolla samaan lopputulokseen päästään pienimmin kustannuksin. Kustannusten minimointianalyysi on kuitenkin harvoin käyttökelpoinen, koska eri hoitomuotojen vaikuttavuus on harvoin täysin sama. Monesti kustannusten minimointianalyysia käytetään olettaen, että vaikuttavuus on sama, mutta tällainen käyttö voi olla harhaanjohtavaa ja virheellistä.

15 2.1.2 Kustannus-vaikuttavuusanalyysi (KVA) Terveysvaikutukset mitataan yksinkertaisilla luonnollisilla yksiköillä, kuten lisäelinvuosilla, vältetyillä sairaustapauksilla, kivuttomilla päivillä jne. tai muilla objektiivisilla parametreilla, kuten esimerkiksi muutoksella kolesterolitasossa, verenpaineessa, luuntiheydessä jne. Näin mitattua vaikuttavuutta punnitaan rahamääräisesti arvotettuja kustannuksia vasten. On huomattava, että yksittäisestä vaihtoehdosta ei kustannus-vaikuttavuusanalyysin perusteella voi sanoa, että se olisi tehokas tai kustannusvaikuttavuudeltaan hyvä. On aina tehtävä vertailu johonkin toiseen vaihtoehtoon. Vain vertailun perusteella voidaan sanoa, että jokin vaihtoehto on jotain toista tehokkaampi tai kustannusvaikuttavampi. Kustannusten vaikuttavuusanalyysi antaa usein terveydentilan ja hyvinvoinnin muutoksista liian kapean ja yhteismitattoman kuvan. Menetelmää ei voi käyttää silloin, kun vertailtavien hoitojen päävaikutukset eroavat toisistaan tai kun vertailtavilla hoidoilla on erilaiset sivuvaikutusprofiilit. 2.1.3 Kustannus-utiliteettianalyysi (KUA) Kustannus-utiliteettianalyysi perustuu oletukseen, että terveydenhuollolla on kaksi keskeistä tavoitetta: pitää ihmisiä hengissä mahdollisimman pitkään ja parantaa heidän terveyteen liittyvää elämänlaatuaan. Tässä analyysissä pyritään ottamaan huomioon

16 mahdollinen muutos sekä elämän pituudessa että laadussa. Nämä muutokset yhdistetään yhdeksi mittaluvuksi painottamalla elämän pituutta elämän laadulla. Kustannusutiliteettianalyysilla vaikuttavuutta mitataan muutoksella laatupainotetuissa lisäelinvuosissa (Quality-Adjusted Life Years = QALYs gained), mikä mahdollistaa parhaiten tuloksiltaan erilaisten hoitomuotojen vertailun. Laatupainotettujen elinvuosien mittaamisen katsotaan olevan paras terveydenhuollon vaikuttavuuden mittari tänä päivänä. Geneeriset yhden indeksiluvun elämänlaatumittarit (esim. 15D) mahdollistavat eri hoitomuotojen tuottamien terveyshyötyjen vertailun samassa sairaudessa tai jopa eri taudeissa yhteismitallisesti. Kustannus-utiliteettianalyysissa QALYjen muutokset suhteutetaan syntyneisiin kustannuksiin. Tehokkuuskriteerinä on kustannusutiliteettisuhde, jossa utiliteetti tarkoittaa itse asiassa QALYjen muutosta. Kustannusutiliteettianalyysia pidetään tällä hetkellä parhaana terveydenhuollon taloudellisen arvioinnin menetelmänä. 2.1.4 Kustannus hyötyanalyysi (KHA) Sekä kustannukset että terveyshyödyt mitataan ja arvotetaan rahassa. Tästä on se etu, että kustannuksia ja hyötyjä voidaan verrata suoraan toisiinsa. Tällä analyysilla voidaan mitata, onko saavutettu rahamääräinen hyöty suurempi kuin sairauden hoitoon uhrattu rahallinen panos. Terveyshyötyjen muuttaminen rahamääräisiksi on kuitenkin kiistanalaista tai jopa mahdotonta, joten kustannus-hyötyanalyysin soveltamisessa on usein vaikeuksia. Kustannus-hyötyanalyysin yleisimmät tehokkuuskriteerit ovat hyöty-kustannussuhde tai hyötyjen ja kustannusten erotus eli nettohyöty. Jos jonkin vaihtoehdon hyötykustannussuhde osoittautuu suuremmaksi kuin yksi, vaihtoehdon voidaan sanoa olevan

17 tehokas tai edullinen. Vaihtoehdon, jonka hyöty-kustannussuhde on korkeampi kuin jonkin toisen vaihtoehdon, voidaan sanoa olevan tehokkaampi tai edullisempi.

18 2.1.5 Kustannus-utiliteettilaskenta käytännössä Kun halutaan selvittää, onko uusi terveysteknologia kustannustehokas, tarvitaan tietoa vähintään kahden vertailtavan intervention kokonaiskustannuksista ja vaikuttavuudesta. Vertailu voi johtaa yhdeksään eri tilanteeseen (Taulukko 1). Uusi Vähemmän Vaikuttavuudelta Vaikuttavampi terveysteknologia vaikuttava an sama verrattuna vanhaan Edullisempi 1. Kumpikaan ei dominoi Tarvitaan 4. Uusi dominoi heikosti Ota 7. Uusi dominoi voimakkaasti Ota uusi inkrementaalianalyysi uusi teknologia teknologia käyttöön käyttöön Kustannuksiltaan sama 2. Vanha dominoi heikosti Pysy vanhassa teknologiassa 5. Ei eroja 8. Uusi dominoi heikosti Ota uusi teknologia käyttöön Kalliimpi 3. Vanha dominoi 6.Vanha dominoi 9. Kumpikaan ei dominoi voimakkaasti Pysy heikosti Pysy Tarvitaan vanhassa vanhassa inkrementaalianalyysi TAULUKKO 1. Kustannusvaikuttavuuden päätöksentekomatrix (Drummond, O'Brien ym. 1997).

