Hypertensio 2.3.2015 Biomedicum, ls. 2 Ilkka Tikkanen Dosentti, osastonylilääkäri sisätautien ja nefrologian erikoislääkäri HYKS, Vatsakeskus, Nefrologia, ja Helsinki Hypertension Centre of Excellence Kohonnut verenpaine Käypä hoito -suositus Julkaistu: 22.09.2014 http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi04010; 2013 ESH/ESC guidelines, J Hypertens 2013; 31:1281-1357 Kohonnut verenpaine aiheuttaa eniten kuolemantapauksia Epidemiologia Kohonnut verenpaine on maailmanlaajuisesti merkittävin terveitä elinvuosia vähentävä riskitekijä ja aiheuttaa vuosittain noin 9,4 miljoonaa ennenaikaista kuolemaa. Aikuisikäisistä suomalaista noin kahdella miljoonalla on kohonnut verenpaine. Vain joka viidennen verenpaine on ihanteellisella tasolla. Kohonnut verenpaine Käypä hoito -suositus Julkaistu: 22.09.2014 http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi04010 1
Kohonnut verenpaine aiheuttaa eniten kuolemantapauksia Korkea verenpaine Tupakka Korkea kolesteroli Aliravitsemus Suojaamaton seksi Vähäinen hedelmien ja vihannesten käyttö Ylipaino Vähäinen liikunta Alkoholi Pilaantunut vesi ja puutteellinen hygienia Kiinteiden polttoaineiden sisätilasavut Raudan puutos Ilman saasteet Sinkin puutos A vitamiinin puutos Terv.huollon injektiot Työtapaturmat 0 2 4 6 8 Kuolemien määrä (miljoonia) World Health Organization 2002 Verenpaine ja aivohalvauskuolleisuus 61 tutkimusta, 12 000 aivohalvauskuolemaa Lancet 2002; 360:1903-1913 2
Verenpaine ja koronaaritautikuolleisuus 61 tutkimusta, 34 000 sepelvaltimotautikuolemaa Lancet 2002; 360:1903-1913 Verenpaine Suomessa Hoitotilanne Vuonna 2000 noin 670 000 ja vuonna 2012 noin miljoona suomalaista käytti verenpainetta alentavia lääkkeitä. Vastaavasti vuonna 2000 noin 450 000 ja vuonna 2012 noin 490 000 suomalaista käytti verenpainetta alentavia lääkkeitä erityiskorvattuina. Kohonneen verenpaineen lääkehoidossa olevista miehistä ja naisista 30 40 %:lla verenpainearvot ovat alle 140 ja 85 mmhg. Vaikka aiemmassa hoitotavoitteessa (< 140/85 mmhg) olevien osuus on viimeisen 10 vuoden aikana kasvanut noin kolmanneksen lääkehoidossa olevista edelleen keskimäärin 40 % naisista ja 50 % miehistä ei saavuta nykyistä hoitotavoitetta (< 140/90 mmhg). 3
Verenpainetason arviointi Tietoa netissä 4
Tiivistelmä verenpaineen kertamittauksen suorituksesta Kohonnut verenpaine. www.kaypahoito.fi 2014 Mansetin koko Kohonnut verenpaine. www.kaypahoito.fi 2014 Mikko Syvänne, Hypertensio 2014 -koulutustilaisuus 5
Mittauskohta Kohonnut verenpaine. www.kaypahoito.fi 2014 Mikko Syvänne, Hypertensio 2014 -koulutustilaisuus Mittausolosuhteet Kohonnut verenpaine. www.kaypahoito.fi 2014 Mikko Syvänne, Hypertensio 2014 -koulutustilaisuus 6
Mittausolosuhteet vakioitava mittaustilanne on rauhoitettava psyykkisesti ja fyysisesti, ja puhumista vältettävä aktiviteetti SBP(mmHg) DBP (mmhg) työ +16 +13 kävely +12 +5,5 puhelinkesk. +9,5 +7,2 syöminen +8,8 +9,5 puhuminen +6,7 + 6,7 rentoutuminen 0 0 nukkuminen -10,0-7,6 Vastaanotolla lisäksi Kohonnut verenpaine. www.kaypahoito.fi 2014 Mikko Syvänne, Hypertensio 2014 -koulutustilaisuus 7
Diagnoosi ja luokittelu Kohonneen verenpaineen diagnoosi ja luokittelu perustuu vastaanotolla ja kotona tai vuorokausirekisteröinnin avulla määritettyyn painetasoon: vastaanotolla neljänä eri päivänä tehdyn kaksoismittauksen keskiarvo ja vastaanoton ulkopuolella 4 7 päivän aamulla ja illalla kotona tehtyjen kaksoismittausten keskiarvo tai verenpaineen pitkäaikaisrekisteröinti Kotimittaus on suositeltavin ja useimmiten riittävä tapa seurata verenpainetta 8
Eri mittausmenetelmien toisiaan vastaavat verenpainetasot Kohonnut verenpaine. www.kaypahoito.fi 2014 Eri mittausmenetelmien viitearvot ovat erilaiset Vastaanotto vs. kotimittaus 140/90 ~ 135/85 160/100 ~ 145/90 Kohonnut verenpaine. www.kaypahoito.fi 2014 9
