Käypä hoito 10 vuotta ILKKA KUNNAMO JA JUKKAPEKKA JOUSIMAA Tietoverkot ja sähköinen maailma hoitosuositusten toteuttamisessa Painettujen hoitosuositusten ongelmina ovat niiden nopea vanheneminen, päivittämisen hankaluus ja vaikeudet löytää tietoa nopeasti vastaanottotilanteessa. Sähköisten hoitosuositusten paremmuudesta painettuihin verrattuina ei toistaiseksi ole tutkimusnäyttöä. Suomessa sähköiset suositukset ovat laajassa käytössä ja käyttö lisääntyy edelleen. Raja sähköisten hoitosuositusten ja päätöksentukijärjestelmien välillä on häilyvä. Passiivisilla päätöksentukijärjestelmillä tarkoitetaan tietokantoja, jotka lääkäri voi halutessaan no peasti löytää tietokoneeltaan sopivia hakutermejä käyttäen. Aktiiviset päätöksentukijärjestelmät antavat potilaan esitietojen ja tutkimustulosten perusteella yksilöityjä hoitosuosituksia. Tulevaisuuden kehityssuuntaus on kohti aktiivisia päätöksentukijärjestelmiä, jotka ovat kuitenkin ohjelmointiteknisesti haastavia ja edellyttävät suunnittelijoilta koko vastaanottoprosessin syvällistä ymmärtämistä. Sähköisten hoitosuositusten käytössä Suomi on edelläkävijä. Lääkärin käsikirjan (YKT) ensimmäinen sähköinen versio ilmestyi vuonna 1989 ja ensimmäinen Käypä hoito -suositus vuonna 1997. Duodecimin jäsenkyselyiden mukaan suomalainen lääkärikunta pitää sähköisiä hoitosuosituksia yhtenä tärkeimmistä työvälineistään. Samaa todistaa hoitosuositusten ahkera käyttö. Odotukset siitä, että sähköiset työvälineet helpottaisivat olennaisesti lääkärin työtä, eivät kuitenkaan vielä ole täyttyneet. Lähivuodet näyttävät, toteutuvatko tässä artikkelissa esitetyt tulevaisuuden visiot. Sähköisten hoitosuositusten käyttö Suomessa Suurin osa perusterveydenhuollon lääkäreistä käytti sähköisiä hoitosuosituksia säännöllisesti jo 1990-luvun lopussa Lääkärin CD:ltä. Terveysportin ja Käyvän hoidon Internet-sivujen avaamisen jälkeen vuodesta 2000 lähtien käyttö Duodecim 2004;120:2977 84 on lisääntynyt nopeasti (kuva 1). Keväällä 2004 Lääkärin tietokannoista luettiin kuukaudessa lähes 250 000 artikkelia ja julkisilta Käypä hoito -sivuilta samassa ajassa 20 000 hoitosuositusta tai niihin linkitettyä dokumenttia. Tämän lisäksi Luettujen artikkeleiden määrä 3 500 000 3 000 000 2 500 000 2 000 000 1 500 000 1 000 000 500 000 0 2000 2001 2002 2003 2004 KUVA 1. Lääkärin tietokannoista vuoden aikana luettujen artikkelien määrä. 2977
suosituksia luetaan Lääkärin CD:ltä, joka vielä keväällä 2004 oli terveyskeskuksissa yhtä suosittu kuin Lääkärin tietokantojen Internet-versio. Myös suositusten lukeminen mobiililaitteilla on yleistymässä. Kun yli puolet kaikista luetuista artikkeleista on Lääkärin käsikirjan artikkeleita, Käypä hoito -suosituksia tai alueellisia hoito-ohjelmia, lukee jokainen suomalainen lääkäri keskimäärin yhtä sähköistä hoitosuositusta työpäivänsä aikana. Suomella lieneekin hallussaan hoitosuositusten sähköisen käytön maailmanennätys. Esimerkiksi koko maailman vapaassa käytössä olevilta Yhdysvaltain National Guideline Clearinghousen sivuilta luetaan kuukaudessa noin 300 000 dokumenttia (NGC:n tiedote, kesäkuu 2004), ja yksin Yhdysvaltain asukaslukuun suhteutettuna tämä määrä on vain murto-osa suomalaisten hoitosuositusten käytöstä. Kymmenen Internetin kautta eniten luettua Käypä hoito -suositusta on lueteltu taulukossa. Taulukosta käy ilmi, että julkisilla Käypä hoito -sivuilla suosituimmuusjärjestys on erilainen kuin pääasiassa lääkäreiden käytössä