Katsaus Tellervo Korhonen, Ari Haukkala, Heli Koivumaa-Honkanen ja Taru Kinnunen Tupakoinnin eri vaiheiden eli aloittamisen, säännöllisen tupakoinnin, riippuvuuden ja lopettamisen tiedetään olevan yhteydessä masennukseen. Yhteyttä on yritetty selittää useilla vaihtoehtoisilla hypoteeseilla. Ensiksikin masennus altistaa tupakoinnille itselääkintämekanismin kautta. Toiseksi pitkäaikainen tupakointi altistaa masennukselle. Kolmanneksi, tupakoinnilla ja masennuksella on vastavuoroinen yhteys. Neljänneksi yhteys ei ole kausaalinen, vaan yhteiset perintö- tai ympäristötekijät vaikuttavat molempiin. Kaikissa hypoteeseissa on perusolettamuksena, että tupakointi liittyy mielialojen säätelyyn. Toisin kuin luullaan masennus ei välttämättä ole este tupakoinnin lopettamiselle. Masennusoireet ennen tupakoinnin lopettamista tai sen jälkeen vaikeuttavat tupakasta luopumista, mutta aikaisemmilla masennusjaksoilla ei näytä olevan merkitystä. Duodecim 2008;124:889 95 T upakointi ja masennus ovat keskeisiä kansanterveysongelmia. Tupakoinnin terveysriskit tunnetaan, mutta silti lähes joka neljäs suomalainen mies ja joka viides nainen tupakoi päivittäin (Helakorpi ym. 2007). Tupakointi on erityisen yleistä mielenterveyden häiriöistä kärsivillä (Morrell ja Cohen 2006). Tupakoinnin vaiheisiin eli aloittamiseen, säännölliseen käyttöön, riippuvuuteen ja lopettamiseen vaikuttavat perintö- ja ympäristötekijät sekä niiden yhteisvaikutukset. Aloittamisessa ympäristötekijät ovat tärkeitä, mutta tupakkariippuvuudessa ja lopettamisen vaikeudessa vähintään puolet on perinnöllisyyden vaikutusta (Lerman ja Niaura 2002). Moni tupakoija haluaisi lopettaa, mutta ilman hoitoa vain 3 8 % onnistuu (Fiore ym. 2000). Tupakkariippuvuus luokitellaan ICD-10:n kriteerien (World Health Organization 2007) ja nikotiiniriippuvuus DSM-IV:n kriteerien (American Psychiatric Association 1994) perusteella krooniseksi sairaudeksi. Tupakkariippuvuudessa vaikuttavat paitsi fyysinen nikotiiniriippuvuus myös psykologiset ja sosiaaliset tekijät, joissa on suuria yksilöllisiä eroja (Mustonen 2004). Vaikka tupakkariippuvuuden lääkkeellinen ja käyttäytymisen muutokseen perustuva hoito on kehittynyt (Fiore ym. 2000), se ei tavoita kaikkia tupakoijia, varsinkaan niitä, joilla on mielenterveysongelmia ja siten mahdollisesti monitekijäisempi tupakkariippuvuus (Morrell ja Cohen 2006). Masennuksella tarkoitetaan sekä eriasteisia masennusoireita että diagnosoituja masennustiloja (Nolen-Hoeksema 2007). Vakava masennus on maailmanlaajuisesti yksi yleisimmistä sairauksista (Michaud ym. 2001). Suomalaisen Terveys 2000 tutkimuksen aineistossa 8,3 % naisista ja 4,6 % miehistä oli sairastanut diagnosoidun masennuksen edeltäneen vuoden aikana (Pirkola ym. 2005). Katsauksessamme viittaamme yleiskäsitteellä masennus niin ICD-10:n tai DSM IV:n kriteerien perusteella diagnosoituun masennukseen, joka voi vaihdella lievästä vaikeaan kuin eriasteisiin itse raportoituihin masennusoireisiin (Depressio: Käypä hoito suositus 2004). Useimmat tupakointia ja mielenterveysoireita käsittelevät tutkimukset ovat kohdistuneet depressioon. Muiden affektiivisten häiriöiden kuten kaksisuuntaisen mielialahäiriön suhdetta tupakointiin ei ole juuri tutkittu (Morrell ja Cohen 2006). 889
Tupakointi on yhteydessä sekä diagnosoituun masennukseen että masennusoireisiin Useissa tutkimuksissa on todettu vahva yhteys tupakoinnin ja diagnosoidun masennuksen välillä (Morrell ja Cohen 2006). Suomalaisilla päivittäin tupakoivilla aikuisilla on todettu kaksi kertaa muita useammin vakava masennus edeltäneen vuoden aikana (Hämäläinen ym. 2001). Nuorilla vastaava yhteys on viisinkertainen (Haarasilta ym. 2004). Tosin diagnosoitu masennus liittyy vahvemmin nikotiiniriippuvuuteen kuin pelkkään tupakointiin (Breslau ym. 1991, Fergusson ym. 1996, Kandel ym. 2001). Päivittäin tupakoivilla on noin kaksinkertainen ja vähintään kolme riippuvuuskriteeriä täyttävillä jopa nelinkertainen masennuksen todennäköisyys tupakoimattomiin verrattuna (Morrell ja Cohen 2006). Tupakoinnin yhteyttä masennusoireisiin on tutkittu erityisesti nuorilla (Choi ym. 1997, Escobedo ym. 