LEUKAKIRURGIA Jarkko Muhonen ja Heikki Leikomaa Alaleuan murtuma on päivystäjän tavallinen ongelma. Diagnoosi on yleensä selvä mutta voi vaatia epäselvissä tapauksissa useita kuvantamisia. Hyväasentoinenkin murtuma vaatii seurantaa, varsinkin jos potilas on kasvuikäinen. Potilaat ovat useimmiten suhteellisen hyväkuntoisia, ja hoito voidaan toteuttaa suunnitellusti esimerkiksi seuraavan vuorokauden aikana. Leikkaushoito on lisääntynyt, eikä hammaskaarien liittämistä yhteen eli intermaksillaarifiksaatiota enää onneksi juuri tarvita. Vaikeissa tapauksissa joudutaan useisiin toimenpiteisiin, esimerkiksi osteotomioihin ja luunsiirtoihin. Potilaan ravitsemukseen on kiinnitettävä huomiota ennen leikkausta ja sen jälkeen. Varsinkin hammasvammojen hoito on pitkällistä ja implantit ja protetiikka kalliita. 712 Alaleukaluun murtuma on tavallisimpia päivystäjän näkemistä kasvomurtumista. Kevytkin sopivasti osunut isku esimerkiksi jääkiekkomailalla (urheiluvammojen osuus noin 10 %) (Bormann ym. 2009), saattaa aiheuttaa murtuman. Vammaenergian kasvaessa (pahoinpitely nyrkein tai potkien) murtuma on jo hyvin todennäköinen. Tämäntyyppisiä vammoja syntyy maassamme vuosittain useita satoja. Vaikka parantunut liikennekulttuuri on vähentänyt kasvojen vaikeita murtumia viime vuosikymmeninä, näitä vammoja syntyy edelleen erityisesti auto- tai moottoripyöräonnettomuuksissa. Työssä saadut vammat liittyvät usein puristuksen tai putoamisen aiheuttamiin kehon monivammoihin. Miesten osuus alaleuan murtuman saaneista on noin 70 % (Bormann ym. 2009). Hoidon kiireellisyys Pienikin vammaenergia saattaa aiheuttaa vaikeita leuan monimurtumia, jos leukaluu on esimerkiksi hampaattomuuden johdosta atrofioitunut. Murtuma voi aiheuttaa hengitysteitä uhkaavan dislokaation tai harvinaisemmissa tapauksissa vaikean verenvuodon. Hoidon kiireellisyys ratkeaa näiden seikkojen ja potilaan yleistilan mukaan. Yksittäinen hampaallisen alueen murtuma pyritään hoitamaan vuorokauden kuluessa, mutta sulkeisissa nivelmurtumissa tilannetta voidaan seurata useampia päiviä. Hyväkuntoista potilasta ei siis välttämättä tarvitse siirtää lopulliseen hoitopaikkaan yöaikana. Ensiapupoliklinikan seurannassa on huolehdittava mikrobi- ja kipulääkityksestä. Hyväkuntoinen potilas voi päästä kotihoitoon odottamaan tarkempia tutkimuksia tai jatkohoitoa. Diagnostiikan ongelmat Jos suun limakalvolla on havaittavissa murtuman klassiset merkit, kuten turvotus, hematooma, kipu ja dislokaatio, ei diagnoosi yleensä ole vaikea. Alahuulen tuntopuutoksen aste kuitenkin vaihtelee, ja tunto voi olla normaalikin. Purennan subjektiivinen tai objektiivinen muutos vaatii aina jatkotutkimuksia. Tavallisimmin huomaamatta jäävä murtuma on toispuolinen, hyväasentoinen nivelhaarakkeen (processus condylaris) murtuma, jonka aiheuttama purentamuutos on aluksi pieni. Panoraamakuvausta ei monessa päivystyspisteessä ole käytössä, mutta päiväaikaan se on yleensä järjestettävissä hammashoitolan kaut- Duodecim 2010;126:712 6
ta. Komplisoitumattomissa murtumissa riittää, että diagnoosiin päästään muutaman päivän aikana. Hoitolinjojen kehitys ja nykykäytäntö Leuka immobilisoitiin murtumissa aikaisemmin kiskottamalla ylä- ja alaleuka yhteen hampaiden ympäri kiinnitettävillä teräslangoilla (intermaksillaarifiksaatio), mutta nykyisin tätä menetelmää käytetään ainoastaan leikkaushoitoon soveltumattomissa pirstaleisissa ja hyvin korkeissa nivelhaarakkeen murtumissa. 