Toimintakertomus 2016 LASTEN EPILEPSIA Satu Koivusalo, Hanna Hassinen, Tarja Linnankivi, Liisa Metsähonkala, Eija Gaily (vastuuhenkilö)
Sisällys Taustatietoa epilepsiasta Taustatietoa epilepsiasta 3 Lasten epilepsiaosasto L11, video-eeg-yksikkö ja epilepsiavastaanotto 4 Epilepsian lääkehoito 6 Ketogeeninen dieetti 6 Epilepsiakirurgia 7 Vagusstimulaattorihoito 12 Harvinaisepilepsiat ja epilepsiaoireyhtymät 12 Meneillään olevat tutkimushankkeet (yhteyshenkilöt) 16 Yhteenveto ja tulevaisuuden näkymät 17 Epilepsialla tarkoitetaan taipumusta saada toistuvia epileptisiä kohtauksia ilman erityisiä provosoivia tekijöitä. Sairauteen voi liittyä myös muita aivojen toimintahäiriöitä, kuten oppimisvaikeuksia. Epilepsiaa sairastavia henkilöitä on Suomessa noin 30 000. Ilmaantuvuus on alle 15-vuotiailla keskimäärin 0.7/1000. Epilepsian syyt ja ilmenemismuodot ovat hyvin monimuotoisia. Osa lasten ja nuorten epilepsioista on hyvänlaatuisia, joko itsestään rajoittuvia tai hyvin lääkehoidolla hallittavissa. Epilepsia on lääkeresistentti noin neljäsosalla potilaista. Suurin osa vaikeahoitoisista epilepsioista alkaa lapsuus- tai nuoruusiällä. Epilepsian hoitosuunnitelma perustuu tarkkaan oireyhtymädiagnoosiin ja sairauden syyn määritykseen. Joukossa on paljon harvinaissairauksia. Sopimaton tai liian raskas lääkitys ei auta kohtauksiin ja voi edelleen heikentää toimintakykyä. Lääkeresistenttiin epilepsiaan liittyy lisääntynyt kognitiivisten haittojen, psykiatrisen sairastavuuden, tapaturmien ja kuoleman vaara. Käytetyt lyhenteet Epilepsiayksikkö = lasten epilepsiaosasto L11 ja video-eeg ja konsultaatio-epilepsiavastaanotolla toimiva epilepsiavastaanotto EEG = aivosähkökäyrä MEG = magnetoenkefalografia, jossa aivosähkötoimintaa mitataan sen aiheuttaman magneettikentän avulla PET = positroniemissiotomografia, joka mittaa rypälesokerin aineenvaihdunnan jakautumista aivoissa SPECT = yksifotoniemissiotomografia, joka mittaa verenkierron jakautumista aivoissa Stereo-EEG = stereotaktisesti aivokudokseen asetettujen syväelektrodien avulla tapahtuva video-eeg-tutkimus, jota käytetään epilepsian leikkaushoidon suunnittelussa Video-EEG = useita tunteja tai vuorokausia kestävä tutkimus, jossa rekisteröidään samanaikaisesti aivosähkökäyrää ja videokuvaa potilaan oireista VNS = vagustimulaattori, kiertäjähermon ärsytykseen perustuva epilepsian hoitomenetelmä 2 LASTEN EPILEPSIA TOIMINTAKERTOMUS 2016 3
Lasten epilepsiaosasto L11, video-eeg-yksikkö ja epilepsiavastaanotto Lasten epilepsiaosasto L11, video-eeg-yksikkö sekä epilepsiavastaanotto muodostavat Suomen suurimman lasten ja nuorten epilepsian diagnostiikkaan, hoitoon ja vaativaan erotusdiagnostiikkaan erikoistuneen kokonaisuuden, ns. lasten epilepsiayksikön. Epilepsiakirurgia on keskitetty Suomessa Sosiaali- ja terveysministeriön esityksestä säädetyssä Valtioneuvoston asetuksessa 336/2011 (6.4.2011) 5 kahteen sairaalaan, Helsingin yliopistolliseen keskussairaalaan (HYKS) ja Kuopion Yliopistolliseen sairaalaan. HYKSissä on Suomen laajin kokemus lasten ja nuorten epilepsialeikkauksista, erityisesti ohimolohkon ulkopuolisista toimenpiteistä sekä kallonsisäisillä syväelektrodeilla tehdyistä tutkimuksista. Vuoden 2016 aikana noin kolmasosa epilepsiapotilaiden hoidon laskutuksesta tuli HUS-alueen ulkopuolelta (kuva 1). Yksikön tehtävänä on lasten ja nuorten epilepsian diagnostiikka ja hoito HUS-alueen potilaiden osalta yhteistyössä lastenneurologisten vastaanottojen (Lastenlinna, Jorvi, Peijas, Hyvinkää) kanssa. Lisäksi se tarjoaa lasten ja nuorten vaikean epilepsian hoitokonsultaatioita, epilepsian leikkaushoidon arvioita ja leikkaushoitoja koko Suomen laajuisesti. Yhteistyötä tehdään kansainvälisesti sekä kliinisen työn että tutkimuksen alalla koskien leikkaushoidon lisäksi vaikeiden ja harvinaisten epilepsiaoireyhtymien ei-kirurgisia hoitoja. Lasten epilepsiaosastolla L11 ja video-eeg-yksikössä hoidetaan kaikki vaikean epilepsian vuoksi leikkausselvityksissä olevat lapset ja nuoret, joita tulee koko