MIKSI LASKIMO TUKKEUTUU JA KUINKA TUKOS ESTETÄÄN/HOIDETAAN? Elina Armstrong, el Riitta Lassila, oyl Hyytymishäiriöt, Hematologia HYKS Syksy 2016 LYHENTEITÄ } DVT = deep vein thrombosis / SLT = syvä laskimotukos } VTE = venous thromboembolism } PE = pulmonary embolism / KE = keuhkoembolia } Käypä Hoito, Duodecim 2010, päivitys 2016: Laskimotukos ja keuhkoembolia 1
VUOTUINEN TUKOSINSIDENSSI/100 000 } SLT 159 } KE / kuolemat 139 / 94 } AMI / kuolemat 600 / 300 } stroke / kuolemat 600 / 396 yhteensä 1498 / 790 } syövät / syöpäkuolemat 544 / 222 } USA 1996 TUKOSALTTIUDEN KLIINISIÄ VAARATEKIJÖITÄ } ikä: 40 v jälkeen tukosvaara 3 x / 10 ikävuotta } aiempi trombi itsellä tai suvussa } idiopaattinen trombi, maligniteetti } ylipaino } tupakointi } diabetes } e-pillerit, raskaus, synnytys, lapsivuodeaika (6 vko), hormonihoito } immobilisaatio, infektio, sydämen vajaatoiminta } inflammaatio (suolisairaudet: mb Chron, CU), nefroottinen sdr } myeloproliferaatio (ET ja PV), paroksysmaalinen nokturnaalinen hemoglobinuria (PNH), multippeli myeloma } lentomatka (yli 6-8 h) } (ortopedinen) leikkaus, luunmurtuma, monivamma 2
SYVÄN LASKIMOTUKOKSEN OIREET } oireeton } alaraajakipu ja turvotus, Homan s sign+ } post-tromboottinen oireyhtymä: uusi vai vanha tukos? } UÄ kontrolli sairastetun tukoksen jälkeen AK hoidon lopetusta pohdittaessa, jos residiiviriski } lämpöily } hengenahdistus } verenkiertokollapsi ja äkillinen tajuttomuus } muut verisuonialueet: } sinustromboosi, silmänpohjan laskimotukos, jugularistromboosi } portalaskimotukos, mesenteriaali- ja munuaislaskimotukos } yläraajan laskimotukokset LASKIMOTUKOKSEN DIAGNOSTIIKKA } D-dimeeri auttaa tukoksen poissuljennassa (95% negatiivinen osuvuus) voi olla koholla monesta eri syystä, jotka lisäävät veren hyytymistä: ikä, syöpä, laaja ateroskleroosi, infektio D-dimeerin koholle jäävät arvot viittaavat uuteen tukosaltisteeseen } arteria-astrup, CRP, leukosytoosi } EKG } alaraajojen ultraääni, venografia (postop) } keuhkoembolia-t, keuhkokartta, thorax } sydänecho kun hemodynamiikka romahtaa 3
D-dimeeri (P-FiDD) } mittaa veren hyytymistä ja fibrinolyysin toimintaa } FXIII:n stabiloiman ploasmiinin pilkkoman fibriinin hajoamistuote } fibriinin lisääntyneen turnoverin mittari } puoliintumisaika 36 tuntia } soveltuu tukoksen poissuljentaan D-dimeeri (P-FiDD) } Laskimotukoksen tai keuhkoembolian poissulku } hyytymisaktivaatio ja fibrinolyysi } Koholla mm. seuraavissa tiloissa: } laskimotukos, laaja-alainen valtimotukos } vaikea infektio/inflammaatio } syöpäsairaus } eräät mikroangiopatiat (kuten DIK) } raskaus, pre-eklampsia } trauma, leikkaus } merkittävä verenvuoto } tukospotilaiden hoitovasteen seurannassa ja tukoksen uusiutumisriskin arvioinnissa 4