19 Soluissa 1 ja 9 kuvatuissa tilanteissa tarvitaan inkrementaalianalyysi, jotta voidaan päättää, kumpi teknologia otetaan käyttöön. Tässä analyysissä lasketaan ns. inkrementaalinen kustannus-vaikuttavuussuhde (incremental cost-effectiveness ratio, ICER), joka tarkoittaa kustannusten eroa suhteessa vaikuttavuuden eroon. Uutta interventiota voidaan pitää kustannusvaikuttavana, jos yhteiskunta on valmis maksamaan lisähyödyistä (solu 9) tai jos katsotaan, että kustannussäästöt kompensoivat vähäisempää vaikuttavuutta (solu 1).

20 3. VAIKUTTAVUUDEN MITTARIT 3.1 PROMs (Patient Reported Outcome Measures) Viimeisten 30 vuoden aikana on kehitetty useita suhteellisen helppoja menetelmiä arvioida terveyttä sekä terveydenhuoltojärjestelmien suorituskykyä. Potilaiden kokemuksia terveydestään ja sairauksistaan voidaan luotettavasti mitata kohtalaisen lyhyillä kyselyillä, joita potilaat itse täyttävät. Yleensä näissä kyselyissä pyydetään täyttäjää kuvaamaan omaan terveyteensä liittyvät asiat (oireet) ja näiden asioiden fyysinen, psyykkinen sekä sosiaalinen merkitys. Potilaiden itse raportoimat kokemukset muodostavat tärkeän tietolähteen, jonka hyödyntämisestä potilaiden terveydentilan ja siinä tapahtuvien muutosten mittaamisessa on tullut yleisesti hyväksyttyä. Näitä mittareita nimetään yleensä elämänlaatumittareiksi. Elämänlaatu sinänsä on laaja käsite, johon kuuluu terveyden lisäksi monia muita elämään liittyviä asioita, kuten taloudellinen asema, vapaus, poliittinen järjestelmä, ympäristö yleensä jne. Terveyteen liittyvällä elämänlaadulla (Health Related Quality of Life, HRQoL) tarkoitetaan sitä osaa elämänlaatua (Quality of Life, QoL), joka riippuu terveydestä. Toisin sanoen HRQoL on suppeampi kuin QoL ja ottaa huomioon useita elämään liittyviä asioita, joita terveys, terveydenhuoltojärjestelmä tai terveyspolitiikka voi muuttaa. Yksilötasolla potilaiden kokemukset samasta taudista voivat vaihdella hyvinkin paljon. Tällä tiedolla voi olla suuri merkitys pohdittaessa erilaisia hoitovaihtoehtoja, kuten sitä, kuinka aggressiivista hoidon pitää olla. Lääkäri voi esimerkiksi olla sitä mieltä, että

21 taudin oireet ovat lievät, eivätkä vaadi hoitoa lainkaan. Potilas voi kuitenkin kärsiä oireistaan suhteettoman paljon. Toisella potilaalla voi lääkärin mielestä olla sietämätön tauti, mutta potilas ei kärsi oireistaan juuri lainkaan (Landro 2012). PROMs:eja käytetään usein erilaisissa kansanterveyteen liittyvissä kyselytutkimuksissa tai esimerkiksi selvitettäessä jonkun väestöryhmän käyttämiä terveyspalveluja, kuten sairaalan tai tietyn klinikan käyttöastetta. Esimerkiksi Englannissa on käytössä Health Survey for England (Joint Health Surveys Unit, 2008) -kysely, joka kattaa yli 10 000 sattumanvaraisesti valittua kotitaloutta. Kyselyssä käytetään useita kaavakkeita, joilla kerätään fysiologisia ja laboratorisia parametreja sekä vastanneiden itse kertomia tietoja omasta terveydestään. Kysely suoritetaan säännöllisesti, ja kerätty data on tärkeä tiedonlähde, kun halutaan identifioida ajan trendejä sekä terveyden variaatioita maantieteellisesti ja sosiaalisesti. Lisäksi aika ajoin tehdään yksityiskohtaisempia kyselyitä, kun halutaan selvittää esimerkiksi vajaakuntoisten määrää (disability) tai iäkkäiden ihmisten terveydentilaa. Terveyteen liittyviä kyselytutkimuksia tehdään yhä enenevässä määrin myös kansainvälisesti. Esimerkiksi yli 50-vuotiaiden terveyttä, ikääntymistä ja eläkkeelle siirtymistä kartoittava moniammattillinen SHARE-kyselytutkimus (Survey of Health, Ageing and Retirement) kattaa 11 Euroopan maata. Näiden maiden yhteiseen tietopankkiin kerätään terveyteen liittyvää micro-dataa, tietoa sosioekonomisesta statuksesta sekä sosiaalisesta ja perheiden välisestä verkostoitumisesta (Siegrist ym. 2007). PROMs:it ovat merkittävässä roolissa tässä kyselyssä. Terveydenhuollon ammattilaiset käyttävät PROMs:eja myös yksilötasolla potilaiden hoidossa. Kliinikot ovat havainneet, että esimerkiksi reumatautien rutiinihoidossa voidaan merkittävästi parantaa tuloksia, mikäli PROMs:eja käytetään säännöllisesti potilaiden toimintakyvyn ja kipuoireiden selvittelyssä (Pincus ja Wolffe, 2005).