maan alueelta (kuva 1). Myös postoperatiivinen hoito järjestetään osastolla L11 ensimmäisestä leikkauksen jälkeisestä päivästä alkaen. Lisäksi osastolla hoidetaan vaikean kohtaustilanteen, vaativien tutkimusten tai hoitojen (dieettihoitojen aloitus, immunologiset hoidot) vuoksi vuodeosastohoitoa tarvitsevat epilepsiaa sairastavat potilaat. Lastenneurologian vastaanoton epilepsiavastaanotolle on keskitetty HUS-erva-alueen lääkeresistenttiä epilepsiaa sairastavat lapset ja nuoret ja heitä koskevat hoitokonsultaatiot. Video-EEG-yksikössä tehdään kaikki HYKSissä hoidossa olevien lasten ja aikuisten tarvitsemat video-eeg-tutkimukset, joista vähintään kolmasosa on vaikean epilepsian leikkausarvioita. Vaikean epilepsian hoito on monen erikoisalan tiimityötä. Lasten ja nuorten epilepsian hoidossa on mukana lastenneurologeja, kliinisiä neurofysiologeja, neuropsykologeja, neuroradiologeja, neurokirurgeja ja epilepsiaan perehtyneitä sairaanhoitajia (kuva 2). Lisäksi tehdään tiivistä yhteistyötä lastenpsykiatrien, nuorisopsykiatrien, pediatrien ja ravitsemusterapeuttien kanssa. Aikuispotilaat video-eeg:ssä hoidetaan yhteistyössä Hyksin neurologien ja psykiatrien kanssa. Kaikki leikkausarviot ja -suositukset tehdään epilepsiatyöryhmässä. Kuva 1. Lasten epilepsiaosastolla L11 hoidettujen potilaiden hoitopäivien laskutuksen jakauma maakunnittain vuonna 2016. Lisäksi Virosta lähetettyjä potilaita oli 6. 4 LASTEN EPILEPSIA TOIMINTAKERTOMUS 2016 5
Epilepsian lääkehoito Epilepsiakirurgia Lasten ja nuorten epilepsian lääkehoidon periaatteet on määritelty vuonna 2013 päivitetyssä Käypä hoito -ohjeessa (http://www.kaypahoito. fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50059), jonka laatimisessa on ollut mukana kaksi yksikön lääkäriä. Lisäksi yksi lääkäri osallistuu pitkittynyttä epileptistä kohtausta koskevan Käypä hoito -ohjeen (http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suo- Ketogeeninen dieetti Ketogeenisen ruokavalion teho epilepsiaan havaittiin jo 1920-luvulla, mutta sen käyttö on alkanut yleistyä vasta noin 20 vuotta sitten. Ruokavalio perustuu energian saamiseen pääosin rasvasta ja hiilihydraattien voimakkaaseen rajoittamiseen. Tutkimuskirjallisuuden mukaan 40 50 % lapsista hyötyy dieetistä; merkittävänä hyötynä pidetään kohtaukset vähenemistä vähintään 50 %:lla. Vakavat haittavaikutukset ovat harvinaisia. Vuosi Aloittaneet (aloitusiän mediaani; vaihteluväli) situkset/suositus?id =hoi50030) päivitykseen. Epilepsiayksikössä on laaja kokemus myös vaikeissa epilepsioissa käytettävistä harvinaislääkkeistä ja erityisluvanvaraisista lääkkeistä sekä immunologisista hoidoista. Yksikössä on laadittu hoito-ohjelmat useimpia harvinaisepilepsioita varten. Ketogeenisen dieetin käyttö lisääntyi epilepsiayksikössä vuodesta 2008 alkaen, jolloin aloitettiin lääkäreiden, sairaanhoitajien ja ravitsemusterapeuttien koulutus dieettihoitoon, ja alettiin osallistua dieettiä käsitteleviin pohjoismaisiin yhteistyökokouksiin. Epilepsiayksikön klassisen ja modifioidun ketogeenisen dieetin hoito-ohjeet on viimeksi päivitetty maaliskuussa 2017. Yli 50 % kohtausvähenemä Vakava haittavaikutus 2014 8 (4,5v; 1-17v) 4 (50 %) 0 2015 11 (6,2v; 0,5-14v) 5 (45%) 0 2016 13 (6,9v; 0,8-14,9v) 7 (54%) 1 (haimatulehdus) Taulukko 1. Ketogeenisen dieetin aloittaneet potilaat vuosina 2014 2016. Noin viidesosalla epilepsiaa sairastavista potilaista todetaan vaikea epilepsia, joka määritellään siten, että arkielämää haittaavia kohtauksia ei saada lääkehoidolla hallintaan. Varovaisten arvioiden perusteella noin 3 % uusista epilepsiatapauksista sopii optimaalisesti leikkaushoitoon, lapsista todennäköisesti hieman enemmän (Berg ym. 2009). Tämä tarkoittaa Suomessa vähintään 90 leikkauksella hoidettavaa potilasta vuodessa. Määrästä toteutuu tällä hetkellä noin puolet. Viimeaikaisen tutkimustiedon perusteella varhainen leikkaushoito näyttää parantavan potilaiden kohtausennustetta. Tulevaisuudessa leikkausten määrä tulee todennäköisesti jonkin verran lisääntymään