Kotiverenpaineen seurantakaavake -v.91 synt. nainen opiskelija Johansson & Jula, Suom Lääkäril 2013 10
Verenpaineen vuorokausirekisteröinti Vuorokausirekisteröinti on toistaiseksi ainoa tapa selvittää yöllistä verenpainetta, jolla on vahva ennustearvo, ja päiväyövaihtelua. Rekisteröinnistä on lisäksi apua, kun potilas ei halua tai osaa toteuttaa kotimittauksia suositellulla tavalla kotimittaukset ovat vasta-aiheisia (mittausneuroosi) epäillään valkotakkihypertensiota (kotimittaus voi olla riittävä) epäillään piilevää hypertensiota (kotimittaus voi olla riittävä) epäillään kohtauksellista verenpaineen nousua ja laskua koti- ja vastaanottomittausten tulosten välillä on huomattava ristiriita arvioidaan huonoa hoitovastetta (vähintään 3 lääkettä) selvitetään lääkehoidon yhteydessä esiintyviä hypotensio-oireita 54-v mies, ei lääkityksiä Epäilty kohonnutta verenpainetta Mikko Syvänne, Hypertensio 2014 -koulutustilaisuus 11
77-v. mies, kaikki lääkkeet aamulla Aamuväsymystä, matalat RR arvot Losatrix 100/25 x1, Escor 8mg x1 Tuula Tikkanen, Hypertensio 2014 -koulutustilaisuus Diabetesnefropatiapotilaan tyypillinen verenpaineen vuorokausrekisteröinti 12
Hypertensiopotilaan perustutkimukset Anamneesi, status sukuanamneesi hypertension kulku elintavat ja eksogeeniset syyt kohde-elinvauriot liitännäissairaudet sydämen ja valtimoiden auskultaatio perifeeristen valtimoiden tunnustelu paino, painoindeksi ja vyötärönympärys silmänpohjat (diastolinen paine >120 mmhg) 13
Keskeiset sydän- ja verisuonitautien vaaratekijät Verenpainetaso Tupakointi Diabetes Rasva-aineenvaihdunnan häiriöt Sukurasite Sydän- ja verisuonisairaudet ja kohdeelinvauriot sydänsairaudet ja -vauriot vasemman kammion hypertrofia sepelvaltimotauti sydämen vajaatoiminta aivoverisuonisairaudet perifeerinen valtimosairaus munuaisvaurio retinopatia 14
Hypertension eksogeeniset syyt (1) Ravinto- ja nautintoaineet suola alkoholi tupakka ja tupakkavalmisteet lakritsiuutetta sisältävät tuotteet huumeet, erityisesti amfetamiini, kokaiini ja muut stimulantit Lakritsi ja verenpaine hypertensio hypokalemia natriumretentio pienetkin määrät riittävät - kynnys annosta ei luotettavasti määritelty osa ihmisistä herkkiä - verenpainevaikutus vaihtelee mekanismi täysin tunnettu - lakritsihappo estää munuaisissa kortisolin muuttumista inaktiiviseksi kortisoniksi - ylimääräinen aktiivinen kortisoli sitoutuu voimakkaasti mineralokortikoidireseptoreihin 15
Lakritsi Primaari aldosteronismi Lakritsi ja verenpaine (2) kaikki tummat karkit, purkat ja salmiakit; lisäksi lakritsiuutetta sisältävä tee, jotkut luontaistuotteet ja lääkkeenomaiset valmisteet ja jotkut alkoholijuomat sisältävät vaihtelevia määriä lakritsihappoa lakritsin käytön loputtua verenpainevaikutus kestää pitkään, jopa kuukausia Suositus * hypertensiopotilaan syytä välttää tummia makeisia ja lakritsiuutetta sisältäviä tuotteita 16
Miksi esh:n pkl:lle tulee usein lakritsihypertensiopotilaita? paljolti suomalainen ilmiö, laajasti käytetty karkki vanhemmissa hoitosuosituksissa ei mainintaa, vasta nyt verenpaineen Käypä Hoito päivityksessä 2009 sai tilaa vahvasti hoitohenkilökuntaankin juurtunut käsitys: vain suuret määrät merkityksellisiä lääkäreille ja hoitohenkilökunnalle osin tuntematon asia: pieni vaikuttava annos ja pitkä vaikutusaika vaikutusmekanismi on hiukan vaikea, selittäminen potilaalle hankalaa Hypertension eksogeeniset syyt (2) Lääkkeet estrogeenia sisältävät ehkäisyvalmisteet estrogeenia tai testosteronia sisältävät hormonikorvausvalmisteet glukokortikoidit, mineralokortikoidit, anaboliset steroidit sympatomimeetteja sisältävät nuha-, yskän- ja allergialääkkeet tulehduskipulääkkeet, COX-2-selektiiviset mukaan luettuina kalsineuriinin estäjät (syklosporiini ja takrolimuusi) erytropoietiini eräät masennuslääkkeet, kuten MAO:n estäjät, trisykliset antidepressantit ja selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät toisen polven psykoosilääkkeet (klotsapiini, risperidoni, ketiapiini) eräät syöpälääkkeet 17
