Hyönteisten levittämät taudit ja puremat Suomessa

Mikko Seppänen TEEMA: KESÄNUMERO 2011 Tulisipa kesä ja kärpäset! Hyönteisten levittämät taudit ja puremat Suomessa Suomessa kotoperäisiä niveljalkaisten välittämiä, kliinisesti merkittäviä infektioita ovat etenkin puutiaisten levittämät Lymen borrelioosi ja puutiaisaivokuume, hyttysten sekä joskus puutiaisten, mäkäröiden tai paarmojen levittämä jänisrutto ja loppukesän hyttyslajien levittämä pogostantauti eli nivelrokko. Kaikkien näiden infektioiden alueellisessa esiintyvyydessä on suurta vaihtelua, ja niiden levinneisyys vaikuttaa ilmaston muutoksen myötä laajentuneen. Borrelioosi ja jänisrutto ovat bakteeritauteja. Niiden varhaisvaiheen diagnoosi on kliininen, ja hoito aloitetaan jo ennen verikokeiden tuloksia. Myöhäisvaiheen borrelioosin sekä taudinkuvaltaan varsin tyypillisten mutta ennusteeltaan joskus vakavien puutiaisaivokuumeen ja pogostantaudin diagnoosi varmistetaan vasta-ainemittauksin. Muun muassa kotoperäisten anaplasmojen, Rickettsia helvetican, Inkoo- ja Uukuniemi-virusten sekä niveljalkaisissa esiintyvien bunyavirusten ja bartonellojen kliininen merkitys on vähäinen tai avoin. Niveljalkaisia tunnetaan yli miljoona lajia. Niistä vain pieni osa on ihmiselle vaarallisia (Moss ja Beeching 2010). Infektiouhkat ovat olleet paljon esillä eri viestimissä, ja kenties sen myötä potilaat hakeutuvat vastaanotolle esimerkiksi puutiaisten pistojen vuoksi aiempaa herkemmin. Lääkärin kannattaakin jäsennellysti arvioida kotimaassa niveljalkaisen piston tai pureman saaneen potilaan infektioriski ja hoidon tarve. Niveljalkaisten levittämät sairaudet Suomessa Suomessa hyttyset voivat levittää nivelrokkoa (Sindbis-virus, pogostantauti) sekä jänisruttoa ja harvinaisena Inkoo-viruksen aiheuttamaa aivotulehdusta. Puutiaiset levittävät borrelioosia, puutiaisaivokuumetta ja harvinaisena jänisruttoa (taulukko 1). Myös naudan laidunkuumeena suomalaisessakin karjassa todettu niin sanottu puutiaiskuume (Anaplasma phagocytophilumin aiheuttama ihmisen granylosyyttinen anaplasmoosi) ja Rickettsia helvetica -infektio saattavat levitä puutiaisten välityksellä (Seppänen 2011). Jänisruton lisäksi paarmojen pureman on epäilty yksittäistapauksissa levittäneen borrelioosia, kun paarma on siirtynyt borreliaa kantaneen eläimen iholla tapahtuneen keskeytyneen aterian jälkeen välittömästi aterioimaan ihmisen iholle. Tämä lienee äärimmäisen harvinainen tartuntareitti. Jänisrutto voi levitä myös mäkäräisen puremasta (Vuento 2010). Puremakohtaan iskevä infektio, useimmin streptokokin tai stafylokokin aiheuttama selluliitti, voi olla myös lähtöisin ihmisen iholta. Myrkkypistiäisten (ampiaisten, mehiläisten ja kimalaisten) pistosten sekundaarinenkin infektio on hyvin harvinainen, ilmeisesti myrkyn antibakteeristen ominaisuuksien johdosta (Moss ja Beeching 2010). Niveljalkaisten levittämien infektioiden esiintyminen Suomessa Borrelioosia tartuttavia Ixodes-puu tiaisia esiintyy koko Etelä- ja Keski-Suomessa. Vuosittais 1393 = Toimitus suosittelee erityisesti opiskelijoille Duodecim 2011;127:1393 400

KESÄNUMERO 2011 1394 ten borrelioositartuntojen määräksi arvioidaan 3 000 4 000, mutta alueellinen vaihtelu on suurta (Oksi ym. 2008). Il maan tuvuus on suurinta Ahvenanmaalla (220/100 000). Mitä pohjoisemmaksi mennään, sitä epätodennäköisemmäksi puu tiais ten pistot ja borrelioositartunnat tulevat. Ixodes-puutiaisia on tosin löydetty satunnaisesti Lapistakin asti Oulu Ilomantsi-linjan pohjoispuolelta (Vapalahti ja Vaheri 2010). Borre lioositartuntoja ilmaantuu eniten silloin, kun puutiaisten liikkuvuus on suurimmillaan (huhtikuusta loka marraskuuhun). Levinneen borrelioosin ilmentymiä (esim. neuroborrelioosi, niveltulehdus) voidaan tavata