D- vitamiini Ilari Paakkari LKT emeritusprofessori / farmakologia 090414 Paakkari 2014 1
Tieteellisten D- vitamiinijulkaisujen määrä vuosina 2000-2013 LKM 4000 3500 30 000 Keteellistä julkaisua 3000 2500 2000 1500 Vit D Vit A Vit C 1000 500 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Paakkari 2014 2 PubMed 28.11.2013
D 3 - hormoni (kolekalsiferoli) Ilari Paakkari LKT emeritusprofessori / farmakologia 090414 Paakkari 2014 3
D 2 ja D 3 Kasvikunta: ergosteroli - > D 2 - vitamiini Eläinkunta: kolesteroli - > D 3 - vitamiini UVB:lle alkstuvien eläinten D 3 syntyy ihossa Lohen D 3 tulee fytoplanktonista D 2 - pitoisuudet (torvisienet) väestössä miwaustarkkuuden rajoilla Paakkari 2014 4
D- vitamiinin lyhyt historia 1920- luku Rasvan aineosa, joka esk riisitaudin: neljäs vitamiini D (McCollum) UV- valotewu kasviöljy esk riisitaudin (Hess & Weinstock) UV- valo tuo[ D3- vitamiinin 7- dehydrokolesterolista (Windaus, Nobel 1928) 1960-1980 Kolekalsiferolin 25- hydroksylaako maksassa (DeLuca) Kalsidiolin (25(OH)D3) 1α- hydroksylaako munuaisessa (Fraser&Kodicek) D3- vitamiinin synteesi ja inakkvaako ihossa auringonvalosta (Holick) 2006 D- vitamiini ja ankmikrobisten pepkdien synteesi (Liu) Paakkari 2010 5
Auringon UVB (290-330 nm) >90% 1,25(OH) 2 - D Solujen kasvu ja jakautuminen Immuunivaste Luun rakentuminen lähes kaikki kudokset 7- dehydrokolesteroli D 3 iho 25OH- D maksa 1,25(OH) 2 - D munuainen D 3 - vitamiini Kolekalsiferoli (<10 nmol/l) Kalsidioli (50-200 nmol/l) T 1/2 20 vrk Kalsitrioli (45-165 pmol/l) T 1/2 4 t Kalsiumin imeytymisen hormonaalinen säätely Paakkari 2013 6
Mikä on D- vitamiinin oikea annos? Mikä on D- vitamiinin oikea pitoisuus plasmassa? Paakkari 2014 7
Ei ole yhden koon D- hoitoa D- vitamiinin pitoisuudet vaihtelevat plasmassa vaikka suun kauwa otewu annos olisi sama DieeKn oletetun D:n saank vaihtelee Painoindeksi / Ruumiinpaino UVB:n saank (pigmen[, pukeutuminen, leveyspiiri) Kalsidiolin taso hoidon alussa Diee[ Ikä (D:n synteesi ihossa vähentyy) Suolistosairaudet Genee[set syyt Paakkari 2014 8
Kalsidiolin viitearvo tavoitearvo Laboratoriotutkimuksen viitearvo ("normaaliarvo ): terveistä tutkituista (95 %) asemuu viitelukujen alueelle. Usein mainimu kalsidiolin viitearvo Suomessa: 40-80 nmol/l. Paakkari 2012 9
Kalsidiolin raja- ja tavoitearvoja 25OH- D (nmo/l) Merkitys < 20 Vaikea puute 20-50 Puute (deficiency) 1 50-75 Vaje (insufficiency) 2, 3 75-100 100-150 RiiWävä saank (sufficiency) luuston terveyden kannalta Luustoon liiwymäwömiä terveyshyötyjä 4 InsKtute of Medicine (IOM) 1 (2011) 2 IOF (InternaKonal Osteoporosis FoundaKon) 2010 3 American Endocrine Society Canadian Society of Endocrinology 2011 4 OWawa Vitamin D Disease PrevenKon Symposium, 1.11.2012 Paakkari 2012 10
Arvioita D- vitamiinin oikeasta annoksesta ja pitoisuudesta Riisitaudin estyminen Kalsiumin imeytymisen opkmi Parathormonin (PTH) liikaerityksen estyminen Normaali luun histologinen rakenne Maksimaalinen luun Kheys Ikääntyneiden kaatumisien/murtumien esto Auringon luonnollisesk tuowama D 3 Akuu[ toksisuus (hyperkalsemia) Kulutus tasapainossa saannin kanssa 10 μg/vrk 50 nmol/l 25-50 μg/vrk >75 nmol/l 250-500 μg/20 min 100-200 nmol/l > 500 μg jatkuvask >> 500 nmol/l 40-100 μg/vrk (vakaa 25OHD) Paakkari 2014 11
Arvioita D- vitamiinin oikeasta annoksesta ja pitoisuudesta Riisitaudin estyminen Kalsiumin imeytymisen opkmi Parathormonin (PTH) liikaerityksen estyminen Normaali luun histologinen rakenne Maksimaalinen luun Kheys Ikääntyneiden kaatumisien/murtumien esto Auringon luonnollisesk tuowama D 3 Akuu[ toksisuus (hyperkalsemia) Kulutus tasapainossa saannin kanssa 10 μg/vrk 50 nmol/l 25-50 μg/vrk >75 nmol/l 250-500 μg/20 min 100-200 nmol/l > 500 μg jatkuvask >> 500 nmol/l 40-100 μg/vrk (vakaa 25OHD) Paakkari 2014 12