1998, Wu ja Anthony 1999). Myös esimerkiksi suomalaisilla aikuisilla tupakoijilla on todettu tupakoimattomia todennäköisemmin masennusoireita (Haukkala ym. 2000, Korhonen ym. 2007). Tämä yleisempi masennusoireilu näyttää pysyvän vakaana toistomittauksissa (Kinnunen ym. 2006). Tupakoinnin ja masennuksen yhteyttä selittäviä hypoteeseja on ainakin neljä: masennus altistaa tupakoinnin aloittamiselle ja riippuvuuden kehittymiselle muun muassa itselääkintämekanismin kautta, säännöllinen ja pitkäaikainen tupakointi altistaa masennukselle, syy-yhteys on kaksisuuntainen ja yhteys ei ole kausaalinen, vaan yhteiset perintö- ja ympäristötekijät vaikuttavat molempiin (Royal College of Physicians of London 2000). Taustalla on perusolettamus, että tupakointi liittyy mielialojen säätelyyn (Dani ja Harris 2005). Selittääkö masennus tupakoinnin aloittamista ja riippuvuuden kehittymistä? Itselääkintähypoteesia tukevat tutkimustulokset, joiden mukaan masennus ennustaa tupakoinnin aloittamista tai riippuvuuden kehittymistä (Fergusson ym. 2003, Murphy ym. 2003, Breslau ym. 2004, John ym. 2004). Luotettavimpia tutkimuslähteitä olisivat prospektiiviset nuorisotutkimukset, joita on kuitenkin niukalti (Repetto ym. 2005). Kasselin ym. (2003) mukaan masennus ei niinkään ennusta tupakoinnin aloittamista vaan pikemminkin tupakkariippuvuuden kehittymistä. Niin nikotiinin neurokemialliset kuin psykologiset mekanismit tukevat itselääkintähypoteesia (Morrell ja Cohen 2006). Savuketta poltettaessa nikotiini läpäisee veri-aivoesteen sekunneissa. Tämä johtaa välittäjäaineiden muun muassa asetyylikoliinin ja dopamiinin pitoisuuksien suurentumiseen (Royal College of Physicians of London 2000). Välittäjäaineet stimuloivat aivojen palkitsemiskeskuksia. Negatiivisen tunnetilan korjaantuminen tupakoinnin seurauksena»opettaa» lisäämään veren nikotiinipitoisuutta eli tupakoimaan (Morrell ja Cohen 2006). Psykologian oppimisteoriat täydentävät itselääkintähypoteesin biokemiallisia selityksiä. Tupakoinnista tulee ehdollistunut reaktio negatiiviseen tunnetilaan. Näin tupakoijan odotukset tupakoinnin palkitsevista vaikutuksista negatiiviseen mielialaan vahvistavat tupakointikäyttäytymistä (Mustonen 2004). Vähitellen tupakoinnista muodostuu tunnetilojen säätelymekanismi, joka on neurobiologisten, psykologisten ja sosiaalisten tekijöiden vuorovaikutuksen tulos. Esimerkiksi nuorilla käyttäytymishäiriöt ja vertaispaine saattavat toimia välittävinä tekijöinä mielialaongelmien ja tupakoinnin aloittamisen yhteydessä (Kassel ym. 2003). Onko pitkäaikainen tupakointi riskitekijä masennuksen kehittymiselle? Itselääkintähypoteesille vaihtoehtoiseksi selitysmalliksi on esitetty, että pitkäaikainen altistuminen tupakalle olisi riskitekijä masennuksen etiologiassa. Pitkittäisten väestötutkimusten mukaan tupakointi näyttääkin lisäävän masennuksen riskiä erityisesti nuorilla (Choi ym. 1997, Wu ja Anthony 1999, Goodman ja Capitman 2000). Sen sijaan tutkimukset aikuisilla ovat antaneet ristiriitaisempaa tietoa. Esimerkiksi kanadalaisessa väestötutkimuksessa tupakointi ei ennustanut masennuksen ilmaantuvuutta (Murphy ym. 890 T. Korhonen ym.
2003). Sen sijaan norjalaisessa kohorttitutkimuksessa todettiin runsaasti tupakoivilla nelinkertainen masennuksen riski (Klungsøyr ym. 2006). Suomalaisessa aikuiskaksosten seurantatutkimuksessa pitkäaikainen tupakointi ennusti masennusoireita miehillä ja naisilla. Kun muut masennusta ennustavat tekijät (ikä, siviilisääty, alkoholin käyttö, liikuntakäyttäytyminen, somaattiset sairaudet, sosiaalinen verkosto, emotionaalinen tuki, elämän tapahtumat, neuroottisuus, tyytyväisyys elämään) vakioitiin, yhteys oli kuitenkin merkitsevä vain miehillä. Kun alkuaan elämäänsä tyytyväisten joukkoa tutkittiin erikseen, havaittiin masennusoireiden riskin olevan pitkäaikaisilla miestupakoijilla kymmenen vuotta myöhemmin lähes kaksinkertainen tupakoimattomiin nähden (Korhonen ym. 2007). Vaikka viimeaikaiset pitkittäistutkimukset tukevat hypoteesia, että tupakoinnilla olisi itsenäinen rooli masennuksen kehittymisessä, tätä mekanismia ei täysin tunneta. Onko tupakoinnin ja masennuksen yhteys