läpi vuoden. Puutiaisaivokuumeen (TBE) esiintyvyys on ilmastonmuutoksen myötä kasvanut Suomessa tasaisesti 1990-luvun puolesta välistä lähtien. Vuonna 2010 se todettiin 44 ihmisellä. TBE:tä levittävät samat Ixodes-puutiaiset kuin borre lioosiakin. TBE-virusta esiintyy Ixodespuutiaisten esiintymisalueilla hyvin paikallisesti (Kuva 1). Yleisemmin meillä todetaan Ixodes ricinuksen levittämän eurooppalaisen alatyypin virusta, mutta Suomesta on löydetty myös Ixodes persulcatuksen (taigapunkki) levittämää TBE-viruksen siperialaista alatyyppiä. TBEvirusta kantaa endeemisillä alueilla maassamme 0,4 1 % puutiaisista, Baltiassa jopa 5 %. TBE-tapauksia tavataan puutiaisten ollessa luonnossa aktiivisia eli huhtikuusta loka marraskuuhun (Vapalahti ja Vaheri 2010). Jänisruttoa eli tularemiaa (Francisella tularensis) esiintyy Suomessa pääasiassa kesän ja syksyn aikana, usein miniepidemioina ( Jounio ja Renko 2009). Niveljalkaisen pisto tai purema on yleisin tartuntareitti, mutta jänisrutto leviää myös inhaloitaessa, sairasta eläintä käsiteltäessä ihorikkojen kautta ja puutteellisesti kypsennettyä lihaa syötäessä. Ensimmäiset tapaukset ilmaantuvat kesäkuun lopun ja elokuun alun välisenä aikana. Vuosittainen todennettujen tapausten määrä vaihtelee alle sadasta noin tuhanteen. Epidemian aikana valta osa kliinisistä tapauksista jää kuitenkin vaille spesifistä diagnoosia. Eniten jänisruttoa on diagnosoitu Keski-Suomen, Pohjois-Pohjanmaan, Pirkanmaan ja Kymenlaakson alueilla (Vuento 2010). Ixodes persulcatus Kokkolan saaristo Närpiö Turun saaristo ja Ahvenanmaa Simo Kuopio Varkaus Ixodes ricinus Lappeenrannan seutu Kotka (todennäköinen) Isosaari (Hki) Ennen vuotta 2000 havaitut alueet Vuoden 2000 jälkeen havaitut alueet (edellisten lisäksi) KUVA 1. Tunnetut puutiaisaivokuumeen tartuntapaikat Suomessa. Taigapunkki (Ixodes persulcatus) levittää siperialaisen tautimuodon puutiaisaivokuumetta (ks. myös TAULUKKO 1). (Kuva muotoiltu uudelleen Ina Mannisen piirtämän, aiemmin Kustannus Oy Duodecimin Kuka pelkää punkkia -kirjassa julkaistun kuvan pohjalta.) Pogostantauti ja Inkoo-virus. Sindbis-viruksen aiheuttamaa nivelrokkoa eli pogostantautia tavataan yleensä loppukesästä seitsemän vuoden välein toistuvina epidemioina. Tautia levittävät loppukesän hyttyset (Culex, Culiseta) elo syyskuussa. Mahdollisesti kanalintujen kantojen pienenemiseen liittyen viimeisin odotettu esiintymisvuosi 2009 jäi Suomessa aikaisempia rauhallisemmaksi. Tautia todetaan nykyisin myös leveyspiirien 60 ja 64 välisen alueen pohjoispuolella Oulujokilaaksossa ja Rovaniemenkin korkeudella (Sane ym. 2010). Inkoo-enkefaliittia puolestaan on kuvattu harvinaisena etenkin heinäkuussa (Vapalahti ja Vaheri 2010). M. Seppänen

Suomessa sairastuneen tyypilliset taudinkuvat Borrelioosi. Veriaterian alkamisesta siihen, että Ixodes-puutiainen kasvaa havaittavasti kuluu vähintään 48 tuntia. Puutiaisen suolessa olevan borreliabakteerin muuttuminen infektiiviseksi ja siirtyminen puutiaisen sylkirauhasiin ja sitä kautta ihoon kestää vähintään 24 tuntia. Borrelioosissa ylivoimaisesti tavallisin löydös on iholla laajeneva punoitus, erythema migrans (EM). Se kehittyy tyypillisesti puutiaisen puremajäljen ympärille ja leviää 3 30 vuorokauden aikana tartunnasta yli viiden senttimetrin läpimittaan (Kuva 2). Läheskään kaikille ei kuitenkaan kehity EM:ää. Tuolloin oireena voi olla epäspesifinen kuumetauti, johon ei liity yskää, nuhaa tai ripulia. Taudin levitessä oirekuvaan voivat kuulua vähäoireinen meningiitti, meningoradikuliitti, aivohermohalvaus (neuroborrelioosi), mono- tai oligoartriitti, tendiniitti, daktyliitti tai myokardiitti. Puutiaisaivokuume leviää heti Ixodes-puutiaisen piston yhteydessä. Puutiaisaivokuume aiheuttaa