Hyytymishäiriöt - laboratoriotutkimukset

Hyytymishäiriöt - laboratoriotutkimukset Lotta Joutsi-Korhonen LT, dos, kliinisen kemian erikoislääkäri 4.12.2012 Kliininen kemia Helsingin yliopisto ja HUSLAB

Hyytymishäiriöpotilas klinikassa Kliiniset tilanteet: äkillisiä, päivystyksellisiä elektiivisiä Monialaisuus Preanalyyttiset tekijät

Hyytymishäiriöpotilas hoitoyksikössä Anamneesi Status Diagnostiikka - LAB Perustutkimukset Erikoistutkimukset Hoito Hoidon seuranta - LAB

Hemostaasitutkimuksia tarvitaan em. potilasryhmiä hoitavissa päivystysyksiköissä ja sairaaloissa munuaisten vajaatoimina maksan vajaatoiminta infektiot syöpäsairaudet anemia, trombosytopenia hematologiset sairaudet monielinvaurio monivammat raskaus, synnytys, lapsivuodeaika leikkaukset, toimenpiteet

Hemostaasitutkimustulosten yhdistäminen muihin laboratoriotuloksiin on olennaista munuaisten vajaatoimina maksan vajaatoiminta infektiot syöpäsairaudet anemia, trombosytopenia hematologiset sairaudet monielinvaurio monivammat raskaus, synnytys, lapsivuodeaika leikkaukset, toimenpiteet PVKT

Hemostaasijärjestelmä pysäyttää verenvuodon rajoittaa muodostuneen hyytymän paikalliseksi veren virtaus verisuonen seinämä veren solut ja proteiinit

Hyytymistutkimustulosten tulkinnassa aina huomioitava dynaaminen tilanne Potilas näytteenoton ajankohta Lääkitys antikoagulaatiohoito, antitromboottinen hoito korvaushoito Akuutti tilanne vuoto infektio trauma leikkaus, toimenpide raskaus maksan/munuaisten toiminta muut laboratoriolöydökset

Hemostaasijärjestelmä PRIMAARIHEMOSTAASI Verihiutaleet Von Willebrand tekijä HYYTYMIS- JÄRJESTELMÄ FIBRINOLYYSI FIX FVIII protrombiini FVa trombiini fibrinogeeni fibrin fibriini Plasminogeeni kollageeni endoteeli

Keinoja vaikuttaa hyytymiseen ASA klopidogreeli GPIIbIIIa-antagonistit dipyridamoli trombosyytit punasolut desmopressiini VWF AT PC varfariini K-vitamiini FIX FVIII protrombiini jääplasma PCC FVIII UFH FIX LMWH Feiba danaparoidi FVIIa fondaparinuuksi rivaroksabaani FXIII lepirudiini apiksabaani bivalirudiini traneksaamihappo argatrobaani tpa FVa dabigatraani trombiini streptokinaasi fibrinogeeni fibrin plasminogeeni kollageeni endoteeli

HYYTYMISLABORATORION TEHTÄVÄT TUKOS VUOTO LÄÄKE- MONITOROINTI TARPEISIIN VASTAAMINEN YHTEISTYÖ KLINIKKAAN

Hemostaasitutkimuksia Perustutkimukset B-PVKT TT, APTT FiDD Erikoistutkimukset von Willebrand tekijä (vwfrco, vwf-ag) FVIII, FIX, FV, FXIII Antitrombiini (AT3) Fibrinogeeni (Fibr) Trombiiniaika INR AntiFXa Tukos- / vuototaipumus P-Trombot P-Vuotot trombosyyttifunktio

Perusverenkuva ja trombosyytit, B-PVKT B-Hb B-Hkr vaikutuksia veren virtausolosuhteisiin vuotovaara Hkr < 30 % B-Trom - määrä trombosytopenia vs trombosytoosi vuotovaara Trom < 100(-50-20) x 10 9 /l - laatu? trombosyytteihin vaikuttava lääkitys, trombosyyttidefektit