Mikä on D3:n oraalinen annos, jowa saavutetaan seerumin kalsidiolin taso yli 75 nmol/l? Puolen vuoden hoito, satunnaistewu, kaksoissokea, lumekontrolloitu tutkimus (n=138) Keskimääräinen annos tutkimuksen lopussa: 86 mcg/vrk Annoksen korjaus 2 kk:n välein Annos- pitoisuus: suuri vaihtelu Käytännön sääntö Lähtötaso: >55 nmol/l Lähtötaso: <55 nmol/l 95 mcg/vrk 125 mcg/vrk Aloia, J. F., Patel, M., Dimaano, R., Li- Ng, M., Talwar, S. A., Mikhail, M., et al. (2008). Vitamin D intake to awain a Paakkari 2014 desired serum 25- hydroxyvitamin D concentrakon. The American journal of clinical nutrixon, 87(6), 1952 1958. 13
Viranomaisten uusin arvio D- vitamiinin suurimmasta turvallisesta päiväannoksesta: 100 μg/vrk * * IOM (InsKtute of Medicine) 2011 EFSA (Euroopan elintarvikevirasto) 2012 Paakkari 2014 14
American Geriatric Society: Suositus joulukuussa 2013 Yli 70- vuokaille 100 μg/vrk Annos 100 mikrog/vrk takaa lähes kaikille (95%) 70 vuokaille amerikkalaisille kalsidiolin pitoisuuden yli 75 nmol/l J Am Geriatr Soc. 2013 Dec 18. doi: 10.1111/jgs.12631. RecommendaKons Abstracted from the American Geriatrics Society Consensus Statement on Vitamin D for PrevenKon of Falls and Their Consequences. American Geriatrics Society Workgroup on Vitamin D SupplementaKon for Older Adults. Paakkari 2014 15
Marshall, I., Mehta, R., & Petrova, A. (2012). Vitamin D in the maternal- fetal- neonatal interface: Clinical implicakons and requirements for supplementakon. The Journal of Maternal- Fetal & Neonatal Medicine. doi:10.3109/14767058.2012.746306 Official journal of The European AssociaXon of Perinatal Medicine, The FederaXon of Asia and Oceania Perinatal SocieXes, The Italian Society of Neonatology and The InternaXonal Society of Perinatal Obstetricians Neo- ja perinatologit: imewäville äideille 100 μg/vrk SupplementaKon of lactakng mothers with high doses of vitamin D (100 μg/d) allows the achievement of opkmal 25(OH)D concentrakons (>80 nmol/l) in the maternal and infant serum without any risk of hypervitaminosis D in the mother Marshall, I., Mehta, R., & Petrova, A. (2012). Vitamin D in the maternal- fetal- neonatal interface: Clinical implicakons and requirements for supplementakon. The Journal of Maternal- Fetal & Neonatal Medicine. doi:10.3109/14767058.2012.746306 Official journal of The European AssociaXon of Perinatal Medicine, The FederaXon of Asia and Oceania Perinatal SocieXes, The Italian Society of Neonatology and The InternaXonal Society of Perinatal Obstetricians Paakkari 2014 16
Oikea D- vitamiinin annos: Ekologinen näkökulma Paakkari 2014 17
30 000 vuowa siwen 40 N X Päiväntasaaja 300 vuowa siwen X Sydney 1788 40 S Väestön siirtymät viimeisimmän jääkauden Paakkari 2011 loppuessa 30 000 vuowa siwen 18
jääkausi on lopuillaan Täytyy olla meidän syytämme MuuWajia vaivasivat kylmyys ja myrskyt: suojautuminen vaatetuksella suojaan hakeutuminen luoliin ja asumuksiin iho alkoi luonnonvalinnassa vaalentua. Paakkari 2010 19
Alkuperäiskansojen ihonvärin yhteys etäisyyteen päiväntasaajasta vaalein tummin ei Ketoa Paakkari 2011 20
Valtaosan vuodesta pimeää 60 N leveyspiirin pohjoispuolella Alaska 60 N 60 N 0 0 Paakkari 2014 21
Napapiirin (66 33ʹ 44 ) pohjoispuolella esiintyy vaihtelevan pitkä kaamos Paakkari 2013 22
D- vitamiinikaamos ulowuu etelämmäksi ad 33 Paakkari 2013 23