yleensä kaksivaiheisen oireilun. Viikon itämisajan jälkeen ilmaantuu noin kuusi vuorokautta kestävä ensimmäinen vaihe, jota hallitsevat lievä kuume ja epäspesifiset infektiooireet. Kahdella kolmasosalla sairastuneista infektio loppuu tähän. Varsinaisessa puutiaisenkefaliitissa seuraa 3 21 vuorokauden oireettomuuden jälkeen toisen vaiheen keskushermosto-oireet (meningoenkefaliitti tai enkefalomyeliitti), useimmilla lievemmät meningeaaliset oireet ovat selkeimpiä. Pienelle osalle potilaista jää pitkäaikaisia halvauksia, kuulo- ja tasapainohäiriöitä tai neuropsykiatrisia oireita, kuten masennusta ja vaikeuksia keskittymisessä ja hahmottamisessa (Vapalahti ja Vaheri 2010). Jänisruton itämisaika on keskimäärin 3 5 vuorokautta. Yleisoireita ovat korkea kuume, päänsärky ja lihaskivut. Pistoskohtaan kehittyy ulseroglandulaarisessa muodossa kivulias punoittava kyhmy (Kuva 3), joka haavautuu muodostaen kuolionäpyn. Tulehdus leviää paikallisiin imusolmukkeisiin, jotka suurenevat ja usein märkivät. Tieto paikkakunnalla esiintyvästä tularemiasta helpottaa diagnoosin tekemistä (Vuento 2010). KUVA 2. Miespotilaan polvitaipeessa keskeltä vaalentunut erythema migrans (EM), jossa alaosassa puremajälki. Naispotilailla kauttaaltaan punoittavat leesiot ovat yleisempiä. EM leviää tyypillisesti nopeammin venytyksen suuntaan, kuten kuvassa polven yläosan ja reiden sivun iholla. (Kuva: Mikko Seppänen) KUVA 3. Jänisruton ulseroglandulaarisen muodon iholeesio, kuolionäppy. Suomesta ei ole vuosikymmeniin tavattu muita kotoperäisiä kuolionäpyn aiheuttavia bakteereita. (Kuva: Ulla Jounio ja Marjo Renko, julkaistu aiemmin Duodecim 2009;125:1513, kuva 2.) Pogostantaudin eli nivelrokon itämisaika on noin viikko. Makulopapulaarinen ihottuma, kuume, lihaskivut ja lymfadenopatia kestävät yleensä vain päiviä. Niveloireita saa 95 % potilaista. Niitä on aikuisista sairastuneista puolella vielä vuoden ja neljäsosalla kolmenkin vuoden kuluttua. Tuolloin enää 4 %:lla on selkeä, joskus erosoiva niveltulehdus. Palpaatioarkuutta tai vain koettua nivelkipua on kumpaakin noin 10 %:lla potilaista (Kurkela ym. 2008). 1395 Hyönteisten levittämät taudit ja puremat Suomessa

KESÄNUMERO 2011 1396 YDINASIAT 88Suomessa esiintyy vain harvoja niveljalkaisten välityksellä leviäviä kliinisesti merkittäviä sairauksia. 88Niveljalkaisten välittämiä kotoperäisiä bakteeritauteja ovat etenkin borrelioosi ja jänisrutto, virussairauksia puutiaisaivokuume ja pogostantauti. 88Borrelioosin ja jänisruton varhaisvaiheissa hoitopäätös perustuu kliiniseen taudinkuvaan. 88Diagnoosivaikeuksien ja komplikaatioiden johdosta borrelioosin myöhäisvaihe, epätyypillisemmät tularemiamuodot, puutiaisaivokuume ja pogostantauti pyritään osoittamaan mikrobiologisesti. 8 8 Harvinaiset bakteeri- ja virussairaudet vaativat lisää mikrobiologista ja epidemiologista tutkimusta niiden kliinisen merkityksen tarkemmaksi arvioimiseksi. Muut taudinaiheuttajat. Suomalaisesta väes töstä 50 %:lla on vasta-aineita Inkoovirukselle (Vapalahti ja Vaheri 2010). Kotoperäiset anaplasmakannat aiheuttanevat oireettomia tai vähäoireisia infektioita. Eurooppalaisista I. ricinus puutiaisista on löydetty laajalti R. helveticaa, joka voi aiheuttaa lähinnä epäspesifisen kuumetaudin. Ei tiedetä, aiheuttaako se Suomessa kuumina kesäkuukausina infektioita (Seppänen ja Vapalahti 2010). Niveljalkaisen piston tai pureman luonnollinen kulku Hyttyset. Suomessa elää noin 40 sääskilajia (Aedes, Culex, Culiseta, Anopheles). Herkkyys hyttysten syljelle vaihtelee voimakkaasti. Ainoastaan noin 5 % suomalaisista ei reagoi hyttysten pistoihin mitenkään. Nopeaa IgE-välitteistä hyttysen syljen proteiinien aiheuttamaa hyttysallergiaa, jossa pistoskohtaan tai laajemmalle kehittyy