alle 16-vuotiaiden ikäryhmässä, joskin suurimmalla osalla potilaista leikkaus tehdään aikuisiällä myös tulevaisuudessa. Epilepsiaa aiheuttavan alueen sijainti vaikuttaa leikkaustulokseen. Parhaat tulokset kohtauksettomuuden suhteen saavutetaan ohimolohkoepilepsiassa, mutta ohimolohkon ulkopuolinen epilepsia on yleisempi vaikean epilepsian muoto. HYKSin epilepsiakirurginen työryhmä aloitti toimintansa vuonna 1991 lastenneurologien, neurokirurgien ja neuroradiologien yhteistyönä. Ryhmän ensimmäiset asiantuntijalääkärit saivat lasten leikkausarvioihin ja epilepsiakirurgiaan tarvittavan koulutuksen Yhdysvalloissa (UCLA, Cleveland Clinic) ja Ruotsissa (Umeå) 1990 1993. 2000-luvulla toiminta laajeni edelleen ja yhteistyö neurologien ja kliinisten neurofysiologien kanssa tiivistyi. Kouluttautuminen ulkomaisissa keskuksissa on jatkunut sekä lastenneurologien (kuva 2) että muiden ammattiryhmien osalta. Yksi neurofysiologi on saanut lisäkoulutusta Ranskassa Marseillessa (Hôpital de la Timone) vuonna 2013 ja yksi neuropsykologi Kanadassa (Montreal Neurological Institute, Université de Montreal) vuonna 2014. Suppeimmillaan leikkaushoitoon soveltuvuuden arvio sisältää aiempien tutkimustulosten uudelleentarkastelun lisäksi kohtausten rekisteröinnin video-eeg-tutkimuksessa ja hyvälaatuisen magneettikuvauksen. Lähettävässä yliopistosairaalassa tehdyt video-eeg-tutkimus ja magneettikuvaus voivat joskus riittää leikkausarvioon. Näistä tutkimuksista on usein hyötyä myös leikkaushoitoon soveltumattomille potilaille, koska epilepsiaoireyhtymän ja epilepsian syyn diagnoosi saattaa täsmentyä, mikä puolestaan voi tarjota mahdollisuuden aiempaa spesifimpään hoitoon. Monilla leikkaushoitoon alustavasti soveltuvilla potilailla tarvitaan lisäksi täydentäviä tutkimuksia, kuten funktionaalista kuvantamista (PET, kohtauksenaikainen SPECT) ja/tai MEG-tutkimusta. Noin neljäsosa video-eeg-tutkimukseen leikkausarvion tekemistä varten tulleista potilaista päätyy leikkaukseen. Kallonsisäisiä tutkimuksia tehdään 20 30 %:lle leikkaukseen päätyvistä potilaista. Ennen leikkausta tehdään neuropsykologinen tutkimus. Leikkauksen jälkeen järjestetään vähintään kolme seurantakäyntiä, joiden ajankohdat ovat 2, 6 ja 24 kk kuluttua leikkauksesta. Lääkärin vastaanoton lisäksi seurantakäynneillä tehdään neuropsykologinen tutkimus ja tarvittaessa myös muun tyyppistä toimintakykyarviota. Kallonsisäisiä tutkimuksia matto- ja nauhaelektrodeja (ns. grid ja strip) käyttäen on tehty HYKSissä vuodesta 1992 alkaen (kaavio 1). Stereo-EEG otettiin käyttöön HYKSissä tammikuussa 2011 ensimmäisenä Pohjoismaissa. Menetelmä on laajentanut merkittävästi mahdollisuuksiamme paikantaa vaikeasta epilepsiasta kärsivien potilaiden epilepsiapesäkkeitä leikkaushoitoa varten ja vähentänyt tarvetta tehdä potilaalle rasittavampia grid-tutkimuksia. Stereo-EEG:ssä käytetään stereotaktisesti asetettuja alle 1 mm paksuisia syväelektrodeja, joilla voidaan rekisteröidä myös syviä aivokuorialueita. Vuoden 2016 loppuun mennessä olemme tehneet yhteistyössä neurokirurgian klinikan kanssa yhteensä 70 stereo-eeg-rekisteröintiä. 6 LASTEN EPILEPSIA TOIMINTAKERTOMUS 2016 7
Kaavio 1. Kallonsisäiset tutkimukset HYKSissä 1991 2016. Kaavio 2. Epilepsialeikkaukset HYKSissä ikäryhmittäin vuosina 1991 2016: yhteensä 482 leikkausta. Lukumäärät eivät sisällä kallonsisäisiä tutkimuksia, eivätkä stimulaattoreiden asennuksia. Eniten stereo-eeg-osaamista on Ranskassa ja Italiassa, jossa menetelmä on ollut käytössä useita vuosikymmeniä. Epilepsiakirurgiatyöryhmän neurofysiologit osallistuvat säännöllisesti ranskalaisten, italialaisten ja kanadalaisten epilepsiakirurgiakeskusten (Marseille, Lyon, Grenoble, Milano, Montreal) järjestämille vuosittaisille eri aivoalueita kattaville stereo-eeg-kursseille, joissa teoriaopintojen lisäksi harjoitellaan stereo-eeg-tutkimusten suunnittelua, toteutusta ja tulkintaa potilastapausten avulla. Yksikössä on ollut myös mahdollisuus konsultoida kolmea ranskalaista epilepsiakirurgian