22 Kliinisissä tutkimuksissa PROMs:it voivat antaa näyttöä, jota ei muilla menetelmillä ole saatavissa. Tähän sisältyvät kaikki toivotut ja ei-toivotut seuraukset tutkittavasta terveydenhuollon interventiosta, olipa sitten kyseessä uusi lääkehoito, uusi kirurginen tekniikka tai organisaatiouudistus. Lisäksi tietoa voidaan saada palvelujen, kuten uusien terveysteknologioiden saatavuudesta. Tässä mielessä ne tuottavat tärkeää näyttöä potilaiden näkökulmasta ja täydentävät muita, yleisesti käytössä olevia kliinisiä ja laboratorisia parametreja. PROMs:it eivät ole vielä rutiinikäytössä kliinisissä tutkimuksissa, mutta niihin liittyy tärkeä aspekti: koska niillä voidaan mitata muutoksia terveydentilassa ajan funktiona, niillä voidaan myös mitata jonkun tietyn intervention vaikuttavuutta. Erilaisia PROMs:eja on olemassa suuri määrä. Vuonna 2002 tehdyssä systemaattisessa katsauksessa identifioitiin 1275 erilaista instrumenttia englanninkielisessä kirjallisuudessa (Garrat ym. 2002). Vuonna 2007 niitä identifioitiin jo 3215. HRQoL:n ja terveyteen liittyvien eri dimensioiden mittaamisessa voidaan käyttää joko tautispesifisiä tai geneerisiä mittareita. Geneeriset mittarit mahdollistavat eri potilasryhmien ja/tai tautien vertailun. Tautispesifisillä mittareilla voidaan kullakin mitata vain tietyn taudin vaikutusta terveyteen, joten ne eivät sovellu eri tautien hoitotuloksien vertailuun (Drummond, Sculper ym. 2005). Tietyn intervention vaikuttavuutta arvioitaessa on suotavaa käyttää sekä sairausspesifistä että geneeristä elämänlaatumittaria.

23 3.2 Tautispesifiset mittarit Tautispesifisillä mittareilla on tärkeä rooli hoidon vaikuttavuuden arvioinnissa (Petitti 2000) ja niiden käyttö onkin lisääntynyt voimakkaasti viimeisten 20 vuoden aikana (Garrat ym. 2002). Ne on kehitetty antamaan tietoa tietyn taudin spesifisistä kysymyksistä. Esimerkiksi selvitettäessä reumatautipotilaiden terveyteen liittyvää elämänlaatua voidaan kysyä spesifisiä kysymyksiä, kuten Ovatko sormenne jäykät? tai Kuinka kätenne jaksavat normaaleissa kotiaskareissa?. Tämän tyyppiset kysymykset eivät sovellu geneerisiin mittareihin. Parkinson taudin mittari voi puolestaan sisältää kysymyksiä vapinan aiheuttamista haitoista, jne. Mittareiden tärkein käyttöindikaatio on auttaa kliinisessä päätöksenteossa ja spesifisen hoidon tulosten arvioinnissa. Hyvä esimerkki tautispesifisistä mittareista on Knee Society Score (KSS), joka arvioi kipua ja polven liikkuvuutta potilailla, joilla on polviongelmia (The Knee Society 2006). Muita tämän tyyppisiä mittareita ovat Arthritis Impact Measurement Scales, Parkinson s Disease Questionnaire (PDQ-39) ja sairaalloisen lihavilla käytettävä Bariatric report outcome system (BAROS) (Oria and Moorehead 2009). 3.3 Geneeriset mittarit Jotta voitaisiin maksimoida terveydenhuollon vaikuttavuus rajallisilla voimavaroilla, elämänlaatua pitäisi mitata yhteismitallisesti, yhteisellä valuutalla. Toisin sanoen tulisi käyttää geneeristä mittaria, joka mahdollistaa vertailut eri sairauksien ja

24 terveysongelmien välillä, yhdistää profiilimittarin ja yhden indeksiluvun mittarin edut sekä tuottaa QALY-laskelmiin soveltuvia elämänlaatulukemia (Nord 1999).

25 3.3.1 15D Jotta eri sairauksien erilaisten hoito- tai ehkäisykeinojen tehokkuutta voidaan verrata ja päästä sitä kautta tarkastelemaan terveydenhuollon tehostamista laajemmin, on elämänlaadun muutoksia mitattava herkällä, geneerisellä mittarilla, joka tuottaa elämänlaadulle yhden, elämän pituuden ja laadun välistä uskottavaa vaihtokurssia heijastavan mittaluvun. Hyvä esimerkki tällaisesta mittarista on 15D. 15D on geneerinen, standardoitu, herkkä, luotettava ja helppokäyttöinen elämänlaadun mittari, joka tuottaa sekä profiilin (Kuva 1) että ennen kaikkea yhden indeksiluvun. Mittaria käytetään laajasti Suomessa ja muissakin maissa terveyteen liittyvän elämänlaadun ja sen muutosten mittaamiseen (Sintonen 2001). Mittari tuottaa elämänlaadulle yhden mittaluvun, joka heijastaa uskottavaa vaihtokurssia elämän pituuden ja laadun välillä. Näin ollen mittarin tuloksia voidaan validilla tavalla yhdistää myös elämän pituudessa tapahtuviin muutoksiin, ja näin voidaan arvioida laatupainotettuja lisäelinvuosia eli QALYja. Mittarin on todettu olevan validi ja se kattaa hyvin WHO:n määrittelemät tärkeimmät terveyden ulottuvuudet.