61 38 10.26 Paakkari 2014 24
Paakkari 2014 25
D- vitamiinia ei synny auringosta talvikuukausina FotosynteKsoitu pre- D 3 (%) 7 6 5 4 3 2 1 0 heinäkuu lokakuu marraskuu D- vitamiinin synteesi leveysasteella 42 N (Boston, Rooma) loka-, marras- ja heinäkuussa. Pylväät kuvaavat ihossa keskipäivän tunteina syntyvän D- vitamiinin esiasteen prekolekalsiferolin (pre- D 3 ) määrä prosenweina lähtöaineesta 7- dehydrokolesterolista (Mukailtu viiweestä Holick M. 1995). Paakkari 2013 26
Keskimääräinen luonnollinen kalsidiolin pitoisuus Itä- Afrikassa 115 nmol/l Luxwolda, M. F., Kuipers, R. S., Kema, I. P., Janneke Dijck- Brouwer, D. A., & Muskiet, F. A. J. (2012). TradiKonally living populakons in East Africa have a mean serum 25- hydroxyvitamin D concentrakon of 115 nmol/l. The BriXsh Journal of NutriXon, 108(9), 1557 1561. doi:10.1017/s0007114511007161 Paakkari 2014 27
Auringonvalon antama D- vitamiini Terveillä aikuisilla tehdyissä kymmenessä tutkimuksessa säännöllinen auringonvalo saank kokovartalolle kahden viikon aikana koho[ kalsidiolin tasosta noin 50 nmol/l tasoon noin 120 nmol/l. Seerumine kalsidioli (nmol/l) Vieth. Vitamin D and cancer mini- symposium: the risk of addikonal vitamin D. Ann Epidemiol (2009) vol. 19 (7) pp. 441-5 Paakkari 2014 28
S- 25(OH)D 3 (nmol/l) 100 80 60 40 20 0 Aika (päiviä) Nuoret aikuiset) Ikääntyneet (62-80 v.) Holick, M. F., Matsuoka, L. Y., & Wortsman, J. (1989). Age, vitamin D, and solar ultraviolet. Lancet, 2(8671), 1104 1105. 0 1 2 3 4 5 6 7 Seerumin D- vitamiinin pitoisuus 15 minuukn auringon- valolle alkstuksen (kokovartalolle) jälkeen. Nuorten C max : 78 ja ikääntyneiden 21 nmol/l. Paakkari 2013 29
90 Hyppönen, E., & Power, C. (2007). Hypovitaminosis D in BriKsh adults at age 45 y: nakonwide cohort study of dietary and lifestyle predictors. The American Journal of Clinical NutriXon, 85(3), 860 868. Seerumin kalsidioli (nmol/l) 80 70 60 50 40 30 20 10 infekkokausi 0 IX X XI XII I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII I II III 2002 2003 2004 MiWauskuukausi Paakkari 2012 Kuva mukailtu lähteestä: Am J Clin Nutr (2007) vol. 85 (3) pp. 860-8 30
InfekKoiden suhde seerumin kalsidiolin pitoisuuteen Seerumin kalsidioli <25 25-75 >75 Paakkari 2014 31
Bruce W. Hollis, PhD, and Carol L. Wagner, MD J Clin Endocrin Metab. October 8, 2013 Significant vitamin D should be available, on a daily basis, to ensure stable circulakng concentrakons Paakkari 2014 32
VakaaKlan (steady state) periaate Oikea D- vitamiinin annos on kun saank on yhtä suurta kuin kulutus Paakkari 2014 33
Kalsidiolin vakaakla SaanK = Poistuma 25(OH)D D- vitamiinin puutos korvautuu auringosta D- vitamiinin pitoisuus laskee ilman aurinkoa Paakkari 2014 34
Paljonko elimistö kuluwaa D- vitamiinia vuorokaudessa? Mikä D 3 - saank tarvitaan pitämään seerumin kalsidiolitaso vakaana? Avaruusasemat Sukellusveneet Etelänapa Suomen yhdeksän D- puutoskuukauwa Paakkari 2014 35
Auringon UVB:n puuwuessa täydellisesk D- vitamiinin lisäanto 10 mikrog:n /pv monipuolisen ruoan lisäksi: seerumin kalsidioli laskee noin 10 nmol/l kuukaudessa AntarkKs- retkikunnan tutkimuksissa kalsidioli ei laskenut, jos D3:n lisäannos oli >40 mikrog. Endokrinologien arvio: D- vitamiinin noin 1000 geenin ohjautumiseen tarvitaan 100 mcg D3- vitamiinia päiviwäin Iuliano- Burns et al. (2012). Osteoporosis internakonal doi:10.1007/s00198-011- 1858-9 Paakkari 2014 36
AstronauKt ilman aurinkoa Paakkari 2013 37
Täydellisen auringonvalon puuween vaikutus kalsidiolin pitoisuuteen avaruusasemalla 70 Kalsidioli (nmol/l) 60 50 40 30 20 10 0 0 6 D 3 - vitamiinilisä 10 μg/vrk Aika (kuukausia) Paakkari 2013 38