nokkosihottumaa, esiintyy alkukesästä noin 10 %:lla väestöstämme. Hidas myöhäisreaktio tekee pistoskohtaan seuraavaksi päiväksi punoittavan turvotuksen. Molemmissa reaktiomalleissa paikallinen kutina on voimakasta. Myöhäisreaktio kestää joskus jopa kaksi viikkoa. Hyttysten pistoista voi aiheutua myös nokkosjäkälää, rakkulaisia ja erythema multiformen tyyppisiä reaktioita, joita voidaan virheellisesti pitää EM-ihottumana. Luonnollisen siedättymisen merkkinä kesän myötä nopeat reaktiot lieventyvät ja jäävät pois. Ristiallergiaa eri hyönteislajien syljen proteiineille ei ole todettu (Hannuksela 2007). Paarmat ja puutiaiset. Paarman purema aiheuttaa isohkon paukaman ja kovaa kutinaa, joka useimmiten alkaa laantua jo alle vuorokaudessa. Todellisia allergisia reaktioita aiheuttavat lähinnä Chrysops-suvun sokkopaarmat, harvoin Hematopota-suvun suppupaarmat. Puutiaisten pistot voivat aiheuttaa osalle ihmisistä nopean IgE-välitteisen yliherkkyysreaktion, joka menee yleensä ohi viiden vuorokauden kuluessa pistosta. Myös nokkosrokkoa ja anafylaksiaa on kuvattu (Han nuksela 2007, Moss ja Beeching 2010). Hirvikärpänen, mäkärät ja polttiaiset. Hirvikärpäsen (Lipoptera cervi) puremasta johtuvat nopeat ja hitaat allergiset reaktiot ovat yleisiä. Jälkimmäinen voi kehittyä viikkoja tai kuukausia kestäväksi pieneksi kyhmyksi. Suomen mäkärät (n. 40 lajia) lentävät pää asiassa alkukesällä. Puremasta seuraa ärsytysreaktiona pieni ihonalainen verenpurkauma, ja sen ympärille muodostuu läpimitaltaan 1 2 senttimetrin kokoinen punainen ja lievästi turvonnut alue. Mäkäräallergia on hyvin harvinaista. Kotimaisten polttiaisten (n. 70 lajia, Ceratopoginidae, Culicoides) pientä, läpimitaltaan 1 3 millimetrin kokoista puremakohtaa polttelee voimakkaasti. Polttiaiset eivät kuitenkaan aiheuttane allergisia reaktioita (Hannuksela 2007). Polttiaiset ja hirvikärpänen eivät Suomessa tiettävästi levitä bakteeri- tai virusinfektioita, tosin hirvikärpäset kantavat patogeenisuudeltaan avoimia bartonelloja. Kissanraapimatautia (Bartonella henselae) ei ole todettu kotoperäisenä (Vuento 2010). Myrkkypistiäiset. Vaikka myrkkypistiäisten pistoissa ei yleensä ole infektiovaaraa, voi allergia niille aiheuttaa vaikeaakin sairastavuutta. Ampiaiset (Vespula), mehiläiset (Apis mellifera) ja kimalaiset (Bombus) aiheuttavat toksisen reaktion kaikille (särky, punoituksen ja turvotuksen läpimitta 1 3 cm), oireet M. Seppänen

häviävät vuorokaudessa tai kahdessa. Allergia kimalaisille on harvinaista. Allerginen reaktio on myrkkyreaktiota laajempi, ja siihen voi liittyä nokkosrokkoihottumaa paikallisesti tai yleistyneenä ympäri kehon. Reaktion voimakkuus ei ennusta seuraavien pistosreaktioiden voimakkuutta (Hannuksela 2007). Anafylaksiatapaukset on syytä ilmoittaa HUS:n Iho- ja allergiasairaalan anafylaksiarekisteriin (www. terveysportti.fi). Vakavan anafylaktisen reaktion saanut potilas kannattaa lähettää iho tautilääkärille IgE-välitteisen allergian ja siedätyshoidon tarpeen arvioon. Myrkkypistiäisten välillä ei ole ristiallergiaa (Hannuksela 2007). Muut oireita aiheuttavat kotoperäiset niveljalkaiset. Ihmisen ulkoloiset päätäi (Pediculus humanus capitis), satiainen (Phthirus pubis) ja syyhypunkki (Sarcoptes scabiei) eivät levitä muita infektiotauteja. Kissan, koiran, oravan ja lintujen kirppujen (Siphonaptera) puremat aiheuttavat usein voimakkaasti kutisevia papuloita. Niiden keskellä on useimmiten tumma täplä. Kirput voivat hyökätä ihmisen kimppuun esimerkiksi asunnon ullakolta tai ikkunan lähellä olevasta pöntöstä tai pesästä. Iho-oireiden taustalla voivat myös olla sänky luteiden (bed bug, Hemiptera) aiheuttamat yliherkkyysreaktiot. Sänkylude asustaa seinien ja lattialistojen raoissa, patjan saumoissa