26 KUVA 1. 15D-profiilit ja -indeksiluvut leikkaushoitoa odottavilla sairaalloisen lihavilla potilailla verrattuna iältään ja sukupuoliltaan samanlaisten henkilöiden 15D-profiiliin ja lukemaan koko väestössä (Victorzon, Tolonen et al. 2010). 15D-terveydentilojen kuvailujärjestelmä Mitattavat dimensiot: Hengitys Henkinen toiminta Kommunikointi Näkö Liikuntakyky Tavanomaiset toiminnot Kuulo Syöminen Eritystoiminta

27 Nukkuminen Ahdistuneisuus Vaivat ja oireet Sukupuolielämä Masentuneisuus Energisyys Kukin dimensio on jaettu viiteen ordinaaliseen (järjestysasteikolliseen) tasoon, joiden avulla erotetaan enemmän tai vähemmän kutakin mitattavaa ominaisuutta (katso alla). TERVEYTEEN LIITTYVÄN ELÄMÄNLAADUN KYSELYLOMAKE (15D ) Ohje: Lukekaa ensin läpi huolellisesti kunkin kysymyksen kaikki vastausvaihtoehdot. Merkitkää sitten rasti (x) sen vaihtoehdon kohdalle, joka parhaiten kuvaa nykyistä terveydentilaanne. Menetelkää näin kaikkien kysymysten 1-15 kohdalla. Kustakin kysymyksestä rastitetaan siis yksi vaihtoehto. KYSYMYS 1. Liikuntakyky 1( ) Pystyn kävelemään normaalisti (vaikeuksitta) sisällä, ulkona ja portaissa. 2( ) Pystyn kävelemään vaikeuksitta sisällä, mutta ulkona ja/tai portaissa on pieniä vaikeuksia. 3( ) Pystyn kävelemään ilman apua sisällä (apuvälinein tai ilman), mutta ulkona ja/tai portaissa melkoisin vaikeuksin tai toisen avustamana. 4( ) Pystyn kävelemään sisälläkin vain toisen avustamana. 5( ) Olen täysin liikuntakyvytön ja vuoteenoma. KYSYMYS 2. Näkö 1 ( ) Näen normaalisti eli näen lukea lehteä ja TV:n tekstejä vaikeuksitta (silmälaseilla tai ilman). 2( ) Näen lukea lehteä ja/tai TV:n tekstejä pienin vaikeuksin (silmälaseilla tai ilman). 3( ) Näen lukea lehteä ja/tai TV:n tekstejä huomattavin vaikeuksin (silmälaseilla tai ilman). 4( ) En näe lukea lehteä enkä TV:n tekstejä ilman silmälaseja tai niiden kanssa, mutta näen kulkea ilman opasta. 5( ) En näe kulkea oppaatta eli olen lähes tai täysin sokea. 15D-mittarin tärkeimmät ominaisuudet ovat hyvin verrattavissa muihin samanlaisiin mittareihin, ja 15D on ollut laajassa käytössä monissa eri taudeissa ja useassa maassa. Kyselylomake on saatavilla yli 20 eri kielellä. 15D-kyselyyn perustuen on kehitetty

28 versio 12 15-vuotiaille (16D) sekä 8 11-vuotiaille (17D) ((Apajasalo, Rautonen ym. 1996; Apajasalo, Sintonen ym. 1996), www.15d-instrument). 3.3.2 15D-mittausten käyttömahdollisuudet Tarkasteltaessa yksittäisen potilaan mittaustuloksia saadaan vastauksia seuraavantyyppisiin kysymyksiin: Millaisiin terveysongelmiin potilas tarvitsee hoitoa? (15D-profiili ja -lukema ennen hoitoa vs. samanlaisen henkilön 15D-profiili ja -lukema koko väestössä). Miten potilas on hyötynyt hoidosta? (15D-profiili ja - lukema ennen hoitoa vs. hoidon jälkeen vs. samanlaisen henkilön 15D-profiili ja - lukema koko väestössä). Miten potilas todennäköisesti hyötyy erilaisista hoidoista? Kun on kertynyt riittävästi tietoa potilaiden ominaisuuksista ja tilasta ennen hoitoa ja erilaisten hoitojen jälkeen, voidaan analysoida, millaiset potilaat hyötyvät tietyistä hoidoista, millaiset eivät. Kun tiedetään potilaan tila ja ominaisuudet ennen hoitoa, voidaan laatia ennustemalleja siitä, miten hän eri hoidoista hyötyisi. Näin lääkäri voi löytää potilasta todennäköisesti eniten hyödyttävän hoitomuodon. Hoitopaikan sisällä voidaan saada vastauksia kysymyksiin: Mikä on sairauden X hoidon Y vaikuttavuus (saavutettu elämänlaadun muutos tai lisäqaly) ja kustannukset huomioon ottaen, tehokkuus (kustannus per saavutettu elämän laadun muutos tai lisäqaly)? Mikä sairauden X vaihtoehtoisista hoitomuodoista on vaikuttavin ja tehokkain? Mikä on suhteellinen vaikuttavuus ja suhteellinen tehokkuus eri sairauksien hoidossa? Millaiset potilaat hyötyvät hoidosta, millaiset eivät? Kenen antamasta hoidosta on eniten hyötyä? Hoitopaikkojen välillä voidaan puolestaan 15D-mittausten avulla selvittää: Ovatko sairauden hoitoindikaatiot samat eri hoitopaikoissa? Onko tiettyyn hoitoon tulevien