ja stereo-eeg-tutkimusten asiantuntijaa potilaiden hoidosta (2013 professori Philippe Kahane, Grenoble, 2015 professori Patrick Chauvel, Marseille / Cleveland Clinic Foundation, 2016 professori Fabrice Bartolomei, Marseille). Epilepsiakirurgiapotilaiden hoidon kehittämiseksi tehdään pohjoismaista ja eurooppalaista yhteistyötä. Ruotsin, Norjan, Tanskan ja Suomen epilepsiakirurgiatyöryhmien kaksipäiväinen kokous järjestetään joka toinen vuosi, viimeksi Helsingissä elokuussa 2016. Lisäksi E-pilepsyn (eurooppalainen epilepsiakirurgiaa koskeva pilottiverkosto) teleneuvotteluihin osallistutaan kuukausittain ja lasten epilepsiakirurgiaa käsitteleviin työpajoihin (U-Task) noin kahdesti lukukaudessa. Säännöllinen teleneuvotteluyhteys on myös KY- Sin epilepsiakirurgiatyöryhmän kanssa. HYKSissä on Suomessa laajin kokemus lasten ja nuorten lääkeresistentin epilepsian leikkaushoidosta. Vuoden 2016 loppuun mennessä HYKSissä oli tehty 482 epilepsialeikkausta, joista 12 % oli uusintaleikkauksia. Leikkauksista 305 (63 %) tehtiin alle 16-vuotiaille ja 125 (26 %) alle 7-vuotiaille potilaille (kaavio 2). Virolaisia lapsipotilaita on ollut vaikean epilepsian vuoksi hoidossa vuoden 2016 loppuun mennessä yhteensä 18. Vuoden 2016 aikana hoidetuista kuudesta potilaasta kolmelle tehtiin epilepsialeikkaus. Useimmat lasten ja nuorten leikkaushoidon tuloksia raportoineet tutkimukset ovat olleet yksittäisten klinikoiden potilassarjoja, jotka todennäköisesti edustavat melko huonosti koko väestöä. Parhaiten tuloksia voidaan verrata Ruotsin äskettäin julkaistuun väestöpohjaiseen aineistoon (Edelvik ym. Neurology 2013;81:1244 1251), jossa 88 leikatusta lapsesta ja nuoresta 53 % oli kohtauksettomia kahden vuoden seurannassa. Vastaavasti HYKSissä leikatuista potilaista 52 % oli kohtauksettomia vähintään kahden vuoden ajan leikkauksesta (kaavio 3). Vertailussa on tarpeen ottaa huomioon, että omilla potilaillamme oli vähemmän ohimolohkoleikkauksia (24 %) kuin Ruotsissa (43 %), joka lähtökohtaisesti heikentää kohtauksettomuuden todennäköisyyttä. 8 LASTEN EPILEPSIA TOIMINTAKERTOMUS 2016 9
Haittavaikutus 1991 2015 Vuosi 2015 Kommentti Näkökenttäpuutos (hemianopia tai alaneljännes) 10 (2,2 %) Yhdellä todennäköisesti jo ennen leikkausta, ei tutkittu Suntti 8 (2,0 %) Kaikki hemisfärotomioita Hemipareesi 9 (2,0 %) Kaksi hyvin lievää Kielellinen oirekuva 9 (2,0 %) Psykiatrinen oireisto 4 (1,0 %) Kaikki aikuisia Visuaalinen oirekuva 1 (0,2 %) Muistin heikentyminen 1 (0,2 %) Ennustettu Kaavio 3. HYKSissä vuosina 1992 2014 alle 16-vuotiaille potilaille tehtyjen epilepsialeikkausten hoitotulokset kohtausten suhteen kaksi vuotta leikkauksen jälkeen. Niillä potilailla, joille oli tehty alle 16 vuoden iässä useampi kuin yksi leikkaus, tulokset on tässä ilmoitettu viimeisimmän leikkauksen mukaan. Hypotalamuksen toimintahäiriö 1 (0,2 %) Luuinfektio 1 (0,2 %) Kystan muodostuminen 1 (0,2 %) Vaati uuden leikkauksen Kaaviossa 3 mainitut palliatiiviset toimenpiteet sisälsivät 30 aivokurkiaisen halkaisua. Kahden vuoden kuluttua leikkauksesta yli 50 %:n kohtausvähenemä oli todettavissa 13/30 potilaalla (43%). Tulokset ovat vertailukelpoisia Ruotsissa saatuihin tuloksiin aivokurkiaisen halkaisuleikkauksista: Stigsdotter-Broman ym. (Epilepsia, 55:316 321, 2014) totesivat 50 %:n kohtausvähenemän kahden vuoden kuluttua leikkauksesta 12/31 potilaalla (39 %). Muut kaaviossa 3 mainitut palliatiiviset toimenpiteet olivat neljä hypotalamushamartoomaan kohdistunutta toimenpidettä ja yksi multippeli subpiaalinen transsektio. Leikkaushoidon komplikaatioita HYKSissä (taulukko 2) voidaan myös parhaiten verrata Ruotsissa saatuihin kokemuksiin: vuosina 1996 2010 tehdyistä 865 leikkauksesta komplikaatio todettiin 10,5 %:lla (Bjellvi ym. J Neurosurg 122:519 525, 2015). Aivohermopareesi 1 (0,2 %) 1 (3%) Yhteensä 44 (9,7 %) 1 (3%) Hemisfärotomian täydennyksen yhteydessä syntynyt Taulukko 2. Leikkaushoitoon liittyneet haittavaikutukset, jotka olivat todettavissa vielä 6 kk leikkauksen jälkeen, mukana kaikki HYKSissä vuoden 2015 loppuun mennessä leikatut potilaat (yhteensä 453 potilasta, sisältää myös aikuiset). 10 LASTEN EPILEPSIA TOIMINTAKERTOMUS 2016 11