Hyytymisjärjestelmän seulontatutkimukset P -APTT P -TT

TT = tromboplastiiniaika INR tulos ilmoitetaan prosentteina normaalista (TT%), viitearvot 70-130% mittaa maksan syntetisoimien, K-vitamiinista riippuvien hyytymistekijöiden FII, FVII ja FX yhteisvaikutusta tulos on lähes sama kuin matalimman em. hyytymistekijän aktiivisuus jos hyytymisjärjestelmän toiminta normaalista alentunutta, TT%-arvo normaalia matalampi TT - käyttö: vuototaipumuksen selvittely, maksan toiminnan arviointi INR käyttö: varfariinihoidon seurannassa TT% alentunut /INR pidentynyt: Varfariini-hoito (Marevan) K-vitamiinin puutos Maksan vajaatoiminta Yksittäisen hyytymistekijän vajaus

APTT = aktivoitunut partiaalinen tromboplastiiniaika mittaa sisäisen hyytymisreitin tekijöiden (XII, XI, IX, VIII, X, V, II ja I) yhteisvaikutusta (HUSLABin viitearvot 23-33 s) - seulontatutkimuksena yksinään epäspesifinen ja epäherkkä - käytetään yhdessä TT-tutkimuksen kanssa hyytymishäiriöiden seulonnassa APTT pidentynyt Hyytymistekijäpuutos (esim. FVIII) Vaikea maksan vajaatoiminta Lupusantikoagulantti DIK Hepariinihoito (UFH), (näytteenoton hepariinikontaminaatio) Menetelmän standardointi vaikeaa (reagenssit, laitteet, preanalyyttiset tekijät)

Hemostaasin seulontakokeiden tulkinta vuotohäiriöissä TT% alentunut, APTT normaali - maksan vajaatoiminta - hyytymistekijän vajaus: II, VII tai X - K-vitamiinin puutos - varfariinihoito - trombiinin estäjä APTT pidentynyt, TT% normaali - hyytymistekijän vajaus: V, VIII, IX, XI tai XII - vaikea VWD (VIII alentunut) - hepariinihoito - lupusantikoagulantti TT% alentunut, APTT pidentynyt - vaikea maksan vajaatoiminta - yleistynyt vaikea hyytymishäiriö (esim. DIK) - akuutti massiivinen verenvuoto - hyytymistekijävajaus (Fibrinog) TT% normaali, APTT normaali - FXIII vajaus - von Willebrandin tauti - trombosytopenia - trombosyyttien toimintahäiriö

Tukos eli veritulppa 1) syntyy suonen seinämän vauriosta 2) veren hidastuneesta virtauksesta tai 3) lisääntyneestä tukosalttiudesta yleisimmin alaraajoissa ja keuhkoissa harvemmin pään ja kaulan alueella tai yläraajoissa ja vatsan alueella (suolisto, maksa) laskimotukoksia esiintyy 2:1000/v

D-dimeeri (P-FiDD) Laskimotukoksen tai keuhkoembolian poissulku hyytymisaktivaatio ja fibrinolyysi Koholla mm. seuraavissa tiloissa: laskimotukos, laaja-alainen valtimotukos vaikea infektio/inflammaatio syöpäsairaus eräät mikroangiopatiat (kuten DIK) raskaus, pre-eklampsia trauma, leikkaus, merkittävä verenvuoto tukospotilaiden hoitovasteen seurannassa ja tukoksen uusiutumisriskin arvioinnissa

Tromboositaipumuksen selvittely 4025 P Trombot Osatutkimuksia: P APCres B -FV-D B -FII-D P -PC P -AT3 P -PS-AgV P -LupusAK P -B2GPAbG P KardAbG P FVIII Trombofilia: poikkeavat kontrolloitava (paitsi geenilöydökset) Ohje potilaalle

KLIININEN VERENVUOTOTAIPUMUS / -TAUTI Onko vuototaipumus poikkeava / yleistynyt? Oireet: vuodon esiintyvyys, määrä, paikka, kesto Kliininen tilanne Muut sairaudet, lääkitys, perinnöllisyys => VUOTO-OIREKYSELY