29 potilaiden elämänlaatu samanlainen eri hoitopaikoissa? Mikä on sairauden X hoidon Y vaikuttavuus ja tehokkuus eri hoitopaikoissa? Väestötutkimuksilla voidaan seurata väestön terveyttä ja sen jakautumista, kuten terveyteen liittyvää elämänlaatua eri ikäryhmissä ja sukupuolilla eri aikoina tai elämänlaadun muutoksia ajan yli. Tietoon ikä- ja sukupuolispesifistä elämänlaadusta yhdistetään tieto vastaavasta kuolleisuudesta (odotettavissa olevat laatupainotetut elinvuodet (QALYt)) eri iässä sukupuolen mukaan. Voidaan selvittää myös terveyteen liittyvän elämänlaadun jakautuminen alueittain tulojen yms. tekijöiden mukaan. 3.3.3 QALY-laskennat käytännössä Kustannus-vaikuttavuusarvioinnissa suositaan yhä enemmän kustannusutiliteettianalyysiä (Zentner, Valasco-Garrido ym. 2005). Tässä analyysissä vaikuttavuutta mitataan muutoksella laatupainotetuissa lisäelinvuosissa (QALYs). Analyysissä huomioidaan ja yhdistetään yhteen lukuun sekä lisäelinvuosien lukumäärä että niiden laatu jonkun intervention tuottamana. Luku on elinajanodotteen ja jäljellä olevan elämän elämänlaadun summa. QALYa käytetään usein interventioiden tulosmittarina, ja sen laskeminen perustuu ennen interventiota sekä eri ajankohtina intervention jälkeen tehtyihin mittauksiin (Manca, Hawkins ym. 2005). QALYlla voidaan ilmaista intervention utiliteettihyötyjen summa, joka voi auttaa resurssijaon päätöksenteossa (Nord 1999). QALYjen laskeminen voidaan kuvata yksinkertaisella laskentakaavalla: Ui * t, missä Ui edustaa utiliteettilukua terveydentilassa i ja t edustaa terveydentilassa i vietettyä aikaa. Kuvassa 2 nähdään kuinka elämän pituus (vaaka-akseli) ja intervention tulos (HRQoL) (pystyakseli, 0-1 skaalassa) voidaan yhdistää (KUVA 2).

30 KUVA 2. Intervention vaikuttavuus ilmaistuna laatupainotetuilla lisäelinvuosilla (Quality-adjusted life years gained (Sintonen 1994). Arvot 0 1 skaalassa ilmoitetaan kirjallisuudessa utiliteetteina, laatupainoina tai terveydentilan arvoina. Kuvan 2 esimerkissä terveydentilan 1 kesto on k1 ja sen utiliteetti v1. Terveydentila 1:n jälkeen seuraa terveydentila 2, jonka kesto on k2 ja utiliteetti v2. Lopuksi seuraa kuolemaan saakka kestävä terveydentila 3, jonka utiliteetti on v3. Siten summa k1v1 + k2v2 + k3v3 (käyrän alapuolella oleva valkoinen alue) edustaa QALYjen määrä ilman hoitoa (QALY0). Hoidon jälkeen HRQoL nousee korkeammalle tasolle, laskee hitaammin ja elämä pitenee. Alue ylemmän käyrän alla

31 edustaa QALYjen määrää hoidon jälkeen (k4v4 + k5v5 + k6v6 + k7v7 = QALYw) ja näiden kahden alueen ero (vihreä alue) QALYjen inkrementaalista, hoidolla saatua määrää (QALYw - QALY0). Tätä aluetta käytetään hoidon vaikuttavuuden indikaattorina (Drummond, Sculper ym. 2005; Sintonen 2007). 3.3.4 Tuottavuuden vertailu Stakes ja sairaanhoitopiirit ovat kehittäneet yhteistä tuottavuuden seurannan rekisteripohjaisen mittauksen tietojärjestelmää somaattisen erikoissairaanhoidon tuottavuuden arviointiin (ns. Benchmarking-hanke) vuodesta 1997 lähtien. Nykyään toiminta on osa Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) normaalia tietotuotantoa. Aineistosta mitataan sekä tuotoksia (loppusuoritteet ja välisuoritteet) että näiden tuottamiseen sijoitettuja rahallisia panoksia (kustannukset). Samoin mitataan tuotosten ja panosten välistä suhdetta eli tuottavuutta (Rauhala 2011). Julkisten sairaaloiden antaman erikoissairaanhoidon tuottavuus ilman psykiatriaa on laskenut 2 % vuodesta 2006 vuoteen 2010 (KUVA 3). Yliopistollisten sairaaloiden tuottavuus on noussut vuodesta 2007 lähtien. Keskussairaaloiden tuottavuus parani vuonna 2008, minkä jälkeen tuottavuus kääntyi laskuun. Muiden sairaaloiden (aluesairaalat tai vastaavat) tuottavuus parani vuosina 2008 2009, mutta vuonna 2010 tuottavuus laski. Tuottavuuden kehityksessä on myös sairaalakohtaisia eroja. Vuodesta 2006 vuoteen 2010 yliopistollisista sairaaloista tuottavuus nousi eniten Helsingin yliopistollisessa keskussairaalassa (4 %), keskussairaaloista Länsi-Pohjan keskussairaalassa (6 %) ja muista sairaaloista Forssan sairaalassa (7 %).