SLT DIAGNOSTIIKKA: UÄ + D-DIMEERI } Kraaijenhagen et al 1999: 1750 potilasta } UÄ: SLT+ n=403 (23%) } UÄ: SLT- n=1347 (77%) } D-dimeeri normaali n=827 (61%) seuranta 1 kk VTE 0.7% } D-dimeeri koholla n=520 (39%) 7. Pv: UÄ: SLT+ n=17 (3%) SLT- n=503 (97%) - seuranta 1 kk VTE 2.1% TT(%)/INR International Normalized Ratio } tromboplastiiniaika (prothrombin time) TT% } mittaa K-vitamiiniriippuvaisten hyytymistekijöiden (FVII, FX, FII) synteesiä } reaktio käynnistetään kudostekijällä, extrinsic pathway - ulkoinen aktivaatioreitti } maksafunktion ja K-vitamiinin puutteen hyvä indikaattori } INR mitataan varfariinihoidon seuraamiseksi, tavoite 2.0-3.0 tukos- ja flimmeripotilailla vuotoherkillä vanhuksilla 1.7-2.5 2.5-3.5 tekoläppäpotilailla 5
APTT (s) } aktivoitu partielli tromboplastiiniaika } mittaa sisäistä aktivaatioreittiä (intrinsic pathway) hyytymistekijät XII,XI,VIII,IX,V,X,II } pidentynyt hepariinin (erityisesti fraktioimattoman hepariinin tai hyvin suurten pienimolekyylisten hepariiniannosten jälkeen) ja hirudiinin/muiden suorien trombiininestäjien vaikutuksesta hankinnainen tai perinnöllinen FVIII / FIX -vaje (hemofilia A / B) tai harvinaiset FV, FXI puutokset lupus antikoagulantti (40%:lla fosfolipidivasta-ainepotilaista) DIK:ssa tai vaikeassa maksan vajaatoiminnassa vaikea uusien antikoagulanttien kumulaatio (erityisesti dabigatraani) APTT TT ASH educational images 6
Hyytymisjärjestelmän seulontatutkimukset APTT TT, INR INR soveltuu varfariinin seurantaan ilman varfariinia TT% KENELLE TUKOSTAIPUMUS-TUTKIMUS? } Tukos nuorella iällä (<40 v) } Toistuva idiopaattinen tukos / tukos vähäisen provokaation jälkeen } Positiivinen sukuanamneesi } Sekä laskimo- että valtimotukos } Tukos ja toistuva keskenmeno } Tukos epätyypillisessä paikassa } Syöpään liittyvä toistuva tukosalttius 7
TUKOSALTTIUS } PERINNÖLLINEN } aktiivisen proteiini C:n (APC) resistenssi: } Factor V Leiden: homo- tai heterotsygotia } protrombiinin mutaatio } G20210A: homo- tai heterotsygotia } dysfibrinogenemia } homokysteinemia } HANKITTU } fosfolipidivastaaineoireyhtymä } myeloproliferaatio } Trousseau n merkki=syöpä } PERINNÖLLINEN / HANKITTU } proteiini C, S tai AT3 puutos } homokysteinemia } hyytymistekijä VIII ylimäärä Tromboositaipumuksen selvittely 4025 P -Trombot Osatutkimuksia: P APCres B -FV-D B -FII-D P -PC P -AT3 P -PS-AgV P -LupusAK P -B2GPAbG P KardAbG P FVIII Näytteenottohetken tilanne vaikuttaa tuloksiin ja tulkintaan (AK-hoito, akuutti tukos ja/tai infektio, raskaus) Lausunto ja potilasohjaus: Trombofilia: poikkeavat kontrolloitava (paitsi geenilöydökset) Ohje potilaalle ja hoitohenkilökunnalle, huomioitava hankinnaiset tilat 8
APC-resistenssi FV Arg506Gln mutaatio (FV Leiden) } Suomessa n. 4 %, vain osa saa tukoksia } tukokset usein spontaaneja ja voivat toistua } laskimotukoksen suhteellinen riski: } Heterotsygootti x 5-10 } Homotsygootti x 50-100 } muut vaaratekijät lisäävät tukosriskiä Laboratoriotutkimukset: 1) Paljonko APTT-aika pitenee, kun lisätään aktivoitunut proteiini C (APC)? Þ APTT apc / APTT chr => Þ jos suhde < 2.2 = APC-resistenssi (P APCres) mm. hepariinihoito ja lupusantikoagulantti tekevät määrityksen epävarmaksi! 2) FV:n R506Q geenitutkimus B FV-D Protrombiini 20120A (FII G20120A) } protrombiinin geenivirhe => protrombiini (F II) nousee } Suomessa n. 1 % } laskimotukosriski kasvaa x 2-8, valtimotukosriski? } yksin heikko riskitekijä } yhdessä FV Leiden mutaation kanssa: riski x 20 } FII G20120A geenitutkimus B FII-D 9