Sukellusveneen miehistö: D 3 :n annos 10 μg / vrk ei pysty pitämään seerumin kalsidiolia vakaana Paakkari 2013 39
Täydellisen auringonvalon puuween vaikutus kalsidiolin pitoisuuteen sukellusveneessä 80 70 Kalsidioli (nmol/l) 60 50 40 30 20 D3 D 3 10 μg/vrk B6 B 6 10 0 7 1 3 Viikkoja Paakkari 2013 40
BaWered and frostbiwen, Lawrence Oates, Henry Bowers, Robert ScoW, Edward Wilson, and Edgar Evans (le~ to right) pose for a portrait at the South Pole on January 17, 1912. About two months and a half months a~er this photograph was taken, the men were dead, three of them lying in a tent just 11 miles (17 kilometers) from a food depot. Paakkari 2013 41
Etelänaparetkikuntalainen tarvitsee noin 40 μg/vrk jowa kalsidiolin pitoisuus ei laske Paakkari 2013 42
1250 μg/ 1 kk 40 μg/vrk 1250 μg/ 2 kk 20 μg/vrk 1250 μg/ 12 kk 4 μg/vrk Iuliano- Burns et al. (2012). Osteoporosis internakonal doi:10.1007/ s00198-011- 1858-9 Paakkari 2013 43
Oikea D- vitamiinin annos: Epidemiologinen näkökulma Paakkari 2014 44
D- vitamiinin puuweeseen liiwyviä terveyskloja DemenKa MS- tauk Diabetes Endoteelin dysfunkko Akuu[ koronaarioireyhtymä FerKlitee[ Raskaus Gingivii[ Hypertonia InfekKoal[us Astma Lisääntynyt kuolleisuus Lihasheikkous Luunmurtumat Osteomalasia Osteoporoosi RiisitauK Syöpätaudit
Tieteellisten D- vitamiinijulkaisujen määrä vuosina 2000-2013 LKM 4000 3500 30 000 Keteellistä julkaisua 3000 2500 2000 1500 Vit D Vit A Vit C 1000 Garland & Garland 1980 500 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Paakkari 2014 46 PubMed 28.11.2013
Auringonvalon saannin käänteinen yhteys paksusuolen syöpään Garland, C. F., & Garland, F. C. (1980). Do sunlight and vitamin D reduce the likelihood of colon cancer? InternaXonal journal of epidemiology, 9(3), 227 231. Paakkari 2014 47
Kolorektaalisen syövän vaara minimoituu kun D3:n annos on 25-50 mcg/vrk Seerumin 25OHD on yli 80 nmol/l Kolorektaalisen syövän vaara (38 ng/ml = 95 nmol/ml) 25 50 75 100 nmol/l Gorham, E. D., Garland, C. F., Garland, F. C., Grant, W. B., Mohr, S. B., Lipkin, M., et al. (2007). OpKmal vitamin D status for colorectal cancer prevenkon: a quanktakve meta analysis. American Journal of PrevenXve Medicine, 32(3), 210 216. doi:10.1016/j.amepre.2006.11.004 Paakkari 2014 48
Syy vai seuraus? PrediagnosKnen 25OHD kolorektaalisyövässä Paakkari 2014 49
1989 Garland CF, Comstock GW, Garland FC, Helsing KJ, Shaw EK, Gorham ED. Serum 25- hydroxyvitamin D and colon cancer: eight- year prospeckve study. Lancet 1989;2:1176-8. 1995 Braun MM, Helzlsouer KJ, Hollis BW, Comstock GW. Colon cancer and serum vitamin D metabolite levels 10-17 years prior to diagnosis. Am J Epidemiol 1995;142:608-11. 1997 Tangrea J, Helzlsouer K, PieKnen P, Taylor P, Hollis B, Virtamo J, et al. Serum levels of vitamin D metabolites and the subsequent risk of colon and rectal cancer in Finnish men. Cancer Causes Control 1997;8:615-25. 2004 Feskanich D, Ma J, Fuchs CS, Kirkner GJ, Hankinson SE, Hollis BW, et al. Plasma vitamin D metabolites and risk of colorectal cancer in women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004;13:1502-8. 2006 Wactawski- Wende J, Kotchen JM, Anderson GL, Assaf AR, Brunner RL, O Sullivan MJ, et al. Calcium plus vitamin D supplementakon and the risk of colorectal cancer. N Engl J Med 2006;354:684-96. 2007 Wu K, Feskanich D, Fuchs CS, WilleW WC, Hollis BW, Giovannucci EL. A nested case control study of plasma 25- hydroxyvitamin D concentrakons and risk of colorectal cancer. J Natl Cancer Inst 2007;99:1120-9. 2007 Otani T, Iwasaki M, Sasazuki S, Inoue M, Tsugane S. Plasma vitamin D and risk of colorectal cancer: the Japan Public Health Center- Based ProspecKve Study. Br J Cancer 2007;97:446-51. Paakkari 2014 50