Vagusstimulaattorihoito Taustasyy Kohtauksettomia 2 v iässä Normaali kehitys 2 v iässä Kuolleita ennen 2 v ikää Ei tietoa Potilaita yhteensä Vagusstimulaattoria (VNS) voidaan käyttää vaikeaa epilepsiaa lievittävänä hoitona lääkehoidon rinnalla, silloin kun potilas ei sovellu leikkaushoitoon. Neurokirurgi asettaa stimulaattorin rintalihaksen alle ja kaapelit kaulalle kiertäjähermon ympärille. Laitteen hermoon antamaa sähköärsytystä säädetään ihon päältä anturilla ja pienoistietokoneella. Tutkimustiedon perusteella VNS vähentää kohtauksia noin 50 %:lla (joka katsotaan merkittäväksi hyödyksi) korkeintaan noin puolella potilaista. Yksilöllistä vastetta on vaikea ennustaa. Haittavaikutukset ovat yleensä lieviä ja hallittavissa sähkövirtaa säätämällä. Vuoden 2016 loppuun mennessä 80 lapselle tai nuorelle oli asennettu vagusstimulaattori. Vuosina 2011 2016 hoidetuista 46 potilaasta merkittävä hyöty on saatu 20:lle (43 %). Yhdeltä lapselta stimulaattori jouduttiin poistamaan infektion vuoksi. Muita merkittäviä komplikaatiota ei ole esiintynyt. Tunnistettu # 14 (41 %) 6 (15 %) 5 (15 %) 2 (6 %) 34 (100 %) Tuntematon 19 (100 %) 17 (89 %) 0 0 19 (100 %) Yhteensä 33 (62 %) 23 (43 %) 5 (9 %) 2 (4 %) 53 (100 %) Taulukko 3. Infantiilispasmioireyhtymän hoitotulokset kahden vuoden ikään mennessä (HYKS-alueen väestö 1997 2006, lapset hoidettu epilepsiayksikössä) # 28 lapsella rakenteellinen syy, kolmella geneettinen, kolmella metabolinen. Vuosi Taustasyy Uusia potilaita Kohtauksettomia viimeistään 3 kk hoidon alusta Harvinaisepilepsiat ja epilepsiaoireyhtymät 2014-2015 Tunnistettu Tuntematon 2016 Tunnistettu Tuntematon 16 4 6 8 10 (63 %) 4 (100 %) 2 (33%) 6 (75%) Yhteensä 34 22 (65 %) Vaikeista epilepsioista monet kuuluvat harvinaissairauksien ryhmään ja myös ns. epileptisiin enkefalopatioihin, joissa epileptinen aktiviteetti aivoissa aiheuttaa tai pahentaa kognitiivisia häiriöitä ja jotka voivat johtaa kehitysvammaisuuteen. Harvinaisepilepsioiden hoitoa kehitettiin vuonna 2016 toimintansa aloittaneen Harvinaiset neurologiset sairaudet Hake-ohjelman (Harvinaissairauksien yksikön ohjelmat) puitteissa. Nopean diagnostiikan ja oikein suunnatun hoidon lisäksi harvinaissairauspotilaat tarvitsevat usein moniammatillista ja monen eri erikoisalan seurantaa ja hoitoa. Seuraavaksi kuvataan joitakin esimerkkejä. Infantiilispasmioireyhtymä on imeväisiällä alkava vaikea epilepsia, johon hoitamattomana liittyy älyllisen kehityksen pysyvä hidastuminen. Oireyhtymään sairastuu Suomessa vuosittain noin 25 potilasta. Oireyhtymän syy on tärkein ennustetta määräävä tekijä, mutta diagnoosin ja hoidon viivästyminen aiheuttaa kehitysvammaisuuden niilläkin lapsilla, joilla asianmukaisesti hoidettuina olisi erittäin hyvä ennuste. Ensisijaislääkkeet ovat vigabatriini ja ACTH, joita kumpaakin käytetään lähes yksinomaan tässä oireyhtymässä. Epilepsiayksikössä noudatetaan hoito-ohjelmaa, joka perustuu sekä yksikössä julkaistuun että muualla tuotettuun tutkimustietoon ja kansainvälisiin suosituksiin. Hoito-ohjelman päivitys valmistui vuoden lopussa 2015. Taulukoissa 3 4 kuvataan epilepsiayksikössä hoidettujen lasten kahden vuoden iässä arvioidut hoitotulokset kymmenen vuoden ajalta vuosilta 1997 2006 ja lyhyemmän seuranta-ajan hoitotulokset vuosilta 2014 2016. Taulukko 4. Infantiilispasmioireyhtymän välittömät hoitotulokset vuosina 2014 2016. Epileptinen enkefalopatia, jossa on unenaikainen sähköinen epileptinen status (ns. CSWS-oireyhtymä), on erittäin vaikeahoitoinen, oppimisvaikeuksia aiheuttava epilepsian muoto leikki- ja alakouluikäisillä lapsilla. Tyypillinen löydös EEG:ssä on jatkuva unenaikainen purkaustoiminta. Oireyhtymän diagnoosi on vaikea, eikä sen esiintyvyydestä ole tarkkaa tietoa. Epilepsiayksikössä on tehty tähän asti laajin tätä oireyhtymää sairastavien potilaiden kliininen seurantatutkimus (Liukkonen ym. Epilepsia 2010; 51: 2023 2032). Tutkimuksessa oli mukana 32 yksikössä hoidettua potilasta, joista puolella jatkuva unenaikainen purkaus saatiin loppumaan lääkehoidolla ja noin kolmasosa toipui aiemmalle älylliselle tasolleen. Ensimmäiset kokemukset oireyhtymän leikkaushoidosta on julkaistu (Peltola ym. Epilepsia 2011; 52:602 609). Epilepsiayksikön tulosten ja myöhempien muualla tehtyjen tutkimusten perusteella leikkaushoidosta voi olla merkittävää hyötyä osalle niistä lääkeresistenteistä potilaista, joilla oireyhtymän syy on rakenteellinen häiriö. Lasten kliinisen neurofysiologian yksikön kanssa kehitetään CSWS-oireyhtymän EEG-diagnostiikkaa (Peltola ym. Clinical Neurophysiology 12 LASTEN EPILEPSIA TOIMINTAKERTOMUS 2016 13
2012;123:1284 1290 ja 2014;125:1639 1646). Osallistumme eurooppalaiseen eri hoitoja vertaavaan satunnaistettuun monikeskustutkimukseen (Rescue ESES, http://www.isrctn.com/ ISRCTN42686094 ). Potilaiden hoidossa ja seurannassa sovelletaan kokemuksen ja tutkimustiedon perusteella laadittua hoito-ohjelmaa. Vuonna 2016 hoidossa oli 48 CSWS-oireyhtymää sairastavaa potilasta. Dravet n oireyhtymä on tunnetuin geneettinen epilepsia, johon sairastuu maassamme ilmaantuvuuslukujen perusteella arvioiden 3 4 potilasta vuosittain. Tyypillisiin oireisiin kuuluvat erityisesti infektioiden yhteydessä esiintyvät pitkittyneet epileptiset kohtaukset (epileptiset statukset) ensimmäisestä ikävuodesta alkaen, myöhemmin monimuotoiset kohtausoireet ja useimmilla potilailla myös kognitiivisen kehityksen hidastuminen 2 3 vuoden iästä alkaen. Varhainen diagnoosi on tärkeä oikean lääkityksen suunnittelemiseksi. Paras hoitotulos saadaan yleensä käyttämällä harvinaislääkettä stiripentolia yhdistettynä muihin sopiviin lääkkeisiin: tällä hoidolla saadaan epileptiset statukset loppumaan lähes kaikilta potilailta. Jotkut yleisesti käytetyt epilepsialääkket voivat pahentaa oireita. Vuoden 2015 loppuun mennessä on epilepsiayksikössä tai konsultaatioiden välityksellä hoidettu yhteensä 42 potilasta, joista 35:lla (83 %) on todettu oireyhtymälle tyypillinen virhe hermosolun kalvon natrium-kanavien toimintaa säätelevässä SCN1A-geenissä. Kolmella potilaalla tunnistettiin muu geneettinen etiologia ja neljällä geenietiologia on toistaiseksi tuntematon. Tutkimustietoa on tuotettu Dravet n oireyhtymän diagnostiikasta (Gaily ym. Epilepsia 2013; 54:1577-85, Djemie ym. Mol Genetic Genomic Med. Apr 14;4(4):457-64. doi: 10.1002/mgg3.217. ecollection 2016) ja oltu mukana Euroopan lääkeviraston (EMEA) vaatimassa, stiripentolin haittavaikutuksia selvittäneessä monikeskustutkimuksessa. Lisäksi on osallistuttu yhteispohjoismaiseen työryhmään, jossa laaditaan Dravet n oireyhtymän hoito- ja seurantaohjelmaa. Vuoden 2016 aikana hoidossa oli yhteensä 22 potilasta. Uusi Dravet n oireyhtymän diagnoosi vuosina 2014 2016 tehtiin 7 potilaalle (taulukko 5). Tunnuslukuja/vuosi 2014-2015 2016 Uusien oireyhtymädiagnoosien lukumäärä 6 1 Geenietiologia tiedossa (SCN1A) 5 (5) 1 Potilaiden ikä alle 18 kk diagnoosihetkellä 4 1 Stiripentolihoito käytössä 5 1 Potilaat, joilla epil. statuksia dg:n jälkeen 2 1 Muut geneettiset epilepsiat. Vuosina 2014 2016 löydettiin etiologinen diagnoosi geenipaneelitutkimuksilla 16:lle vaikeaa epilepsiaa sairastavalle potilaalle (noin kolmasosa tutkituista potilaista) ja perinteisellä sekvensointimenetelmällä viidelle potilaalle (kaksi SCN1A varianttia ja kolme GLUT1 -potilasta). Luvut eivät sisällä Dravet n oireyhtymäpotilaita (ks. yllä). Lisäksi tutkimusprojektien puitteissa identifioitiin uusia vaikeahoitoisen epilepsian geenejä (Muona M ym. Am J Hum Genet 2016;99:683-94; Anttonen AK ym. Neurology 2015; 85:306-15), ja geneettinen diagnoosi pystyttiin määrittämään 26 lapselle tai perheelle. Yksikössä osallistuttiin kansainvälisiin eurooppalaisen konsortion (EuroEpinomics) tutkimusyhteisprojekteihin, joissa tunnistettiin useita uusia epilepsiageenejä ja tuotettiin tietoa näihin liittyvistä taudinkuvista (Syrbe S ym.nat Genet 2015;47:393-9; EuroEPINOMICS-RES Consortium et al. Am J Hum Genet. 