1980-luvulla siirryttiin myös kasvomurtumien hoidossa sisäiseen fiksaatioon. Alaleuan osalta käytössä olivat nykyiseen verrattuna huomattavasti raskaammat levyt, joiden asennus tehtiin yleensä suun ulkopuolisesta viillosta (Schmoker ym. 1976). Pian havaittiin esteettisen ja toiminnallisen tuloksen olevan parempi käytettäessä suun sisältä asetettavia minilevyjä (Oikarinen ja Korpi tässä numerossa). Kuitenkin ainoastaan suotuisassa tilanteessa luotetaan pelkästään näihin voimalinjojen mukaisesti alaleuan pintaan asennettaviin minilevyihin (Champy ym. 1978). Jos murtuma on vähänkin pirstaleinen tai multippeli, leuan stabiloimiseen käytetään tavallisesti minilevyjen lisäksi hieman raskaampia levyjä. Vetoruu vien, myös resorboituvien, käyttö varsinkin alaleuan etualueen hyväasentoisissa murtumissa on mahdollista (Kallela ym. 1999, Madsen ym. 2008). Päämääränä on pyrkiä mahdollisimman vakaaseen kiinnitykseen luutumisen parantamiseksi ja kallusmuodostuksen vähentämiseksi. Tavallisimmin alaleuan murtumat ovat nivelhaarakeen, leukakulman ja kulmahampaan alueella (kuva 1) (Oikarinen ja Korpi tässä numerossa). Toispuolinen nivelmurtuma yhdistyneenä vastakkaisen puolen symfyysialueen murtumaan on niin tavanomainen, että sitä tulisi aktiivisesti etsiä. Tällainen yhdistelmävamma hoidetaan yleensä leikkauksella. Ainoastaan erittäin hyväasentoiset, stabiilit, purentaa muuttamattomat murtumat voidaan hoitaa konservatiivisesti lähinnä pehmeän ruoan ja mikrobilääkityksen avulla. Hyväasentoisen murtuman levytys pystytään yleensä tekemään suun sisältä, jolloin esteettinen tulos on erittäin hyvä eikä pysyviä tuntohäiriöitä tai motorisia puutoksia yleensä synny (kuva 2). Vain nivelhaarakkeen vammoissa joudutaan turvautumaan suun ulkopuolisiin avauksiin (tulevaisuudessa yhä useammin endoskooppinen hoito). Kahden levyn käyttö kiinnitykseen on suotavaa (Parascandolo ym. 2009). Suurienergiaisissa vammoissa alaleuka murtuu useaan osaan. Tällöin kiinnitys tehdään tukevilla rekonstruktiolevyillä, jotka kantavat murtuma-alueen paineen 4 6 kuukautta kestävän luutumisen ajan ( load bearing levy, kuva 3). Toisinaan tarvitaan jo primaarivaiheessa luunsiirtoja paranemista varmistamaan (kuva 4). Kookkaat levyt joudutaan joskus poistamaan noin 6 12 kuukauden kuluttua leikkauksesta. Ainakin osa myös pienistä levyistä on poistettava, jos ne aiheuttavat kylmänarkuutta tai palpaatioaristusta. Resorboi- Kuva 1. Alaleukaluun tyypilliset murtumalinjat (Oikarinen ja Malmström 1969). 713
LEUKAKIRURGIA tuvien materiaalien käyttö esimerkiksi lapsilla ja kasvojen keskiosan murtumissa on aiheellista, mutta alaleuan osalta ne eivät vielä ole saavuttaneet yksimielistä hyväksyntää (Agarwal ym. 2009, Bayram ym. 2009, Dorri ym. 2009). Nykyaikainen murtuman hoito mahdollistaa potilaan nopean kuntoutumisen. Sairaalahoitovuorokausia tulee yleensä 1 2, ja hyväkuntoisimmat pystytään hoitamaan päiväkirurgisesti. Työstä poissaoloaika on kuitenkin yleensä vähintään muutamia viikkoja. Ravitsemus Kuva 2. Panoraamakuvaus alaleukaluun murtumasta. Kuva 3. Alaleukaluun murtuma levytettynä. A Leikkauksenjälkeiseen ravitsemukseen on kiinnitettävä erityistä huomiota. Mikäli leuat on jouduttu kiinnittämään väliaikaisesti yhteen, on ravinto soseutettava juotavaan muotoon. Nuoret potilaat yleensä selviävät tästä hankalasta vaiheesta muutaman painokilon menetyksellä, mutta hoidon pitkittyessä voidaan joutua asentamaan syöttöletku vatsanpeitteiden läpi mahalaukkuun (PEG-letku). Potilaan yhteistyökyvyn puute tai perussai raus (epilepsia, dementia, kehitysvamma) saattaa kuitenkin estää hoidon. Leikkaushoidon jälkeen alkuviikkoina tulee välttää kovaa puremista. Ellei ongelmia ilmene, siirrytään vähitellen normaalimpaan ravinnon koostumukseen, jotta leukanivelet saadaan mobilisoitua riittävän varhain. Komplikaatiot ja sekundaarikorjaukset B Kuva 4. A) Ampumavamma ja alaleuan pirstalemurtuma. B) Murtuma korjattuna noin vuosi vamman jälkeen (levyt poistettu, luunsiirto ja keinojuuret asennettu). 