Korvaushoito vuonna 2007

Korvaushoito vuonna 2007 Korvaushoito ja ylläpitohoito perusterveydenhuollossa Työkokous Raisio 26.10.2007 Antti Holopainen Järvenpään sosiaalisairaala

Teemoja Mistä olemme tulleet Mitä olemme oppineet Olisiko vielä oppimista Mihin suuntaan olemme menossa

Korvaushoidot alkoivat ristiriitaisin odotuksin Korvaushoidossa käytetyt lääkkeet riippuvuutta aiheuttavia Mitä järkeä on antaa lääkettä, joka aiheuttaa riippuvuutta eikö se vain pahenna ongelmaa? Suomalaiset opioidiriippuvaiset sekakäyttäjiä, auttaako hoito heihin Suomalainen ja kansainvälinen kokemus kertoo että vieroitushoidot onnistuvat huonosti Korvaushoitojen tehosta vahva tieteellinen näyttö

Vuoden 1997 määräys Korvaushoito viimesijainen Vieroitushoidot ensisijaisia, buprenorfiinilla (metadonilla) 3-12 kuukaudessa Hoitoja voidaan antaa vain erityisyksiköissä Lääkkeet annettava valvotusti, että ne eivät leviäisi katukauppaan Metadoni korvaushoitolääke, buprenorfiini vieroitushoitoon (käytännön linjavalinta, ei johtunut määräyksestä)

Vuoden 2000 asetus Lanseerasi käsiteparin korvaus- ja ylläpitohoito Vieroituksen pituus alle kuukauden kestävä hoito Kotiannoksia voi antaa hyvin hoitoon kiinnittyneille potilaille (jos ovat osoittaneet hyvää hoitomyöntyvyyttä) Buprenorfiini hyväksyttiin myös korvaushoitolääkkeeksi Arviointi- ja aloitusyksikköjen määrää lisättiin

Nykyinen asetus 2002 Tavoiteltiin arviointi- ja aloituspaikkojen lisäämistä Potilaan hoidon siirtyymistä avohoidossa erityisyksiköstä perusterveydenhuoltoon Koulutus panostus Korvamerkittyä valtion apua hoitoverkoston kehittämiseen Kotiannosten antamiseen lisää joustavuutta Vieroitushoito säilyi ensisijaisena ja korvaus/ylläpitohoito vain niille, jotka eivät onnistu vieroituksissa

Miten hoidon saatavuus on kehittynyt Päihdehuoltolain tavoite, hoitoa oltava saatavilla tarvetta vastaavasti Korvaushoidot määriteltiin hoitotakuulain jälkeisissä ohjeissa ei kiireelliseen hoitoryhmään kuuluviksi (hoitojonon sallittu pituus korkeintaan 6 kk) Hoitojen saatavuus yleisesti parantunut N 1000 potilasta hoitojen piirissä Edelleen stigmaa ja vastustusta, hoitojonot pitempiä kuin hoitotakuulaki sallii Hoidon ulkopuolella oleva pääosin buprenorfiinia pistävien ryhmä pysynyt edelleen suurena

Missä hoidamme tänään Pääosin erityisyksiköissä Potilaiden siirtyminen perusterveydenhuoltoon tapahtunut toivottua hitaammin Potilaista suuri osa pitkälle kroonistuneita ja syrjäytyneitä, joilla oheiskäyttöä ja oheisriippuvuuksia sekä psykiatrisia ongelmia Hoidossa tulee kriisitilanteita, joita opittu käsittelemään keskeyttämättä toistuvasti potilaiden hoitoja Hoidossa pysyminen Suomessa kansainvälisesti hyvällä tasolla Hoitoa toteuttava henkilökunta hyvin sitoutunutta ja motivoitunutta toteuttamaan korvaushoitoja Myös korvaushoitoa tarvitsevat terveysneuvontapisteiden asiakkaat kiinnittyneet vakioasiakkaiksi ja hoitomotivaatio alkanut kypsyä, mutta joidenkin tulkintojen mukaan he eivät täytä asetuksen kriteereitä, kun ei ole riittävästi vieroitusyrityksiä