Antitrombiini / Proteiini C / Proteiini S -vajaus Viitearvot: P AT3 84-108 % P PC 74 141 % P PS-AgV 50-137 % (naiset), 66-150 % (miehet) Yleisyys <1 % } AT-vajaus kantajia 0.2%, laskimotukospotilaista 1-8 % } PC-vajaus 1:300 Tukosriski } AT-vajaus: x 25 } PC- tai PS-vajaus: x 2-10 (Clin Chem Lab Med, 2003) } voi aiheuttaa sekä valtimo- että laskimotukoksia LASKIMOTUKOKSEN VAARATEKIJÄT } apc resistenssi } protrombiini 20210A } fosfolipidi-ab: } antikardiolipiini-ab } lupusak } AT3, prot C tai S puutos } homokysteinemia } lisääntynyt FVIII aktiivisuus TUKOS*+ TUKOS- } 30% 5-(15)% } 7% 1-4% } 5-20% 1.5-3% } 2-5% <1% } 3% 0.1-0.3% } additiivinen } 15% 6-8% } yht. 70% 10-15% * Jos sukuanamneesi on positiivinen 10
AKTIVAATTORIT kudostekijä VIIa rivaroksabaani apiksabaani edoksabaani.. fondaparinuuksi IXa VIIIa PS/aPC Xa Va II PS/aPC varfariini LMWH danaparoidi trombiini antitrombiini INHIBIITTORIT bivalirudiini argatrobaani dabigatraani LEIKKAUKSEEN LIITTYVÄ LASKIMOTUKOSRISKI } PIENI: } minor surgery } ikä <40 v } ei riskitekijöitä } KOHTALAINEN: } major surgery } ikä >40 v } ei riskitekijöitä } SUURI: } major surgery } ikä >40 v } riskitekijät+ } SUURIN RISKI: } major surgery } ikä >60 v } SLT anamneesi } lonkkamurtuma } lonkka/polviproteesi } aivoverenkiertohäiriö } trauma } maligniteetti } suuri hyytymisalttius 11
TUKOSINSIDENSSI ILMAN PROFYLAKSIA MAJOR ORTOPEDIASSA TUKOS Pieni riski % Koht. riski % Suuri riski % Suurin riski % Pohje 2.0 10-20 20-40 40-80 Reisi 0.4 2.4 4.8 10-20 KE/ fataali 0.2/ 0.002 1-2/ 0.1-0.4 2-4/ 0.4-1.0 4-10/ 1-5 SYÖPÄPOTILAAN TUKOS UUSII JO ALLE VUODEN KULUESSA Syöpä (n=58) Ei syöpää (n=297) p-arvo Toistuva tukos 10.3 % 4.7 % 0.12 Toistuva tukos AK-hoidossa 8.6 1.3 <0.01 Ann Int Med 1996;125:1-7 12
VEREN HYYTYMINEN TF FVII trombosyytti FIX kudostekijäaktivaatio FVIIIa FIXa FX FVa FXa FII eli protrombiini trombiini LMWH:n ja VARFARIININ VAIKUTUKSET TF FVII trombosyytti FIX FVIIIa FIXa FX FVa FXa FII eli protrombiini trombiini TT% LMWH+ AT3 13
VARFARIINI ESTÄÄ MYÖS ANTIKOAGULANTTISYNTEESIÄ TF FVII trombosyytti FVIIIa FIXa FVa FXa FII eli protrombiini trombiini Prot C Prot S potilasesim. 44-vuotias mies, 1kk sitten aivoinfarkti, marevanisoitiin ilman LMWH:a - SLT+KE 1vko (protrombiinin geenivirhe) ANTIKOAGULANTIT } VARFARIINI: peroraalinen } HEPARIINI: antitrombiini-välitteinen, sc/iv fraktioimaton hepariini - unfractionated heparin UFH pienimolekyylinen hepariini - low molecular weight heparin, LMWH = daltepariini, enoksapariini, tintsapariini } ARGATROBAANI sc/iv: hepariiniallergisille tai potilaille, joilla on hepariinin aiheuttamia vasta-aineita, suora trombiinin estäjä } BIVALIRUDIINI iv: sepelvaltimotoimenpiteissä käytetty suora trombiinin estäjä } FONDAPARINUUKSI, parenteraalinen AT-välitteinen FXa estäjä } DABIGATRAANI, peroraalinen suora trombiinin estäjä } RIVAROKSABAANI, peroaalinen suora FXa estäjä } APIKSABAANI, peroraalinen suora FXa estäjä } EDOKSABAANI, peroraalinen suora FXa estäjä 14