kaksisuuntainen? Tutkimuksia tupakoinnin ja masennuksen vastavuoroisesta yhteydessä on julkaistu vähän (Kassel ym. 2003). Nuorten aikuisten seurannassa aikaisempi diagnosoitu masennus ja päivittäinen tupakointi ovat ennustaneet toistensa ilmaantumista (Breslau ym. 1998). Vastaavia tuloksia on saatu muissakin tupakoinnin vaiheissa (Fergusson ym. 1996). Orlandon ym. (2001) aineistossa myös emotionaalinen stressi ennusti nuorilla tupakointia ja päinvastoin viiden vuoden aikana. Sen sijaan Hallforsin ym. (2005) aineistossa masennusoireet eivät ennustaneet tupakointia tai alkoholin tai kannabiksen käyttöä, vaikka tupakointi alkoholin tai kannabiksen käyttöön liittyvänä ennusti nuorten masennusoireita kymmenen vuoden päästä. Onko taustalla yhteinen alttius? On esitetty, että tupakoinnin ja masennuksen yhteys ei olisikaan kausaalinen vaan taustalla olisi yhteinen alttius, johon liittyisi geneettinen taustatekijä (Williams ja Ziedonis 2004). Masennuksen perinnöllisyysestimaatit vaihtelevat vakavuuden mukaan noin 30 %:sta masennusoireissa (Johnson ym. 2002) 40 50 %:iin diagnosoidussa masennuksessa (Levinson 2006) ja sukupuolen mukaan diagnosoidussa masennuksessa miesten 29 %:sta naisten 42 %:iin (Kendler ym. 2006). Tupakointikäyttäytymisessä perinnöllisyyden arvellaan selittävän vähintään 50 % vaihtelusta aikuisten tupakoinnissa (Li 2003) ja tupakoinnin lopettamisessa (Broms ym. 2006). Useassa tutkimuksessa on selvitetty, onko masennuksella ja tupakoinnilla yhteinen geneettinen komponentti, mutta tulokset ovat olleet ristiriitaisia. Kendlerin ym. (1993a) vain naisia sisältäneen poikkileikkausanalyysin mukaan tupakoinnin ja diagnosoidun masennuksen välinen yhteys johtuisi perinnöllisistä tekijöistä. Toisaalta Dierkerin ym. (2002) mukaan tupakkariippuvuuden kanssa yhteistä geneettistä alttiutta ei liittyisi diagnosoituun masennukseen mutta kylläkin masennusoireisiin. McCaffery ym. (2003) puolestaan totesivat vain miehiä sisältävässä analyysissään, että yksilölliset ympäristötekijät selittäisivät valtaosan masennuksen ja tupakoinnin yhteydestä. Johnsonin ym. (2004) mukaan perinnöllisyys selittäisi nimenomaan diagnosoidun masennuksen ja nikotiiniriippuvuuden yhteyttä. Korhonen ym. (2007) totesivat suomalaisessa kaksoisaineistossa heikon korrelaation tupakoinnin ja masennusoireiden geneettisten komponenttien välillä. Näiden tutkimusten ristiriitaisia tuloksia selittävät osittain erilaiset ilmiasut (tupakointi vs tupakkariippuvuus ja masennusoireet vs diagnostisoitu masennus). Onko masennus esteenä tupakoinnin lopettamiselle? Masentuneiden arvellaan aloittavan todennäköisemmin tupakoinnin uudelleen lopettamisyrityksen jälkeen (Morrell ja Cohen 2006), mutta tässäkään tutkimustulokset eivät ole yksiselitteisiä. Psykiatrisilla potilailla (Hughes ym. 1986) ja tupakoinnin lopettamisinterventioihin osallistuvilla (Glassman ym. 2001) samanaikainen masennus saattaa vaikeuttaa tupakoinnin lopettamista. Yhdysvaltalaisen väestötutkimuksen mukaan masennusoireet ennustivat pienempää 891
todennäköisyyttä lopettaa tupakointi (Anda ym. 1990), mutta vastaavanlaisen saksalaistutkimuksen aineistossa diagnosoitu depressio ei ennustanut tupakoinnin lopettamista (John ym. 2004). Lisäksi laajan meta-analyysin mukaan aikaisempi masennus ei ole ollut yhteydessä tupakoinnin lopettamistulokseen (Hitsman ym. 2003). Tutkimusasetelmat voivat vaikuttaa erilaisiin tuloksiin. Interventiotutkimuksissa masentuneilla tupakoijilla saattaa olla yliedustus. He ovat ehkä epäonnistuneet aiemmissa lopettamisyrityksissään ja hakeutuvat aktiivisemmin hoitokokeiluihin. Suomessa masentuneet ovat ilmaisseet muita useammin halukkuutta tupakoinnin lopettamiseen (Haukkala ym. 2000), mutta yhdysvaltalaisessa aineistossa vastaavanlaista eroa ei havaittu (Tsoh ja Hall 2004). Aiemmin sairastettu masennus ei siis näytä ennustavan tupakoinnin lopettamisen tulosta (Hitsman ym. 2003), mutta masennusoireet juuri ennen lopettamista näyttävät olevan merkittävä este tupakasta luopumiselle (Morrell ja Cohen 2006). Esteinä voivat olla myös vieroitusoireet, joista masentuneisuus on yksi. Muita ovat