olevissa Lääkärin tietokannoissa. Julkisten Käypä hoito -sivujen lukijoista merkittävä osa lienee potilaita. Suositusten potilasversioita luetaan hieman vähemmän kuin varsinaisia suosituksia. Alueellisia hoito-ohjelmia oli Terveysportissa keväällä 2004 lähes 500. Niiden määrä ja käyttö ovat lisääntyneet suhteellisesti vielä nopeammin kuin Käypä hoito -suositusten ja Lääkärin käsikirjan artikkelien (Nuutinen ym., tässä numerossa). Lääkärin tietokantojen kautta alueellisia hoito-ohjelmia luetaan jopa enemmän kuin Käypä hoito -suosituksia. Hoitosuositusten taustalla olevan tutkimustiedon tiivistävät ja sen varmuuden kirjainkoodilla ilmoittavat näytönastekatsaukset ovat kuuluneet Käypä hoito -suosituksiin alusta lähtien. Vaikka niitä luetaan paljon vähemmän kuin hoitosuosituksia, on näytön asteen ABCD-luokitus tullut tutuksi lähes kaikille lääkäreille, ja näytönastekatsauksia pidetään tärkeänä hoitosuositusten laadun varmistajana. Hoitosuosituksiin linkitetyt täydentävät artikkelit, potilasohjeet ja eettiset katsaukset (Pasternack 2004) tuovat lisäarvoa, joka painetuista hoitosuosituksista puuttuu. Sähköiset tiedonlähteet muualla maailmassa Kattavin hoitosuosituksia sisältävä portaali on Yhdysvaltain National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov), joka sisältää yli 1 200 yhtenäiseen muotoon toimitettua hoitosuositusta. Äskettäin perustettu hoitosuositusten tuottajien kansainvälinen verkosto Guidelines Inter national Network (www.g-i-n.net) ylläpitää jäsen sivuillaan nopeasti karttuvaa kokoelmaa linkkejä eri maiden hoitosuosituksiin. Hoitosuositusten tärkein kansainvälinen tukiaineisto on Cochrane-kirjasto, johon on rakennettu suorat linkit suomalaisten hoitosuositusten näytönastekatsauksista ja joka on kokonaisuudessaan Terveysportin tilaajien saatavilla. Yhdysvalloissa ja Kanadassa suosituin lääkärin sähköinen tiedonlähde on UptoDate (www.uptodate.com), jossa on melko perusteellisia käytännön hoito-ohjeita useilta erikoisaloilta. Iso-Britannia on käynnistänyt maailman mittavimman ja kalleimman terveydenhuollon tiedonhallintahankkeen, jonka tavoitteena on tarjota näyttöön perustuva, ajantasainen tietämys sekä terveydenhuollon työntekijöille että kansalaisille ja kytkeä se valtakunnallisesti yhtenäiseen»potilaskertomuskirjastoon». Yksi osa uudistusta on laaja tietämyskokoelma National Electronic Library for Health (www.nelh.nhs.uk). Tanskassa on vuonna 2004 avattu portaali (Linkportalen), jossa potilaan oire tai diagnoosi koodattuna perusterveydenhuollon ICPC-luokituksella toimii avaimena sekä tietämykseen että hoitoketjuun, joka sisältää maanlaajuiset reaaliaikaiset tiedot hoitopaikoista, odotusajoista ja hoidon antajista. Mitä sähköisten hoitosuositusten vaikuttavuudesta tiedetään? Hoitosuositusten kehittämisellä voidaan pyrkiä parantamaan potilaiden saaman hoidon tasoa, vähentämään hoitokäytäntöjen alueellista vaihtelua ja vähentämään tai kohdentamaan oikein terveydenhuollon kustannuksia (Nikkarinen ja Brommels 1998). Hyvätkään hoitosuositukset ei- 2978 I. Kunnamo ja J. Jousimaa