Suomen Lääkärilehti 2011;38:2753-62 AK-hoidon aloitus } Kun AK-hoidolle indikaatio, arvioidaan vuotoriskiä: anamneesi, status, laboratoriokokeet } poissuljettava: } anemia, trombosytopenia (PVKT) } munuaisten vajaatoiminta (Krea, GFRe) } maksatauti (ALAT, AFOS, Bilirubiini) } poikkeava hyytymisstatus (TT/INR, APTT) } potilasohjaus } Kliinisen tilanteen mukaan: } vuoto- ja/tai tukostaipumuksen selvittely } AK-hoidon seurannassa PVKT, munuaisten ja maksan toiminta 15
PERINTEINEN LASKIMOTUKOKSEN ANTIKOAGULAATIOHOITO } pienimolekyylinen hepariini (LMWH) 2-pistoshoito 100U/kg daltepariini ja 1mg/kg enoksapariini sc } kotihoito muutoin terveillä ja komplisoitumattomassa tukoksessa } 200 IU/kg x1 tai 100 IU/kg x 2 daltepariini } 1.5 mg/kg x1 tai 1 mg/kg x 2 enoksapariini } 175 IU/kg x 1 tintsapariini } varfariini 3-5mg, INR kontrolli viimeistään 3 pv kuluttua, annossäätö vasteen mukaan INR kortti } LMWH jatkuu kunnes INR 2 vrk hoitoalueella } Vaihtoehtona perinteiselle hoidolle on rivaroksabaani 15 mg x 2 3 viikon ajan, sitten 20 mg x 1 ad 6 kk SYVÄN LASKIMOTUKOKSEN UUSI ANTIKOAGULAATIOHOITO } Dabigatraani: } ensin 5 vrk LMWH ja jatkoon 150 mg x 2 } Rivaroksabaani: } 15 mg x 2 ad 3 viikkoa, jatkoon 20 mg x 1 } Munuaisten vajaatoiminnassa jatkoannos on 15 mg x 1 } Apiksabaani } 10 mg x 2 ad 1 viikko, jatkoon 5 mg x 2 } Munuaisten vajaatoiminnassa jatkoannos on 2,5 mg x 2 16
KE/SLT:n VAKAVUUS JA AK-HOIDON VALINTA } Vaikeissa tapauksissa edelleen perinteiset hoitomallit, koska tutkimusnäyttö puuttuu } Uusien AK-hoitojen poissulkukriteerit tai kliinisin perustein valittujen poissulkujen syyt: } KE-potilaat, joilla hemodynaamisia toimintahäiriöitä ( ~ 5 %) } Trombolyysihoidon saaneet KE-potilaat } Harkittaessa trombektomiaa tai trombolyysiä } Laaja-alaiset ja vaikeat SLT/KE ja vaikeita perussairauksia, kuten edennyt syöpäsairaus, raskaus, vaikea trombofilia tai inflammaatio 33 FIBRINOLYYTTINEN HOITO ELI LIUOTUSHOITO } toteutetaan pääsääntöisesti vain laajassa keuhkoemboliassa, joka uhkaa hemodynamiikkaa } laajoissa syvissä laskimotukoksissa harkitaan katetrin kautta annettavaa paikallista liuotushoitoa } alteplaasi eli plasminogeenin kudosaktivaattori } hoidon yhteydessä huolehdittava verenpaineesta ja hemostaasista, varfariinin aloituksella ei ole kiire, LMWH välittömästi 17
TERVEEN HENKILÖN VASTE ESIM. ENOKSAPARIINILLE Anti-Xa activity (IU/ml) 2.0 1.8 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 (mean +/- SD) Tukoksen hoitoannos 1.0 mg/kg 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 Time (h) ANTIKOAGULAATIOHOIDON KESTO } pohjetukos: 3 kk, kun selvä altiste } idiopaattinen pohjetukos, keuhkoembolia ja/tai proksimaalinen tukos: min 6 kk } pysyvä hoito: } toistuva tukos, erityisesti idiopaattinen } trombofilia eli tukosalttius: fosfolipidivasta-aineet positiiviset, FV Leiden/protrombiinimutaatio homotsygotia, kombinoitu trombofilia, antitrombiinin, prot C ja S:n vajaus, FVIII pysyvästi koholla 18