Grant, W. B. (2010). RelaKon between prediagnoskc serum 25- hydroxyvitamin D level and incidence of breast, colorectal, and other cancers. Journal of Photochemistry and Photobiology B, Biology, 101(2), 130 136. doi:10.1016/j.jphotobiol.2010.04.008 Paakkari 2014 51
2010 European ProspecKve InvesKgaKon into Cancer and NutriKon (EPIC) 520 000 parkcipants 23 centres in Denmark, France, Greece, Germany, Italy, the Netherlands, Norway, Spain, Swe- den, and the United Kingdom ProspecKve, nested, case- control design Pre- diagnoskc concentrakons of circulakng 25- (OH)D below 50 nmol/l are associated with an increased risk of colon cancer, whereas concentrakons above 75.0 nmol/l are associated with a non- significant reduced risk. Seerumin kalsidioli < 50 nmol/l è riski é Seerumin kalsidioli > 75 nmol/l è riski (ê ) Paakkari 2014 52
D- vitamiini, luun mineraalikheys, osteoporoosi ja murtumat Paakkari 2014 53
D- vitamiini ja kalsium: perinteinen näkemys Kolekalsiferoli Kalsidioli Kalsitrioli D3- vitamiini 25(OH)- D 1,25(OH)2- D (iho, inakkivinen) (maksa, varastomuoto) (munuainen, akkivi hormoni) Endokriininen vaikutus Kalsiumin imeytyminen Kalsiumin saatavuus Kalsiumin rakentuminen luuhun Paakkari 2014 54
D- vitamiini: muutakin kuin kalsiumin edistäjä Kolekalsiferoli 25(OH)- D (iho) (maksa) 1,25(OH)2- D Endokriininen vaikutus (munuainen) 1,25(OH)2- D (munuaisen ulkoinen kudos) Intrakriininen/ parakriininen vaikutus Kalsiumin imeytyminen Kalsiumin saatavuus Kalsiumin rakentuminen luuhun (osteosyykt, - blaskt ja - klaskt) Paakkari 2014 55
Paakkari 2014 56 Anderson, P. H., & Atkins, G. J. (2008). The skeleton as an intracrine organ for vitamin D metabolism. Molecular Aspects of Medicine, 29(6), 397 406. doi:10.1016/j.mam.2008.05.003
Anderson, P. H., Turner, A. G., & Morris, H. A. (2012). Vitamin D ackons to regulate calcium and skeletal homeostasis. Clinical Biochemistry, 45(12), 880 886. doi:10.1016/j.clinbiochem.2012.02.020 Each of the major bone cell types is capable of metabolising vitamin D (cholecalsiferol) to the ackve metabolite, 1,25- dihydroxyvitamin D Paakkari 2014 57
www.thelancet.com Published online October 11, 2013 hwp://dx.doi.org/10.1016/s0140-6736(13)61647-5 23 satunnaistewua tutkimusta, joiden kesto 23.5 v 4082 poklasta, joista 92% naisia keski- iältään 59 v Kalsiumin lisäanto vertailuryhmissä sama, muwa vaihteli välillä 93-1500 mg/vrk Luun KheysmiWauksien tulokset 6 tutkimusta: luun Kheys é 2 tutkimusta: luun Kheys ê 15 tutkimusta: ei vaikutusta Johtopäätökset Our data suggest that the targexng of low- dose vitamin D supplements only to individuals who are likely to be deficient could free up substanxal resources that could be bemer used elsewhere inhealth care. Paakkari 2014 58
www.thelancet.com Published online October 11, 2013 hwp://dx.doi.org/10.1016/s0140-6736(13)61647-5 23 satunnaistewua tutkimusta, joiden kesto 23.5 v 4082 poklasta, joista 92% naisia keski- iältään 59 v Kalsiumin lisäanto vertailuryhmissä sama, muwa vaihteli välillä 93-1500 mg/vrk 10 tutkimuksessa (n=2294) D- vitamiinin annos < 20 mcg/vrk 2 tutkimuksessa 7500 mcg kerta- annos 4 tutkimuksessa D- vitamiini anne[in yhden viikon tai kuukauden välein 3 tutkimuksessa hoitoa ei annewu kesäkuukausina 5 tutkimuksessa hoitoa ei seurawu kalsdiolin miwauksella 3 tutkimuksessa ei lainkaan kalsidiolin miwausta Yhdessä tutkimuksessa D:n lisäanto ei vaikuwanut kalsidiolin pitoisuuteen Paakkari 2014 59