Laboratorio- ja kuvantamistutkimukset perusverenkuva virtsan kemiallinen seulontatutkimus (erityisesti proteiini ja hemoglobiini) ja U-Alb/Krea seerumin kreatiniinipitoisuus ja glomerulusten laskennallinen suodatusnopeus (egfr) seerumin kalium- ja natriumpitoisuus seerumin kolesterolipitoisuus, HDL-kolesterolipitoisuus, LDLkolesterolipitoisuus ja triglyseridipitoisuus paastossa plasman paastoglukoosipitoisuus EKG thoraxröntgenkuvaus sydämen vajaatoimintaa epäiltäessä sydämen kaikututkimus tarvittaessa munuaisten kaikututkimus tarvittaessa LVH diagnostiikka 18
Ekg LVH diagnostiikassa (1) Ekg LVH diagnostiikassa (2) Cornellin tulon perusteella LVH-kriteerit täyttyy Cornellin tulo 2544 mv x msec (normaali <2440) RaVL=12 mm SV3=12 mm 19
Ekg LVH diagnostiikassa (3) Hoidon tehostamisen jälkeen Ekg LVH diagnostiikassa (4) Hoidon tehostamisen jälkeen - LVH väistynyt Cornellin tulo=1666 mv x msec (normaali <2440) SV3=9 mm RaVL=8 mm 20
Epäily sekundaarisesta hypertensiosta Verenpainepotilas tulee lähettää erikoislääkärin konsultaatioon, jos anamneesi, kliiniset löydökset tai peruslaboratoriokokeet antavat aiheen epäillä sekundaarista hypertensiota Sekundaarista hypertensiota tulee epäillä, jos potilaan verenpainetaso on noussut nopeasti potilas on alle 30-vuotias potilaan hypertensio on hoitoresistentti potilaalla on merkittäviä kohde-elinvaurioita (LVH, albuminuria, silmänpohjalöydöksiä) Sekundaarisen hypertension syyt Tavalliset Munuaisparenkyymin sairaudet (renaalinen hypertensio) Renovaskulaarinen hypertensio Primaarinen aldosteronismi Harvinaiset Muut endokrinologiset syyt akromegalia Cushingin oireyhtymä feokromosytooma kilpirauhasen toimintahäiriöt primaarinen hyperparatyreoosi Muut syyt uniapnea aivokasvaimet aortan koarktaatio monogeeniset hypertensiomuodot (mm. Liddlen oireyhtymä) 21
Sekundaarisen hypertension seulonta Munuaissairaudet: plv, S-kreat, munuaisten kaikututkimus Renovaskulaarinen hypertensio: munuaisten magneettiangiografia (doppler uä, TT-angiografia) Primaarinen aldosteronismi: P-kalium, S-aldosteroni/P-reniinisuhde Feokromosytooma: du-metanefriinit (S-metanefriinit) Muut endokrinologiset sairaudet - kilpirauhassairaudet: S-TSH - Hyperparatyreoosi: S-kalsium - Cushingin oireyhtymä: 1 mg:n dexametasonikoe (du-vapaa kortisoli) Aortan koarktaatio: verenpaine ja pulssit käsistä ja jalasta Uniapnea: anamneesi, status, unirekisteröinti Monogeeniset hypertensiomuodot: P-kalium, S-aldosteroni ja P-reniini Kohonneen verenpaineen hoito 22
Kohonneen verenpaineen hoito Lääkkeetön hoito Lääkehoito - yhdistelmähoitoa tarvitaan yli puolella potilaista hoitotavoitteen saavuttamiseksi Muiden riskitekijöiden hoito - tupakointi, diabetes, dyslipidemia, valtimotukosalttius Sydän ja verisuonitautien kokonaisvaaran arviointi Systolinenverenpaine(mmHg) 180 160 140 120 180 160 140 120 180 160 140 120 180 160 140 120 180 160 140 120 Ei tupakoi Naiset Tupakoi 7 8 9 10 12 13 15 17 19 22 5 5 6 7 8 9 10 12 13 16 3 3 4 5 6 6 7 8 9 11 2 2 3 3 4 4 5 5 6 7 4 4 5 6 7 3 3 3 4 5 2 2 2 3 3 1 1 2 2 2 2 2 3 3 4 1 2 2 2 3 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 8 9 10 11 13 5 6 7 8 9 3 4 5 5 6 2 3 3 4 4 4 5 5 6 7 3 3 4 4 5 2 2 2 3 3 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Miehet Tupakoi De Backer G, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2003;10(suppl 1):S1-S78. Ikä 65 60 55 50 40 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 SCORE Kokonaiskolesteroli mmol/l Ei tupakoi 14 16 19 22 26 26 30 35 41 47 9 11 13 15 16 18 21 25 29 34 6 8 9 11 13 13 15 17 20 24 4 5 6 7 9 9 10 12 14 17 9 11 13 15 18 18 21 24 28 33 6 7 9 10 12 12 14 17 20 24 4 5 6 7 9 3 3 4 5 6 8 10 12 14 17 6 7 8 11 12 6 7 8 10 12 12 13 16 19 22 4 5 6 7 8 8 9 11 13 16 3 3 4 5 6 5 6 8 9 11 2 2 3 3 4 4 4 5 6 8 4 4 5 6 7 7 8 10 12 14 2 3 3 4 5 5 6 7 8 10 2 2 2 3 3 1 1 2 2 2 3 4 5 6 7 2 3 3 4 5 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 150 200 250 300 mg/dl 2003 ESC 15% tai enemmän 10% -14% 5%-9% 3%-4% 2% 1% < % Taulukkoa käytetään kaikissa Euroopan maissa Kuolemaan johtavan kardiovaskulaaritapahtuman riski Euroopan korkean riskin maissa lukuunottamatta niitä, joissa katsotaan riskin olevan matalampi (Belgia, Ranska, Kreikka, Italia, Luxemburg, Espanja, Sveitsi, Portugali) Sydän- ja verisuonitautien kokonaisvaara voidaan arvioida FINRISKI-laskurilla Kohonnut verenpaine. www.kaypahoito.fi 2014 23
Verenpainetasoon perustuva toimenpidekaavio Kohonnut verenpaine. www.kaypahoito.fi 2014 2013 ESH/ESC guidelines, J Hypertens 2013; 31:1281-1357 24
Potilastapaus: 34- vuotias mies Hankalahoitoinen hypertensio 33-vuotias mies, varastotyöntekijä Lähetetiedot 13.5.08 (kokeneen sisätautilääkärin lähete) v:sta -94 verenpainetta seurattu,v.-99 lääkitty telmisartaani 80mg 1x2, bisoprololi 10mg 1x2 Sivuvaik: amlodipiini (päänsärky), metoprololi (voimattomuus), enalapriili (pahoinvointi), kandesartaani (pahoinvointi), hctz (päänsärky) väsymys, huimaus ja raskas pää RR tasoa 156-183/110-120 Ttl lähetti sisät konsultaation, joka laittoi sitten lähetteen sis pkl:lle sekund syiden selvittelyyn, kun ei tiettävästi oltu tehty. Hoitoresistentti on ja sukurasitusta myös. 25
33-v. mies, varastotyöntekijä (2) Lähetteessä ei ollut sanallakaan mainittu elintapahoidon ohjauksesta tai toteutumisesta potilaan kohdalla! 33-v mies, varastotyöntekijä (3) sai aikoja sis pkl:lle tutkimuksiin ja vastaanotoille, jätti tulematta sairaanhoitaja toi lähetteen pkl:n vast. lääkärille mitä tehdään soitto potilaalle, että olisi tärkeää tavata lupasi tulla 26
33-v mies, varastotyöntekijä (4) 29.01.09 sis pkl telmisartaani 80 mg 1x2, bisoprololi 10mg 1x2 peruskokeet normaalit kotoisin Savosta, suku++ RR amb mittaus: 170/110 koko vrk:n ka vanhat paperit löytyneet, sekund syyt selvitetty v. -99 33-v mies, varastotyöntekijä (5) Elintavat: Asuu yksin, syö valmisruokia tai syö kuppiloissa. Työpaikkalounasta ei syö, eväänä leipää. Illalla makkaraa, pitsaa. Alkoholia ainakin 24 annosta viikossa, perjantaina kunnolla lauantaina hiukan vähemmän no, eilenkin pari tuoppia pitsan kanssa illalla. Töissä naiset kovasti ostaa lakritsia, saa tehtaanmyymälästä halvalla, olen kuullut että nostaa verenpainetta. Talvella ei tule liikuttua, mutta kesällä kun pyöräili töihin, verenpaineetkin olivat matalampia alle 100 (alapaine).tupakoi aski/pvä. 27
33-v mies, varastotyöntekijä (6) Vaikeahoitoisuuden syitä: du-na oli 300mmol eli 20-30gr alkoholi lakritsi tupakka liikkumattomuus ylipaino (BMI 31) muukin ravinto huonoa huono lääkeyhdistelmä sivuvaikutukset eivät olleet todellisia joka kerta ollut eri työpaikkalääkäri 33-v mies, varastotyöntekijä (7) Mihin lähtisin purkamaan käsittelemään elintapavyyhteä? vaatii monta vastaanottokertaa hyödynnetään motivoivaa haastattelua omien kokemusten hyödyntäminen: pyöräillessä verenpaine oli jo laskenut oli kuullut että lakritsi nostaa verenpainetta mahdollisen masennuksen ja sosiaalisten ongelmien tunnistaminen ei ollut viitettä tärkeä tieto jaetaan usealle vo-kerralle, aloittaisin vaikkapa lakritsista 28