tai huonekaluissa. Näistä piilopaikoistaan se aamu yön tunteina ryömii aterioimaan ihmisen iholle. Tuntien kuluessa todetaan ihon ja patjan rajoja noudattavat voimakkaasti kutisevat vaaleiden puremien rivit ja rykelmät ( Jokiranta ym. 2010). Mitä huomioin kliinistä tutkimusta tehdessäni? Puremakohdan paikallinen tila. Puremakohtaa tutkittaessa arvioidaan etenkin, onko kyseessä puutiaisen piston aiheuttama ihoborrelioosi (EM) tai jänisrutto. EM kehittyy tyypillisesti puutiaisen pistoskohdan ympärille (Uggeldahl ja Peltomaa 2010). EM:n tyypillisiä paikkoja ovat genitaalialueet, pakaravako, niveltaipeet ja esimerkiksi hihojen, housujen tai shortsien resorien sekä rintaliivien alueet. Epäselvissä tilanteissa voidaan seurata, kasvaako iholeesio vai alkaako se muuhun kuin EM:ään viitaten rauhoittua. Pistoskohtaan voi kehittyä mikrobituotteiden aiheuttaman suoran kudostuhon tai voimakkaan tulehdusreaktion johdosta myös haavauma. Tupakan iholle tumppaamisesta syntyvää jälkeä muistuttavaa haavaumaa, puremajäljen kuolionäppyä (eschar) ja siihen liittyvää paikallisten imusolmukkeiden suurenemista tavataan Suomessa jänisruton yhteydessä. Kuolionäppyleesioita nähdään myös neutropeniapotilaan sepsiksessä. Muita kuolionäppyä aiheuttavia kotoperäisiä infek tioita ei ole kuvattu Suomessa vuosikymmeniin (Seppänen ja Vapalahti 2010). Helsingin Luonnontieteellisessä museossa on sen sijaan ollut oma ruskohämähäkkikanta. Erotusdiagnostisesti kuolionäpyssä voikin tulla kyseeseen näiden Loxosceles-sukuun kuuluvien 3 5 senttimetrin mittaisten hämähäkkien puremien aiheuttama nekroottinen araknidismi. Toksiselta pohjalta syntyy paikallinen, aluksi kivuton mutta muutamassa tunnissa kivuliaaksi muuttuva tulehdusreaktio ja päi vien aikana leviävä nekroosi (Moss ja Beeching 2010). Muut ihomuutokset. Allergisten ihoreaktioi den lisäksi nivelrokossa (pogostantauti) on laajalti makulopapulaarista, joskus vesikelloutuvaa ihottumaa, joka usein kutisee (Vapalahti ja Vaheri 2010). Jänisrutossa yli kolmasosalla tautitapauksista nähdään sekundaarisia ihomuutoksia, kuten erythema multiformea, kyhmyruusua, nokkosihottumaa tai jopa vyöruusua muistuttavaa rakkulaihottumaa (Vuento 2010). EM:n lähistölle, nänninpäähän tai korvalehden nipukkaan voi kehittyä joskus lymfosytooma, usein lapselle (Blomgren ja Pitkäranta 2010). Vuosien kuluessa etenkin alaraajojen ojentajapuolelle kehittyvä acrodermatitis chronica atrophicans eli ACA-ihoborrelioosi on nykyisin harvinainen. ACA:ssa iho turpoaa aluksi, sitten se tummenee ja surkastuu (Oksi ym. 2010). Yleistila. Arvioon kuuluvat luonnollisesti myös muun muassa yleisten infektioiden löytämiseen tähtäävät toimet, sydämen auskultaatio (myoperikardiitit, endokardiitit) sekä neurologinen arvio (niskajäykkyys, pareesit, tuntomuutokset ja -puutokset). Nivelten tut 1397 Hyönteisten levittämät taudit ja puremat Suomessa

KESÄNUMERO 2011 1398 kiminen kuuluu pogostantaudin ja borre lioosin tutkimuksiin. Diagnostiset testit ja hoito Borrelioosi. EM-diagnoosi on aina kliininen, vasta-aineita borrelialle ei EM-episodista ole ehtinyt muodostua (kestää 3 4 viikkoa) (taulukko 1). Borrelioosin diagnostiikkaa ja hoitoa on kuvattu yksityiskohtaisesti äskettäin tässä lehdessä (Oksi ym. 2008). Mikäli selluliitin ja EM:n välinen erotusdiagnoosi on hoidon alussa epävarma, tulee hoitoon valita myös borrelioosiin dokumentoidusti tehoava lääke. Levinneen borrelioosin hoitoarvio. Seerumin (ja neurologisissa oireissa likvorin) vastaaineiden mittaamisesta on hyötyä aina levinnyttä borreliainfektiota perustellusti epäiltäessä (Oksi ym. 2008). Likvorin ja nivelnesteestä löytyvän Borrelia burgdorferin nukleiinihapon osoitus auttaa keskushermosto- ja nivel infektioi den varmistamisessa, mutta