TAULUKKO. Käypä hoito -suositusten kymmenen kärjessä suositusten yhteenlasketut lukukerrat Käyvän hoidon Internet-sivuilta ja Lääkärin tietokannoista 15.6.2003 14.6.2004 sekä suosituimmuusjärjestys. Suositus Lukukerrat vuoden aikana Suosituimmuusjärjestys Käyvän hoidon Internet-sivut Suosituimmuusjärjestys Lääkärin tietokannat Kohonnut verenpaine 12 217 2 3 Elvytys 12 048 1 13 Virtsatieinfektiot 8 785 3 1 Astma 6 800 4 6 Aikuisten lihavuus 5 901 5 20 Alaselän sairaudet 5 481 10 5 Osteoporoosi 5 359 8 11 Sepelvaltimotautikohtaus 5 211 6 25 Ihon bakteeri-infektiot 5 119 19 2 Keuhkoahtaumatauti 4 994 12 7 vät silti vaikuta hoitokäytäntöihin tai -tuloksiin, ellei niiden juurruttaminen kliinistä työtä te ke vien lääkäreiden keskuuteen onnistu (Grol 1992). Hoitosuositusten muuttaminen sähköiseen muotoon on yksi mahdollisuus lisätä niiden käyttöä. Painettujen suositusten ajan tasalla pitäminen on huomattavasti vaikeampaa kuin sähköisten, ja kirjoja, lehtiä, monisteita ja erilaisia kortteja on vaikea tallettaa vastaanottotiloihin niin, että ne löytyvät helposti tarvittaessa. Teo riassa sähköisten hoitosuositusten käytettävyys voi olla painettuja parempi, koska tietokone tai pääte työasemaohjelmineen on kuitenkin jatkuvassa käytössä suurimmassa osassa vastaanotoista. Hoitosuosituksia voidaan tarjota sähköisessäkin muodossa hyvin erilaisin periaattein. Ne voivat olla eräänlaisia sähköisiä kirjoja, joko painettujen kirjojen identtisiä versioita (oppikirjat) tai varta vasten sähköiseen jakeluun suunniteltuja tekstejä kuten Lääkärin käsikirja (YKT). Tietokoneiden toimintoja on periaatteessa mahdollista käyttää entistä tehokkaammin hyväksi, jos tiedonkäsittelyprosessiin yhdistetään yksittäisten potilaitten tietoja esimerkiksi lääkityksistä ja laboratoriokokeista. Yksinkertaisimmillaan ohjelma voi tuolloin varoittaa poikkeavista tuloksista ja yhteensopimattomuuksista. Pisimmälle kehitettynä sähköinen hoitosuositus osaa ottaa huomioon potilaan yksilöllisiä tietoja ja tuottaa juuri tälle potilaalle tarkoitetun yksilöllisen suosituksen. Tällaisesta»älykkäästä» hoitosuosituksesta käytetään usein nimitystä aktiivinen päätöksentukijärjestelmä. On olemassa kohtalaista näyttöä siitä, että hoitosuositusten avulla voidaan parantaa hoitoprosesseja ja myös hoitotuloksia (Grimshaw ym. 1995). Tietokoneen käytön perusterveydenhuollon vastaanotoilla on systemoidussa kirjallisuuskatsauksessa (Mitchell ja Sullivan 2001) todettu parantavan jo sinänsä joitakin prosesseja, kuten lisäävän geneeristen lääkkeiden määräämistä ja vähentävän tutkimuskuluja. Useat sähköisiä hoitosuosituksia tai päätöksentukijärjestelmiä koskevat systemoidut katsaukset perustuvat menetelmiltään ja lähtöaineistoiltaan hyvin vaihteleviin tutkimuksiin, joiden lähtöasetelma ei ole ollut satunnaistettu. Näissä katsauksissa on mm. todettu, että laajojen sähköisten tietokantojen käytöllä (MEDLINE, LISA Library and Information Sciences) on periaatteessa vaikutusta terveydenhuollon toimintamalleihin, mutta tämäntyyppiset järjestelmät eivät yleensä sovellu vastaanotolla käytettäviksi etsittäessä välitöntä tukea päätökselle yksittäisen potilaan tapauksessa (Hersh ja Hickam 1998). Sähköinen päätöksentuki on auttanut lääkkeiden annostelun määrittämisessä ja preventiivisen lääketieteen menetelmien käytössä, kuten verenpaineen mittauksen, rokotusten ja seulontojen toteutuksessa (Hunt ym. 1998), kolesteroliarvojen laskemisessa ja painehaavojen vähentämisessä (Shiffman 1999). Tietoverkot ja sähköinen maailma hoitosuositusten toteuttamisessa 2979