33-v mies, varastotyöntekijä (8) Suunnitelmia: sydänkuntoutusohjaaja, ravitsemusterapeutti, MBO-ryhmä lääkitys järkeistettiin diureettia mukaan ja ca-salpaajaa ja telmisartaania ja beetasalpaajaa vähemmiksi 33-v mies, varastotyöntekijä (9) Potilas kysyi: Pitääkö hänen tulla minun luokse vielä toisenkin kerran? Sydänkuntoutusohjaajan käynnille jätti menemättä 3.2 eikä vastannut puhelimeen 29
Kohonneen verenpaineen ehkäisy ja hoito elintapamuutoksilla Kohonneen verenpaineen elintapahoito Kohonneen verenpaineen tärkeimpiä muutettavissa olevia riskitekijöitä ovat suolan (natriumin) liiallinen saanti, runsas alkoholin käyttö, vähäinen fyysinen aktiivisuus ja ylipaino Kohonneen verenpaineen ja sen haittojen tehokas ehkäisy edellyttää vaikuttavia toimenpiteitä erityisesti koko väestön natriuminsaannin vähentämiseksi (tavoite: ruokasuolaa alle 5 g/vrk). 2-maalisk-15 30
Elintapamuutosten verenpainevaikutukset Elintapa Elintapamuutoksen Verenpainevaikutus suuruus Natrium -6 g NaCl/päivä -7/-4 mmhg Alkoholi -3-4 annosta/päivä -3/-2 mmhg Liikunta Puoli tuntia 5x/viikko -8/-5 mmhg Painon lasku 4 % painon lasku -6/-3 mmhg Duodecim 2014; 130:2366-8 Suola ja verenpaine Suolan (NaCl:n) käyttö keskimäärin 8-10 g/vrk Tavoite alle 5 g/vrk Suolarajoitus tehoaa 100 mmol:n eli 6 g:n vähennys -> RR laskee 7/4 mmhg vasemman kammion massa pienenee kardiovaskulaaritapahtumien ja kuolemien vaara vähenee Suolan käyttöä voidaan mitata du-natrium 100 mmol/vrk vastaa n. 6 g suolaa (NaCl:ia) Suolarajoitus osana lääkehoitoa tehostaa ACE:n estäjien ja ATR-salpaajien vaikutusta tehostaa myös beetasalpaajien vaikutusta vähentää diureettilisän tarvetta 31
Pienikin suolankäytön vähentäminen pienentää sydän- ja verisuonisairauksien riskiä! 2-maalisk-15 Suolankäytön vähentämisen vaikutus 0 Kuolemantapauksiin -500-1000 -1500-2000 290-480 -1 g/vrk (-5000 kg/vrk) 590-950 -2 g/vrk (-10000 mg/vrk) 880-1400 -3 g/vrk (-15000 kg/vrk) NEJM 2010; 362: 590-599 Tulokset suhteutettu 64 Suomen asukaslukuun (jaettu 58:lla) 32
Suolankäytön vähentämisen vaikutus 0 Uusiin sydäninfarkteihin -500-1000 -1500-2000 340-550 -1 g/vrk (-5000 kg/vrk) 670-1080 -2 g/vrk (-10000 mg/vrk) NEJM 2010; 362: 590-599 1000-1590 -3 g/vrk (-15000 kg/vrk) Tulokset suhteutettu 65 Suomen asukaslukuun (jaettu 58:lla) Suolankäytön vähentämisen vaikutus 0 Uusiin aivohalvauksiin -500 220-340 -1000 430-690 640-1020 -1500-1 g/vrk (-5000 kg/vrk) -2 g/vrk (-10000 mg/vrk) NEJM 2010; 362: 590-599 -3 g/vrk (-15000 kg/vrk) Tulokset suhteutettu 66 Suomen asukaslukuun (jaettu 58:lla) 33
Runsas suolan käyttö à verenpaineen huono hoitovaste Runsas suolan käyttö heikentää kaikkien verenpainelääkkeiden tehoa erityisen herkkiä ACE:n estäjät, ATR-salpaajat ja beetasalpaajat Runsas suolan käyttö muistettava hoitoresistentin hypertension selvittelyssä vaikeahoitoisilla hypertensiopotilailla runsas suolan käyttö usein ongelma Tavoite hypertensiopotilailla: <5 g NaCl/vrk (=du-na <87 mmol/vrk) Onnistuneella elintapahoidolla voidaan alentaa verenpainetta ja vähentää jopa yli 75% sydän- ja verisuonisairauksia Franco OH et al., BMJ 329:1147-1150, 2004 34
Kohonneen verenpaineen lääkehoito Lääkehoidon tavoitteet Lääkehoidon tärkein tavoite on estää verenpainetaudin aiheuttamia seuraussairauksia alentamalla verenpaine normaalille tasolla ja korjaamalla sydän- ja verisuonimuutoksia Vähentää kuolleisuutta ja sairastavuutta Essentielliin verenpainetautiin ei ole spesifistä lääkehoitoa, koska taudin etiologia on tuntematon Käytössä olevat lääkkeet vaikuttavat elimistön verenpainetta sääteleviin järjestelmiin 35