Muutos luun mineraalikheydessä (g/cm 2 ) NHANES III tutkimus (n=13 432) Kalsidiolin suhde luun Kheyteen Yli 50- vuokailla 75 Seerumin kalsidioli (nmol/l) Mexican Americans Whites Blacks Bischoff- Ferrari, H. A., Dietrich, T., Orav, E. J., & Dawson- Hughes, B. (2004). PosiKve associakon between 25- hydroxy vitamin D levels and bone mineral density: a populakon- based study of younger and older adults. The American journal of medicine, 116(9), 634 639. doi:10.1016/j.amjmed. 2003.12.029 Paakkari 2014 60
? Uusin analyysi (2012) D- vitamiinista ja luunmurtumista Annos 20 μg /vrk vähentää lonkkamurtuman vaaraa yli 60 vuokailla? Pitoisuus > 60 nmol/l estää luunmurtumia Bischoff- Ferrari, H. A., WilleW, W. C., Orav, E. J., Oray, E. J., Lips, P., Meunier, P. J., et al. (2012). A pooled analysis of vitamin D dose requirements for fracture prevenkon. The New England Journal of Medicine, 367(1), 40 49. doi:10.1056/nejmoa1109617 Paakkari 2014 61
Holvik, K., Ahmed, L. A., Forsmo, S., Gjesdal, C. G., Grimnes, G., Samuelsen, S. O., et al. (2013). Low serum levels of 25- hydroxyvitamin D predict hip fracture in the elderly: a NOREPOS study. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 98(8), 3341 3350. doi:10.1210/jc.2013-1468 Lonkkamurtuman vaarasuhde 1.50 1.00 0.75 0.50 20 40 60 80 100 Seerumin kalsidioli (nmol/l) Conclusion: In this prospeckve case- cohort study of hip fractures, the largest ever reported, we found an increased risk of hip fracture in subjects in the lowest compared with the highest quarkle of serum 25- hydroxyvitamin D. In accordance with the findings of previous community- based studies, low vitamin D status was a modest risk factor for hip fracture. (J Clin Endocrinol Metab 98: 3341 3350, 2013)
Lonkkamurtuman vaarasuhde 1.50 1.00 0.75 0.50 A total of 21 774 men and women aged 65-79 years awended 4 community- based health studies during 1994-2001 < 40 nmol/l > 70 nmol/l In this prospeckve case- cohort study of hip fractures, the largest ever (n= 21 774) reported, we found an increased risk of hip fracture in subjects in the lowest compared with the highest quarkle of serum 25- hydroxyvitamin D 20 40 60 80 100 Seerumin kalsidioli (nmol/l) Conclusion: In this prospeckve case- cohort study of hip fractures, the largest ever reported, we found an increased risk of hip fracture in subjects in the lowest compared with the highest quarkle of serum 25- hydroxyvitamin D. In accordance with the findings of previous community- based studies, low vitamin D status was a modest risk factor for hip fracture. (J Clin Endocrinol Metab 98: 3341 3350, 2013)
Rasitusmurtumien riskisuhde PrediagnosKnen 25OH5 (mediaani, nmol/l) 35 60 75 90 120 1 0.79 0.74 0.60 0.51 Gorham, E. D., Garland, C. F., Mohr, S. B., Garland, F. C., Thompson, K., & Lappe, J. M. (2011). High serum 25- hydroxyvitamin D is associated with a low incidence of stress fractures. Journal of Bone and Mineral Research : the Official Journal of the American Society for Bone and Mineral Research, 26(10), 2371 2377. doi:10.1002/jbmr.451 Paakkari 2014 64
Osteoidin (varhaisluukudoksen) määrä ja jakautuminen epänormaalia, kun seerumin kalsidiolin pitoisuus on alle 75 nmol/l = epänormaali osteoidisaareke mineralisoitunut luu mineralisoitumaton osteoidi Priemel et al. Bone mineralizakon defects and vitamin D deficiency: histomorphometric analysis of iliac crest bone biopsies and circulakng 25- hydroxyvitamin D in 675 pakents. J Bone Miner Res (2010) vol. 25 (2) pp. 305-12 Paakkari 2014 65