unettomuus, ärtyneisyys, ahdistuneisuus, keskittymisvaikeudet, levottomuus ja ruokahalun muutokset (Hughes ja Hatsukami 1986). Näissä tapauksissa voitaisiin pohtia, olisivatko lääkityksen (nikotiinikorvaushoito, bupropioni, varenikliini, nortriptyliini, klonidiini) ja muiden hoitojen (kognitiivis-behavioraaliset tekniikat) yhdistelmät tehokkaita (Fiore ym. 2000). Esimerkiksi bupropionin tiedetään vaikuttavan dopamiinin ja noradrenaliinin aineenvaihduntaan aivoissa ja siten vähentävän tupakanhimoa ja lievittävän muitakin vieroitusoireita, kuten masentuneisuutta. Vaikka bupropioni on masennuslääke, sen teho tupakasta vieroituksessa ei perustu antidepressiiviseen vaikutukseen. Bupropionin arvellaan olevan tehokas depressiosta riippumatta (Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot: Käypä hoito suositus 2006) samoin kuin nortriptyliinin, jolla on myös dopaminergisia vaikutuksia (Williams ja Ziedonis 2004). Varenikliinista ei ole tehty vastaavia tutkimuksia. Tupakoinnin lopettamisen vaikutuksista mielialaan on tehty muutama tutkimus. Niissä todettiin masennuksen ilmaantumista tai pahenemista lopettamisen jälkeen, erityisesti henkilöillä, joilla oli aiemmin ollut diagnosoitu masennus (Tsoh ym. 2000, Glassman ym. 2001). Myös suomalaisen seurantatutkimuksen alussa tupakoineilla mutta ensimmäiseen seuranta-ajankohtaan mennessä lopettaneilla todettiin tupakoimattomiin verrattuna suurempi masennusoireiden esiintyvyys. Sen sijaan jo ennen tutkimuksen alkua tupakoinnin lopettaneilla masennusriski ei ollut suurentunut (Korhonen ym. 2007). Yhdysvaltalaisilla miehillä ei havaittu eroa masennusoireiden määrässä, kun tupakoinnin lopettaneita verrattiin tupakointia jatkaneisiin (Kinnunen ym. 2006). Näyttää siltä, että pitkällä aikavälillä tupakoinnin lopettaminen ei yleensä lisää merkitsevästi masentuneisuuden riskiä. Kuitenkin niillä, jotka ovat aiemmin sairastaneet masennusta, tupakoinnin lopettamista seuraavan puolen vuoden aikana uuden episodin riski saattaa olla suurentunut. Tupakoinnin ja masennuksen yhteyteen liittyviä muita tekijöitä Tupakointiin ja masennukseen vaikuttaa monia taustatekijöitä. Tupakointi on yleisempää miehillä (World Health Organization 1997) mutta masennus naisilla (World Health Organization 2001). Sukupuoli vaikuttaa myös tupakoinnin ja masennuksen yhteyteen. Pitkäaikaisen tupakoinnin on todettu ennustavan masennusoireita miehillä muista masennuksen riskitekijöistä riippumatta mutta yhteyden heikkenevän naisilla merkitsevästi vakioinnin jälkeen (Korhonen ym. 2007). Suomessa (Helakorpi ym. 2007) kuten myös Yhdysvalloissa (Son ym. 1997) vähemmän koulutetut tupakoivat yleisemmin kuin koulutetummat. Parisuhteessa elämisellä on myönteinen vaikutus sekä tupakoinnin lopettamiseen (Broms ym. 2004) että mielenterveyteen (Pirkola ym. 2005). Alkoholin runsas käyttö altistaa tupakoinnin uudelleen aloittamiselle (Korhonen ym. 2005) ja on masennuksenkin riskitekijä (Nolen- Hoeksema 2007). Vähäinen liikunta ennustaa tupakoinnin aloittamista (Kujala ym. 2007), mutta aktiivinen liikunta suojaa masennukselta (Bäckmand ym. 2003). 892 T. Korhonen ym.
Masennuksen keskeinen piirre on kielteinen ajattelu itsestä ja omista kyvyistä. Tämä heijastuu myös tupakoinnin lopettamiseen siten, että masentuneilla tupakoitsijoilla usko lopettamisen onnistumiseen on heikompi kuin muilla tupakoitsijoilla (Haukkala ym. 2000). Mielenterveysongelmille altistavat sosiaalisen verkoston ja emotionaalisen tuen puute (Dalgard ym. 1995) sekä tietyt persoonallisuuden piirteet, kuten neuroottisuus (Kendler ym. 1993b). Kiintoisa on kaksostutkimuksessa tehty havainto, että nikotiiniriippuvuuden ja diagnosoidun masennuksen geneettinen korrelaatio väheni merkitsevästi, kun otettiin huomioon molempiin ilmiasuihin yhteydessä olevia persoonallisuushäiriöitä (Fu ym. 2007). Vaikeus huomioida yhtä aikaa useita taustalla vaikuttavia tekijöitä tuottanee osaltaan ristiriitaisia tutkimustuloksia. Pohdinta Ei ole selvää, onko tupakoinnin ja masennuksen yhteydessä kyse syysuhteesta vai yhteisistä taustatekijöistä, kuten perinnöllisyydestä. Masennus näyttää ennustavan tupakointia, mutta myös