Miten hoito-ohjelmat ovat kehittyneet? Alkuvaiheessa korostui lääkkeen valvottu antaminen ja pelko siitä, että potilaat huijaavat hoitajia Kehittyivät kontrollipainotteiset käytännöt, jossa huomattava osa kuluu valvottuun lääkkeen antamiseen Joustavuutta kehittynyt vähitellen, mutta edelleen varovaisuutta kotiannosten antamisessa Suboxonen tultua käyttöön sitä käytetty kuin Subutexia

Miten tieto korvaushoidon toteuttamisesta on syventynyt Käypä hoito suositukset huumeongelmaisten hoitoon antavat selkeän tukensa korvaushoidon laajemmalle käyttöön otolle WHO:n päätös metadonin ja buprenorfiinin lisäämisestä essentiellien lääkkeiden luetteloon opioidiriippuvaisten hoidossa arvovaltainen kannanotto lääkkeiden aktiivisen käytön puolesta Suomalaiset arviot hoito-ohjelmista osoittavat, että nykyisillä rakenteilla hoito kallista suhteessa muualla maailmassa toteutettuihin malleihin, hoidossa pysyminen hyvää tasoa, mutta psykososiaalinen kuntoutus etenee hitaasti Näyttöä siitä, että Suboxonen käyttöön otosta yhdessä hoitoon pääsyn helpottamisen kanssa saattaisi olla hyötyä pistämisongelmaan puuttumisessa Erilaisilla potilailla on erilaisia tarpeita, joita tulisi kyetä ottamaan yksilöllisesti huomioon Lääkehoito on tärkeä kulmakivi hoidolle, mutta mitä on oikeastaan psykososiaalinen kuntoutus?

Mihin kuluu korvaushoitoa toteuttavan hoitajan aika Valvottuun lääkkeen jakamiseen käytetty aika vie suuren osan työajasta Onko se kuntoutusta vai kontrollia? Rituaali, jonka potilaatkin oppineet sisäistämään hoidon keskeiseksi elementiksi Potilaan oman vastuun herättäminen Ensimmäisiä tärkeitä asioita oppia huolehtimaan omasta lääkityksestä Kotiannosharjoittelu etupainotteisesti

Psykososiaalisen kuntoutuksen elementtejä Lääkehoidosta huolehtimisen taidot Muiden sairauksien hoitamisesta selviämisen taidot Arjesta selviämisen taidot Ihmissuhdetaidot Suhde viranomaisiin ja palvelujärjestelmään Vanhempana ja puolisona selviämisen taidot Valmiudet työelämään: Ammatillinen ja muu koulutus Omahoitaja kuntoutusvalmentaja

Olisiko vielä oppimista? Hoidon saatavuutta tulisi lisätä, mutta onko lisääminen mahdollista, jos emme kykene keventämään ja halventamaan hoitomallia Miten se tulisi tehdä? Millä tavoin potilas voi itse ottaa vastuuta hoidostaan (esim. lääkkeiden turvallisesta pitämisestä itsellään?) Eikö potilaalle kuulu ensisijainen vastuu, kun hänet on asiaan perehdytetty Milloin vastuu on puutteellinen sairaudesta johtuen?

Voisiko sopeuttaa diagnostiikan ja arvioinnin tekemistä enempi kliinisen prosessin mukaiseksi? Vahva näyttö siitä, että buprenorfiini ja metadoni ovat tehokkaita lääkkeitä sekä vieroitusoireiden hillinnässä että mahdollistavat korvaushoidon aikaisen kuntoutumisen Lääkitys tulisi aloittaa heti, kun opioidiriippuvaisella on edessä uhkaava vieroitustila silloin kun hän ilmaisee halunsa lopettaa lääkkeiden/aineiden laiton käyttö