32 Tuottavuuseroja on lisäksi sairaalaryhmien sisällä. Jos kaikki sairaalat olisivat toimineet oman sairaalaryhmänsä tehokkaimman sairaalan mukaisesti, potentiaalista säästöä olisi tullut noin 500 miljoonaa euroa. Vuonna 2010 tuottavimman ja tuottamattomimman yliopistollisen sairaalan välinen ero oli 18 %, vastaavien keskussairaaloiden 23 % ja muiden sairaaloiden 35 %. Yliopistosairaaloista tuottavin oli Kuopion yliopistollinen sairaala (KYS), keskussairaaloista Päijät-Hämeen keskussairaala sekä keskussairaalaryhmään kuuluva Hyvinkään sairaala ja muista sairaaloista Iisalmen sairaala. Vaasan keskussairaala oli tuottavuudeltaan toiseksi huonoin ja huonoin oli Savonlinnan keskussairaala (KUVA 4). Somaattisen erikoissairaanhoidon palveluja käytettiin eniten Pohjois-Savossa ja vähiten Keski-Suomessa. Laskennalliset kustannukset olivat korkeimmat Itä-Savossa ja matalimmat Pohjois-Karjalassa. Itä-Savon kustannusten poikkeama maan keskitasosta selittyi sekä muuta maata runsaammalla palvelujen käytöllä että palvelutuotannon tehottomuudella.

33 Tuottavuuden kehitys sairaalaryhmittäin vuosina 2006-2010; indeksi vuonna 2006 = 100 KUVA 3. (Sairaaloiden tuottavuus 2010. THL, Tilastoraportti 1/2012, 30.1.2012)

34 Keskussairaaloiden episodi- ja DRG tuottavuus 2010; sairaalatyypin keskimääräinen tuottavuusluku = 100 KUVA 4. (Sairaaloiden tuottavuus 2010. THL, Tilastoraportti 1/2012, 30.1.2012)

35 35 3.3.5 Vaikuttavuuden vertailu Taloudellisten arviointien määrä terveydenhuollossa on kasvanut viimeisen kahden vuosikymmenen ajan. Pirjo Räsänen löysi väitöskirjatyönsä järjestelmällisessä kirjallisuuskatsauksessa kuitenkin yllättävän vähän tutkimuksia, joissa hoidon lopputulosmittarina ovat laatupainotetut elinvuodet (QALYt) siten, että arvio hoidon vaikuttavuudesta on kysytty validilla menetelmällä potilaalta itseltään (Räsänen, Roine ym. 2006). Väitöskirjassaan hän totesi, että sekä polvi- ja lonkkaproteesipotilaiden että lanne- ja kaularangan ahtaumapotilaiden terveyteen liittyvä elämänlaatu paranee seuranta-aikana merkitsevästi. Lonkan uusintaleikkauspotilaiden ja kaihileikkauspotilaiden elämänlaadussa paranemista tapahtuu vain vähän. Erikoissairaanhoidolle aiheutuneet kustannukset potilasta kohden vaihtelivat 1 640 :n (kaihikirurgia) ja 11 240 :n (lonkan uusintaproteesileikkaus) välillä. Kustannukset laatupainotettua elinvuotta kohden olivat halvimmat lannerangan ahtaumapotilailla, 1 740, ja kalleimmat lonkan uusintaproteesileikkauksessa, 52 270 (Räsänen 2006). Vaasan keskussairaalassa mitattiin elämänlaatua 15D-mittarilla ennen lihavuuskirurgiaa yhden (Kuva 5) ja viiden vuoden kuluttua leikkauksesta (Kuva 6) ja vertailtiin normaaliväestöön (Kuva 5). Yli 0.03 yksikön muutos elämänlaatuindeksissä on kliinisesti merkitsevä (sellainen muutos, joka potilas huomaa) (Sintonen 2001). Tällaisia merkitseviä parannuksia voitiin todeta yhdeksässä dimensiossa yhden vuoden kuluttua leikkauksesta (Kuva 5) ja seitsemässä dimensiossa vielä viiden vuoden jälkeen (Kuva 6). 15D-tulos alkumittauksessa oli 0.836 (vrt. normaaliväestö 0.935), yhden vuoden jälkeen 0.900 sekä viiden vuoden jälkeen 0.899 (Helmiö, Salminen ym. 2011). Osittain näihin laskelmiin perustuen arvioitiin lihavuuskirurgian kustannusvaikuttavuutta yleensä Suomen terveydenhuollossa (Mäklin, Malmivaara ym.