Tietokoneen käyttö on parantanut verenpainepotilaiden hoitoon ohjausta ja seurantaa satunnaistettuihin tutkimuksiin perustuvan systemoidun katsauksen mukaan (Montgomery ja Fahey 1998). Tätä myöhemmin tehdyissä tutkimuksissa sähköisen päätöksentuen ei kuitenkaan havaittu edistäneen norjalaisissa terveyskeskuksissa verenpainetaudin diagnostiikkaa, tutkimusten tai lääkityksen valintaa tai potilaiden tutkimista (Hetlevik ym. 1999). Montgomeryn ym. (2000) tutkimuksessa tietokoneen käyttö ei myöskään parantanut kardiovaskulaaristen riskien hallintaa painetun riskinarviointikortin käytön ohella. Vertailtaessa sähköisten ja painettujen hoitosuositusten käyttöä vastavalmistuneiden suomalaisten lääkäreiden joukossa ei todettu eroja laboratorio- ja radiologisten tutkimusten, potilaan kliinisen tutkimisen, toimenpiteiden, fysioterapian, lääkkeellisten ja lääkkeettömien hoitojen tai lähetteiden välillä (Jousimaa ym. 2002). Vertailusta sähköisten ja painettujen suositusten välillä on tekeillä myös systemoitu kirjallisuuskatsaus (McGowan ym. 2004). Grimshaw n ym. (2003) 235 tutkimusta käsittävässä meta-analyysissä vertailtiin eri menetelmiä hoitosuositusten käyttöön saattamisessa. Kaikkein tehokkain yksittäinen menetelmä olivat tietokoneen antamat automaattiset muistutukset. Niiden avulla saatiin aikaan keskimäärin 13,1 %:n muutos hoitosuositusten noudattamisessa. Pelkkä hoitosuositusten julkaiseminen, erilaiset koulutusinterventiot ja hoitokäytännöistä annettava palaute aiheuttivat 6 8 %:n muutoksen. Miten sähköiset hoitosuositukset vaikuttavat vastaanottoprosessiin? Sähköisistä päätöksentukijärjestelmistä ja hoitosuosituksista tehdyt systemoidut kirjallisuuskatsaukset eivät yleensä käsittele laadullisia tutkimuksia siitä, miten hyvin uudet järjestelmät todellisuudessa otetaan käyttöön perusterveydenhuollossa. Hoitosuositusten sinänsä on pelätty olevan epärealistisia tai epäkäytännöllisiä (Elovainio ym. 1999) ja rajoittavan ammatillista vapautta (Grimshaw ja Russell 1994). Ecclesin ym. (2002) tutkimuksessa perusterveydenhuollon käyttöön suunniteltu astman ja angina pectoriksen hoitosuosituksia tarjoava tieto järjestelmä ei vaikuttanut käyntimääriin, hoitoprosessiin tai hoidon tuloksiin ja järjestelmää käytettiin vähän. Tutkimukseen liittyi myös laadullinen osio, jossa selvitettiin järjestelmän vähäisen käytön ja huonon vaikuttavuuden syitä (Rousseau ym. 2003). Pääasiassa kolme syytä aiheutti tyytymättömyyttä järjestelmään: hoitosuosituksen esilletulo vastaanoton kannalta väärään aikaan, ohjelman käytön yleinen hankaluus ja hoitosuosituksen soveltumattomuus juuri kyseisen potilaan hoitoon. Vaikka sähköisten päätöksentukijärjestelmien eduista painettuihin nähden ei ole olemassa tutkimusnäyttöä, on selvää, että pyrkimys uusien järjestelmien kehittämiseen on aktiivista muun terveydenhuollon tietotekniikan lisääntymisen myötä. Kysymys on lähinnä siitä, ovatko tulevaisuuden järjestelmät»passiivisia», tarvittaessa avautuvia tietovarastoja vai»aktiivisia» ohjelmia, jotka tuovat suosituksen esiin lääkärin sitä erikseen etsimättä ja kehittyneemmissä versioissa räätälöivät suosituksen sisältöä yksilöllisesti jokaista potilasta varten erikseen yhdistäen hoitosuosituksen tietoja potilaan yksilöllisiin terveyskertomustietoihin.»passiivinen» päätöksentuki ei varsinaisesti eroa tavallisesta oppikirjasta muuten kuin helpon päivitettävyyden ja suuren tietomäärän puolesta. Lisäksi tiedon löytyminen voi olla hyvin nopeaa, jos hakukone toimii tehokkaasti ja käyttäjä tuntee tiedonhaun periaatteet. Tekstin tulee olla riittävän selkeää ja muokattu näytöstä helposti hahmotettavan rivimäärän mukaisesti, jotta se olisi helppo omaksua. Linkit muihin teksteihin lisäävät järjestelmän monipuolisuutta.»aktiivisen» päätöksentuen ohjelmatekniset vaatimukset ovat huomattavasti suuremmat. Hoitosuositus voi pulpahtaa esiin täysin väärällä hetkellä esimerkiksi lääkärin selatessa potilaan aiempia käyntejä ennen vastaanottoa, kun ei ole vielä edes tiedossa, miksi potilas on nyt tulossa vastaanotolle. Toisaalta vastaanoton lopuksi kirjattavan diagnoosikoodin jälkeen näkyviin tuleva suositus ei enää ehdi vaikuttaa jo teh- 2980 I. Kunnamo ja J. Jousimaa