tupakointi näyttää ennustavan masennusta. Yhteisestä perinnöllisestä alttiudesta tupakkariippuvuudelle ja masennukselle tarvitaan lisätutkimusta. Samanaikaiset tai heti tupakoinnin lopettamisen jälkeen ilmaantuvat masennusoireet voivat selittää lopettamisen epäonnistumista mutta aikaisemmat masennusjaksot eivät. Olisi selvitettävä, mikä hoitomenetelmä tai hoitojen yhdistelmä auttaa parhaiten masentuneita eroon tupakkariippuvuudestaan. Käyttäytymisen muutokseen perustuvista menetelmistä on lupaavia kokemuksia, esimerkiksi motivoivista palautteista (Hall ym. 2006), välitavoitteista ja onnistumisen odotusten vahvistamisesta (Prochaska ym. 2004), jotka tukevat masentuneiden tupakoijien heikompaa pystyvyyden tunnetta (Morrel ja Cohen 2006). Masennusoireista kärsivät tupakoijat tarvitsisivat sopivaa lääkehoitoa. Alustava näyttö esimerkiksi bupropionista ei osoita vaikuttavuuden eroa masennuksen vaikeusasteen mukaan. Myöskään mielialan intensiiviseen kontrollointiin tähtäävän neuvonnan yhdistäminen ei näytä lisäävän hoidon tehoa (Brown ym. 2007). Tästä tarvitaan kuitenkin lisätutkimusta. Psykiatristen potilaiden tupakoinninlopettamisinterventiot on laiminlyöty (Williams ja Ziedonis 2004). Äskettäin Suomessa tehdyn kyselyn mukaan psykiatrit suhtautuivat tupakoinnin lopettamiseen psykiatrisissa sairaaloissa pessimistisesti (Alakoski ym. 2006). Kuitenkin tupakoinninlopettamisohjelmista on saatu lupaavia tuloksia niin masennus- kuin skitsofreniapotilailla (Ziedonis ym. 2000, Olivier ym. 2007). Masennuspotilaiden myöntyvyyteen vaikuttanee asianmukainen masennuslääkitys muttei niinkään oireiden vakavuus tai kesto (Haug ym. 2005). Parhaan ajankohdan löytäminen tupakoinnin lopettamiselle masennuksen yhteydessä vaatii lisätutkimusta. Akuutissa masennusvaiheessa pitänee odottaa potilaan tilan vakaantumista (Williams ja Ziedonis 2004). Tupakointi aloitetaan yleensä nuorena keskushermoston vielä kehittyessä, jolloin tupakoinnin neurobiologiset akuutit ja krooniset vaikutuky d i n a s i a t Tupakoinnin tiedetään olevan yhteydessä masennukseen, ja yhteyden kausaalisuudesta tarvitaan lisää tutkimusta. Tupakoinnin eri vaiheiden sekä tupakoinnin lopettamisen ja masennuksen yhteyden taustalla on monimutkaisia mekanismeja, kuten perintöja ympäristötekijöiden interaktiot. Aikaisemmin sairastettu masennus ei ole esteenä tupakoinnin lopettamiselle, mutta lopettamisen jälkeen koetut masennusoireet saattavat vaatia erityistä huomiota tupakkariippuvuuden hoidossa. Psykiatristen potilaiden tupakkariippuvuuden tutkimukseen ja hoitoon tulee panostaa. 893
set ovat tärkeitä. Nikotiinia lukuun ottamatta tupakansavun muiden ainesosien vaikutusmekanismeja aivoissa ei täysin tunneta. Kuitenkin tiedetään, että varhain aloitettu tupakointi johtaa nopeasti riippuvuuteen (Royal College of Physicians of London 2000). Tunnettu on myös jatkuvan tupakoinnin osuus esimerkiksi syöpä-, keuhko- ja sydänsairauksissa. Nuorille olisi kerrottava ajoissa tupakan vaikutuksista keskushermostoon ja nikotiiniriippuvuudesta. Monissa länsimaissa tupakointi on vähentynyt. Suomessa tupakointi liittyy yhä enemmän vähäiseen koulutukseen ja päihteiden käyttöön. Tupakointikielto julkisissa tiloissa, työpaikoilla ja ravintoloissa on muuttanut sosiaalisen tavan rajoituksia aiheuttavaksi toiminnaksi, mikä voi vaikuttaa myös tupakoinnin ja masennuksen yhteyteen. Tupakoinnin tullessa yhteiskunnassa yhä harvinaisemmaksi ja suhtautumisen siihen kielteisemmäksi vaikeus päästä tupakoinnista eroon saattaa tuntua tupakoijasta yhä ahdistavammalta. Jatkotutkimuksia varten on monta kysymystä. Miten masennusoireista kärsivät tupakoijat kokevat tupakoinnin vaikutukset oireisiinsa? Mitkä ainesosat tupakansavussa selittävät pitkäaikaisen tupakoinnin roolin masennuksen etiologiassa? On esimerkiksi arveltu, että tietyt tupakansavun sisältämät aineet, kuten häkä, aldehydit ja nitrosamiinit, selittäisivät yhteyttä hermosolujen toimintamuutoksien kautta (Durazzo ja Meyerhoff 2007). Lisää tutkimusta tarvitaan myös tupakkariippuvuuden ja masennuksen mahdollisen yhteisen perinnöllisen alttiuden osoittamiseksi. Lopuksi Tupakoinnin ja