Arviointi hoidon tavoitteista ja rakenteesta voidaan tehdä paremmin lääkehoidon aikana kuin tilanteessa, jossa potilaan energia menee Subutexin katuhankintaan Päävaihtoehdot vieroitushoito vai korvaushoito selviävät yleensä 1-3 kuukauden kuluessa Muita tärkeitä arvioinnin alueita: Oheisriippuvuudet ja niiden hoidon tarve Psykiatrinen comorbiditeetti Psykososiaalinen elämäntilanne Potilaan muutosmotivaation ominaisuudet

Myös potilaalla on opittavana uusia asioita lääkehoidon alussa Lääkkeiden oikea käyttötapa ja vaikutukset oikein käytettynä Mitä eroja aikaisempaan katukäyttöön verrattuna? Potilaan subjektiiviset kokemukset ja näkemykset tärkeämpiä kuin hoitajan/lääkärin usko siihen mitä potilas mahdollisesti haluaa Luopuminen pistämisestä Osalle helppoa osalle vaikeaa Miten täyttää se aika vuorokaudesta, joka kulunut lääkkeiden laittomaan järjestämiseen? Opioidiriippuvuuden vaikeusaste saattaa olla epäselvä myös potilaalle: Se selviää arviointi ja seurantaprosessin aikana luotettavammin kuin retrospektiivisesti Vasta tämän selvityksen jälkeen voidaan ottaa kantaa siihen kannattaako tähdätä nopeasti lääkkeettömiin hoitoihin tai lääkeavusteiseen pitkäjänteisempään kuntoutukseen

Potilasta syytä valmentaa kotiannosten oikeaan käyttöön? Kotiannokset hyväksyttäviä, kun potilas osoittaa hoitomyöntyvyyttä/on sitoutunut hoitoon? Mistä tiedämme sen? Yksi tapa saada käsitystä asiasta, on valmentaa potilasta siihen Suboxoneen liittyy pienempi katukauppariski, joten valmennus voidaan aloittaa niin pian kun se kliinisen tuntuman mukaan näyttää turvalliselta Valmennus voidaan aloittaa, kun potilas on oppinut oikean lääkkeen käytön, osoittanut kykenevänsä luopumaan pistämisestä ja on valmis sitoutumaan siihen että ei anna hoitolääkkeitään muille (ulkoiset paineet syytä kartoittaa, kuten velat ja tiedossa olevat läheiset kaverit, jotka saattavat tarvita potilaan lääkkeitä)

Potilaan vastuun herättäminen Ensimmäinen tärkeä itsenäisen vastuun alue on asianmukainen omasta lääkityksestä huolehtiminen Miten potilas mieltää kuntoutumistavoitteet: Alkuun monet aikuisen elämään kuuluvat arkiasiat saattavat olla epäselviä tai ei opittuja Onko motivaatio aloittaa korvaushoito sisäistetty vai ulkopuolisten vaatima? Millainen päihteistä luopumisen tavoitetaso potilaalla on oikeasti?

Kuherruskuukaudet - kriisit Alkuun potilaat asettuvat hyvin hoitoon, ovat kiitollisia kun oireet lievittyvät, omaksuvat ulkoisesti hoitohenkilökunnan odotukset Kun tullaan tutuiksi, alkaa vähitellen oikuttelu : Riskiaikaa retkahduksille Ilmaantuu sovituista asioista lipsumista Vanhat muistot palaavat mieliin: kokeillaan uudestaan pistämistä (kannetaan syyllisyyttä, tohdimmeko ottaa sitä vastaan?)