Level value 36 2011). Tässä kustannus-utiliteettianalyysissa todettiin, että lihavuuskirurgia on sekä edullisempi että vaikuttavampi kuin konservatiivinen hoito. Lihavuuskirurgian keskimääräiset kustannukset olivat 33 870 ja konservatiivisen hoidon 50 495 ja vastaavat keskimääräiset laatupainotetut elinvuodet (QALYt) olivat 7.63 ja 7.05 (Mäklin, Malmivaara ym. 2011). Sairaalloisen lihavilla lihavuuskirurgia lisää terveyteen liittyvää elämänlaatua ja vähentää muiden sairauksien hoitotarvetta sekä terveydenhuollon kokonaiskustannuksia. Konservatiivinen hoito tulee terveydenhuoltojärjestelmällemme kalliimmaksi verrattuna lihavuuskirurgiaan keskimäärin viidessä vuodessa (Mäklin, Malmivaara ym. 2011). 1 0,95 0,9 0,85 0,8 0,75 0,7 0,65 15D score Population.935 Patients basel.844 Patients 1 y.900 Population Patients baseline Patients 1 year 0,6 Mobility Vision Hearing Breathing Sleeping Eating Speech Elimination Usual activities Mental function Discomfort/symptoms Depression Distress Vitality Sexual activity Dimensions KUVA 5. 15D-profiileja ennen leikkaushoitoa ja yhden vuoden kuluttua lihavuusleikkauksesta sairaalloisen lihavilla verrattuna ikä- ja sukupuolivakioituun normaaliväestöön (Helmiö, Salminen ym. 2011).

Level value 37 1 0,95 0,9 15D score Baseline.859 5 years.899 0,85 0,8 0,75 0,7 0,65 Baseline 5 years 0,6 Mobility Vision Hearing Breathing Sleeping Eating Speech Elimination Usual activities Mental function Discomfort/symptoms Depression Distress Vitality Sexual activity Dimensions KUVA 6. 15D-profiileja ennen leikkaushoitoa ja viiden vuoden kuluttua lihavuusleikkauksesta sairaalloisen lihavilla (Helmiö, Salminen ym. 2011). 15D on viime vuosina levinnyt tutkimustyön lisäksi yhä laajemmalle sairaanhoitopiireihin Vaasan sairaanhoitopiiri mukaan lukien tiettyjen potilasryhmien rutiiniseurantaan (Kuva 7).

38 KUVA 7. Vatsalaukun ohitusleikkauspotilaiden 15D-profiilit ennen leikkausta (punainen käyrä)ja yksi vuosi leikkauksesta (sininen käyrä) verrattuna ikä-ja sukupuolivakioituun normaaliväestöön (musta käyrä). Kuvasta 7 nähdään, että sairaalloisen lihavilla on normaaliväestöön verrattuna huono elämänlaatu yhdeksässä eri dimensiossa. Vuoden kuluttua vatsalaukun ohitusleikkauksesta muutos jälkimittauksessa on 0.08, ja merkittävää parannusta on tapahtunut kaikissa dimensioissa. Muutos on merkittävä, sillä jo 0.03 yksikön muutos jälkimittauksessa on merkittävä ja sellainen, jonka potilas huomaa (Sintonen 2001).

39 3.3.6 SF-36 Short-form 36 (SF-36) on maailmanlaajuisesti ylivoimaisesti eniten käytössä oleva geneerinen HRQoL-kysely (Ware and Sherbourne 1992). Kolmekymmentäkuusi standardoitua kysymystä terveydestä on ryhmitelty kahdeksaan eri terveysdimensioon: 1. fyysinen suorituskyky, 2. fyysisten ongelmien aiheuttamat roolirajoitukset, 3. tunneelämän aiheuttamat roolirajoitukset, 4. sosiaalinen suorituskyky, 5. psyykkinen terveys, 6. energisyys, 7. kipu, ja 8. terveys vastaajan kokemana (health perceptions). Samoin kuin 15D-kyselyssä, vastaukset pisteytetään ja vaihtoehdot tietyssä dimensiossa (tai skaalassa) yhdistetään indeksiluvuksi esimerkiksi fyysisen suorituskyvyn osalta. SF-36- kyselyn käyttökelpoisuus kustannus-utiliteettilaskentaan on kuitenkin huonompi kuin 15D:n. 3.3.7 EQ-5D (EuroQoL) EQ-5D (kuten myös 15D) on geneerinen utiliteetti-instrumentti. Erona SF-36:een tämä mittari on kehitetty erityisesti arvioimaan vaikuttavuutta yleisellä tasolla (overall values, utiliteetit). Se soveltuu erityisesti erilaisten terveydenhuollon interventioiden kustannusvaikuttavuusanalyyseihin ja mahdollistaa eri hoitomuotojen vaikuttavuuden ja kustannusten vertailun eri tautimuodoissa. Tähän tarkoitukseen EQ-5D lienee eniten käytetty mittari Euroopassa (Brooks 1996). Tällä geneerisellä utiliteetti-instrumentilla on viisi dimensiota: 1. liikkuminen (mobility), 2. itsestään huolehtiminen (self-care), 3. tavalliset toiminnot (usual activities), 4. kipu/huonovointisuus (pain/discomfort), ja 5. ahdistuneisuus/masentuneisuus (anxiety/depression). Vastaajat valitsevat yhden