Lääkkeiden vaikutustapa Munuaisten toimintaan vaikuttaminen (diureetit) Sympaattisen hermoston aktiivisuuden muuttaminen (beetasalpaajat) Reniini-angiotensiini-aldosteroni järjestelmän aktiivisuuden vähentäminen (ACE:n estäjät, ATR-salpaaja, reniininestäjät) Verisuonen supistumiseen tai laajentumiseen vaikuttaminen solunsisäistä kalsiumtasapainoa muuttamalla (kalsiumkanavan salpaajat) Lääkehoidon aloitusrajat Lääkehoitoa suositellaan, jos vastaanotolla mitattu systolinen painetaso on elintapahoidoista huolimatta vähintään 140 mmhg tai diastolinen vähintään 90 mmhg ja kotona itse mitattu systolinen painetaso on vähintään 135 mmhg tai diastolinen painetaso vähintään 85 mmhg tai verenpaineen pitkäaikaisrekisteröinnissä systolisen paineen päivätaso on vähintään 135 mmhg tai diastolinen päivätaso vähintään 85 mmhg. 36
Verenpaineen hoidon tavoitetasot Hoidon tavoitteena on alentaa verenpaine alle 140/90 mmhg:iin (koti- ja ambulatorinen päivätaso alle 135/85 mmhg) alle 150/90 mmhg:iin (koti- ja ambulatorinen päivätaso alle 140/85 mmhg), jos potilas on yli 80-vuotias alle 140/80 mmhg:iin (kotitaso alle 135/75 mmhg ja ambulatorinen päivätaso alle 135/80 mmhg), jos potilaalla on diabetes alle 130/80 mmhg:iin (kotitaso alle 125/75 mmhg ja ambulatorinen päivätaso alle 130/80 mmhg), jos diabeettiseen tai ei-diabeettiseen nefropatiaan liittyy albuminuria (U-Alb > 300 mg/vrk tai U- Alb/Krea >30 mg/mmol) ja tavoite on haitoitta toteutettavissa. Verenpainelääkkeiden valinta 37
Verenpainelääkkeen valinta Essentiaalinen hypertensio Hoito suositellaan aloitettavaksi ACE:n estäjällä, ATR:n salpaajalla, diureetilla tai kalsiumkanavan salpaajalla Beetasalpaajia ei suositella ensisijaislääkkeeksi, koska ne pienentävät aivohalvausriskiä vähemmän kuin muut ensisijaislääkkeet, erityisesti iäkkäillä. Beetasalpaajien ja erityisesti niiden ja diureetin yhdistelmää tulisi välttää ensisijaislääkityksenä potilailla, joilla on metabolinen oireyhtymä tai suurentunut riski sairastua diabetekseen. Tärkeintä ovat riittävä verenpaineen lasku ja sydän- ja verisuonitautivaaran pienentäminen, joihin useimmiten tarvitaan yhdistelmähoitoa. Uuden diabeteksen kehittyminen verenpainetutkimuksissa Elliot WJ, Meyer PM, Lancet 369: 201-207, 2007 38
Esimerkkejä ensisijaisista verenpainelääkkeistä eri sairaustiloissa ja erityistilanteissa (1) Kohonnut verenpaine. www.kaypahoito.fi 2014 Esimerkkejä ensisijaisista verenpainelääkkeistä eri sairaustiloissa ja erityistilanteissa (2) Kohonnut verenpaine. www.kaypahoito.fi 2014 39
Lääkehoidon periaatteet ja yhdistelmähoito Lääkehoidon periaatteita Hoito aloitetaan pienellä lääkeannoksella. Jos haittavaikutuksia ilmenee, tilalle vaihdetaan toinen lääke. Jos valittu lääke ei ole riittävän tehokas, lisätään mukaan pieni annos toiseen ryhmään kuuluvaa lääkettä Kahden verenpainelääkkeen yhdistelmä alentaa kohonnutta verenpainetta enemmän kuin yhden lääkkeen annoksen kaksinkertaistaminen pienten annosten yhdistelmällä tavoitteet voidaan saavuttaa ilman merkittäviä haittavaikutuksia Jos verenpaineen lähtötaso on huomattavasti kohonnut (180/110 mmhg), tai verenpaine on yli 160/100 mmhg ja potilaalla on kohdeelinvaurioita tai -sairauksia, on syytä aloittaa suoraan yhdistelmällä tai siirtyä siihen nopeasti 40
VERENPAINELÄÄKKEIDEN HAITTAVAIKUTUKSET Annosriippuvuus 20,00 15,00 10,00 Haittavaikutusten esiintyminen (%) lääkehoidon aikana 5,00 0,00 ½xannos 1xannos 2xannos -5,00 Thiazides Betablockers CCBs ACE inhibitors ARBs Law et al. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomized trials. BMJ.COM 2003;326:1427 Law MR et al., BMJ 2009; 338:b1665 41
Law MR et al., BMJ 2009; 338:b1665 Verenpainetta alentavan yhdistelmähoidon valinta ACE:n estäjä tai ATR-salpaaja Diureetti Kalsiumsalpaaja -dihydropyridiinit -verapamiili -diltiatseemi? b -salpaaja 42