Miten järjestämme kriisiintervention? Yleinen ohje on, että tiivistetään hoitoa: Mitä tarkoitamme tiivistämisellä Hoitoon jonnekin muualle, vai kriisin läpikäyminen yhdessä potilaan kanssa: Suuri apu, jos olemme omaksuneet kognitiivisten menetelmien perustekniikat (motivoiva haastattelu/ retkahduksen käsittely/ehkäisy; perusperiaate, että retkahdukset hyödyllisiä oppimiskokemuksia, jotka tukevat kuntoutumista) Retkahdukset eivät pääsääntöisesti merkki hoitomotivaation katoamisesta Oikea keino retkahdusten yhteydessä ei ole rankaisu, vaan muutosmotivaatiotyöskentely

Kriisit voivat olla erilaisia Psykiatriset ja muut päihdehäiriöt saattavat tulla esiin retkahdustilanteissa: Mahdollisuus selvittää oheisriippuvuuksien ajankohtaista merkitystä (alkoholi, amfetamiini, bentsot, kannabis) Psykiatriset perushäiriöt saattavat nousta pintaan niiden asianmukainen tutkiminen kun aihetta ilmaantuu (saadaan luotettavampi kuva, kun hoitamaton opioidiriippuvuus ei ole sekoittamassa kliinistä kuvaa)

Aiemmin käytössä olleita oikeuksia voidaan tilapäisesti rajoittaa Kotiannosoikeuksien rajoittamisen perusteena voidaan käyttää tilan muuttumista siten, että kotiannosten antaminen ei ole turvallista: Alkanut pistää kotiannoksia Joutunut kiinni omien lääkkeiden luovuttamisesta toisille tai niiden myynnistä Psyykkinen tila niin heikentynyt, että kotiannosten hallussa pitäminen ei ole turvallista (esim hallitsematon päihdekierre) Kun potilas heikoilla hän yleensä hyväksyy toimet, joilla hoitohenkilökunta osoittaa ottavansa suuremman vastuun hänen asioidensa hoidosta Jos potilas kokee puuttumisen rangaistuksena, hän saattaa ryhtyä sabotoimaan hoitoa lisää

Erilaisen psykiatrisen perushäiriön omaavat reagoivat ilmeisesti rangaistuksiin eri lailla Antisosiaalinen persoonallisuushäiriöinen kokee ehdottomien rajojen löytymisen turvallisuutta vahvistavana Hallitsemattomaan päihdekierteeseen ajautuneet kokenevat asian pitkälle samoin (kun itse ei hallita tilannetta on turvallista antaa vastuu luotettavalle muulle taholle) Muut saattavat odottaa hoitosuhteen tiivistämistä eli lisää mahdollisuuksia käsitellä syntynyttä kriisitilannetta Ryhmädynaamiset tekijät saattavat sekoittaa kuvioita

Mihin suuntaan olemme menossa? Kliinistä kokemusta käyttää vieroitus- ja korvaushoito-ohjelmia monipuolisemmin kertynyt runsaasti Mahdollisuudet vastata nopeasti muuttuviin epidemiologisiin tilanteisiin parantunut (?): uhkakuva: Huumemafia vetää markkinoilta katusubutexin ja tuo tilalle halvan heroiinin Akuutin hoidon, heroiinivieroituksen ja uusien potilasryhmien hoitoon ottamisen tarve saattaa kasvaa nopeasti

Hoitopalvelut kehittynevät joustavammiksi Esteet hoitojatkumon kehittymiselle erityisyksiköistä perusterveydenhuoltoon voitaneen raivata lähi tulevaisuudessa Kokemuksia terveyskeskuksiin siirtyvästä korvaushoidosta olemassa Tarve kehittää entistä kevytrakenteisempia mutta ja paremmin kustannustehokkaita hoitomuotoja Hyvin hoitoon asettuneiden hoidon tulisi olla samannäköistä kuin hyvin hoitoon kiinnittyneen diabeetikon tai verenpainepotilaan hoito Vaikeiden vaiheiden hoidon järjestely siten, että terveyskeskuslääkäri ei jää yksin hankalan potilaansa kanssa Erityisyksiköiden systemaattisten tukipalveluiden kehittäminen terveyskeskustyön tueksi Lahdessa käynnistetty kehittämishanke, jossa strategia yritetään mallintaa suoraan uuden asetuksen mukaiseen aikaan, vastaavia rakenteita muuallakin, joita voitaneen jo käyttää hyödyksi uutta luotaessa