on testinä epäherkkä. Hankalasti arvioitavissa tapauksissa voi vähintään kuukauden kuluttua ensimmäisestä otettu uusi borreliavasta-ainemittaus olla informatiivinen. Borrelioosioireiden pitkittymisestä on hiljattain kirjoitettu tässä lehdessä (Wahlberg ja Nyman 2009). Borrelioosiin suositeltu mikrobilääkehoito on esitetty Taulukossa 2. Puutiaisaivokuume. TBEV-vasta-aineita ei ole todettavissa vielä taudin ensimmäisessä vaiheessa, jolloin potilas on vireeminen muttei yleensä hakeudu hoitoon. Keskushermosto-oireista puutiaisaivokuumetta epäiltäessä tehdään likvoritutkimuksen ohella seerumin TBEV-IgM-vasta-ainemääritys. Likvorin TBEV-vasta-ainemääritys tai toisen seeruminäytteen tutkiminen on tarpeen lähinnä, jos epäillään puutiaisaivokuumetta rokotteen aiem min saaneella henkilöllä, joka ei kuitenkaan ole huolehtinut uusintarokotuksista (Vapa lahti ja Vaheri 2010). Jänisrutto. Jänisruttotapauksista valtaosa diagnosoidaan joko pelkästään kliinisen taudinkuvan perusteella tai vasta-ainetestein. Vastaaineita muodostuu vasta 14 21 vuoro kauden kuluttua sairastumisesta, joten sero kon versio alkuvaiheen negatiivisen testin jälkeen tai vas ta-ainepitoisuuden nelinkertainen nousu seerumissa varmistaa diagnoosin. Titteriä 1:160 voi jo pitää epäilyttävänä. Käytännössä hoito on aloitettava kliinisen kuvan perusteella ennen spesifistä diagnoosia (Taulukko 2). Pistoskohdasta alkava ulseroglandulaarinen tularemia ei yleensä aiheuta suurta diagnostista ongelmaa. Okuloglandulaarinen (silmätulehdus ja kaulan lymfadenopatia), glandulaarinen (primaarihaavaumaa ei löydy) tai keuhkotularemia tulisi hoidon ohessa pyrkiä varmistamaan käytettävissä olevin keinoin. Francisella tularensis vaatii kasvaakseen erityismenetelmiä, bakteeria voidaan mikrobiologin kanssa sopien yrittää viljellä verestä, likvorista tai märkänäytteistä. Nivelrokko. Diagnoosi varmistetaan aina mittaamalla seerumista IgM- ja IgG-vastaaineet. IgM-vasta-aineita ilmaantuu oireiden alusta keskimäärin viikossa, IgG-vasta-aineita kymmenessä vuorokaudessa. Akuutissa infektiossa todetaan yksittäisen näytteen positiivinen IgM ja laboratorion tekemän varmistavan HI-testin suurentunut titteri ( 20) tai parinäytteen serokonversio. Yleisiin pitkittyneisiin niveloireisiin voi toisinaan liittyä myös jatkuvasti suurentuneita IgM-vasta-ainepitoisuuksia (Manni ym. 2008). Ehkäisy ja uusiutumisriski Puutiaisaivokuumeelta suojautumiseen on käytettävissä tehokas rokote. Tularemiarokotetta ei ole juurikaan käytetty maailmalla. Suomessa saatavista taudeista kerran sairastettu puutiaisaivokuume ja nivelrokko saavat aikaan elinikäisen immuniteetin, borrelioosissa tai jänisrutossa näin ei tapahdu. Suomessa pistoilta ja puremilta välttyy parhaiten kiinnittämällä huomiota pukeutumiseen. Vaalea asu houkuttelee vähemmän hyönteisiä. Pitkähihainen ja -lahkeinen vaatetus suojaa puremilta, nilkat voidaan suojata jalkineilla tai laittamalla lahkeet sukkiin. Hyönteiset pistävät huonommin tiheän kankaan läpi, ja puutiaiset kiinnittyvät heikommin liukkaaseen kankaaseen. Ulkoiluvaateliikkeissä on myynnissä myös permetriinillä käsiteltyjä vaatteita. Käsittelyn luvataan kestävän toistuvaa pesua. M. Seppänen