masennuksen yhteyden taustalla on monimutkaisia mekanismeja. Todennäköisin yhteys lienee monimutkaisempi kuin edellä kuvaillut. Näyttää siltä, että masennusoireet ja diagnosoitu masennus ovat jossain määrin eri suhteessa tupakointiin. Toisin kuin luullaan aikaisempi masennus ei välttämättä ole este tupakoinnin lopettamiselle. Sen sijaan tupakkariippuvuuden hoidossa tulisi erityisesti huomioida juuri lopettamisajankohtana esiintyvät masennusoireet ja niiden mahdollisesti vaatima hoito. Yhteyden monimutkaisuuden ja monitasoisuuden takia tutkimusta olisi syytä yhä enemmän suunnata menetelmiin, joilla masennuksesta kärsivien tupakoinnin lopettamista voitaisiin edistää. * * * Tellervo Korhonen on saanut tutkimusrahoitusta tätä artikkelia varten Suomen Kulttuurirahastolta ja Heli Koivumaa-Honkanen tutkimusrahoitusta Suomen Akatemialta. Kirjallisuutta Alakoski A, Seppälä N, Mattila A. Psykiatrit tupakkavalistajina. Suom Lääkäril 2006;61:3343 6. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4. painos. Washington DC: American Psychiatric Association 1994. Anda RF, Williamson DF, Escobedo LG, Mast EE, Giovino GA, Remington PL. Depression and the dynamics of smoking: a national perspective. JAMA 1990;264:1541 5. Breslau N, Kilbey MM, Andreski P. Nicotine dependence, major depression, and anxiety in young adults. Arch Gen Psychiatry 1991;48: 1069 74. Breslau N, Novak SP, Kessler RC. Psychiatric disorders and stages of smoking. Biol Psychiatry 2004;55:69 76. Breslau N, Peterson E, Schultz LR, Chilcoat HD, Andreski P. Major depression and stages of smoking: a longitudinal investigation. Arch Gen Psychiatry 1998;55:161 6. Broms U, Silventoinen K, Lahelma E, Koskenvuo M, Kaprio J. Smoking cessation by socioeconomic status and marital status: the contribution of smoking behavior and family background. Nicotine Tob Res 2004;6:447 55. Broms U, Silventoinen K, Madden PAF, Heath AC, Kaprio J. Genetic architecture of smoking behaviour: a study of Finnish twins. Twin Res Hum Genet 2006;9:64 72. Brown RA, Niaura R, Lloyd-Richardson EE, ym. Bupropion and cognitivebehavioral treatment for depression in smoking cessation. Nicotine Tob Res 2007;9:721 30. Bäckmand H, Kaprio J, Kujala U, Sarna S. Influence of physical activity on depression and anxiety of former elite athletes. Int J Sports Med 2003;22:215 21. Choi WS, Patten CA, Gillin JC, Kaplan RM, Pierce JP. Cigarette smoking predicts development of depressive symptoms among US adolescents. Ann Behav Med 1997;19:42 50. Dalgard OS, Bjork S, Tambs K. Social support, negative life events and mental health. Br J Psychiatry 1995;166:29 34. Dani JA, Harris RA. Nicotine addiction and comorbidity with alcohol abuse and mental illness. Nat Neurosci 2005;8:1465 70. Depressio [verkkoversio]. Käypä hoito suositus 2006. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2004 [päivitetty 29.1.2004]. www.kaypahoito.fi Dierker LC, Avenevoli S, Stolar M, Merikangas KR. Smoking and depression: an examination of mechanisms of comorbidity. Am J Psychiatry 2002;159:947 53. Durazzo TC, Meyerhoff DJ. Neurobiological and neurocognitive effects of chronic cigarette smoking and alcoholism. Front Biosci 2007;12:4079 100. Escobedo LG, Reddy M, Giovino GA. The relationship between depressive symptoms and cigarette smoking in US adolescents. Addiction 1998;93:433 40. Fergusson DM, Goodwin RD, Horwood LJ. Major depression and cigarette smoking: results of a 21-year longitudinal study. Psychol Med 2003;33:1357 67. Fergusson DM, Lynskey MT, Horwood LJ. Comorbidity between depressive 894 T. Korhonen ym.