tyyn hoitopäätökseen. Kliinikolle saattaa myös syntyä painettuun tekstiin verrattuna suurempi epäilys suosituksen oikeellisuutta kohtaan: onko potilaan tilanne siirrettävissä konekielelle riittävän yksiselitteisesti, jotta hoitosuositukseen voi todella luottaa? Itse asiassa kliinikko kohtaa uuden haasteen. Potilaan tilan ja oman ammattitaidon lisäksi täytyy hahmottaa päätöksentukijärjestelmän laadukkuus ja tunnistaa myös sen puutteet. Eräässä tutkimuksessa yleislääkärit jättivät tarkoituksellisesti huomiotta jopa 91 % tietokoneen antamista interaktio- ja allergiavaroituksista ja pitivät jopa 37 %:a järjestelmän antamista varoituksista virheellisinä (Weingart ym. 2003).»Aktiivisen» päätöksentuen vahvuutena on se, että järjestelmän aktivoituminen ei riipu lääkärin itse havaitsemasta tiedontarpeesta. Kun passiivista järjestelmää ei tarvitse avata, voi lääkäri arvioida oman tiedontarpeensa täysin virheellisesti. Kotimaisissa tutkimuksissa (Jousimaa ym. 1998 ja 2002) vastavalmistuneet lääkärit etsivätkin hoitosuosituksia vastaanotoilla enemmän yleisistä sairauksista, kun taas pidempään töissä olleiden lääkäreiden hauissa painottuivat harvinaisten sairauksien etenkin infektioiden etsintä. On mahdollista, että nuoret lääkärit eivät osanneet epäillä harvinaisten ja outojen sairauksien mahdollisuutta, kun taas vanhemmat lääkärit saattoivat liiaksi luottaa jo vanhentuneisiin oppeihinsa yleisten sairauksien hoidosta. Jotta automaattinen päätöksentuki toimisi tehokkaasti, tulee lääkärin tehdä ainakin kolme asiaa: 1) laatia reseptit ja 2) tehdä tutkimuspyynnöt tietokoneen avulla sekä 3) kirjata potilaan tulosyy tai diagnoosi heti vastaanoton alussa. Potilaan koko lääkityksen, kaikkien diagnoosien ja tuoreimpien tulosten tehdyistä laboratoriokokeista tulee olla saatavilla. Parhaaseen tulokseen päästään, jos lääkäri lisäksi kirjaa potilaan jatkohoitosuunnitelman rakenteisessa muodos- sa niin, että tietokone pystyy vertaamaan sitä hoitosuositukseen. Niissä tutkimuksissa, joissa aktiivisen päätöksentuen vaikuttavuutta on selvitetty, kaikki nämä edellytykset ovat harvoin täyttyneet. Yksi tulevaisuuden näkymä Kansallisen terveyshankkeen myötä Suomessa on aloitettu mittava sähköisen potilaskertomuksen standardointi- ja kehittämistyö. Tavoitteena on, että vuoden 2007 loppuun mennessä potilaan ydintiedot diagnoosit, lääkitys, toimen piteet, tutkimustulokset ja jatkohoitosuunnitelma olisivat samassa, standardoidussa muodossa saatavissa esiin kaikista potilaskertomusjärjestelmistä. Käytännössä tämä toteutuu vain sillä ehdolla, että joku kirjaa potilaista nämä tiedot. Siksi ydintietojen kirjaamiseen vakiosanastoja ja koodistoja käyttäen luodaan helppokäyttöiset välineet. Ydintietojen vakioitu tallennustapa mahdollistaa aktiivisen päätöksentuen ja monivaiheistenkin rutiinitehtävien automatisoinnin. Vakioitu potilaskertomus tarjoaa myös lääkärille mahdollisuuden saada yksityiskohtaista palautetta ja vertaisarvioita