Lääkehoidon tehostaminen/optimoiminen Munuaisten toimintaan (hypervolemiaan/suolaretentioon) vaikuttaminen diureettihoidon tehostaminen usein auttaa Spironolaktonilisä (12.5-25 mg x1-2) Sympaattisen hermoston aktiivisuuden vähentäminen beetasalpaaja-annos pulssitason mukaan sentraalista sympatolyyttiä voi kokeilla lisälääkkeenä Reniini-angiotensiini-aldosteroni järjestelmän aktiivisuuden vähentäminen riittävän pitkävaikutteiset valmisteet vain erityistapauksissa kaksoisesto MUISTA!: kreat ja K seuranta Verisuonen supistumiseen tai laajentumiseen vaikuttaminen kalsiumkanavan salpaajista riittävän pitkävaikutteiset valmisteet pitkävaikutteisesta nitraatista tai alfasalpauksesta voi olla hyötyä Syitä kohonneen verenpaineen huonoon hoitovasteeseen Sitoutumattomuus hoitoon - potilaasta johtuva - hoitoprosessista johtuva Lääkehoidon tehottomuus - riittämätön lääkeannos tai huono lääkeyhdistelmä - puutteellinen diureettihoito tai liian suuri natriumin saanti - yksilölliset erot lääkevasteissa - lääkeaineinteraktiot Verenpainetta nostavat ulkoiset tekijät - suola, lihominen, puutteellinen elintapahoito - lakritsiuutetta sisältävät tuotteet; alkoholi, tupakka, huumeet - verenpainetta kohottavat lääkkeet Mittausongelmat - valkotakkihypertensio, piilevä hypertensio - pseudohypertensio Sekundaarinen hypertensio 43
Verenpainepotilaan seuranta Kohonnut verenpaine. www.kaypahoito.fi 2014 Yhteenveto 44
Kohonneen verenpaineen hoito Keskeinen sanoma Sydän- ja verisuonitautivaaran kokonaisvaltainen pienentäminen Huolelliset kaksoismittaukset, kotimittausten käyttö, tarvittaessa verenpaineen vuorokausirekisteröinti Elintapahoito hoidon perusta Lääkehoidon aloitusraja: RR >140/90 mmhg Yksilöllinen lääkevalinta Verenpaineen yleinen tavoitetaso: <140/90 mmhg, yli 80 vuotiailla <150/90 mmhg, diabeetikoilla <140/80 mmhg, nefropatiaan liittyvässä albuminuriassa <130/80 mmhg Yhdistelmähoito Hoidon toteutuminen ja seuranta Hoito on kustannusvaikuttavaa Kiitos! 45
Lisäkuvia Kotiverenpaineen seurantakaavake 46
Valkotakkihypertensio Koholla oleva verenpaine vastaanotolla, mutta kotimittauksen tai ambulatorisen verenpaineen seurannan perusteella normotensio Prevalenssi n. 20% (16-38%) Kardiovaskulaarinen riski lievästi suurentunut Seuranta, elintapahoito Ei lääkehoitoa Naamioitu hypertensio Kotona tai pitkäaikaisrekisteröinnillä mitattu verenpaine on kohonnut (>135/85), mutta vastaanotolla mitattu verenpaine on normaali (< 140/90) potilailla on useita muitakin sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä kohde-elinvaurioiden riski on lisääntynyt sydän- ja verisuonitautiriski on kohonnut kotimittaukseen perustuva dg voidaan mittaustekniikan puutteita epäiltäessä varmistaa amb RR mittauksen avulla hoitopäätös tehdään kotimittauksen ja/tai pitkäaikaisrekisteröinnin tulosten perusteella toimistomittauksilla normotensiiviseksi todetuilla suomalaisilla 14%:lla on naamioitu hypertensio 47
Ravitsemusohjeita kohonneen verenpaineen ehkäisyyn ja hoitoon Vältä suolan ja suolaa sisältävien mausteseosten käyttöä ruoanvalmistuksessa ja pöytämausteina. Vältä runsassuolaisia elintarvikkeita. Valitse leivät, liha- ja kalajalosteet, juustot ja valmisruoat vähäsuolaisina (pakkausmerkintä "vähemmän suolaa" tai "suolaa vähennetty" tai Sydänmerkki) Syö runsaasti kasviksia, hedelmiä ja marjoja (500 grammaa/vrk). Suosi rypsiöljyjä ja rypsiöljypohjaisia kasvimargariineja. Käytä rasvattomia tai vähärasvaisia maitovalmisteita. Syö kalaa vähintään kahdesti viikossa. Laihduta, jos olet ylipainoinen tai lihava. Käytä alkoholia enintään kohtuullisesti. Vältä lakritsiuutetta sisältäviä tuotteita. 2-maalisk-15 Verenpainelääkkeen valinta ACE:n estäjät/ ATR-salpaajat Reniiniestäjät? Käyttöä puoltaa diab nefropatia muut munuaissairaudet sairastettu sydäninfarkti sydämen vajaatoiminta aivoverenkiertohäiriö LVH suuren riskin potilas MBO Käyttöä rajoittaa raskaus ja imetys mol. puoleinen munuaisvaltimoahtauma tai muusta syystä johtuva munuaisten perfuusiohäiriö ACE:n estäjillä yskä, angioneuroottinen turvotus Tikkanen I, Duodecim 2010; 126:891-896 48