Hoidon seuranta: varfariini } varfariini muuttaa K-vit.riippuvien hyytymistekijöiden synteesiä } monitorointi: INR (tromboplastiiniaika, TT-INR) } tasapaino edellyttää kaikilla potilailla säännöllistä seurantaa } tehoon ja komplikaatioriskiin vaikuttavat monet tekijät } kapea tavoitealue: eteisvärinässä ja laskimotromboosin hoidossa (estossa) 2,0-3,0 tekoläppäpotilaalla ja suuren tromboosiriskin yhteydessä 2,5-3,5 } 1,4% väestöstä tukos vuoto Cannegieter ym. NEJM 1995 Fimea, tilasto v. 2010 2 3 4 INR Hoidon seuranta: uudet AK-hoidot } laboratoriomonitorointia ei tarvita rutiinisti } erikoistilanteissa voidaan tarvita vastearvioita: } akuutti verenvuoto, hoidon epäonnistuminen (tukos), toimenpide, yliannostus, maksan/munuaisten vajaatoiminta, iäkäs potilas yms. } antidootti dabigatraanille, idarusitsumabi } TT-INR ja APTT auttavat arvioimaan tilannetta. } Dabigatraani: Trombiiniaika (Trombai) on erityisen herkkä. Vakioitua trombiiniaikaa (P -Dabi-Ta) voidaan käyttää pitoisuuden määrittämiseen erityistilanteissa. } Rivaroksabaani: erikseen vakioitu afxariv menetelmä } Yliannostuksen tai alihoidon rajat sekä hemostaasille turvalliset pitoisuudet ovat vakiintumatta. } Kliininen tilanne ja näytteenoton ajoitus vaikuttavat merkittävästi tulosten tulkintaan. 19
LASKIMOTUKOKSEN MUU HOITO } varhainen mobilisaatio } syvässä laskimotukoksessa esiintyy n. 50% KE } lääkinnällinen hoitosukka oireenmukaan (2 v) } vaikeassa korkeassa tukoksessa trombolyyttinen hoito paikallisesti } v. cava filtteri vain valikoiduille potilaille, esim. antikoagulaatiohoito vasta-aiheinen vuotovaaran vuoksi tai operaatio vitaali-indikaatioin MIKSI VARFARIINI EPÄONNISTUU? } yleensä idiopaattisen tukoksen jälkeen } akuutisti: } varfariinin protromboottiset vaikutukset: PC/PS } LMWH lopetetaan ennen kuin INR ollut 2 vrk tavoitealueella } kroonisesti: } INR on hoitoalueen ulkopuolella n. 30%:lla potilaista ja hoitoajasta } fosfolipidivasta-aineoireyhtymä ( APS) } maligniteetti 20
FOSFOLIPIDIVASTA-AINEET } solukalvon fosfolipidit ja niitä sitovat vasta-aineet (b 2 -glykoproteiini I, kardiolipiini), jotka ovat hyytymistesteissä hyytymää heikentäviä, mutta in vivo aiheuttavat tukoksen } lupusak, pidentynyt APTT, trombosyyttimäärä matala } primaarisena esiintyessään voivat aiheuttaa vaikean tukosalttiuden sekä laskimoissa että valtimoissa } voivat myös kuulua autoimmuunivaskuliitin (SLE), infektiotautien tai syövän ilmenemismuotoihin } naispotilailla keskenmenot yleisiä ANTIFOSFOLIPIDI OIREYHTYMÄ (APS) JA TROMBOOSI } rethrombosis while on warfarin therapy should immediately alert physician to strongly consider APS } most patients with thrombosis and APA fail with warfarin therapy and should be treated with LMWH in most instancies Bick and Baker, Seminars in Thromb Hemost 1999;25:333 } potilasesim. 23v mies, epilepsia, 2 x SLT, varfariinihoito, AMI kun INR 2.8, Plavix&ASA+LMWH 21