omista hoitokäytännöistään. Y D I N A S I A T Suomi on edelläkävijä sähköisten hoitosuositusten käytössä. Näyttö sähköisten suositusten paremmuudesta painettuihin verrattuna puuttuu toistaiseksi. Hoitosuositukset ovat kehittymässä yksilöllisiä neuvoja tarjoaviksi aktiivisiksi järjestelmiksi, jotka liittävät yhteen tietämyksen ja sähköisen potilaskertomuksen. Niiden kehittäminen vaatii tekijöiltään koko vastaanottotapahtuman syvällistä ymmärrystä. Lääkärin on osattava arvioida potilaan oireen ja oman ammattitaitonsa lisäksi myös sähköisen hoitosuosituksen laadukkuus ja näyttö, johon suositus perustuu, sekä ymmärrettävä, että parhaimmillaankin suositus on vain yksi osatekijä monimutkaisessa vastaanottotapahtumassa. Tietoverkot ja sähköinen maailma hoitosuositusten toteuttamisessa 2981
Virtanen Ville 020248 139Y 56,1 v DM II 5/1991 12.10.2004 HbA 1C 9,4 7,5 Lääkitys 25.3.2003 Uusi 12.10.2003 01.12.2001 12.01.2004 21.01.2003 01.12.2001 01.12.2001 fb-gluk LDL-Kol RR BMI Tupakka KV-riski Punainen väri osoittaa päivitystarpeen 9,8 2,9 136/88 32,2 Kyllä 9 % 102 kg SCOREriski Väri osoittaa suosituksen mukaisen tavoitteen 4 6 3.0 140/90 95 kg Yksilöllinen tavoite Lab Diagnoosit Suunnitelma Lomakkeet Insulin H Protaphan 32 yks.ilt. i R Metformiini 500 mg 2 x 2 i R ASA 100 mg 1 x 1 i R Simvastatiini 20 mg 1 x 1 i R Enalapriili 20 mg 1 x 1 i R Lääketietokanta ja reseptinkirjoitus 21.01-2004 Karstula I. Kunnamo 01.11.2003 KSKS J. Saltevo Käynnit B-lausunto verenpainelääkkeestä 20.04.2004 Muistutteet S-K ja S-Krea määritettävä (enalapriili aloitettu 20.8.2004) Hae Aikuistyypin diabeteksen hoito ja seuranta Elämäntapaohjaus aikuistyypin diabeteksessa Aikuistyypin diabeteksen insuliinihoito Tupakasta vieroitus Tyypin II diabeteksen hoito-ohjelma Keski-Suomessa Tietämys KUVA 2. Luonnos käyttöliittymäksi sähköiseen potilaskertomukseen, jossa käsiteltäväksi valitun diagnoosin perusteella yhdistellään potilaan tietoja ja hoitosuosituksia. SCORE-riski kuvaa riskiä kuolla sydän- ja verisuonitauteihin. Kuvassa 2 on esitetty kuvitteellinen näkymä diabetespotilaan tietoihin potilaskertomusohjelmistossa, jollaista ei vielä ole olemassa. Näkymä tulee esiin sen jälkeen, kun lääkäri on avannut potilaan tiedot ja napsauttanut ensimmäiseksi esiin tulevasta ongelmaluettelosta tyypin 2 diabeteksen. Ohjelma hakee ruutuun ne keskeiset hoitotiedot, joita tarvitaan tämän sairauden hoidossa. Laboratoriotulosten pohjaväri kertoo, ollaanko hoitosuosituksen mukaisessa tavoitteessa. Näkyvissä on myös sarake, josta näkyvät potilaalle asetetut yksilölliset hoitotavoitteet, jotka voivat poiketa hoitosuosituksesta. Väri kertoo jälleen, onko nämä yksilölliset tavoitteet saavutettu. Päivämäärämerkinnän pohjaväri on»parasta ennen» -leima: jos väri on punainen, kyseisen tiedon mittaamisesta tai kirjaamisesta on kulunut niin pitkä aika, että tieto pitäisi päivittää. SCORE-laskentakaavan mukainen kardiovaskulaarisen kuoleman kymmenvuotisriski on valmiiksi laskettu. Kuvaruudun oikea alanurkka sisältää tyypin 2 diabeteksen hoitosuositukset valmiiksi esiin haettuina. Lista sisältää myös oman sairaanhoitopiirin hoito-ohjelman ja kertoo, että sitä on äskettäin päivitetty (punainen täplä otsikon edessä). Automaattinen muistutus viestittää, että potilaan seerumin kalium- ja kreatiniinipitoisuutta ei ole määritetty sen jälkeen, kun hänelle aloitettiin enalapriililääkitys. Laboratoriolähete näitä tutkimuksia varten syntyy napsauttamalla muistutuksen vieressä olevaa painiketta. Tulosyyn tai diagnoosin kirjaaminen voi tuoda napin painalluksen taakse lähetteet diagnostisiin tutkimuksiin ja konsultaatioihin, hoitosuosituksen mukaiset reseptipohjat ja hoidon 2982 I. Kunnamo ja J. Jousimaa