2014;95:360-70; Suls A ym. Am J Hum Genet 2013;93:967-75; Lemke JT ym.nat Genet 2013;45:1067-72). Vuonna 2016 alkoi suuri kansainvälinen uusia epilepsioiden geneettisiä syitä etsivä EPI25-tutkimus, jossa ollaan myös aktiivisesti mukana. Tuberoosiskleroosi on tyypillinen, geenivirheestä johtuva harvinaissairaus (ilmaantuvuus 17:100 000), jonka oireita ovat vaikea epilepsia (usein infantiilispasmioireyhtymä), eriasteiset oppimisvaikeudet ja neurologisten ongelmien lisäksi monen muun elimen alueella ilmenevät häiriöt. Viimemainituista tärkeimpiä ovat munuaisten angiomyolipoomat, sydämen lihaskasvaimet eli rabdomyoomat, ihomuutokset ja silmämuutokset. Potilaat tarvitsevat monen eri erikoisalan osaamista. Seurannasta on olemassa kansainvälinen suositus, joka tähtää siihen, että vaaralliset elinilmentymät (esimerkiksi infantiilispasmioireyhtymä, kasvava jättisolukasvain ja kasvavat munuaismuutokset) saadaan mahdollisimman nopeasti diagnosoitua ennen kuin ne aiheuttavat komplikaatioita. Vuoden 2016 aikana hoidettiin 23 tuberoosiskleroosipotilasta. Potilaiden seurantaa on tehostettu. Kolme alle vuoden ikäistä potilasta on ollut EEG-seurannassa infantiilispasmivaaran vuoksi. Rasmussenin enkefaliitti on autoimmuunipohjalla oleva aivosairaus, joka alkaa yleensä leikki- tai kouluiässä. Oireina ovat erittäin hoitoresistentti epilepsia ja vähitellen pahenevat neurologiset puutosoireet, tavallisimmin hemipareesi. Neurologisten oireiden etenemistä voidaan hidastaa immunologisilla hoidoilla, jotka eivät yleensä kuitenkaan lievitä kohtauksia. Kohtauksettomuus voidaan saavuttaa ainoastaan aivopuoliskon hermoyhteyksien katkaisulla (ns. hemisfärotomialla). Rasmussenin enkefaliitin ilmaantuvuudeksi on arvioitu 0.017: 100 000 henkilövuotta, joka Suomessa merkitsee korkeintaan yhtä potilasta vuodessa. Epilepsiayksikössä on vuoden 2016 loppuun mennessä hoidettu 12 Rasmussenin enkefaliittia sairastavaa potilasta. Kymmenen potilastamme (83 %) ovat saaneet tai edelleen saavat immunologista hoitoa (poikkeuksina v. 1991 diagnosoitu potilas ja toinen vasta 20 vuoden iässä tutkimuksiin tullut potilas). Yhdeksän potilasta on hoidettu kirurgisesti (75 %). Seitsemälle (58 %) on tehty hemisfäromia; heistä kaikki ovat tulleet kohtauksettomiksi ja säilyttäneet liikuntakykynsä. Kahdelle potilaalle on tehty sairaan aivopuoliskon alueelle resektio, joka on lievittänyt epilepsiaa. Limbinen enkefaliitti, jossa GAD-vasta-aineet ovat voimakkaasti koholla, on immunologisille hoidoille huonosti reagoiva, erittäin vaikean epilepsian aiheuttava sairaus. Epilepsiayksikössä on ollut hoidossa neljä potilasta, joista kolmelle on tehty nuoruusiässä ohimolohkon poisto. Leikkaushoito on huomattavasti lievittänyt epilepsiakohtauksia. Taulukko 5. Uudet Dravet n oireyhtymä-potilaat vuosina 2014 2016. 14 LASTEN EPILEPSIA TOIMINTAKERTOMUS 2016 15
Meneillään olevat tutkimushankkeet (yhteyshenkilöt) Yhteenveto ja tulevaisuuden näkymät Epilepsiakirurgian vaikuttavuus lapsilla ja hoitotuloksiin vaikuttavat tekijät (dos. Eija Gaily, dos. Aki Laakso, LL Heta Leinonen). Epilepsiapesäkkeen paikannus matemaattisia signaalinkäsittelymenetelmiä hyödyntämällä (dos. Leena Lauronen, LT Maria Peltola). Kielellisten toimintojen noninvasiivinen paikantaminen lapsilla (PsL Henri Lehtinen). Epilepsiapesäkkeen paikannus magnetoenkefalografian avulla (LKT Ritva Paetau, LL Juha Wilenius). Epilepsialääkkeiden sikiövaikutukset (LL Mari Videman, dos. Sampsa Vanhatalo, dos. Eija Gaily). Epilepsialääkkeille altistuneiden lasten kognitiivinen kehitys 6 vuoden iässä, eurooppalainen monikeskustutkimus (dos. Eija Gaily). Geneettiset epilepsiat, EPI25-tutkimus (LT Tarja Linnankivi, prof. Anna-Elina Lehesjoki). Imeväisiän epilepsiat (LL Henna Jonsson, LT Tarja Linnankivi, dos. Eija Gaily). CSWS-epilepsian EEG-diagnostiikan kehittäminen (LT Maria Peltola). CSWS-epilepsian hoitoa koskeva eurooppalainen, UMC Utrechtista koordinoitu