714 Tavallisin leukamurtuman komplikaatio on infektio. Murtumalinja on käytännössä aina auki suuonteloon hampaiden ientaskujen kautta, ja pienikin liike murtumalinjassa aiheuttaa luualueen kontaminaation. Mikrobilääkityksen käyttö leikkauksen jälkeen on aiheellista, mutta lyhytkin hoitoaika (esim. vuorokausi) näyttäisi riittävän (Lovato ja Wagner 2009). Hoidon viivästyessä useampia vuorokausia on linjaukset tehtävä infektiota silmällä pitäen: raskaammat levyt, riittävä mikrobilääkitys. Suurin osa leikkauksenjälkeisistä infektioista on kuitenkin paikallisesti rajoittuvia, haavan aukeamisia tai pieniä absesseja. Vain harvoin tilanne etenee osteomyeliitiksi. Hoitamaton murtuma voi toki luutua mutta yleensä tuloksena on virheasento. Pieni virheasento saattaa kuvannettaessa vaikuttaa merkityksettömältä, mutta jo muutaman millimetrin virhe murtumalinjassa aiheuttaa potilaan purentaan siirtymän, johon hän ei yleensä sopeudu. Pienet korotukset voidaan hoitaa hiomalla hampaita J. Muhonen ja H. Leikomaa
tai proteettisesti, mutta usein tilanne vaatii sekundaariosteotomian joko murtumalinjaan tai muuhun sopivaan paikkaan (esim. leukakulman sagittaaliosteotomia) asennon korjaamiseksi. Hoito on kuitenkin hankalaa ja tuntohäiriöiden ym. komplikaatioiden riski lisääntyy. Pienikin murtumaepäily varhaisvaiheessa antaa siis aiheen kuvantaa riittävästi. Alaleuan murtuma liittyy hyvin usein muihin kasvojen murtumiin (esim. Le Fort I III) (Oikarinen ja Korpi tässä numerossa). Kasvojen keskiosan murtumissa usein myös yläleuan hampaallinen osa dislokoituu. Puutteellinen korjaus johtaa hankalaan leukojen ja hammaskaarien väliseen epäsuhtaan. Ensiarvoisen tärkeää on pyrkiä korjaamaan koko kasvojen alue lopulliseen muotoon jo primaarileikkauksessa kiinnittäen erityistä huomiota purennan rekonstruktioon. Sekundaarileikkaus on aina kompromissi ja tyydyttävään tulokseen pääseminen hankalaa. Hyväasentoinenkin nivelmurtuma varsinkin kasvuikäisellä vaatii seurantaa. Hammasvammat Leukamurtumissa tavataan hammasvaurioita lähes aina. Ensitoimenpiteen yhteydessä näille on kovin vähän tehtävissä lukuun ottamatta poistoja tai erityyppisiä kiskotuksia. Itse leukamurtumien hoitotulokset ovat nykypäivänä kohtalaisen hyviä ja hoitoaika on suhteellisen lyhyt. Hammasvauriot sen sijaan aiheuttavat suuria esteettisiä ja toiminnallisia haittoja, joiden korjaamiseen menee useita kuukausia, jopa vuosia. Menetettyjen hampaiden korvaaminen titaanisilla keinojuurilla eli implanteilla ei aina onnistu ilman luunsiirtoja, ja nopeimmillaankin tällainen hoito kestää kuukausia. Hammasvammojen kirurginen ja proteettinen YDINASIAT 88Alaleuan murtumien leikkaushoito on lyhentänyt hoitoaikoja sekä parantanut esteettistä ja toiminnallista lopputulosta. 88Alaleuan murtuma voidaan korjata joko suunsisäisesti pieniä levyjä käyttäen (load sharing) tai kasvojen ihon läpi vahvoja levyjä käyttäen (load 8bearing). 88Vauriot pyritään ja pystytään yleensä korjaamaan lähes ennalleen. 