disorders and nicotine dependence in a cohort of 16-year-olds. Arch Gen Psychiatry 1996;53:1043 7. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, ym. Treating tobacco use and dependence: clinical practice guideline. Rockville MD: Department of Health and Human Services 2000. Fu Q, Heath AC, Bucholz KK, ym. Common genetic risk of major depression and nicotine dependence: the contribution of antisocial traits in a United States veteran male twin cohort. Twin Res Hum Genet 2007;10:470 8. Glassman AH, Covey LS, Stetner F, Rivelli S. Smoking cessation and the course of major depression: a follow-up study. Lancet 2001; 357:1929 32. Goodman E, Capitman J. Depressive symptoms and cigarette smoking among teens. Pediatrics 2000;106:748 55. Haarasilta LM, Marttunen MJ, Kaprio JA, Aro HM. Correlates of depression in a representative nationwide sample of adolescents (15 19 years) and young adults (20 24 years). Eur J Public Health 2004;14:280 5. Hallfors DD, Waller MW, Bauer D, Ford CA, Halpern CT. Which comes first in adolescence sex and drugs or depression? Am J Prev Med 2005;29:163 70. Hall SM, Tsoh JY, Prochaska JJ, ym.treatment for cigarette smoking among depressed mental health outpatients: a randomized clinical trial. Am J Public Health 2006;96:1808 14. Haug NA, Hall SM, Prochaska JJ, ym. Acceptance of nicotine dependence treatment among currently depressed smokers. Nicotine Tob Res 2005;7: 217 24. Haukkala A, Uutela A, Vartiainen E, McAlister A, Knekt P. Depression and smoking cessation: the role of motivation and self-efficacy. Addict Behav 2000;25:311 6. Helakorpi S, Patja K, Prättälä R, Uutela A. Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys, kevät 2006. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja, Helsinki 2007. Hitsman B, Borrelli B, McChargue DE, Spring B, Niaura, R. History of depression and smoking cessation outcome: a meta-analysis. J Consult Clin Psychol 2003;71:657 63. Hughes JR, Hatsukami D. Signs and symptoms of tobacco withdrawal. Arch Gen Psychiatry 1986;43:289 94. Hughes JR, Hatsukami DK, Mitchell JE, Dahlgren LA. Prevalence of smoking among psychiatric outpatients. Am J Psychiatry 1986;43: 993 7. Hämäläinen J, Kaprio J, Isometsä E, ym. Cigarette smoking, alcohol intoxication and major depressive episode in a representative population sample. J Epidemiol Community Health 2001;55:573 6. John U, Meyer C, Rumpf HJ, Hapke U. Depressive disorders are related to nicotine dependence in the population but do not necessarily hamper smoking cessation. J Clin Psychiatry 2004;65:169 76. Johnson W, McGue M, Gaist D, Vaupel JW, Christensen K. Frequency and heritability of depression symptomatology in the second half of life: evidence from Danish twins over 45. Psychol Med 2002;32:1175 85. Johnson EO, Rhee SH, Chase GA, Breslau N. Comorbidity of depression with levels of smoking: an exploration of the shared familial risk hypothesis. Nicotine Tob Res 2004;6:1029 38. Kandel DB, Huang FY, Davies M. Comorbidity between patterns of substance use dependence and psychiatric syndromes. Drug Alcohol Depend 2001;64:233 41. Kassel JD, Stroud LR, Paronis CA. Smoking, stress and negative affect: correlation, causation and context across stages of smoking. Psychol Bull 2003;129:270 304. Kendler KS, Kessler RC, Neale MC, Heath AC, Eaves LJ. The prediction of major depression in women: toward an integrated etiologic model. Am J Psychiatry 1993(b);150:1139 48. Kendler KS, Neale MC, MacLean CJ, Heath AC, Eaves LJ, Kessler RC. Smoking and major depression. A causal analysis. Arch Gen Psychiatry 1993(a);50:36 43. Kendler KS, Gatz M, Gardner CO, Pederson G. A Swedish national twin study of lifetime major depression. Am J Psychiatry 2006;163:109 14. Kinnunen T, Haukkala A, Korhonen T, Quiles ZN, Spiro III A, Garvey AJ. Depression and smoking across 25 years of the Normative Aging Study. Int J Psychiatry Med 2006;36:413 26. Klungsøyr O, Nygard JF, Sorensen T, Sandanger I. Cigarette smoking and incidence of first depressive episode: an 11-year, population-based follow-up study. Am J Epidemiol 2006;163:421 32. Korhonen T, Broms U, Varjonen J, ym. Smoking behaviour as a predictor of depression among Finnish men and women a prospective cohort study of adult twins. Psychol Med 2007;37:705 15. Korhonen T, Kinnunen T, Quiles Z, Leeman R, Medaglia D, Garvey AJ. Cardiovascular risk behavior among sedentary female smokers and smoking cessation outcomes. TID 2005;3:7 26. Kujala UM, Kaprio J, Rose RJ. Physical activity in adolescence and smoking in young adulthood: a prospective twin cohort study. Addiction 2007;102:1151 7. Lerman C, Niaura R. Applying genetic approaches to the treatment