Taulukko 1. Tavallisimmat niveljalkaisten levittämät taudit Suomessa. Infektio Vektori(t) Esiintyminen Tartuntaaika (kk); itämisaika (vrk) Ensioire (tautimuoto) Diagnoosi Borrelioosi Puutiaiset, harvoin paarmat Etelä- ja Keski-Suomi, harvinaista Oulu Ilomantsi-linjan pohjoispuolella. IV X (XI); 3 30? Erythema migrans ja/tai kuumetauti, johon ei kuulu yskää, nuhaa tai ripulia. Erythema migrans: kliininen. Levinnyt: vasta-ainetesti (S/Li), nukleiinihappo-osoitus (Li/Sf). Puutiaisaivokuume Puutiaiset Tunnetut tautitapaukset ks. kuva 1. Siperialaista muotoa länsirannikolla ja itärajalla paikallisena. 1 IV X (XI); n. 7 Noin kuusi vuorokautta kestävä epäspesifinen kuumetauti, sitten 3 21 vuorokauden kuluttua neurologinen oire (eurooppalainen muoto) tai jos ensioire on neurologinen (siperialainen muoto). Aina vasta-ainetesti (S). Rokotetun mutta uusintarokotuksista huolehtimattoman tautiepäily: vasta-ainetesti (S, Li). Jänisrutto eli tularemia Hyttyset, puutiaiset, mäkärät, paarmat Koko Suomi, eniten Keski-Suomen, Pohjois- Pohjanmaan, Pirkanmaan ja Kymenlaakson alueilla. VI VIII; 0,5 14 Korkea kuume, päänsärky ja lihaskivut sekä 1) imusolmukkeiden suurenema (glandulaarinen muoto) +/ kuolionäppy pistoskohdassa (ulseroglandulaarinen muoto) +/ silmätulehdus (okuloglandulaarinen muoto) tai 2) sairasta eläintä käsitelleen keuhkokuume (pneumoninen muoto). Ulseroglandulaarinen: kliininen. Muu tautimuoto tai hoidon jälkeinen relapsi: vasta-ainetesti (S), tarvittaessa toistetaan kolmen viikon kuluttua. Viljely: ks. teksti. Pogostantauti eli nivelrokko Loppukesän hyttyslajit Nykyisin kaikkialla leveyspiirien 60 ja 64 välissä, tätä pohjoisemmassa ainakin Oulujokilaaksossa ja Rovaniemen ympäristössä. VIII IX; n. 7 Päiviä kestävät makulopapulaarinen ihottuma, kuume, lihaskivut ja imu solmukkeiden suurentuminen. Lisäksi 95 %:lla on (usein pitkittyviä) niveloireita (kipu, arkuus, joskus turvotus). Yleisimmin oireilevat nilkat ja ranteet, keskimäärin 3 8 oireilevaa niveltä. Aina vasta-ainetesti (S), tarvittaessa toistetaan 2 3 viikon kuluttua. 1 Vektorien levinneisyys kuten borrelioosissa. S = seerumi tai plasma, Li = selkäydinneste, Sf = nivelneste Taulukko 2. Borrelioosin ja jänisruton mikrobilääkehoito. Infektio Ensijainen Toissijainen Huomioi Borrelioosi EM: amoksisilliini 1 000 mg x 2 3 suun kautta (lapsilla 50 mg/kg/vrk) 2 vk, jos yleisoireita 3 vk. EM: doksisykliini 100 mg x 2 suun kautta (lapsilla kefuroksiimiaksetiili 30 mg/kg/vrk tai atsitromysiini kokonaisannokseen 60 120 mg/kg) 2 3 vk. EM ja lääkeaineallergiat: kefuroksiimiaksetiili 500 mg x 2 suun kautta 2 3 vk tai atsitromysiini 500 mg x 1 suun kautta 10 vrk. Levinnyt: keftriaksoni 2 000 mg x 1 suoneen 2 3 vk. Levinnyt: konsultoi infektiolääkäriä. Jänisrutto Siprofloksasiini 500 750 mg x 2 suun kautta 10 14 vrk. Odottava äiti tai pikkulapsi: tobramysiini tai gentamysiini 5 mg/kg/vrk suoneen 10 14 vrk. EM = erythema migrans. Doksisykliini 100 mg x 2 suun kautta 10 14 vrk. Levofloksasiini 500 mg x 1 2 suun kautta 10 14 vrk. Uusiutunut tauti hoidon jälkeen: konsultoi infektiolääkäriä. 1399 Hyönteisten levittämät taudit ja puremat Suomessa

KESÄNUMERO 2011 Paljaat ihoalueet voi suojata sääskiltä hyttyskarkottein. Teholtaan parhaaksi on osoittautunut 30 60-prosenttinen dietyyli tolu amidiliuos (DEET). Sitä sisältävää liuosta tulisi lisätä iholle 3 4 tunnin välein hikoilun määrästä riippuen. Konsentroituneet DEET-liuokset suojaavat osaksi myös puutiaisten puremilta. DEET:n neurotoksisuus rajoittaa kuitenkin sen pitkäaikaista käyttöä suurina pitoisuuksina etenkin lapsilla. Liuosta ei myöskään pidä laittaa limakalvoille (Siikamäki ym. 2010). MIKKO SEPPÄNEN, LKT, infektiosairauksien erikoislääkäri HUS/HYKS, medisiininen tulosyksikkö, infektiosairauksien klinikka PL 348, 00029 HUS Sidonnaisuudet Asiantuntijapalkkio (Baxter, CSL Behring, Octapharma, Sanquin). Luentopalkkio (AstraZeneca, Baxter, CSL Behring, GSK, Octapharma, Pfizer, Sanquin, Steripolar). Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (AstraZeneca, Baxter, CSL Behring, GSK, Octapharma, Pfizer, Sanquin, Steripolar). Summary Insect-borne diseases and insect bites in Finland Clinically significant endemic, arthropodborne infectious diseases in Finland include Lyme disease, tick-borne encephalitis, tularemia and Karelian fever. The diagnosis of early borreliosis or tularemia is clinical and the treatment is initiated already before the results of eventual blood tests. The diagnosis of late stage borreliosis, tick-borne encephalitis or Karelian fever is confirmed mainly with serologic tests. The clinical significance of endemic anaplasmosis, Rickettsia helvetica, Inkoo and Uukuniemi viruses as well as anthropod-borne bunyaviruses and bartonelloses is either minor or remains open. KIRJALLISUUTTA Blomgren K, Pitkäranta A. Lapsen kor va lehden borrelialymfosytooma. Duodecim 2010;126:1860. Cohen JI, Jaffe ES, Dale JK, ym. Characterization and treatment of chronic active Epstein-Barr virus disease: a 28 year experience in the United States. Blood 2011 March 31; [Epub ahead of print]. DOI 10.1182/blood-2010-11-316745. Hannuksela M. Hyönteisyliherkkyys. Kirjassa: Kansallinen allergiatyöryhmä. Sietokyky ja sen parantaminen aller giassa. Helsinki: Kansanterveyslaitos 2007, liite 1 s. 42. Jokiranta S, Salo E, Kotilainen H. Niveljalkaiset. Kirjassa: Hedman K, Heikkinen T, Huovinen P, Järvinen A, Meri S, Vaara M, toim. Mikrobiologia. Helsinki: Duodecim 2010, s. 418 29. Jounio U, Renko M. Lasten jänisrutto. Duodecim 2009; 125:1511 5. Kelly P, Angelakis E, Raoult D. Rickettsia and rickettsia like organisms. Kirjassa: Cohen J, Powderly WG, Opal SM, toim. Infectious diseases. London: Mosby 2010, s. 1807 16. Kurkela S, Helve T, Vaheri A, Vapalahti O. Arthritis and arthralgia three years after Sindbis virus infection: clinical follow-up of a cohort of 49 patients. Scand J Infect Dis 2008;40:167 73. Manni T, Kurkela S, Vaheri A, Vapalahti O. Diagnostics of Pogosta disease: antigenic properties and evaluation of Sindbis virus IgM and IgG enzyme immunoassays. Vector Borne Zoonotic Dis 2008; 8:303 11. Moss P, Beeching NJ. Arthropods and ectoparasites. Kirjassa: Cohen J, Powderly WG, Opal SM, toim. Infectious diseases. London: Mosby 2010, s. 128 39. Oksi J, Seppälä IJT ja Hytönen J. Lymen borrelioosin diagnostiikka ja hoito. Duodecim 2008;124:1483 91. Oksi J, Seppälä IJT, Hytönen J. Borreliat, treponeemat ja leptospirat. Kirjassa: Hedman K, Heikkinen T, Huovinen P, Järvinen A, Meri S, Vaara M, toim. Mikrobiologia. Helsinki: Duodecim 2010, s. 247 62. Sane J, Guedes S, Kurkela S, Lyyti käinen O, Vapalahti O. Epidemiological analysis of mosquito-borne Pogosta disease in Finland, 2009. Euro Surveill 2010; 15:19462. Seppänen M. Eläinten ja ihmisten puremat. Kirjassa: Hedman K, Heikkinen T, Huovinen P, Järvinen A, Meri S, Vaara M, toim. Infektiosairaudet. Helsinki: Duodecim 2011, s. 673 9. Seppänen M, Vapalahti O. Ricketsiat, anaplasmat ja ehrlichiat. Kirjassa: Hedman K, Heikkinen T, Huovinen P, Järvinen A, Meri S, Vaara M, toim. Mikrobiologia. Helsinki: Duodecim 2010, s. 269 86. Siikamäki H, Jokiranta S, Meri S. Alku eläimet. Kirjassa: Hedman K, Heikkinen T, Huovinen P, Järvinen A, Meri S, Vaara M, toim. Mikrobiologia. Helsinki: Duodecim 2010, s. 338 81. Uddin M, Aiello AE, Wildman DE, ym. Epigenetic and immune function profiles associated with posttraumatic stress disorder. Proc Natl Acad Sci U S A 2010;107:9470 5. Uggeldahl PE, Peltomaa M. Lymen borrelioosin ihomuutokset. Duodecim 2010;126:1151 61. Vapalahti O, Vaheri A. Zoonoosi- ja arbovirukset. Kirjassa: Hedman K, Heikkinen T, Huovinen P, Järvinen A, Meri S, Vaara M, toim. Mikrobiologia. Helsinki: Duodecim 2010, s. 604 31. Vuento R. Muita gramnegatiivisia bakteereita. Kirjassa: Hedman K, Heikkinen T, Huovinen P, Järvinen A, Meri S, Vaara M, toim. Mikrobiologia. Helsinki: Duodecim 2010, s. 206 16. Wahlberg P, Nyman D. Voiko Lymen borrelioosi kroonistua? Duodecim 2009; 125:1269 76. 1400 M. Seppänen