88Hammasvammojen hoito implanteilla vie kuukausia ja on kallista. hoito on potilaalle myös taloudellinen kysymys, mikä korostaa vakuutus- ja oikeudellisten asioiden merkitystä sekä hyvää potilasdokumentaatiota. Lopuksi Alaleuan murtumien hoidossa suositaan nykyisin yhä enemmän leikkaushoitoa ja vain harvoin joudutaan enää kiinnittämään ylä- ja alaleuka toisiinsa. Parin kolmen viikon mittaisena tällainen hoito on potilaalle raskas. Hammasvammoja murtumiin liittyy valitettavan usein, ja nimenomaan nämä aiheuttavat hoidon pitkittymisen ja laajojenkin luurekonstruktioiden tarpeen. Endoskooppinen hoito ja leikkausten suunnittelu tietokonetomografian ja kolmiulotteisten mallien avulla tulee resurssien parantumisen myötä lisääntymään (Törnwall ja Kontio tässä numerossa). JARKKO MUHONEN, EHL, leukakirurgian erikoislääkäri Oral Hammaslääkärit Oyj Sumeliuksenkatu 18 B, 33100 Tampere HEIKKI LEIKOMAA, erikoishammaslääkäri, suu- ja leukakirurgi Tampereen yliopistollinen sairaala 715
KIRJALLISUUTTA Agarwal S, Gupta A, Grevious M, Reid PR. Use of resorbable implants for mandibular fixation: a systematic review. J Craniofac Surg 2009;20:331 9. Bayram B, Araz K, Uckan S. Comparison of fixation stability of resorbable versus titanium plate and screws in mandibular angle fractures. J Oral Maxillofac Surg 2009;67:1644 8. Bormann KH, Wold S, Gellrich NC. Fiveyear retrospective study of mandibular fractures in Freiburg, Germany: incidence, etiology, treatment, and complications. J Oral Maxillofac Surg 2009;67:1251 5. Champy M, Lodde JP, Schmitt R. Mandibular osteosynthesis by miniatyre screwed plates via a buccal approach. J Maxillofac Surg 1978;6:14 21. Dorri M, Nasser M, Oliver R. Resorbable versus titanium plates for facial fractures. Cochrane Database Syst Rev 2009, Issue 1. Art. No.: CD007158. DOI: 10.1002/14651858.CD007158.pub2. Kallela I, Iizuka T, Salo A, Lindqvist C. Lag screw fixation of anterior mandibular fractures using biodegradable polylactide screws: a preliminary report. J Oral Maxillofac Surg 1999;57:113 8. Lovato C, Wagner JD. Infection rates following perioperative prophylactic antibiotics versus postoperative extended regimen prophylactic antibiotics in surgical management of mandibular fractures. J Oral Maxillofac Surg 2009;67:827 32. Madsen MJ, McDaniel CA, Haug RH. A biomechanical evaluation of plating techniques used for reconstructing mandibular symphysis/parasymphysis fractures. J Oral Maxillofac Surg 2008; 66:2012 9. Oikarinen VJ, Malmström M. Jaw Fractures. A roentgenological and statistical analysis of 1 284 cases including a special study of the fracture lines in the mandible drawn from orthopantomograms in 660 cases. Suom Hammaslääk Toim 1969:65:95 111. Parascandolo S, Spinzia A, Parascandolo S, Piombino, Califano L. Two load sharing plates fixation in mandibular condylar fractures: biomechanical basis. J Craniomaxillofac Surg 2009 Nov 25; [Epub ahead of print]. Schmoker R, Spiessl B, Tschopp HM. Functionally stable osteosynthesis of the mandible by means of an excentric- dynamic compression plate. Result of a follow-up of 25 cases. SSO Schweiz Monattsschr Zahnheilkd 1976;86:167 85. Summary Treatment of mandibular fracture Diagnosis of mandibular fracture is usually obvious, but may in unclear cases require several imagings. Even a fracture with good position will require follow-up. Treatment can usually be conducted systematically within the following day. Surgical treatment has become more common, with a fortunately rare need for intermaxillary fixation. Severe cases require several operations, e.g. osteotomies and bone transplantations. The patient s nutrition must be taken into consideration. Treatment of dental injuries is especially lengthy and involves expensive implants and prosthetics. Sidonnaisuudet Ei sidonnaisuuksia. 716 J. Muhonen ja H. Leikomaa