P -TT P -APTT P -Trombai P -Fibr P -FV P -FVII P -FVIII P -FIX P -FXIII P -vwfrco P -vwf-ag Vuototaipumuksen selvittely 3355 P Vuotot (P-FII, P-FX, P-FXI, P-FXII) Indikaatio: kroonisen vuototaudin selvittely Jos normaali: Primaarihemostaasin tutkimukset Muut vuodolle altistavat tekijät Poikkeava tulos on kontrolloitava Jatkotutkimukset

VERENVUOTOTAIPUMUS Perinnölliset verenvuototaudit von Willebrandin tauti trombosyyttidefektit hemofiliat, muut hyytymistekijävajeet Hankitut tilat Sairaudet: maksa- tai munuaissairaus, infektio, hematologinen sairaus, anemia, DIK, syöpä, autoimmuunitauti, verisuoniperäinen tauti Lääkkeet: varfariini, hepariini, dabigatraani, rivaroksabaani, apiksabaani... ASA, klopidogreeli, prasugreeli... NSAID, SSRI, omega-3...

Hyytymisjärjestelmään vaikuttavat antitromboottiset lääkkeet varfariini TF/VIIa VII X IX LMWH IXa VIIIa Va Xa II rivaroksabaani, apiksabaani Trombiini dabigatraani Fibrinogeeni Fibriini

Varfariini 1,4% väestöstä, käyttö lisääntyy 10%/v sairaalapotilaista 25-45 %:lla yleisin lääkeaineinteraktioiden ja haittavaikutusten aiheuttaja tehoon ja komplikaatioriskiin vaikuttavat monet tekijät Monitorointi: INR (tromboplastiiniaika) Hoitoalueet: Laskimotromboosin profylaksia ja hoito: INR 2.0-3.0 Systeemisen embolisaation esto: INR 2.0-3.0 Mekaaninen keinoläppä: INR 2.5-3.5 Terveen henkilön INR (ei AK-hoitoa): n. 0.7-1.2 tukos vuoto Cannegieter ym. NEJM 1995. Virtanen ym. Lääkärilehti 2010. 2 3 4 INR

Pienimolekyyliset hepariinit (Low-molecular-weight heparin, LMWH) daltepariini, enoksapariini, tintsapariini estää Fxa:sta (ja trombiinia) epäsuorasti Monitorointi: Profylaktinen: ei rutiinisti Terapeuttinen: ei rutiinisti. P AntiFXa (FXa-estovaikutuksen mittaaminen) vain jos vaikea munuaisten vajaatoiminta, obeesi, raskaana, vastasyntynyt tai odottamaton verenvuoto. Guidelines: - Greaves. Thromb Haemost 2002;87:163-4. - ACCP: Hirsh & Raschke. Chest 2004;126:188-203. - Baglin et al. Br J Haematol 2006;133:19-34.

Ei monitorointi rutiinisti, mutta laboratoriotutkimuksia tarvitaan: Hätätilanteissa, vakava vuotokomplikaatio spontaani, lääkkeen kumuloituminen, yliannostus Vakava trauma Kirurgia tai muu invasiivinen toimenpide Suuri vuotoriski Munuaisten ja maksan vajaatoiminta Iäkkäät potilaat Uudet antikoagulantit dabigatraani, rivaroksabaani, apiksabaani... sillä Ei vastalääkettä

Keinoja tutkia hyytymisjärjestelmää PRIMAARIHEMOSTAASI Verihiutaleet: B-Tromb Trombosyyttien toiminta Von Willebrand tekijä: VWD-diagnostiikka HYYTYMIS- JÄRJESTELMÄ TT, APTT Yksittäiset hyytymistekjät FIBRINOLYYSI FIX FVIII Lääkemonitorointi Korvaushoidon vasteen arviointi protrombiini FVa trombiini D-dimeeri fibrinogeeni fibrin Plasminogeeni fibriini endoteeli kollageeni

Laboratoriotukimukset ja niiden kliininen käyttö: http://www.huslab.fi/ohjekirja/ KIITOS!

INR:n ja hyytymisaktiivisuuden välinen riippuvuus 7,0 6,0 5,0 INR 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % 110 % P-TT %