Osteomalasia: Osteoidin Klavuus >1.25% luun Klavuudesta Osteodin määrä (%) 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Seerumin kalsidioli 2% 1.25% 0 25 50 75 100 125 (nmol/l) Paakkari 2014 Priemel et al. J Bone Miner Res (2010) vol. 25 (2) pp. 305-12 66
Luun vahvuuden määrää sen mineralisaako ja kollageenin laatu Paakkari 2014 67
Kalsitrioli tarpeen laadukkaan kollageenin tuotannolle osteoblasteissa Nagaoka, H., Mochida, Y., Atsawasuwan, P., Kaku, M., Kondoh, T., & Yamauchi, M. (2008). 1,25(OH)2D3 regulates collagen quality in an osteoblaskc cell culture system. Biochemical and Biophysical Research CommunicaXons, 377(2), 674 678. doi:10.1016/j.bbrc.2008.10.036
Demineralisoitu reisiluu Jäljellä vain tyypin yksi sitkeä ja joustava kollageeni
Seerumin kalsidiolin miwauksen aiheet (American Endocrine Society clinical prackce guideline 2011) RiisitauK Osteomalasia Osteoporoosi OdoWavat ja imewävät äidit Ikääntyneet, joilla kaatuilua ja/tai matalaenergiamurtumia Ylipainoiset (BMI >30 kg/m 2 ) Tummaihoiset ja/tai peiwäväsk pukeutuvat Lääkehoidot: epilepsialääkkeet, korksoni, AIDS- lääkkeet, oraaliset sienilääkkeet, kolesterolin imeytymistä estävät lääkkeet Maksa- ja munuaissairaudet Hyperparatyreoidismi Holick, M. F., Binkley, N. C., Bischoff- Ferrari, H. A., Gordon, C. M., Hanley, D. A., Heaney, R. P., Murad, M. H., et al. (2011, July). EvaluaKon, treatment, and prevenkon of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical prackce guideline. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. doi: 10.1210/jc.2011-0385 Suolen imeytymissairaudet: esim. Chronin tauk, IBD, laihdutuskirurgia Granulooma muodostavat taudit: esim. sarkoidoosi, tuberkuloosi Tietyt lymfoomat Paakkari 2012 Psoriasis? 70
Vitamin D and acute coronary 25(OH)D nmol/l syndrome 25 25-50 50-75 Control ACS >75 Mahdavi, K., Amirajam, Z., Yazdankhah, S., Majidi, S., Adel, M. H., Omidvar, B., & AlasK, M. (2013). The prevalence and prognoskc role of vitamin d deficiency in pakents with acute coronary syndrome: a single centre Paakkari study 2014 in South- west of iran. Heart, lung & circulaxon, 22(5), 346 351. doi:10.1016/j.hlc.2012.11.006 71
Baseline Vitamin D 50 μg/day at 16 weeks 25(OH)D nmol/l Baseline 16 weeks Placebo 38±3 49±3 Vitamin D 34±2 101±7 Mukailtu viiweestä Harris, R. A., Pedersen- White, J., Guo, D.- H., Stallmann- Jorgensen, I. S., Keeton, D., Huang, Y., et al. (2011). Vitamin D3 supplementakon for 16 weeks improves flow- mediated dilakon in overweight African- American adults. American Journal of Hypertension : Journal of the American Paakkari 2014 Society of Hypertension, 24(5), 557 562. doi:10.1038/ajh.2011.12 72
D- vitamiini: päiviwäisen kolekalsiferolin saannin merkitys? D3 25(OH)- D 1,25(OH)2- D (iho) (maksa) Endokriininen vaikutus (munuainen) Kalsiumin imeytyminen Kalsiumin saatavuus Kalsiumin rakentuminen luuhun (osteosyykt, - blaskt ja - klaskt) 1,25(OH)2- D (munuaisen ulkoinen kudos) Intrakriininen/ parakriininen vaikutus 25(OH)- D 1,25(OH)2- D (munuaisen ulkoinen kudos) Intrakriininen/ parakriininen vaikutus Lukuisat terveysvaikutukset Luustovaikutukset Paakkari 2014 73
D- vitamiini: päiviwäisen kolekalsiferolin saannin merkitys? D- vitamiini 25(OH)- D 1,25(OH)2- D (iho) (maksa) Endokriininen vaikutus (munuainen) Kalsiumin imeytyminen Kalsiumin saatavuus Kalsiumin rakentuminen luuhun (osteosyykt, - blaskt ja - klaskt) 1,25(OH)2- D (munuaisen ulkoinen kudos) Intrakriininen/ parakriininen vaikutus 25(OH)- D 1,25(OH)2- D (munuaisen ulkoinen kudos) Intrakriininen/ parakriininen vaikutus Lukuisat terveysvaikutukset Luustovaikutukset Paakkari 2014 74