of nicotine dependence. Oncogene 2002;48:7412 20. Levinson DF. The genetics of depression: a review. Biol Psychiatry 2006; 60:84 92. Li MD. The genetics of smoking related behavior: a brief review. Am J Med Sci 2003;326:168 73. McCaffery JM, Niaura R, Swan GE, Carmelli D. A study of depressive symptoms and smoking behavior in adult male twins from the NHLBI twin study. Nicotine Tob Res 2003;5:77 83. Michaud CM, Murray CJ, Bloom BR. Burden of disease implications for future research. JAMA 2001;285:535 9. Morrel HER, Cohen LM. Cigarette smoking, anxiety, and depression. J Psychopathol Behav Assess 2006;28:281 95. Murphy JM, Horton NJ, Monson RR, Laird NM, Sobol AM, Leighton AH. Cigarette smoking in relation to depression: historical trends from the Stirling County Study. Am J Psychiatry 2003;160:1663 9. Mustonen T. Tupakkariippuvuuden neurobiologinen tausta. Duodecim 2004;120:145 52. Nolen-Hoeksema S. Abnormal psychology. New York NY: McGraw Hill 2007. Olivier D, Lubman DI, Fraser R. Tobacco smoking within psychiatric inpatient settings: biopsychosocial perspective. Aust N Z J Psychiatry 2007;41:572 80. Orlando M, Ellickson PL, Jinnett K. The temporal relationship between emotional distress and cigarette smoking during adolescence and young adulthood. J Consult Clinical Psychol 2001;69:959 70. Pirkola SP, Isometsä E, Suvisaari J, ym. DSM-IV mood-, anxiety- and alcohol use disorders and their comorbidity in the Finnish general population--results from the Health 2000 Study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2005;40:1 10. Prochaska JJ, Rossi JS, Redding CA, ym. Depressed smokers and stage of change: implications for treatment interventions. Drug Alcohol Depend 2004;76:143 51. Repetto PB, Calwell CH, Zimmerman MA. A longitudinal study of the relationship between depressive symptoms and cigarette use among African American adolescents. Health Psychol 2005;24:209 19. Royal College of Physicians of London. Nicotine Addiction in Britain. London: Royal College of Physicians of London 2000. Son BK, Markovitz JH, Winders S, Smith D. Smoking, nicotine dependence, and depressive symptoms in the CARDIA Study. Effects of educational status. Am J Epidemiol 1997;145:110 6. Tsoh JY, Hall SM. Depression and smoking: from the Transtheoretical Model of change perspective. Addict Behav 2004;29:801 5. Tsoh JY, Humfleet GL, Munoz RF, Reus VI, Hartz DT, Hall SM. Development of major depression after treatment for smoking cessation. Am J Psychiatry 2000;157:368 74. Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot [verkkoversio]. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2002 [päivitetty 1.12.2006]. www. kaypahoito.fi. Williams JM, Ziedonis D. Addressing tobacco among individuals with a mental illness or an addiction. Addict Behav 2004;29:1067 83. World Health Organization. Tobacco or health: a global status report. Geneve: World Health Organization 1997. World Health Organization. The world health report 2001 mental health. Geneve: World Health Organization 2001. World Health Organization. International statistical classification of diseases and related health problems, 10th Revision. Geneve: World Health Organization 2007. www.who.int/classifications/apps/icd/icd10online/ Wu LT, Anthony JC. Tobacco smoking and depressed mood in late childhood and early adolescence. Am J Public Health 1999;89:1837 40. Ziedonis D, Williams J, Corrigan P, Smelson D. Management of substance abuse in schizophrenia. Psychiatr Ann 2000;30:67 75. TELLERVO KORHONEN, FT, erikoistutkija Helsingin yliopisto, kansanterveystieteen laitos PL 41, 00014 Helsingin yliopisto ja Kansanterveyslaitos Mannerheimintie 166 00300 Helsinki ARI HAUKKALA, dosentti, yliopistonlehtori Helsingin yliopisto, sosiaalipsykologian laitos PL 54, 00014 Helsingin yliopisto HELI KOIVUMAA-HONKANEN, ma. professori Oulun Yliopisto & LSHP, psykiatrian klinikka KYS, psyk.klin, PL 1777, 70211 Kuopio TARU KINNUNEN, PhD, assistant professor Harvard University, Tobacco Dependence Treatment and Research Department of Oral Health Policy and Epidemiology 188 Longwood Avenue Boston, MA 02115, USA 895