RAA-järjestelmää estävät lääkkeet Angiotensinogeeni Reniini Reniinin estäjät Bradykiniini Angiotensiini I ACE:n estäjät ACE Inaktiiviset fragmentit Angiotensiini II Non-ACE entsyymit AT 1 -reseptorin salpaajat AT 1 reseptori AT 2 reseptori Reniini-angiotensiinijärjestelmä sydän- ja verisuonisairauksissa Vasokonstriktio Verisuonten hypertrofia ja remodelling Endoteelidysfuntio Ateroskleroosi Aivohalvaus Hypertensio RAAjärjestelmä LVH Fibroosi Remodelling Apoptoosi Sydämen vajaatoiminta Sydäninfarkti Rytmihäiriöt Kuolema GFR Proteinuria Glomeruloskleroosi Munuaisten vajaatoiminta 49
Verenpainelääkkeen valinta kalsiumkanavan salpaajat Käyttöä puoltaa helppokäyttöisyys, laaja ennustenäyttö ja usein hyvä teho erityisesti iäkkäillä potilailla yhdistelmähoito angina pectoris perifeeriset verenkiertohäiriöt Käyttöä rajoittaa nilkkaturvotus ja muut sivuvaikutukset: (päänsärky, takykardia, vatsaoireet, ienhyperplasia) verapamiililla ja diltiatseemilla bradykardia, AVjohtumishäiriöt, Tikkanen I, Duodecim 2010; 126:891-896 Verenpainelääkkeen valinta diureetit b-salpaajat Käyttöä puoltaa suola- ja nesteretentio sydämen vajaatoiminta yhdistelmähoito sepelvaltimotauti sydämen vajaatoiminta rytmihäiriötaipumus raskaus Käyttöä rajoittaa elektrolyytti- ja nestetasapainohäiriöt kihti diabetogeenisyys raskaus AV-katkos, bradykardia fyysisen suorituskyvyn lasku, väsymys astma/copd diabetogeenisyys Tikkanen I, Duodecim 2010; 126:891-896 50
Milloin suoraan yhdistelmävalmiste? Sydän- ja verisuonisairauksien suhteen korkean riskin potilas Korkea verenpaine pysyvästi rajaa ei sovittu (>180/110 mmhg?) arvioi yksilöllisesti, onko turvallista aloittaa Hoitokomplianssi usealle tabletille epävarmaa Elintapahoidon toteutuminen puutteellista Verenpainelääkkeen valinta hypertensiivisessä kriisissä Hypertensioinen hätätilanne (korkea RR + sydämen vajaatoiminta, aivo-oireet, nopeasti etenevä munuaisten vajaatoiminta, silmänpohjavuodot): Erikoissairaanhoitoon. i.v. labetalololi, nitroprussidi, nitroglyseriini, klonidiini. Ensihoitona avohoidossa keskipitkävaikutteinen vasodilatoiva kalsiumkanavan salpaaja. Kiireellinen tila (ei kohde-elin oireita): Verenpaineen lasku 24-28 tunnin kuluessa. Per os keskipitkävaikutteinen vasodilatoiva kalsiumkanavan salpaaja, ACE:n estäjä, klonidiini, labetaloli. 51
Lääkehoidon vähentäminen ja lopettaminen Voidaan harkita, jos verenpaine on lievässä komplisoitumattomassa hypertensiossa pysynyt lääkehoidon ja elintapamuutosten vaikutuksesta normaalina normaalina ainakin yhden vuoden ajan Lääkehoidon lopettamisen jälkeen verenpainetasoa on seurattava määrävälein Sekundaarisen hypertension jatkotutkimuksia Munuaissairaudet: etiologiset laboratoriotutkimukset, munuaisbiobsia Renovaskulaarinen hypertensio: munuaisten DSA-angiografia toimenpidevalmiudessa jos hoito indisoitu, painegradienttimittaukset Primaarinen aldosteronismi: Hyperaldosteronismin varmistaminen, lisämunuaisen TT-tutkimus (ja PET-tutkimus?), selektiiviset aldosteronimääritykset lisämunuaislaskimoista (toispuoleinen adenooma vs. bilateraalinen hyperplasia) Endokrinologiset sairaudet: tarkempi laboratoriodiagnostiikka, kuvantamistutkimukset Harvinaiset monogeeniset hypertensiomuodot (mm. Liddlen oireyhtymä): tarkemmat laboratoriotutkimukset ja geenidiagnostiikka (negatiivinen geenitestitulos ei ole poissulkeva) 52