yksilöidyt seurantamallit sekä potilasopetusaineistot. Tulevaisuudessa yhtä tärkeitä työkaluja kuin reseptinkirjoitus- ja laboratoriotulosohjelmat ovat diagnoosikoodien hakuohjelma (kuten Terveysportin laajalla synonyymi- ja hakusanastolla täydennetty ICD-10-tietokanta tai vastaava potilaskertomusohjelmistoon upotettu hakutyökalu) ja potilaskertomuksen keskeiseksi osaksi tuleva kaikkien pitkäaikaisten ja tuoreimpien äkillisten ongelmien lista. Kyse ei ole suinkaan vain yhden vastaanottokäynnin ja sen aikana tehtävän päätöksenteon hallinnasta sähköisin apuvälinein vaan sairauden ja potilaan kokonaisuuden pitkäjänteisestä hallinnasta. Kaikkia asioita ei tarvitse hoitaa yhden vastaanottokäynnin aikana. Hoitosuositusten soveltaminen ei perustu vain tietoon, vaan tarvitaan myös taitoja ja harjoiteltuja toimintamalleja. Videokuva ja interaktiivinen, potilastapauksiin perustuva verkko-opetus ovat tulossa hoitosuositusten käyttöön juurruttamisen apuvälineiksi. Useilla yliopistoilla on jo mittavia verkko-opetushankkeita, ja Duodecimin koulutustoimiston ensimmäiset Käypä hoito -suosituksia täydentävät verkkoaineistot ovat äskettäin ilmestyneet. On odotettavissa, että ennen vuosikymmenen loppua tietokoneella simuloidut potilastapaukset ja niitä hyödyntävä pienryhmäopetus ovat täydennyskoulutuksen arkipäivää. Yhtenäiset hoidon perusteet sähköisesti saataville Kansallisen terveyshankkeen päätavoite on hoidon saatavuuden parantaminen ja kansalaisten tasa-arvoisuus hoidon saannissa. Käytännössä tähän pyritään mm. yhtenäisillä hoidon perusteilla. Yksi tapa yhtenäistää hoitoon lähettämistä on pisteittää potilaan kokema haitta, tutkimuslöydökset ja taudin piirteet siten, että pisteiden summa on suuntaa antava päätettäessä, onko tietty hoito aiheellinen (Sosiaali- ja terveysministeriö 2004). Hoidon perusteiden kirjaaminen interaktiivisella, tarvittaessa pisteitä laskevalla sähköisellä lomakkeella, joka saadaan esiin heti diagnoosin antamisen jälkeen esimerkiksi lähetteitä ja konsultaatiopyyntöjä suunniteltaessa, helpottanee uuden toimintamallin käyttöä. Lopuksi Sähköiset hoitosuositukset ja aktiivinen päätöksentuki täyttävät tehtävänsä silloin, kun ne auttavat välttämään unohtamisesta ja oikean tiedon puutteesta johtuvat virheet, sujuvoittavat työtä, suoristavat hoitoketjua ja tekevät sekä lääkärin että potilaan tietoisemmiksi hoidon tai siitä luopumisen vaikutuksista. Lopputuloksena tulee olla kunkin potilaan tarpeet ja ominaisuudet huomioon ottava yksilöllinen hoito. Kirjallisuutta Eccles M, McColl E, Steen N, ym. Effect of computerised evidence based guidelines on management of asthma and angina in adults in primary care: cluster randomised controlled trial. BMJ 2002;325:941 7. Elovainio M, Eccles M, Mäkelä M. Attitudes towards guidelines and a scale for measuring them. Kirjassa: Thorsen T, Mäkelä M (toim.). Changing professional practice. Theory and practice of clinical guidelines implementation. DSI Danish Institute for Health Services Research and Development 1999, s. 153. Grimshaw J, Russell I. Achieving health gain with clinical guidelines. II Ensuring that guidelines change medical practice. Qual Health Care 1994;3:45 52. Grimshaw JM, Freemantle N, Wallace S, ym. Developing and implementing clinical practice guidelines. Qual Health Care 1995;4:55 64. Grimshaw J, ym. Systematic review of guideline dissemination and implementation strategies. Cochrane Colloqium, Barcelona 30. 