ANTITROMBOOTTISEEN HOITOON LIITTYVIÄ VUOTOVAAROJA } iäkäs potilas, lääkeaineinteraktiot } K-vitamiinin vajaus, suoliston imeytymis- ja maksan synteesihäiriöt, vaikeutuva vajaatoiminta } hypertensio } aiempi vuotohistoria, piilevä vwd } anemia, trombosytopenia } vaskulaarikudoksen ongelmat: amyloidoosi, kollageenisynteesin häiriöt, malingiteetti/metastaasit } hoitamaton uremia-munuaisten vajaatoiminta } antikoagulantin ja verihiutale-eston kombinaatiot VUOTO- JA TUKOSVAARAN ARVIOINTI } VUOTO } Hkr <0.30 } tromb <100 (50-20) } INR>1.5 tai TT <70% } APTT pitkä (FVIII,DIC) } fibrinogeeni <1 g/l } PFA = platelet function analysis:primaarin hemostaasin mittari: vwd, ASA, GPIIb/IIIa esto } TUKOS } Hkr >0.40 } tromb >400 } CRP/La-fibrinogeeni } APTT pitkä >50s:APS } HbA1c: - insuliinihoito } trombofilia: } FV Leiden, apc res } protrombiinimutaatio } fosfolipidi-ab sdr } homokysteinemia 22
INR-TAVOITTEEN TOTEUTUMINEN } Antikoagulanttihoidon tavoitetason saavuttaa 68% } INR on liian alhainen 26% } INR on liian korkea 6% } Palareti et al. Lancet 1996;348:423-8 (Italia) } vaihteleva INR-taso ja NSAID/ASA lisäävät vuotovaaraa } muista: lääkemuutosten vaikutus (esim. antibiootit) ja suolistosairuaksien varfariinimetaboliaan INR-seuranta perusterveydenhuollossa v. 2010 - selvitys HUSLABissa Mittausten osuus tuloksista (%) } INR-tutkimuksia n= 355 507 } potilaita n= 26 559 } 13,2 tutkimusta/ potilas/ v. (vaihteluväli 10,2-16,5) 60% } INR-tulostasot hyviä: 63,6 % alueella 2,0-3,0 (vaihteluväli kunnittain 62 66%) 72,3 % alueella 2,0 3,5 (71-75%) Helin T ym. Lääkärilehti 2012 INR-taso 23
VUOTOJEN ESIINTYVYYS AK-HOIDOSSA } Palareti et al. Lancet 1996: 2745 potilasta } 267 pv: 32% SLT/KE, 24% FA, 15% CHD, 11% tekoläppä, 18% muita } suuria vuotoja: 0.8 %, fataaleja ICH:a 0.2% } pieniä vuotoja: 4.5% } > 70 v. 10.5% ja < 70 v. 6.0% } ensimmäiset 3 kk 11.0% vs. myöh 6.3% } INR 2.0-2.9 4.8%, 3.0-4.4 9.5% ja >4.5 40.5% VARFARIININ KÄYTTÄJÄT } KROONINEN KÄYTTÖ: } KARDIOVASKULAARINEN INDIKAATIO: ETEISVÄRINÄ SYDÄMEN VAJAATOIMINTA TEKOLÄPPÄPOTILAAT PARADOKSAALINEN TROMBOEMBOLIA VERISUONIKIRURGIA } TROMBOFILIA, UUSINUT SLT/KE } AKUUTTI KÄYTTÖ: } SYVÄN LASKIMOTUKOKSEN/ KEUHKOEMBOLIAN JÄLKEEN 3-6 KK 24
TROMBOOSIPROFYLAKSIA ORTOPEDIASSA ILMAN PYSYVÄN AK-HOIDON INDIKAATIOITA } yleiset tromboosiprofylaksi annokset: enoksapariini 40 mg x1 (1 mg/kg) s.c daltepariini 5000 IU x 1 (100 U/kg) s.c tintsapariinin 3500-4500 IU x 1 sc } vaikutus tulee 30 min:ssa, maksimi 3 t, kesto n. 12-16 t } jos vahva tukosalttius tiedossa, tai obesiteetti, profylaksia korotetulla annoksella } profylaksian kesto min 4 vk jos vaaratekijöitä } ortopediassa, elektiiviset lonkan ja polven tekonivelleikkaukset fondaparinuuksi 2.5 mgx1 s.c (10 vrk-4vko) dabigatraani 75 mg x 2 tai 110 mg 2x1 po rivaroksabaani 10 mg 1x1 po apiksabaani 2.5 mg x 2 ANTITROMBOOTTISEN HOIDON STRATEGIA Low shear LASKIMO Antikoagulaatio } LMWH } UFH } Varfariini } Fondaparinuuksi } Suorat trombiinin estäjät ja FXa estäjät indikaatioiden mukaan High shear VALTIMO Verihiutale-esto } ASA } ADP-reseptoriestäjät (klopidogreeli, prasugreeli, tikagrelori) } Dipyridamoli } GPIIb/IIIa-estäjät 25
26