monikeskustutkimus (Rescue ESES) (dos. Liisa Metsähonkala). NOPRES: Nordic Prospective study of outcome of Rare patient groups after Epilepsy Surgery (dos. Liisa Metsähonkala, dos. Eija Gaily). Kansainvälinen monikeskustutkimus: vaikean epileptisen statuksen hoito uudella lääkkeellä: 547- sse-301 (dos. Eija Gaily, dos. Tuula Lönnqvist, LT Kirsi Mikkonen). Valmistuneet väitöskirjat: Mari Videman 25.11.2016. Väitöskirjatyöntekijät: LL Henna Jonsson, LL Heta Leinonen, neuropsykologi Henri Lehtinen. Yksikön lääkäreillä oli 2016 kansainvälisissä vertaisarvioidussa tieteellisissä lehdissä yhteensä 9 alkuperäisjulkaisua. Lisäksi yksikön lääkärit ovat kirjoittaneet suomalaisten ja kansainvälisten epilepsiaa käsittelevien oppikirjojen lukuja neljä ja yhden katsauksen Suomen Lääkärilehteen. Suomen suurimmassa lasten ja nuorten epilepsian diagnostiikkaan, hoitoon ja vaativaan erotusdiagnostiikkaan erikoistuneessa epilepsiayksikössä hoidetaan vaikeaa epilepsiaa sairastavia lapsia ja nuoria koko Suomesta ja Virosta. Yksikössä on Suomessa eniten kokemusta lasten ja nuorten epilepsialeikkauksista, ohimolohkon ulkopuolisista epilepsialeikkauksista, kallonsisäisillä syväelektrodeilla tehdyistä tutkimuksista ja lapsuudessa alkavien harvinaisepilepsioiden hoidosta. Potilaista merkittävä osa tulee HUS-alueen ulkopuolelta, Suomen lisäksi myös Virosta. Tutkimusmahdollisuudet ja hoitotulokset vastaavat kansainvälistä tasoa. Epilepsiayksikkö toimii Lastenlinnassa. Sijainti eri rakennuksessa kuin muu lasten akuuttihoito tuo haasteita varsinkin päivystysajan toimintaan. Uuden lastensairaalan valmistuessa 2018 saadaan käyttöön uusi akuutin lastenneurologian osasto ja nykyisen kolmen rekisteröintihuoneen sijasta 4 5 video-eeg-huonetta, jolloin tutkimuksia voidaan tehdä myös viikonloppuisin. Lisääntynyt tutkimuskapasiteetti luo mahdollisuudet tarkkaan diagnostiikkaan ja vaikuttavampaan hoitoon yhä useamman potilaan kohdalla. Vaikean epilepsian leikkaushoidon vajeeseen pystytään vastaamaan nykyistä paremmin. Läheinen yhteys neurokirurgisen osaston, lasten teho-osaston ja pediatrisen toiminnan kanssa parantaa potilasturvallisuutta. Video-EEG tulee jatkossakin palvelemaan myös HYKSin neurologian klinikan potilaita, ja yhteistyötä epilepsiapotilaita hoitavien neurologien kanssa tiivistetään edelleen. Epilepsiakirurgian kansainvälisen tason ylläpitäminen sekä harvinaissairauksien hoidon ja seurannan dokumentointi vaativat lähivuosina yksiköltä erityistä panostusta. Vuoden 2017 aikana on tavoitteina hakea European Reference Network -verkoston jäsenyyttä (EpiCARE) sekä kehittää ja koordinoida vaikeiden ja harvinaisten epilepsioiden hoitoa Suomessa yhteistyössä KYSin epilepsiatyöryhmän, muiden suomalaisten sidosryhmien, eurooppalaisten verkostojen ja muiden kansainvälisten yhteistyökumppaneiden kanssa. Epilepsiapotilaiden koko HYKSiä koskeva laaturekisteri otetaan käyttöön vuoden 2017 kuluessa. Tavoitteena on laajentaa rekisterin käyttö pilotoinnin jälkeen koko HUS-alueelle ja myöhemmin valtakunnalliseksi. Laaturekisterin avulla epilepsian hoidon vaikuttavuutta voidaan nykyistä paremmin seurata ja mitata. Sen avulla voidaan myös kerätä tietoa hoidon kehittämisen ja tieteellisen tutkimuksen pohjaksi. Vuoden 2017 aikana aloitetaan säännöllinen teleneuvotteluyhteys Tallinnan lastensairaalan lastenneurologien kanssa. Väkiluvultaan pienessä maassa harvinaisia tauteja sairastavia tai epilepsiakirurgiaa tarvitsevia potilaita on vähän verrattuna suuriin epilepsiakeskuksiin monissa muissa Euroopan maissa ja Yhdysvalloissa. Asiantuntijoiden ulkomaisissa keskuksissa tapahtuva täydennyskoulutus on välttämätöntä huipputason ylläpitämiseksi. Lisäksi osallistuminen säännöllisesti epilepsian alan tärkeimpiin kansainvälisiin koulutuksiin ja koulutusmateriaalin tuottaminen on tärkeää. 16 LASTEN EPILEPSIA TOIMINTAKERTOMUS 2016 17
Lasten epilepsiaosasto L11 ja video-eeg HYKS Lastenlinna Käyntiosoite: Stenbäckinkatu 28 F Postiosoite: PL 280, 00029 HUS Puhelin: 09 4711 www.hus.fi