D- vitamiini: päiviwäisen kolekalsiferolin saannin merkitys? D3 25(OH)- D 1,25(OH)2- D (iho) (maksa) Endokriininen vaikutus (munuainen) Kalsiumin imeytyminen Kalsiumin saatavuus Kalsiumin rakentuminen luuhun (osteosyykt, - blaskt ja - klaskt) 1,25(OH)2- D (munuaisen ulkoinen kudos) Intrakriininen/ parakriininen vaikutus 25(OH)- D 1,25(OH)2- D (munuaisen ulkoinen kudos) Intrakriininen/ parakriininen vaikutus Lukuisat terveysvaikutukset Luustovaikutukset Paakkari 2014 75
D- vitamiinin kinekikka Yhdiste T 1/2 (plasma) T 1/2 (elimistö) Lipofiilisyys Pitoisuus plasmassa D3 5 h 60 vrk ++++ < 10 nmol/l 25(OH)D 15 vrk +++ 25-200 nmol/l 1,25(OH) 2 D 5 h ++ 63-228 pmol/l Paakkari 2014 76
Bruce W. Hollis, PhD, and Carol L. Wagner, MD J Clin Endocrin Metab. October 8, 2013 Significant vitamin D should be available, on a daily basis, to ensure stable circulakng concentrakons Paakkari 2014 77
D- vitamiinitutkimuksen menetelmiä Puutostaudin esto ja hoito Epidemiologinen Ekologinen Tapaus- verrokki (case control) KohorKn sisäinen (nested) PitkiWäinen (prospekkivinen) - > insidenssi PoikiWainen (cross- seckonal) - > prevalenssi Kokeellinen (RCT) SatunnaisteWu (randomized) Kontrolloitu (lume, D- puuweinen ryhmä) Meta- analyysi, Systemaa[nen analyysi YhdisteWy (pooled) analyysi Farmakologia, toksikologia, molekyylibiologia Paakkari 2014 78
IOM (InsKtute of Medicine) vain RCT- tutkimukset huomioitu The level of evidence reviewed was limited to RCTs where feasible since systemakc bias is minimized in RCTs compared with all other study designs (e.g., cross- seckonal, retrospeckve cohort) Paakkari 2011 79
Systemaa[set metanalyysit Virheetöntä KlastotedeWä Joskus täydellistä biologisen, lääkeketeellisen ja ekologisen ymmärryksen puutewa Paakkari 2014 80
We did not find that placebo interventions have important clinical effects in general Hróbjartsson and Gøtzsche. Placebo intervenkons for all clinical condikons. Cochrane Database Syst Rev (2010) (1) pp. CD003974 Paakkari 2011 81
Paakkari 2014 82
1.11.2012 Vitamin D may represent the single most cost effeckve medical intervenkon we have today.
OWawa Vitamin D Disease PrevenKon Symposium Kalsidioli 100-150 nmol/l Estäisi Kanadassa 18,000 rintasyöpää (75% tapauksista) 15,000 paksusuolen syöpää (67% tapauksista) Estäisi 50% of MS- taudista Muina terveyshyötyinä estovaikutus seuraaviin: astma, infekkot, karies, tyypin 1 diabetes, sydän- ja verenkiertotaudit, hypertonia, eturauhassyöpä, osteoporoosi
Heaney, R. P. (2013). Health is bewer at serum 25(OH)D above 30ng/mL. The Journal of steroid biochemistry and molecular biology, 136, 224 228. doi:10.1016/j.jsbmb.2012.09.032 Since there is no evidence of harm associated with 25(OH)D values between 75 and 125 nmol/l, even a small probability of benefit would be sufficient to mandate choosing such a level. Paakkari 2013 85
Apteekki Floridassa: itsehoitohylly 25 μg 50 μg 125 μg Paakkari V/2013 86
Apteekki Floridassa joulukuussa 2009: Buy one get one free Paakkari V/2013 87
Milloin mitata kalsidiolia? Paakkari 2013 88
D- vitamiini 25(OH)- D (maksa) 1,25(OH)2- D (munuainen) 1,25(OH)2- D (luusolut) Endokriininen vaikutus Intrakriininen vaikutus Kalsiumin imeytyminen Luun rakentuminen Luun rakentuminen Perustuu viimeeseen: Anderson, P. H., & Atkins, G. J. (2008). The skeleton as an intracrine organ for vitamin Paakkari 2013 D metabolism. Molecular Aspects of Medicine, 29(6), 397 406. doi:10.1016/j.mam.2008.05.003 89