31.10.2003. Grol R. Implementing guidelines in general practice use. Qual Health Care 1992;1:184 91. Hersh W, Hickam D. How well do physicians use electronic information retreival systems? JAMA 1998;15:1347 52. Hetlevik I, Holmen J, Kruger Ö. Implementing clinical guidelines in the treatment of hypertension in general practice. Evaluation of patient outcome related to implementation of a computerbased clinical decision support system. Scand J Prim Health Care 1999;17:35 40. Hunt DL, Haynes RB, Hanna SE, Smith K. Effects of computer-based clinical decision support systems on physician performance and patient outcomes. A systematic review. JAMA 1998;280:1339 46. Jousimaa J, Kunnamo I, Mäkelä M. Physician s patterns of using a computerized collection of guidelines for primary care. Int J Technol Assess Health Care 1998;14:484 93. Jousimaa J, Mäkelä M, Kunnamo I, MacLennan G, Grimshaw JM. Primary care guidelines on consultation practices: the effectiveness of computerized versus paper-based versions. A cluster randomized controlled trial among newly qualified primary care physicians. Int J Technol Assess Health Care. 2002;18:586 96. McGowan JL, McAuley LM, Dawes M, ym. Electronic access to health information and/or knowledge by health professionals to improve practice and patient care. Cochrane Database System Rev 2004(2). Mitchell E, Sullivan F. A descriptive feast but an evaluative famine: systematic review of published articles on primary care computing during 1980 97. BMJ 2001;322:279 82. Tietoverkot ja sähköinen maailma hoitosuositusten toteuttamisessa 2983
Montgomery AA, Fahey T. A systematic review of the use of computers inn the management of hypertension. J Epidemiol Commun Health 1998;52:520 5. Montgomery AA, Fahey T, Peters T, MacIntosh C, Sharp D. Evaluation of computer based clinical decision support system and risk chart for management of hypertension in primary care: randomised controlled trial. BMJ 2000;320:686 90. Nikkarinen T, Brommels M. Käytännöstä teoriaan ja takaisin. Hoitosuositukset terveydenhuollon laadun kehittämisstrategiana. Duodecim 1998;114:141 9. Pasternack A. Etiikka lääkärin arkipäivässä. Duodecim 2004;120:911 2. Rousseau N, ym. Practice based, longitudinal, qualitative interview study of computerised evidence based guidelines in primary care. BMJ 2003;326:314 21. Shiffman R, Liaw Y, Brandt C, Gorb G. Computer-based guideline implementation systems: a systematic review on functionality and effectiveness. JAMA 1999;6:104 14. Sosiaali- ja terveysministeriö. Hoidon saatavuus ja jonojen hallinta. Kansallinen projekti terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi. Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmämuistioita 2003:33. Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki 2004. Weingart SN, Toth M, Sands DZ, ym. Physicians decisions to override computerized drug alerts in primary care. Arch Intern Med 2003; 163:2625 31. ILKKA KUNNAMO, LKT, erikoislääkäri ilkka.kunnamo@duodecim.fi Saarijärven-Karstulan seudun terveyskeskus 43500 Karstula JUKKAPEKKA JOUSIMAA, LT, erikoislääkäri Lääkäriasema Mehiläinen, Simonkenttä Annankatu 34 36 A 00100 Helsinki 2984