40 kolmesta vaihtoehdosta jokaisessa viidessä dimensiossa ja määrittelevät asemansa visuaalisella skaalalla nollasta (pahin mahdollinen terveydentila) sataan (paras mahdollinen terveydentila). Vainiola (Vainiola ym. 2010) tutki EQ-5D:n ja 15D:n mittatulosten yhtenevyyttä teho- ja valvontaosastoilla hoidossa olleilla potilailla. 15D oli herkempi kuin EQ-5D erottelemaan elämänlaadun tiloja ja myös herkempi havaitsemaan elämänlaadussa tapahtuneen muutoksen. 3.3.8 Muita Moni muu geneerinen instrumentti on ollut laajassa käytössä, kuten erityisesti Sickness Impact Profile (Bergner, Bobbitt ym. 1981), Nottingham Health Profile (Hunt, McEwan ym. 1985), Health Utility Index (HUI) ja Dartmount Primary Care Cooperative Information Project (Coop) Charts (Nelson, Landgraf ym. 1990). Näiden mittareiden käyttömahdollisuuksista ja -höydyistä on kuitenkin vähemmän näyttöä kuin SF-36:n, EQ-5D:n ja 15D:n, joten en käy tässä yhteydessä niitä tarkemmin läpi. 3.3.9 PROMs:ien valinta Miten tulisi valita oikea mittari laajasta valikoimasta? Yleisesti käytössä on seuraavat seitsemän kriteeriä, jonka mukaan PROMs:it tulisi arvioida: a. Luotettavuus (reliability) Mitä luotettavampi mittari, sitä vähemmän virhemahdollisuuksia sen käyttöön liittyy. Luotettavuus arvioidaan yleensä mittarin käytön toistettavuudella, eli mittarin kyvyllä tuottaa samaa tulosta saman asian toistuvissa mittauksissa. Toinen aspekti on ns. sisäinen yhteensopivuus (internal consistency). Toisin

41 sanoen se, kuinka hyvin jonkun terveysprofiilin eri parametrit sopivat yhteen eli mittaavat samaa asiaa. Kysymys on kuitenkin monimutkainen, sillä täydellinen yhteensopivuus saavutetaan helpoiten, jos kyselyn eri parametrit ovat käytännössä identtiset (kysytään sama kysymys toistuvasti). Tällainen kysely ei ole kuitenkaan käytännöllinen. Mittareiden pitää tuottaa profiileja, jotka osoittavat eri aspekteja samasta asiasta, esimerkiksi kivusta. Tämä saavutetaan todennäköisemmin kysymyksillä, jotka eivät täydellisesti korreloi keskenään. Näiden ristiriitaisten vaatimusten takia mittareiden domeenien sisäinen yhteensopivuus tulisi olla korkea, mutta ei liian korkea (ei korkeampi kuin 0.90 skaalassa 0.00 1.00). b. Pätevyys, Validiteetti (validity) Kuinka hyvin mittari mittaa juuri sitä, mitä halutaan mitata? Mittari on validi vain siinä kontekstissa, missä sitä on testattu. Näin ollen mittari, joka on validoitu mittaamaan toimintakykyä MS-taudissa, ei automaattisesti ole validi mittaamaan toimintakykyä jossakin muussa taudissa, esimerkiksi epilepsiassa. c. Muutosvaste, Responssiteetti (responsiveness) Kuinka hyvin mittari pystyy havaitsemaan muutoksia vastaajien terveydentilassa ajan kuluessa? Tämä on olennainen ominaisuus kun ajatellaan, että terveydenhuollon tärkein päämäärä on tuottaa parannuksia terveydentilassa. Laajaa valikoimaa tilastollisia menetelmiä käytetään tämän asian arvioimiseen. Yhteistä näille on yritys arvioida, kuinka hyvin mittarin antama muutos pisteytyksessä kuvastaa todellista muutosta (esimerkiksi terveydentilassa) suhteessa muihin muutosta selittäviin tekijöihin (esimerkiksi mittausvirheet, potilaiden erilaiset lähtökohdat jne). d. Tarkkuus (precision)

42 Kuinka hyvin kyselyn vastaukset voidaan muuttaa kvantitatiivisiin pisteisiin, jotka oikeudenmukaisesti kuvastavat alla olevan ilmiön koko spektrin esimerkiksi kipu, toimintakyky, sosiaalinen toimintakyky, jne? e. Ymmärrettävyys, Interpretabiliteetti (interpretability) Mitä mittarin tuottama tieto tarkoittaa? Mikä on esimerkiksi profiilimittauksessa ajan kanssa havaitun muutoksen merkitys? Yksi tapa arvioida tätä asiaa on verrata pisteytyksessä havaittua muutosta johonkin toiseen elämänmuutokseen, jos sellaista todistetta on käytettävissä. f. Hyväksyttävyys (acceptability) Kuinka hyvin vastaajat hyväksyvät kyselyn? Jos vastaajat eivät pidä kysymyksistä, he voivat joko vastata vain osittain tai jättää kokonaan vastaamatta. Tämä vaikeuttaa tulkintaa ja lisää riskiä virheellisiin johtopäätöksiin. Yksinkertaisia asioita, jotka vaikuttavat hyväksyttävyyteen, ovat esimerkiksi kyselyn pituus, kysymysten kompleksisuus sekä aika, joka kuluu kyselyn täyttämiseen. g. Sopivuus (feasibility) Eri mittareiden sopivuus pitää aina harkita erikseen resurssit huomioiden. Tarvitaanko mittarin käyttöön erikseen koulutettua henkilökuntaa, suuren tietomäärän siirtoa ja prosessointia jne.? Kustannukset voivat muodostaa esteen mittarin sopivuudelle tilanteeseen nähden. 3.3.10 Käytön esteitä On siis olemassa useita hyvin validoituja PROMs:eja. Voidaan kysyä, miksi näitä ei kuitenkaan ole tai ei ainakaan tähän asti ole ollut rutiinikäytössä laajemmin. Monessa